Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

hebben gekend. De Raad concludeert dat geen sprake is geweest van een voldoende distributie envan voldoende opvolging van relevante meldingen en signalen.Ad 3) Ontstaan brandDe brand is in de pendel ontstaan doordat een hoeveelheid zuurstof, die in de pendel isvrijgekomen als gevolg van een lek in de zuurstofleiding, in contact is gekomen met brandbareonderdelen en een ontstekingsbron. Evenals IGZ heeft de Raad de exacte oorzaak van hetvrijkomen van zuurstof en de ontstekingsbron niet met zekerheid vast kunnen stellen. Anders danIGZ beschouwt de Raad vier mogelijke oorzaken als meest waarschijnlijk, te weten:1. Door slijtage van slangen langs de scherpe metaalrand aan de onderzijde van stalen kolom.2. Slijtage van de slangen langs scherp gerande doorvoeropeningen in inwendige constructie.3. Lekkage bij de slangklemmen, die van eenvoudig type zijn (wormschroefslangklem).4. Inscheuring van slangen.Overigens legt de IGZ een verband tussen de door het ziekenhuis in 2004 aangebrachtemodificaties en het ontstaan van de brand en ziet het scheuren van de slang als gevolg van descherpe randen van de nieuw aangebrachte klemmen als meest waarschijnlijke oorzaak. Naarmening van de Raad zijn er geen aanwijzingen die deze zienswijze rechtvaardigen. Daarom deeltde Raad deze mening van IGZ niet, terwijl deze mening wel een belangrijke rol speelt in het IGZrapport en de conclusies van IGZ ten aanzien van het ziekenhuis.SamenvattendDe Raad onderschrijft de conclusies van de IGZ ten aanzien van het ziekenhuis dat ‘veiligheid nietvrijblijvend kan en mag zijn’ en dat ‘ziekenhuizen hun interne toezicht moeten verbeteren zodat zijvoldoen aan de voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg’. De Raad is echter vanmening dat met het IGZ rapport nog onvoldoende licht geworpen is op de eigenverantwoordelijkheid van de fabrikant en vraagt zich af of hiermee in voldoende mate lessenworden geleerd om dergelijke ernstige voorvallen in de toekomst te voorkomen. De reden is dat deRaad van mening is dat een adequate invulling van de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis nietmogelijk is zolang de eigen verantwoordelijkheid van de fabrikant niet op de juiste wijze wordtingevuld.Door IGZ is reeds voldoende benadrukt dat de brandveiligheid van anesthesiependels, en meeralgemeen van de operatiekamers, onvoldoende aandacht heeft gehad bij het ziekenhuis. Maar ookde fabrikant van de anesthesiependels, die het onderhoud lange tijd heeft verzorgd, heeftonvoldoende strikt geacteerd op de risico’s en er onvoldoende over gecommuniceerd met degebruiker. Op het aldus ontstane veiligheidstekort is van overheidswege geen correctie toegepast.Er was sprake van onduidelijkheden in het toezicht op de medische apparatuur en gestructureerdedistributie en opvolging van meldingen over tekortkomingen vond niet plaats. Hierdoor heeft hetkunnen gebeuren dat de anesthesiependels, die nog dagelijks werden gebruikt terwijl onderdelensterk verouderd waren, tussen ‘wal en schip’ vielen: Dräger heeft zich laten leiden door de wensenvan de gebruiker; het ziekenhuis was van het ontstane risico niet op de hoogte en heeft zichhiervan niet op de hoogte laten stellen en de toezichthouder heeft andere prioriteiten gesteld. Hetgevolg is geweest dat een zeer heftige brand is uitgebroken in een van de pendels, die deaanwezige medewerkers het reddend optreden onmogelijk maakte waardoor de patiënt om hetleven is gekomen. Voldoende aandacht voor risico’s bij betrokkenen en een daaruit volgendzorgvuldige en systematische aanpak van preventief onderhoud en vervanging hadden dit ongevalkunnen voorkomen. Het feit dat de aangetroffen situatie door betrokkenen als ‘alledaagse praktijk’wordt opgevat, baart de Raad zorgen over de brandveiligheid van operatiekamers in overigezorginstellingen. De Raad dringt bij betrokkenen dan ook aan op verbetering van de gesignaleerdetekortkomingen, om soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen.Ten slotte merkt de Raad op mede naar aanleiding van het gelijktijdig onderzoek door de IGZ naarhetzelfde voorval, dat de Raad voornemens is met de inspecties in nader overleg te treden over dewijze waarop synergetisch kan worden gewerkt - ieder vanuit eigen verantwoordelijkheid en optiek.augustus 2008 8