Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1. Inledning<br />
2. Smärtfysiologi<br />
3. <strong>Smärta</strong>nalys<br />
4. Farmakologi<br />
5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling<br />
6. Onkologisk smärtbehandling<br />
7. Kirurgiska behandlingsmetoder<br />
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder<br />
9. Psykosocialt omhändertagande<br />
10. Dokumentation<br />
11. Omvårdnad<br />
12. Information till patienten<br />
13. Kvalitetssäkring<br />
14. Litteraturlista<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14
I arbetsgruppen <strong>vid</strong> Jubileumskliniken har ingått:<br />
Anna-Britta Attring, leg. sjuksköterska<br />
Malin Bark, leg. sjuksköterska<br />
Gertrud Berg, överläkare, docent<br />
Maria Browall, studiesjuksköterska<br />
Claes Hallenskiöld, leg. sjuksköterska<br />
Lill Hanseblad, onkologisjuksköterska<br />
Mats Holmberg, leg. läkare<br />
Anneli Kilersiö, leg. sjuksköterska<br />
Anna-Karin Larsson, leg. sjuksköterska<br />
Ann-Marie Lundström, onkologisjuksköterska<br />
Marianne Ritola, leg. sjuksköterska<br />
Lotta Stigebratt, onkologisjuksköterska<br />
Ann-Charlotte Waldenström, specialistläkare<br />
Annika Wettergren, onkologisjuksköterska<br />
Nina Vult von Steyern, leg. sjuksköterska<br />
Kristina Örnberg, onkologisjuksköterska<br />
Tack till våra granskare:<br />
Sylvia Andrén, smärtsjuksköterska, Smärtsektionen, SU/<strong>Sahlgrenska</strong> sjukhuset, Göteborg<br />
Metha Brattvall, överläkare, Smärtenheten SU/Mölndals sjukhus, Mölndal<br />
Peter Dahm, specialistläkare, Smärtsektionen, <strong>Sahlgrenska</strong> sjukhuset, Göteborg<br />
Gunnar Eckerdal, överläkare, Geriatriska kliniken, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal<br />
Thomas Hedner, professor, Avd. för klinisk farmakologi, SU/<strong>Sahlgrenska</strong> sjukhuset, Göteborg<br />
Lena Holm, smärtsjuksköterska, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal<br />
Ragnar Hultborn, överläkare, docent, Jubileumskliniken, SU/<strong>Sahlgrenska</strong> sjukhuset, Göteborg<br />
Claes Mannheimer, överläkare, docent, Smärtcentrum, SU/Östra sjukhuset, Göteborg<br />
Petre Nitescu, överläkare, docent, Smärtsektionen, SU/<strong>Sahlgrenska</strong> sjukhuset, Göteborg<br />
Peter Strang, professor, Palliativa forskningsenheten, Vrinnevisjukhuset, Norrköping<br />
Stort tack också till Pharmacia och Catharina Nordlund<br />
som med klokhet och entusiasm samordnat vårt arbete.
Register<br />
Sökord Kapitel/sida<br />
IASP (Internat.Assoc.For the Study of Pain) 1/1<br />
A-beta fiber 2/2<br />
abstinens 4/22, 5/7<br />
acetylsalicylsyra (ASA) 4/7<br />
A-delta fiber 2/2<br />
affinitet 4/2<br />
agonist 4/2<br />
aktiv transport 4/1<br />
akupunktur 8/2<br />
algogener 2/1<br />
allodyni 2/6<br />
andningsdepression 4/26, 5/7<br />
antacida 4/24<br />
antagonist 4/2<br />
antidoter 4/22<br />
antiemetika 4/22<br />
antiepileptika 4/20<br />
antifungorala medel 4/23<br />
anxiolytika 4/23<br />
avslappning 8/3<br />
bildterapi 8/4<br />
biologisk tillgänglighet 4/2<br />
bisfosfonater 4/20, 6/5<br />
BPI (brief pain inventory) 3/2–3<br />
bröstcancer 6/4<br />
central sensitisering 2/5<br />
C-fiber 2/2<br />
clearance 4/4<br />
coping 9/1<br />
COX 1 4/8–9<br />
COX 2 4/8–9<br />
COX-2-hämmare 4/9<br />
cytostatika 6/5<br />
det terapeutiska fönstret 4/4<br />
dextropropoxifen 4/11<br />
diarré 5/8<br />
distributionsvolym 4/2<br />
dysestesi 2/6<br />
ekvianalgetiska doser (opioider) 5/3<br />
Ekvivalenta doser (opioider) 4/10<br />
endorfiner 2/5<br />
farmakodynamik 4/1<br />
farmakokinetik 4/1<br />
fentanyl 4/10, 4/14<br />
fentanyl (omvandlingstabell) 5/4/<br />
fysioterapeutiska behandlingsmetoder 8/1–4<br />
första passage effekten 4/2
förstoppning 5/8<br />
gastrit 5/8<br />
glukokortikoider 4/20<br />
grindteorin 2/5<br />
hallucinationer 5/9<br />
halveringstid 4/3<br />
hjärnmetastaser 6/2<br />
hormonell terapi 6/3<br />
hudmetastaser 6/3<br />
hydromorfon 4/10, 4/15<br />
hyperalgesi 2/6<br />
ileus/subileus 5/2<br />
illamående 5/9<br />
intratekal administrering (IDA) 5/13<br />
isotopbehandling 6/3<br />
kamomillavkok 5/11<br />
kemoterapi 6/5<br />
ketobemidon 4/10, 4/16<br />
kodein 4/10, 4/12<br />
koliksmärta 5/2<br />
konfusion 5/9<br />
kris 9/1<br />
laxantia 4/24<br />
lokalanestetika 4/20<br />
lokalbehandling 5/11–12<br />
lymfdränage 8/3<br />
mardrömmar 5/9<br />
massage 8/2<br />
medullär kompression 6/2<br />
metadon 4/10, 4/17<br />
Metastron 6/3<br />
mjukdelsmetastaser 6/3<br />
morfin 4/10, 4/18<br />
morfin-6-glukoronid (M-6G) 4/18<br />
morfingel 5/11<br />
morfinschema 5/3<br />
musikterapi 8/4<br />
muskelryckningar 5/10<br />
myoklonier 5/10<br />
narkomani 4/26<br />
nervblockad 5/14<br />
neurogen cancersmärta (behandling) 5/5<br />
neurogen smärta 2/6, 3/1<br />
neurokirurgi 7/1<br />
neuroleptika 4/27<br />
NMDA-receptorn 2/5, 4/5, 4/16–17<br />
nociceptiv cancersmärta (behandling) 5/2<br />
nociceptiv smärta 2/6, 3/1<br />
nociceptor 2/1, 2/6<br />
NSAID 4/8, 5/8<br />
oxycodon 4/10, 4/19
PAG (periakveduktala grå substansen) 2/4–5<br />
paracetamol 4/6<br />
partiell agonist 4/2<br />
passiv diffusion 4/1<br />
perifer sensitisering 2/1<br />
perkutan vertebroplastik 7/2<br />
progesteron 6/4<br />
prostatacancer 6/4<br />
proteinbindning 4/2<br />
psykogen smärta 2/6<br />
psykonkologisk rehabilitering 9/5<br />
pump (läkemedel) 5/13–19<br />
Quadramet 6/3<br />
radionuklid 6/3<br />
radioterapi (extern) 6/1<br />
referred pain 2/6<br />
rhizopati 2/6<br />
RLS (reaction level scale) 5/7<br />
samtalsmetodik 9/3<br />
sedation 4/26<br />
sedering 5/14<br />
sjukhuskyrkan 9/4<br />
skelettmetastasering 5/2<br />
smärta (definition) 1/1<br />
smärtanalys 3/1<br />
smärtdiagnos 3/1<br />
somnolens 5/10<br />
steady state 4/3<br />
strålbehandling (extern) 6/1<br />
strålreaktion 5/11–12<br />
svampinfektion 5/10<br />
svettningar 5/10<br />
sår (icke infekterat) 5/11<br />
sår (infekterat) 5/11<br />
sår (malignt) 5/11<br />
TENS 5/5, 8/1<br />
testosteron 6/4<br />
tramadol 4/10, 4/13<br />
tricykliska antidepressiva 4/21<br />
trygghetsdos 5/3–4<br />
ulcus 5/8<br />
VAS (visuell analog skala) 3/2–3<br />
WHO-stegen 5/1<br />
wind-up mekanismen 2/5<br />
VIPS 11/1<br />
VIPS-ankomstsamtal 11/2<br />
anamnesdel 11/2<br />
statusdel 11/2<br />
VIPS-probleminventering 11/2<br />
aktivitet 11/4<br />
andligt/kulturellt 11/6
andning/cirkulation 11/3<br />
elimination 11/3<br />
hud/vävnad 11/4<br />
kommunikation 11/2<br />
kunskap/utveckling 11/2<br />
nutrition 11/3<br />
psykosocialt 11/6<br />
sammansatt status 11/7<br />
sexualitet/reproduktion 11/5<br />
smärta/sinnesintryck 11/5<br />
sömn 11/5<br />
välbefinnande 11/7<br />
VIPS-åtgärder 11/8<br />
information/undervisning 11/7<br />
läkemedelshantering 11/9<br />
medverkan 11/7<br />
miljö 11/8<br />
observation/övervakning 11/8<br />
samordning 11/9<br />
skötsel 11/8<br />
speciell omvårdnad 11/9<br />
stöd 11/8<br />
träning 11/8<br />
VIPS-vårdplan 11/9<br />
värmebehandling 8/3<br />
östrogen 6/4
1. Inledning<br />
” <strong>Smärta</strong> är en obehaglig sinnesupplevelse, som starkt och specifikt känslomässigt engagerar oss, och som<br />
är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada, eller som beskrivs som en sådan.”<br />
IASP (International Association for the Study of Pain)<br />
För cancerpatienter är smärtan en ständig påminnelse om cancercellernas aktivitet. Smärtupplevelsen blir<br />
naturligtvis stark, när man vet att smärtsignalerna har sitt ursprung i en livshotande sjukdom.<br />
Enligt WHO (World Health Organisation) förekommer svår smärta hos cirka hälften av alla<br />
patienter med avancerad <strong>cancersjukdom</strong>. I livets slutskede har 70–90% smärta av växlande intensitet.<br />
1998 bedömde WHO att man kan ge god smärtlindring till cirka 90% av patienterna med hjälp av<br />
analgetika. För resterande del av patienterna behövs alternativa eller kompletterande<br />
behandlingsmetoder för att uppnå optimal smärtlindring eller smärtfrihet.<br />
Våren 1999 genomfördes <strong>vid</strong> Jubileumskliniken en enkätundersökning för att registrera förekomst av<br />
smärta hos inneliggande patienter. Resultatet visade att cancerrelaterad smärta var vanligt förekommande<br />
och att denna inte reducerades i tillräcklig omfattning under den studerade vårdtiden.<br />
Av detta framgår att alla som arbetar inom cancervården behöver ökad kunskap om smärtlindring och<br />
detta har varit bakgrunden till att en grupp bestående av läkare och sjuksköterskor <strong>vid</strong> Jubileumskliniken i<br />
samarbete med Pharmacia Sverige AB har arbetat fram följande vårdprogram.<br />
Vårt huvudsyfte har inte bara varit att förmedla kunskaper inom smärtfysiologi och farmakologi utan<br />
framför allt att ge en praktisk handledning <strong>vid</strong> analys och behandling av cancerrelaterad smärta. Ett<br />
förslag till vårdplan och dokumentation har även utarbetats.<br />
Vi har valt att utforma vårdprogrammet som en pärm med lösbladssystem för att fortlöpande kunna ha<br />
möjlighet att uppdatera informationen med hänsyn till nya rön. Alla pärmar uppdateras en gång per år av<br />
respektive avdelnings smärtombud. En uppdaterad version av vårdprogrammet kommer att finnas på<br />
intranet.<br />
Vårdprogrammet kan nås på intranet på följande vis:<br />
1. intra.sahlgrenska.se<br />
2. Klicka på område<br />
3. Välj område kvinnosjukdom, urologi, onkologi, klinisk genetik<br />
4. Klicka på verksamhet<br />
5. Välj onkologi<br />
6. Välj vårdprogram och riktlinjer<br />
Detta gäller endast inom SU. Personer utanför SU som önskar ett vårdprogram kan kontakta<br />
Annmarie Lundström, tel: 031-342 20 15, växeln 031-342 10 00 sök: 6536<br />
e-post: ann-marie.lundstrom@vgregion.se<br />
Vårdprogrammet består av en faktadel (vit) och en del med praktiska riktlinjer (blå).<br />
Vår målgrupp är i första hand personal verksam <strong>vid</strong> Jubileumskliniken, men även våra nära<br />
samarbetspartners inom regionen.<br />
Arbetsgruppen Jubileumskliniken<br />
28 juni 2002<br />
Uppdaterad: 2003-02-17
2. Smärtfysiologi<br />
2.1 Smärtreceptorer<br />
2.2 Perifera smärtbanor<br />
2.3 Ryggmärg (spinala banor)<br />
2.4 Supraspinala banor<br />
2.5 Regleringmekanismer<br />
2.6 Olika typer av smärta<br />
2.6.1 Nociceptiv smärta<br />
2.6.2 Neurogen smärta<br />
2.6.3 Psykogen smärta
2. Smärtfysiologi<br />
Den anatomiska lokalisationen i hjärnan för den samlade smärtupplevelslen är limbiska systemet<br />
som utvecklingsmässigt utgörs av den gamla delen av hjärnan. Här synkroniseras sålunda de<br />
olika impulserna från såväl fysisk som psykisk smärta till en helhetsupplevelse.<br />
2.1. Smärtreceptorer<br />
Smärtreceptorer (nociceptorer) utgörs av den yttersta ändan av nerven, s.k. fria nervändslut.<br />
De finns i vävnad av ektodermalt ursprung t.ex. hud, hornhinna, slemhinnor eller i vävnad av<br />
mesodermalt ursprung såsom periost, fascior, muskler, ledkapslar och senskidor. Smärtreceptorer<br />
finns inte i parenchymatösa organ t.ex. lunga, benvävnad, hjärna och inte heller i tumörvävnad.<br />
Aktivering av smärtreceptorer kan vara kemisk, termisk eller mekanisk. Retningströskeln är relativt<br />
hög varför t.ex. lättare tryck normalt inte utlöser någon smärtupplevelse.<br />
Algogener är ämnen som aktiverar eller förstärker smärtutlösning genom att öka receptorns<br />
känslighet, perifer sensitisering. En inflammerad vävnad kan t.ex. uppvisa ömhet även för<br />
lättare beröring. Exempel på algogena substanser är serotonin, bradykinin, histamin, leukotriener<br />
och prostaglandiner. Även joner som kaliumjoner och vätejoner är algogener.<br />
Smärtreceptorer blir, till skillnad från sensoriska receptorer, känsligare ju mer de stimuleras.<br />
Ytlig somatisk smärta är ofta vällokaliserad med en klar palpationsömhet. Den djupa somatiska<br />
smärtan kan ha en radierande komponent inom motsvarande dermatom (” triggerpunkter”), se<br />
fig. 1.<br />
Fig. 1. Dermatomindelningen visar vilka delar av huden som innerveras av de olika ryggmärgssegmenten.<br />
1
Opioidreceptorer deltar i regleringen av smärtimpulser i CNS på flera nivåer. Man har på senare<br />
tid även funnit opioidreceptorer i perifer vävnad. Opioider binds till my-, kappa- eller deltareceptorer,<br />
men den huvudsakliga analgetiska verkan hos opioider tycks vara medierad via myreceptorn.<br />
2.2. Perifera smärtbanor<br />
De perifera smärtnerverna utgörs av två principiellt olika fibrer, A-delta och C-fibrer, se fig. 2.<br />
A-delta fibrerna är myelinförsedda och förmedlar smärta till CNS snabbt (5–25m/s). Man tror att<br />
A-delta fibrerna aktiverar somatosensoriska cortex med distinkt smärtlokalisation, t.ex. den<br />
initiala smärtan <strong>vid</strong> akut skada.<br />
C-fibrerna är tunnare och omyeliniserade och leder smärtimpulserna långsammare (0,1–2m/s).<br />
Dessa ger upphov till aktivitet i mer diffusa, subcortikala områden och orsakar den mer dova,<br />
diffust lokaliserade, efterföljande smärtan.<br />
En tredje typ av nervfibrer är A-beta som är grova och myeliniserade och har hög ledningshastighet<br />
(35–75m/s). Dessa leder information om temperatur och beröring och har betydelse för<br />
behandling av smärta.<br />
Fig. 2. De nociceptiva afferenterna är av två slag – tunna myeliniserade A-delta fibrer och omyeliniserade C-fibrer.<br />
Receptorstrukturerna, nociceptorerna, utgörs av fria, nakna, nervändslut. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen<br />
smärta.<br />
2
2.3. Ryggmärg (spinala banor)<br />
De perifera nervfibrerna leder smärtimpulserna till ryggmärgens dorsalhorn, se fig. 3. Där sker<br />
omkoppling till uppåtstigande banor, varav de flesta går kontralateralt till thalamus. Den viktigaste<br />
av dessa är tractus spinothalamicus, se fig. 4. Parallellt går även banor som förmedlar<br />
information till centra för autonom reglering (smärtan stimulerar till tachycardi, hypertension och<br />
tachypné).<br />
FÖRSTA OMKOPPLINGEN I RYGGMÄRGENS DORSALHORN<br />
Fig. 3. Nociceptivt neuron i ryggmärgens dorsalhorn. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta.<br />
Somatiska smärttillstånd kan via omkoppling i ryggmärgen leda till skyddande reflexer som<br />
t.ex. ökad tonus i muskulaturen som i sin tur kan gynna uppkomst av sekundära smärttillstånd<br />
(t.ex. ”frozen shoulder”). Detta kan medföra att smärtan bibehålls längre än den initiala vävnadsskadan.<br />
3
2.4. Supraspinala banor<br />
I hjärnstammen finns ett inhibitoriskt centrum, PAG (periakveduktala grå substansen), ett reläsystem<br />
varifrån det utgår viktiga nedåtstigande smärthämmande banor.<br />
I thalamus sker omkoppling dels till sensoriska cortex (tydlig och lokaliserad smärtupplevelse)<br />
och dels till bl.a. limbiska strukturer (mer diffus, molande smärtupplevelse med emotionella/<br />
depressiva modaliteter).<br />
Hjärnbarken har en roll i den sensoriskt diskriminerande delen av smärtupplevelsen. Till<br />
frontallobsbarken förläggs den emotionella delen av smärtupplevelsen. Se fig. 4.<br />
Fig. 4. Schematisk skiss över den centralnervösa fortledningen. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta.<br />
4
2.5. Regleringsmekanismer<br />
Det nociceptiva systemet ingår i ett komplext system för överföring av information om vävnadsskada.<br />
I detta system ingår neurohumorala skyddsreaktioner, immunologiska, hormonella,<br />
cirkulatoriska och metabola effekter syftande till att begränsa följden av skadan.<br />
Det nociceptiva systemet saknar adaptiva mekanismer, d.v.s. man vänjer sig inte <strong>vid</strong> smärta. Det<br />
nociceptiva systemet aktiverar dessutom ”sensitiseringsprocesser” i CNS. Detta leder till förstärkning<br />
av både intensitet (Wind-up, se nedan) och utbredning av smärtan. Det är sålunda av<br />
yttersta vikt att bryta smärtan så tidigt som möjligt.<br />
Grindteorin (gate-control) innebär att icke smärtsamma stimuli (fortledda via A-beta fibrer)<br />
aktiverar interneuron segmentellt, som i sin tur hämmar smärtneuronen. Det kan vara t.ex. tryck,<br />
beröring, vibration, kyla eller TENS. Vid akupunktur sker stimulering av nervtrådar i muskulaturen.<br />
Effekten medieras dels via grindmekanismen, dels via aktivering av endorfiner<br />
Wind-up innebär att repetitiv stimulering av smärtreceptorer leder till en förstärkning av smärtintensiteten,<br />
s.k. central sensitisering. Detta sker genom en successiv ökning av antalet<br />
depolariseringar i neuronet för varje upprepad stimulering och att frekvensen och längden på<br />
impulsskuren ökar, se fig. 5. En viktig roll i detta sammanhang spelar NMDA-receptorn<br />
(N-metyl-D-aspartat) som aktiveras via kvävemonoxid (NO) och glutamat interneuronalt.<br />
Fig. 5. Schematisk återgivning av det s.k. ”wind-up” fenomenet. I figuren återges intracellulär registrering från<br />
ryggmärgsneuron <strong>vid</strong> perifer elektrisk retning som aktiverar C-fibrer. Notera den tilltagande depolariseringen av<br />
membranpotentialen samt den ökande impulsfrekvensen och ökningen av impulsskurens duration <strong>vid</strong> upprepade<br />
retningar. Ur Hanson P: Nociceptiv och neurogen smärta.<br />
Endorfiner är neuropeptider som binder till opioidreceptorer och frisätts <strong>vid</strong> aktivitet i det<br />
nociceptiva systemet. De har en kraftig antinociceptiv funktion och finns på flera ställen i nervsystemet<br />
både perifert och centralt. Endorfinerna påverkar även det limbiska systemet i hjärnan,<br />
d.v.s. själva upplevelsen av smärtan.<br />
Inhibitoriskt reläsystem i hjärnstammen: Vid aktivering av PAG i hjärnstammen får man en<br />
nedåtstigande impuls som ger en kraftig inhibition av nociceptiva neuron bl.a. på dorsalhornsnivå.<br />
Framför allt endorfiner är verksamma här men även tricykliska antidepressiva och alfa-2<br />
agonister såsom clonidin (Catapresan ® ).<br />
5
2.6. Olika typer av smärta<br />
<strong>Smärta</strong> kan ha olika tidsmönster beroende på sin lokalisation. Kontinuerlig somatisk smärta kan<br />
t.ex. förekomma <strong>vid</strong> skelettmetastasering. Intermittent visceral smärta ses t.ex. <strong>vid</strong> tarmobstruktion,<br />
ileus.<br />
2.6.1 Nociceptiv smärta<br />
<strong>Smärta</strong> som uppkommer genom mekanisk, kemisk eller termisk aktivering av nociceptorer (se<br />
ovan).<br />
Visceral smärta kan ses som en variant på nociceptiv smärta. Smärtreceptorerna är här lokaliserade<br />
i vävnaden kring kroppens hålrum, t.ex. lungsäck, tarm och bukhinna. Detta innebär att en<br />
tumör här inte ger upphov till smärta förrän den växer över på hinnan eller till följd av volymökning<br />
ger distension av hinnorna. Visceral smärta kan beskrivas som diffus, djup, molande och<br />
svårlokaliserad och åtföljs ofta av autonoma reaktioner såsom illamående, svettningar och motorisk<br />
reflexaktivitet (brädhård buk).<br />
Viscerala impulser följer som regel autonoma nervbanor men efter omkoppling i ryggmärgen<br />
kan impulserna följa somatiska banor vilket leder till smärtupplevelse från motsvarande huddermatom.<br />
Denna ”referred pain” kan vara vägledande när man vill lokalisera smärtans ursprung.<br />
2.6.2. Neurogen smärta<br />
Denna smärta uppkommer genom direkt påverkan på perifer nerv eller strukturer i CNS. Exempel<br />
på neurogen smärta är när tumör som växer i eller trycker på en nerv samt smärta <strong>vid</strong> bältros.<br />
<strong>Smärta</strong>n är ofta intensiv och kan beskrivas som brännande, skärande eller som <strong>vid</strong> en elektrisk<br />
stöt.<br />
Den neurogena smärtan karakteriseras av en blandning av nedsatt och förändrad känsel i nervens<br />
utbredningsområde, rhizopati. För att diagnosen neurogen smärta skall kunna ställas krävs att<br />
man finner tecken på neurologisk skada exempelvis känselrubbning, motsvarande smärtans utbredning.<br />
Följande sensibilitetsstörningar ses ofta <strong>vid</strong> neurogen smärta:<br />
Allodyni, ökad smärta framkallad av sensorisk stimulering som normalt ej medför smärta.<br />
Hyperalgesi, ökad smärta <strong>vid</strong> nociceptiv stimulering (<strong>vid</strong> jämförelse med friska sidan).<br />
Dysestesi, obehaglig sensorisk upplevelse antingen framkommen spontant eller genom sensorisk<br />
stimulering.<br />
Behandling av neurogen smärta utnyttjar medel som påverkar fortledningen i nerven t.ex.<br />
antidepressiva, antiepileptika och lokalanestetika. Långvariga neurogena smärttillstånd medför<br />
ändringar i CNS’s retbarhet och kan ge en ökad smärtutbredning. Detta kan medföra<br />
differentialdiagnostiska svårigheter.<br />
2.6.3. Psykogen smärta<br />
Vid svår organisk sjukdom finns många psykologiska moment inblandade. Psykisk smärta kan<br />
vara allt som skrämmer, oroar eller stör vår sinnesfrid. <strong>Smärta</strong>n kan förstärkas genom upplevelse<br />
av hot mot patientens liv eller påminnelse om sådant hot. Existentiell smärta, baserad på frågor<br />
om livet och lidandets mening kan uppkomma och visar sig ofta som rädsla för döden, brist på<br />
tro och framtidshopp. Social smärta kan vara när den sjuke förlorar tidigare gemenskap med<br />
familj, vänner och arbetskamrater eller när det uppstår problem med arbete och ekonomi.<br />
6
3. <strong>Smärta</strong>nalys<br />
3.1 Smärtdiagnoser<br />
3.2 <strong>Smärta</strong>nalys- instrument för<br />
smärtdiagnos<br />
3.2.1 Brief Pain Inventory<br />
(BPI) - smärt formulär<br />
inklusive kroppsschablon<br />
3.2.2 Visuell analog<br />
skala VAS<br />
3.3 Dokumentation, checklista/<br />
standardvårdplan<br />
3.4 Utvärdering
3. <strong>Smärta</strong>nalys<br />
