Diagnostisk metodik

More documents

Recommendations

Info

24 | DIAGNOSTISK METODIK genundersøgelse med optagelse over hofter, knæ og fodled (»spotmåling«). Ved undersøgelse for fraktur noterer man sig ved inspektionen, om der er deformitet, hævelse, hæmatom eller ekkymose og ved palpationen, om der er direkte eller eventuelt indirekte ømhed. Ved sidstnævnte udløses smerter på frakturstedet ved påvirkning af knoglen i nogen afstand fra dette. Funktionen undersøges forsigtigt og er i tilfælde af fraktur ofte stærkt reduceret (functio laesea). Sikre frakturtegn er i øvrigt abnorm bevægelighed på frakturstedet og i den sammenhæng føles af og til strepitus – det vil sige en knækkende fornemmelse som følge af frakturendernes kollision. Undersøgelse for abnorm bevægelighed bør ikke udføres, idet røntgenundersøgelse langt mere skånsomt og præcist fører frem til en eksakt diagnose. En vurdering af den perifere cirkulation vil ofte være nødvendig – ikke mindst når det drejer sig om akut ekstremitetstraumatologi. Primært vurderes den perifere cirkulation ved en bedømmelse af hudens farve, kapillærfyldningen og den perifere puls. I mange tilfælde og specielt ved alvorligere ekstremitets- og rygskader er også en neurologisk undersøgelse med vurdering af sensibilitet og motorik nødvendig. 5. Funktionsundersøgelse Som et sidste led i den objektive undersøgelse foretages en vurdering af funktionen. Generelt set gøres dette ved at lade patienten aktivt bruge det pågældende område af bevægeapparatet. For underekstremiteternes vedkommende kan man, når forholdene tillader det, lade patienten stå og gå, rejse sig fra en stol, træde op på en skammel etc. Eventuel dysfunktion beskrives, eksempelvis noteres halten, brug af stok, krykker, personstøtte etc. For overekstremitetens vedkommende er en funktionsbedømmelse mere kompliceret. Man kan lade patienten udføre nogle af de basale funktioner, som forekommer i dagligdagen: eksempelvis holde på spiseredskaber, føre dem op til munden, rede hår, knappe knapper, skrive, holde på værktøj, tage tøj på, etc. Psykosomatisk evaluering For patienten indebærer en ortopædisk lidelse, herunder en traumatisk læsion, en bekymring for, hvilke konsekvenser den vil få for den daglige tilværelse i almindelighed og arbejdsevnen i særdeleshed. I undersøgelsessituationen, hvor diagnosen fortsat er usikker, og hvor lidelsens konsekvenser endnu står hen i det uvisse, er det specielt ved alvorligere lidelser en naturlig konsekvens, at patienten er ængstelig også i en sådan grad, at en lægelig vurdering kan vanskeliggøres. Initialt bør man derfor tage sig tid til at tale med patienten, og det kan i den sammenhæng være en god hjælp også at have nogle nære pårørende ved hånden. En undersøgelse, det være sig anamnesen eller objektiv undersøgelse, lader sig bedre gennemføre, når en basal tillid til lægen er etableret. I undersøgelsessituationen frembyder nogle patienter ganske særlige problemer, således at patientlægesamspillet helt eller delvist kompromitteres. Det hyppigste fænomen, man i den sammenhæng møder i klinikken, er patienten der simulerer symptomer for derved bevidst at opnå en sekundær gevinst. Det kan eksempelvis være en patient med et varigt mén efter et traume, som overdriver et smerteproblem for derved at opnå en højere erstatning fra forsikringen. Det kan også være en midaldrende pensionssøgende patient med et rygproblem, som nu voldsomt fremhæver sine ryggener og sin uformåenhed. Ved andre, endnu sværere gennemskuelige tilfælde kan den sekundære gevinst være hentet på arbejdspladsen eller i det hjemlige hierarki. Som oftest har simulanten en reel symptomgivende somatisk patologi, og det er alene genernes omfang, der overdrives. På den baggrund stilles undersøgeren i en meget vanskelig situation og er henvist til at vægte det objektive fund relativt højt, herunder patientens adfærd under af- og påklædning, sætten sig på stol og på leje etc. Fejldiagnostik er i den sammenhæng en betydelig risiko, hvilket illustreres af, at solidt evidensbaserede operationer giver et markant dårligere resultat ved patienter, der har en forsikringssag løbende, sammenholdt med i øvrigt sammenlignelige patienter, der ikke har en sådan forsikringssag. I mange tilfælde vil det være
