Clujul Medical 4 - Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI – nr.4 446
Boala pericardică cel mai frecvent apare prin extensie directă în spaţiul pericardic cu acumulare
de lichid, dar se întâlneşte şi diseminarea hematogenă (18). Pacienţii prezintă durere toracică, febră,
dispnee sau tuse, edeme. Obiectiv se poate constata puls paradoxal, distensia venelor jugulare şi zgomote
cardiace diminuate. Pe EKG clasic se descrie voltaj redus şi posibil alternanţă electrică, iar radiologic se
constată lărgirea siluetei cardiace. Diagnosticul se pune ecocardiografic.
Trebuie diferenţiată de pericarditele infecţioase ce se pot întâlni la rândul lor, de cea secundară
radioterapiei sau chimioterapiei (ciclofosfamidă, antracicline). Examinarea citologică a lichidului şi a
biopsiei pericardice este diagnostică în 90 % din cazurile de pericardită malignă (1,17). Tratamentul
constă în pericardiocenteză, însă frecvent lichidul se reface necesitând îndepărtarea sacului pericardic,
sclerozări cu substanţe care induc formare de cicatrici, cum ar fi tetraciclinele sau chiar chimioterapia
intrapericardică pe lângă cea sistemică (2). Radioterapia poate fi folositoare. Tot aici se descrie
pericardita cronică constrictivă post RT.
Masele cardiace sunt mult mai puţin comune decât implicarea pericardului. Masele miocardice
au fost raportate în toate ariile cardiace, dar se descriu şi mase în interiorul cavităţilor cardiace sau în
spaţiul pericardic. Uneori poate apărea un efect obstructiv al unei valve sau compresii prin mase
paracardiace, ce comprimă structurile cardiace sau vasculare, cum ar fi artera pulmonară sau vena cavă
superioară (1,19).
Sindromul de compresie a venei cave superioare poate fi frecvent prima manifestare a
hemopatiei maligne. Clinic apare dispnee progresivă, edemul jumătăţii superioare a corpului, tuse, dureri
toracice, disfagie, tulburări vizuale, răguşeală, dureri de cap, pierderi de cunoştinţă, cianoză şi recrutarea
circulaţiei venoase colaterale cu dilatarea şi evidenţierea acesteia (20,21). Limfoamele maligne sunt a
doua cauză de apariţie a acestuia (după carcinomul bronhopulmonar) (3). Trebuie diferenţiat de cauzele
benigne de apariţie a sindromului de compresie a venei cave superioare, cum sunt fibrozele (cauzate de
RT, histoplasmoză, colagenoze, tuberculoză, şunturi arterio-venoase) sau trombozele ce complică inserţia
cateterelor venos centrale, pacemakere, şunturi peritoneo-venoase sau catetere de alimentare (2,20).
Diagnosticul se pune prin examinări radiologice, ecografice, computertomografice sau prin rezonanţă
magnetică nucleară. Tratamentul constă în RT şi CT, precum şi angioplastie percutană transluminală cu
tromboliză sau inserţie de stent. Tratamentul chirurgical implică inserţia unui graft de Dacron între atriul
drept şi vena jugulară sau brahiocefalică (22,3). Cel mai frecvent implicarea miocardului în limfoame
rezultă din terapia cu antracicline sau ciclofosfamidă, rar prin mase intramiocardice (1). Insuficienţa
cardiacă congestivă, de obicei rezultatul afecţiunilor miopatice sau valvulare preexistente, poate fi şi
consecinţa chimioterapiei sau a statusului de hipervâscozitate (16).
Valvele cardiace pot fi implicate direct prin endocardită infecţioasă sau neinfecţioasă
(marantică), prin traumă datorită inserţiei de cateter pentru facilitarea tratamentului chimioterapic sau ca
şi efect tardiv al RT. Dintre toate cea mai comună este endocardita trombotică nonbacteriană, o condiţie
cu vegetaţii sterile formate din fibrină şi plachete, fără disruperea arhitecturii valvulare (1,2). Poate apărea
şi în alte condiţii debilitante, precum şi în colagenoze. Diagnosticul se face prin ecografie transtoracică şi
transesofagiană (23). Predispune la embolism din aceste vegetaţii, cu apariţia de infarcte miocardice,
renale, splenice, cerebrale.
b) Gamopatiile monoclonale maligne
Mielomul multiplu şi macroglobulinemia Waldenström sunt proliferări clonale ale celulelor
plasmatice care elaborează o singură imunoglobulină, componenta M (18, 19). Imunoglobulinele produse
sunt imunoglobulina G şi respectiv Ig M. Sindromul de hipervâscozitate este mai frecvent asociat cu IgM
la nivel comparativ al acesteia cu Ig G (1). Necesită reducerea vâscozităţii prin plasmafereză şi CT.
Mielomul multiplu poate afecta cordul în principal prin intermediul amiloidozei, rar prin efect
de masă (plasmacitom) sau prin hipervâscozitate (24).
Amiloidoza sistemică apare în circa 10 % dintre cazurile de mielom şi există o mare rată de
prindere a cordului (> 40 %) (25,26), rezultând o cardiomiopatie restrictivă.
Manifestările clinice sunt de insuficienţă cardiacă şi aritmii, dar se descrie şi ischemia
miocardică (27). Diagnosticul se pune prin biopsie endomiocardică (BEM). Se descrie şi un aspect
caracteristic hiperrefractil la ecografia cardiacă (1).
Statusul de debit cardiac crescut asociat cu creşterea fluxului în plasmacitoamele din măduva
osoasă ocazional poate fi responsabil pentru fenomenul de insuficienţă cardiacă congestivă.