streptococcus agalactiae como causa de infecções em mulheres ...

Aos meus pais pela construçãodo meu caráter, apoio e dedicação quevêm demonstrandodurante esses anos .

AGRADECIMENTOSPrimeiramente a Deus pela oportunidade de poder concluir este curso.Aos meus demais familiares pelo apoio na minha trajetória profissional.A minha orientadora, Cap Norma Cláudia Macedo Santos, dedicação epaciência durante a realização deste trabalho.

"Penso, logo existo."Descartes

RESUMOEste trabalho tem por objetivo mostrar a importância do estudo da infecção vaginal /anal causada por Streptococcus agalactiae, em mulheres grávidas e em neonatos.Essas infecções apresentam um alto grau de morbidade e mortalidade,principalmente em pacientes com: a defesa imunológica diminuída e semacompanhamento pré-natal. Os neonatos são afetados com mais freqüência, sendoos prematuros os que apresentam maior risco de infecção. Alerta sobre aimportância do diagnóstico deste microorganismo em pacientes , da sua prevençãoe a antibióticoterapia às autoridades competentes e aos médicos a nas pacientessuspeitas de portarem.Palavras-chave: Gravidez; saúde-pública; Streptococcus agalactiae;

ABSTRACTThis work aims to show the importance of studies of vaginal infections / analiscaused by Streptococcus agalactiae, in pregnant women and neonates. Theseinfections have a high degree of morbidity and mortality, especially in patients withthe immune defence and in patients who do not have monitoring prenatal. Theneonates are affected most often, and the premature the greatest risk of infection.Alert about the importance to the competent authorities and the need for medicaldiagnosis, prevention and antibioticoterapia in patients suspected microorganism thisport.Keywords: pregnancy; health - public; Streptococcus agalactiae;

SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO 91.1 APRESENTAÇÃO DO TEMA 101.2 QUESTÕES / HIPÓTESE DE ESTUDO 101.3 OBJETIVOS 111.4 JUSTIFICATIVA 111.5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 122 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 133 HISTÓRICO E TAXONOMIA 284 CARACTERÍSTICAS DO MICROORGANISMO 305 COLETA E IDENTIFICAÇÃO 336 CONCLUSÃO 37REFERÊNCIAS 39

101 INTRODUÇÃOO Stretococcus agalactiae é um beta hemolitico pertencente ao grupo B de Lancefield(freqüentemente referido como GBS, do inglês “group B Streptococcus” ou EGB emportuguês), estão presentes nas membranas das mucosas de seres humanos e animais,colonizando principalmente o trato intestinal e genitourinário em humanos. É tido comocausa importante de septicemia neonatal e de infecções em gestantes e em adultosimunocomprometidos. Os espécimes clínicos mais indicados para pesquisa deportadores são colhidos da vagina, cérvice uterina e região anal / retal. Para pesquisa emrecém-nascidos (RN), o material deve ser coletado logo após o nascimento, a partir docordão umbilical, canal auditivo externo, garganta e reto. Nas crianças comsintomatologia, deve ser coletado sangue, liquor e urina (TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM F.,2005).A imaturidade do sistema imunológico da criança, também contribui para oaparecimento da infecção. Uma etapa crítica na doença invasiva do recém-nascido é acolonização retro / vaginal da mulher grávida. O EGB adere de maneira altamenteeficiente ao epitélio vaginal, a placenta, as células da boca e da faringe, ao epitélio eendotélio alveolar. Cada uma destas interações é potencialmente relevante paratransmissão vertical da bactéria para o início da infecção. A ruptura prematura damembrana placentária favorece a colonização fetal. Estudos experimentais, in vitro,demonstram que o EGB penetra e sobrevive no interior de células humanas, o queajuda a bactéria a vencer as barreiras do organismo. Há evidências que a mesma podepenetrar na cavidade anminiótica através da placenta íntegra e causar infecçõesfulminantes no feto. O EGB pode sobreviver até por 48 horas no interior dosmacrófagos e, além disso, a eficiência da fagocitose na ausência de anticorpos anticapsularese de complemento é muito reduzida. Foi demonstrado que a cápsula dosorotipo III inibe a deposição do complemento e a ativação da via alternativa. Orecrutamento de neutrófilos para o local da infecção é prejudicado pela inativação docomplemento pela peptidase de C5a. A septicemia se estabelece quando a bactéria,disseminada pela corrente circulatória, alcança e prolifera em diferentes tecidos(meninges, ossos e articulações). A introdução das citocinas pro-inflamátórias pelabactéria é responsável pelo início do choque tóxico (TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM F., 2005).

11O Stretococcus agalactiae tem sido considerado como um dos principais agentes deinfecção perinatal, sendo o percentual de gestantes portadoras, variável de 4,6% a41% conforme a distribuição geográfica (SCHUCHAT ET AL.,1999).Em 1935, foi identificado na secreção de mulheres assintomáticas e alguns anosdepois o EGB foi isolado de casos fatais de febre puerperal. Até o início da décadade 1960, eram poucos os relatos de infecções causadas pelo EGB, mas a partirdesta época, tornou-se evidente que a sua freqüência em infecções ocorridas nafase perinatal, em mulheres e em recém-nascidos era maior do que se imaginavaem períodos anteriores. Durante a década de 1970, ficou claro que a incidência dabactéria estava aumentando.O recém-nascido é colonizado por transmissão vertical, seja no útero ou durante oparto, a partir da mãe portadora. Além disso, o recém-nascido pode ser colonizado porexposição nosocomial após o nascimento. Entre os lactentes colonizados a doençapode aparecer em um a quatro deles para cada 1.000 nascidos vivos (ELMAER W.KONEMAN, 5 ED; MEDSI,2001).O diagnóstico da infecção neonatal pelo EGB pode ser realizado através doisolamento do agente infeccioso ou pela detecção do antígeno (Ag) no sangue,urina, Líquido Céfalo Raquidiano (LCR), secreção traqueal, secreção faríngea easpirado gástrico.1.1 APRESENTAÇÃO DO TEMANos últimos trinta anos, a infecção neonatal de início precoce pelo Streptococcus dogrupo B (Streptococcus agalactiae) tem despertado um elevado interesse. Essainfecção apresenta alto grau de morbidade e mortalidade, principalmente nospacientes com diminuição da defesa imunológica (CAIAFFA FILHO ET AL.,1986). Osneonatos são afetados com maior freqüência, sendo os prematuros e pequenos paraa idade gestacional os que apresentam o maior risco de infecção (FREITAS ET AL,2002).1.2 QUESTÕES / HIPÓTESES DE ESTUDO

12Os EGB podem causar infecções em gestantes tais como: cistite, pielonefrite,endocardite, endometrite, celulite, sepse puerperal. Podendo também comprometera evolução da gestação e do feto, provocando abortamento, morte fetal intra-uterina,corioamnionite, ruptura prematura de membrana, levando a um parto prematuro,induzindo um significativo aumento de RN com baixo peso e com infecções noperíodo pós-parto como pneumonia, infecções cutâneas, ósseas ou articulares emeningite, podendo causar retardo mental, assim como perda de visão e audiçãonas crianças sobreviventes (FREITAS ET AL.,2002).1.3 OBJETIVOSObjetivo geralAvaliar a magnitude da associação entre Streptococcus agalactiae como causa deinfecções em mulheres grávidas.Objetivos específicosEfetuar uma análise crítica sobre os conteúdos didáticos relacionados com aocorrência de Streptococcus agalactiae como causa de infecções em mulheresgrávidas.Efetuar uma compilação das informações fornecidas pelos principais autores sobre otema e a partir dessa compilação, determinar a prevalência do Streptococcusagalactiae como causa de infecções em mulheres grávidas.Partindo da compilação caracterizar a situação e tendência da morbi-mortalidade dainfecção por Streptococcus agalactiae em mulheres grávidas.1.4 JUSTIFICATIVA

13Pela gravidade desta infecção e pela necessidade de conhecer mais sobre ela,torna-se necessária uma revisão das características da infecção e dos casos, com oque se pretende alertar sobre a presença deste microrganismo, a fim de orientarpara estratégias adequadas para melhorar o diagnóstico em laboratório e ummanejo terapêutico eficaz.1.5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOSSegundo Ventura (2002, p.76-77), são incontáveis e absolutamente diversas asclassificações da metodologia que podem ser encontradas na literaturaespecializada.Segundo Minayo (1996) o campo da saúde constitui uma "realidade complexa quedemanda conhecimentos distintos integrados e que coloca de forma imediata oproblema da intervenção”. Sua abrangência multidisciplinar e importância estratégicaintegram seu caráter peculiar.Segundo Gil (2002), quanto aos objetivos gerais e específicos, o presente trabalhoserá uma pesquisa exploratória que tem como objetivo proporcionar maiorfamiliaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito. Envolverá amplolevantamento bibliográfico na forma de pesquisa bibliográfica. Quanto aos seusprocedimentos técnicos, a pesquisa bibliográfica será desenvolvida com base emmaterial já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.Portanto serão utilizados apenas dados secundários que são os dados que já seencontram disponíveis, pois já foram objeto de estudo e análise anterior.

