Gestão Hospitalar N.º 18 2019

GH entrevista
de Integração de Cuidados que são casos de sucesso
nalguns países. Nesta iniciativa, Portugal integrou o
projeto dos “Internamentos Evitáveis”.
Este trabalho decorreu com a coordenação da Escola
Nacional de Saúde Pública e com a colaboração de
um grupo de trabalho multidisciplinar de profissionais
da área hospitalar e dos CSP , do qual resultou a elaboração
de um conjunto de Recomendações para
as “Ambulatory Care Sensitive Conditions”, posteriormente
publicados para a área da Integração de
Cuidados de Saúde.
A este proposito, deixe-me salientar o alinhamento
entre as iniciativas que entretanto foram implementadas
e estão a decorrer no terreno, nomeadamente
de “case management” e as orientações publicadas
nesse documento e subscritas sob a égide da OMS.
Nos EUA, prestadores como a Kaizer Permanente,
a Veterans Health Administration e a Bend Memorial
Clinic foram pioneiros na criação de programas de
integração de cuidados. Considera algum exemplo
internacional de integração de cuidados como um
modelo? Consegue vê-lo a ser adotado em Portugal?
A Kaiser Permanente é uma referência “permanente”
para quem trabalhar em Integração de Cuidados.
Pessoalmente, tenho uma grande admiração pela
transformação conseguida pela Veterans Health Administration.
Alguns de nós se recordarão que este
sistema de saúde (idêntico ao nosso ADM) esteve em
rutura financeira e para ser privatizado. Foi durante
a administração Obama que sofreu uma mudança de
estratégia na prestação de cuidados que permitiu que
hoje seja um caso de sucesso, assumindo-se como
“the largest integrated health care system in the United
States”. A grande mudança assentou em: integração
de cuidados (com cuidados de proximidade),
“case management”, telesaúde (incluindo a telemonitorização)
e sistemas de informação robustos.
Certamente que o nosso sistema de Assistência na
Doença aos Militares já estudou este caso de sucesso.
Mas como modelo para nós basta olhar para o lado.
Qualquer região de Espanha tem o seu Programa de
Integração de Cuidados. Os mais conhecidos e citados
internacionalmente são os da Catalunha e País
Basco, mas Valência integrou um projeto europeu do
ICARE4U, a Galiza teve novos desenvolvimentos, etc.
Qualquer destes programas são adaptáveis para a nossa
realidade, visto que a organização de base do sistema
de saúde espanhol é muito idêntica à nossa.
Que vantagens imediatas considera que esse modelo
de integração de cuidados traria efetivamente
para o doente e para o SNS? E quais são as principais
barreiras para uma adoção desse modelo?
O SNS (e todos os sistemas de saúde) tem enfrentado
um aumento da procura, relacionado com a evolução
da medicina, as expetativas dos utentes e o envelhecimento
da população, com consequente aumento
progressivo dos custos, pondo em causa a sua
sustentabilidade. Os modelos de integração de cuidados
centrados nas pessoas, devem ser entendidos como
um meio e não um fim em si, para a gestão destes
problemas. A literatura internacional, nomeadamente
a WHO classifica os benefícios dos modelos
de cuidados integrados em 3 grandes grupos:
• Melhoria dos resultados em saúde: a coordenação
holística da prestação de cuidados já provou ser mais
efetiva, por exemplo na gestão das doenças crónicas,
porque melhora a qualidade de vida dos doentes e famílias,
assegura a melhoria no acesso aos cuidados,
reduz hospitalizações e reinternamentos desnecessários
e melhora a aderência aos tratamentos.
• Melhoria na equidade: na medida em que promove
o uso dos vários tipos de serviços, baseados nas verdadeiras
necessidades dos utentes ao longo do seu
percurso de vida. Desta forma contribuem para uma
melhor distribuição dos resultados em saúde, com impactos
a nível individual, mas também sociais e económicos
em geral.
• Custo-efetividade que resulta de uma melhor coordenação
dos recursos. Esta coordenação leva à redução
da duplicação de procedimentos e da sobre
utilização dos serviços à diminuição dos tempos de
espera e do desconforto dos doentes e famílias.
