Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

onderhoud van de pendels als met het overschrijden van een expiratietermijn. Dit laat zichillustreren aan de hand van de onderhoudsgeschiedenis van de pendel.De pendels in het Twenteborgziekenhuis zijn alle geïnstalleerd tijdens de bouw van het ziekenhuisin 1985 en waren op de dag van de brand 21 jaar in gebruik. De voornoemde expiratietermijn van15 jaar is daarmee ruimschoots overschreden. Een kritisch onderdeel van de pendel betreft dedaarin aanwezige flexibele gasslangen waarvan het materiaal relatief gevoelig is voor slijtage enveroudering. Dräger houdt om deze reden voor de slangen een kortere vervangingstermijn aan danvoor het apparaat als geheel, namelijk 12 jaar. De Onderzoeksraad heeft vastgesteld dat ook dezeexpiratietermijn overschreden is en dat ook de slangen tot op de dag van de brand nooitvervangen zijn.Er hebben zich in de loop van de onderhoudsgeschiedenis van de pendels diverse gelegenhedenvoorgedaan waarbij ofwel de slangen, ofwel de pendel als geheel, vervangen hadden kunnenworden. In chronologische volgorde:1. 1997: Verloop van de expiratietermijn van de slangen. Dräger, die in die tijd hetonderhoud van de pendels uitvoerde, heeft de slangen niet vervangen.2. 2002: Dräger doet het ziekenhuis offerte ter vervanging van de pendels. De offerte wordtniet gehonoreerd.3. 2003: Dräger vervangt in het Streekziekenhuis Midden-Twente te Hengelo, dat met hetTwenteborg één organisatie vormt, de slangen in alle pendels. Dit leidt er echter niet toedat de slangen in het Twenteborgziekenhuis ook worden vervangen.4. 2003: Het Twenteborgziekenhuis neemt het onderhoud van Dräger over, zonder zich tevergewissen van de onderhoudsstatus van de toestellen en dus ook van de overschredenexpiratietermijn van de slangen5. 2005: Dräger offreert weer voor nieuwe pendels, inclusief twee anesthesietoestellen.Later in het jaar volgt nog een offerte, dan zonder anesthesietoestellen. Beide offertesworden niet gehonoreerd.Hieronder worden deze achtereenvolgende gebeurtenissen nader in beschouwing genomen.Ad 1) De overschrijding van de expiratiedatum van de slangen in 1997.De proefkaart van de pendel vermeldt dat de slangen en kabels in de pendel elke 12 jaarvervangen moeten worden 31 . De aanwijzing is voorzien van een voetnoot, maar deze vermeldtslechts dat het vervangen van de slangen afzonderlijk in rekening moet worden gebracht 32 . Deproefkaart is op dit punt dus duidelijk en niet voor meerdere uitleg vatbaar. Dräger heeft deexpiratietermijn van de slangen vastgesteld op basis van een risicoanalyse, uitgevoerd in overlegmet de fabrikant van de slangen 33 . In de risicoanalyse zijn factoren meegewogen als de invloedvan UV-straling, zuurstof, temperatuur en de afgifte van weekmakers, alle fysische processen diede kwaliteit van de slang, en daarmee de veiligheid, in de loop van de tijd negatief kunnenbeïnvloeden. Dit betekent dan ook dat de expiratieperiode van 12 jaar, als resultaat van dezerisicoanalyse, niet overschreden kan worden zonder dat daarmee een veiligheidsrisico ontstaat.Dräger heeft de vervanging van de slangen dan ook terecht eenduidig en bindend in de proefkaartopgenomen. Tegelijkertijd stelt de Raad vast dat Dräger zich niet aan het eigenonderhoudsprotocol heeft gehouden door op het voorgeschreven tijdstip niet tot vervanging over tegaan en daarmee de beschikbare NEN normen heeft overschreden 34 . Dit is opmerkelijk, omdatDräger nadrukkelijk stelt de proefkaart als leidend te zien voor het onderhoud en de vervangingvan onderdelen.De reden waarom Dräger de slangen in 1997 niet heeft vervangen, noch in de jaren daarna, heeftde Onderzoeksraad niet kunnen achterhalen. Dräger zegt V&I herhaaldelijk op de noodzaak vanhet vervangen van de slangen te hebben gewezen, eerst via een notitie van de onderhoudsmonteurop de zogeheten servicebon, later door onderhandeling op managementniveau, maar geeft31 “Alle 12 Jahre Austausch aller Släuche und Kabel”32 “Diese Arbeitsaufwendungen gelten als Reparaturleistungen und sind nicht im Inspektionsdienstpreisenthalten”33 E-mail van de fabrikant 13 december 200734 EN 7371 en Richtlijn 93-42-EEGaugustus 2008 47