Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

More documents

Recommendations

Info

Ten slotte is gebruik gemaakt van lagervet 29 op de scharnierpunten, waardoor eveneensgemakkelijk een ontstekingsbron zou kunnen worden veroorzaakt in combinatie met zuiverezuurstof.Samengevat betekent dit dat het ontwerp van de anesthesiependel zoals die op OK8 tijdens debrand aanwezig was, tekortkomingen kende die het vrijkomen van zuivere zuurstof en/of hetontstaan van een ontstekingbron zouden kunnen hebben veroorzaakt.6.1.2 AnesthesietoestelUit de door de Raad uitgevoerde brandproeven is gebleken dat het anesthesietoestel eenbelangrijke rol heeft gespeeld bij de ontwikkeling van de brand en vorming van rookgassen. Degrote hoeveelheid kunststof in het anesthesietoestel produceerde bij de brand veel roet enkoolmonoxide.In NEN60601 zijn bepalingen opgenomen over de brandveiligheid van medische elektrischetoestellen zoals het anesthesietoestel. Zo is in 13.1.2. opgenomen dat door het overschrijden vande maximale temperatuur er geen gevaarlijke situaties mogen ontstaan door het medischelektrisch toestel. Daarbij wordt gesteld dat er geen vlammen, gesmolten metaal en giftige gassenin gevaarlijke hoeveelheden mogen vrijkomen. Volgens NEN 60601 mag een brand in een medischelektrisch toestel nooit resulteren in een brand waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen tenzij menzich bewust is van dit risico en men beheersmaatregelen heeft getroffen. Uit de brandproeven blijktdat het anesthesietoestel op dit punt niet aan deze NEN norm voldoet en dat het ziekenhuis zichniet bewust was van dit risico en geen beheersmaatregelen heeft getroffen.De Raad moet echter vaststellen dat de formulering van de NEN norm in 13.1.2. niet juist is. Viarisicomanagement zou voorkomen moeten worden dat er een onacceptabel risico ontstaat.Gevaarlijke situaties mogen voorkomen als er geen alternatieven zijn maar het bijkomende risico(de combinatie van de kans van voorkomen en het resulterende letstel aan de persoon) moet nogALARP (as low as reasonably practicable) zijn. De formulering in 13.1.2 geeft aan dat degevaarlijke situaties (o.a. het vrijkomen van giftige gassen) per definitie resulteren in eenonacceptabel risico. In feite staat in de norm dat het vrijkomen van giftige gassen nooit magvoorkomen (onafhankelijk van de oorzaak).6.2 INLEIDING ONDERHOUD ANESTHESIEAPPARATUUROp basis van de brandproeven is duidelijk geworden dat de korte maar felle brand in OK8 van hetTwenteborgziekenhuis is ontstaan door een lek in de zuurstofslang in de anesthesiependel.Uitgesloten kan worden dat de brand ontstaan is in het anesthesietoestel. Om deze reden heeft deOnderzoeksraad de onderhoudsgeschiedenis van de anesthesieapparatuur en met name deanesthesiependel onderzocht. De Raad baseert zich hierbij op mondelinge en schriftelijkeinformatie van zowel het ziekenhuis als de fabrikant/leverancier van de apparatuur.6.2.1 In het onderhoud betrokken partijenIn het Twenteborgziekenhuis gelden voor het anesthesietoestel en de anesthesiependel tweeverschillende onderhoudsregimes. Het anesthesietoestel valt, als alle medische apparatuur, onderverantwoordelijkheid van de medisch instrumentele dienst (MIA). De pendel werd echter, inafwijking van de Wet op de Medische Hulpmiddelen 30 , door het ziekenhuis niet als medischeapparatuur gezien, maar als deel van de bij het gebouw behorende installaties. Om deze reden isde pendel onder verantwoordelijkheid gesteld van de afdeling Vastgoed & Instandhouding (V&I),die het onderhoud verzorgt aan het gebouw en de installaties van het ziekenhuis.29 De Raad heeft geen zicht op de exacte samenstelling van het vet, maar beschouwt desalniettemin dit als eenpotentiële ontstekingsbron.30 Wet op de medische hulpmiddelen (1970): een medisch hulpmiddel is elk instrument, toestel of apparaat,elke stof of elk ander artikel dat of die alleen of in combinatie wordt gebruikt (…), en dat of die door defabrikant bestemd is om bij de mens te worden aangewend voor [onder meer] behandeling of verlichting vanziekten.augustus 2008 44
