Gestão Hospitalar N.º 18 2019

GH Qualidade e segurança do doente
"AS PESSOAS
FAZEM A MUDANÇA"
Rui Cortes
Consultor e fundador da Lean Health Portugal
“
People Make Change” foi a frase do International
Forum on Quality&Safety for
Healthcare, que decorreu em Glasgow,
na Escócia, na última semana de março
passado. Sem as pessoas não podemos
mudar a cultura dos sistemas e das organizações de
saúde, esta foi sem dúvida a mensagem e aprendizagem
principal deste evento em que todos os profissionais
têm duas responsabilidades: “Do their Job, Improve
Their Job”.
São três os pilares em que as pessoas têm de assegurar
as condições para que se possa implementar uma cultura
de mudança e melhoria contínua, e que passam pelo:
1. papel e postura das lideranças de topo, mas também
intermédias;
2. facto dos profissionais se sentirem como verdadeiros
agentes da mudança, atribuindo, assim, um maior significado
e prazer no seu trabalho; e
3. envolvimento dos utentes como agentes de mudança
e geradores de inovação nos cuidados de saúde.
No que aos gestores de topo diz respeito, e tendo tido
oportunidade de participar na sessão apenas dedicada a
“CEOs”, fica evidente que as preocupações são as mesmas
entre os vários países, onde a grande mensagem foi
a de que o líder tem de partir do pressuposto que pode
estar errado. Saber fazer as questões certas e apoiar os
diversos profissionais, num ambiente de confiança, na
procura das respostas a essas questões, é fator crítico de
sucesso sendo um papel do qual não se pode demitir.
A mudança precisa de uma clareza no propósito, apoiada
pela coragem necessária; só assim podemos assegurar
a primeira parte da “Trilogia de Juran”, acerca da
Planificação da Qualidade. Este planeamento deve ser
alinhado com os objetivos estratégicos da organização,
ou então resultar da voz dos utentes no que diz respeito
a fatores que condicionam os mesmos a terem uma
experiência, nos serviços de saúde, com qualidade.
É, no entanto, essencial, “os gestores de topo, terem o
domínio sobre a psicologia da mudança, e sobre o facto
de”, segundo Henry Timms, “estarmos a assistir ao
chamado novo poder”, o que obriga a mudanças claras
no estilo de liderança e nas estratégias usadas para assegurar
o necessário envolvimento dos profissionais de
saúde, para que se sintam como agentes de mudança.
Um dos exemplos muito falado por vários presidentes
de hospitais é a criação de um standard work em que,
no mínimo, seja definido um dia por semana, sempre
ao mesmo dia, sempre à mesma hora, em que os elementos
do conselho de administração, durante uma
ou duas horas, se dedicam exclusivamente a visitar os
diversos serviços, a fim de conhecer os problemas,
acompanhar e monitorar as melhorias, bem como desbloquear
barreiras para as mesmas.
Assim, o que se espera de um líder de topo não é quem
resolva problemas, mas sim quem apoia e incentiva a
resolução dos mesmos, que define objetivos claros,
quem vai ao “terreno”, quem define qual o método de
melhoria contínua a ser usado, quem cria uma cultura
de transparência onde o erro é a melhor oportunidade
de melhoria, seguindo a máxima de que “Confiem nas
pessoas, ataquem os processos”. Ademais, um hospital
que não identifica erros, não protege os seus doentes.
Passando aos profissionais… são eles os verdadeiros
agentes de mudança, numa cultura de transparência,
suportados por líderes que assegurem uma visão clara
e criem um ambiente seguro, levando, assim, a que os
profissionais sintam o ímpeto da mudança. Para que tal
aconteça, são essenciais os outros dois elementos da
“Triologia de Juran”: o controlo de qualidade e a melhoria
continua da qualidade.
No que diz respeito ao controlo de qualidade, implica
uma clara definição de quais os standards pretendidos
em cada processo, de forma a que se possam listar os
indicadores de processos e resultados, assentes em
ferramentas de gestão visual, permitindo os huddles
meetings diários, ou no mínimo semanais, e em que
haja uma clara identificação de quais os problemas ou
situações que têm de ser de imediato escaladas para
a gestão de topo.
Os huddles meetings, assentes na chamada “gestão diária”,
são a ferramenta mais importante para assegurar
uma verdadeira cultura de melhoria continua, em que,
pela minha experiência, por vezes é condição suficiente
para mudar resultados, mesmo sem haver qualquer
alteração nos processos. Não obstante, tem-se revelado
algo difícil implementar nos hospitais portugueses,
o que nos impele a pensar sobre o que está a falhar na
forma como está a ser apresentado, e não na culpabilização
de quem resiste à sua implementação. Os huddles
meetings são reuniões, em pé, de não mais de 15
minutos, sempre à mesma hora e/ou no mesmo dia, no
mesmo local, onde é feita uma monitoração dos quatro
ou cinco indicadores que estão a ser acompanhados,
e se definem medidas de implementação imediata ou
se identificam pontos críticos que necessitam de recursos.
