Protocol clinic naÅ£ional: âTireotoxicozaâ - AcasÄ - Ministerul SÄnÄtÄÅ£ii

More documents

Recommendations

Info

Protocol clinic naţional „Tireotoxicoza”, Chişinău 2008 • La 20–30% pacienţi totuşi pot fi prezenţi markerii autoimunităţii tiroidiene (Anti-TPO, Anti- TG şi chiar Anti-rTSH). La aceşti pacienţi hiperproducţia de hormoni tiroidieni este cauzată în special de ţesutul tiroidian hiperplaziat şi mai puţin de nodulii existenţi (guşă mixtă sau basedowiată). Este caracteristic debutul tireotoxicozei la o vîrstă mai tînără. În acest caz la scintigrafie, de rînd cu hipercaptarea ţesutului tiroidian difuz, se observă şi noduli "fierbinţi", de regulă, de dimensiuni mici, care produc autonom hormoni tiroidieni. • Evoluţia naturală a GMNT este spre persistenţa sau agravarea tireotoxicozei, în special în caz de supraîncărcare cu iod. Deci este justificat tratamentul radical. În caz de hemoragie spontană în nodulul fierbinte poate avea loc autovindecarea, nodulul transformîndu-se ulterior în chist. • Tratamentul cu ATS nu poate atinge o stare de remisie completă, deoarece la întreruperea administrării preparatelor antitiroidiene reapar simptomele de tireotoxicoză. De asemenea tratamentul medicamentos nu obţine micşorarea guşei. ATS se vor utiliza doar pentru înlăturarea simptoamelor tireotoxicozei ca etapă de pregătire preoperatorie. De aceea de elecţiune este tratamentul chirurgical sau terapia cu iod radioactiv. Tabelul 16. Diagnosticul diferenţial: guşa toxică multinodulară versus boala Graves Parametrul Boala Graves GMNT parametrul etiologic Patologie autoimună Noduli hiperfuncţionali ce apar pe fundal de deficit iodat parametrul vîrsta Tineri, mai frecvent Peste 50 de ani parametrul anamnestic Debut recent Un istoric îndelungat de guşă eutiroidiană parametrul clinic Tablou clinic caracteristic de tireotoxicoză. Este caracteristică asocierea de Oligosimptomatică Oftalmopatia, dermopatia acropatia sunt absente oftalmopatie, dermopatie, acropatie Glanda tiroidă Mărită difuz, omogenă Prezenţa nodulilor Anti-TPO, Anti-TG Caracteristici Negativi Ecografia tiroidei Volum mărit difuz Prezenţa de noduli sau de zone hiperecogene şi hipoecogene Scintigrafia tiroidei Captare difuză Noduli sau aspect de tablă de ,,şah” Tratamentul Conservator, îndelungat Terapia cu iod radioactiv, chirurgical C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH – Tireotropinomul • Tireotropinomul reprezintă un adenom adenohipofizar care secretă autonom TSH-ul. Ca şi alte adenoame hipofizare parcurge pe parcursul evoluţiei stadiile de la microadenom pînă la macroadenom, în funcţie de precocitatea diagnosticării. • Tabloul clinic este identic celorlalte forme de tireotoxicoză (tabelul 1). Concomitent se depistează guşa, în majoritatea absolută a cazurilor difuză, de diferit grad de manifestare (pînă la fenomene de compresiune a organelor mediastinului cu disfagie şi cu dispnee). • De asemenea, în formele cu depistare tardivă (stadiu de macroadenom) pot fi prezente semnele sindromului tumoral adenohipofizar (caseta 46) şi/sau sindromului endocrin de hiposecreţie adenohipofizară parţială, datorat compresiunii asupra hipofizei de către adenoamele mari 56
