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32542 MONITEUR BELGE — 23.04.2009 — BELGISCH STAATSBLAD Annexe 58 au règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11° de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 : « Annexe 58 DEMANDE D’INTERVENTION DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE POUR : (1) h Renouvellement anticipé d’une prothèse qui a déjà fait l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire soins de santé. (1) h Remplacement exceptionnel de la base L’intéressé(e) répond aux conditions prévues dans l’article 6, § 5 – 3.A.3 of 3.C.2 (1) h Croissance de l’enfant h h h h h h Modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, une tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au niveau des structures porteuses. Perte de dents consécutive à une ostéomyélite, une radionécrose, une chimiothérapie ou un traitement par agent ionisant (2) Extraction de dents préalable à une opération à coeur ouvert, une transplantation d’organe, un traitement par agent ionisant ou immunodépresseur (2) Perte ou extraction de dents résultant de l’impossibilité pour le bénéficiaire d’acquérir ou de conserver une hygiène buccale correcte à cause d’un handicap persistant (2) Perte ou extraction de dents à la suite d’une pathologie exceptionnelle irréfutablement démontrée oudeson traitement lorsqu’il peut être raisonnablement admis que la perte ou l’extraction de dents n’a pas pu être évitée malgré une hygiène buccale correcte (2) Extraction dentaire ayant lieu chez un bénéficiaire pour qui une opération à coeur ouvert, une transplantation d’organe ou un traitement par un agent ionisant ou immunodépresseur a été prévu mais n’a pas été exécuté (2) (1) Cocher la demande et joindre obligatoirement les renseignements médicaux justificatifs. (2) Ces conditions peuvent être prises en compte pour autant que la pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après le placement de la prothèse antérieure. La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie. A remplir par le bénéficiaire ou apposer la vignette : BENEFICIAIRE : Nom et prénom ......................................................................................................................................... Adresse ........................................................................................................................................................ Organisme assureur .................................................................................................................................. Numéro d’identification sécurité sociale ............................................................................................... A remplir par le praticien : 1. PATIENT Nom, prénom ............................................................................................................................................. Date de naissance ...................................................................................................................................... 2. RENOUVELLEMENT ANTICIPE D’UNE PROTHESE .................................................. (numéro de nomenclature) 3. REBASAGE EFFECTUE SUR UNE PROTHESE .............................................................. (numéro de nomenclature)
MONITEUR BELGE — 23.04.2009 — BELGISCH STAATSBLAD 4. NATURE DE L’AFFECTION OU DES LESIONS : (description précise et détaillée) .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... 5. — Date du placement de la prothèse : ................................................................................................................................ — Date du rebasage de la prothèse : ....................................................................................................................................... Praticien Date : ....................................................................................... Nom, prénom, adresse ............................................................................................................................................................... Numéro d’identification ............................................................................................................................................................. (Signature) Remarque : S’il n’est pas donné une réponse complète à toutes les rubriques concernées, ou si le formulaire n’a pas été rempli lisiblement, le dossier sera renvoyé àl’organisme assureur faute de renseignements suffisants ou en raison du manque de clarté. Annexe 58 (suite) A remplir par l’organisme assureur Date(s) de(s) prothèse(s) antérieurement remboursée(s) Numéro de la nomenclature 1 .................................................................................................. 1. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. Date(s) de(s) rebasage(s) antérieurement remboursé(s) Numéro de la nomenclature 1. ................................................................................................. 1. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. Le délégué de l’organisme assureur : (Signature) Sceau ou cachet de l’O.A. Décision du Conseil technique dentaire Motivation du refus » Vu pour être annexé au règlement du 2 février 2009 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, H. DE RIDDER. G. PERL 32543
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