Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

More documents

Recommendations

Info

2 ACHTERGRONDINFORMATIE EN TOEDRACHTDit hoofdstuk omvat de feitelijke informatie over de brand in de operatiekamer van hetTwenteborgziekenhuis op 28 september 2006. De eerste paragraaf schetst de situatie waarin debrand is ontstaan: hoe ziet de operatiekamer eruit alsmede relevante informatie over hetziekenhuis en de anesthesieapparatuur. In de tweede paragraaf wordt het verloop van degebeurtenissen ten tijde van de brand beschreven. De laatste twee paragrafen beschrijvenachtereenvolgens de oorzaak van de brand en een korte toelichting op de betrokken gassen.2.1 SITUATIESCHETS2.1.1 TwenteborgziekenhuisHet Twenteborgziekenhuis beschikt over een complex van operatiekamers op de eerste etage vanhet ziekenhuis. OK8 maakt daar deel van uit. Figuur 1 geeft schematisch de locatie van OK8 weer.Figuur 1: Schematisch overzicht van 6 operatiekamers van het ziekenhuis inclusief OK8LeidingnetwerkIn ziekenhuizen wordt op grote schaal gebruik gemaakt van gassen zoals lachgas, lucht enzuurstof. Het gebruik is zo omvangrijk dat bij vrijwel ieder bed een tappunt voor deze gassen(behalve voor lachgas) aanwezig is. In ieder ziekenhuis zijn dus omvangrijke leidingnettenaanwezig. Van deze leidingnetten levert het net voor zuurstoftransport het meeste brandrisico op.De overdruk in het leidingnet voor zuurstof is 5 bar. Bij een breuk of lekkage ontsnapt bij dezedruk in korte tijd veel zuurstof.BHVWanneer zich een calamiteit voordoet in het ziekenhuis komt de bedrijfshulpverlening in actie. Inhet Twenteborgziekenhuis is een aantal mensen als bedrijfshulpverlener aangesteld. Alarmeringvan BHV-medewerkers gebeurt indien in het ziekenhuis een automatische rookmelder rookdetecteert of met de hand een brandmelder wordt ingedrukt. De plaats van het brandalarm wordtzichtbaar bij de receptie van het ziekenhuis op het brandmeldpaneel en in de dataruimte van deafdeling Vastgoed en Instandhouding (V&I) van het ziekenhuis. De alarmering door middel van eenrookmelder wordt tijdens werkdagen tussen 08:00 uur en 16:30 uur met een vertraging van drieminuten automatisch doorgeschakeld naar de brandweer. De alarmering door de handbrandmelderwordt direct doorgeschakeld naar de brandweer.Er is geen taakdifferentiatie onder de BHV-medewerkers: in geval van alarm verzamelen debedrijfshulpverleners zich in de dataruimte, de eerst arriverende opgeleide bedrijfshulpverlenertrekt een oranje hesje aan en is dan de coördinator van de inzet. De overige bedrijfshulpverlenerstrekken een groen hesje aan.augustus 2008 16
2.1.2 Operatiekamer 8OK8 is 7.20 m bij 5.10 m groot. De operatiekamer is vanaf de gang bereikbaar via een hal van2.85 m bij 2.10 m. De operatiekamer wordt van deze hal gescheiden door een schuifdeur. Naast deoperatiekamer zijn twee kleinere ruimtes, de opdekruimte en de wasruimte. Deze ruimtes wordenbeide van de operatiekamer en van elkaar gescheiden door een deur. De wasruimte is door middelvan een schuifdeur met de gang verbonden.Figuur 2: Indeling van OK 8AnesthesieapparatuurWezenlijk voor het ontstaan en het verloop van de brand in de operatiekamer zijn deanesthesieapparatuur en de operatietafel. De anesthesieapparatuur in OK8 bestaat, zoals in alleoperatiekamers in het Twenteborgziekenhuis, uit een anesthesietoestel en een anesthesiependel.De anesthesiependel is opgehangen aan het plafond door middel van een verticale metalen buis.De pendel kan draaien om deze buis. Door deze buis lopen flexibele leidingen van kunststof voorhet transport van gassen die binnenin de pendel naar de contactpunten leiden van de pendel.augustus 2008 17