Protocol clinic naţional „Tireotoxicoza”, Chişinău 2008 (condiţionînd hipofuncţii secundare ale glandelor endocrine periferice respective şi/sau diabet insipid, nanism hipofizar). • La aproximativ 30% dintre pacienţi creşterea nivelului de TSH se asociază cu creşterea nivelului prolactinei, hormonului somatotrop sau (mult mai rar) foliculostimulant, cauzate de creşterea concomitentă a numărului de celule prolactotrope, somatotrope şi gonadotrope în lobul anterior al hipofizei. • Investigaţiile paraclinice sunt comune tuturor formelor clinice de tireotoxicoză (tabelul 2). Toţi pacienţii vor fi consultaţi obligatoriu de oftalmolog, în special cei cu semnele sindromului tumoral, cu efectuarea campimetriei, aprecierea acuităţii vizuale. Diagnosticul: • Se bazează pe semnele clinice şi de examenul de laborator. • Niciodată nu se asociază cu OAE, dermopatia şi cu acropatia tireotoxică. • Dozarea hormonilor serici va depista nivelul sporit atît al hormonilor tiroidieni T3 şi T4 totali şi liberi, cît şi al TSH-ului. • Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunităţii tiroidiene (Anti-TG, Anti-TPO, Anti-rTSH). Totuşi, dacă la pacienţii cu tireotropinom vor fi depistaţi aceşti markeri, atunci titrul lor nu va fi diferit de cel al populaţiei sănătoase. • Explorarea dinamică prin testul cu TRH şi Werner confirmă prezenţa autonomiei adenomului hipofizar – nivelul TSH-ului nu creşte în testul cu TRH şi nu scade în testul Werner. • Drept indice de laborator specific tireotropinomului serveşte nivelul ridicat de TSH şi subunitate alfa a acestuia. Raportul dintre concentraţia subunităţii alfa şi TSH este în favoarea subunităţii alfa şi constant mai mult de 1 (uneori pînă la 286). [19] • Este obligatoriu depistarea micro– sau macroadenomului hipofizar la TC sau RMN a hipofizei. • Diagnosticul diferenţial. Se efectuează cu alte forme clinice a tireotoxicozei (tabelul 4). În primul rînd, necesită diferenţiere cu GDT. De asemenea, se va diferenţia de hipertiroxinemia eutiroidă, care poate fi urmare a: • Prezenţei anticorpilor plasmatici ce se leagă cu tiroxina (aceasta se atestă în afecţiuni autoimune ale glandei tiroide). Nivelul plasmatic de fT4 rămîne în limitele normei. • Creşterii nivelului proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni şi în primul rînd al globulinelor. Se înregistrează sub formă de patologii cu caracter familial (hipertiroxinemia disalbuminemică familială) sau ca urmare a administrării unor medicamente, în special estrogeni. Nivelul plasmatic de fT4 de asemeni rămîne în limitele normei. • Scăderii conversiei periferice T4 în T3 ca urmare a blocării enzimei 5-deiodază de diferite preparate (Amiodaron, Propranolol, preparate perorale utilizate pentru colecistografie ş.a.) sau ca urmare a deficitului congenital al acestei enzime. În toate aceste situaţii nivelul de T3 rămîne în limitele normei, dar creşte nivelul de T3 reversibil. Tratamentul • Este chirurgical, cu înlăturarea adenomului hipofizar. • Preoperatoriu se vor administra ATS pînă la eutiroidie. Administrarea îndelungată a ATS nu este preferabilă din cauza persistenţei evoluţiei tireotropinomei pe fundalul eutiroidiei obţinute. • De regulă, tratamentul cu ß-adrenoblocante în monoterapie nu permite obţinerea efectului dorit. • Dacă dimensiunile tireotropinomei depăşesc 10 mm (macroadenom), tratamentul chirurgical poate fi asociat cu tratamentul prin iradiere sau cu tratamentul medicamentos (analogi de Somatostatină – ex. Octreotid). 57
Page 1 and 2:
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLI
Page 3 and 4:
Protocol clinic naţional „Tireot
Page 5 and 6: Protocol clinic naţional „Tireot
Page 19 and 20: Protocol Protocol clinic naţional
Page 55: Protocol clinic naţional „Tireot
show all

Protocol clinic naÅ£ional: âTireotoxicozaâ - AcasÄ - Ministerul SÄnÄtÄÅ£ii

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

Protocol clinic naÅ£ional: âTireotoxicozaâ - AcasÄ - Ministerul SÄnÄtÄÅ£ii