<strong>Smärta</strong> är subjektiv och indi<strong>vid</strong>uell. Varje patient är specialist på sin egen smärta och därför är<br />
det viktigt att aktivt lyssna till vad patienten berättar. En förutsättning för en framgångsrik smärtbehandling<br />
är en adekvat smärtdiagnos. Till grund för denna ligger smärtanalysen.<br />
3.1. Smärtdiagnoser<br />
<strong>Smärta</strong> <strong>vid</strong> <strong>cancersjukdom</strong> domineras av två huvudgrupper: nociceptiv och neurogen. Den<br />
nociceptiva smärtan indelas i somatisk och visceral. Dessa huvudgrupper kan delas in <strong>vid</strong>are i<br />
kontinuerlig respektive intermittent smärta. Behandlingen av tumörrelaterad smärta är beroende<br />
av vilka smärttyper som finns representerade hos den enskilda patienten.<br />
SMÄRTDIAGNOS URSPRUNG KLINISK BILD<br />
Nociceptiv somatisk<br />
-kontinuerlig Skelett, fascia, muskler, senor, Vällokaliserad, konstant. Refererad<br />
leder, hud smärta, ibland radierande.<br />
-intermittent Skelett, fascia, muskler, senor, Aktivitetsrelation, muskelspasm.<br />
leder, hud<br />
Nociceptiv visceral<br />
-kontinuerlig Viss visceral vävnad, Djup, svårlokaliserad. Autonoma<br />
organkapslar, mesenterium och somatiska reflexer. Refererad<br />
smärta.<br />
-intermittent Intestinal obstruktion, Spontant intervallmönster. Hög<br />
urogenital spasm intensitet. Sällan aktivitets relaterad.<br />
Refererad smärta.<br />
Neurogen<br />
-kontinuerlig PNS och CNS Utstrålning med neuro-anatomiskt<br />
korrelerbar distribution, känselförändringar.<br />
-intermittent PNS och CNS Paroxysmalt lancinerande<br />
smärta. Ibland orelaterad till<br />
rörelse och kroppsläge.<br />
Ur Läkemedelsboken 1997/1998<br />
3.2. <strong>Smärta</strong>nalys – instrument för smärtdiagnos<br />
För att kunna göra en adekvat smärtanalys har olika instrument utarbetats för att så tidigt som<br />
möjligt uppnå det mål man önskar, nämligen att ge patienten en optimal smärtlindring. Det är<br />
viktigt att efterhöra smärta <strong>vid</strong> intagning.<br />
1
3.2.1. Brief Pain Inventory (BPI) - smärtformulär inklusive kroppsschablon<br />
När patienten kommer till avdelningen/mottagningen med problemet smärta lämnas i samband<br />
med ankomstsamtalet ut ett smärtformulär som innehåller standardiserade frågor kring problemet<br />
smärta (BPI), se flik 10. Patienten fyller själv i dessa formulär om möjligt, sedan går sjuksköterskan<br />
tillsammans med patienten igenom formuläret och utreder eventuella oklarheter.<br />
När smärtformuläret är ifyllt följer detta patientens journal så att inskrivande läkare har möjlighet<br />
att snabbt få hjälp med att identifiera patientens smärttyp/diagnos och kan ordinera lämplig<br />
smärtbehandling.<br />
3.2.2. Visuell analog skala - VAS<br />
<strong>Smärta</strong> är alltid indi<strong>vid</strong>uell och VAS-skalan utgör relativt sett en objektiv mätmetod. VAS utgörs<br />
av en 10 cm lång linje, där det på framsidan på vänstra änden står ”ingen smärta” och i högra<br />
änden ”värsta tänkbara smärta”. På stickans baksida finns samma linje, graderad från 1–10.<br />
Patienten för ett rött skjutmått till en punkt på den ograderade sidan av VAS-stickan och man<br />
läser av värdet på den andra sidan. Med VAS-stickan anges smärtans intensitet <strong>vid</strong> ett visst tillfälle,<br />
men det ger ingen upplysning om hur länge smärtan pågått eller om det finns förändringar<br />
över dygnet. Ta dig tid att prata med patienten.<br />
Det är viktigt att patienten får information om hur VAS-skalan fungerar och hur man praktiskt<br />
går tillväga.<br />
När ska vi skatta patientens smärta med VAS?<br />
• Minst tre gånger per dygn, tills VAS är mindre än tre <strong>vid</strong> tre tillfällen<br />
• Vid insättning eller dosjustering av analgetika<br />
• Vid smärtgenombrott före och efter <strong>vid</strong>tagen åtgärd<br />
2
3.3. Dokumentation, checklista/standardvårdplan<br />
Dokumentationen sker enligt gällande rutiner av läkare i patientjournal och av sjuksköterska<br />
enligt VIPS.<br />
Under sökordet ”smärta” kan de speciellt riktade frågorna vara ett komplement till smärtformuläret.<br />
Var?<br />
Beskriv smärtans lokalisation. Ett eller flera ställen? Utstrålning? Använd kroppsschablonen.<br />
När?<br />
Jämt och ständigt? Bara <strong>vid</strong> rörelse/belastning? Bara <strong>vid</strong> djupandning? Vid måltid? Kontinuerlig/<br />
intermittent? Dygnsrytm? Sömn?<br />
Karaktär?<br />
Dov, mörk, molande? Ljus, stickande, skärande? Krampaktig, kolikartad? Spetsig, pirrande,<br />
surrande? Känselbortfall, allodyni etc.<br />
Intensitet?<br />
VAS (visuell analog skala)? BPI (brief pain inventory)?<br />
Behandling?<br />
Finns det något som gör det hela bättre/sämre? Tidigare behandling?<br />
Yttre faktorer?<br />
Ångest? Rädsla? Depression? Psykosociala förhållanden?<br />
Rekommendation:<br />
Sjuksköterskan använder den checklista/standardvårdplan som finns i Vårdprogrammet med<br />
omvårdnadsdiagnosen smärta, relaterat till (R/T) tumörsjukdom. Se smärtmappen under flik 10.<br />
Omvårdnadsplanen fungerar också som en checklista där man daterar och signerar när åtgärderna<br />
är <strong>vid</strong>tagna. Därmed ökas säkerheten för patienten.<br />
3.4. Utvärdering<br />
Det är viktigt att utvärdera behandlingen regelbundet eftersom smärtintensiteten och karaktären<br />
kan förändras. Det kan tillkomma nya smärttyper och lokalisationer under sjukdomens fortsatta<br />
utveckling och som kräver justeringar av medicineringen.<br />
Rekommendation:<br />
Regelbunden smärtskattning med VAS-skala i tre dygn åtminstone x 3 per dygn, <strong>vid</strong> smärtgenombrott<br />
VAS skattning före och efter given medicin. Efter tre dygn görs en utvärdering med<br />
nytt smärtformulär (BPI).<br />
3
4. Farmakologi<br />
4.1 Administrationssätt<br />
4.2 Tid till effekt<br />
4.3 Biologisk tillgänglighet<br />
4.4 Halveringstid<br />
4.5 Effektduration<br />
4.6 Metabolisering och utsöndring<br />
4.7 Läkemedel<br />
4.7.1 ”Perifert” verkande<br />
analgetika<br />
4.7.2 ”Centralt” verkande<br />
analgetika–opioider<br />
4.7.3 Sekundära analgetika<br />
4.7.4 Övriga läkemedel<br />
4.8 Myter kring opioidbehandling
4. Farmakologi<br />
Vid farmakologisk behandling av smärta syftar man till att erhålla en stabil terapeutisk<br />
plasmakoncentration av det verksamma medlet. Olika indi<strong>vid</strong>er reagerar olika på farmakologisk<br />
behandling. Detta kan innebära att en indi<strong>vid</strong> får otillräcklig effekt av en given dos av ett läkemedel<br />
medan någon annan kan få kraftiga biverkningar av samma dos. En rad faktorer har inverkan på hur<br />
läkemedlet påverkar kroppen. All läkemedelsbehandling måste därför anpassas indi<strong>vid</strong>uellt för varje<br />
patient och detta gäller inte minst <strong>vid</strong> behandling av tumörrelaterad smärta. Kunskaper i<br />
grundläggande läkemedelslära är en förutsättning för att detta ska kunna ske på bästa sätt.<br />
Man brukar tala om farmakokinetik och farmakodynamik.<br />
Farmakokinetik – vad kroppen gör med läkemedlet.<br />
Farmakodynamik – vad läkemedlet gör med kroppen.<br />
4.1. Administrationssätt<br />
Läkemedel kan administreras på olika sätt. Det kan ske peroralt genom tabletter, kapslar, mixtur och<br />
olika depotpreparationer. Sublinguala beredningar kan ge möjlighet till snabb effekt. Ett läkemedel<br />
kan ges rektalt i form av stolpiller eller klysma. Parenteral administrering kan ske transdermalt i<br />
plåsterform eller genom subkutana, intramuskulära eller intravenösa infarter. Via speciellt anlagda<br />
katetrar kan läkemedlet appliceras direkt epiduralt eller intratekalt. Bra hjälpmedel är<br />
infusionspumpar för subkutan, intravenös eller epidural/intratekal administrering. Andra<br />
beredningsformer tillåter nasal administrering och läkemedlet kan förstås också deponeras lokalt på<br />
t.ex. hud eller sårytor.<br />
4.2. Tid till effekt<br />
Absorption<br />
Enteral absorption av läkemedel sker huvudsakligen i tunntarmen och efter passage genom<br />
tarmepitelet tas medlet upp i blodbanan för <strong>vid</strong>are distribution. Läkemedel som administreras i fast<br />
form måste lösas upp innan det kan passera cellmembranet och denna upplösning sker huvudsakligen<br />
i magsäcken. Upptag av läkemedel, absorption kan ske genom två olika transportmekanismer över<br />
cellmembranet.<br />
Passiv diffusion innebär att substansen fördelar sig på båda sidor om cellmembranet utifrån de<br />
koncentrationer av ämnet som finns på vardera sidan. Det finns en fysikalisk strävan att utjämna<br />
koncentrationskillnaden och den passiva diffusionen är beroende av faktorer som graden av<br />
koncentrationsskillnad, fettlöslighet hos substansen, molekylstorlek och form, laddning etc. Passiv<br />
diffusion är inte energikrävande.<br />
Aktiv transport å andra sidan innebär att substansen utnyttjar särskilda transportmekanismer i<br />
cellmembranet och den viktiga skillnaden mot passiv diffusion är att aktiv transport kan ske mot en<br />
koncentrationsgradient. Aktiv transport är energikrävande.<br />
1
Affinitet är graden av läkemedlets förmåga att binda till receptorn. Medlet kan binda till receptorn<br />
som agonist och stimulerar då denna till önskad effekt. Vissa agonister kan bara stimulera receptorn<br />
till viss effekt men inte ge maximal sådan och kallas därför partiella agonister. Ett ämne kan å andra<br />
sidan binda till receptorn som antagonist och utövar då en blockerande effekt på receptorn.<br />
4.3. Biologisk tillgänglighet<br />
Biotillgängligheten av ett läkemedel är den del av läkemedlet som når blodbanan i oförändrad form.<br />
Vid parenteral administration är biotillgängligheten 100%. Vid peroral administrering där-emot sker<br />
ofta förluster som innebär att tillgängligheten blir mindre än 100%. Delar av läkemedlet kan brytas<br />
ned i tarmen eller <strong>vid</strong> passagen genom tarmväggen och levern, den s.k. ”första passageeffekten”, se<br />
fig. 6. Effektiviteten i de nedbrytande systemen kan variera kraftigt mellan olika indi<strong>vid</strong>er och därmed<br />
också biotillgängligheten. Första passageeffekten kan undvikas förutom genom parenteral<br />
administrering också genom t.ex. sublingual, rektal eller transdermal sådan.<br />
Fig. 6. Första passageeffekten. Ur Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta <strong>vid</strong> cancer eller annan svår sjukdom.<br />
Distributionen av ett läkemedel i kroppen är beroende av i huvudsak två egenskaper nämligen<br />
ämnets fett- respektive vattenlöslighet samt graden av proteinbindning.<br />
Substansens fördelning i kroppen efter att den tillförts brukar benämnas ämnets distributionsvolym.<br />
En liten distributionsvolym innebär att huvuddelen av ämnet finns kvar i blodbanan medan en stor<br />
distributionsvolym anger att substansen till största delen finns ute i kroppens vävnader. Ju större<br />
distributionsvolymen är desto längre tid tar det för kroppen att eliminera läkemedlet.<br />
Proteinbindning innebär att läkemedlet binds till cirkulerande proteiner i systemkretsloppet. Denna<br />
depå av medlet står i jämvikt med den icke bundna delen av ämnet, den fria fraktionen. Allt eftersom<br />
denna minskar frisätts proteinbunden substans för att upprätthålla balansen. Det är bara den fria<br />
fraktionen som kan utöva någon effekt och det är också bara denna fraktion som kan elimineras.<br />
2
4.4. Halveringstid<br />
Den hastighet med vilken ett givet medel elimineras brukar beskrivas med medlets halveringstid<br />
(t1/2), det vill säga den tid det tar för koncentrationen i blodet av substansen att minska till hälften.<br />
4.5. Effektduration<br />
Steady state, se fig. 7, eller jämviktskoncentration innebär en jämn koncentration av en given<br />
substans i blodet som i sin tur beror på att tillförseln av medlet exakt motsvarar eliminationen.<br />
Varaktigheten av medlets effekt är beroende av dessa faktorer. Plasmakoncentrationen <strong>vid</strong> steady<br />
state blir beroende av dosering, doseringsintervall och eliminationsförmåga hos indi<strong>vid</strong>en. En<br />
tumregel är att det tar fem halveringstider att uppnå steady state för ett läkemedel och följaktligen lika<br />
lång tid att uppnå full effekt av medlet.<br />
Steady state kan beskrivas som ett badkar där det rinner ut lika mycket genom avloppet som det fylls<br />
på via kranen. Nivån i badkaret beror på tillförseln men också på avflödet. Vid försämrad metabolism,<br />
t.ex. njur- eller leversvikt, ökar nivån trots liten tillförsel.<br />
Fig. 7.<br />
30 liter/minut tappas i...<br />
30 liter/minut tappas ur...<br />
STEADY STATE – mängden vatten i badkaret blir konstant<br />
3
Effekten av ett givet medel blir optimal så länge plasmakoncentrationen av substansen befinner sig<br />
inom det s.k. terapeutiska fönstret, se fig. 8. Detta brukar beskrivas som det intervall i<br />
plasmakoncentration som ger önskad effekt utan besvärande biverkningar. Vår strävan är att hamna i<br />
det terapeutiska fönstret med vår jämviktskoncentration och vad gäller smärtbehandling, ge<br />
kontinuerlig smärtfrihet utan bieffekter. För läkemedel med lång halveringstid innebär det att det kan<br />
ta flera dagar, t.o.m. veckor innan man kan utvärdera effekt/biverkningar.<br />
Fig. 8.<br />
Det ”terapeutiska fönstret”.<br />
4.6. Metabolisering och utsöndring<br />
Metabolisering<br />
Vissa substanser elimineras utan föregående metabolisering medan andra kräver omvandling till<br />
vattenlöslig form för att kunna utsöndras via njurarna. Huvuddelen av denna metabolisering sker i<br />
levern och kan ge upphov till aktiva metaboliter som kan bidra till effekten men också ge upphov till<br />
oönskade bieffekter. Vad gäller metabolisering av ett givet läkemedel finns stora interindi<strong>vid</strong>uella<br />
skillnader som förstås bidrar till skillnader i effekt och biverkningar.<br />
Elimination<br />
Eliminationen av läkemedlet sker genom s.k. clearance som definieras som den mängd blod som helt<br />
renas från substansen per tidsenhet (ml/min). Clearance är konstant vilket innebär att med ökad<br />
koncentration av substansen ökar också eliminationshastigheten, se fig. 9. Eliminationshastigheten<br />
kan enkelt räknas ut om man känner plasmakoncentrationen och clearance.<br />
Fig. 9. Clearence – en proportionalitetskonstant<br />
4
4.7. Läkemedel<br />
Nedanstående preparat är i enlighet med SU:s rekommendationslista 2001. Dessutom har med-tagits<br />
ett antal preparat som ofta förekommer på Jubileumskliniken. Dessa skrivs i kursiv stil.<br />
4.7.1 ”Perifert” verkande analgetika<br />
Paracetamol<br />
Acetylsalicylsyra<br />
”Klassiska” NSAID<br />
COX 2-hämmare<br />
5
Paracetamol<br />
(Panodil ® , Alvedon ® , ingår i Panocod ® , Citodon ® )<br />
Indikation: Lätt till moderat nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Preparatet har en svag analgetisk och antipyretisk effekt men mycket<br />
ringa antiinflammatorisk effekt. Verkningsmekanismen är ej helt känd<br />
men är troligen ”central” genom en hämning av spinal intraneuronal<br />
kvävemonoxid (NO)-produktion med effekt på NMDA-receptorn.<br />
Paracetamol kan även fungera som ”scavenger”= infångare av<br />
fria syreradikaler.<br />
Administrationssätt: Administrering sker peroralt eller som suppositorium.<br />
Tid till effekt: 30–60 min<br />
Biologisk tillgänglighet: 60%<br />
Halveringstid: 2–3 timmar<br />
Effektduration: 4–5 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern.<br />
Vanliga biverkningar: Biverkningar är sällsynta.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Hjärt- och njurinsufficiens samt leversjukdom. Observera maxdos 4g/dygn.<br />
6
Acetylsalicylsyra (ASA)<br />
(Albyl ® , Bamyl ® , Magnecyl ® )<br />
Indikation: Lätt till moderat nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Analgetisk, antipyretisk och antiinflammatorisk effekt. Verknings-<br />
mekanismen är en hämning av enzymerna cyklooxygenas 1 och 2, vilket<br />
medför blockering av syntes av prostaglandiner. Ger irreversibel hämning<br />
av trombocytaggregationen, vilket kan ge förlängd blödningstid.<br />
Administrationssätt: Peroralt<br />
Tid till effekt: 30 min<br />
Biologisk tillgänglighet: 100%<br />
Halveringstid: 3–30 timmar beroende på dos.<br />
Effektduration: Dosberoende<br />
Metabolisering/utsöndring:Via njurarna<br />
Vanliga biverkningar: Dyspepsi, halsbränna, illamående, ökad blödningsbenägenhet,<br />
öronsusningar.<br />
Kontraindikation: Ökad blödningsrisk, ulcus, känd överkänslighet, astma. Försiktighet <strong>vid</strong><br />
nedsatt njurfunktion.<br />
7
”Klassiska” NSAID<br />
(Diklofenak NM Pharma, Voltaren ® , ingår i Arthrotec ®)<br />
Indikation: Lätt till måttlig nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt. Verkningsmekanismen<br />
är en hämning av enzymen cyklooxygenas (COX) 1 och 2<br />
vilket medför blockering av prostaglandinsyntesen. Detta ger en hämning<br />
av inflammationen. Speciellt verksam är NSAID <strong>vid</strong> smärtande<br />
skelettmetastaser där prostaglandin E 2 bidrar till såväl osteolys som smärta.<br />
Administrationssätt: Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, rektalt.<br />
Tid till effekt: 20–60 min. Steady state 5–10 timmar<br />
Biologisk tillgänglighet: 100% <strong>vid</strong> i.v. injektion, 50% peroralt<br />
Halveringstid: 1–2 timmar<br />
Effektduration: Dygnsdos fördelas på 2–3 tillfällen<br />
Metabolisering/utsöndring: Bundet till S-protein. 60% utsöndras via njurarna i övrigt via galla och<br />
tarm.<br />
Vanliga biverkningar: Gastrointestinala, njurpåverkan, överkänslighetsreaktioner, påverkan på<br />
trombocyt funktionen, vätskeretention – ödem, leverpåverkan. CNSsymtom<br />
(yrsel, trötthet, huvudvärk, sömnstörningar och minnesstörningar).<br />
Kontraindikation: ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk, astma.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt njur- eller leverfunktion, hög ålder, påtaglig hjärt-<br />
inkompensation, metotrexat-behandling.<br />
8
Specifika COX-2-hämmare<br />
(Celebra ® , Vioxx ® )<br />
Indikation: Lätt till måttlig nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt via blockering av<br />
prostaglandinsyntesen. Syntes av prostaglandiner sker via två enzymer,<br />
cyklooxygenas (COX)1 och 2. COX-1 har stor betydelse för<br />
magslemhinnans skydd och trombocytfunktionen medan COX-2 har<br />
betydelse för inflammation och smärta <strong>vid</strong> vävnadsskada. Nyare<br />
NSAID ger en mer selektiv hämning av COX-2 och inverkar därför inte på<br />
trombocytfunktionen och skyddet av magslemhinnan, vilket innebär<br />
mindre risk för blödning.<br />
Administrationssätt: Peroralt<br />
Tid till effekt: Maximal plasmakoncentration uppnås efter 2–3 timmar. Steady state<br />
uppnås inom 5 dagars behandling.<br />
Biologisk tillgänglighet: (Plamsmaproteinbindning är 97%)<br />
Halveringstid: 8–12 timmar<br />
Effektduration: Doseras vanligen en gång per dygn.<br />
Metabolisering/utsöndring: Huvudsaklig elimination sker via levern.<br />
Vanliga biverkningar: Perifera ödem, buksmärta, diarré, exantem, ÖLI, sömnsvårigheter.<br />
Kontraindikation: Sulfaöverkänslighet, ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk,<br />
inflammatorisk tarmsjukdom, svår hjärtsvikt, svår leversjukdom, njursvikt.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Hög ålder, hjärtinsufficiens, samtidig warfarinbehandling.<br />
9
4.7.2. ”Centralt” verkande analgetika - opioider<br />
Lätta opioider: Dextropropoxifen<br />
Kodein<br />
Tramadol<br />
Tunga opioider: Fentanyl<br />
Hydromorfon<br />
Ketobemidon<br />
Metadon<br />
Morfin<br />
Oxycodon<br />
Dosekvivalenstabell<br />
Drog Dos p.o. (mg) Dos iv/sc (mg) t½ Effektduration (tim)<br />
Morfin 10 3-5 2-3,5 3-6<br />
Kodein 100 40-60 2-3 2-4<br />
Tramadol 60 30-50 6 4-6<br />
Ketobemidon 10 3 3 3-5<br />
Metadon 10 3-5 15-120 4-8<br />
Oxycodon 5 4-6 3-4 6<br />
Hydromorfon 1,5-2 0,4-0,7 2-3 2-4<br />
Fentanyl 0,1 - 1-2 1-3<br />
10
Lätta opioider<br />
Dextropropoxifen<br />
(Dexofen ® )<br />
Indikation: Måttlig till svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Syntetisk specifik my-agonist, besläktat med metadon, med effekt på<br />
opioidrecptorer spinalt och i CNS.<br />
Administrationssätt: Peroralt<br />
Tid till effekt: 30–60 min. Steady state uppnås först efter 2–3 dygn.<br />
Biologisk tillgänglighet: 30%<br />
Halveringstid: 9–13 timmar<br />
Effektduration: 6–8 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern. Elimination via njurar.<br />
Vanliga biverkningar: Dextropropoxifen har opioidbiverkningar jämförbara med kodein men har<br />
dessutom en risk för kumulering av myocard- och CNS-toxiska<br />
metaboliter. Allvarliga intoxikationer med utveckling av ventrikulära<br />
tachyarytmier, kramper, apné och dödsfall finns rapporterade framför allt i<br />
samband med alkoholintag.<br />
Kontraindikation: Alkohol, sömnmedel och lugnande medel.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt njur- och leverfunktion, hög ålder.<br />
11
Kodein<br />
(Kodein ® , ingår i Panocod ® , Citodon ® )<br />
Indikation: Komplement till perifert verkande analgetika <strong>vid</strong> medelsvår<br />
nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Endogen opioid, metylmorfin. Medlet är en prodrug varav ca 10%<br />
metaboliseras till morfin som är den verksamma substansen.<br />
Administrationssätt: Peroralt, rektalt<br />
Tid till effekt: 30–60 min<br />
Biologisk tillgänglighet: 50–60%<br />
Halveringstid: 2–3 timmar<br />
