Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

verouderde componenten waaronder slangen met brandgevaarlijke gassen onder druk, veel langerdan verantwoord in gebruik zijn gebleven.6.4 DEELCONCLUSIES MET BETREKKING TOT ONTWERP EN ONDERHOUD AANANESTHESIEAPPARATUUROp basis van de analyse van het ontwerp en onderhoud aan de anesthesieapparatuur in hetTwenteborgziekenhuis komt de Onderzoeksraad tot de volgende deelconclusies:1. Het ontwerp van de anesthesiependel zoals die op OK8 tijdens de brand aanwezig was,kende verschillende tekortkomingen die het vrijkomen van zuivere zuurstof en/of hetontstaan van een ontstekingbron zouden kunnen hebben veroorzaakt.2. Het anesthesietoestel is gemaakt van een grote hoeveelheid kunststof dat tijdens debrand veel roet en koolmonoxide produceerde. Dit vrijkomen van veel roet enkoolmonoxide is in strijd met een NEN-norm.3. De anesthesiependel is volgens wetgeving een medisch instrument, maar werd door hetziekenhuis niet als zodanig behandeld. In samenhang hiermee is de pendel geplaatst ineen onderhoudsregime waarin onvoldoende kennis van medische apparatuur beschikbaarwas, namelijk de afdeling Vastgoed en Instandhouding. Ten onrechte is het onderhoudvan de pendel niet ondergebracht bij de afdeling Medische Instrumentatie die, naar magworden verondersteld, beschikt over meer deskundigheid ten aanzien van risicodragendemedische apparatuur.4. De veiligheidsrisico’s van anesthesiependels, waarin zich brandgevaarlijke gassen onderdruk bevinden, worden zowel door de gebruiker (het ziekenhuis) als Dräger niet adequaatingeschat.5. Het ziekenhuis heeft in 2002 besloten het onderhoud aan de pendels zelf uit te gaanvoeren, zonder dat er voldoende kennis aanwezig was om de daaraan verbondenveiligheidsrisico’s te beheersen. Kennis van de veiligheidsrisico’s van de pendel was nietaanwezig aangezien het ziekenhuis: (i) niet beschikte over de voor uitvoering van hetonderhoud noodzakelijke specialistische kennis, (ii) niet beschikte over de schriftelijkeonderhoudsspecificaties van Dräger, waarin het noodzakelijke onderhoud en vervangingvan onderdelen (waaronder de slangen) zijn vermeld, noch over de specifiekeonderhoudsstatus van deze pendel, (iii) niet op de hoogte was van het feit dat aan hetoverschrijden van de vervangingstermijn van de pendel een oplopend veiligheidsrisicoverbonden was en (iv) geen aandacht had voor brandveiligheidsrisico’s van dit soortapparatuur.6. Dräger heeft de expiratietermijn van de slangen op basis van een risicoanalysevastgesteld op 12 jaar en in zijn onderhoudsspecificaties opgenomen. Dräger heeft zichechter hieraan niet gehouden: de slangen in de pendel zijn niet na de voorgeschreven 12jaar vervangen, evenmin in de 5 jaren daarna en zijn jaarlijks na onderhoud door Drägergoedgekeurd. Dräger heeft naar eigen zeggen het ziekenhuis wel gewezen op denoodzaak van vervangen na 12 jaar, maar kreeg hiervoor geen toestemming van hetziekenhuis. De 12 jaar is dus bewust overschreden, ondanks dat Dräger naar eigenzeggen de volledige verantwoordelijkheid voor onderhoud draagt voor het veiligfunctioneren van het apparaat, zolang hij het onderhoud verricht. Het vervangen vandeze onderdelen, dat vanuit het oogpunt van veiligheid noodzakelijk was, is ten onrechteafhankelijk gesteld van instemming van het ziekenhuis.7. Dräger heeft het ziekenhuis, toen die het onderhoud van de pendel na 17 jaar overnam,niet gewezen op het risico van het in bedrijf houden van de verouderde apparatuur. Hijheeft geen onderhoudsgegevens overlegd en ook niet gewezen op de verstrekenexpiratietermijn van de slangen in de pendels.8. Dräger heeft conform eigen beleid (‘common practice’) de gebruiksaanwijzing/fabrieksspecificatie waarin vermeld staat welke onderhoudsactiviteiten met welkefrequentie uitgevoerd dienen te worden niet geleverd bij afgifte van de anesthesiependelin 1985. Dit is evenmin gebeurd bij de overname van het onderhoud aan de pendel doorhet ziekenhuis eind 2002.augustus 2008 51