142 REVISÃO BIBLIOGRÁFICAOs dados sobre a colonização do Streptococcus agalactiae oscilam entre 4,6% e41%, variando de acordo com a região geográfica. Em certas potências industriais éde 5% a 35% enquanto que para nações em desenvolvimento situa-se entre 4% e20%. Em países da América Latina, como Brasil, México e Venezuela têm seobservadas prevalências de 18,4%, 10,3% e 32,7%, respectivamente (RIEIRAS ET AL.,1983; BENCHETRITI ET AL., 1982). Em outros países em desenvolvimento observam-sevalores menores, pe., Índia (5,8%), Líbia (5%) e Arábia Saudita (13,9%), enquantoque regiões como Nigria (19,5%), Costa de Marfim (19,3%) e Gâmbia (22%)apresentam prevalências mais altas (SUARA ET AL., 1994). Em 1998, outra revisãomostra que as taxas de colonização são de 12% (Índia/Paquistão), 19% (Ásia/pacífico), 19% (África ); 19% ( África do norte); 14% Américas.Nos Estados Unidos, nos anos 70, o GBS emergiu como a principal causa infecciosade morbidade e mortalidade em neonatos, com taxa de mortalidade em torno de55%. Em 1990, houve cerca de 7600 casos de septicemia neonatal e 310 óbitos.Dados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos EUA, mostramque, em 1993, a incidência foi de 1,7 caso por 1.000 nascido vivo, com letalidade de6% a 20%. Em 1999, após a implementação da detecção de mulheres colonizadascom meios específicos de cultura, seguida pela profilaxia intraparto com penicilinaou ampicilina nas gestantes positivas, essa proporção caiu para 0,4 caso por 1.000nascidos vivos (FLEURY MÉD E SAÚDE, 2002).A doença precoce foi observada em 1,4 em cada 1000 nascimentos, enquantodoença tardia é observada em 0,3 em cada 1000 nascimentos. A incidência dadoença precoce tem diminuído ao longo dos últimos dez anos, possivelmente comoresultado da CDC orientações para a prevenção da colonização neonatal com oEGB (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICAL ASSOCIATION, 20 DE AGOS DE 2004; VOL 117Nº 1200).A incidência de infecções estreptocócicas invasiva do grupo B em mulheres adultasprimíparas, em Atlanta, durante o período de 1982-1983 foi de 2,4 casos por100.000 habitantes. Um estudo realizado em Atlanta de 1989-1990 revelou uma

15incidência de 4,4 casos por 100.000 habitantes (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICALASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004; VOL 117 Nº 1200) .Em adultos com mais de 60 anos, a incidência é de 18 casos por 100.000habitantes. Isto é semelhante à incidência de septicemia pneumocócica (JORNAL DANOVA ZELÂNDIA MEDICAL ASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004; VOL 117 Nº 1200).Estudos recentes realizados nos EUA mostram que a incidência de infecções deinício precoce e de início tardio é de 1,3/1.000 e 0,5/ 1.000, nascidos vivosrespectivamente (TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM F. 4º ED– ATHENEU, 2005).A infecção prematura por GBS em neonatos associou em 90% dos casos com acolonização materna por esse microrganismo (Ortiz & Vélez, 1996). Nesta forma, a infecçãopode manifestar-se, nas primeiras horas de vida, sob forma de meningites, pneumonia,septicemia, com uma mortalidade próxima a 10%. A existência de fatores obstétricos derisco aumenta a probabilidade de infecção no recém nascido, apesar disto, só emaproximadamente a metade dos que apresentam uma septicemia neonatal se identificaalgum fator de risco. A infecção por GBS é também, uma causa importante de infecçãoem gestantes e puérperas. A bacteriúria por GBS durante a gravidez se associa comum maior risco de parto prematuro e ruptura prematura de membrana, provavelmentereflexo de um maior inoculo vaginal.Apesar dos avanços científicos e tecnológicos na vigência do terceiro milênio, aRotura Prematura das Membranas (RPM) continua sendo um desafio para osobstetras e certamente o será para aqueles que irão militar na especialidade noséculo XXI. As principais repercussões maternais incluem aumento na taxa decesáreas, corioaminionite cílinica e infecção pós-parto, ao passo que o riscoperinatal inclui, entre outros, prematuridade, infecção, septicemia neonatal e óbitofetal e neonatal (COLE & BERNSTEIN, 2002).A cavidade aminiótica fica exposta aos microrganismos que sabidamente habitam avagina e o canal endocervical. Surge então, a possibilidade da contaminaçãodaquela cavidade através das membranas por vias acendente, fato demonstradopelo achado de microrganismo no líquido amniótico (LA) semelhante àqueleshabitualmente encontrados no trato genital inferior (ROMERO, ET AL 1991).Dois tipos de infecção são descritos em neonatos: precoce (early onset) e tardia(late onset). As infecções precoces ocorrem na primeira semana de vida e as tardias

16de sete a 90 dias após o nascimento. As infecções precoces podem ser adquiridasno útero em conseqüência da aspiração de líquido amniótico contaminado durante apassagem pelo canal do parto colonizado pelo GBS. A infecção tardia mais comumé a bacteremia associada à meningite. As fontes de infecção mais provável são aprópria mãe da criança e outras crianças doentes. Aproximadamente 95% dasinfecções tardias são causadas pelo EGB do tipo III (TRABULSI, L. R; ALTERTHUM F. 4ºED – ATHENEU, 2005).O fato de afetar entre 2,7 e 17 % das gestações, com uma média de 10%, a rupturaprematura de membranas se faz presente especialmente na população de grávidasatendidas no serviço público do nosso país, despertando, portanto, o interesse dospesquisadores sobre o assunto (ROCHA ET AL., 2002).De acordo com a literatura, as taxas de prevalência da colonização porStreptococcus do grupo B podem variar de 4,6% a 41%, devendo-se essa variaçãoaos seguintes fatores: o período de gestação no qual as culturas são realizadas, olocal de coleta, os métodos bacteriológicos utilizados para a detecção do GBS e aorigem e características da população estudada (ROCHA ET AL., 2002). Nos estudosbrasileiros as taxas têm variado de 4 a 18,4% (BERALDO ET AL., 2004).A principal via para transmitir do microrganismo consiste na passagem pelo canalvaginal infectado durante o parto e também pode ocorre por infecção intrauterina eaquisição nosocomial pós-parto. Nos neonatos é um patógeno importante que causapneunonia, septicemia e meningite com uma alta mortalidade. Nas mães,encontram-se envolvidos nas infecções intrauterinas, endometrite, febre pós-parto,infecção urinária e bacteremia. A transmissão mãe-filho ocorre de 29 a 70% doscasos, e nem todos os neonatos desenvolvem infecções (EVALDSON ET AL., 1982).Nos Estados Unidos, o GBS é a etiologia mais comum de sepse neonatal emeningite e se estima uma incidência de infecção neonatal invasiva de 1.7 nascidosvivos e uma taxa de mortalidade de 5,8% (CDC,1998). As variações na incidência dosdiferentes sorotipos de GBS são também observadas. É possível que a distribuiçãogeográfica dos sorotipos se expliquem em parte, devido as relações estreitas entre osorotipo e a capacidade de produzir infecção mais ou menos graves. De acordo comisto, se sabe que um dos principais fatores de virulência da bactéria é o ácidoSiálico, componente da cápsula, pois diminui a ativação da via alternativa docomplemento. O sorotipo mais comum nos Estados Unidos é o III, que é encontrado