en god strategi at få afsluttet forsikrings- eller pensionssagen så hurtigt som muligt for ikke at fastholde patienten i situationen. Dissociation og konversion har som begreber erstattet hysteri – idet sidstnævnte i almindeligt sprogbrug har fået karakter af en upræcis, negativt ladet karakteristik. Dissociative lidelser kan manifestere sig psykisk (hukommelsestab, trance- og besættelsestilstande m.v.), men det er specielt de somatiske dissociative symptomer, der har interesse i den ortopædkirurgiske diagnostik. Som regel er sådanne symptomer opstået i relation til en traumatiserende begivenhed. Patientens ubekymrede fremtoning (»belle indifference«) står ofte i et reelt misforhold til de markante somatiske gener og opleves derfor oftest primært af undersøgeren som en simuleren, men patienten har imidlertid ingen bevidst erkendelse af sit problem men søger en sidegevinst hos omgivelserne i form af hensyntagen og omsorg. Fra bevægeapparatet har de dissociative somatiske fænomener karakter af enten bevægeforstyrrelser i form af paralyser eller ofte groteske gangforstyrrelser (uden fald), eller også har de form af sanseforstyrrelser, herunder cirkulært afgrænsede føleforstyrrelser eller regionale vedvarende smerter. Diagnostikken af dissociative somatiske fænomener baseres på patientens fremtoning og karakteren af symptomerne sammenholdt med det forhold, at der ikke findes noget holdepunkt for en somatisk lidelse. Eksempelvis lader den dissociative sanseforstyrrelse, der typisk er en cirkulær føleforstyrrelse på over- eller underekstremiteten, sig ikke forklare ved en perifer nerve- eller nerverods-påvirkning. En dissociativ lammelse, for eksempel manglende evne til at bøje tommelen, kan afsløres ved, at undersøgeren holder den »syge« tommelfinger bøjet, samtidig med at han beder patienten om at udføre en kompliceret bevægelse med den raske hånd. Når undersøgeren efter nogen tid slipper den syge hånd for at hjælpe patienten med at udføre bevægelsen med den raske, vil den dårlige finger stadig stå bøjet. En sådan »afsløring« hjælper selvsagt ikke patienten, men bekræfter undersøgeren i den antagelse, at der foreligger et dissociativt fænomen. Det er væsentligt for disse patienter hurtigt at nå frem til en diagnose, således at de ikke farer vild i et omfattende P SYKOSOMATISK EVALUERING | 25 undersøgelsesprogram, og således at de undgår overbehandling. Selvmutilanter kendes nok bedst fra overfladiske snitlæsioner på håndleddet som led i fingerede suicidalforsøg. Også et sår, som ikke vil hele trods adækvat kirurgisk behandling, kan give mistanke om, at patienten selv holder såret ved lige. Hudlæsioner findes som led i patomimi. Ligeledes kendes subkutane luftinjektioner til simulering af gasgangræn og kronisk intermitterende ekstremitetsødemer fremkaldt af en i det skjulte anlagt staseslange. Selvmutilering må grundlæggende opfattes som et råb fra et menneske i nød, men også her er en erkendelse af tingenes rette sammenhæng en forudsætning for en rationel behandling. Narkomaner og alkoholikere udgør et særligt problem, da de trods løfte om det modsatte er meget ustabile, således at de har vanskeligheder ved at følge et adækvat behandlingsregime. Eventuelt kan man ved elektive lidelser foranledige disse patienter kontrolleret flere gange præoperativt for at få et indtryk af deres stabilitet. En erkendelse af forholdet er også her i patientens interesse, og i mange tilfælde bør operation undlades, indtil patienten er afvænnet. Somatoforme tilstande (herunder hypokondri) manifesterer sig sjældent isoleret i bevægeapparatet. Symptomerne fra bevægeapparatet i form af smerter eller føleforstyrrelser er praktisk talt altid ledsaget af gastrointestinale, kardiovaskulære eller urogenitale symptomer, og det er i reglen de visceralt relaterede gener, der har patientens største bevågenhed. Noget organisk grundlag findes per definition ikke, men da patienten ofte er behersket af frygt for alvorlig (invaliderende, dødelig) sygdom, accepteres det normale somatiske fund ikke. Dette fører til gentagne og omfattende undersøgelser, ofte hos forskellige læger og alternative behandlere, og en fejlbehandling kan i sidste ende være den uheldige konsekvens. Diagnosen stilles på basis af karakteristisk anamnese, patientens manglende accept samt det forhold, at der som regel er multiple symptomer hidrørende fra flere organsystemer. Inden patienten med dissociativ eller somatoform tilstand får hæftet en sådan diagnose på sig, må undersøgeren være meget sikker i sin sag. Som hoved-
Page 1 and 2: 1 Diagnostisk metodik Ortopædisk d
Page 3 and 4: nødvendigvis behøver at være en
Page 5 and 6: B C 0° 110° fleksion 30° fleksio
Page 7: Tabel 1.I. Gradering af muskelstyrk
Page 11 and 12: A B C D 0° 30° rotation 0° Fleks
Page 13 and 14: pulærplanet, samt udadrotation og
Page 15 and 16: Figur 1.15 Udmåling af pulpa-volaa
Page 17 and 18: A Figur 1.20 Trendelenburgs test: (
Page 19 and 20: Figur 1.26 Appleys test: Det retvin
Page 21 and 22: Fleksion (plantarfleksion) 40° 0°
Page 23 and 24: stråler nødvendiggør, at man er
Page 25 and 26: A C om tidlige aktive inflammatoris
Page 27 and 28: A B Figur 1.37 Transpedikulær CT-v
Page 29 and 30: A B Figur 1.39 Osteosarkom. (A) Rø
Page 31 and 32: volveret, samt relationen til vigti
Page 33 and 34: Figur 1.44 MR-artrografi af skulder
Page 35 and 36: Andre diagnostiske metoder Artrosko
Page 37 and 38: Syntese af informationer: diagnose

Diagnostisk metodik

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?