Gestão Hospitalar N.º 18 2019

GH Cuidados centrados no doente
OTIMIZAÇÃO DA GESTÃO
Hospital Vila Franca de Xira
SEGURA ENTRE O HOSPITAL
VILA FRANCA DE XIRA,
O ACES ESTUÁRIO DO TEJO
E AS ESCOLAS
Contacto
telefónico escola
Sim
Episódio inaugural
ACES
1º contacto mail
ACES
define
enfermeiro
responsável
Médico
de família?
Não
Follow up dia
seguinte.
Enf. consulta/
internamento
Na alta
hospitalar
Agudização
Nota alta
enviada
por mail
para o ACES
Consulta
Enviar informação ACES:
• Falta de comparência
• Hemoglobina glicada
• Autonomia da família
• Ajuste terapêutico
• Outros
Patrícia Nascimento
Enfermeira Chefe de Pediatria
do Hospital Vila Franca de Xira
A
Diabetes tipo 1 é uma das doenças
crónicas mais frequentes em crianças
e jovens em idade escolar. A capacitação
da família/cuidador é um
fator preponderante no sucesso do
controlo metabólico, sendo por isso necessário formar
e capacitar equipas multiprofissionais e intensificar programas
de educação na gestão do regime terapêutico.
O Programa Nacional de Controlo da Diabetes é um
dos mais antigos programas nacionais de saúde pública.
A Diabetes tipo 1 nas crianças e nos jovens em Portugal
(Registo DOCE) atingia, em 2015, 3.327 indivíduos
com idades entre 0-19 anos, o que corresponde a
0,16% da população portuguesa neste escalão etário.
A sua incidência tem aumentado cerca de 3% por ano
(Orientação da DGS n.º 003/2012 de 18/01/2012).
Sendo uma das doenças crónicas com maior prevalência
em idade escolar, a coordenação entre os diferentes
níveis de cuidados de saúde configura-se essencial
para a melhoria de todos os processos de assistência
e acompanhamento. A educação para a saúde e para a
autogestão da doença, providenciada por uma equipa
multidisciplinar, altamente diferenciada, permite elevados
padrões de qualidade nos cuidados, melhoria dos
indicadores clínicos e laboratoriais, bem como diminuição
da morbimortalidade.
A criança é um indivíduo vulnerável e dependente de
cuidados prestados por terceiros. Numa transição de
saúde-doença, ou no âmbito da continuidade de cuidados,
esta faixa etária necessita de cuidados de enfermagem
articulados entre si, de modo a conferir à criança
e família cuidados de qualidade. Este projeto surge da
necessidade de melhoria da articulação entre o ACES
Estuário do Tejo (ACES ET) e o Hospital Vila Franca
de Xira (HVFX), auxiliando as famílias e cuidadores de
crianças e jovens com DM inaugural na gestão das suas
dúvidas e preocupações, bem como assegurando uma
continuidade de cuidados. Permite ainda assegurar uma
maior vigilância e mais fácil notificação de situações de
risco e vulnerabilidade infantojuvenil, que careçam de
intervenção imediata.
Em 2016, integrado num projeto transversal ao hospital
sobre transição segura hospital/comunidade, decidiu
a equipa responsável pela saúde infantil e juvenil,
desenvolver o projeto no âmbito da diabetes infantil.
A consulta de diabetes infantil, com cerca de dois anos
de existência, assumia grande potencialidade de desenvolvimento,
contando já com uma equipa multidisciplinar
dedicada (pediatra, enfermeira, assistente social,
psicóloga e dietista). Desta forma, seria possível colocar
em prática as orientações do Programa Nacional para
a Diabetes: participar em projetos/programas de prevenção
da doença e promoção da saúde; promover as
boas práticas no tratamento da Diabetes Mellitus; reduzir
a mortalidade prematura por diabetes ≤ 70 anos;
reduzir as hospitalizações por complicações da diabetes
Enf.
Unidade
Contacto Enf.
Unidade Cuidados
Comunidade
Figura1: Fluxograma de referenciação.
Enf. Chefe atribui
gestor de caso
Contacto pais
durante
internamento
e diminuir o número de amputações major por pé diabético
(DGS, 2017).
A Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, em parceria
com o HVFX e ACES ET, formou os profissionais
sobre transição segura e metodologia de projeto, garantindo
assim o apoio na elaboração dos fluxogramas
de referenciação e elaboração de indicadores de processo
e resultados.
Sempre que uma criança/jovem é admitida no Hospital
Vila Franca de Xira, com um episódio inaugural de Diabetes
tipo I, é efetuada uma avaliação das necessidades
individuais da criança/família. A enfermeira da consulta
externa de pediatria, que passa a ser o profissional de
referência neste processo, efetua a referenciação para o
Centro de Saúde onde a criança está inscrita e o ACES
Estuário do Tejo, na ausência de um enfermeiro de família,
define um gestor de caso. É também efetuado o
contacto com o diretor de turma/instituição escolar,
para que a escola se possa preparar para o regresso da
criança à comunidade.
Durante o internamento é dada continuidade à capacitação
da criança/cuidador com formação contínua e
Informação de retorno
do acompanhamento em
Cuidados de Saúde Primários
treino, visando a auto capacitação das famílias e jovens.
Nesta altura, é realizada a reavaliação das necessidades
de formação, através de um questionário específico de
auto perceção e disponibilizada informação escrita.
Ainda durante o internamento, o ACES ET efetua o primeiro
contacto com a família e prepara o contexto escolar
para o regresso da criança à comunidade.
No momento da alta hospitalar, é efetuada a reavaliação
das necessidades formativas e encaminhamento
para o centro de saúde, através da carta de alta médica,
de enfermagem e impresso de educação terapêutica.
Foi elaborada uma lista de enfermeiros de referência
do ACES ET, por unidade de saúde, de forma a garantir
a eficácia da comunicação. A enfermeira de referência
(da consulta externa) realiza o follow up telefónico no
dia seguinte à alta hospitalar.
Em cada consulta de vigilância de saúde, o plano terapêutico
e os conhecimentos e dúvidas da criança/família
são revistos pelo pediatra e nutricionista, sendo referenciado
para áreas de especialidade quando necessário,
nomeadamente para psicologia ou oftalmologia.
Sempre que a criança/jovem vem à consulta é feita a }
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