Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

More documents

Recommendations

Info

3. Het onderzoek door TNO naar een aantal andere anesthesiependels in andere operatiekamersvan het ziekenhuis heeft aangetoond dat sprake was van een aantal lekkages intoevoerslangen voor zuurstof, perslucht en vacuüm. Ook het onderhoud van deze pendels duidtop een aantal opgetreden problemen.4. De zuurstofslangen in de pendels zijn niet vervangen sinds de aanschaf in 1985. Hetonderhoud is, voor zover kon worden nagegaan, vanaf 2003 door het ziekenhuis van deleverancier overgenomen.5. Er zijn geen gegevens gevonden met betrekking tot een duidelijke overdracht van hetonderhoud en aanwijzingen voor vervanging van de zuurstofslangen en eenvervangingsfrequentie.1.3.3 Onderzoek IGZDe IGZ heeft in mei 2008 de resultaten gepubliceerd van haar onderzoek naar de brand in hetTwenteborgziekenhuis. De conclusies van het onderzoek luiden:1. De brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis op 28 oktober 2006 is ontstaanin de anesthesiezuil door het lekken van zuurstof. Door massale zuurstoftoevoer ontwikkeldede brand zich uitzonderlijk snel en heftig en was niet te blussen.2. De kans op het ontstaan van brand in het ziekenhuis was onverantwoord groot door de slechtetechnische staat van alle anesthesiezuilen. Er was sprake van achterstallig onderhoud. Erwaren modificaties aangebracht, zonder dat geldende normen daarbij waren gevolgd enzonder dat de risico’s daarvan voldoende waren beoordeeld.3. Alle door de Inspectie waarschijnlijk geachte oorzaken van de brand waren door adequaatbeheer van de anesthesiezuil te voorkomen geweest. De Inspectie beschouwt daarom debrand en het overlijden van het slachtoffer als vermijdbaar.4. Gegeven deze brand kon de patiënte niet worden gered; individuele medewerkers en artsen opde operatiekamers en de BHV treft hierbij geen blaam.5. Het bestuur van de Ziekenhuis Groep Twente heeft onvoldoende zorg gedragen voor veiligheidin het Twenteborg Ziekenhuis door:a. Achterstallig onderhoud aan de anesthesiezuilen te laten bestaan.b. Op onverantwoorde wijze een modificatie aan te brengen in de anesthesiezuilen.c. Inzet van mensen met ontoereikende deskundigheid.d. Onvoldoende intern toezicht op de werkzaamheden van uitvoerende medewerkers.e. Onduidelijkheid te laten bestaan over verantwoordelijkheden voor de kwaliteitsborgingvan de medische apparatuur en de veiligheidsorganisatie.f. Onvoldoende voorbereiding op brand in het OK-complex.g. Na te laten een gefundeerd inzicht in de veiligheidssituatie op de operatiekamers teverkrijgen.h. Een onvoldoende op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.De Inspectie acht dit verwijtbaar op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen en dearbeidsomstandighedenwet.6. Op individueel niveau hebben bestuursleden en medewerkers en leden van de medische stafdie in de positie waren om zorg te dragen voor de veiligheid op het OK-complex, onvoldoendeinvulling gegeven aan hun verantwoordelijkheid.7. Uitbreiding van de brand is voorkomen doordat een operatieassistent en een technischmedewerker op eigen initiatief doeltreffend optraden. Er was geen voorschrift of training vanuithet ziekenhuis waarin dergelijk optreden was voorzien. Bij uitbreiding van de brand had onderdeze omstandigheden rekening moeten worden gehouden met een groot aantal slachtoffers.8. De fabrikant/leverancier van de anesthesiezuil, Dräger Medical Netherlands B.V., heeftonvoldoende invulling gegeven aan haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de doorhaar geleverde anesthesiezuil in het ziekenhuis doora. Tussen 1997 en 2003 het onderhoud aan de anesthesiezuilen zelf niet conform deeigen instructie te verrichten enb. bij de beëindiging van het onderhoudscontract in 2003 na te laten voor de veiligheidessentiële wetenschap over het achterstallig onderhoud van de anesthesiezuil met hetziekenhuis te delen.Overwegende dat de anesthesiezuilen vóór het in werking treden van het Besluitmedische hulpmiddelen zijn afgeleverd, beoordeelt de Inspectie de handelwijzevan Dräger als laakbaar.Dat dit heeft kunnen gebeuren steunt het vertrouwen in het kwaliteitssysteem van Drägerrond de medische hulpmiddelen, die wel onder de werking van het Besluit zijn en wordenafgeleverd, niet.augustus 2008 14