17em 30% das infecções invasivas em crianças e em 80% a 90% dos casos demeningites (WESSEL & KASPER, 1993).A relação entre a presença do GBS na flora vaginal da gestante e a possibilidade decolonização do recém nascido é bastante evidente na literatura, tornando necessáriodeterminar a percentagem de gestantes colonizadas nas diversas localidades.Payne et al. (1998) descreveram que 53% dos RN apresentavam RX com achadossugestivos de pneumonia e cardiomegalia discreta; a imagem radiológica inicial de“Pulmão úmido” estava associada na grande maioria das vezes, com doença levepelo GBS. Em contraste, a presença de efusões pleurais correlacionassesignificativamente com infecção fatal (BAKER CJ, ET AL, 1995). Swischuk(1980) relatouque a efusão pleural é mais freqüente do lado direito devido a diferenças nadrenagem linfática pulmonar. Alguns autores têm demonstrado através de achadosclínicos e histológicos que a deficiência de surfactante parece contribuir para aevolução fatal da infecção pelo GBS. As imagens de atelectasia são característicasda deficiência de surfactante, quer primária ou secundária, podendo ser observadasradiologicamente em RN prematuros com infecção pelo GBS.Payne et al. (1998) relataram que a neutropenia estava significativamente associadacom infecção de evolução fatal. A ocorrência de coagulopatia é comum na infecçãode início precoce pelo GBS, devido à ativação do sistema complemento, comsubseqüente ativação do sistema de coagulação. Esse estudo demonstrou cincocaracterísticas freqüentemente associadas com doença precoce de evolução fatal:PN < 2500 g, contagem absoluta de neutrófilos < 1500 células/mm3, hipotensãoarterial, efusão pleural e apnéia.Segundo Thullen e Ingram (1991), 86% dos RN com infecção pelo GBS tinham HMC (hemocultura) positiva após incubação por 48 horas (96%) e após 72 horas (98%). Porém,Pyati et al. (1981) relataram que 12,5% dos RN que desenvolveram infecção precoce peloGBS tinham HMC negativa na primeira hora de vida. Segundo Nelson et al. (1987) ahemocultura (HMC) pode subestimar a verdadeira taxa de infecção pelo GBS, que teriasensibilidade de 82%. Portanto, muitos RN podem ter HMC negativa, apesar de estareminfectados, de outra forma, a HMC apresenta elevada especificidade. Boyer et al. em(1984) e Kiska et al. em (1995) mostraram que RN de mães portadoras do GBS, nascidosa termo, que apresentam boa evolução clínica nas primeiras 48 horas de vida e

18hemocultura (HMC) negativa, tem mínima incidência de infecção pelo GBS - 0,05%(1/2000).De acordo com Ingram et al. (1982) 77% dos RN com pneumonia pelo GBSapresentam cocos Gram positivos no aspirado gástrico. Fato verificado também porBecker et al. (1993) o qual verificou a associação entre bacterioscopia do aspiradogástrico obtido até uma hora após o nascimento e o diagnóstico de sepse precocepelo GBS. Weisman et al. (1992) relataram uma correlação entre o isolamento demicrorganismos Gram positivos o aspirado gástrico e início de infecção precoce peloGBS nos RN sintomáticos admitidos em UTI.Estudos realizados por Ingram et al. (1982) demonstraram que 88% dos RN comdoença de início precoce pelo GBS, testados nas primeiras 48 horas de vida,apresentavam antigenúria. Porém, Greenberg et al. (1995) observaram que aabsorção do LA (líquido anminiótico) contaminado pelo GBS no trato gastrointestinalpode produzir antigenúria falso positiva; e que o número de RN sadios colonizadospelo GBS foi de 2,3%. Conclui-se que não se deve supervalorizar esse achado emRN assintomáticos.Segundo Bromberger et al. (1980) e Edwards et al. (1979) a sensibilidade da LPA(antígeno particulado em látex) foi inicialmente relatada como elevada – entre 85 e100%, em RN com cultura positiva para GBS em sangue ou LCR (líquido céfaloraquidiano), com especificidade de 81 a 100% (GREENBERG DN ET AL 1995). Recentesrelatos têm indicado que estas avaliações eram otimistas. Becker et al. (1993) numgrande estudo multicêntrico, em RN com bacteremia pelo GBS, detectaramsensibilidade de apenas 54%. Concluíram que a sensibilidade está correlacionadacom a gravidade da doença. Em RN com meningite a sensibilidade da técnica é de72-89%. A sensibilidade da LPA aumenta de 38,9% em RN com doença leve para48,7% nos casos de doença moderada, e para 85,7% nos RN com doença grave(BECKER ET AL. 1993). Becker e colaboradores em 1993 realizaram um estudo com 88RN com sepse precoce que tinham HMC positiva para GBS e LPA positiva na urina.Os autores observaram que a LPA era positiva em apenas 53,5% (39/71) dos RN combacteremia pelo GBS nos primeiros 7 dias de vida. Esse estudo mantém o conceito dacarga antigênica – quando o RN tem doença grave a probabilidade de ter LPA positivaé duas vezes maior do que nos casos com doença leve.

19Boyer et al. (1990) demonstraram que a LPA positiva na urina de RN sintomáticostem alto valor preditivo, porém isto não ocorre em RN assintomáticos e com exameslaboratoriais normais. Estes resultados podem refletir a contaminação no momentoda coleta, sendo recomendada a realização da urocultura na mesma amostracolhida para LPA. Sanchez et al. (1990) também observaram que a colonizaçãoperineal e retal pelo GBS podem determinar contaminação da urina obtida por sacocoletor. Desta forma, para verificar por LPA a ocorrência de doença invasiva peloGBS o ideal é que a amostra seja coletada por punção suprapúbica. Entretanto, estaconduta não é uniforme.Outro estudo avaliou o grau de contaminação da amostra urinária coletada. Foicolhido swab anal para correlacionar a presença do GBS à contaminação daamostra urinária para a realização da LPA. Observou-se que é pouco provávelresultado falso positivo em decorrência da colonização urogenital pelo GBS.Entretanto, Rabalais et al.(1987) têm sugerido que a colonização pode causarantigenúria. Sanchez et al. (1990) relatam, inclusive, que a colonização da superfíciemucosa pelo GBS pode estar associada a antigenúria por absorção sistêmica do Ag(antígeno) GBS.Há sérias limitações em valorizar uma LPA positiva em RN assintomático com HMCnegativa. A taxa de falso positivo varia de 0 a 16,9% dos testes feitos nestacondição. Várias hipóteses têm sido propostas, algumas já citadas acima:antigenúria secundária à absorção sistêmica do Ag GBS, contaminação direta daurina durante a coleta, quantidade de sangue obtida do RN insuficiente para detectarbaixo grau de bacteremia pelo GBS, antibioticoterapia materna suprimindocrescimento bacteriano em HMC, presença na urina de Ag não específico ou outraespécie de bactéria que pode ter reação cruzada com o Ag GBS e sepseparcialmente tratada (BAKER CJ ET AL 1995).Greenberg et al. (1995) obtiveram amostras urinárias seriadas durante a internaçãohospitalar e seguimento ambulatorial para a realização da LPA em nove RN com HMCpositiva para GBS. Detectaram a presença de antigenúria persistente em oito RN,apesar de antibioticoterapia adequada e sem qualquer evidência de infecçãopersistente pelo GBS. Nesse estudo um RN evoluiu com antigenúria por 120 dias, tendoHMC e urocultura negativas seriadas, porém com swab retal positivo para GBS. A

20absorção do Ag do GBS pelo trato gastrintestinal pode ser responsável pela antigenúriapersistente observada nesse paciente.A atividade antimicrobiana do líquido amniótico (LA) é limitada e depende de fatorescomo concentração do complexo zinco-proteico, lizosima, etc. presente no própriofluido, além da idade gestacional e presença de mecônio. Por sua vez, asensibilidade e a resistência do microrganismo no LA devem ser levados emconsideração no tocante ao desencadeamento de infecções da cavidade amniótica.Estudos realizados por Duarte (Duarte, 1988) demonstraram que os microrganismosanaeróbios apresentam elevada sensibilidade aos componentes do LA, ao passoque o GBS resiste à ação dos compostos antibacterianos desse fluido, aspecto quecorrobora os achados de colonização de bactérias na cavidade amniótica, mesmodiante de membranas íntegras.Ascher et al. (1991) demonstraram em modelo experimental a correlação entrecolonização gástrica pelo GBS e LPA positiva, associando a absorção gástrica doLA infectado pelo GBS com o achado de antigenúria falso positiva. Tambémavaliaram RN com HMC negativa e LPA positiva em amostra urinária, sendo que89% apresentavam cultura do aspirado gástrico positiva para GBS. Houve relato deum outro caso com antigenúria persistente por mais de cinco meses (Ascher DP etal 1991). A dosagem seriada de Ag na urina de RN com doença invasiva pelo GBSnão pode ser usada como método de monitorização da resposta à antibioticoterapia.Desde 1992, devido a importância do GBS como patógeno em neonatos egestantes, diversas associações científicas internacionais conduziram esforços a fimde promover estratégias para sua queda e prevenção e se definir um consensosobre as medidas de profilaxia neonatal. Além do mais foram revisadas ascaracterísticas epidemiológicas das enfermidades por GBS, se descrevendomelhores métodos para a identificação e quimioprofilaxia assim como os fatores derisco obstétricos que se associam com as enfermidades perinatal e que se podemusar no manejo da profilaxia intraparto.No Brasil, o GBS não tem sido ainda devidamente valorizado na etiologia dosprocessos infecciosos que acometem os recém-nascidos e as puérperas, apesar dagravidade da infecção e de a mesma ser passível de benefícios profiláticos (Beraldo etal., 2004).

