Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

het verkeren in de omgeving van de brand fysiek nog mogelijk was, al deze handelingen verrichthadden kunnen worden.5.5 TIJDSTIP VAN OVERLIJDEN VAN DE PATIËNTOm na te gaan of een poging de patiënt te redden überhaupt tot een positief resultaat 23 hadkunnen leiden, is het van belang te schatten op welk tijdstip, gerekend vanaf het begin van debrand, de persoon is overleden.In het pathologisch-anatomische onderzoek aan het stoffelijk overschot van het slachtoffer zijndiverse letsels vastgesteld die onder invloed van de brand zijn ontstaan. Als drie belangrijkste zijnte noemen: uitwendige weefselschade door hitte-inwerking, beschadiging van de luchtwegen doorhitte-inwerking en roetafzetting, en de vorming van het toxische carboxyhemoglobine (COHb) inhet bloed, door inademing van koolmonoxidehoudend rookgas.Hoewel de aanzienlijke thermische weefselschade voor een deel ook na het overlijden van depatiënt kan zijn ontstaan, is het zeer goed mogelijk dat de hoge temperatuur het overlijden van depatiënt heeft veroorzaakt. De enorme hitte (zie Bijlage E) leidt tot een acute “zonnesteek” (oververhittingvan de hersenen), waarbij lichaamseiwitten binnen enkele minuten stollen. Reanimatie isin zo’n geval onmogelijk.Hypoxie door vocht en roetneerslag in de longen is een andere mogelijke doodsoorzaak. Deneerslag belemmert de gasuitwisseling tussen longweefsel en bloedvaten, waardoor dezuurstofspanning in de hersenen daalt, bewusteloosheid volgt en vervolgens de dood intreedt. Ditmechanisme is echter alleen mogelijk indien nog van adequate bloedcirculatie sprake was. Gezienhet bovenstaande is hierover geen uitsluitsel te geven.De derde letselvorm, carboxyhemoglobine in het bloed gevormd door de inademing vankoolmonoxidehoudend rookgas, komt niet als doodsoorzaak in aanmerking. Het COHb-gehalte inhet bloed van de patiënt 24 was daartoe te laag 25 . Op grond van het gemeten COHb-gehalte valt welaf te leiden hoeveel koolmonoxide het slachtoffer tijdens de brand moet hebben ingeademd en,met een geringere mate van nauwkeurigheid, de tijd die verstreek tussen het ontstaan van debrand en het overlijden van de patiënt. Uit deze schatting (bijlage F) blijkt dat de patiëntwaarschijnlijk de eerste twee minuten van de brand heeft overleefd, en daarna zal zijn overleden.Dit hoeft echter niet te betekenen dat de patiënt die eerste minuten ook bewust heeftmeegemaakt. Geen van de getuigen heeft een paniekreactie bij de patiënt waargenomen zoalsgillen, schreeuwen, huilen, of bewegingen om los te komen van de operatietafel, hetgeen van eenpersoon bij vol bewustzijn in de lijn der verwachting zou liggen.Bewustzijnsvermindering of –verlies, voorafgaand aan de dood van de patiënt, is duswaarschijnlijk. Die toestand kan ontstaan door een extreme geestelijke inspanning (“verlamd vanschrik”), die kan leiden tot een buitengewoon langzame hartslag waardoor onvoldoende bloed (endus zuurstof) de hersenen bereikt om het bewustzijn te behouden (flauwvallen of collaps). Ook debovengenoemde afnemende longfunctie kan, door een afnemende zuurstofspanning in dehersenen, leiden tot bewusteloosheid.Samenvattend is het aannemelijk dat de patiënt eerst het bewustzijn heeft verloren en dat daarna,later dan twee minuten na het begin van de brand, door oververhitting of verstikking de dood isingetreden.23 Met ‘positief resultaat’ wordt hier bedoeld dat de patiënt in levende toestand uit de gevaarszone isweggehaald.24 Vastgesteld op 24,7%25 In de literatuur wordt een COHb-gehalte van 40% genoemd als het niveau waarop bewusteloosheid optreedt;de letale dosis wordt geschat op 50% of hoger.augustus 2008 41