Effektduration: 4 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Observera att ungefär 10% av befolkningen inte kan metabolisera kodein,<br />
vilket gör medlet till ett dåligt alternativ för dem.<br />
Vanliga biverkningar: Obstipation, illamående, sedering och gallvägsdyskinesi.<br />
Kontraindikation: Gallvägsdyskinesi<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Astma bronchiale<br />
12
Tramadol<br />
(Tiparol ® , Tiparol ® Retard)<br />
Indikation: Måttlig till svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Preparatet har en svag affinitet för my-receptorn och den påverkar det<br />
supraspinala bansystemet via hämning på serotonin-noradrenalin<br />
återupptaget.<br />
Administrationssätt: Peroralt, intramuskulärt och intravenöst.<br />
Tid till effekt: 60 min <strong>vid</strong> peroral administrering, 20 min <strong>vid</strong> intravenös.<br />
Biologisk tillgänglighet: 70–90%<br />
Halveringstid: 6 timmar<br />
Effektduration: 6 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: 90% via njurar<br />
Vanliga biverkningar: Huvudvärk, yrsel, dåsighet, illamående<br />
Kontraindikation: Pågående eller nyligen avslutad (< 2 veckor) behandling med MAOhämmare.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt lever- och njurfunktion, samtidig behandling med SSRI-<br />
preparat, tricykliska antidepressiva och neuroleptika.<br />
13
Tunga opioider<br />
Fentanyl<br />
(Durogesic ® , Actiq ® )<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Potent opioidanalgetikum med ff.a. affinitet för my-receptorn.<br />
Administrationssätt: Transdermalt. Plåster som byts vart tredje dygn. Buccalt, tablett på<br />
plastpinne.<br />
Tid till effekt: 12–24 timmar<br />
Biologisk tillgänglighet: 92%<br />
Halveringstid: 6 timmar<br />
Effektduration: 72 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Metaboliseras i levern, utsöndras i urinen.<br />
Vanliga biverkningar: Illamående, kräkningar, förstoppning, lokal irritation.<br />
Kontraindikation: Andningsdepression<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Sekretstagnation, nedsatt lever- och njurfunktion.<br />
14
Hydromorfon<br />
(Opidol ® , hydromorfon injektionsvätska ex tempore)<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Morfinderivat med kraftig analgetisk effekt.<br />
Administrationssätt: Peroralt som depotkapslar (subkutant, intravenöst och intratekalt som ex<br />
tempore beredning).<br />
Tid till effekt: 15 min<br />
Biologisk tillgänglighet: Varierar från 17–62%<br />
Halveringstid: 1,5–3 timmar<br />
Effektduration: 4 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Sannolikt ej kliniskt aktiva metaboliter.<br />
Vanliga biverkningar: Obstipation, illamående, kräkningar.<br />
Kontraindikation: Sekretstagnation och andningsdepression.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt njur- och leverfunktion samt kronisk obstruktiv luftvägs-<br />
sjukdom.<br />
15
Ketobemidon<br />
(Ketogan Novum ® , Ketodur ® )<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av<br />
smärttröskeln, medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och PNS.<br />
Dessutom påverkan på central smärttransmission via NMDAreceptorantagonism.<br />
Den kliniska betydelsen av detta är för närvarande<br />
oklar.<br />
Administrationssätt: Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant och rektalt.<br />
Tid till effekt: 0–30 min<br />
Biologisk tillgänglighet: 34% <strong>vid</strong> peroral administration<br />
Halveringstid: Ca 2,5 timmar<br />
Effektduration: 3–5 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via njurarna. Metaboliterna anses ej vara kliniskt aktiva.<br />
Vanliga biverkningar: Skiljer sig ej från biverkningarna <strong>vid</strong> morfin nämligen illamående,<br />
kräkningar, obstipation, blodtrycksfall och andingsdepression.<br />
Kontraindikation: Sekretstagnation och andningsdepression.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt lever- och njurfunktion.<br />
16
Metadon<br />
(Metadon ® )<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Morfinliknande analgetikum. Kan ha viss effekt på NMDA-receptorer.<br />
Administrationssätt: Peroralt, intramuskulär eller subkutan injektion.<br />
Tid till effekt: 4-5 timmar<br />
Biologisk tillgänglighet: Spridning 40-100%<br />
Halveringstid: 15-57 timmar. Halveringstiden förkortas <strong>vid</strong> lågt pH i urin.<br />
Effektduration: 4-6 timmar <strong>vid</strong> enkeldos, <strong>vid</strong> kontinuerlig behandling 8-12 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via urin och faeces.<br />
Vanliga biverkningar: Illamående och kräkningar.<br />
Kontraindikation: Sekretstagnation och andningsdepression.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt lever- och njurfunktion samt bronchialastma.<br />
Kommentar: Den långa halveringstiden gör att jämviktskoncentrationen uppnås sent och<br />
effekten kan utvärderas senast efter cirka 5 dygn. Medlet ges peroralt<br />
eftersom det <strong>vid</strong> parenteral administration är lokalirriterande. Metadon<br />
upplevs som mer svårstyrt än morfin och användningsområdet har minskat<br />
betydligt, men kan vara ett värdefullt alternativ till övriga opioider när man<br />
vill byta preparat.<br />
17
Morfin<br />
(Morfin, Bioglan, Dolcontin ® , Dolcontin ® Unotard, ingår i Morfin-skopolamin)<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av<br />
smärttröskeln medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och i<br />
perifera nervsystemet.<br />
Administrationssätt: Peroralt, subkutant, intravenöst, epiduralt och intratekalt.<br />
Tid till effekt: Peroralt och subkutant 30 min.<br />
Biologisk tillgänglighet: Varierar från 15-65%<br />
Halveringstid: 2-3 timmar<br />
Effektduration: 4 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Vid peroral administrering sker metabolisering i levern till ett varierande<br />
antal metaboliter. Utsöndring sker via njurarna. Morfin-6-glukuranoid<br />
(M-6G) som är en aktiv morfinmetabolit kan vålla problem i form av<br />
biverkningar om den ackumuleras hos personer med nedsatt njurfunktion.<br />
Vanliga biverkningar: Morfinet ökar tonus i den glatta muskulaturen och ger även minskad<br />
gastrointestinal sekretion, varför obstipation är en vanlig och besvärlig<br />
bestående biverkan. En aktivering av triggerzoner i kräkcentrum ger<br />
illamående, men detta är ofta övergående. Sedation ses framförallt i början<br />
av behandling. Det föreligger teoretiskt en andningsdepressiv effekt av<br />
morfin. Om detta skall ha någon klinisk betydelse krävs emellertid en<br />
kraftig överdosering eftersom den smärta som man behandlar verkar<br />
stimulerande på andningen.<br />
Kontraindikation: Andningsdepression och akut leversjukdom.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Bronchialastma, nedsatt lever- och njurfunktion, gallvägsdyskinesi samt<br />
äldre patienter.<br />
18
Oxycodon<br />
(Oxycontin ® , Oxynorm ® )<br />
Indikation: Svår nociceptiv smärta.<br />
Egenskaper: Opioidanalgetikum med kraftig analgetisk effekt.<br />
Administrationssätt: Peroralt.<br />
Tid till effekt: Cirka 1 timma.<br />
Biologisk tillgänglighet: 60-87%. Hög och interindi<strong>vid</strong>uellt likartad biotillgänglighet gör att<br />
doseringen är likartad för de flesta patienter.<br />
Halveringstid: 3,2-5,1 timmar<br />
Effektduration: 6 timmar<br />
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering i tarm och lever, utsöndras via urin. Anses inte innehålla<br />
några kliniskt aktiva metaboliter.<br />
Vanliga biverkningar: Illamående, kräkningar och obstipation.<br />
Kontraindikation: Sekretstagnation, andningsdepression.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Nedsatt lever- och njurfunktion.<br />
19 Uppdaterad: 2002-10-01
4.7.3. Sekundära analgetika<br />
Antiepileptika<br />
Karbamazepin (Tegretol ® ), gabapentin (Neurontin ® )<br />
Indikation: Neurogena smärttillstånd. Särskilt s.k. blixtsmärtor. Postherpetisk<br />
neuralgi och trigeminusneuralgi för gabapentin<br />
Egenskaper: Verkningsmekanismen hos antiepileptika ej klarlagd<br />
Vanliga biverkningar: Yrsel, trötthet, illamående<br />
Kontraindikation: AV-block och porfyri.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Hjärt- lever- eller njursjukdom. Försiktighet hos patienter i livets slutskede.<br />
Tegretol ® följs med plasmakoncentrationsmätningar, detta behövs ej för<br />
Neurontin ®<br />
Bisfosfonater<br />
Pamidronat (infusion Aredia ® Zometa ® ), Clodronat (infusion och tabletter Ostac ® kapslar Bonefos ® )<br />
Indikation: Behandling av och profylax mot hypercalcemi och bendestruktion <strong>vid</strong><br />
maligna processer i skelettet.<br />
Egenskaper: Bisfosfonater är pyrofosfatanaloger som bildar komplex med<br />
hydroxiapatit i ben och motverkar bennedbrytning genom hämning av<br />
osteoklasterna. Bisfosfonater ska ges mellan måltiderna eftersom<br />
mjölkprodukter, järn och apelsinjuice minskar absorptionen.<br />
Vanliga biverkningar: Illamående, diarré <strong>vid</strong> peroral administration, hypocalcemi, över-<br />
gående proteinuri <strong>vid</strong> intravenös infusion<br />
Kontraindikation: Känd överkänslighet mot bisfosfonater<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Grav njurinsufficiens, överkänslighet mot acetylsalicylsyra<br />
Glukokortikoider<br />
(Betapred ® , Prednisolon ® )<br />
Indikation: <strong>Smärta</strong> framkallad av svullnad eller inflammation<br />
Egenskaper: Antiinflammatorisk och avsvällande effekt genom hämning av syntes av<br />
prostaglandin och leukotriener<br />
Vanliga biverkningar: Uppblossande svampinfektioner. Sömnbesvär, eufori, psykos. Försämring<br />
av diabetessjukdom, Cushing-bild, synstörningar, osteoporos.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Diabetessjukdom, psykisk sjukdom, hypertoni och hjärtinsufficiens.<br />
Infektioner.<br />
Kommentar: Aptit- och stämningshöjande. Vid långtidsbehandling bör dosen ökas <strong>vid</strong><br />
feber och påfrestning. En lätt ökad risk för ulcus anses föreligga <strong>vid</strong> längre<br />
tids behandling.<br />
Lokalanestetika<br />
Prilocain (Citanest ® gel 2%)<br />
Indikation: Ytanestesi.<br />
Kommentar: För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för<br />
smärtlindring i samband med smärtsamma sår. Ytanestetika av amidtyp.<br />
20
Lidocain (EMLA ® , Xylocain ® gel/salva)<br />
Hög ytanestetisk effekt i kombination med låg toxicitet och antibakteriell<br />
effekt. Skall ej ges <strong>vid</strong> överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller<br />
<strong>vid</strong> methemoglobinemi.<br />
Indikation: Ytanestesi<br />
Kommentar: För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för<br />
smärtlindring i samband med smärtsamma sår och <strong>vid</strong> nålstick.<br />
Ytanestetika av amidtyp. Ger ytanestesi <strong>vid</strong> penetration av epidermis och<br />
dermis. Graden av anestesi beror av applikationstid och dos. Skall ej ges<br />
<strong>vid</strong> överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller <strong>vid</strong><br />
methemoglobinemi.<br />
(Xylocain ® Viskös)<br />
Indikation: Ytanestesi <strong>vid</strong> bl.a. stomatit, faryngit och esofagit.<br />
Kommentar: Se Lidocain<br />
Tricykliska antidepressiva<br />
(Saroten ® , Klomipramin NM Pharma ® )<br />
Indikation: Neurogen smärta<br />
Egenskaper: Minskning av neurogen smärta genom synaptisk återupptagshämning av<br />
serotonin och noradrenalin.<br />
Vanliga biverkningar: Muntorrhet, trötthet.<br />
Kontraindikation: Nyligen genomgången hjärtinfarkt<br />
Försiktighet <strong>vid</strong>: Hjärtsjukdom<br />
21
4.7.4. Övriga medel<br />
Abstinens<br />
Klonidinhydroklorid (Catapresan ® )<br />
Indikation: Abstinens <strong>vid</strong> opioidnedtrappning<br />
Kommentar: Klonidin påverkar alfa 2-receptorer i den del av hjärnan (locus<br />
ceruleus) som ansvarar för den sympatiska hyperaktivitet som man finner<br />
<strong>vid</strong> utsättning av opioider. Vanliga biverkningar kan vara dåsighet och<br />
trötthet, illamående, obstipation och muntorrhet. Skall inte ges <strong>vid</strong> svår<br />
bradyarytmi i samband med sick sinus syndrome eller AV-block II–III.<br />
Antidoter<br />
Flumazenil (Lanexat ® )<br />
Indikation: Antidot <strong>vid</strong> överdosering med bensodiazepiner.<br />
Kommentar: Flumazenil är en bensodiazepinantagonist som specifikt blockerar de<br />
central nervösa effekterna av substanser som binder till<br />
bensodiazepinreceptorn. Detta sker genom kompetetiv hämning. De<br />
sederande effekterna av bensodiazepiner upphävs snabbt efter intravenös<br />
injektion av Lanexat, vanligtvis inom 30–60 sekunder och avtar inom 1–3<br />
timmar, varför behandlingen kan behöva upprepas. Vanliga biverkningar är<br />
illamående och kräkningar.<br />
Naloxon (Narcanti ® )<br />
Indikation: Antidot <strong>vid</strong> opioidöverdosering<br />
Kommentar: Naloxon är en ren antagonist till substanser med morfinliknande verkan<br />
(opioidagonister) och har i terapeutiska doser ingen egen farmakodynamisk<br />
effekt förutom förmågan att snabbt motverka agonister. Efter intravenös<br />
injektion visar sig effekten inom cirka två minuter, efter intramuskulär<br />
respektive subkutan injektion något senare. Naloxon har kortare<br />
halveringstid än morfin, varför behandlingen kan behöva upprepas.<br />
Sällsynta biverkningar är illamående, kräkningar och lungödem.<br />
Antiemetika<br />
Haloperidol (Haldol ® )<br />
Indikation: Opioidutlöst illamående. Hallucinationer och mardrömmar samt konfusion.<br />
Kommentar: Haloperidol är ett lågdosneuroleptikum med effekt på centrala<br />
nervsystemet av dopaminblockerande art. Dessa effekter är emellertid<br />
förstärkta hos haloperidol jämfört med andra neuroleptika t.ex.<br />
klorpromazin och andra fentiaziner. Halveringstiden är lång, 24 timmar,<br />
och steady state uppnås först efter en vecka. Vanliga biverkningar kan vara<br />
såväl minskad som ökad salivation, agitation och konfusion,<br />
urinretention och dimsyn.<br />
22
Cyclizin (Marzine ® )<br />
Indikation: Opioidutlöst illamående<br />
Kommentar: Illamående och kräkningar lindras genom minskad känslighet i<br />
labyrintapparaten och kolinerg aktivitet. Vanliga biverkningar är<br />
dimsyn, obstipation och muntorrhet.<br />
Metoclopramid (Primperan ® )<br />
Indikation: Illamående<br />
Kommentar: Metoklopramid är en dopaminreceptorblockerare som har en centralt<br />
verkande antiemetisk effekt samt motilitetsstimulerande effekt i magsäck<br />
och tunntarm. Biverkningar kan vara trötthet och extrapyramidala effekter<br />
som akut dystoni och akatisi.<br />
Proclorperazin (Stemetil ® )<br />
Indikation: Illamående<br />
Kommentar: Lågdosneuroleptikum med antiemetisk effekt. Vanliga biverkningar är<br />
trötthet, blodtrycksfall, tardiv dyskinesi, parkinsonism och muntorrhet.<br />
Antifungorala medel<br />
Fluconazol (Diflucan ® )<br />
Indikation: Infektioner med candida, dermatofyter och kryptococcusarter.<br />
Kommentar: Hämmar svamptillväxt genom att inducera defekter i cellmembranet.<br />
Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående och magsmärtor samt<br />
diarré.<br />
Nystatin (Mycostatin ® )<br />
Indikation: Oral candidainfektion.<br />
Kommentar: Fungistatisk eller fungicid verkan beroende på uppnådd koncentration och<br />
svampens känslighet. Effekten uppnås genom läckage av cellinnehåll.<br />
Vanliga bierkningar är illamående, dyspepsi och diarré.<br />
Anxiolytika<br />
Diazepam (Stesolid ® ), lorazepam (Temesta ® )<br />
Indikation: Ångest, spänningstillstånd<br />
Kommentar: Ångestdämpande och muskelrelaxerande medel med dåsighet och yrsel<br />
som vanligaste biverkningar. Skall inte ges <strong>vid</strong> sömnapné och försiktighet<br />
ska iakttas <strong>vid</strong> behandling av äldre patienter samt <strong>vid</strong> behandling med<br />
opioider p.g.a. risk för andningsdepression.<br />
23
Midazolam (Dormicum ® )<br />
Indikation: Sedering i samband med smärtsamma åtgärder eller mot svår ångest i livets<br />
slutskede.<br />
Kommentar: Bensodiazepinpreparat med kort halveringstid (1,5–3 timmar) utan aktiva<br />
metaboliter. Ger snabb sedering och amnesi men ingen analgetisk effekt.<br />
Laxantia<br />
Laktulos (Laktipex ® , Laktulos ® , Importal ® )<br />
Indikation: Förebyggande mot förstoppning.<br />
Kommentar: Nedbrytning av Laktulos i tarmen ger bildning av syror som har förmåga<br />
att genom osmotisk verkan binda vatten i tarmen. På så sätt regleras<br />
peristaltiken. För patienter som har svårt att fördra mixtur Laktulos finns<br />
pulver Laktipex ® och Importal ® som alternativ. Dessa kan lösas i vätska<br />
eller strös på mat.<br />
Natriumpikosulfat (Laxoberal ® )<br />
Indikation: Förebyggande mot opioidutlöst förstoppning<br />
Kommentar: Laxoberal ® genomgår enzymatisk spaltning i tarmen och de fenoler som<br />
bildas påverkar dels kemoreceptorer och intramurala neuron, dels tarmens<br />
vattenresorption vilket resulterar i en volymökning av faeces och ökad<br />
peristaltik.<br />
Microlax ®<br />
Indikation: Rektumobstipation<br />
Kommentar: Inverkan främst på avföringens konsistens utan att påverka tarmens<br />
peristaltik. Effekt inom 5–15 minuter. Minimal risk för tillvänjning.<br />
Klyx ®<br />
Indikation: Obstipation av olika genes<br />
Kommentar: Inverkan genom uppmjukning av avföringen samt smörjning och<br />
därigenom bättre glidverkan. Ingen inverkan på det normala reflexsystemet.<br />
Salilax<br />
Indikation: Laxering inför bl.a. röntgenundersökningar.<br />
Kommentar: Innehåller magnesiumoxid som genom osmos drar vätska till tarmen och<br />
på så sätt stimulerar tarmperistaltiken.<br />
Antacida<br />
Protonpumpshämmare<br />
Lansoprazol, omeprazol (Lanzo ® , Losec ® MUPS ® Patoloc ® )<br />
24
Indikation: Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura<br />
uppstötningar Kan användas t.ex. som profylax <strong>vid</strong> eller behandling av<br />
NSAID-inducerade gastrointestinla symtom.<br />
Histamin-H 2 -antagonister<br />
Ranitidin (Zantac ® , Ranitidin NM)<br />
Indikation: Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura<br />
uppstötningar.<br />
Kommentar: Kan användas t.ex. som profylax <strong>vid</strong> behandling med NSAID eller <strong>vid</strong><br />
misstänkt gastrit/ulcus som resultat av behandling med NSAID.<br />
Övriga medel <strong>vid</strong> symtom från GI-kanalen<br />
Loperamid<br />
(Loperamid ScandPharm)<br />
Indikation: Diarré<br />
Kommentar: Syntetisk opioid med ringa centralnervösa effekter <strong>vid</strong> normaldosering.<br />
Ger minskad peristaltik och ökad analsfinktertonus. Ska ej ges<br />
<strong>vid</strong> akuta skov av ulcerös kolit och pseudomembranös kolit. Försiktighet<br />
<strong>vid</strong> nedsatt leverfunktion.<br />
Octreotid (Sandostatin ® )<br />
Indikation: Subileus/ileus. Kraftiga diarréer.<br />
Kommentar: Syntetisk analog till naturligt förekommande somatostatin. Hämmar<br />
sekretion av peptider i magtarmkanal och bukspottkörtel med minskad<br />
sekretion av vätska till tarmen som följd. Detta antas ge minskat<br />
intraluminalt tryck och därigenom minskad inflammation i tarmväggen<br />
med ytterligare minskad sekretion som följd. Som resultat av detta minskar<br />
peristaltiken och smärtorna <strong>vid</strong> ileus/subileus avtar.<br />
Hyoscin-N-butylbromid (Buscopan ® )<br />
Indikation: Spasmolyticum <strong>vid</strong> spastiska tillstånd i bl.a. magtarmkanalen.<br />
Kommentar: Effekten av Buscopan ® i magtarmkanalen beror på blockering av<br />
parasympatiska ganglier i tarmväggen och även en antimuskarin effekt.<br />
Vanliga biverkningar är takykardi, muntorrhet och<br />
ackomodationsstörningar.<br />
Benzydaminklorid (Andolex ® )<br />
Indikation: Smärtor i munhåla och svalg<br />
Kommentar: Lokalanestetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Avsedd för<br />
korttidsbehandling.<br />
25
4.8. Myter kring opioidbehandling<br />
"Patienten/Jag blir narkoman "<br />
Rädslan för att bli narkoman är kanske den vanligaste missuppfattningen bland patienter och deras<br />
anhöriga. Den kan tyvärr också finnas kvar hos personer som arbetar inom sjukvården.<br />
När morfinet tillförs regelbundet under en tid, blir kroppens vävnader "fysiskt" anpassade. Med detta<br />
följer att abstinenssymptom kan uppträda om administrationen plötsligt upphör, eller dosen kraftigt<br />
reduceras. Denna fysiska "tillvänjning" betyder emellertid inte att indi<strong>vid</strong>en blivit narko- man. En<br />
narkoman åstundar endast de psykiska effekterna av preparatet och använder därför doser som snabbt<br />
blir mycket höga och som <strong>vid</strong>a överstiger de som används i sjukvården.<br />
Ett begrepp som relativt nyligen införts i smärtsammanhang är "pseudo-addiction", som kan<br />
översättas ungefär med "skenbar narkomani". Detta tillstånd, eller snarare beteendemönster, är en<br />
följd av underbehandling av svår smärta och har absolut inget att göra med narkomani. En patient<br />
med klart väldefinierade smärtor men som underbehandlas, kanske plötsligt börjar klaga över "nya<br />
svåra symtom" och med andra lokalisationer än tidigare. Avsikten är givetvis att få mer analgetika för<br />
att bättre lindra den ursprungliga smärtan. Extra doser kanske ges "<strong>vid</strong> behov", men patienten<br />
fortsätter alltjämt att klaga över nya smärtor. Han blir snart betraktad som en "besvärlig patient" och<br />
personalen försöker att i möjligaste mån undvika honom. Patientens agerande väcker emellertid snart<br />