21A taxa de colonização, varia de 15 a 25 %, no Brasil (REV BRÁS GINECOL OBSTST. 1995;17). Estudos realizados em Ribeirão Preto – SP em 1997 demonstraram que o EGB foia bactéria mais prevalente nos casos de septicemia neonatal, estando presente 37,8% dos casos de infecção confirmada ( NÓBREGA RA). Os dados brasileiros sãorelativamente escassos, com índices de colonização inferiores ao valor de 19,2%verificado neste trabalho. Em estudo realizado em São Paulo, as taxas detectadasforam baixas, de 1,9%, decorrente, talvez, da coleta de espécime apenas vaginal e dainoculação em meio de cultura não seletiva. Entretanto, numa avaliação realizada emSalvador, onde foi utilizado a mesma metodologia de coleta e laboratorial empregadaneste estudo, o índice foi de 6,9%, inferior ao detectado em nosso trabalho. Estesresultados mostram a presença de vários fatores influenciando nos índices decolonização pelo EGB nas gestantes, além dos meramente metodológicos,particularmente o perfil da população estudada (REV BRÁS GINECOL OBSTST. 2005; VOL27).Em outro estudo realizado no Hospital de Clinicas de Porto Alegre no período de 1ºde janeiro de 1996 a 30 de junho de 1999. O diagnostico de infecção neonatal foifeito a partir do isolamento e identificação de GBS em hemocultura combinado comalterações clínicas e laboratoriais sugestivas de septicemia. Nos resultados obtidosforam detectados quinze casos de infecção neonatal por GBS, sendo onze casos desepticemia de origem precoce, dois casos de bacteremia oculta e dois casos desepticemia de origem tardia. Oito casos tiveram choque séptico (53%), oito casoscom pneumonia (53%) e quatro casos com meningite (27%). Quatorze casos foramdiagnosticados a partir da hemocultura e um caso através da presença destabactéria no exame anatomo-patológico do pulmão. Treze casos (87%) foramdiagnosticados antes de três dias de vida. Ocorreram três óbitos (20%) e trêspacientes com meningite ficaram com seqüelas neurológicas (REVISTA DO INST DEMÉD TROPICAL DE SP, SET / OUT 2001 PG 2).Em um estudo onde foram realizadas a rotina bacteriológica do conteúdo vaginal ecervical de 22 mulheres com história de aborto recente ou ruptura precoce dasmembranas a Candida sp. e o Streptococcus agalactiae foram isolados em 54,5% doscasos, dentre outros microrganismos. Tais resultados dão ênfase à importânciaqualitativa e quantitativa da microbiota vaginal de gestantes (BRAZIL. REVISTA DEMICROBIOLOGIA. OUTUBRO/DEZEMBRO, V. 29, P.311, 1998.). Em outro estudo realizado no

22serviço de microbiologia do laboratório municipal de saúde pública do Recife (LMSP),onde foi realizados 13.763 casos de cultura de secreção vaginal no período de janeirode 2000 a dezembro de 2002 foram detectados a presença em 9.11% das pacientes deStreptococcus agalactiae associado com Cândida sp ( NEWSLAB- EDIÇÃO 68- 2005).No Hospital Universitário do Sul do Brasil foram examinadas amostras de 273gestantes no terceiro trimestre de gravidez, observou-se a prevalência decolonização pelo EGB foi de 21% (59), sendo que 9,9% (27) tiveram positividade emambos os sítios (anal / vaginal, 6.95% (19) foram positivas somente no sitio vaginal.A prevalência de GBS foi relativamente mais alta em pacientas com idade inferior a20 anos, naquelas com menor escolaridade e nas gestantes primíparas e o dobroentre aquelas que não relatam aborto espontâneo. Foi avaliada também aprevalência de EGB de acordo com grupo etário levando em consideraçãoconjuntamente, idade e paridade, verifica-se que o risco de prevalência decolonização entre as primíparas cresce de acordo com o aumento do grupo etário55% maior com razão de prevalência 1,5 entre as primíparas mais velhascomparadas as mais jovens, ao passo que entra as multíparas o sentido do aumentoé inverso com risco de 80% entre as mais jovens comparadas as mais velhas. Foitambém encontrado 50% de prevalência de colonização em mulheres com maiorfreqüência de relação sexual e em mulheres com mais de um parceiro sexual aprevalência foi de 95% (VER. BRÁS. DE GINECO OBST VOL 27,. RJ, APR 2005).Desde 1996, com a instituição das estratégias preventivas, recomendadas pelo CDC(Centers for Disease Control and Prevention), do uso de profilaxia antimicrobiana noparto das gestantes de risco para infecção pelo EGB, houve decréscimo de 70% naincidência da doença estreptocócica de início precoce no recém-nascido, diminuindode 1,5 para 0,5 por 1000 nascidos vivos (BRUMUND & WHITE, 1998). Esta orientaçãorecomenda duas estratégias para identificar gestantes com risco de dar a luz abebes comprometidos a primeira é uma triagem em mulheres com 35-37 semanasde gestação, através da coleta retro / vaginal com swabs. A segunda foi com basena avaliação dos riscos, onde a mãe apresenta febre superior à 38ºc ou com rupturade membrana > 18 horas. Ambas as estratégias são recomendados o uso daantibioticoprofilaxia, principalmente em partos prematuros com < de 37 semanas degestação, em bacteriúria por GBS detectada durante a gestação ou em outrosprecedentes de GBS infectando o bebê. Em 2002 o CDC sofre atualizações e

23recomenda que a antibióticoprofilaxia intraparto seja realizada 4 horas antes donascimento, em casos onde o resultado da hemocultura não é conhecido ou quandonão foi realizada e quando houver óbito neonatal anteriores por septicemia ouhipertensão pulmonar nas primeiras 48 horas (CDC, 2002).A sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação Brasileira das Sociedades deGinecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), preocupadas com o risco das infecçõesneonatais precoces devido ao EGB e a alta mortalidade neonatal, recomendam arealização de cultura anal / vaginal em todas as gestantes (triagem universal) entre35-37 semanas de gestação; nos casos de trabalho de parto prematuro, ruptura demembranas ≥ 18 horas, circlagem, temperatura materna ≥ 38ºC, bacteriúria nagestação, RN prévio com doença neonatal pelo EGB. Em toda gestante com maisque 24 semanas de idade gestacional e que necessite de internação hospitalar porrisco de trabalho de parto prematuro. Na presença de resultado de cultura positivonão há necessidade de nova coleta, visto que, a indicação de AIP já estáestabelecida. Para as pacientes com resultados negativos, deverá ser solicitada umacoleta, em quatro semanas, depois da primeira coleta ou se o parto fordesencadeado; nos casos de óbito fetal sem causa e quando o RN prévio comcultura positiva para EGB sem doença.No Brasil a sociedade Brasileira de pediatria junto com a federação Brasileira dassociedades de ginecologia e obstetrícia elaborou um documento que serve de guiapara prevenção da doença perinatal pelo Streptococcus agalactiae. Tendo comobase às premissa da American Academy of Pediatrics (AAP), American College ofGynecologists and Obstetricians (ACOG) e Centers for Diseases Control andPrevention (CDC), publicado em 1996 e revisado em 2002, realizando portanto trêsestratégias para prevenção: imunização, anti-sepsia do canal do parto e aquimioprofilaxia (DEP CIENTF DE NEONATOLOGIA).Nos hospitais da América do Norte onde implementaram as recomendações do CDChouve uma redução de 50%, porém nas instituições onde não foi revista a política devigilância não houve redução dos casos (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICALASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004; VOL 117 Nº 1200).Estudos envolvendo 11 maternidades da Austrália, durante 7 (sete) anos, mostrouque a profilaxia intraparto com Ampicilina em pacientes GBS positivo, as taxas desepticemia caíram significativamente de 1,2 para 0,5 casos por cada 1000 nascidos

