Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

6 ANALYSE ONTWERP EN ONDERHOUD ANESTHESIEAPPARATUURDit hoofdstuk geeft antwoord op de tweede en derde onderzoeksvraag:- “Hoe kon er brand uitbreken in de anesthesieapparatuur?” en- “Hoe is de anesthesieapparatuur onderhouden en hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdelinghiervoor tussen het ziekenhuis en de fabrikant/leverancier van de apparatuur?”Ten aanzien van het ontstaan van brand heeft de Raad bij de analyse zowel het ontwerp van deanesthesieapparatuur als het onderhoud geanalyseerd. De reden is dat beide aspecten de kwaliteitvan de pendel op het moment van de brand bepaalden.6.1 ONTWERP ANESTHESIEAPPARATUUR6.1.1 AnesthesiependelTen aanzien van het ontwerp heeft de Raad vastgesteld dat de pendel een viertal tekortkomingenkende, die een directe relatie zouden kunnen hebben met het ontstaan van de brand.ZuurstofleidingFiguur 13: Bovenaanzicht opengemaakte pendelTen eerste was op een drietal plaatsen sprake van een scherpe rand waar de flexibelezuurstofleiding direct contact mee kon hebben, mede doordat de pendel draaibaar was rondom deophangbuis aan het plafond. Dit was het geval (i) bij de ophanging van de pendel aan het plafondwaar de slangen een haakse bocht maakte, (ii) bij de aansluiting van de ophangbuis aan de pendelen (iii) bij de doorvoeringen in het inwendige van de pendel waar de slangen doorheen liepen (ziefiguur 13).Ten tweede is gekozen om het elektrische circuit samen met de zuurstofleiding in dezelfde pendelte brengen. De wijze waarop het elektrisch circuit is gemonteerd en onderhouden 27 , met bedradingdie door scherpe doorvoeringen wordt geleid en daarmee een ontstekingbron zou kunnenveroorzaken, past niet bij het risico dat de aanwezigheid van zuivere zuurstof in drukleidingen metzich meebrengt.Ten derde zijn relatief eenvoudige slangklemmen gebruikt om de zuurstofleiding op decontactpunten aan te sluiten. Door de eenvoud van de klemmen 28 zou lekkage van zuivere zuurstofkunnen ontstaan. Deze slangklemmen zijn bovendien voorzien van scherpe randen en werden opveel plaatsen in de pendel toegepast, waarbij het mogelijk was dat de scherpe randen van deklemmen een zuurstofslang kon beschadigen.27 De elektriciteit is aangesloten met eenvoudige contactsteentjes die niet zijn afgeschermd.28 Wormschroefslangklemmenaugustus 2008 43