São um primeiro passo para a gradual passagem
de uma qualidade retrospetiva para uma qualidade em
tempo real.
Sem prejuízo do atual estado da arte em Portugal, o que
ainda não referi no que diz respeito às pessoas fazerem
a mudança, sendo indubitavelmente o aspeto mais importante,
é que se assiste a uma gradual implementação
desta prática, devendo adotar-se um verdadeiro trabalho
de envolvimento, menos paternalista e determinista.
Importa ainda referir os utentes e suas famílias, parte
ativa e central nos processos de codesign e de cocriação,
agora centrais no processo, não só no desenho de
como deve ser construída a sua experiência no seu percurso
nos cuidados de saúde, mas também na forma como
esses desenhos são implementados e sustentados.
Esta coprodução deve ser adaptada a cada local, uma
vez que as iniquidades são muito grandes, inclusivamente
dentro da mesma cidade. Não pode haver uma solução
forçada para todos os locais, sem as devidas adaptações
através do envolvimento dos utentes. A título de
exemplo, refere-se o caso da diferença de 21 anos na
esperança média de vida entre um extremo do metro
de Londres e o outro extremo, o que deve ser tido em
conta quando procuramos forçar soluções para realidades
distintas, mesmo que pareçam estar ali ao lado.
Para que todo este paradigma se torne uma realidade,
impera (i) assegurar uma adequada e moderna capacitação
de líderes, não só na metodologia de melhoria
contínua, mas também na psicologia da mudança, (ii)
bem como capacitar e envolver utentes e famílias em
processos de cocriação e codesign.
Sem esta capacitação alinhada e complementar, correse
o risco claro de ser só uma das partes da equação
a falar uma linguagem de mudança, criando ainda mais
“silos” nas organizações em geral e no setor da saúde
em particular.
Desta forma estaremos em condições de assegurar
melhores outcomes de saúde, beneficiar as experiências
do doente e dos profissionais e aumentar o valor dos
cuidados prestados.
Juntando estes fatores, o Ministério da Saúde Escocês
criou o conceito de Medicina Realística, que é composto
por uma tomada de decisão partilhada, em detrimento
de uma decisão assente na autonomia dos
profissionais. Trata-se de uma abordagem personalizada
nos processos de cuidados, onde se assegura uma
redução do desperdício, principalmente em situações
em que o doente seja lesado, reduzindo variações desnecessárias
nos cuidados prestados e nos outcomes,
assente numa melhor gestão de risco e onde todos
possam ser “agentes de melhoria” e inovadores.
Segundo os autores de Compassionomics, estamos ou
inevitavelmente caminharemos para uma era além da
empatia (quiçá compaixão), o que se revela crucial na
saúde, onde, por exemplo, doentes terminais tendem
a valorizar mais esse fator do que aspetos associados
ao tratamento ou à sobrevida, preferindo, ao invés,
poderem estar assintomáticos e passarem mais tempo
com as suas famílias.
A abordagem assente na compaixão remete para a
questão “o que importa para si?”, evitando a decisão
pelo doente ou pelo profissional sobre o que importa
para ele, engrandecendo aspetos tão simples como
a hora das marcações (um dos “pormenores” mais valorizados).
Estas situações permitem reforçar as relações
entre profissionais, gestores, comunidade e utentes,
criando, assim, condições para um ambiente mais
propício à mudança e assente em confiança e foco no
bem-estar, quer de doentes quer dos profissionais.
Resumindo, parafraseando Gary Kaplan, CEO do Virginia
Mason Medical Centre, a qualidade nas organizações
de saúde parte de uma clara visão que se concretiza
com: “respeito pelas pessoas”, “envolvimento dos
profissionais e das equipas”, “obsessão pela qualidade
através da redução do desperdício” e uma cultura de
inovação onde haja espaço para PDSA (Plan- Do-Study-Act),
de forma a uma permanente procura de fazer
melhor.
Com efeito, fazendo bem à primeira e reduzindo desperdícios,
bem como a variação nos processos, os custos
são em si mesmo impactados no sentido decrescente.
Em jeito de conclusão, as pessoas fazem as mudanças
e os líderes têm de partir do pressuposto humilde que
podem estar errados! Ã
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