24vivos (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICAL ASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004; VOL 117 Nº1200).Nos Estados Unidos a incidência da doença neonatal precoce caiu (70%) para 0,5 por1.000 nascidos vivos de 1996 a 1999 atribuída ao uso da quimioprofilaxia intraparto e seestimou que 4.500 casos de septicemia neonatal precoce e 225 mortes por ano foramprevenidas.No Brasil, a detecção de amostras de GBS resistentes a esses antimicrobianos vemdemonstrando tendência de aumento. Neste estudo, as taxas de resistência aEritromicina (9,4%) e Clindamicina (6,2%) foram superiores às de 5,4 e 1,1%,respectivamente, detectadas em amostras clínicas de GBS isoladas de pacientesinfectados no período de 1994 a 1999, no Rio de Janeiro (VER. BRÁS. DE GINECO OBSTVOL 27,. RJ, APR 2005).Um dos trabalhos clássico publicado em 1998 por Schimmel M.S., Samueloff A.,Eidelman A.I. Um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado, em que foi usadairrigação vaginal de Clorexidina em 2.238 gestantes na chegada a maternidade,repetida a cada 6 horas, até o nascimento e comparado com grupo placebo com2.245 gestantes. O número de admissões na UTI neonatal no grupo placebo demães colonizadas pelo EGB foi 5,4%, comparado com apenas 2,8% no grupo comirrigação de Clorexidina na mesma situação de colonização, e a causa de admissãona UTI neonatal devido à infecção foi estatisticamente maior no grupo placeboquando comparado ao grupo de irrigação com Clorexidina. Concluíram, os autores,que o uso de Clorexidina no inicio do trabalho de parto pareceu ser que o uso deClorexidina no inicio do trabalho de parto pareceu ser benéfico na prevenção dadoença perinatal pelo EGB (DPEGB).Em nosso meio, Baltieri e cols, em 2005, mostraram queda na incidência de sepseneonatal precoce pelo EGB de 0,39/1000 para 0,29/1000 nascidos vivos, apóscampanha de educação com os obstetras e enfermeiras obstétricas, e comunicaçãoatravés de reuniões científicas e rotina escrita (facilmente disponível) de orientaçãosobre a quimioprofilaxia intraparto no centro obstétrico. A irrigação vaginal comsolução de Clorexidina aquosa a cada 6 horas nos partos normais também foiinstituída. A letalidade neonatal precoce apresentou queda de 66% para 23%(Baltieri S, Richtmann R., Arriero G. Avaliação da incidência do Estreptococo dogrupo B após realização de campanha educativa para obstetras (ABSTRAT 296 IX

25CONGRESSO BRASILEIRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO E EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR,SALVADOR 2004).Estudos mostram que 1 a 2 % das crianças nascidas de mães colonizadas com EGB quenão são submetidas a quimioprofilaxia desenvolve a doença. Esta estratégia é capaz dereduzir em trinta vezes a incidência de doenças neonatal pelo microrganismo (Factor et al.,1998).Em adultos, fora do período pós-parto, as infecções por GBS se apresentamgeralmente, como formas que complicam outras patologias, em particular, a diabetes,hepatopatias, câncer, as alterações neurológicas e a insuficiência cardíaca e renal (CDC,1996).De acordo com as diretrizes do CDC recomenda-se que todos recém nascidos comsinais de sepse, ou em mulheres que tenham corioamnionite, deverão sersubmetidos a uma avaliação diagnóstica e receber empiricamente a terapiaantimicrobiótica (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICAL ASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004;VOL 117 Nº 1200). Em um relatório foram encontrados 63 bebês assintomáticos,nascidos de mães tratadas por suspeita de corioamnionite, tiveram hemoculturaspositivas (JORNAL DA NOVA ZELÂNDIA MEDICAL ASSOCIATION, 20 DE AGO DE 2004; VOL117 Nº 1200).PROFILAXIASegundo a sociedade Brasileira de Pediatria existem três estratégias para aprevenção da DPEGB neonatal:- Imunização.- Anti-sepsia do canal de parto.- Quimioprofilaxia.- Imunização: A imunização contra o EGB é uma estratégia bastante promissora,atualmente em pesquisa e não disponível comercialmente. A vacina induz anticorpossoro-específicos da cápsula polissacarídea do EGB e a grande dificuldade emdesenvolvê-la encontra-se na conjugação das diferentes cepas do estreptococo. Elatem a vantagem de prevenir a forma precoce e tardia da doença, eliminando anecessidade de triagem através de culturas com 35-37 semanas para EGB e aquimioprofilaxia. A duração de proteção da vacina ainda é desconhecida e um oumais reforços podem ser necessários 22.

26-Anti-sepsia do canal de parto: Outra estratégia recomendada é a anti-sepsia docanal de parto com Gluconato de Clorexidina. A Clorexidina é um anti-sépticolargamente utilizado na prática hospitalar, tem excelente ação sobre germes grampositivos,apresenta boa ação residual e baixa toxicidade. Vários trabalhos foramdesenvolvidos com o uso tópico de solução aquosa de Clorexidina a 0,2% vaginaldurante o trabalho de parto para avaliar a prevenção de transmissão do EGB para oRN.- Quimioprofilaxia: A quimioprofilaxia com antimicrobianos para a erradicação doestado de portadora em gestantes colonizadas deve ser feita intra-parto. Estudosmostraram que o tratamento com antibióticos durante o pré-natal não preveniu ainfecção neonatal e grande parte das gestantes tratadas apresentava-serecolonizada no momento do parto. Portanto, não existe qualquer vantagem em setratar a gestante colonizada pelo EGB antes do parto. Assim sendo, resta-nos o usoadequado de antimicrobiano no intraparto e continuidade no pós-parto nadependência de certas circunstâncias.Conceitualmente, a quimioprofilaxia intraparto é a administração de antibiótico logoapós o início do trabalho de parto ou ruptura das membranas, sendo necessáriaspelo menos duas doses de antibióticos com intervalo de 4 horas, antes da resoluçãodo parto, para que uma menor percentagem de RN esteja colonizada pelo EGB aonascimento.A quimioprofilaxia é hoje a melhor arma no combate ao EGB e sugere o uso deantimicrobianos no intraparto.1o. Estratégia de prevenção para a doença neonatal precoce usando o screening decultura pré-natal, que recomenda a toda gestante entre a 35a e 37a semanas de idadegestacional realizar rotineiramente a pesquisa do EGB em material obtido por meio deswab colhido do terço distal da vagina e anoretal. A coleta pode ser realizada pelo médicoou por enfermeira, utilizando o mesmo swab, primeiro vaginal, depois anal, ou um swabpara cada sítio.2o. Estratégia de prevenção para a doença neonatal precoce pelo EGB usando os fatoresde risco maternos com ou sem o screening de cultura pré-natal, e se baseia na presençade um desses fatores: trabalho de parto prematuro com idade gestacional menor que 37