Page 1 and 2: Brand in een operatiekamerTwentebor
Page 3 and 4: INHOUDBeschouwing..................
Page 5 and 6: BESCHOUWINGOp 28 september 2006 ond
Page 7 and 8: dat men ook niet beschikte over de
Page 9: AanbevelingenDe Raad komt tot de vo
Page 12 and 13: • De fysieke mogelijkheden om de
Page 14 and 15: 3. Het onderzoek door TNO naar een
Page 18 and 19: Figuur 3: Schematischeweergave anes
Page 20 and 21: OperatietafelDe operatietafel besta
Page 22 and 23: Figuur 10: Schematisch overzicht lo
Page 24 and 25: coördinator en een andere BHV-er z
Page 26 and 27: in combinatie wordt gebruikt (...)
Page 28 and 29: BedrijfshulpverleningDe wettelijke
Page 30 and 31: Opmerking: in de maatstaven wordt a
Page 32 and 33: 4 ACTOREN EN HUN VERANTWOORDELIJKHE
Page 34 and 35: Figuur 12: Organogram Facilitair Be
Page 36 and 37: 5 ANALYSE BRAND EN OMSTANDIGHEDEN V
Page 38 and 39: (1) hoe ontwikkelden zich, onder in
Page 40 and 41: testen is gebleken dat, mede door h
Page 42 and 43: 5.6 DEELCONCLUSIES VOORVAL EN REDDI
Page 44 and 45: Ten slotte is gebruik gemaakt van l
Page 46 and 47: Op de proefkaart van het anesthesie
Page 48 and 49: aan dat V&I de vervanging weigerde
Page 50 and 51: vervangen van de slangen is niet in
Page 52 and 53: 7 ANALYSE VEILIGHEIDSMANAGEMENT IN
Page 54 and 55: Eind 2005 heeft de raad van bestuur
Page 56 and 57: 7.3.5 Communicatie en afstemmingBij
Page 58 and 59: De keuze voor het uitstellen van he
Page 60 and 61: 8 ANALYSE EXTERN TOEZICHTDit hoofds
Page 62 and 63: hulpmiddel heeft, ofwel welke risic
Page 64 and 65: meldingen van incidenten via het sy
Page 66 and 67:
9 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN9.1 CO
Page 68 and 69:
9.2 AANBEVELINGENDe Raad komt tot d
Page 70 and 71:
Het projectteam is ondersteund door
Page 72 and 73:
TijdlijnDaarnaast is voor het overz
Page 74 and 75:
Verwerking RaadDräger suggereert i
Page 76 and 77:
Reactie ziekenhuisBij pagina 46: Bi
Page 78 and 79:
BIJLAGE B: SAMENVATTING LITERATUURO
Page 80 and 81:
5. Incidenten met anesthesieapparat
Page 82 and 83:
10. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft
Page 84 and 85:
9. Richt de OK’s zo in dat zo min
Page 86 and 87:
• Er moet een doeltreffende brand
Page 88 and 89:
lijnmanagement en dus ook de Raad v
Page 90 and 91:
Een zuurstoflekkage in de apparatuu
Page 92 and 93:
(2) Brandsporen in de anesthesieapp
Page 94 and 95:
• Het anesthesietoestel vertoont
Page 96 and 97:
Figuur 21: Zijaanzicht pendelDe ond
Page 98 and 99:
Hypothese 2: de brand is in de pend
Page 100 and 101:
De Raad verwachtte hiermee een (nog
Page 102 and 103:
Het vallen van de apparatuur toont
Page 104 and 105:
Figuur 26: Ontstaan en eerste ontwi
Page 106 and 107:
BIJLAGE F: HET OVERLIJDEN VAN HET S
show all

Rapport Twenteborg.doc - Onderzoeksraad voor Veiligheid

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?