Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

4. De betrokken medische en paramedische staf bleek niet voorbereid op de mogelijkheid van eenbrand in de operatiekamer, was niet getraind in het gebruik van brandblusmiddelen en hadgeen instructie ontvangen over – laat staan geoefend met – het bedrijfsnoodplan.5. Nadat de fabrikant het onderhoud van de anesthesiependel en zuurstofleiding in 2002 heeftovergedragen aan het Twenteborgziekenhuis, heeft geen adequate inspectie, laat staanpreventief onderhoud, (meer) plaatsgevonden.6. Er zijn wel voorstellen voor vervanging van de uit 1985 daterende anesthesiependelsvoorgelegd, maar uiteindelijk is de beslissing genomen om vervanging van de apparatuur insamenhang met een aanstaande totale verbouwing/renovatie van het operatiekamercomplexuit te voeren.7. Overwegingen van brand- en patiëntveiligheid hebben geen rol gespeeld bij de beslissingen omvervanging van de pendels uit te stellen en genoegen te nemen met een infrastructuur dielanger dan 20 jaar bestond.8. Niet vaststaat wie de verantwoordelijke dan wel aanspreekbare persoon is ten aanzien van debedrijfszekerheid en bedrijfsveiligheid indien de operatiekamer/werkplek niet meer voldoet aangeldende eisen en aan onderhoud c.q. vervanging toe is.9. De (brand)veiligheid op de operatiekamer en onderwijs en trainingen op dit gebied genoten ophet OK-complex een lage prioriteit. Een calamiteitenoefening heeft op het OK-complex nimmerplaatsgevonden.10. De raad van bestuur van het Twenteborgziekenhuis is (uiteindelijk) verantwoordelijk voor hetbeheersen van de risico’s die verbonden zijn aan de activiteiten van de zorgorganisatie.11. De commissie komt tot de conclusie dat de raad van bestuur van het Twenteborgziekenhuisalthans voor de onderzochte onderdelen van het beleid niet voor wat betreft alle aspectenvoldoende ‘in control’ was om tot een goede vervulling van zijn eindverantwoordelijkheid tekomen.Aanbevelingen1. Voorzie in een infrastructuur c.q. een leidingennetwerk voor medische gassen en een systeemvan aansluitingen dat voldoet aan de geldende normen. Installeer afsluiters – eventueel eennoodknop - per OK voor medisch gassen en elektriciteit.2. Wandcontacten voor medische gassen verdienen de voorkeur.3. De operatiekamer dient te zijn geoutilleerd met blusmiddelen, inclusief een brandblusapparaatin de opdekruimte of de wasruimte, en een speciale branddeken en een adequatealarmeringsmogelijkheid op de operatiekamer zelf.4. Het ontwerp van de operatietafel moet zo zijn dat zij enerzijds een zeer stabiele opstellingvormt, maar anderzijds snel kan worden ontgrendeld. Idealiter zou een dergelijkeontgrendeling manueel moeten kunnen worden uitgevoerd.5. Leg de eindverantwoordelijkheid voor beslissingen tot het langer in gebruik houden vaninstallaties en medische apparatuur dan de reguliere afschrijvings- en vervangingstermijn bijde afdelingen MI en G&S. Deze afdelingen behoren te beslissen of in dat kader al dan niet eenkeuring noodzakelijk is.6. Ontwerp een Veiligheid Management Plan voor het gehele ziekenhuis, waarvan brandveiligheideen essentieel onderdeel is.7. Organiseer op regelmatige basis instructies en oefeningen gericht op discipline enveiligheidsbevorderend gedrag, waaronder ten minste één keer per jaar eenbrandveiligheidoefening.8. Zorg – in ieder geval voor die aspecten van het beleid die raken aan de bedrijfszekerheid enbedrijfsveiligheid - voor een gesloten beleidscyclus en voorzie in adequate sturingsinformatieop het niveau van de baad van bestuur, zodat deze ook in dit opzicht ‘in control’ is en zonodigbijstelling van het beleid kan plaatsvinden.1.3.2 Onderzoek TNODirect na de brand verstrekte het ziekenhuis aan TNO de opdracht om technisch onderzoek teverrichten naar de brand en vast te stellen hoe de brand kon ontstaan. De resultaten hiervankwamen in concept in januari 2007 beschikbaar. De belangrijkste conclusies van TNO zijn:1. Als bron van de brand die in OK8 heeft gewoed (en niet in de aangrenzende ruimten) is deanesthesiependel het meest verdacht. Een aannemelijk scenario voor het ontstaan van debrand is het openbarsten of losspringen van een zuurstofslang in deze pendel.2. Het type operatietafel zoals gebruikt in OK8 is weliswaar voorzien van een mogelijkheid omdeze verrijdbaar te maken, maar mag alleen gebruikt worden voor operaties met ingetrokkenwielen. Gezien de plotseling optredende felle brand is het niet aannemelijk dat de operatietafelnog weggereden had kunnen worden.augustus 2008 13