27semanas, ruptura das membranas igual ou maior que 18 horas e temperatura maternaintraparto igual ou maior que 38 ºC.A quimioprofilaxia intraparto deve ser intravenosa com penicilina (5.000.000Uinicialmente e, após, 2.500.000U a cada 4 horas, até o nascimento) ou Ampicilina(2g inicialmente e, após, 1g a cada 4 horas até o nascimento). A penicilina G é apreferida, pois tem espectro estreito e provavelmente leva à menor resistênciaantimicrobiana. Se a gestante é alérgica à Penicilina, sem risco de anafilaxia podeser usado a Cefazolina 2g inicialmente, seguidas de 1g a cada 8 horas até o parto, ecom risco de anafilaxia podem ser indicadas 900mg de Clindamicina a cada 8 horasou Eritromicina 500g a cada 6 horas até o nascimento, ou Azitromicina 500mg acada 24 horas, sempre por via endovenosa. A prefeitura da cidade de São Paulojunto com a secretaria de saúde, seguindo as recomendações do CDC implantou oprotocolo de prevenção contra infecção pelo EGB em neonatos, usando Ampicilinana dose de 2,0 gramas endovenoso como dose de ataque seguida de 1,0 gramaendovenoso a cada 4 horas (evidência científica Ia). Como alternativa pode serusada a penicilina G 5 milhões UI endovenosa como dose de ataque, seguida de2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas.No caso de pacientes alérgicas a penicilina deve-se usar Eritromicina 500 mg ev de 6 em6 horas ou Clindamicina 900 mg ev de 8 em 8 horas, dependendo da sensibilidade doEGB na cultura. O uso de Vancomicina 1 g ev de 12 em 12 horas está reservado aspacientes alérgicas a penicilina e cuja cultura mostrou resistência a Eritromicina e aClindamicina. O parto cesáreo não previne a transmissão materna fetal do EGB empacientes já colonizados (PREFEITURA DE SP, SÉC DE SAU).Grupo B estreptococos eram sensíveis à Penicilina, Ampicilina, Cefazolina,Eritromicina, e Clindamicina. O organismo permanece sensível à penicilina eAmpicilina. A Penicilina é o tratamento de escolha, ainda não é explicado porque aterapia com este antibiótico produz um resultado melhor do que outros. Osaminoglicosídeos fornecem sinergia para matar os microrganismo, e muitas vezessão utilizados em infecções graves, porém esta terapia medicamentosa temresultado apenas se o microrganismo for sensível aos aminoglicósidos, tornandoportanto os testes de sensibilidade importantes.

28A eficácia do uso da Clindamicina e de um Macrólideos é boa, mas os testes desensibilidade devem ser realizados antes de utilizar estes antibióticos porque foiobservado o aumento da resistência ao mesmo. Os EGB sempre são sensíveis àVancomicina, e este antibiótico é o de escolha no tratamento dos pacientes comalérgica a penicilina. As Quinolonas pode ter eficácia para o grupo B estreptococos,mas existe pouca experiência clínica. O Linezolid pode desempenhar um papelimportante no tratamento desta infecção, porem, na literatura, não existe nenhumaexperiência no tratamento de infecção estreptocócica do grupo B com Linezolid.Desde a implantação dos protocolos de prevenção das doenças do neonato, o usode Eritromicina e Clindamicina tem aumentado, sobretudo em pacientes alérgicas apenicilina. Ao mesmo tempo, houve aumento nas taxas de resistência do EGB aesses antimicrobianos, de acordo com o verificado em estudos realizados emdiferentes países. Assim, em relação a Eritromicina, os maiores índices deresistência foram detectados nos Estados Unidos da América (30%), na França(21,4%), na Turquia (20%) e, em menor proporção, em Portugal (10,7%). Emrelação à Clindamicina, as taxas de resistência, de modo geral, são inferiores, comíndices de 17,5% na França, 11,4% nos Estados Unidos da América e 9,9% emPortugal (FIGUEIRA-COELHO J, RAMIREZ M, SALGADO MJ, MELO-CRISTINO J.STREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN A LARGE PORTUGUESE TEACHING HOSPITAL:ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY, SEROTYPE DISTRIBUTION AND CLONAL ANALYSIS OFMACROLIDE-RESISTANT ISOLATES. MICROB DRUG RES. 2004;10(1):31-6.).Uma opção em estudos é a utilização local de “spray” no momento do parto parareduzir a transmissão vertical do EGB, já que se supõe que seja tão eficaz quanto aAmpicilina (Facchinetti et al 2002). A Telithromicina, um novo antibiótico semi-sintéticoda classe dos Macrolídeos, mostrou ser ativo contra todas as cepas de EGB,independente do seu mecanismo de resistência, o que a torna uma opção válidapara quimioprofilaxia nos pacientes alérgicos à penicilina (BETRIU ET AL., 2003).

293 HISTÓRICO E TAXONOMIAO termo Streptococcus sp foi utilizado pela primeira vez por Billroth em 1874 paradescrever um microrganismo com morfologia de cocos dispostos aos pares e empequenas cadeias isolados de feridas infectadas (APUD HARDIE & WHILEY, 1997; APUDKILIAN, 1998). O Streptococcus agalactiae foi primeiramente descrito como agenteetiológico de mastite bovina e foi assim nomeado em 1896 por Lehmann e Neumannpara designar Streptococcus isolado do leite (APUD HARDIE, 1986).O gênero Streptococcus tem sofrido várias alterações taxonômicas desde suaprimeira descrição. Muitas modificações na sua descrição tem sido baseadas nautilização de técnicas moleculares depois da publicação do segundo volume deBergey’s Manual of Systematic Bacteriology em 1988 ( RUOFF ET AL, 2003).As primeiras classificações foram baseadas unicamente na atividade hemolítica e nasreações sorológicas com anticorpos de Lancefield. A utilização do meio de Ágar sangue,iniciada por Shottmuller e colaboradores em 1903, possibilitou a diferenciação do padrãode hemólise (alfa, beta e gama) sendo um grande passo na diferenciação dosStreptococcus (APUD FACKTAM, 2002). Em 1933, Lancefild desenvolveu uma classificaçãopara os Sreptococcus baseada nas características antigênicas de um carboidrato deparede celular denominado de carboidrato C (LANCEFIELD, 1933); em 1934, Lancefilddiferenciou sorologicamente o Streptococcus hemolítico bovino classificando-o comopertencente ao grupo B ( LANCEFIELD, 1934). Em 1937, Sherman classificou osStreptococcus em 4 grupos: piogênicos, víridans, lácticos e enterococos , sendo que oStreptococcus agalactiae ficou no grupo B dos piogênicos ( APUD FACKLAM, 2002).Em 1995 Kawamura e colaboradores publicaram um trabalho avaliando seqüênciasde RNAr 16s de amostra de Streptococcus e demonstrou interessantes relaçõesfilogenéticas entre as espécies, sugerindo mudanças na classificação deste gênero;esse tipo de análise comparativa foi usado como critério para classificaçãosubdividindo o gênero Streptococcus em seis grupos principais: bovis, salivarius,mutans, mitis, anginosus ou milleri e piogênico, o qual inclui, entre outras asespécies Streptococcus pyogenes e Streptococcus agalactiae (KILIAN, 1998, HARDIE &WHILEY, 1997, RUOF ET AL, 2003).

30No final da década de 30, Fry (1938 ) descreveu casos fatais de septicemia associadosao EGB. Mas apenas em 1964, Eickoff e colaboradores publicaram o primeiro trabalhorelacionando a presença desse microrganismo com doenças em neonatos e adultos.Durante a década de 70, a magnitude da doença e a atenção para com o EGBaumentaram dramaticamente, quando três pesquisadores demonstraram,separadamente o envolvimento do EGB como a primeira causa de meningite em adultos(YANCEY ET AL., 1994).

314 CARACTERÍSTICAS DO MICROORGANISMOOs microrganismos da espécie EGB, assim como outras espécies do gênero, sãocélulas esféricas ou ovóides gram-positivas, catalase negativa, que se apresentamaos pares ou em cadeias. São imóveis e não esporulados. São anaeróbiosfacultativo, obtendo energia para a síntese de material celular através dafermentação de carboidratos, sendo o ácido fólico o maior produtor de glicose(HARDIE, 1985; HARDIE & WHILEY, 1997; KILLAN, 1998). Algumas cepas produzem umpigmento amarelo, laranja ou avermelhado, que pode ter a produção aumentadacom adição de amido ao meio de cultura (HARDIE, 1986).Existem várias formas de identificação da espécie sendo a primeira triagem feitapelo tipo de hemólise em ágar sangue, onde apesar da existência de cepas alfahemolíticase até não-hemolíticas, a grande maioria das amostras observadas ébeta-hemolítica, porém com uma zona de hemólise muito discreta (FACKLAM, 2002).Esse fenótipo Beta hemolítico se deve a produção de uma hemolisina, que além delisa as hemácias, também causa danos em outras células eucarióticas e por isso échamada beta-hemolisina/citolicina ( beta-h/c) ( NIZEL,2002).As características microscópicas após a coloração pelo Gram (cocos Gram positivosdispostos aos pares e em pequenas cadeias), o teste da hidrólise do hipurato e testede CAMP positivo são os testes de identificação presuntiva do EGB. O teste deCAMP é baseado na identificação do fator CAMP, que é uma proteína importante,considerado como um fator de virulência devido sua capacidade de se ligar àimunoglobulina G e M, via fração Fc. Para identificação definitiva, recorre-se àpesquisa do antígeno do grupo B, através de métodos sorológicos empregando antisoroespecífico ( RUOFF ET AL, 2003).O EGB tem sido sub classificado em sorotipos de acordo com diferenças antigênicas deum polissacarídeo de composição variável, localizado na região externa da paredecelular e diferentes do carboidrato C de Lancefield; os sorotipos Ia, Ib, II, III, IV, V, VI,VII, VIII tem sido detectados em amostras isoladas a partir de espécimes clínicos degestantes, neonatos infectados, e mulheres não grávidas (HARRISON ET AL., 1998). Dentreesses o sorotipo III é o mais encontrado nas doenças do neonato principalmente em