även misstänksamhet, eftersom man inte kan finna "något orga- niskt underlag" till besvären och man<br />
misstänker att han utvecklat ett "opioidberoende". Detta kommer att återspeglas i personalens<br />
förhållningssätt mot patienten, som i sin tur svarar med accentuering av beteendet. Aggressivitet,<br />
isoleringstendens och andra attitydförändringar kan följa och om detta "spel" får fortsätta, leder det<br />
till en allvarlig förtroendekris mellan patient och vårdpersonal. Orsaken till den uppkomna<br />
situationen, d. v.s. underbehandlingen, måste bringas i dagen om smärtbehandlingen fortsättningsvis<br />
skall ha en rimlig chans att lyckas.<br />
Används opioider på klara medicinska indikationer och på korrekt sätt blir patienten inte narkoman!<br />
"Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt! "<br />
Tillför man opioider till en helt frisk person, kan en hämmande effekt på respirationen registreras<br />
även efter en förhållandevis blygsam dos. Det beror på att opioiden gör respirationscentrum mindre<br />
känsligt for koldioxidtensionen i blodet. Är dosen mycket hög kan andningen helt upp- höra och<br />
vederbörande riskerar att dö av respirationsförlamning. Förhållandena är emellertid annorlunda hos en<br />
patient som har ont. <strong>Smärta</strong> utgör nämligen ett kraftig stimulus för andnings- funktionen och<br />
motverkar följaktligen morfinets respirationshämmande inverkan. Svår smärta ger en<br />
hyperventilation, som övergår i nom1a1 andning när väl smärtan bringats under kontroll. Vid<br />
underhållsbehandling med indi<strong>vid</strong>uellt anpassade doser utvecklas dessutom tämligen snabbt tolerans<br />
mot de respirationshämmande effekter som opioider har.<br />
<strong>Smärta</strong> motverkar opioidens andningsdeprimerande effekt. Efter några dagars underhålls- behandling<br />
utvecklas dessutom tolerans mot opioidens hämmande inverkan på andningscentrum.<br />
"Morfin förorsakar så djup sedadon, att patienterna blir helt passiviserade! "<br />
I början av underhållsbehandlingen och i samband med dosökningar blir flertalet patienter trötta och<br />
ligger gärna till sängs. Opioider har en sederande effekt som är förväntad, men även mot denna<br />
biverkan utvecklar flertalet patienter tolerans. En vanlig bidragande faktor till den ofta påtagliga<br />
tröttheten i behandlingens initialfas är att patienterna inte på länge kunnat sova samman- hängande på<br />
grund av smärtor. När smärtan lindras, blir det möjligt att ta igen sömnskulden. Det viktiga är att såväl<br />
26
patient som anhöriga blir informerade om denna trötthet och att den kan förväntas vara av övergående<br />
natur.<br />
Tröttheten är ett förväntat symtom när behandlingen påbörjas eller dosen ökas. Man måste informera<br />
om att den är ofrånkomlig men som regel övergående.<br />
"Morfin skall endast användas i sjukdomens terminalstadier!”<br />
Denna missuppfattning är ännu idag inte helt ovanlig. Den bygger på tron att man snabbt utvecklar<br />
tolerans mot den analgetiska effekten. Ordineras opioid för tidigt i sjukdomsförloppet, har man sedan<br />
inget alternativ att ta till när smärtorna blir mycket svåra. Inadekvat opioidbehandling av svår smärta<br />
kan skapa ny smärta.<br />
Idag anser man att det är direkt felaktigt att endast reservera morfinet för sjukdomens absoluta slutfas.<br />
"Man skall alltid potentiera morfinet med ett neuroleptikum! "<br />
Rädsla för att öka doserna till "alltför höga" nivåer ligger ofta bakom denna missuppfattning. Genom<br />
kombinationen skulle man kunna hålla dosen "så låg som möjligt". Övertygande dokumentation som<br />
ger stöd för ett sådant handlingssätt finns inte, och empiriskt har man funnit att någon "övre gräns" för<br />
doseringen av opioider inte existerar. En förutsättning är givetvis att smärtbehandlingen sköts på ett<br />
korrekt sätt och att opioider ger en "äkta" analgesi utan att föror- saka oacceptabla bieffekter.<br />
Neuroleptika skall inte användas rutinmässigt i kombination med opioidanalgetika med målsättning<br />
att försöka hålla dosen av "stark" opioid så låg som möjligt!<br />
"Morfin kan lindra alla typer av smärtor”<br />
Vissa smärttyper svarar mycket dåligt eller kanske inte alls på behandling med opioid. Ett exempel är<br />
den renodlat neurogena smärtan. I de fall man kan notera en viss analgetisk effekt <strong>vid</strong> neurogen<br />
smärta kan detta bero på att en nociceptiv komponent finns med i bilden.<br />
27
5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling<br />
5.1 Principer<br />
5.2 Nociceptiv cancersmärta<br />
5.3 Neurogen cancersmärta<br />
5.4 Behandlingsförslag<br />
5.5 Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar<br />
5.5.1 Abstinens<br />
5.5.2 Andningsdepression<br />
5.5.3 Diarré<br />
5.5.4 Förstoppning<br />
5.5.5 Gastrit/ulcus<br />
5.5.6 Illamående<br />
5.5.7 Mardrömmar, hallucinationer, konfusion<br />
5.5.8 Myoklonier<br />
5.5.9 Somnolens<br />
5.5.10 Svampinfektion<br />
5.5.11 Svettningar<br />
5.6 Lokal farmakologisk smärtbehandling<br />
5.6.1 Gynekologisk cancer<br />
5.6.2 Ulcererande bröstcancer<br />
5.6.3 Analcancer<br />
5.6.4 Head- och neckcancer<br />
5.7 Anestesiologiska behandlingsmetoder<br />
5.8 Pumpar<br />
5.7.1 Spinal behandling<br />
5.7.2 Blockader<br />
5.7.3 Sedering<br />
5.8.1 CADD PCA<br />
5.8.2 CADD Legacy<br />
5.8.3 Kvalitetssäkring<br />
5.8.4 Byte av kassett (<strong>vid</strong> s.c.- eller i.v.-behandling)<br />
5.8.5 Byte av kassett (<strong>vid</strong> IDA-behandling)<br />
5.8.6 Batteribyte<br />
5.8.7 Larm och felsökning<br />
5.8.8 Telefonnummer
5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling<br />
5.1. Principer<br />
All behandling av cancersmärta, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk bygger på en<br />
noggrann smärtanalys som i sin tur leder fram till en eller flera smärtdiagnoser. I första hand ska<br />
man identifiera nociceptiva och/eller neuropatiska smärtkomponenter hos patienten.<br />
Största möjliga effekt med minsta möjliga biverkningar<br />
Med hjälp av dosering och doseringsintervall försöker man träffa rätt i det ”terapeutiska fönstret”<br />
och på så sätt få ett så bra resultat av sin behandling som möjligt utan besvärande biverkningar. I<br />
många fall går emellertid inte sidoeffekterna att undvika utan de måste då i sin tur behandlas med<br />
farmaka. Lyckas man i denna strävan finns det också goda chanser att patientens livskvalitet kan<br />
förbättras.<br />
Stegvis ökning av medicineringen för bättre effekt<br />
Med WHO-stegen som riktlinje börjar man behandlingen med lätta analgetika. Vid otillräcklig<br />
smärtlindring bygger den fortsatta behandlingen på att man ökar dosen av det enskilda<br />
läkemedlet. När detta inte är tillräckligt byter man ut mot, eller lägger till något annat läkemedel.<br />
<strong>Smärta</strong>n ska förebyggas<br />
Genom att ordinera analgetika <strong>vid</strong> fasta tidpunkter och i fasta doseringar strävar man efter att<br />
tillse att smärta hela tiden hålls tillbaka.<br />
Smärtgenombrott ska behandlas med trygghetsdoser<br />
All smärtmedicinering skall kompletteras med trygghetsdoser som skall vara väl avpassade efter<br />
den grunddosering som patienten har. Patienten skall vara informerad om hur mycket han skall ta<br />
<strong>vid</strong> varje tillfälle och hur ofta han kan göra det.<br />
Observera att ”WHO-stegen” är föremål för debatt och att den i framtiden eventuellt kan ersättas<br />
av tesen att patienten skall ges en indi<strong>vid</strong>uellt inriktad smärtbehandling.<br />
1
5.2. Nociceptiv cancersmärta<br />
Steg 1<br />
Lätta analgetika<br />
Sätt in:<br />
Tablett Panodil ® 500mg 1–2 x 4. Vid svårighet att inta per os kan man med fördel ge supp<br />
Panodil ® eller i vissa fall mixtur Panodil ®<br />
Vid smärta med inflammatoriskt inslag:<br />
Tillägg av tablett Voltaren ® 50mg x 2–3, till äldre patienter 25mg x 2–3 eller<br />
Tablett Artrothec ® 1x 3 till patienter med gastrit/ulcus-anamnes.<br />
Som alternativ till NSAID <strong>vid</strong> ulcusanamnes kan tablett Celebra ® (COX-2-hämmare) 100mg 1–2<br />
x 2 användas.<br />
Eventuellt tillägg av tablett Betapred ® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar, därefter utsättning eller successiv<br />
nedtrappning till underhållsdos.<br />
Vid skelettmetastasering:<br />
Tillägg av infusion Aredia ® 90mg i.v. på 60 minuter var 4:e vecka eller<br />
Tablett Bonefos ® 400mg 2–3 x 2.<br />
Vid koliksmärta:<br />
Supp Spasmofen ® 1 x 1–4<br />
Vid kirurgiskt icke-åtgärdbart subileus/ileus:<br />
Vid misstanke om strikturerande process i tarmen p.g.a. sekundär inflammation och svullnad kan<br />
tablett Betapred ® läggas till, se ovan.<br />
Erfarenhet talar för att man kan ha nytta av injektion Sandostatin ® 50–200ug s.c. x 3 Man bryter<br />
den onda cirkeln ff.a. genom minskad sekretion till tarmen och får därigenom minskad<br />
inflammation och peristaltik.<br />
Injektion Buscopan ® 1–2 ampuller x 2–3 s.c. (max 5/dygn).<br />
Steg 2<br />
Tillägg av lätt opioid<br />
Panodil ® eventuellt med tillägg av Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i<br />
oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa).<br />
Sätt in:<br />
Tablett Tiparol ® 50mg 1 x 4 som kan ökas till 2 x 4 eller<br />
Tablett Tiparol Retard ® 100–200mg x 2<br />
2
Steg 3<br />
Byte av lätt opioid till tung opioid<br />
Panodil ® eventuellt med tillägg av Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i<br />
oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa).<br />
Tablett Tiparol ® alternativt tablett Tiparol Retard ® sätts ut.<br />
Sätt in:<br />
• Tablett Morfin 10mg 1/2–1 tablett var 4:e timme p.o. (den lägre dosen till äldre patienter).<br />
• Droppar Laxoberal ® 5–10 st morgon och kväll. Dosen justeras efter effekt. Ev. även mixtur<br />
Laktulos ® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex ® 1 x 1<br />
• Tablett Marziné ® 50mg 1 x 3 förebyggande mot illamående. Sätts ut efter 5–7 dagar om inget<br />
illamående förekommer<br />
I situationer där morfin inte är lämpligt, t.ex. <strong>vid</strong> nedsatt njurfunktion:<br />
• Tablett Ketogan Novum ® 5mg 1–2 tabletter var 4:e timme (den lägre dosen till äldre patienter).<br />
• Kapsel OxyNorm ® 5 mg 1 tablett var 6:e timme<br />
Parenteral administrering ges till patienter som ej kan inta per os. Injektion kan ges enligt samma<br />
schema som ovan med hjälp av subkutan permanent nål. Observera att injektion Ketogan Novum<br />
kan ge lokal hudirritation.<br />
Därutöver:<br />
• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum ® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos <strong>vid</strong><br />
behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller<br />
• Tablett OxyNorm ® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan<br />
Doshöjning av opioidschema<br />
Morfin/Ketogan Novum ® ; höj den schemalagda dosen med 50% <strong>vid</strong> vart annat till vart tredje<br />
dostillfälle intill smärtfrihet eller besvärande biverkningar. För OxyNorm ® ; doshöjning med<br />
25–50% högst 1 gång dagligen.<br />
Morfin-ekvianalgetiskt förhållande mellan olika administrationssätt<br />
s.c./i.v. 1<br />
Peroralt 2-3<br />
Spinalt epiduralt 1/10-1/20<br />
Spinalt intrathekalt 1/50-1/100<br />
3
Byte från opioidschema till långverkande tung opioid<br />
När patienten är väl smärtlindrad på opioidschemat (= VAS < 3 <strong>vid</strong> tre tillfällen):<br />
Panodil ® och ev. Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i oförändrad dosering<br />
(under förutsättning att patienten har effekt av dessa).<br />
Utgå från den totala dygnsdosen opioid (schemaordination + givna trygghetsdoser) som patienten<br />
erhållit det senaste dygnet.<br />
Sätt över patienten på:<br />
• Tablett eller mixtur Dolcontin ® halva totala dygnsdosen morfin, morgon och kväll eller<br />
• Tablett Dolcontin Unotard ® hela totala dygnsdosen <strong>vid</strong> valfritt klockslag<br />
Vid användning av alternativ opioid:<br />
• Tablett Ketodur ® halva totala dygnsdosen Ketogan Novum ® , morgon och kväll eller<br />
• Depottablett Oxycontin ® halva dygnsdosen OxyNorm ® , morgon och kväll eller<br />
• Plåster Durogesic ® (<strong>vid</strong> svårighet att inta p.o.) enligt särskild omvandlingstabell nedan<br />
Därutöver:<br />
• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum ® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos <strong>vid</strong><br />
behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller<br />
• Tablett OxyNorm ® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan<br />
Måste trygghetsdosen ges parenteralt som injektion skall den motsvara 1/3 av den perorala<br />
trygghetsdosen.<br />
Doshöjning av långverkande opioid<br />
Utgå från totala mängden intagna trygghetsdoser under senaste dygnet. Höj den långverkande<br />
opioiden med motsvarande mängd, avrunda uppåt till närmaste tablettstyrka. Glöm inte att även<br />
höja trygghetsdosen till 1/6 av den nya dosen långverkande opioid.<br />
Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 <strong>vid</strong> tre tillfällen)<br />
Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till s.c./i.v. pump, intradural analgesi,<br />
nervblockad etc.<br />
Omvandlingstabell från t.ex. peroralt morfin till parenteral behandling i form av fentanylplåster<br />
Morfin/ketobemidon<br />
per os (mg/ dygn) 30-90 91-150 151-210 211-270<br />
Morfin/ketobemidon<br />
s.c., i.m., i.v. (mg/dygn) 10-30 30-50 50-70 70-90<br />
Durogesic dos µg/h 25 50 75 100<br />
4
5.3. Neurogen cancersmärta<br />
Behandling:<br />
Tablett Saroten ® 10mg 1–2 till natten. Ökning av dosen var 3:e dag till 25mg 1–3 till natten.<br />
Beakta biverkningarna, ff.a. muntorrhet och att effekten av behandlingen kan ta tid att uppnå.<br />
Tablett Betapred ® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar alternativt nedtrappning från 4 mg över några veckor till<br />
underhållsdos om behovet kvarstår.<br />
Vid utstrålande, lancinerande, akuta smärtor (”blixtsmärtor”) kan antiepileptika ha bättre effekt.<br />
Tablett Tegretol ® 200mg 1 x 2 med successiv doshöjning till 200mg 1–2 x 3.<br />
Erfarenhet talar för att tablett Neurontin ® kan ha god effekt <strong>vid</strong> neuropatiska smärttillstånd och<br />
kan användas istället för tablett Tegretol ® . Insättning sker genom successiv upptrappning av<br />
dosen, Tablett Neurontin ® 300mg 1 x 2 första dagen, 2 x 2 andra dagen och 3 x 2 tredje dagen.<br />
Invänta ev. effekt innan ytterligare doshöjning. Normalt ligger dosen mellan 1200 och 2400 mg.<br />
Ingen plasmakoncentration behöver följas.<br />
Överväg dessutom:<br />
Stark opioid enligt sedvanliga rekommendationer, ofta krävs hög dos.<br />
Högfrekvent TENS (kontakta sjukgymnast).<br />
Lokal strålbehandling i tumörvolymreducerande syfte.<br />
Ortopedisk stabilisering <strong>vid</strong> frakturer med sekundär påverkan på nerv.<br />
Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 <strong>vid</strong> tre tillfällen)<br />
Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till intradural analgesi, nervblockad etc.<br />
5
5.5. Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar<br />
5.5.1. Abstinens<br />
I samband med nedtrappning eller utsättning av opioider kan abstinenssymtom uppträda. Dessa kan<br />
yttra sig som influensaliknande symtom, ångest etc. I första hand behandlas dessa med trygghetsdoser<br />
opioid <strong>vid</strong> behov. I fall där abstinens kan förväntas eller i svårare fall kan man välja att behandla med<br />
tablett Catapresan ® 75mg x 3 första dagen (max 500mg denna dag) som kan höjas till 1000mg<br />
uppdelat på 4–6 doser dagligen.<br />
5.5.2. Andningsdepression<br />
Opioidorsakad andningsdepression är en sällsynt komplikation <strong>vid</strong> behandling av cancersmärta<br />
Diagnostiken vilar på observation av andningsmönster och frekvens, pupillstorlek och<br />
medvetandegrad. Mätning av artärgas är mycket värdefull <strong>vid</strong> misstänkt opioidintoxikation.<br />
Medvetandegraden bedöms enligt RLS (Reaction Level Score).<br />
RLS: Karaktäristika<br />
1: Helt vaken<br />
2: Sömnig, lätt att väcka<br />
3: Sover, svår att väcka<br />
>4: Medvetslös, ingen kontakt<br />
Fig. 10. visar andningsmönster, andningsfrekvens, pupillstorlek och medvetandegrad hos den normale patienten, den opioidintoxikerade<br />
patienten med andningsdepression och den opioidabstinente patienten. Den opioidintoxikerade patienten kännetecknas av<br />
andningsfrekvens 3).<br />
Om andningsdepression uppträder gäller:<br />
I första hand:<br />
Försök väcka patienten (ropa och smärtstimulera)<br />
Uppmana patienten att ta djupa andetag, stanna hos patienten och upprepa uppmaningen.<br />
I andra hand:<br />
Ge syrgas 2–5 l/min<br />
Ventilera med Rubens blåsa om nödvändigt.<br />
7
I tredje hand:<br />
Sätt i.v. nål<br />
Ge injektion Narcanti ® 0,4mg i.v.<br />
Upprepa injektion Narcanti ® 0,4mg var 2–3 minut max 3 gånger<br />
Stanna hos patienten. Var beredd att så småningom upprepa inj. Narcanti ® om patienten visar tecken<br />
till att sjunka i medvetande eller får ytlig andning (Narcanti ® har kortare halveringstid än opioiden)<br />
Om tre injektioner Narcanti ® inte ger önskad effekt måste annan orsak till andningsdepressionen<br />
övervägas<br />
5.5.3. Diarré<br />
Diarré kan ha vitt skilda orsaker och i första hand är det förstås viktigt att försöka fastställa och<br />
åtgärda den primära anledningen till att patienten har diarré. Orsaker som läkemedelsbiverkan,<br />
infektion, leverpåverkan etc. ska behandlas enligt rekommendationer för dessa åkommor. I många fall<br />
blir emellertid symtomatisk behandling aktuell.<br />
I första hand:<br />
Tablett Loperamid 1–2 tabletter max 8/dygn.<br />
I andra hand:<br />
Droppar tinctura Opii 0,2–0,4ml <strong>vid</strong> behov.<br />
5.5.4. Förstoppning<br />
Obstipation är en vanligt förekommande biverkan av behandling med såväl lätta som tunga opioider.<br />
Patienten ska behandlas med motilitetsstimulerande laxantia och informeras om vikten av att sköta<br />
magen regelbundet och att inta tillräckligt med vätska. Obstipation som uppkommer trots detta skall<br />
behandlas aggressivt och så tidigt som möjligt.<br />
I första hand:<br />
Droppar Laxoberal ® 10–20 droppar x 2–3 (dosen justeras utifrån effekt) samt eventuellt<br />
Mixtur Laktulos ® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex ® påse x 1.<br />
OBS! Bulkmedel som t.ex. Vi-Siblin ® , Fiberform ® , Lunelax ® är kontraindicerade <strong>vid</strong> opioidinducerad<br />
förstoppning.<br />
I andra hand:<br />
Microlax ® alternativt Klyx ®<br />
Oljelavemang<br />
I tredje hand:<br />
Dospulver Salilax ® 1 påse (3,5g) x 1–2<br />
5.5.5. Gastrit/ulcus<br />
Såväl gastrit som ulcus kan utvecklas på basen av stress och man bör alltid vara uppmärksam på detta<br />
hos patienter med smärta. Vid behandling med NSAID är gastrit/ulcus en vanlig biverkan och i<br />
kombination med kortison ökar risken för detta markant. Vid insättande av NSAID ska alltid tidigare<br />
genomgångna episoder av magbesvär efterfrågas och om sådana finns, profylax insättas. Hos äldre<br />
patienter bör dosen NSAID halveras.<br />
8
I första hand:<br />
Ranitidin NM 150mg x 1–2<br />
I andra hand:<br />
Tablett Lanzo ® 15–30mg x 1<br />
5.5.6. Illamående<br />
Illamående och kräkningar förekommer som vanlig biverkan <strong>vid</strong> behandling med ett stort antal<br />
läkemedel. Vid behandling med NSAID bör man vara uppmärksam på att illamående kan vara ett<br />
tecken på begynnande gastrit/ulcus. Vid insättning av lätta opioider behöver antiemetika inte<br />
rutinmässigt läggas till, men kan behövas som komplement om illamående skulle uppträda. Vid<br />
insättande av tunga opioider bör man alltid lägga till antiemetikum från början. Upp till 50% av alla<br />
patienter som behandlas med tung opioid upplever illamående och det är vanligast hos dem som är<br />
uppegående. Flertalet patienter utvecklar tolerans mot opioidutlöst illamående och detta sker efter<br />
cirka en till två veckor. Glöm inte att göra utsättningsförsök av antiemetika hos patient som efter 5–7<br />
dagar inte upplever något illamående.<br />
Observera att en vanlig orsak till illamående och kräkningar kan vara obehandlad förstoppning eller<br />
ileus/subileus.<br />
I första hand:<br />
Tablett Marziné ® 50mg 1 x 3<br />
I andra hand:<br />
Tillägg av tablett Haldol ® 0,5–1mg x 2 (bra <strong>vid</strong> subileus) samt<br />
Supp Stemetil ® 25mg <strong>vid</strong> behov eller<br />
Supp Primperan ® 10-20mg x 3–4 (bra <strong>vid</strong> ventrikelretention) eller<br />
Injektion Esucos ® 10mg/ml 1/2–1ml i.v. <strong>vid</strong> behov<br />
I tredje hand:<br />
Tablett/injektion Zofran ® 8mg x 1 samt<br />
Tablett/injektion Betapred ® 8mg x 1<br />
5.5.7. Mardrömmar, hallucinationer, konfusion<br />
Cerebrala biverkningar av behandling med opioider är sannolikt underdiagnosticerade. Patienten kan<br />
vara rädd för att tala om dem och vårdpersonalen frågar inte aktivt efter dem. I många fall kan de<br />
behandlas framgångsrikt.<br />
I första hand:<br />
Minskad opioiddos om möjligt<br />
Tablett Haldol ® 0,5–1mg x 2 alt. injektion Haldol ® 1mg s.c. per dygn<br />
I andra hand:<br />
Byte av opioid<br />
9
5.5.8. Myoklonier<br />
Muskelryckningar som biverkan <strong>vid</strong> behandling med opioider beror på ansamling av aktiva, icke<br />
önskvärda metaboliter.<br />
I första hand:<br />
Minskad opioiddos om möjligt<br />
Tablett Stesolid ® 10mg x 1–3 eller<br />
Supp. Stesolid 10mg x 1–3<br />
I andra hand:<br />
Byte av opioid<br />
5.5.9. Somnolens<br />
