Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

More documents

Recommendations

Info

Figuur 3: Schematischeweergave anesthesietoestelen anesthesiependelDe pendel wordt vaak gezien als een verlengde contactdoos met daarin aansluitpunten voorelektriciteit, gassen ((pers)lucht, zuurstof en lachgas) en afzuiging. De flexibele slangen,aansluitpunten en drukmeters zijn zichtbaar op onderstaande foto.Figuur 4: De foto geeft het bovenaanzicht van eenanesthesiependel (vergelijkbaar met die in OK8) die hangt aan de aanvoerbuis. Op de foto is deplaat aan de bovenzijde van de pendel verwijderd.In figuur 5 zijn drie contactpunten zichtbaar waaraan de gasslangen van buitenaf vast gekliktkunnen worden. Op figuur 6 is een detail van het binnenwerk van de pendel zichtbaar. Het betrefthet gedeelte linksachter in de pendel (links bovenin op figuur 4). Duidelijk zichtbaar is de zwarteaugustus 2008 18
flexibele zuurstofslang, een onderdeel van het leidingnetwerk voor zuurstof. Deze slang bedienttwee tappunten op de pendel. De slang is met een metalen klem vastgezet op de koperen leidingdie naar het tappunt leidt. Tappunten voor zuurstof zijn de twee koperen cilinders, die links onderop figuur 6 (gedeeltelijk) zichtbaar zijn.Figuur 5: Contactpunten op de pendel voorgasslangen aan te koppelen vanuit toestelFiguur 6: Detail van de aanvoer van zuurstofin de pendelAnesthesietoestelHet anesthesietoestel is een computergestuurd apparaat waarmee de anesthesioloog de patiëntonder anesthesie kan brengen, zodat de operatie kan worden uitgevoerd. Het anesthesietoestel isverrijdbaar en wordt gepositioneerd onder de pendel. Vervolgens kan het anesthesietoestel metflexibele kabels en slangen op de pendel aangesloten worden. Figuur 7 is een foto van deachterzijde van een anesthesietoestel.Figuur 7: Anesthesietoestelaugustus 2008 19
Page 1 and 2: Brand in een operatiekamerTwentebor
Page 3 and 4: INHOUDBeschouwing..................
Page 5 and 6: BESCHOUWINGOp 28 september 2006 ond
Page 7 and 8: dat men ook niet beschikte over de
Page 9: AanbevelingenDe Raad komt tot de vo
Page 12 and 13: • De fysieke mogelijkheden om de
Page 14 and 15: 3. Het onderzoek door TNO naar een
Page 16 and 17: 2 ACHTERGRONDINFORMATIE EN TOEDRACH
Page 20 and 21: OperatietafelDe operatietafel besta
Page 22 and 23: Figuur 10: Schematisch overzicht lo
Page 24 and 25: coördinator en een andere BHV-er z
Page 26 and 27: in combinatie wordt gebruikt (...)
Page 28 and 29: BedrijfshulpverleningDe wettelijke
Page 30 and 31: Opmerking: in de maatstaven wordt a
Page 32 and 33: 4 ACTOREN EN HUN VERANTWOORDELIJKHE
Page 34 and 35: Figuur 12: Organogram Facilitair Be
Page 36 and 37: 5 ANALYSE BRAND EN OMSTANDIGHEDEN V
Page 38 and 39: (1) hoe ontwikkelden zich, onder in
Page 40 and 41: testen is gebleken dat, mede door h
Page 42 and 43: 5.6 DEELCONCLUSIES VOORVAL EN REDDI
Page 44 and 45: Ten slotte is gebruik gemaakt van l
Page 46 and 47: Op de proefkaart van het anesthesie
Page 48 and 49: aan dat V&I de vervanging weigerde
Page 50 and 51: vervangen van de slangen is niet in
Page 52 and 53: 7 ANALYSE VEILIGHEIDSMANAGEMENT IN
Page 54 and 55: Eind 2005 heeft de raad van bestuur
Page 56 and 57: 7.3.5 Communicatie en afstemmingBij
Page 58 and 59: De keuze voor het uitstellen van he
Page 60 and 61: 8 ANALYSE EXTERN TOEZICHTDit hoofds
Page 62 and 63: hulpmiddel heeft, ofwel welke risic
Page 64 and 65: meldingen van incidenten via het sy
Page 66 and 67: 9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN9.1 CO
Page 68 and 69:
9.2 AANBEVELINGENDe Raad komt tot d
Page 70 and 71:
Het projectteam is ondersteund door
Page 72 and 73:
TijdlijnDaarnaast is voor het overz
Page 74 and 75:
Verwerking RaadDräger suggereert i
Page 76 and 77:
Reactie ziekenhuisBij pagina 46: Bi
Page 78 and 79:
BIJLAGE B: SAMENVATTING LITERATUURO
Page 80 and 81:
5. Incidenten met anesthesieapparat
Page 82 and 83:
10. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft
Page 84 and 85:
9. Richt de OK’s zo in dat zo min
Page 86 and 87:
• Er moet een doeltreffende brand
Page 88 and 89:
lijnmanagement en dus ook de Raad v
Page 90 and 91:
Een zuurstoflekkage in de apparatuu
Page 92 and 93:
(2) Brandsporen in de anesthesieapp
Page 94 and 95:
• Het anesthesietoestel vertoont
Page 96 and 97:
Figuur 21: Zijaanzicht pendelDe ond
Page 98 and 99:
Hypothese 2: de brand is in de pend
Page 100 and 101:
De Raad verwachtte hiermee een (nog
Page 102 and 103:
Het vallen van de apparatuur toont
Page 104 and 105:
Figuur 26: Ontstaan en eerste ontwi
Page 106 and 107:
BIJLAGE F: HET OVERLIJDEN VAN HET S
show all

Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?