7941 NVHP Faktor 2 - 2023

Medische zaken
Mijn kijk op gentherapie:
A is geen B, maar wat
moeten we er verder mee?
Door Ilmar Kruis, lid werkgroep Zorg & Onderzoek
Het is ruim zeven jaar geleden dat ik in de Faktor schreef dat gentherapie de mogelijkheid geeft op
‘genezing’ van hemofilie. Zo ver is het nog niet, maar de eerste producten zijn goedgekeurd. Daarmee
is het nog niet meteen beschikbaar, vergoeding is een issue. Maar het is wel tijd om ons af te vragen
hoe we ervoor staan. Wat kan de huidige gentherapie werkelijk betekenen?
Hoewel we steeds meer begrijpen van de werking
van gentherapie, weten we ook een hoop niet. De
belangrijkste onderwerpen met onzekerheden zijn:
- Grote variatie in opbrengst: het factor-niveau dat
behaald wordt na behandeling
- Onzekerheid over de duur en wanneer er weer
profylaxe gegeven moet worden
- Het effect en de juiste behandeling van verhoogde
leverwaarden na gentherapie
- Het risico op tumorvorming door het AAV-virus
Deze onzekerheden maken dat elke beslissing om
wel of niet gebruik te maken van gentherapie ook
nu na de testperiode om uitgebreide voorlichting,
toestemming en monitoring zal vragen. De
behandeling is niet één dag in het ziekenhuis en
klaar, maar een uitgebreide intake, één dag in het
ziekenhuis gevolgd door drie tot zes maanden van
frequente checks en bloedafnames, met minimaal
vijftien jaar (half-)jaarlijkse controles.
Hemofilie A en B
Als fanatiek volger van de verschillende
gentherapieën is één ding heel duidelijk: hoewel
dezelfde techniek gebruikt wordt en er veel
overeenkomsten zijn, is de overweging bij hemofilie
A voor de patiënt toch heel anders dan die
voor hemofilie B. Waarom? Als eerste omdat de
onzekerheid over het eindresultaat minder groot is
bij hemofilie B. Bij A is het factorniveau in de studie
na één jaar tussen de 0 en 250% factor VIII (FVIII)
– er zijn zelfs mensen preventief met antistolling
behandeld. Bij B ligt dit tussen de 5 en 120% factor
IX (FIX). Bovendien gaat dit niveau bij A in de eerste
periode snel omhoog maar ook weer naar beneden, bij
B lijkt dit veel geleidelijker te gaan en zou het zelfs vrij
lang stabiel kunnen blijven.
Ten tweede is het alternatief emicizumab (Hemlibra®)
beschikbaar bij hemofilie A: dit levert een constant
FVIII-niveau van tussen de 8 à 15% met een beperkt
aantal injecties. Bij gentherapie voor A had na 2 jaar
slechts de helft van de patiënten nog een FVIIIniveau
boven 15%. Dit is van belang omdat die 15%
ongeveer de grens is waarboven gewrichtsbloedingen
eigenlijk niet meer voorkomen. Kortom: het is
kop-of-munt of de gentherapie bij A een betere
bescherming geeft dan met emicizumab bereikt
wordt. Bij hemofilie B is dit alternatief er uiteraard
niet, waardoor een constant FIX-niveau zonder
injecties sneller een aantrekkelijke optie kan zijn.
Verhoogde leverwaarden
Ook de levertoxiciteit (-beschadiging) is anders bij A
en B. In beide gevallen is er stijging van leverwaarden
gezien na gentherapie, maar bij A gebeurt dit
frequenter. Dát het gebeurt is niet verrassend: we
gebruiken een virus om de levercellen te infecteren
zodat ze factor FVIII of FIX gaan maken. Ons
immuunsysteem kan dit herkennen en gaat deze
virus-geïnfecteerde levercellen netjes opruimen. Dat
hoeft ook geen probleem te zijn, een avondje stappen
met genoeg alcohol doodt ook een groot aantal
levercellen en die groeien weer aan, maar dit zijn nu
juist de cellen die de FVIII of FIX moeten gaan maken.
Dus proberen we de afweerreactie stop te zetten met
een (soms best heftige) corticosteroïden behandeling.
Maar waarom dit voor A en B anders is, en wat de
beste manier is om dit te behandelen weten we
eigenlijk niet.
Risico op tumorvorming
De laatste onzekerheid lijkt tot nu toe wel vergelijkbaar
tussen A en B. Het risico op ‘integratie’ van het virus
in het DNA van een aantal van onze cellen. Als dit op
de verkeerde plek gebeurt, kan dit bijdragen aan de
Faktor 14