32casos de meningite e septicemia e é o segundo mais detectado em vaginas degestantes assintomáticas; o sorotipo Ia é o primeiro a ser achado em vagina (QUENTINET AL ., 1995) o sorotipo V tem predominado em casos de infecção de adultos nãográvidos (HARRISON ET AL., 1998). Apesar de todos os sorotipos terem distribuiçãomundial, alguns trabalhos se referem ao sorotipo I como sendo o mais freqüentementeisolado em vaginas de gestantes da América Latina (AVILÉS ET AL., 2002; BENCHETRT ETAL., 1982).O EGB possui uma cápsula, como fator de virulência, que promove a aderência àssuperfícies epiteliais para posterior invasão tecidual; porém seu papel mais importante é acapacidade que seus polissacarídeos tem de inibirem a fagocitose por parte dosmacrófagos e neutrófilos do hospedeiro e a ativação do complemento na ausência deanticorpo específico (NIZET & RUBENS, 2001). O ácido Siálico é um fator essencial para apatogenicidade já que impede a deposição do componente C3b do sistemacomplemento, impedindo a fagositose; amostras do tipo III, cujas cápsulas contêm níveiselevados deste constituinte, são mais virulentas (JARVA ET AL.,2003).Outro importante fator de virulência é a beta-hemolisina/citocina, que é uma importanteproteína extracelular, oxigênio-estável, não imunogênica e formadora de poros nasmembranas das hemácias e de outras células, como as células endoteliais, epiteliais emacrófagos do hospedeiro (NIZET, 2002). Estudos in vivo com mutantes isogênicos nãohemolíticos (NH) e hiper-hemolíticos (HH) do EGB tem demonstrado o importante papeldessa hemolisina na patogênese das infecções (LIU & NIZET, 2004), sobretudo nodesenvolvimento e gravidade dos quadros de meningites ( DORA NET AL., 2003).O fator CAMP (CHRISTIE ET AL., 1944) tem sido citado como um dos fatores devirulência bacteriana. Em 1987 Jünrgens e colaboradores, trabalhando com modelosmurinos, induziram septicemia e morte quando o fator CAMP foi co-administradocom uma dose subletal de EGB; por outro lado, anticorpos antifator CAMP sãoencontrados em soro humano e animais infectados, indicando que o mesmo é umantígeno produzido durante o curso das infecções (JÜNRGENS ET AL., 1987). Este fatoré mais conhecido pela sua utilização na identificação laboratorial do EGB; prova deCAMP, que avalia a produção de um fator extra celular de hemólise, produzido porEGB, que intensifica a hemólise de cepas de Estafilococos produtores de beta-lisinaem Ágar sangue de carneiro, o termo CAMP refere-se as iniciais dos autores queprimeiro o descreveram: Christie, Atkins e Munch-Petersen ( RUOFF ET AL., 2003).

33Outros fatores de virulência são: hialuronidato liase, enzima da classe dashialuronidases que degrada o ácido hialurônico da matriz extracelular, facilitando adisseminação da bactéria através dos tecidos do hospedeiro. Outra enzima é a C5apeptidase que além de inativar o componente C5a do complemento impedindo oudiminuindo a quimiotaxia de neutrófilos, tem afinidade pela fibronectina, sugerindoseu papel na invasão tecidual. A enzima oligopeptidase é capaz de degradarpequenos peptídeos, inclusive fatores protéicos de defesa do hospedeiro. Existemtambém os carboidratos tóxicos CM101 que podem ser detectados pela técnica deELISA em liquor e urina de neonatos com sepse por EGB (NIZET & RUBENS, 2001; LIU& NIZET, 2004).Alguns sorotipos expressam antígenos protéicos de superfície, sendo maisconhecidos C, R e X. os antígenos protéicos juntamente com os polissacarídeoscapsulares tipo-específico, conferem imunidade protetora; a relativa importânciadesses dois tipos de antígenos não é conhecida, mas é observado que a presençade anticorpos sintetizados contra um deles é suficiente para proteger contrainfecções letais, o que sugere que ambos podem ser requeridos para a virulência(FERRIERI, 1988).

345 COLETA E IDENTIFICAÇÃOO material poderá ser coletado das pacientes ambulatorial (pré-natal) ou de outrosserviços de saúde ou mesmo ser realizado pela própria paciente desde que esta recebaas instruções apropriadas por parte da equipe de saúde que fará o acompanhamentodo pré-natal.Baseado no guia de recomendação produzido pelo CDC em 2002 que propõem:coleta, isolamento, identificação e teste de suscetibilidade. Esse manual sugere acoleta com swab da região vaginal e retal podendo optar por 1 ou 2 swabs. Quedeveram ser introduzidos em meio de transporte não nutritivo (Amies ou Stuart comcarvão vegetal). Em caso de coleta dos swabs vaginal e retal, forem feitosseparadamente ambos poderão ser introduzidos separadamente no mesmo tubo detransporte. Após a coleta o material é viável por quatro dias sob refrigeração ou emtemperatura ambiente.Baker et al. (1995) demonstraram que a cultura materna das regiões vaginal eanorretal têm probabilidade de isolar o GBS em 5 a 27% dos casos. O uso do meiode cultura seletivo adequado é essencial para aumentar a positividade da técnica.Segundo Ferrieri et al.26 (1976) o conduto auditivo externo nas primeiras 24 horasde vida, é o local com maior probabilidade de isolar o GBS. Foi observado quenesses RN com cultura positiva do conduto auditivo externo, também tinha sidoisolado o patógeno em outros locais: orofaringe, umbigo e região anorretal. Após 48horas de vida, a orofaringe, região anorretal e umbigo são importantes sítios decultura.O teste de antibiograma para pacientes alérgicos a penicilina, deve ser etiquetadoinformando que deverão utilizar somente os antibióticos clindamicina e eritromicina.Thullen e Ingram (1991) afirmam que a hemocultura (HMC) é adequada para“screening” da maioria das infecções neonatais.Semeadura e identificação:Remover o(s) swab(s) do meio de transporte e semeá-los em um meio seletivo deTodd-Hewitt ambos suplementados com gentamicina (8 micrograma por ml) e ácido