Vastgoed en instandhouding (V&I)Medewerkers van de afdeling Vastgoed en Instandhouding (V&I) werken volgens normen van hetNederlands Normalisatie Instituut en volgens de zogenoemde regenboogklapper, een internwerkdocument dat in 2000 is opgesteld bij de fusie van het Twenteborgziekenhuis met hetStreekziekenhuis Midden-Twente. Medewerkers hanteren een eigen checklist dat is opgesteld doorV&I specifiek voor de anesthesiependel.In het Twenteborgziekenhuis vindt iedere maand eerstelijns onderhoud plaats aan één van detwaalf operatiekamers. Bij dit onderhoud zijn de schilder, timmerman, servicetechnicus en deonderhoudstechnicus betrokken. Hierbij worden van de anesthesiependels de O-ringen vervangenen wordt de werking van de aansluitpunten (van de gassen) gecontroleerd. De pendels worden nietopengemaakt. Visuele inspectie van de in de pendel aanwezige gasleidingen en slangen wordt dusniet uitgevoerd. Het ziekenhuis voert geen reguliere controle uit op de uitvoering van dewerkzaamheden.Periodiek onderhoud door V&I wordt geregistreerd en bijgehouden in ‘Ultimo’, eenregistratievolgsysteem. Data van aanschaf, kosten en jaar van vervanging worden geregistreerd,evenals reparaties en de status van een apparaat. Anders dan de afdeling MIA ontvangt V&I geenmeldingen van voorvallen met apparatuur elders in Nederland en meldt deze zelf ook niet.Gebruikers van de apparatuur melden onvolkomenheden per bon bij het Facilitair Meldpunt, vanwaaruit voor afhandeling wordt zorggedragen.Risicoanalyses van apparatuur worden niet gemaakt. V&I geeft geen informatie aan de gebruikersover het veilig werken met de apparatuur.Medische instrumentele dienst (MIA)Medewerkers van Medische Instrumentele Dienst (MIA) werken volgens normen van hetNederlands Normalisatie Instituut. Alle medische apparatuur wordt bij de MIA aangeboden engecontroleerd en vervolgens gestickerd. Apparaten met een defect worden voorzien van rodestickers, in orde bevonden apparaten krijgen een groene sticker. Apparaten met een rode stickerén apparaten zonder sticker mogen niet gebruikt worden. Dit systeem werd ten tijde van de brandechter niet toegepast op anesthesie-apparatuur, aangezien het een pilot proces betrof dat alleenwerd toegepast op bewakingsapparatuur.De MIA ontvangt meldingen van problemen aan apparatuur elders in het land. De MIA is bezig methet opzetten van een kwaliteitssysteem en was van plan een risicoanalyse te laten uitvoeren vooralle medische apparatuur voor de opzet van een onderhoudsplan.Bij het installeren van nieuwe apparatuur wordt er samengewerkt tussen de afdelingen MIA en V&I.Voor het uitvoeren van onderhoud is er geen samenwerking.Fabrikant/leverancierDe anesthesiependel en het anesthesietoestel zijn gebouwd en geleverd door Dräger. Naoplevering biedt Dräger de klant een onderhoudscontract aan. De klant mag zelf de vorm van hetonderhoudscontract kiezen. De mogelijkheden variëren van ‘inspection care’ (periodieke onderhoudwaarbij eventuele te vervangen onderdelen afzonderlijk in rekening worden gebracht) via ‘totalcare’ (contract voorziet ook in vervanging van onderdelen) naar ‘up-time care’ (eenmalig bedragvoor een bepaalde periode waarin alle kosten zijn gedekt). Het Twenteborgziekenhuis koos voor‘inspection care’. Dräger zegt ook bij deze meest eenvoudige contractvorm voor de staat vanonderhoud van de apparatuur verantwoordelijk te