Somnolens kan ses <strong>vid</strong> överdosering av bl.a. opioider och bensodiazepiner.<br />
Vid somnolens p.g.a. opoioidöverdosering kan man börja med att sänka dosen. Vid svårare fall förfar<br />
man som <strong>vid</strong> andningsdepression.<br />
Vid överdosering av bensodiazepiner ger man antidot, injektion Lanexat ® 0,3mg intravenöst. Om<br />
patienten inte vaknar inom 1 minut ges ytterligare 0,1–0,2mg i upprepade doser upp till 2mg, i vissa<br />
fall krävs upp till 5mg. Om patienten trots detta inte vaknar måste annan orsak till sedationen<br />
övervägas.<br />
5.5.10. Svampinfektion<br />
Infektion med svamp ff.a. i munnen är vanligt <strong>vid</strong> <strong>cancersjukdom</strong>. Överväxt av svamp kan vara ett<br />
resultat av nedsatt allmäntillstånd men också orsakas av medicinering med t.ex. kortison. Inspektera<br />
regelbundet patientens mun.<br />
I första hand:<br />
Förebygg med intag av vichyvatten<br />
I andra hand:<br />
Tablett/mixtur Diflucan ® 50mg x 1 i 7 dagar<br />
Mixtur Mycostatin ® 1ml x 4<br />
Om uteblivet resultat: odla!<br />
5.5.11. Svettningar<br />
Besvärande svettningar kan förekomma som biverkan av såväl paracetamol som opioider.<br />
I första hand:<br />
Försök sätta ut paracetamol<br />
Tablett Ercotina ® 15mg 1–2 x 3–4<br />
10
5.6. Lokal farmakologisk smärtbehandling<br />
5.6.1. Gynekologisk cancer<br />
Indikation: Akuta strålreaktioner och tumörsår i vagina, vulva och ljumskar.<br />
Akuta strålreaktioner:<br />
Extern strålbehandling mot vulva, vagina och ljumskar ger akuta strålreaktioner i form av rodnad,<br />
svullnad och stark ömhet. I svåra fall ses deskvamation (avfjällning) av huden och sårbildning.<br />
Det är bra att lufta området mycket. Omläggning med kamomillavkok: Kompresser dränks i kallt<br />
kamomillavkok* och appliceras på det bestrålade området. Kompresserna ligger på i ca 30 minuter.<br />
Detta har en klådstillande och kylande effekt och utföres 1–2 gånger dagligen. Det är viktigt att all gel<br />
eller salva tas bort före extern strålbehandling för att inte förvärra strålreaktionen i huden.<br />
* Recept på Kamomillavkok<br />
• Tag 2 dl kamomillte (lösvikt). Lägg tebladen i en strumpa, tubgas eller dylikt.<br />
• Koka upp 2 liter vatten och lägg i tebladen. Låt dra 5–10 minuter.<br />
• Låt svalna, ställ det gärna i kylen.<br />
• Osterila kompresser doppas i teet och lägges på det irriterade hudområdet.<br />
• Teet kan sparas i kylen.<br />
Icke-infekterade sår<br />
Lokalanestesi i form av gel eller salva, t.ex. Citanest ® gel 2%, Xylocain ® gel 2%, Xylocain ® salva 5%,<br />
Xylocain ® gurgelvatten 0,5% och EMLA ® kräm har god smärtstillande effekt. Salva/gel strykes<br />
antingen direkt på det smärtande området, alternativt strykes ut på en kompress som sedan appliceras.<br />
NSAID-preparat i kombination med lokalanalgetika kan ha god smärtstillande effekt<br />
Infekterade sår<br />
<strong>Smärta</strong> i sår beror ibland på en anaerob infektion. Antibiotikabehandling med t.ex. metronidazol<br />
(Elyzol ® ) i 7–10 dagar, 2 gånger dagligen kan dämpa den smärtsamma inflammationen. Kom-presser<br />
indränkta med en blandning av två stycken krossade Elyzol ® tabletter och 10 ml NaCl<br />
(9 mg/ml) läggs på det infekterade området i 10–15 minuter. Spola sedan av området med vatten.<br />
Maligna sår<br />
Maligna sår kan vara svåra att få smärtfria även med höga doser av systemverkande opioider. God<br />
effekt har däremot setts <strong>vid</strong> lokal behandling med morfin; en ampull morfin 10 mg blandas med 10 ml<br />
NaCl (9 mg/ml) och appliceras på det aktuella området, täcks med icke-absorberande förband.<br />
Ett annat alternativ är en ex tempore beredning av morfin 0,08% i hydrogel, ca 4g gel och 3,2mg<br />
morfin till en såryta av 100 cm 2 . Gelen appliceras en gång dagligen på det smärtande området och<br />
täcks med icke-absorberande sårförband. Man kan räkna med en analgetisk duration på ungefär ett<br />
dygn, inga biverkningar har setts. (ref: Back and Finlay 1995)<br />
11
5.6.2. Ulcererande bröstcancer<br />
Indikation: Strålreaktioner och tumörsår <strong>vid</strong> bröstcancer.<br />
Extern strålbehandling mot bröst och thoraxvägg kan efter cirka två veckor ge en lokal hudrodnad.<br />
Denna hudrodnad kan sedermera leda till sår under strålbehandlingsperioden. Det optimala är att det<br />
strålbehandlade området luftas så mycket som möjligt.<br />
Ulcererande bröstcancer, ej relaterad till strålbehandling:<br />
Viss bröstcancer ger en ulceration p.g.a. subkutana metastaser som växer genom huden. Dessa sår kan<br />
vara illaluktande och även ge smärta. Infektion är vanligt förekommande. Två stycken Elyzol ®<br />
tabletter krossas, blandas med 10 ml NaCl, läggs på en kompress som får ligga på såret i 10–15<br />
minuter. Tvättas sedan av med NaCl. Omläggningsförband kan användas <strong>vid</strong> vätskande sår. Aquacel<br />
är ett förband som byts två gånger per dag. Vid illaluktande sår används Adaptic, ett kolfilter som<br />
absorberar lukten.<br />
5.6.3. Analcancer<br />
Indikation: Akuta strålreaktioner.<br />
Akuta strålreaktioner uppkommer ofta efter två till tre veckor av behandlingstiden. Sår bildas runt<br />
anus. Dessa kan vara mycket smärtsamma vilket ger patienten problem <strong>vid</strong> tarmtömning.<br />
Lokalanestesi i form av Xylocain ® gel 2% smörjs <strong>vid</strong> ändtarmsöppningen för att lindra <strong>vid</strong><br />
tarmtömning. Xyloproct ® suppositorier och även salva kan användas tre gånger per dag. Det är viktigt<br />
att tvätta och lufta området mycket. Kompresser dränks i kallt kamomillavkok och appliceras på det<br />
bestrålade området. Smärtstillande läkemedel i form av NSAID kan komplettera den dagliga skötseln<br />
av såren.<br />
5.6.4. Head- och neckcancer<br />
Indikation: Akuta strålreaktioner i huvud och halsområdet<br />
Hudreaktion/sårbildning<br />
Får patienten en hudreaktion av sin behandling ska man tvätta med vatten, lufta och smörja. För att<br />
lindra reaktionen och klådan kan man lägga på kamomillkompresser ca 20 minuter. Blir det<br />
sårbildning ska man tvätta med vatten och lufta ofta. Finns skorvigheter ska dessa plockas bort för att<br />
underlätta läkningen.<br />
Läppar<br />
Torra och spruckna läppar rengörs och smörjs ofta. Smörj med en blandning av 1/3 glycerol och 2/3<br />
vaselin.<br />
Munhåla<br />
Har patienten sår och mycket slem, skölj då med koksaltlösning, (1tsk salt i 1/2 liter vatten). Det löser<br />
slemmet och sårläkningen underlättas. Har patienten smärtor finns det möjlighet att lokalbedöva<br />
munhålan med Xylocain ® gurgelvatten eller viskös 5–10ml 4–6 gånger om dagen en kvart före måltid.<br />
Dessa patienter behöver ofta sond för att nutrieras.<br />
Näshåla<br />
Vid sår och krustor i näsan ska man skölja med koksaltlösning och smörja regelbundet, använd gärna<br />
öronpinnar för att komma åt.<br />
Var observant på att patienten inte ska ha smörjt in sig precis före strålbehandling, då detta kan<br />
förvärra strålreaktionen.<br />
12
5.7. Anestesiologiska behandlingsmetoder<br />
5.7.1. Spinal behandling<br />
Intratekal administrering av opioid (IDA) i kombination med lokalanestetikum är en effektiv<br />
behandlingsmetod <strong>vid</strong> svår cancersmärta. Patienten kan erbjudas smärtfrihet utan oönskad sedering<br />
när peroralt och parenteralt morfin i höga doser ej längre har effekt. Patienten kan själv utöva kontroll<br />
över behandlingen, som även kan genomföras i patientens hem.<br />
Indikationer<br />
• Svår nociceptiv och neurogen smärta där höga doser opioider och tillägg av antiepileptika eller<br />
tricykliska antidepressiva inte hjälper.<br />
• Intolerabla biverkningar <strong>vid</strong> systemtillförsel av opioider (t.ex. aktiva metaboliter).<br />
Kontraindikationer<br />
• Förhöjt intrakraniellt tryck<br />
• Infektion i området för kateterisering<br />
• Patienten vill ej<br />
• Spinala metastaser<br />
Relativa kontraindikationer<br />
• Koagulationsrubbning<br />
• Heparin/Fragminbehandling?<br />
• Kort förväntad återstående livslängd (mindre än 3–4 dagar)<br />
Remittering sker till smärtsektionen SU/<strong>Sahlgrenska</strong> (på allmänremiss)<br />
Inläggningsteknik<br />
Inläggning av IDA kateter sker oftast i narkos under sterila betingelser i operationssal. Anti-biotika<br />
ges profylaktiskt.<br />
Man går in på ryggmärgsnivå och lägger en tunn kateter som sedan tunneleras subkutant från<br />
insticksstället på ryggen fram till bröstkorgen eller på buken. Ett bakteriefilter ansluts mellan<br />
kateterns utloppsfäste och läkemedelskassettens förlängningssladd. Man använder en PCA-pump<br />
(Patient Controlled Analgesia) vilken ger patienten möjligheten att själv administrera extradoser från<br />
pumpen.<br />
I samband med kateterinläggningen övervakas patienten tolv timmar på en postoperativ<br />
avdelning innan patienten skickas åter till ordinarie avdelning.<br />
Farmaka<br />
Oftast används bupivacain (Marcain ® ) i kombination med opioid t.ex. morfin<br />
Den intratekala dosen titreras indi<strong>vid</strong>uellt. Den basala infusionshastigheten justeras <strong>vid</strong> behov utifrån<br />
registrerade PCA doser.<br />
13
Biverkningar<br />
• Postspinal huvudvärk genom läckage av cerebrospinalvätska kan uppträda efter inläggningen, men<br />
är i de flesta fall kortvarig eftersom durahålet kring katetern oftast snabbt löder igen.<br />
• Biverkningar av bupivacain är urinretention, parestesier, pares och arteriell hypotension.<br />
Vanligen ses dessa biverkningar <strong>vid</strong> dygnsdoser > 45mg/dygn.<br />
• Biverkningar av morfin är sällsynta men kan förekomma i form av hyperalgesi/allodyni och<br />
cerebrospinal klonus <strong>vid</strong> morfintillförsel > 60mg/dygn.<br />
Skötselråd<br />
Se särskilda instruktionsblad från Smärtsektionen SU/SS.<br />
Kombination med övrig smärtmedicinering<br />
• Andra analgetika och sedativa ges i samråd med patienten.<br />
• Låt patienten i egen takt minska på opioider givna på annat sätt.<br />
Behandla eventuell morfinabstinens (stark oro trots smärtfrihet!) oberoende av intratekal<br />
morfindosering.<br />
5.7.2. Blockader<br />
Nervblockader kan i vissa fall vara av värde, framför allt <strong>vid</strong> neurogena smärtstillstånd med<br />
utstrålning längs en definierad nervbana.<br />
Tidigare användes huvudsakligen blockader med alkohol eller fenol medan man idag använder<br />
lokalanestesi i större utsträckning. Den senare metoden ger en kortvarig blockad men skadar inte<br />
nerverna.<br />
Exempelvis kan en blockad mot plexus coeliacus vara effektiv <strong>vid</strong> smärtor förorsakade av<br />
pancreascancer, magsäckscancer och levercancer. Även blockad av nervus splanchnicus kan ges <strong>vid</strong><br />
dessa tillstånd.<br />
Intercostala blockader kan ges <strong>vid</strong> smärttillstånd från revbenen.<br />
Remittering sker till smärtsektionen SU/<strong>Sahlgrenska</strong> (på allmänremiss)<br />
5.7.3. Sedering<br />
Midazolam (Dormicum ® ) är ett benzodiazepinpreparat med kraftigt sederande egenskaper och<br />
anxiolytisk effekt. Det ger förutom sedation även amnesi men har ingen analgetisk effekt.<br />
Indikation<br />
Medlet kan användas i den palliativa vården, både i samband med oro/ångest och terminal agitation<br />
samt även för kort sedering t.ex. <strong>vid</strong> smärtsamma omläggningar.<br />
Administration<br />
Man rekommenderar subkutan administration via intermittenta injektioner eller kontinuerlig infusion.<br />
Den effektiva dosen varierar kraftigt, och en indi<strong>vid</strong>uell dostitrering mot bakgrund av patientens<br />
symtom och önskad effekt måste alltid göras. Midazolam bör om möjligt doseras så att oro och ångest<br />
kontrolleras med patienten i vaket och kommunicerbart tillstånd.<br />
Rekommendationen är att starta behandlingen med en bolusinjektion på 2,5–5mg midazolam<br />
subkutant, och att därefter inleda den kontinuerliga infusionen med en dos på mellan 0,5 och<br />
1,0mg/timme. Dosen kan sedan justeras.<br />
14
Försiktighet<br />
Man skall ha andningsfunktionen i speciell åtanke. Flumazenil (Lanexat ® ), som är en specifik<br />
antagonist, bör finnas tillgängligt för att häva en eventuellt uppkommen andningsdepression. Man bör<br />
även ha möjligheter till assisterad andning.<br />
Observera<br />
Ordination av midazolam och dostitrering bör göras av läkare med erfarenhet av palliativ vård,<br />
eventuellt i samråd med anestesiolog.<br />
5.8. Pumpar<br />
5.8.1. CADD-PCA pump<br />
Allmänt<br />
Vid fortlöpande behandling med smärtstillande läkemedel, som inte kan tas peroralt, används ofta en<br />
läkemedelspump. Det blir smidigt för patienten och möjliggör vård utanför sjukhuset. Läkemedlet<br />
tillförs kontinuerligt, vilket gör att svängningar i medicineffekten undviks. Oftast programmeras<br />
pumpen så att patienten kan ta en extra dos <strong>vid</strong> behov.<br />
Pumpen består av en datordel och en kassett som fylls med läkemedel. Datorn spärrar pumpen, så att<br />
endast den som känner koden kan göra ändringar i pumpprogrammet. Pumpen drivs av ett batteri.<br />
Pumpen är relativt tålig, men undvik att den utsätts för hårda slag och vatten.<br />
Pumpen programmeras indi<strong>vid</strong>uellt till varje patient <strong>vid</strong> behandlingens inledning. Detta görs av läkare<br />
eller efter ordination av sjuksköterska. Pumpen används för tillförsel av läkemedel subkutant,<br />
intravenöst och intratekalt.<br />
15
Batteribyte<br />
När effekten på batteriet minskar, indikerar pumpen detta med att pipa var femte minut och ”LOW<br />
BAT” syns i fönstret. Efter detta fungerar pumpen ytterligare minst fem timmar.<br />
Rekommendationen är att man byter batteri en gång per vecka, för att undvika pumpstopp.<br />
Batteribyte görs enligt informationsblad om batteribyte. OBS! Använd alltid alkaliska batterier.<br />
Kassettbyte<br />
Kassetter för läkemedel finns i två storlekar 50 ml och 100 ml. Läkemedelskassetterna beställs på<br />
särskild rekvisition från apoteket och förvaras i kylskåp till dess de skall användas. Hållbarhetstiden<br />
på en läkemedelskassett beror på läkemedlets kemiska egenskaper. Rekommenderad användningstid<br />
är en vecka i rumstemperatur.<br />
Man rekommenderar att kassettbyte sker när reservoarvolymen är på 10–15 ml, detta för att förhindra<br />
stopp i läkemedelstillförseln.<br />
Kassetten skall noga färgkodas så att man kan särskilja om tillförseln av läkemedel sker<br />
subkutant/intravenöst eller intratekalt. ”Grönt” för allt som går intratekalt och ”rött” för allt som går<br />
subkutant/intravenöst.<br />
Kassettbyte görs enligt särskilt instruktionsblad.<br />
Larm<br />
Pumpen avger visuella och akustiska alarmsignaler. Inget farligt kan hända om pumpen larmar men<br />
man löper förstås en risk att patienten inte får någon smärtlindring.<br />
Kan felet inte avhjälpas, tag ut batteriet och tag kontakt med smärtsektionen, som byter ut pumpen om<br />
felet inte kan avhjälpas. Se 5.8.7<br />
Rengöring<br />
Rengöring skall ske regelbundet för att hålla pumpen fri från smuts och vätska. Rengöring kan ske<br />
med tvållösning eller klorhexidinsprit 70%. Pumpens utsida torkas av med en luddfri trasa indränkt i<br />
rengöringsmedlet. Torka sedan av pumpen med en torr, mjuk och luddfri trasa.<br />
Kontroll<br />
Funktionskontroll skall ske en gång per år på Medicinsk tekniks avdelning (MTA).<br />
Varning!<br />
Utsätt inte pumpen för joniserande strålning, ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MRT), då<br />
detta kan skada pumpens elektroniska kretsar. Koppla bort pumpen under behandlingen.<br />
16
5.8.2. CADD-Legacy PCA pump<br />
Denna pump har ersatt CADD-PCA pumpen och används runt om i landet. På <strong>Sahlgrenska</strong> har den ej<br />
börjat användas ännu, men i princip är funktionen den samma.<br />
För närmare information kontakta smärtsektionen SU/SS, tel. 031-342 20 17<br />
5.8.3. Kvalitetssäkring <strong>vid</strong> användning av läkemedelskassett.<br />
1. Kontroll av läkemedelskassetten:<br />
• Rätt patientidentitet<br />
• Rätt läkemedel<br />
• Rätt administrationssätt<br />
• Skriv datum och signera på kassetten<br />
2. Märkning av läkemedelskassetten: (använd röd resp. grön spritpenna)<br />
• Rödmärk läkemedelskassett som sätts subcutant eller intravenöst<br />
• Grönmärk läkemedelskassett som sätts intratekalt<br />
3. Kassering av läkemedelskassett: (detta gäller speciellt läkemedelskassett innehållande<br />
morfinpreparat)<br />
• Notera kvarvarande res.volym i kassetten och dokumentera detta i smärtjournalen<br />
• Klipp av slangen och töm kassetten, dokumentera i smärtjournalen att kassetten är tom<br />
• Dessa två moment görs alltid av två personer. Båda signerar att tömningen är gjord<br />
5.8.4. Byte av kassett (<strong>vid</strong> s.c.- eller i.v.-behandling)<br />
• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen.<br />
• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret.<br />
STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn.<br />
• Stäng slangklämmorna.<br />
• Koppla från pumpen med kassett, förlängningsslang och ev. butterflynål.<br />
• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel.<br />
• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i<br />
smärtjournalen.<br />
• Koppla på och lås fast den nya kassetten.<br />
• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100ml.<br />
• Sätt på ny förlängningsslang och ev. ny butterflynål.<br />
• Öppna slangklämmorna.<br />
• För att fylla förlängningsslangen tryck på PRIME-knappen tills PPP syns i fönstret, lyft på fingret<br />
och tryck på PRIME-knappen igen, håll kvar fingret och tryck tills slangen är fylld.<br />
• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner.<br />
Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet.<br />
17
5.8.5. Byte av kassett (<strong>vid</strong> IDA-behandling)<br />
• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen.<br />
• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret.<br />
STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn.<br />
• Stäng slangklämmorna.<br />
• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel.<br />
• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i<br />
smärtjournalen.<br />
• Koppla på och lås fast den nya kassetten.<br />
• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100 ml.<br />
• Spraya fattningarna mellan förlängningsslangen och den gamla kassetten med Klorhexidinsprit.<br />
Skruva av den gamla kassetten och skruva på den nya utan att <strong>vid</strong>röra några kontaktytor.<br />
• Öppna slangklämmorna.<br />
• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner.<br />
Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet.<br />
5.8.6. Batteribyte<br />
• Pumpen larmar med tre pip var 5:te minut. LO BAT blinkar i fönstrets nedre högra hörn. Detta<br />
indikerar att man skall byta batteri snarast.<br />
• Stoppa pumpen. Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) syns i fönstret. STOP<br />
blinkar nu i fönstrets nedre vänstra hörn.<br />
• Byt batteri.<br />
• Pumpen bläddrar nu igenom programmet. Vänta tills RES VOL åter syns i fönstret och STOP<br />
blinkar i nedre vänstra hörnet.<br />
• Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) försvinner från fönstret.<br />
• Pumpen bläddrar igenom programmet ännu en gång.<br />
• Pumpen är åter igång. ML blinkar i övre högra hörnet.<br />
• OBS! Tiden mellan extradoserna räknar alltid från 0 när batteriet har tagits ut.<br />
• Vi rekommenderar batteribyte 1ggr/vecka för att undvika pumpstopp.<br />
18
5.8.7 Larm och felsökning för CADD-PCA pump<br />
Alarm Orsak Åtgärd<br />
3 pip var 5:e minut Pumpen är avstängd Tryck på START/STOP<br />
STOP blinkar<br />
3 signaler var 5:e minut, Batteriet börjar bli svagt Förbered byte av batteri<br />
LO BAT blinkar Pumpen kan fortfarande drivas<br />
En kontinuerlig växlande Batteriet är för svagt för Byt omedelbart batteri<br />
signal ljuder. LO BAT att kunna driva pumpen.<br />
lyser kontinuerligt Pumpfunktionen avstannar<br />
En kontinuerlig, Slangklämman på? Stäng tillfälligt av<br />
växlande signal ljuder. Slangen knickad? larmsignalen genom att<br />
HIP (high pressure) visas Slangen felvänd? trycka på STOP/START.<br />
i fönstret. Åtgärda orsaken.<br />
Återstarta pumpen.<br />
3 signaler <strong>vid</strong> 5 ml, 4 ml, Vätskan i Förbered byte av<br />
3 ml, 2 ml och 1 ml. RES läkemedelskassetten läkemedelskassetten.<br />
VOL och ML blinkar håller på att ta slut.<br />
2 signaler ljuder en gång i Läkemedelskassetten är Byt kassetten omedelbart<br />
sekunden, RES VOL och tom.<br />
STOP blinkar RES VOL är 000.<br />
Pumpen stannar.<br />
En kontinuerlig växlande Tekniskt fel på pumpen. Kontakta Smärtssektionen<br />
signal ljuder. EEE, EXX pumpen lämnas till<br />
eller OFF visas i fönstret. Medicinsk teknik<br />
En kontinuerlig, Något fel på Tag ut batteriet och sätt<br />
växlande signal ljuder strömtillförseln i det igen eller byt batteri.<br />
all information är tänd i Om larmet inte slutar,<br />
fönstret. kontakta Smärtsektionen.<br />
19
5.8.8. Telefonnummer till smärtsektionens personal<br />
Smärtläkare: 031-342 10 00 och personsökare till respektive doktor<br />
Sektionsledare: 031-342 20 17 alt. minicall 0746-21 13 56<br />
Smärtsjuksköterska: 031-342 10 00 och personsökare 7329 alt. 8160<br />
031-342 20 17<br />
031-342 48 31<br />
Sekreterare: 031-342 35 83<br />
Jourtid: V.g. sök neurojouren anestesi för konsultation. Tel. 031-342 10 00 och personsökare<br />
7384. Detta gäller efter kl. 17.00 måndag till torsdag, efter kl. 13.30 fredag och hela dygnet<br />
