Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

was een taak van dezelfde afdeling V&I – is niet gemaakt. Dräger zegt hierover dat men niet overhet Twenteborgziekenhuis begonnen is, eenvoudigweg omdat de klant er niet om vroeg. Hetziekenhuis kan niet concreet aangeven waarom de koppeling niet gemaakt is, afgezien van het feitdat men zich er niet van bewust was dat aan de verouderende apparatuur een veiligheidsrisicoverbonden was.Ad 4): De beëindiging van het onderhoudscontract in 2003Dräger heeft in oktober 2002 voor de laatste keer onderhoud aan de pendels in hetTwenteborgziekenhuis verricht. Toen de onderhoudsmonteur een jaar later zijn komst aankondigdevoor de volgende onderhoudsbeurt, kreeg hij te horen dat dat niet meer nodig was. De afdelingV&I van het ziekenhuis had besloten het onderhoud voortaan zelf te gaan doen.Van de opzegging van het onderhoudscontract heeft het ziekenhuis geen schriftelijke bevestiginggegeven. Dräger heeft daar ook niet om gevraagd – er heeft na de opzegging überhaupt geencommunicatie tussen Dräger en de afdeling V&I van het ziekenhuis meer plaatsgevonden. Ditbetekent dat er ook geen uitwisseling geweest is over de onderhoudsgegevens van de pendels: hetziekenhuis heeft deze niet opgevraagd, Dräger heeft deze niet aangeboden.Het beleid van Dräger is om onderhoudsgegevens en –protocollen niet aan de klant af te geven,tenzij de klant zijn personeel door Dräger laat scholen om zelf het onderhoud uit te kunnen voeren.Dit is niet overeenkomstig de huidige NEN norm 35 en Besluit op de medische Hulpmiddelen 36 dievoorschrijft dat bij afgifte van een anesthesiependel een gebruiksaanwijzing dient te wordenoverhandigd, waarin ondermeer dient te worden aangegeven welk onderhoud gepleegd dient teworden. Overigens dient opgemerkt dat beide regelgevingen in 1985 bij verkoop van deanesthesiependels nog niet van kracht waren. Wel heeft de Raad vastgesteld dat het niet afgevenhiervan algemeen beleid is van Dräger; bijvoorbeeld bij de afgifte van het anesthesietoestel in2001 zijn de onderhoudsspecificaties ook niet meegeleverd. De achtergrond van dit beleid isvolgens Dräger zelf commercieel van aard: Dräger wil niet dat een klant met gegevens van Drägerin zee gaat met een concurrerend bedrijf. In dit geval heeft Dräger ook nagelaten om hetTwenteborgziekenhuis aan te bieden het personeel van de afdeling V&I te trainen, om aldus tochnog tot de overdracht van de onderhoudgegevens en –protocollen te kunnen komen. Overigensmaakt de abrupte en niet formele wijze waarop de afdeling V&I het contract met Dräger verbrak,de onwil van Dräger om nog langer met deze partij zaken te doen wel begrijpelijk.Aan de zijde van het ziekenhuis is door de afdeling V&I een gemotiveerd besluit genomen om hetonderhoud aan de pendel zelf te gaan doen. Men noemt hiervoor drie redenen:1. onderhoud in eigen beheer is gemakkelijker te combineren met de voortgang van hetdagelijks werk op de OK-afdeling;2. kostenbesparing;3. V&I was niet onder de indruk van de wijze waarop Dräger het onderhoud uitvoerde; doorde eigen monteurs was aangegeven dat zij dat zelf wel konden.Dat de leiding van de afdeling voor laatstgenoemde opvatting van haar monteurs ontvankelijk was,hangt samen met de perceptie dat de pendel een eenvoudig apparaat betreft dat geen bijzondererisico’s bergt.Er is in beginsel geen bezwaar tegen dat het ziekenhuis het regulier onderhoud van apparatuuronder eigen beheer uitvoert. Er is ook geen wet- of regelgeving die dat verhindert. Wel is bepaald 37dat bij onderhoud van apparatuur de fabrieksspecificaties moeten worden gevolgd. In dit gevaldeed zich bij de overgang van het onderhoudsbeheer van Dräger naar het ziekenhuis demoeilijkheid voor dat er geen overdracht plaatsvond van de onderhoudsvoorschriften, noch vangegevens omtrent de onderhoudsstatus, zoals de overschreden expiratiedatum van de slangen.Omdat het Twenteborgziekenhuis deze gegevens niet heeft ontvangen, besloot de afdeling V&I zelfonderhoudsspecificaties op te stellen. Het document dat V&I ontwikkelde wijkt echter op enkelekritische punten af van de proefkaart van Dräger. In de proefkaart staat bijvoorbeeld dat de pendelperiodiek geopend moet worden om de daarin aanwezige slangen visueel te inspecteren. Tekenenvan slijtage of veroudering kunnen zodoende vroegtijdig worden herkend. Het openen van dependel wordt in het onderhoudsschema van het ziekenhuis niet genoemd. Ook het integraal35 NEN-EN 737-136 Artikel 13.637 EN 7371 en Richtlijn 93-47-EEGaugustus 2008 49