zijn.Ten aanzien van de kwaliteitsborging van de apparatuur wordt alles vastgelegd op hethoofdkantoor van Dräger. Het hoofdkantoor geeft ook de zogenoemde proefkaart (Prüfkarte) uit:een document dat uniek is voor elk medisch apparaat, waarop alle onderhoudsspecificaties zijnweergegeven en waarmee de onderhoudsmonteur van Dräger zijn werkzaamheden bijhoudt. Devervangingstermijnen van onderdelen die de proefkaart voorschrijft, zijn gebaseerd oprisicoanalyse. Dräger beschouwt de proefkaart als bedrijfsintern document en houdt deze daaromonder eigen beheer.6.2.2 Onderhoudsgeschiedenis van het anesthesietoestelHet anesthesietoestel in OK8 is aangeschaft in december 2001. Op 10 januari 2003 is voor hettoestel, met zeven andere toestellen, een onderhoudscontract aangegaan. Vanaf 13 mei 2004 isdoor Dräger halfjaarlijks onderhoud aan het toestel verricht, de laatste keer op 26 april 2006, vijfmaanden voor de brand.augustus 2008 45
Page 1 and 2: Brand in een operatiekamerTwentebor
Page 3 and 4: INHOUDBeschouwing..................
Page 5 and 6: BESCHOUWINGOp 28 september 2006 ond
Page 7 and 8: dat men ook niet beschikte over de
Page 9: AanbevelingenDe Raad komt tot de vo
Page 12 and 13: • De fysieke mogelijkheden om de
Page 14 and 15: 3. Het onderzoek door TNO naar een
Page 16 and 17: 2 ACHTERGRONDINFORMATIE EN TOEDRACH
Page 18 and 19: Figuur 3: Schematischeweergave anes
Page 20 and 21: OperatietafelDe operatietafel besta
Page 22 and 23: Figuur 10: Schematisch overzicht lo
Page 24 and 25: coördinator en een andere BHV-er z
Page 26 and 27: in combinatie wordt gebruikt (...)
Page 28 and 29: BedrijfshulpverleningDe wettelijke
Page 30 and 31: Opmerking: in de maatstaven wordt a
Page 32 and 33: 4 ACTOREN EN HUN VERANTWOORDELIJKHE
Page 34 and 35: Figuur 12: Organogram Facilitair Be
Page 36 and 37: 5 ANALYSE BRAND EN OMSTANDIGHEDEN V
Page 38 and 39: (1) hoe ontwikkelden zich, onder in
Page 40 and 41: testen is gebleken dat, mede door h
Page 42 and 43: 5.6 DEELCONCLUSIES VOORVAL EN REDDI
Page 46 and 47: Op de proefkaart van het anesthesie
Page 48 and 49: aan dat V&I de vervanging weigerde
Page 50 and 51: vervangen van de slangen is niet in
Page 52 and 53: 7 ANALYSE VEILIGHEIDSMANAGEMENT IN
Page 54 and 55: Eind 2005 heeft de raad van bestuur
Page 56 and 57: 7.3.5 Communicatie en afstemmingBij
Page 58 and 59: De keuze voor het uitstellen van he
Page 60 and 61: 8 ANALYSE EXTERN TOEZICHTDit hoofds
Page 62 and 63: hulpmiddel heeft, ofwel welke risic
Page 64 and 65: meldingen van incidenten via het sy
Page 66 and 67: 9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN9.1 CO
Page 68 and 69: 9.2 AANBEVELINGENDe Raad komt tot d
Page 70 and 71: Het projectteam is ondersteund door
Page 72 and 73: TijdlijnDaarnaast is voor het overz
Page 74 and 75: Verwerking RaadDräger suggereert i
Page 76 and 77: Reactie ziekenhuisBij pagina 46: Bi
Page 78 and 79: BIJLAGE B: SAMENVATTING LITERATUURO
Page 80 and 81: 5. Incidenten met anesthesieapparat
Page 82 and 83: 10. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft
Page 84 and 85: 9. Richt de OK’s zo in dat zo min
Page 86 and 87: • Er moet een doeltreffende brand
Page 88 and 89: lijnmanagement en dus ook de Raad v
Page 90 and 91: Een zuurstoflekkage in de apparatuu
Page 92 and 93: (2) Brandsporen in de anesthesieapp
Page 94 and 95:
• Het anesthesietoestel vertoont
Page 96 and 97:
Figuur 21: Zijaanzicht pendelDe ond
Page 98 and 99:
Hypothese 2: de brand is in de pend
Page 100 and 101:
De Raad verwachtte hiermee een (nog
Page 102 and 103:
Het vallen van de apparatuur toont
Page 104 and 105:
Figuur 26: Ontstaan en eerste ontwi
Page 106 and 107:
BIJLAGE F: HET OVERLIJDEN VAN HET S
show all

Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?