lördag och söndag.<br />
20
6. Onkologisk smärtbehandling<br />
6.1 Radioterapi<br />
6.1.1 Extern radioterapi<br />
6.1.2 Bensökande radionuklid<br />
(isotopbehandling)<br />
6.2 Hormonell terapi<br />
6.2.1 Bröstcancer<br />
6.2.2 Prostatacancer<br />
6.3 Kemoterapi<br />
6.4 Bisfosfonater
6. Onkologisk smärtbehandling<br />
6.1. Radioterapi<br />
6.1.1. Extern radioterapi<br />
Radioterapi bygger på principen att man tillfogar tumörcellens DNA skada genom bestrålning<br />
med joniserande strålning (fotoner eller elektroner). En förutsättning för att detta ska lyckas är att<br />
tumörcellen är mer känslig för strålningen än den friska cellen, vilket ofta är fallet. För att tillföra<br />
den friska, omgivande vävnaden så lite skada som möjligt använder man sig ofta av s.k.<br />
fraktionerad bestrålning, den totala dosen man ämnar ge delas upp på ett antal behandlingar, s.k.<br />
fraktioner. Dessa kan vara allt från en till flera gånger dagligen och ges olika antal dagar per<br />
vecka. Standardbehandlingen utgörs dock mestadels av behandling en gång dagligen fem dagar i<br />
veckan. Den till vävnaden tillförda dosen anges i enheten Gray (Gy) och <strong>vid</strong> smärtbehandling<br />
används fraktioneringar med doser från 2–8 Gy per fraktion.<br />
Extern strålbehandling måste betraktas som den enskilt viktigaste onkologiska metoden för<br />
behandling av tumörrelaterad smärta. Behandlingen kan riktas mot såväl metastaser i skelettet<br />
som mot tumörer i mjukdelar och hud. Behandlingen är ofta mycket enkel att genomföra med<br />
gott smärtstillande resultat och till priset av relativt få biverkningar.<br />
För patienten innebär behandlingen ett skiftande antal besök på strålbehandlingsavdelningen, allt<br />
ifrån ett tillfälle <strong>vid</strong> engångsbehandling till behandlingar med upp emot 15 fraktioner.<br />
Behandlingen inleds med ett besök för s.k. simulering som ofta innebär att patienten får tillbringa<br />
1/2-1 timme på simuleringsbordet vilket kan upplevas påfrestande, särskilt om man har<br />
ont. De är viktigt att smärtlindringen optimeras inför detta, ev. kan trygghetsdos ges innan. Simuleringen<br />
kan också ske s.k. virtuellt och inleds då med en dosplanerings-CT vilken ofta inte tar<br />
lika lång tid och därför inte upplevs lika besvärlig av patienten. Därefter sker behandlingen på<br />
behandlingsapparaten och varje behandlingstillfälle tar 15–30 min.<br />
Skelettmetastaser<br />
Skelettmetastaser ses vanligast <strong>vid</strong> bröstcancer, prostatacancer, lungcancer och njurcancer.<br />
Metastaser till skelettet indelas i sklerotiska, ofta stabila förändringar med mindre risk för frakturer<br />
och lytiska, ofta sköra och instabila med ökad risk för frakturer. Vad gäller förekomst av<br />
smärta är det ingen större skillnad mellan de båda typerna.<br />
Utredning sker med olika metoder. Scintigrafi har hög sensitivitet men låg specificitet. Skelettröntgen<br />
har låg sensitivitet men hög specificitet där det krävs 30–40% mineralförlust innan detektion<br />
och där metastaser ned till 1–1,5 cm kan detekteras. Datortomografi kan detektera ned till<br />
3–5 mm. Vid hotande frakturrisk skall patienten bedömas av ortoped för eventuell operation med<br />
stabilisering och fixation. Stabilisering ger ofta mer eller mindre omedelbar smärtstillning och<br />
lång tids immobilisering och lidande som följd av fraktur kan förebyggas.<br />
Strålbehandling har effekt på själva tumörvävnaden men verkar även inflammationsdämpande.<br />
Även <strong>vid</strong> generellt strålokänsliga tumörer som t.ex. hypernefrom och malignt melanom har man<br />
ofta god smärtstillande effekt av strålbehandling.<br />
1
Behandlingen kan ges med en enda fraktion upp till behandling i tio dagar. Data talar idag för att<br />
det inte finns någon skillnad i smärtlindrande effekt mellan de olika fraktioneringarna varför<br />
man idag alltmer går över till engångsbehandling <strong>vid</strong> smärtpalliation. Här behöver man inte ta<br />
lika stor hänsyn till eventuella senkomplikationer i normalvävnad som <strong>vid</strong> kurativ behandling på<br />
grund av patientens begränsade överlevnadstid.<br />
70–90% av patienterna uppnår signifikant smärtlindring inom 1–2 veckor med en duration av<br />
månader till år. Det är viktigt att poängtera för patienten att effekten inte alltid sätter in genast<br />
utan många gånger först efter dagar till veckor. Patienten bör också informeras om att smärtan<br />
kan tillta under eller strax efter själva strålbehandlingen sannolikt p.g.a. ökad inflammatorisk<br />
aktivitet i området.<br />
Medullär kompression<br />
Medullär kompression uppkommer genom metastatisk växt i kotkropp eller inväxt i foramina<br />
intervertebralia. <strong>Smärta</strong>n är ofta utstrålande längs det affekterade dermatomet. En annan typisk<br />
smärtutbredning är en bandformig smärta runt kroppen i det drabbade området. Man ser därutöver<br />
motoriska och sedan sensoriska symtom från motsvarande nivå och ibland blås- och<br />
sfinkterpares.<br />
En långsam symtomutveckling innebär ofta bättre prognos medan snabb symtomprogress kan<br />
vara tecken på medullainfarkt med sämre prognos. Akut behandling insätts med högdos<br />
steroider; Betapred ® 0,5mg 16 tabletter 2 ggr dagligen med successiv sänkning av dosen med<br />
1mg dagligen (1 tablett morgon och kväll) till underhållsdos, vanligen kring 4mg. Ev. kan detta<br />
kombineras med någon typ av gastrit/ulcus-profylax. Symtomregress på steroidbehandling innebär<br />
ofta större utsikter till förbättring med strålbehandling. Utredning sker med MRT. Patienten<br />
ska akut bedömas av ortoped eller neurokirurg inför ev. laminektomi och stabilisering.<br />
Om kirurgisk åtgärd inte blir aktuell startar strålbehandlingen så snart som möjligt.<br />
Efter strålbehandlingen bör snabb rehabilitering av patienten ske med fri mobilisering om<br />
ortoped eller neurokirurg inte givit annan instruktion.<br />
Hjärnmetastaser<br />
Hjärnmetastaser ses vanligast <strong>vid</strong> bröstcancer, lungcancer, malignt melanom och coloncancer.<br />
I många fall har patienten kort förväntad överlevnad, från veckor till månader, dock ibland år.<br />
Symtomen kan vara huvudvärk, illamående, kramper, konfusion, balansstörningar, dubbelseende<br />
och andra sensoriska och motoriska störningar. Huvudvärken beror på utspänning av hjärnans<br />
hinnor som är rika på smärtfibrer sekundärt till ödem kring tumör eller metastaser. Tablett<br />
Betapred ® 0,5 mg 16 tabletter 2 ggr dagligen insättes med successiv sänkning till underhållsdos.<br />
Den smärtstillande effekten av strålbehandlingen hänför sig till minskning av tumörvolymen<br />
samt minskad inflammation och ödem.<br />
Mot hjärnmetastaser brukar man ge behandling en gång dagligen fyra till fem dagar per vecka i<br />
två veckor oftast mot hela hjärnan. Mot solitära metastaser kan man också ge s.k. stereotaktisk<br />
behandling mot metastasen och ett begränsat område kring denna.<br />
Ofta ges behandlingen under skydd av kortikosteroider och många gånger kan behandlingen ges<br />
polikliniskt. Effekten sätter in efter ca 1–2 veckor och ca 50–60% har effekt med förbättrad<br />
symtomatologi.<br />
2
Hudmetastaser<br />
Hudmetastaser förekommer t.ex. <strong>vid</strong> bröstcancer, lungcancer och prostatacancer. Vid symtomgivande<br />
solitär metastas bör alltid kirurgi övervägas medan strålbehandling blir aktuellt <strong>vid</strong><br />
multipla metastaser. Behandlingen ges med elektronbestrålning i en till tio fraktioner.<br />
Mjukdelstumörer<br />
Vid smärtande tumörer eller metastaser i mjukdelar och kapselbärande organ kan strålbehandling<br />
ofta vara ett gott alternativ i smärtstillande syfte. Effekten medieras genom reducering av tumörvolym<br />
samt genom hämning av inflammation. Typexempel på sådana tumörer är tumörer i lunga<br />
och mediastinum. Behandlingen ges ofta i åtta eller tretton fraktioner.<br />
6.1.2. Bensökande radionuklid (isotopbehandling)<br />
En allt vanligare form för palliativ strålbehandling är behandling med radioaktiva isotoper.<br />
Benämningen isotop (grekiska isos = lika, topos = plats) används för att beteckna grundämnen<br />
med samma atomnummer, d.v.s. samma plats i det periodiska systemet. Det innebär att de har<br />
samma namn och samma kemiska egenskaper. Isotoper kan vara stabila eller instabila.<br />
De instabila isotoperna kallas radionuklider.<br />
När de instabila isotoperna sönderfaller avges strålning. Betastrålning har bara en räck<strong>vid</strong>d på<br />
några mm och är den som ger den terapeutiska effekten. Gammastrålning har längre räck<strong>vid</strong>d<br />
och kan registreras med en gammakamera.<br />
Jodisotop-behandling är den mest kända eftersom man har mer än 50 års erfarenhet av I-131<br />
behandling <strong>vid</strong> giftstruma. Jodet tas aktivit upp i sköldkörtelcellerna och detta kan man också<br />
utnyttja <strong>vid</strong> behandling av thyreoideacancer. I palliativt syfte kan man sålunda ge patienter I-131<br />
behandling mot smärtande skelettmetastaser från thyreoideacancer. Isotopen ges peroralt i en<br />
vattenlösning. Patienten får vistas i strålskyddat rum några dagar efter behandlingen.<br />
Metastron ® . Strontium-89-klorid är ett salt och strontiumjonen tas upp i skelettet som calcium.<br />
Strontium retineras i metastasförändringar medan halveringstiden i normalt ben är kort, ca 14<br />
dagar. Isotopens fysiologiska halveringstid är 50,5 dagar. Strålningen utgörs av betastrålar som<br />
har en räck<strong>vid</strong>d på ca 7 mm. Sr-89 ger ingen gammastrålning varför man inte kan få några bilder<br />
av tumörlokalisationen med scintigrafi. Medlet utsöndras via njurarna varför patienten bör vara<br />
kontinent ur strålskyddssynpunkt.<br />
Quadramet ® . Samarium-153 EDTMP (= lexidronam) är ett komplex av radioaktivt samarium<br />
och en tetrafosfat kelatorbildare. Medlet tas upp som bisfosfonater och som 99mTc-HDP som<br />
används <strong>vid</strong> sedvanlig skelettscintigrafi. Sm-153 ger upphov till såväl betastrålning med ca 3 mm<br />
räck<strong>vid</strong>d vilket ger terapi, som gammastrålning vilket gör att man kan få en bild av upptaget med<br />
hjälp av gammakamera. Halveringstiden är kort, 2 dagar, vilket gör att terapiaktiviteten måste<br />
hållas hög. Utsöndringen sker även här via njurarna och betyder att patienten bör vara kontinent.<br />
Quadramet ställer initialt större krav på strålskydd. Första dygnet efter behandling skall patienten<br />
därför vistas i strålskyddat rum.<br />
Indikation<br />
Patient med spridda symtomgivande skelettmetastaser där osteoblastaktivitet dominerar.<br />
Metastaserna skall vara påvisbara med skelettscintigrafi. Detta gäller t.ex. <strong>vid</strong> prostatacancer och<br />
bröstcancer medan patienter med t.ex. myelom lämpar sig sämre p.g.a. att det här rör sig om<br />
övervägande osteolytiska förändringar.<br />
3
Patienten skall vara kontinent. P.g.a. benmärgsdeprimerande effekt framför allt på trombocyter<br />
skall blodvärden vara stabila och TPK ligga över 120. Patienten skall inte tidigare ha erhållit tung<br />
benmärgsdeprimerande behandling. Vid ett generellt homogent upptag <strong>vid</strong> diagnostisk<br />
scintigrafi, s.k. super scan är behandling med isotop kontraindicerad. En förväntad kvarvarande<br />
överlevnad bör vara över tre månader.<br />
Effekt<br />
Patienten kan under första veckan efter behandling känna en övergående förstärkning av smärta,<br />
s.k. ”flare”. Så småningom kommer den smärtlindrande effekten som kan kvarstå upp till 3–6<br />
månader.<br />
Behandlingen kan upprepas efter ca 4 månader. Behandlingen kan kompletteras med extern strålbehandling<br />
vilket rekommenderas framför allt <strong>vid</strong> större förändringar i t.ex. höftregionen och<br />
<strong>vid</strong> destruktioner.<br />
Behandling skall ges av onkolog med kunskap om terapier med radioaktiva nuklider och dess<br />
relation till andra terapimöjligheter.<br />
6.2. Hormonell terapi<br />
Användning av farmaka för att blockera hormonell aktivitet används ff.a <strong>vid</strong> behandling av bröstcancer<br />
och prostatacancer. Dessa tumörer är i många fall beroende av hormonell stimulering för<br />
sin tillväxt. Behandling sätts inte primärt in för att lindra smärta men minskad värk kan ofta bli<br />
resultat av behandlingen. Effekten beror på minskad aktivitet i tumören och minskad tumörvolym.<br />
6.2.1. Bröstcancer<br />
I många fall, dock inte i alla, har tumören receptorer för progesteron och östrogen på sin yta.<br />
Genom bindning till receptorn sker en stimulering av tumörens tillväxt. Med farmaka har man<br />
möjlighet att blockera denna bindning och på så sätt minska eller hejda tumörtillväxten och även<br />
få tumören att minska i storlek. Det finns idag analysmetoder som används rutinmässigt för<br />
analys av receptortätheten hos den enskilda tumören.<br />
Tamoxifen utövar sin effekt genom att konkurrera om bindningsställen på tumören. Nyare<br />
substanser som används alltmer är s.k. aromatashämmare, t.ex. Arimidex ® , Aromasin ® eller<br />
Femar ® som utövar sin effekt genom att gripa in i östrogensyntesen och på sätt minska halten<br />
östrogen. Som ett alternativ används även progestagen som t. ex. Megace ® som antitumoral,<br />
hormonell behandling. Ooforectomi hos fertila kvinnor kan ske kirurgiskt, radiologiskt eller<br />
medikamentellt (LHRH-analoger).<br />
6.2.2. Prostatacancer<br />
Testosteron har betydelse för tumörtillväxten <strong>vid</strong> prostatacancer. Ett sätt att minska testosteronhalten<br />
i kroppen är att avlägsna mannens testiklar genom s.k. ablation. Halterna av testikelproducerat<br />
testosteron sjunker då dramatiskt. Fortfarande kan dock testosteron bildas i perifer<br />
vävnad och farmakologisk behandling kan bli aktuell. Den farmakologiska hämningen av testosteron<br />
<strong>vid</strong> behandling av prostatacancer sker i princip på två olika sätt som kan användas var för<br />
sig eller i kombination. Med s.k. GnRH-analoger som imiterar testosteronstimulerande<br />
substanser från hypofysen kan man få en minskning av cirkulerande testosteron. Sådana medel är<br />
t.ex. Zoladex ® , Enanton ® Depot etc. Man kan också hämma bindningen av testosteron till<br />
receptorer på med s.k. antiandrogener. Medel som används i detta syfte är t.ex. Casodex ® . Inte<br />
4
sällan ser man efter insättande av ovanstående medicinering en markant minskning av patientens<br />
smärta <strong>vid</strong> t.ex. skelettmetastaser. Behandlingseffekten följs genom mätning av PSA (prostataspecifikt<br />
antigen).<br />
6.3. Kemoterapi<br />
Behandling med cytostatika kan ha en smärtstillande effekt genom minskad tumöraktivitet och<br />
reducerad tumörvolym.<br />
6.4. Bisfosfonater<br />
I normalt skelett sker en ständig omsättning av benmaterial. Samtidigt som skelettet byggs upp<br />
av osteoblaster bryts det ned av osteoklaster. Dessa befinner sig i frisk benvävnad i jämvikt. Vid<br />
<strong>cancersjukdom</strong> med metastaser till skelettet är denna balans rubbad och man kan få en nettoförlust<br />
av skelett med ökad skörhet som resultat, osteolys. Inflammation i anslutning till metastasen<br />
bidrar till uppkomsten av smärta. Bisfosfonater minskar aktiviteten hos de celler som bryter ned<br />
skelettet. I flera studier har man visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar risken<br />
för s.k. ”bone events” som t.ex. frakturer och smärta. Framför allt gäller detta lytiska metastaser.<br />
Man har också visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar användningen av analgetika<br />
och behovet av ytterligare behandling med extern radioterapi. Behandlingen kan antingen<br />
ges som infusion med Aredia ® eller peroralt med tablett Bonefos ® .<br />
5
7. Kirurgiska behandlingsmetoder<br />
7.1 Neurokirurgi<br />
7.2 Ortopedi (ännu inte färdigställt)<br />
7.3 Allmänkirurgi (ännu inte färdigställt)<br />
7.4 Vertebroplastik<br />
0
7. Kirurgiska behandlingsmetoder<br />
7.1. Neurokirurgisk behandling av smärta hos patienter med malign<br />
sjukdom<br />
Vid svår cancersmärta kan man ibland hjälpa till från neurokirurgisk sida. Dels kan kordotomi, d.v.s.<br />
en avskärning av tractus spinothalamicus på spinal nivå, vara indicerat <strong>vid</strong> unilateral smärta där man<br />
inte kan få adekvat smärtlindring med opioid, dels kan stimulering eller lesion i sensoriska thalamus<br />
vara indicerat när smärtan sitter i huvud/halsregionen. Anläggning av permanenta system för<br />
ryggmärgsstimulering är kontraindicerat <strong>vid</strong> terminal malign sjukdom liksom ablativa ingrepp på<br />
perifera nerver.<br />
Remiss kan skickas till konsultremissansvarig överläkare <strong>vid</strong> neurokirurgiska kliniken.<br />
1
7.4. Perkutan Vertebroplastik<br />
Perkutan Vertebroplastik (PVP) är en interventionell radiologisk metod för behandling av<br />
ryggsmärta orsakad av kotkompressioner hos bl.a. patienter med tillväxt av tumör i en kota.<br />
PVP innebär att en punktionsnål förs perkutant och genom kotans pedikel in i kotkroppen och<br />
därefter injiceras bencementet, polymethylmethacrylate (PMMA), in i kotan. Proceduren görs<br />
under noggrann genomlysningskontroll. Ingreppet utförs i flesta fall med lokalbedövning och<br />
sedering med narkos övervakning. Behandling i halsrygg görs alltid i narkos.<br />
Patienter med kotmetastaser kan hamna i ett svårt smärttillstånd som kan begränsa<br />
deras rörelseförmåga och avsevärt försämra deras livskvalitet..<br />
PVP kan ge snabb (inom timmar eller dagar) och bestående smärtlindring, förstärker skelettet<br />
samt öka stabiliteten i den skadade kotkroppen. Hos patienter med kotmetastaser är risken för<br />
komplikationer ca 10%. Komplikationerna kan relateras till patienternas smärttillstånd,<br />
punktion eller cementläckage. De flesta komplikationer i samband med ingreppet ger inga<br />
symptom och kräver inga åtgärder.<br />
PVP kan användas som alternativ eller komplement till strålbehandling eller kirurgi. Patienter<br />
som tidigare har fått radioterapi eller genomgått kirurgi kan behandlas med PVP.<br />
Strålbehandling och PVP kan planeras i anslutning till PVP-behandling utan fördröjning.<br />
Det finns inga absoluta kontraindikationer för ingreppet bortsett från tillstånd med<br />
koagulationsrubbningar. PVP bör ej genomföras om det föreligger ryggmärgspåverkan eller<br />
om kirurgiskt ingrepp är kontraindicerat.<br />
PVP skall endast utföras <strong>vid</strong> de centra där det finns tillgång till ryggkirurgi som kan garantera<br />
snabb åtgärd <strong>vid</strong> eventuella komplikationer.<br />
Vad behövs för bedömning om eventuell PVP behandling?<br />
Patienter med ryggsmärta orsakad av tillväxt av tumör i en kota med verifierad radiologisk<br />
kompression eller risk för kompression i kotan kan vara aktuella för PVP-behandling. En<br />
konsultationsremiss skickas till embolisering(Dr.M.Rodriguez-Catarino)SU/<strong>Sahlgrenska</strong>.<br />
Viktiga uppgifter är: debut av smärtan, dess lokalisation och karaktär samt tidigare<br />
radiologisk utredning.<br />
Uppdaterad: 2002-10-28
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder<br />
8.1 TENS<br />
8.2 Akupunktur<br />
8.3 Massage<br />
8.4 Värme<br />
8.5 Lymfdränage<br />
8.6 Avslappning<br />
8.7 Musikterapi<br />
8.8 Bildterapi
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder<br />
Vid behandling av cancerrelaterad smärta rekommenderas en balanserad smärtbehandling där<br />
olika behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som icke farmakologiska kombineras.<br />
Om medicineringen med vedertagna analgetiska läkemedel ej är tillfredsställande bör man<br />
använda komplementära behandlingar och hjälpmedel. Man bör utnyttja den kunskap som<br />
arbetsterapeuter och sjukgymnaster besitter.<br />
Vissa smärttillstånd hos cancerpatienter utgörs av sekundära muskulära smärtor, smärta som<br />
föder smärta. Exempelvis skelettmetastasering leder till omedvetna muskelspänningar som<br />
senare blir smärtsamma. Dessa muskelsmärtor svarar ej alltid tillfredsställande på läkemedel.<br />
Sjukgymnastens behandling med bl.a. akupunktur och massage kan då ge kompletterande effekt.<br />
Dessa patienter är ofta i behov av stödjande och avlastande hjälpmedel såsom gåstol, rollator,<br />
sittdyna m.m. som utprovas av ovannämnda yrkesgrupper.<br />
8.1.TENS (transkutan elektrisk nervstimulering)<br />
TENS är en icke-farmakologisk behandlingsmetod för såväl akuta som kroniska smärttillstånd.<br />
Genom elektrisk stimulering utnyttjar man kroppens egna smärtlindrande mekanismer. TENS ges<br />
på två skilda sätt:<br />
Högfrekvent TENS (70–80Hz): Bygger på grindteorin som postulerar att man genom aktivering<br />
av beröringsfibrer i perifera nervsystemet kan hämma överföringen <strong>vid</strong> första neuronets synaps i<br />
ryggmärgens bakhorn. På så sätt får man en smärtlindrande effekt. Används bl.a. <strong>vid</strong> lumbago,<br />
ledvärk, neuralgier och cancersmärtor.<br />
Lågfrekvent TENS (2–4Hz): Kallas även akupunkturliknande TENS och ger en stimulering av<br />
muskulaturen i det behandlande området med repetitiva muskelkontraktioner som följd. Den<br />
smärtlindrande effekten antas medieras via frisättning av kroppsegna opioider (endorfiner). Ges<br />
bl.a. <strong>vid</strong> ischias, fantomsmärtor och utstrålande smärtor i områden med nedsatt hudsensibilitet<br />
och där högfrekvent TENS inte kan användas.<br />