9. De OK-afdeling voldoet aan de eisen van het Bouwbesluit 2003 en de (magere) eisen van degebruiksvergunning. Het voldoen aan deze eisen is echter geen garantie voor een veiligeevacuatiemogelijkheid voor niet-zelfredzame patiënten.De OK-afdeling voldoet niet aan de ‘eisen’ van de Brandveiligheidvisie Gezondheidszorg(concept v.l.3.0) en het Brandbeveiligingsconcept Gezondheidszorggebouwen, doordat er voorde evacuatie van niet-zelfredzame patiënten naar een naast gelegen veilig brandcompartimentslechts één mogelijkheid was in plaats van twee.[jj]augustus 2008 15
Page 1 and 2: Brand in een operatiekamerTwentebor
Page 3 and 4: INHOUDBeschouwing..................
Page 5 and 6: BESCHOUWINGOp 28 september 2006 ond
Page 7 and 8: dat men ook niet beschikte over de
Page 9: AanbevelingenDe Raad komt tot de vo
Page 12 and 13: • De fysieke mogelijkheden om de
Page 16 and 17: 2 ACHTERGRONDINFORMATIE EN TOEDRACH
Page 18 and 19: Figuur 3: Schematischeweergave anes
Page 20 and 21: OperatietafelDe operatietafel besta
Page 22 and 23: Figuur 10: Schematisch overzicht lo
Page 24 and 25: coördinator en een andere BHV-er z
Page 26 and 27: in combinatie wordt gebruikt (...)
Page 28 and 29: BedrijfshulpverleningDe wettelijke
Page 30 and 31: Opmerking: in de maatstaven wordt a
Page 32 and 33: 4 ACTOREN EN HUN VERANTWOORDELIJKHE
Page 34 and 35: Figuur 12: Organogram Facilitair Be
Page 36 and 37: 5 ANALYSE BRAND EN OMSTANDIGHEDEN V
Page 38 and 39: (1) hoe ontwikkelden zich, onder in
Page 40 and 41: testen is gebleken dat, mede door h
Page 42 and 43: 5.6 DEELCONCLUSIES VOORVAL EN REDDI
Page 44 and 45: Ten slotte is gebruik gemaakt van l
Page 46 and 47: Op de proefkaart van het anesthesie
Page 48 and 49: aan dat V&I de vervanging weigerde
Page 50 and 51: vervangen van de slangen is niet in
Page 52 and 53: 7 ANALYSE VEILIGHEIDSMANAGEMENT IN
Page 54 and 55: Eind 2005 heeft de raad van bestuur
Page 56 and 57: 7.3.5 Communicatie en afstemmingBij
Page 58 and 59: De keuze voor het uitstellen van he
Page 60 and 61: 8 ANALYSE EXTERN TOEZICHTDit hoofds
Page 62 and 63: hulpmiddel heeft, ofwel welke risic
Page 64 and 65:
meldingen van incidenten via het sy
Page 66 and 67:
9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN9.1 CO
Page 68 and 69:
9.2 AANBEVELINGENDe Raad komt tot d
Page 70 and 71:
Het projectteam is ondersteund door
Page 72 and 73:
TijdlijnDaarnaast is voor het overz
Page 74 and 75:
Verwerking RaadDräger suggereert i
Page 76 and 77:
Reactie ziekenhuisBij pagina 46: Bi
Page 78 and 79:
BIJLAGE B: SAMENVATTING LITERATUURO
Page 80 and 81:
5. Incidenten met anesthesieapparat
Page 82 and 83:
10. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft
Page 84 and 85:
9. Richt de OK’s zo in dat zo min
Page 86 and 87:
• Er moet een doeltreffende brand
Page 88 and 89:
lijnmanagement en dus ook de Raad v
Page 90 and 91:
Een zuurstoflekkage in de apparatuu
Page 92 and 93:
(2) Brandsporen in de anesthesieapp
Page 94 and 95:
• Het anesthesietoestel vertoont
Page 96 and 97:
Figuur 21: Zijaanzicht pendelDe ond
Page 98 and 99:
Hypothese 2: de brand is in de pend
Page 100 and 101:
De Raad verwachtte hiermee een (nog
Page 102 and 103:
Het vallen van de apparatuur toont
Page 104 and 105:
Figuur 26: Ontstaan en eerste ontwi
Page 106 and 107:
BIJLAGE F: HET OVERLIJDEN VAN HET S
show all

Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?