Quanto às barreiras para a integração de cuidados
centrados nas pessoas, sugiro a leitura de um artigo, de
2018, publicado no IJIC 1 , que faz uma revisão da literatura
e identifica vinte barreiras, arrumadas em seis
grupos: 1) as barreiras administrativas e de regulação
e neste contexto, o que acontece frequentemente
é regulação a mais, que impede a existência da flexibilidade
necessária para se implementarem soluções locais;
2) as barreiras relacionadas com o financiamento -
e todos sabemos que, por vezes, o financiamento dos
CSP, dos cuidados hospitalares e da Segurança Social
nem sempre estão alinhados. A criação das ULS
tentou ultrapassar este problema, com o financiamento
per capita, mas não deu o devido ênfase a outros
pontos críticos de sucesso como toda a reorganização
do trabalho e governação clínica. Mais recentemente
o Departamento de Contratualização da
ACSS lançou linhas de financiamento específicas - Os
Programas de Incentivos à Integração de Cuidados
(PIIC) - e integrou nos Contrato Programa indicadores
de incentivo a essa prática, essencialmente na área
das doenças crónicas, nomeadamente nos internamentos
evitáveis e Utilizadores Frequentes do SU.
Vamos acreditar que podem contribuir para derrubar
barreiras para a reorganização dos serviços.
Continuando a enumerar as barreiras para a integração
de cuidados, destacamos ainda: 3) as resultantes
da falta de coordenação quer intra, quer 4) inter
instituições, diretamente relacionadas com a cultura
organizacional tradicionalmente organizada em silos
e 5) as barreiras relacionadas com o modo como
prestamos os serviços e 6) a nossa prática clínica que
continuam ambos muito virados para uma resposta
reativa e episódica, focada na doença e sem incentivos
ao trabalho em equipa e à partilha de informação.
Não podemos esquecer ainda 7) a barreira dos Sistemas
de Informação. Estes refletem a forma atual de organização
dos serviços e portanto não facilitam a partilha
de informação e sem isso fica muito difícil a integração
de cuidados. Das experiências já publicadas
noutros países é fator critico de sucesso a existência
do Processo Clínico Eletrónico (único) do doente.
“
O SNS TEM ENFRENTADO
UM AUMENTO DA PROCURA,
RELACIONADO COM
A EVOLUÇÃO DA MEDICINA,
AS EXPETATIVAS DOS UTENTES
E O ENVELHECIMENTO
DA POPULAÇÃO.
E a nível nacional, que bons exemplos considera que
respondem a este desafio de prestação de cuidados?
No I Encontro Nacional de Integração de Cuidados
que realizámos em maio, recebemos 18 posters sobre
projetos em curso de norte a sul do país, na área
da integração de cuidados. Isto revela que, no terreno,
se sente a necessidade de promover a inte-
”
gração de cuidados. A ACSS também promoveu a
implementação de projetos nesta área, estando alguns
a funcionar. Mas para ser mais concreta destaco
a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, a Unidade
Local de Saúde do Litoral Alentejano e o Centro
Hospitalar Lisboa Ocidental, em conjunto com
o ACES Lisboa Ocidental e Oeiras que, embora com
respostas diferentes de Gestão de Caso (case management),
têm no terreno programas de apoio ao
doente crónico complexo.
A Gestão de Caso consiste num processo colaborativo
de trabalho que permite a integração entre vários
níveis da prestação cuidados em torno das necessidades
do doente crónico, com multiborbilidades. É focado
no indivíduo e na família, baseado na comunidade
e pro-ativo. As componentes base destes programas
são: identificação proativa do caso, avaliação clínica, familiar,
social e cultural do doente, a avaliação do cuidador,
a elaboração de um Plano Individual de Cuidados
partilhado e negociado. Aposta muito na capacitação
do doente e cuidador e no ensino dos sinais de alerta
de modo a reduzir as descompensações próprias do
percurso das doenças crónicas. Outro ponto fulcral é
a coordenação entre os vários níveis de cuidados que
é feita por um elemento, o gestor de caso (case manager),
que nos projetos referidos é um enfermeiro
ou do hospital ou dos CSP e que é o pivot entre o
doente/cuidador e os serviços que necessita: de saúde
ou sociais, etc. ajudando-o a navegar no sistema.
Os resultados já publicados destes três programas, que }
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