Smärtlindringen <strong>vid</strong> TENS är tillfällig och varar i en till flera timmar. För bästa resultat är det<br />
viktigt att man gör en noggrann och indi<strong>vid</strong>uell utprovning och att denna görs av kompetent<br />
personal. Man börjar ofta med högfrekvent TENS och om denna inte är tillräckligt effektiv går<br />
man över och försöker med lågfrekvent. Ibland kan upp till 10 behandlingar behövas innan man<br />
ser tillräcklig effekt. Ofta kan patienten lära sig att sköta apparaten själv och TENS kan vara ett<br />
utmärkt komplement till annan smärtlindrande behandling.<br />
Patienter med pacemaker ska inte behandlas utan kontakt med kardiolog dessförinnan.<br />
Försiktighet <strong>vid</strong> gra<strong>vid</strong>itetens första tre månader. Försiktighet även <strong>vid</strong> lymfödem. Patienter med<br />
demens och sänkt medvetandegrad ska inte behandlas.<br />
För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95<br />
1
8.2. Akupunktur<br />
Smärtlindrande metod som innebär att man med speciella nålar sticker i noggrant specificerade<br />
punkter på huden. Akupunktur har effekt <strong>vid</strong> både akuta och långvariga smärttillstånd. Den<br />
smärtlindrande effekten uppnås genom stimulering av s.k. ergoreceptorer i muskulaturen och<br />
därigenom frisättning av endogena opioider (endorfiner). Genom aktivering av beröringsfibrer<br />
sker en smärthämning spinalt genom den s.k. grindeffekten. Under behandlingen sker en<br />
långsam ökning av signalsubstanser och effekten kan sätta in efter 20–30 minuter. Ofta behövs<br />
upp till 15 behandlingar för full effekt och har man inte sett någon effekt efter sju behandlingar<br />
avbryter man vanligtvis.<br />
Akupunktur ska inte ges till gra<strong>vid</strong>a i första trimestern och försiktighet ska iakttas hos<br />
nickelallergiker. El-akupunktur ska inte ges till pacemakerbehandlade patienter utan kontakt med<br />
kardiolog dessförinnan. Försiktighet också <strong>vid</strong> kronisk svår njursjukdom, hos patienter som<br />
behandlas med antikoagulantia och patienter med blödningsrubbningar.<br />
För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95<br />
8.3. Massage<br />
Klassisk massage ger bäst effekt när det ges regelbundet och under en längre tid. Den stimulerar<br />
de icke smärtförande fibrerna i huden som då hämmar impulsledningen i de smärtförande<br />
fibrerna - grindmekanismen. Blodcirkulationen och den endorfina utsöndringen ökar. Massage<br />
ger också en lugnande avslappnande effekt, vilket leder till ökat välbefinnande, minskar muskelspänningar<br />
och genom detta den sekundära smärtan.<br />
Taktil massage. Taktil betyder beröring och känsel. Effekten av denna behandling har ej undersökts<br />
med strikt vetenskapliga metoder, men en sammanställning av de studier som gjorts visar<br />
att det har en välgörande effekt på cancerpatienter genom att smärta, oro, ångest och muskelspänningar<br />
minskar.<br />
Smärtlindringen förklaras med grindteorin samt att ett av våra må-bra-hormon, oxytocin, ökar de<br />
kroppsegna endorfinerna.<br />
Många patienter med smärtproblematik upplever en försämrad och förvriden kroppsuppfattning,<br />
man blir sin smärta och fokuserar på den del av kroppen som smärtar - den är det enda som existerar.<br />
Med hjälp av taktil massage styrks patientens kroppsuppfattning.<br />
Massagen utförs med en ytlig mjuk beröring av huden. Vanligtvis ges massagen som helkroppsmassage,<br />
men kan även ges på enskilda kroppsdelar, då främst på hand eller fot allt efter patientens<br />
behov eller önskan.<br />
Massagen ges med cirkelrörelser och tvärgående rörelser utmed kroppsdelen och runt leder.<br />
Givaren bibehåller hela tiden hudkontakt och det är viktigt att vara koncentrerad på uppgiften.<br />
Behandlingen avslutas med lätta strykningar. Under massagen hålls patienten varm med filtar<br />
eller dylikt, för att lättare kunna slappna av.<br />
För ytterligare information om klassisk massage kontakta sjukgymnast tel. 031-342 11 95,<br />
för taktil massage ssk Nancy Wahl, avdelning 51.<br />
Privatpraktiserande terapeuter i Göteborg är ej anslutna till försäkringskassan.<br />
2
8.4. Värme<br />
Värme har visats ge god effekt <strong>vid</strong> smärta från leder, kolikartade buksmärtor och muskelspänningar.<br />
Med hjälp av exempelvis värmedyna ges ytlig värme medan ultraljud ger en djupverkande<br />
värmebehandling.<br />
Värme stimulerar de fibrer som leder upplysningar om temperatur, detta bidrar till att hämma<br />
smärtimpulserna - grindeffekten.<br />
Rädsla att genom ökad blodgenomströmning, som ses <strong>vid</strong> värmebehandling, öka genomblödningen<br />
i tumören och därmed öka tumörtillväxten har gjort att man varit restriktiv med<br />
värmebehandling. Risken att använda ytlig värme på icke cancerdrabbade kroppsdelar anses<br />
minimal. Vid palliativ vård får man ställa den lilla hypotetiska risken mot att värme ger välbefinnande<br />
och smärtlindring.<br />
Värme är kontraindicerat om infektion är orsak till smärtan.<br />
Ultraljud ges av sjukgymnaster. Ytlig värme med hjälp av värmedyna eller s.k. riskudde kan ges<br />
av avdelningspersonalen.<br />
8.5. Lymfdränage<br />
Smärtsamma lymfödem orsakade av kirurgiska ingrepp eller strålbehandling <strong>vid</strong> tumörsjukdom<br />
kan i många fall behandlas framgångsrikt med lymfdränageterapi.<br />
En speciell massageteknik aktiverar lymfflödet i lymfkärlen. (Massagen ges på JK enl.<br />
dr. Vodder-skolan).<br />
Även den avslappnande och rogivande effekten av massagen är viktig att poängtera när den ges i<br />
smärtlindrande syfte.<br />
Kompression med särskild strumpa eller annat bandage kan ges för att understödja muskelpumpfunktionen<br />
och öka lymftransportkapaciteten.<br />
Andningsterapi kan öka kapaciteten av lymftransport i ductus thoracicus, och fysisk träning<br />
rekommenderas för att stimulera återflödet av lymfvätska.<br />
Massage för lymfdränage ges av utbildade terapeuter. I dag arbetar de även på strålbehandlings<br />
avd.<br />
För ytterligare information kontakta ssk Helene Enerbäck och ssk Annika Ulfsgärd på<br />
strålbehandlingsavdelningen.<br />
Sjukgymnast ger andningsterapi och träning efter remiss.<br />
Privatpraktiserande terapeuter utanför kliniken är ej anslutna till försäkringskassan.<br />
8.6. Avslappning<br />
Bland de psykologiska metoderna är patientundervisning och avslappning de mest välstuderade<br />
<strong>vid</strong> behandling av cancerrelaterad smärta. Studier visar att avslappning, främst i kombination<br />
med distraktion, t.ex. musik, visualisering eller humor har en smärtlindrande effekt.<br />
Avslappning som ensam metod har däremot inte kunnat påvisas ha någon smärtlindrande effekt.<br />
Det finns visst stöd för antagandet att man uppnår en bättre smärtlindrande effekt hos patienter<br />
som har fått träna avslappning och visualisering under personlig handledning än hos patienter<br />
som endast fått bandinspelad instruktion.<br />
3
Förutom att avslappning lindrar smärta har den visat sig kunna minska stress och ha effekt <strong>vid</strong><br />
insomningsbesvär, smärtsamma omläggningar, illamående och kräkningar.<br />
8.7. Musikterapi<br />
Musikterapi (musiklyssnande, eget spelande) har visat sig ha en smärtlindrande effekt i samband<br />
med bl.a. cancersmärta. Det är höjningen av endorfinnivån i kroppen som påvisats i samband<br />
med musiklyssning som visat sig ha denna smärtlindrande effekt. Detta blir en direkt följd av<br />
musikens processer i kroppen (affektiva, kognitiva, sensoriska). Den avleder tankarna, den<br />
förändrar sinnesstämningen, den ger känsla av ökad kontroll, uppmuntrar till att återuppta<br />
musikalisk förmåga samt leder till avslappning.<br />
Med hjälp av samtal med patienten och en bärbar musikanläggning och hörlurar kan man på ett<br />
enkelt sätt använda en form av ”musikterapi”. Även mer avancerad form av utnyttjandet av<br />
musikens resurser t.ex. eget spelande, samtal kring musikupplevelser kanske i kombination med<br />
bildterapi, förekommer utomlands men även i Sverige.<br />
8.8. Bildterapi<br />
Bildterapi är inte någon etablerad form av alternativ behandlingsmetod men förekommer i t.ex.<br />
England. Läkaren Michael Kearney beskriver i sin bok ”Berättelser om själslig smärta” hur<br />
visualiseringsövningar, som är en form av inre bildterapi, hjälpt hans cancerpatienter också med<br />
smärtlindringen.<br />
Det finns även många enskilda patienter som har beskrivit hur målandet av bilder hjälpt dem att<br />
hantera sin svåra sjukdomssituation och smärta.<br />
4
9. Psykosocialt omhändertagande<br />
9.1 Psykologiska aspekter på smärtbehandling<br />
9.1.1 Krisen<br />
9.1.2 Coping<br />
9.2 Kort om samtalsmetodik<br />
9.3 Sjukhuskyrkan<br />
9.4 Psykonkologisk rehabilitering
9. Psykosocialt omhändertagande<br />
9.1. Psykologiska aspekter på smärtbehandling<br />
Undersökningar har visat att patienter med cancer ofta samtidigt plågas av flera typer av smärta.<br />
Förutom den somatiska smärtan finns också psykologiska, sociala och andliga/existentiella<br />
komponenter, som kan vara betydelsefulla och inverka på smärtupplevelsen och förvärra den.<br />
9.1.1. Krisen<br />
Den psykiska kris som uppstår <strong>vid</strong> medvetenhet om en livshotande sjukdom brukar delas upp i<br />
fyra faser enligt kristeorin.<br />
1. Chockfasen<br />
Varar de första timmarna eller dagarna efter beskedet. Den nya verkligheten tas inte in utan hålls<br />
på avstånd. Patienten lever ”som i en glaskupa”.<br />
2. Reaktionsfasen<br />
Inträder efter chockfasen och vara i veckor till månader. När hot om förintelse, förlust, separation,<br />
förlust av kontroll etc. drabbar jaget uppstår ångest. De yttringar som märks utåt är försvarsmekanismer<br />
(bortträngning, förnekande intellektualisering och isolering, förskjutning, projektion<br />
m.fl.). Frågor om ”varför” kommer med vrede, bitterhet, skuld, förtvivlan. Regression (i jagets<br />
tjänst) ger skydd mot ångest och ger förmåga att ta emot hjälp. Försvar mot ångesten leder till<br />
energiförlust med oförmåga att klara av vardagslivets alla uppgifter.<br />
3. Bearbetningsfasen<br />
Följer på reaktionsfasen och varar i månader till år. Man går igenom och tar in det som har hänt.<br />
Man inser att man har förändrats och är annorlunda än de friska runt omkring. Så småningom<br />
kan man finna sig, kanske acceptera situationen och sörja förlusterna.<br />
4. Nyorienteringsfasen<br />
Kommer efter bearbetningsfasen. Man börjar vända sig utåt igen, konfronterar sitt nya jag med<br />
gamla och nya situationer. Man konfronteras med omgivningen och söker efter mening och sammanhang.<br />
Livskänslan kan stundtals vara stark.<br />
Kristeorin kan inte täcka alla problem och upplevelser hos en människa, som har fått besked om<br />
en livshotande sjukdom, men den ger en god stomme för förståelse av de skeenden och den<br />
utveckling som människor går igenom i samband med svår sjukdom. De olika faserna har inga<br />
tydliga gränser.<br />
9.1.2. Coping<br />
Coping är en term för förståelsen av alla de sätt människor har för att klara påfrestande situationer<br />
och ångest. Långt ifrån alla patienter upplever ångest eller ångestsymptom. Den ångest som<br />
väcks av livshot och hotande förlust blir en signal, en drivkraft till handlande, s.k. strategier för<br />
”coping”. Dessa strategier kan vara mer eller mindre ändamålsenliga men fyller alla en funktion<br />
att skydda indi<strong>vid</strong>en från psykisk insufficiens och psykiska symtom (ångest, depression) och<br />
hjälper henne att ”överleva som person”.<br />
Bland en mångfald olika copingstrategier kan nämnas: att skaffa mer information, att söka stöd<br />
hos andra, att protestera, att försöka glömma, att döva sig med alkohol eller droger, att skylla på<br />
andra, att lägga skulden på sig själv, att försöka behålla kontrollen, att resignera, att underordna<br />
1
sig och att ta emot hjälp. Urvalet av copingstategier är begränsat för varje indi<strong>vid</strong>, medan vi som<br />
vårdpersonal får uppleva ett obegränsat antal copingstrategier. Omgivningen kan behöva hjälpa<br />
till med att stärka patientens copingmönster.<br />
Psykiska faktorer påverkar med andra ord smärtan genom att dels sänka tröskeln för alla obehag,<br />
dels minska toleransen mot en given smärtsignal. Man bör således skilja mellan smärtsignalen<br />
och toleransen mot densamma. Det finns en föreställning om att omvårdnad kan ersätta en somatisk<br />
behandling av smärtan men detta motbevisas t.ex. av undersökningar på barn, som i svåra<br />
smärtsituationer visar mycket hög preferens för analgetika när alternativ som mamma, pappa och<br />
annan toleransökande insats erbjuds. ”Det var ju skönt att ha mamma och pappa i närheten när<br />
det gjorde ont, men det var ju inte så mycket de kunde göra åt smärtan!”<br />
För att stå ut med smärta krävs psykisk kraft. Långvariga smärttillstånd leder till kraftdränage.<br />
Ingen psykisk energi finns över till andra delar av livet och patienten kan te sig deprimerad.<br />
<strong>Smärta</strong>n leder också till koncentrationssvårigheter med självupptagenhet och reservation i de<br />
personliga relationerna. <strong>Smärta</strong>n blir, om den är svår eller långvarig, en signal om kontrollförlust,<br />
utsatthet och död.<br />
Psykiska faktorer kan också öka spänningen i muskulaturen, vilket både i sig själv kan ge smärta<br />
men framförallt öka upplevelsen av redan befintlig smärta. Dessutom kan kroppens kampberedskap<br />
ge andra fysiologiska symtom som hjärtklappning, hyperventilation, yrsel etc. Utan<br />
detaljerad information kan man inte förstå vad ens egen kropp utsätts för, istället känner man sig<br />
utsatt, ångestfylld och förvirrad och smärtan blir då något som bekräftar dessa känslor.<br />
2
9.2. Kort om samtalsmetodik<br />
Att tänka på innan du börjar ett samtal<br />
• Se till att få vara ostörd.<br />
• Var påläst innan du går in till patienten som ett uttryck för respekt.<br />
• Vilken situation befinner patienten sig i? Har det hänt saker nyligen med sjukdom eller<br />
behandling, som kan ha påverkat patienten?<br />
• Sitt i nivå med patienten. Ta fram en stol och sätt dig. Du markerar därigenom att du har tid.<br />
Tänk på att sängen är patientens revir, många patienter vill hellre att du sitter på en stol bred<strong>vid</strong>.<br />
• Ha ögonkontakt med patienten.<br />
• Tala om hur lång tid du har på dig innan samtalet börjar.<br />
• Om möjligt bör patienten ha någon anhörig med <strong>vid</strong> svåra besked.<br />
Att tänka på under samtalets gång<br />
• Ställ öppna frågor. Ex. ”Hur har du haft det hemma under veckan”? Då får patienten själv<br />
först välja vad hon vill ta upp. Undvik följdfrågor och dubbelfrågor, detaljer kan man ta<br />
senare. Låt patienten styra först.<br />
• Börja lyssna från början av samtalet! Ofta kommer mycket viktiga saker tidigt i samtalet.<br />
• Lyssna efter och ge patienten svar på känslobudskap. Känslorna förmedlas (av er båda) inte<br />
bara med ord utan också med kroppsliga reaktioner, exempelvis ansiktsfärg, blick, rörelser,<br />
röstläge.<br />
• Ge patienten tid att tänka efter. Var inte rädd för tystnad. Lär dig värdera tystnaden och<br />
utnyttja den till tankearbete.<br />
• Tänk aldrig på din nästa fråga medan patienten talar, för då lyssnar du inte. Använd istället<br />
pauser till detta.<br />
• Använd samma språk som patienten, d.v.s. ett språk som hon förstår. Om patienten berättar,<br />
kan du genom att sammanfatta vad hon sagt visa att du förstått. När du själv talar, förvissa dig<br />
om att patienten förstått. Om du ger specifika instruktioner kan du be patienten upprepa dem.<br />
• Uppmuntra till att ställa frågor.<br />
• Bemöt patientens frågor öppet och uppriktigt; det uppmuntrar till nya frågor och skapar trygghet.<br />
• Ge gärna instruktioner skriftligt så att patienten kan gå tillbaka till dessa senare.<br />
3
9.3. Sjukhuskyrkan<br />
När man är sjuk kommer ofta andliga/existensiella frågor upp. Varför har detta drabbat just mig?<br />
Sorg över att inte kunna göra allt man önskat och planerat. Kanske ser man tillbaka på sitt liv och<br />
summerar.<br />
Som vårdpersonal inom den onkologiska vården kommer vi ofta i kontakt med den andliga smärtan.<br />
Den kan kanske dövas med mediciner men inte avhjälpas. För att få hjälp med den krävs tid<br />
och kunskap inom detta området samt stor lyhördhet för patientens tankar och förståelse för olika<br />
religiösa bakgrunder. Oftast hinner vårdpersonal inte ”ta i” dessa frågor och samtal. Det kan<br />
också vara så att vissa patienter inte vill diskutera dessa frågor med vårdpersonalen. Det är dock<br />
oerhört viktigt att vara uppmärksam på denna typ av smärta och leda patienten till rätt kontakt för<br />
<strong>vid</strong>are samtal kring dessa frågor och tankar. Sjukhuskyrkan är en sådan hjälp till <strong>vid</strong>are bearbetning<br />
av den andliga smärtan. Andra trossamfunds representanter går också oftast att kontakta.<br />
Sjukhuskyrkans präster och diakoner finns för samtal. Det finns jourbemanning.<br />
Sjukhuskyrkan kan nås via sjukhusets växel eller tel. 031-342 19 18<br />
4
9.4. Psykonkologisk rehabilitering<br />
Cancersjukdom i alla dess faser innebär i de flesta fall påfrestning på det mentala, psykiska och<br />
sociala välbefinnandet. Inom psykonkologin försöker man sätta in indi<strong>vid</strong>en i sitt sammanhang och se<br />
hela människan. Detta innebär också att hänsyn tas till de närstående. Genom samtal och information<br />
ges den sjuke och de närstående möjlighet att på ett bättre sätt bemästra sin situation och att utveckla<br />
och utarbeta strategier för detta, s.k. copingstrategier. Det kan då bli lättare att hitta lösningar på<br />
cancerrelaterade problem och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Information kan ges genom särskild<br />
utbildning i <strong>cancersjukdom</strong>, eller genom enskilda samtal med kurator, läkare, psykolog etc.<br />
På Jubileumskliniken finns sedan några år psykonkologiska enheten som har till uppgift att genom<br />
samtal stödja och stärka patienter och deras närstående. Här tas patienter emot i alla skeden av<br />
sjukdomen och även efter avslutad behandling. Enheten består av ett samtalsteam bestående av läkare,<br />
sjuksköterska och kurator. Patienten kan remitteras till enheten av ansvarig läkare, sjuksköterska eller<br />
kurator. Här kan man erbjuda samtal i bearbetande och stödjande syfte men även krissamtal och<br />
korttidsterapi. I enheten ingår också en telefonrådgivningsservice, cancerupplysningen och hit kan<br />
man vända sig för att få svar på frågor om cancer eller för att få någon tala med.<br />
På strålbehandlingsavdelningen ges information i grupp för patienter och anhöriga. Detta sker<br />
torsdagar jämna veckor klockan 16.15–17.15. Patienter och anhöriga får då information om hur en<br />
behandling går till, se en strålbehandlingsapparat och möjlighet att ställa frågor om behandlingen.<br />
Inom Jubileumskliniken bedrivs också utbildningsverksamhet för patienter och närstående, ”lära leva<br />
med cancer”. Under tio veckor träffas man några timmar en kväll i vecken. Här ges undervisning om<br />
cancer och cancerbehandling men även praktiska moment som rundvandring och<br />
demonstration av massage etc. ingår.<br />
5<br />
Uppdaterad: 2002-10-01
10. Dokumentation<br />
10.1 Smärtmappen<br />
10.2 Smärtdagbok<br />
10.3 Läkemedelslista
11. Omvårdnad<br />
11.1 Flödesschema<br />
11.2 Ankomstsamtal enligt VIPS<br />
11.2.1 Anamnesdelen<br />
11.2.2 Statusdelen<br />
11.3 Probleminventering enligt VIPS<br />
11.3.1 Kommunikation<br />
11.3.2 Kunskap/utveckling<br />
11.3.3 Andning/cirkulation<br />
11.3.4 Nutrition<br />
11.3.5 Elimination<br />
11.3.6 Hud/vävnad<br />
11.3.7 Aktivitet<br />
11.3.8 Sömn<br />
11.3.9 <strong>Smärta</strong>/sinnesintryck<br />
11.3.10 Sexualitet/reproduktion<br />
11.3.11 Psykosocialt<br />
11.3.12 Andligt/kulturellt<br />
11.3.13 Välbefinnande<br />
11.3.14 Sammansatt status<br />
11.4 Åtgärd enligt VIPS<br />
11.4.1 Medverkan<br />
11.4.2 Information/undervisning<br />
11.4.3 Stöd<br />
11.4.4 Miljö<br />
11.4.5 Skötsel<br />
11.4.6 Träning<br />
11.4.7 Observation/övervakning<br />
11.4.8 Speciell omvårdnad<br />
11.4.9 Läkemedelshantering<br />
11.4.10 Samordning<br />
11.5 Vårdplan<br />
11.6 Utvärdering enligt VIPS<br />
11.7 Epikris
11. Omvårdnad<br />
I arbetet med att få patienten smärtfri är vårdplanering mycket viktig. Denna skall helst ske i<br />
samarbete med hela teamet runt patienten, patienten själv och de närstående. I teamet kan många<br />
yrkeskategorier ingå, t.ex. onkolog, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast<br />
och kurator. Resurspersoner som kopplas till teamet <strong>vid</strong> behov kan vara anestesiolog, diakon,<br />
tandläkare, dietist m.fl. Vårdplanering skall ske fortlöpande och förändras över tid beroende på<br />
patientens tillstånd.<br />
För att vårdplaneringen skall bli optimal görs denna nu på de flesta ställen enligt VIPS (välbefinnande,<br />
integritet, prevention, säkerhet) som är den vedertagna formen för god och säker dokumentation<br />
och som följer Hälso- och sjukvårdslagen.<br />
11. 1. Flödesschema<br />
<strong>Smärta</strong> Symtomanalys<br />
SMÄRTANALYS<br />
Medicinsk vård<br />
Läkaren<br />
VIPS<br />
Ankomstsamtal<br />
Omvårdnad<br />
Sjuksköterskan<br />
1<br />
Vårdplan<br />
(standardvårdplan)<br />
Teamet<br />
Åtgärder<br />
Utvärdering<br />
Epikris
11.2. Ankomstsamtal enligt VIPS<br />
Ankomstsamtalet gällande omvårdnad görs av en sjuksköterska och skall innehålla en<br />
