MANUALEN Barn svarar bra på manuell behandling! - omt sweden

strama muskler eller diskdisplacering.
Terminologin kanske skiljer sig men
vad sjukgymnasten vill åstadkomma
med försiktiga traktioner i käkleden
är ju en smärtlindring via mekanoreceptorer
vilket i sin tur kan ge avslappning
i munstängande muskulatur och
på så vis ökning av rörligheten, så frågan
är om vi egentligen ser olika på
problemet. Vad som däremot skiljer
oss åt är synen på ledrelaterad smärta.
Bettfysiologerna är inte med på att
en led kan smärta utan en pågående
inflammation i leden medan vi sjukgymnaster
har vårt synsätt med leddysfunktion
där ett ogynnsamt rörelsemönster
stressar lednära strukturer
och påverkar ledens proprioceptorer
med smärtsvar som följd. I den diskussionen
hade jag och tandläkaren
jag pratade med svårt att mötas, oförståelsen
var för stor.
Bettskena och andra
behandlingsmetoder
I bettanalysen strävar man i regel efter
ett maximalt antal tandkontakter så
långt bak i munnen som möjligt. Bettfysiologen
kollar i retraherad mandibulaposition
(kallas RKP) var första
tandkontakten sker och sen hur underkäken
glider efter första tandkontakten.
Med interferens menas tänder
som hindrar sådan glidning. Man ska
normalt kunna glida med underkäken
i sidled med kontakt på hörntänderna
och framåt - bakåt på framtänderna.
Om andra tänder än dessa är inblandade
(testa på dig själv!) så ligger man
inte sällan och gnisslar på de tänderna
på nätterna, förutsatt att man nu gnisslar
överhuvudtaget. En tands slitningsgrad
benämns abration.
Tandläkarnas huvudsakliga vapen
mot TMD som man bedömer bero på
oromandibulär parafunktion är bettskenan.
En bettskena kan användas
med tre huvudsakliga syften: (1) för
att behandla en mer avgränsad muskel-
och ledsmärta/ömhet eller ocklusionsstörning,
(2) i diagnostiskt syfte
och (3) för att skydda tänder. Enligt
Susanna Martinsson kan en bettskena
hjälpa många fler patienter än de 15%
av TMD som har ocklusala besvär och
hon tycker att man bör remittera till
Bettfysiologen för utredning i de fall
patienterna säger att de är spända i käkarna
och har huvudvärk på morgnarna
i panna eller tinning. Dagpressare
behöver sällan bettskena.
En bettskena kostar cirka 3000 kronor.
Den vanligast förekommande skenan
är stabiliseringsskenan och den görs
så att kindtänderna i motstående käke
bara är i kontakt på skenan i sammanbitet
läge. Så fort käken rör sig, som
vid tandgnissling är enbart framtänderna
i kontakt med skenan. Skenan
hindrar inte gnissling men teorin är att
man inte kan gnissla lika hårt och inte
i sina vanliga lägen.
Även om jag denna dag fick lära mig
att det verkligen inte är den enda behandlingsmetoden
så är det inte för
mycket påstått att det framförallt är
bettskenor man behärskar här. Personligen
svävade jag dessutom i okunnighet
om bettskenors förträfflighet och
har tidigare allt för mycket sett på dem
som något nödvändigt ont i sista hand,
när man inte kan komma till rätta med
orsaken till pressningarna. Min okunskap
grundade sig nog i att jag inte
kände till de enorma krafter som är i
görningen på nätterna hos någon som
pressar eller gnisslar tänder.
Under REM-sömnen är de spinala
reflexer som normalt skyddar käksystemet
mot alltför stora krafter undertryckta
och storleksordningen på
de krafter som utlöses under nattlig
tandpressning har visat sig kunna
överstiga dem vid viljemässig maximal
sammanbitning! Naturligtvis är
det inte svårt att tänka sig att en direkt
behandling på natten då sammanbitningen
sker måste vara inte bara eftersträvansvärd
utan kanske helt nödvändig
för att komma till rätta med följderna
av nattlig sammanbitning.
Tänkbara verkningsmekanismer
vid bettskeneanvändning (med reservation
för att jag inte är uppdaterad
på den senaste forskningen) är att den
förändrade ocklusionen ger ett minskat
afferent inflöde från muskelproprioceptorer
och parodontiets (tandens
fäste i benet) receptorer samt att
muskeltonus minskar under användningstiden.
Effekten kan också bero
på en bättre fördelning av belastning i
18
retruderad position (det tillbakaskjutna
sammanbitningsläget).
Förutom bettskenor ger man avspänningsbehandling,
som mest består
utav rekommendationer till patienterna,
och hållningsträning (vad de
ska tänka på med tandkontakter, tungans
placering, huvud och axlar). Det
finns en KBT-utbildad sjuksköterska
som jobbar med EMG och biofeedback.
Vissa på avdelningen ger också
akupunktur.
Bettslipning och snarkskena
på nedgång
Man testar om bettslipning kan komma
i fråga genom att glida med underkäken
i sidled upp på tanden som
tar emot och bita till precis på det slitna
stället. Om kontakten är hård och
smärtan de söker för reproduceras
kan bettslipning vara aktuellt, annars
inte. Detta har inneburit att man sällan
väljer bettslipning som behandling
längre.
Bakom tillbakagången för bettslipning
ligger en avhandling från tidigt 90-tal
av den nuvarande studierektorn på
Tandläkarutbildningen i Malmö Danila
Vallon. I avhandlingen försökte hon
visa hur bra bettslipning var genom att
slipa till alla tänder som gnisslade till
perfekta bett. Resultatet blev inte bra.
Nu är det alla tandläkares inställning
att det alltid är flera faktorer som ligger
bakom bruxism vilket nog förklarar
studenternas intresse för muskler
i ansikte och rörlighet i nacke. Den typiska
bettslipningspatienten idag är en
som har fått en ny krona som inte sitter
bra och ger smärta kontralateralt
i ansiktet.
Idag föredrar man CPAP före snarkskena.
Professor Åke Tegelbergs studier
har visat att smärta lätt provoceras
av snarkskena vilket beror på att
man skjuter mandibula framåt med
skenanför att öppna luftvägarna mer.
Åke Tegelberg förespråkar att man
först minskar eventuell smärta, sedan
lär sig avspänning och därefter eventuellt
använder en snarkskena.
Fredrik Johansson
fredrik.p.johansson@skane.se