35nalídixo (15 micrograma por ml ), ou utiliza-se sangue de carneiro 5% desfibrinado esuplementado. Semear e incubar por 18-24 horas a 35-37ºC, sob atmosfera de 5% deCO2. Após 24 horas observa na placa halo de beta hemólise e realizar a identificaçãomorfológica com coloração de Gram para verificar a morfologia (CGP), catalase(negativa) e posteriormente fazer a identificação presuntiva com teste de aglutinaçãoem látex para detecção antigênica, e realizar o teste de CAMP (TRABULSI, L. R.;ALTERTHUM F. 4º ED – ATHENEU, 2005).O teste de CAMP é feito para identificação presuntiva do EGB beta hemolítico.Utiliza-se cepa de Staphylococcus aureus produtor de beta hemolisina. A interaçãodesta lisina com uma proteína extra-celular formada pelo EGB, forma uma “hemólisesinérgica” que é facilmente observada em placa contendo Agar sangue de carneirode 5 % desfibrinado. Para controle de qualidade utiliza-se uma cepa de EGB(controle positivo) e outra de Streptococcus do grupo A (EGA). No procedimentosemeia-se uma única estria reta, no centro da placa, de Staphycococus aureus, emseguida semeia-se uma estria de EGB (paciente), outra de EGB (controle positivo) eoutra de EGA (controle negativo) perpendicular ao Staphycococus aureus,observando que as estrias de EGB (paciente e controle positivo) devem ficar nomesmo lado e a EGA no lado oposto. À distância entre as estrias de Streptococcussp e as de Staphylococcus aureus devem ser de 3 a 4 cm. Incubar por 18-24 horas a35-37ºC em condições aeróbias, pois alguns EGA são beta hemolíticos emcondições de microaerofilia ou em anaerobiose. Após 24 horas observa na placa aformação de uma seta com a ponta em direção ao centro da placa (beta hemólise)(ELMER W. KONEMAN; 5º ED MEDSI; 2001).O teste de aglutinação em látex tem como fundamento a pesquisa de anticorposespecíficos (IgM ou IgG) ou do antígeno no paciente. A reação ocorre entre umantígeno particulado e seu anticorpo específico (aglutinação direta). A temperaturaideal para reação é em torno de 37°C. O resultado da reação pode ser em 5 min(lâmina) a 1 ou 2 horas (tubos). A precisão desta prova é de 50% (ROBERTO A.MOURA; 3ªED; ATHENEU 2004).Segundo Greenberg et al. (1995), a detecção do Ag bacteriano em fluído corporalestéril fornece diagnóstico presuntivo precoce da infecção neonatal pelo EGB.Edwards et al. (1979), introduziram a técnica de aglutinação com partículas de látex(LPA) em amostras de LCR obtidas na admissão de 12 crianças com meningite pelo

36GBS do tipo III. Bromberger et al. (1980) e Edwards et al. (1979) observou apresença do antígeno de EGB em urina concentrada de 11 RN com bacteremia. ALPA permite diagnóstico rápido da infecção neonatal pelo EGB, é de fácil execuçãoe fornece resultado antes das culturas estarem disponíveis 6,33. A LPA permite adetecção do antígeno em baixas concentrações.Os testes mais utilizados são Wellcogen Strep B, Directigen e Bactigen . A técnicapode ser realizada em vários fluídos corporais, porém a urina é o de preferência,porque o antígeno é filtrado através do rim. No sangue a sensibilidade é limitada. Oteste mantém a capacidade de detectar o Ag GBS mesmo após a terapêuticaantimicrobiana ter sido iniciada (BAKER CJ, EDWARDS MS. GROUP B STREPTOCOCCALINFECTIONS. 4TH ED.1995). A sensibilidade da LPA em urina não concentrada é menordo que na urina concentrada, à grande maioria dos estudos utilizam amostra deurina concentrada (BECKER JÁ ET AL; 1993).Além da LPA existem outras técnicas de detecção urinária do Ag GBS:contraimunoeletroforese (CIE) e radioimunoensaio (RIE). A CIE pode ser realizadano sangue e urina concentrada, com sensibilidade menor do que da LPA.Em resumo, a LPA da urina é um exame amplamente utilizado e sensível, porémcom baixa especificidade; resultados falso-positivos podem ocorrer na ausência deinfecção sistêmica. A análise dos resultados obtidos por esse método de detecçãode Ag deve ser associada com achados clínico-radiológicos e/ou complementadapor outros exames laboratoriais (WILLIAMSON M, ET AL, 1995). Entretanto, Baker eEdwards6 (1995) relatam que a CIE é mais específica do que a LPA, e raramentetem sido encontrado falso positivo em amostras analisadas do soro e LCR. O RIEtem demonstrado reduzida sensibilidade, especificidade e valor preditivo.A detecção deste microrganismo através de testes rápidos seja por aglutinação dolátex ou imunoensaio, tem baixa sensibilidade e, portanto, não é recomendado comoprocedimento de rotina (FACTOR ET AL., 1998).Teste de sucetibilidade: preparar suspensão de colônias suspeitas em salina estérilde acordo com a escala de Macfarland. Dentro de até 15 minutos proceder adistenção da amostra sobre a superfície da placa com Agar sangue/ Mueller-hinton;em seguida adicionar os discos de Clindamicina (2 microgramas por ml) eeritromicina (15 microgramas por ml). Incubar a 35 a 37ºC, sob uma atmosfera de

375% de CO2 por 24 horas. Após esse período medir o diâmetro dos halos produzidosao redor dos discos impregnados com os antibióticos testados e interpretar osresultados de acordo com as normas do NCCLS.Exames complementares:RX de tórax pode ser indistinguível do verificado em doença das membranashialinas. Vários estudos têm constatado as dificuldades em diferenciar a sepseneonatal precoce pelo GBS, de outras doenças infecciosas ou não.O leucograma tem sensibilidade e especificidade baixas quando usado para adetecção da sepse precoce pelo GBS. Segundo Baker et al. (1995) os RN compneumonia pelo GBS têm tendência ao declínio da série branca nas primeiras 24horas de vida. Ancona et al. (1980) demonstraram que a grande maioria dos RNinfectados apresentavam neutropenia (87%), índice neutrofílico > 0,20 (91%) eaumento absoluto de neutrófilos imaturos (42%) (BAKER CJ, ET AL. 1995).Recentemente a reação em cadeia da polimerase (PCR) realizada em sangue eurina, mostraram especificidade e sensibilidade elevadas e tem sido tambémutilizada. Esta reação tem sido realizada como um método de detecção rápida doGBS, com sensibilidade e especificidade elevadas (GREENBERG DN ET AL, 1995).Vários autores têm mostrado resultados semelhantes ao comparar a PCR comculturas realizadas em meios seletivos, apresentando sensibilidade de 97% e valorpreditivo negativo de 98%. A PCR apresenta ainda como vantagem o fato de seuresultado ser obtido mais rapidamente (2 horas) que o das culturas - em torno de 36a 48 horas. O uso do PCR é de grande importância para o diagnóstico e terapêuticaprecoce, podendo contribuir para a redução da mortalidade neonatal (GREENBERG DNET AL 1995).Fundamento:A PCR é a ampliação enzimática de uma seqüência específica de DNA, visando aprodução de milhões de cópias desta seqüência em um tubo de ensaio. Esta técnicapossibilita uma nova estratégia nas análise dos genes por meio de um métodosimples e rápido de ampliação da seqüência de DNA.

386 CONCLUSÃOO Streptococcus agalactiae é um dos principais agentes envolvidos na septicemiado recém nascido. Na gestação, também está relacionado com resultados adversos,sobretudo associando-se a partos prematuros e rotura das membranas.Apesar de não haver dados tão precisos sobre a incidência de infecção por estabactéria em nosso país, a detecção deste patógeno em hemocultura ou em LCR derecém nascidos, que necessitam de suporte de terapia intensiva, é uma realidade eem algumas ocasiões a infecção evolui de forma fatal, a despeito de terapêuticaadequada.Dados americanos mostram que aproximadamente 25% dos casos ocorrem emprematuros, o que torna limitado o uso de uma vacina, pois o transporte placentáriode anticorpos protetores é reduzido antes da 32ª semana de gestação. Aapresentação clínica mais usual no recém nascido é a pneumonia seguida deinsuficiência respiratória e sepse.Devido á presença de alguns fatores de risco como bacteriúria, causada por GBSdurante a gestação, prematuridade do feto, febre intraparto, rompimento da bolsa ehistórias de infecção por GBS em gestação anteriores; leva a indicação de umaquimioprofilaxia na paciente. Com isso observa-se que a identificação de gestantescolonizadas e a implementação da quimioprofilaxia no início do trabalho de partopodem reduzir significativamente a mortalidade e a morbidade pelo EGB. Porém agrande preocupação dos pesquisadores e das autoridades sanitárias é odesenvolvimento da resistência bacteriana aos antibióticos; uma análise econômicatorna-se necessária, bem com uma política de nacional de prevenção contra o GBS,com isso menor número de mulheres e recém nascidos são expostos a antibióticoprofilaxia. Para que haja o sucesso deste programa de prevenção é necessário quetenha uma concientização por parte dos profissionais de saúde da importância doGBS, a educação continuada desses profissionais, atenção às mulheres grávidas,protocolo de conformidade, notificação dos casos as autoridades competentes edebates sobre o assunto em congressos.

39De acordo com CDC a avaliação diagnóstica completa inclui: coleta da secreçãovaginal, semeadura em meios específicos, antibiograma, hemograma, PCR,hemocultura. Testes complementares também podem ser realizados para umresultado mais fidedigno.

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