Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

De brand begon ruim een half uur na het begin van de operatie omstreeks 10:47 uur 5 . Omstreeks10:49 uur werd de brand gemeld via activering van een handmelder. De operatie was toen in vollegang. Voorafgaand aan de eerste vuurverschijnselen namen alle aanwezigen een sissend geluidwaar, dat zachtjes begon, maar zeer snel steeds luider werd, tot oorverdovend (‘het deed bijnapijn aan de oren’). Eén getuige deed haar handen over haar oren. Anderen vergeleken het geluidmet dat van ‘een straaljager’, ‘een straalmotor’, met ‘de branders van een heteluchtballon’ en ‘eenzuurstoffles die open staat’. Ongeveer 10 seconden nadat het geluid was begonnen, kwam uit deanesthesieapparatuur een krachtige steekvlam, lengte 0,5 tot 1 meter, rechts naast het hoofd vande patiënt. Twee getuigen zagen een tweede steekvlam aan de achterzijde van de apparatuur.Uit de getuigenverklaringen blijkt niet eenduidig wat de bron is van de steekvlam. Zowel hetanesthesietoestel als de pendel, of beide, worden als bron genoemd. Op foto’s van de apparatuurgeven getuigen vlammen aan ter hoogte van het platform (waarop monitor en computerschermstaan) en ter hoogte van de openingen (voor de doorvoer van slangen) in het anesthesietoestel.Eén getuige zag vuur `tussen zuil en toestel´. Een andere getuige positioneerde de steekvlam‘precies op dezelfde hoogte als het hoofd van de patiënt’. Volgens een andere getuige waren devlammen aanzienlijk hoger, namelijk op ooghoogte [1,65 m]. De vlammen zijn omschreven als(heel) fel, wit, (licht)geel en oranje.Volgens vrijwel alle getuigen ging de brand gepaard met dikke/vette/hevige (pik)zwarte rook. Eéngetuige meldde ‘eerst grijze, meteen daarna zwartere rook’. Getuigen buiten OK8 zagen hoe dedikke rook langs het plafond de gang in rolde. Eén getuige zag in de rook een ‘vuurbal’ 6 .Alle op de OK aanwezige personeelsleden hebben spoedig na het uitbreken van de brand de OKverlaten. Sommigen van hen werden bevangen door angst of paniek.De meeste personeelsleden realiseerden zich dat de patiënt buiten bereik van de brand moestworden gebracht. Eén persoon heeft daartoe concreet aanstalten gemaakt. Deze getuigeontvluchtte in eerste instantie de operatiekamer via de deur van de opdekruimte, maar keerdetoen terug met de intentie om de afstandbediening te pakken om daarmee de operatietafelverrijdbaar te maken. De getuige wist waar de afstandbediening zich bevond: aan de rechterkantvan de tafel, iets onder het hoofd van de patiënt. Het lukte echter niet de afstandbediening tepakken te krijgen, hetzij door de enorme hitte of omdat de afstandsbediening door de rook nietmeer zichtbaar was. Ook een tweede poging, kruipend over de grond, mislukte vanwege rook enhitte.Een andere aanwezige uit OK8 drukte op de gang een handbrandmelder in en rolde buiten de OKeen haspel af om een bluspoging in te zetten, die daarna door een collega werd overgenomen. Metde uitgerolde brandhaspel heeft een personeelslid van het ziekenhuis via de schuifdeur vanuit hethalletje een straal op de brandende anesthesieapparatuur gericht. Dit had geen effect.Alle aanwezigen in OK8 hebben waargenomen dat een collega buiten de OK, waarvan bekend wasdat die persoon bij de brandweer werkte, hen zei de ruimte te verlaten en de deur dicht te doen.Dat personeelslid heeft toen de deur van de operatiekamer gesloten, zich er van bewust dat depatiënt in de brandende ruimte achter bleef.Optreden BHVDe alarmering van de BHV-medewerkers gebeurde via een automatische oproep op huntelefoontoestellen. De toestellen gingen af omdat een handbrandmelder was ingedrukt. Enkeleseconden na het afgaan van de brandmelding ontving de receptie van het ziekenhuis eveneens eentelefonische brandmelding door een OK medewerker. Nadat de BHV-medewerkers de alarmering ophun toestellen ontvingen, verzamelden zij zich in korte tijd bij het brandmeldpaneel in dedataruimte van hun afdeling op de begane grond van het ziekenhuis.Eén personeelslid was al aanwezig in de dataruimte toen het brandalarm afging. Binnen enkeleseconden waren twee andere BHV-medewerkers eveneens in de dataruimte aanwezig, in korte tijdgevolgd door nog twee personen. Hoewel de melding automatisch was doorgestuurd naar debrandweer heeft één van hen nogmaals naar de brandweer gebeld en medegedeeld dat er brandwas.Op het moment van de brand waren tenminste negen BHV-medewerkers in het ziekenhuisaanwezig. Eén van hen trok het oranje hesje aan en was daarmee coördinator van de inzet. De5 Automatische registratie anesthesie valt uit6 Mogelijk verschijnsel van flameover of rolloveraugustus 2008 23