omvårdnadsanamnes samt ett omvårdnadsstatus.<br />
11.2.1. Anamnesdelen<br />
Anamnesdelen gäller för hela vårdtillfället och skall vara patientens eller den närståendes<br />
beskrivning av kontaktorsaken. Den skall också innehålla patientens uppgifter om hälsotillstånd<br />
och levnadsförhållanden före aktuell vårdkontakt som bakgrund till fortsatt bedömning, planering<br />
och omvårdnad.<br />
11.2.2. Statusdelen<br />
Statusdelen består av patientens aktuella hälsosituation och förhållanden som påverkar den aktuella<br />
omvårdnaden <strong>vid</strong> första kontakt och fortlöpande under vårdtiden. Den gäller för det aktuella<br />
vårdtillfället och kan komma att behöva uppdateras <strong>vid</strong> flera tillfällen. Detta görs då på rapportbladet<br />
under respektive sökord.<br />
Läkaren har <strong>vid</strong> sin anamnesupptagning stor nytta av de uppgifter som redan dokumenterats av<br />
sjuksköterskan. Risken för dubbeldokumentering minskas om patienter med smärtproblematik<br />
har en speciell ”smärtmapp” med all information under sökordet smärta samlad på ett ställe där<br />
all personal dokumenterar.<br />
11.3. Probleminventering enligt VIPS<br />
Utifrån ankomstsamtalets anamnes och statusdel ”sorteras” patientens problem in under speciella<br />
sökord och dokumenteras i patientjournalen.<br />
11.3.1. Kommunikation<br />
I arbetet med en smärtpåverkad patient är detta sökord oerhört viktigt att ta hänsyn till, bl.a. för<br />
att underlätta interaktionen mellan patienten och de som vårdar. Det är helt avgörande för<br />
kommande vårdplanering och omvårdnad att man har upprättat en god kommunikation, både<br />
verbal och icke verbal. Om det föreligger svårigheter (språkliga, dålig hörsel, dålig syn, smärtan i<br />
sig) för patienten att göra sig förstådd eller att förstå måste detta uppmärksammas och dokumenteras<br />
tidigt för att inte förtroendet mellan vårdaren och den sjuke skall rubbas.<br />
Att svara på frågor och vara uppmärksam på information kan vara en alltför tung uppgift om man<br />
lider av svår smärta och risken att patienten uppfattas som ”ointresserad” eller omotiverad är stor.<br />
Dokumentera allt som kan försvåra en god kommunikation och var noga med att följa upp detta<br />
sökord ofta, då det kan förändras snabbt.<br />
11.3.2. Kunskap/utveckling<br />
Har patienten sjukdomsinsikt och förstår sin situation? Hur är patientens närminne? Vill patienten<br />
aktivt delta och samarbeta runt sin smärtlindring? Har patienten behov av information eller<br />
undervisning om smärtstillande preparat?<br />
2
11.3.3. Andning/cirkulation<br />
När en smärtpåverkad patient verbalt inte kan göra sig uppmärksammad, är det viktigt att följa<br />
puls, blodtryck, andning och notera om patienten är kallsvettig. Det är viktigt att vara medveten<br />
och uppmärksam på risken för opioidorsakad andningsdepression, även om den är liten. Se 5.5.2.<br />
11.3.4. Nutrition<br />
Många patienter förknippar opioidpreparat med illamående och även här krävs information och<br />
förebyggande medicinering.<br />
Det är viktigt att kartlägga vad patienten påverkas av positivt och negativt. Vad gör att<br />
patienten får mataversioner, hur mår patienten av detta? Besväras han/hon av illamående och<br />
kräkningar, eller är smaken förändrad?<br />
Den direkt illamåendeframkallande effekten av opioider klingar i allmänhet av efter 5–7 dygns<br />
medicinering, då kräkcentrum anpassat sig. Ett effektivt antiemetikum kan därför trappas ut efter<br />
ungefär en vecka. Patienten förskonas därmed från risken ev ett intensivt obehag i form av illamående<br />
och kräkningar, som kan orsaka såväl besvikelse som avbrott i opioidtillförseln med risk<br />
för smärtgenombrott.<br />
I många fall kan det vara svårt för den sjuke att äta och dricka. Lider man dessutom av smärta<br />
som tar ork och kraft kan lusten att äta vara helt borta. Vad man som vårdpersonal måste tänka på<br />
är att göra en ordentlig nutritionsanamnes för att sedan kunna ställa realistiska mål för patientens<br />
vätske- och kaloriintag.<br />
• Vad vägde patienten före sjukdomen?<br />
• Vad väger patienten nu, vad skall patienten väga enligt body mass index (BMI)?<br />
• Hur ser munhålans status ut?<br />
Dietisten är en ovärderlig källa som skall kopplas in tidigt i teamet för att ”mota Olle i grind” och<br />
tipsa patienten om åtgärder.<br />
Muntorrhet är en ofta förekommande biverkan av analgetika men kan också bero på minskat<br />
vätskeintag, infektioner i mun och svalg o.s.v. För många patienter blir muntorrheten plågsam<br />
och därtill generande för talet. Även svampinfektion i munhålan är vanligt förekommande <strong>vid</strong><br />
<strong>cancersjukdom</strong> och bör åtgärdas snabbt.<br />
11.3.5. Elimination<br />
All opioidmedicinering medför risk för förstoppning. Den peristaltiska aktiviteten liksom den<br />
gastrointestinala sekretionen minskar. Tonus i mag-tarmkanalens glatta muskulatur ökar och<br />
passagen genom tarmen bromsas upp. Det är därför viktigt att läkaren när denne ordinerar<br />
opioidpreparat även ordinerar någon typ av laxantia. Denna profylax skall sedan noga schemaläggas<br />
och kontinuerligt följas.<br />
3
Aktuella och relevanta frågor är:<br />
• Tidigare avföringsvanor? För att få veta vad som varit normalt.<br />
• Laxantiaanvändning, hur, vad, när och under hur lång tid?<br />
• Problem med gasbildning, diarré eller hemorrojder?<br />
• Var sitter tumören, kan denna påverka tarmen?<br />
Man bör vara uppmärksam att gastrointestinala symtom kan vara orsakade av läkemedel.<br />
11.3.6. Hud/vävnad<br />
Hos immobiliserade patienter eller <strong>vid</strong> strålbehandling är det viktigt att regelbundet undersöka<br />
huden.<br />
• Har patienten tendens till torr och känslig hud?<br />
• Blir huden lätt röd och irriterad?<br />
• Finns tendens till trycksår/sår inom strålat område?<br />
Inom detta område kan man få stor hjälp av såväl arbetsterapeut och sjukgymnast som kontakt<br />
med personal på strålbehandlingen.<br />
Viktig information angående smärta när man har en medvetslös eller svårt påverkad patient är<br />
om huden är onormalt svettig, eller kall. Detta kan vara ett tecken på svår smärta.<br />
Patienter med redan utvecklade bensår eller tumörsår skall erhålla adekvat indi<strong>vid</strong>uellt anpassad<br />
smärtlindring före t.ex. omläggningar.<br />
11.3.7. Aktivitet<br />
För kraftigt smärtpåverkade patienter som riskerar att bli immobiliserade av smärtan kan det vara<br />
av vikt att följa ADL med en bedömning av arbetsterapeut.<br />
Aktuella och relevanta frågor är:<br />
• Vad kommer patienten att behöva för hjälpmedel i hemmet?<br />
• Behöver något ändras hemma?<br />
• Kan patienten klara att handla, städa, sköta sin hygien m.m.?<br />
Här skall man tidigt koppla in de arbetskategorier utanför slutenvården som kommer att behövas<br />
efter utskrivningen. Många gånger får man här lägga mycket energi på att vara övertygande så att<br />
patienten förstår vikten av att ta emot denna hjälp.<br />
4
11.3.8. Sömn<br />
En orsak till trötthet hos patienter är inte sällan långvarig sömnbrist p.g.a. oro, smärta m.m. men<br />
den kan också vara en biverkan av nyinsättning eller överdosering av opioid. Det är viktigt att<br />
informera om att detta symtom kommer att klinga av då kroppen vant sig <strong>vid</strong> dosen. Just<br />
tröttheten kan vara tålamodsprövande och patienten misströstar ofta och vill försöka sänka<br />
opioiddosen för att slippa biverkan. Risken för smärtgenombrott blir då stor.<br />
Sjuksköterskan bör efterhöra hur patienten sover. Det gäller här för sjuksköterskan att ha kunskap<br />
och vara lyhörd så att eventuella problem uppdagas tidigt.<br />
Aktuella och relevanta frågor är:<br />
• Hur sover patienten?<br />
• Hur många timmar, vilka timmar (förnatten, morgontimmarna)?<br />
• Hur länge har sömnproblemet varat?<br />
• Vad påverkar sömnen, ligger patienten obekvämt, är det för varmt eller kallt i rummet. Är det<br />
oro, rädsla eller nattliga svettningar som hindrar sömnen?<br />
11.3.9. <strong>Smärta</strong>/sinnesintryck<br />
Det viktigaste att komma ihåg när man bedömer smärta är att den är en mycket subjektiv och<br />
unik upplevelse och att vi endast kan göra en uppskattning när vi försöker bedöma den.<br />
Tre vägar att bedöma smärta kan vara:<br />
• Patientens beskrivning av smärtan muntligt eller skriftligt (VAS, BPI och kroppsschablon)<br />
• Observation av patientens beteende; rastlöshet, grimaserande eller gråt.<br />
• Mätning av autonoma tecken på smärta som t.ex. förhöjt blodtryck och puls eller onormal<br />
svettning.<br />
Utöver smärtans fysiologiska ursprung påverkas den av en mängd faktorer som t.ex. personlighet,<br />
ålder, tidigare erfarenheter och kultur, liksom av ångest, trötthet, den miljö och situation<br />
patienten befinner sig i. Viktigt för oss som arbetar med dessa patienter är att noga bedöma och<br />
dokumentera hur smärtan påverkar patientens liv.<br />
11.3.10. Sexualitet/reproduktion<br />
Alla människor har en sexuell identitet och sexuella behov, men sexualiteten betyder olika för<br />
olika personer och kan variera mycket. Man kan se sexualitet ur olika synvinklar, kärlek till sig<br />
själv, kärlek till andra och ömsesidig kärlek. Vid en genomgripande förändring i livet kan osäkerhet<br />
uppkomma i vilken grad man tycker om sig själv och sin kropp. Detta innebär en stor påverkan<br />
på personens sexuella liv. Det finns många andra faktorer som kan påverka en smärtpatients<br />
sexuella lust:<br />
• Vissa läkemedel i sig kan ge en försämrad lust<br />
• Opioidinducerat illamående<br />
• Följder av strålbehandling (t.ex. sköra slemhinnor)<br />
• Operationer<br />
• Kemoterapi (sköra slemhinnor, illamående, olustkänsla)<br />
5
Många kvinnor med gynekologisk <strong>cancersjukdom</strong> har efter behandling en rädsla för att ett<br />
sexuellt samliv skall åsamka smärta. Underlivet kanske inte ser ut eller känns likadant som<br />
tidigare (efter operation, strålbehandling) och detta skapar osäkerhet.<br />
Vissa bröstopererade kvinnor har smärtsamma ärr som tar tid att läka både kroppsligt och mentalt.<br />
Inte sällan kvarstår en förändrad kroppsuppfattning och osäkerhet av detta som påverkar det<br />
sexuella samlivet.<br />
Män med t.ex. testikelcancer eller prostatacancer, kan också ha problem och vara rädda efter<br />
operation, kemoterapi och strålbehandling.<br />
Som sjukvårdspersonal kan det ofta vara svårt och känsligt att samtala runt detta ämne, men<br />
mycket nödvändigt. Det gäller att ge patienten möjlighet att själva ta upp problemet på ett naturligt<br />
sätt genom att själv visa sin öppenhet. Det viktiga är att göra eventuella problem synliga och<br />
att skapa ett tillåtande klimat både mellan de inblandade parterna och dig som vårdpersonal.<br />
11.3.11. Psykosocialt<br />
Sedering på grund av stark medicinering upplevs av många patienter som besvärande. Man upplever<br />
obehag och ängslan över att tappa självkontrollen och att inte kunna tänka klart. Här är<br />
information viktig. Sjuksköterskan kan informera patienten om att tröttheten beror på en direkt<br />
farmakologisk påverkan på centrala nervsystemet, en effekt som i allmänhet klingar av efter<br />
några dagars medicinering då ”hjärnan” anpassats till opioiddosen.<br />
Om förvirring och hallucinationer tillstöter kan det bero på patientens ålder eller i enskilda fall<br />
vara dosberoende. Som vårdpersonal skall man vara observant och fråga patienten om denne<br />
upplever ”något speciellt”. I synnerhet äldre personer förtiger gärna upplevelser av detta slag, då<br />
de är rädda för att det kanske kan röra sig om en begynnande demens. Man kan då fråga patienten<br />
om obehagen är ”vakendrömmar” eller syner, förklara vad de beror på och att det inte är<br />
farligt utan övergående.<br />
Symtom som oro, ångest och depression är ofta sammankopplade med smärta hos svårt sjuka<br />
patienter. Som vårdpersonal kan man med god omvårdnad, förståelse och kunskap underlätta och<br />
mildra på många sätt. Farmaka ska utnyttjas och ordineras om de kan underlätta den sjukes oro,<br />
ångest eller depression, men man får aldrig glömma bort den personliga närvaron. Att bära smärtan<br />
ensam kan vara mer än man som människa orkar med. Har man dessutom en massa symtom<br />
av de mediciner man får mot smärtan kan det bli för mycket. Man behöver dela detta med någon.<br />
Det är därför viktigt att vi som vårdpersonal tänker på att alltid se till att det finns någon,<br />
anhörig, vän eller närstående med <strong>vid</strong> informationen. Den sociala förmågan och det sociala stöd<br />
som patienten har eller inte har är viktigt att utröna, då brist på detta i sin tur kan komma att<br />
påverka smärtan och dess symtom.<br />
11.3.12. Andligt/kulturellt<br />
Bedömning av andligt status kan sägas vara en ut<strong>vid</strong>gning av den psykosociala bedömningen.<br />
Det kan gälla de omständigheter och förhållanden i livet som är väsentliga för patienten och hans<br />
närstående i andlig betydelse och som påverkar omvårdnaden. När en krissituation uppkommer<br />
och förändrar balansen mellan hälsa och ohälsa söker patienten och de närstående ofta en mening<br />
i lidande, liv och död. Att hjälpa en människa i smärta och lidande kräver känslighet och respekt<br />
för den personens tro, värderingar och integritet.<br />
6
11.3.13. Välbefinnande<br />
Man gör en helhetsbedömning av patientens allmäntillstånd, tillfredsställe och välbefinnande utifrån<br />
patientens upplevelse och sjuksköterskans bedömning.<br />
11.3.14. Sammansatt status<br />
Under rubriken läkemedel kan samtliga smärtstillande medel patienten står på skrivas.<br />
11.4. Åtgärder enligt VIPS<br />
Utifrån probleminventeringen görs en värdering och planering av vilka omvårdnadsåtgärder som<br />
just denna patient behöver. Dessa utvärderas och följs upp kontinuerligt under vårdtiden.<br />
Teamet bör samlas när alla deltagare gjort sin datainsamling och ta ställning till vad patienten<br />
behöver för insatser och av vem. Även här används sökord enligt VIPS. Det viktiga här är att<br />
dokumentera planerade och/eller utförda åtgärder, samt att specificera vad, när, var, hur och av<br />
vem åtgärderna skall utföras.<br />
11.4.1. Medverkan<br />
Patienten skall vara med och planera sin vård och omsorg, så långt det är möjligt. Detta underlättar<br />
patientens möjlighet till egenvård och ger ökad tillfredsställelse. Detta i sig kan leda till<br />
minskad smärta och snabbare tillfrisknande. Dokumentationen skall innefatta på vilket sätt<br />
patientens medverkan och kommunikation kan underlättas och under vilka förutsättningar patienten<br />
och eventuell närstående kan och önskar delta i planering, genomförande och utvärdering av<br />
omvårdnaden.<br />
11.4.2. Information/undervisning<br />
Anpassad efter problemområdet och patienten:<br />
• Vad vet patienten om smärtbehandling och biverkningar av denna?<br />
• Dela upp och upprepa informationen.<br />
• Dokumentera noga vad som sagts, när och av vem.<br />
• Gör gärna upp en ”plan” med patienten över vilken information hon/han tycker sig behöva.<br />
• Ställ frågor för att kontrollera att patienten uppfattat och förstått din information.<br />
Det är lika viktigt att upprepa informationen flera gånger som att se till att fyra öron hör den<br />
hellre än två. Att komplettera med skriftlig information och lämna ett telefonnummer dit patienten<br />
kan ringa för att få svar på efterföljande frågor är tryggt för alla inblandade parter.<br />
7
11.4.3. Stöd<br />
Både emotionellt och socialt stöd är viktigt och skall erbjudas både patienten och de anhöriga. Om<br />
våra resurser inte räcker till är det vår uppgift att överlåta problemet till någon i teamet som har<br />
resurser och kompetens såsom kurator, psykoonkologiska teamet, psykolog, diakon, stödgrupper,<br />
kyrkan eller patientföreningar.<br />
11.4.4. Miljö<br />
Anpassning av miljön kan ske både fysiskt, psykiskt och socialt. Vi skall göra allt vi kan för att<br />
främja säkerhet, bekvämlighet och integritet <strong>vid</strong> t.ex. sängläge med sänggrindar, kuddar,<br />
decubitusmadrass och rumsplacering.<br />
Vad kan vi i teamet runt patienten bidra med för att göra situationen så bra som möjlig? Ta vara<br />
på alla yrkeskategoriers möjligheter, t.ex. bibliotekarien, arbetsterapeuten och dietisten. Arbetsterapeut<br />
och sjukgymnast kan hjälpa till att lösa många praktiska problem och skaffa diverse<br />
hjälpmedel för att förebygga trycksår eller felställningar. Biblioteket kan ofta ställa upp med<br />
mycket mer än bara böcker, t.ex. <strong>vid</strong>eofilm, musik och talböcker med bandspelare.<br />
11.4.5. Skötsel<br />
Detta sökord avser omvårdnadsåtgärder som syftar till att hjälpa patienten att göra det han /hon<br />
på grund av sjukdom eller ohälsa inte kan klara själv i det dagliga livet. Även här kan många<br />
olika yrkeskategorier göra insatser för att underlätta för patienten.<br />
11.4.6. Träning<br />
Träning och övningar av olika slag kan ordineras av olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården<br />
eller initieras av sjuksköterska. I båda fallen skall dokumentationen ge tillfredsställande<br />
information om det indi<strong>vid</strong>uella programmet och hur det fortskrider. Viktigt i detta moment av<br />
vården är att det är nära sammankopplat med planeringen av den smärtstillande vården. T.ex.<br />
måste smärtlindring och sjukgymnastens besök koordineras så att patienten kan vara med och<br />
genomföra övningen tillfredsställande. Ofta blir denna koordination sjuksköterskans ansvar.<br />
11.4.7. Observation/övervakning<br />
Vid smärttillstånd blir detta sökord oerhört väl använt. Här skall allt noteras som man som vårdpersonal<br />
observerar.<br />
• All särskild övervakning av t.ex. vitala funktioner, andning, cirkulation, smärta o.s.v. skall<br />
kunna följas över tid.<br />
• Puls och blodtryck är viktiga vitala funktioner att följa <strong>vid</strong> smärttillstånd och dessa skall<br />
kunna gå att hitta snabbt under åtgärdssökordet (observation).<br />
• <strong>Smärta</strong>ns frekvens, registrering av smärta, rapportering om åtgärder som görs, tecken på för<br />
ändringar, komplikationer och biverkningar skall noteras.<br />
8
11.4.8. Speciell omvårdnad<br />
All medicinering dokumenteras och viktigast är uppföljning och utvärdering.<br />
• Här skrivs allt som är initierat av sjuksköterskan eller ordinerat av läkare.<br />
• Hur gick det? Hjälpte medicinen och om inte vad gjordes i stället?<br />
• Insättningsdatum och planerad tid för vårdåtgärder.<br />
• All extra smärtlindring som ges t.ex. före omläggning, eller <strong>vid</strong> smärtgenombrott.<br />
11.4.9. Läkemedelshantering<br />
Administrering av läkemedel, t.ex. per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att<br />
underlätta eller säkerställa korrekt medicinering. Anvisningar till patient/närstående i samband<br />
med överlämnande och intag av läkemedel.<br />
11.4.10. Samordning<br />
Noteringar skall göras angående vilka omvårdnadsåtgärder som planeras för att samordna vården<br />
runt patienten:<br />
• Andra vårdgivares och anhörigas insatser och medverkan.<br />
• Tidsplanering runt olika undersökningar så att patienten blir utsatt för så lite lidande som<br />
möjligt.<br />
Samordning runt patienten är en mycket central del i sjuksköterskans hela omvårdnadsarbete.<br />
11.5. Vårdplan<br />
I arbetet runt patienten har läkaren det yttersta medicinska ansvaret och är den som utfärdar ordinationer.<br />
Sjuksköterskan har ett stort medansvar när det gäller att ge patienten tillfredsställande<br />
smärtlindring. Genom smärt- och symtomanalys, dokumentation, utvärdering och information<br />
till patienten/anhöriga om behandlingens förväntade effekter och biverkningar, läggs en god<br />
grund för optimal smärtbehandling.<br />
Sjuksköterskan är huvudansvarig för noteringar av ordinationerna och behandlingsförslag, liksom<br />
för rapportering till kollegor. Om läkaren inte får veta vad som händer med patienten 24 timmar<br />
om dygnet, blir rimligen ordinationer och behandlingseffekten lidande. Sjuksköterskan kan<br />
också genom nära kontakt med personer i vårdlaget och med närstående fånga upp viktig information<br />
och <strong>vid</strong>arebefordra den till ansvarig läkare.<br />
För att underlätta dokumentationen kan man inom vårdenheten göra upp så kallade standardvårdplaner<br />
och PM som är anpassade efter verksamheten. Dokumentationen av omvårdnaden som<br />
givits till patienten skall vara kort och innehållsrik. Den bör innehålla uppgifter om vilken information<br />
som är given till patienten och närstående.<br />
9
11.6. Utvärdering enligt VIPS<br />
Uppföljning av vårdinsatser görs dels tillsammans med patienten dels tillsammans i teamet och<br />
dokumenteras noggrant i journalen. Om utvärderingen visar att målet för vården ej uppnåtts skall<br />
ny probleminventering och nya åtgärder genast planeras.<br />
Om målet är uppnått <strong>vid</strong> utvärderingen skall det även här planeras för nya åtgärder för att behålla<br />
detta status.<br />
11.7. Epikris<br />
När patienten byter vårdform skall en omvårdnadsepikris skrivas. Denna skall innehålla uppgifter<br />
om vårdförloppet i korthet, de omvårdnadsåtgärder som <strong>vid</strong>tagits och hur vårdplanen skall<br />
fortlöpa. Viktigt här är också att alla eventuella kontaktpersoner med namn och telefonnummer<br />
finns dokumenterade.<br />
10
12. Information till patienten<br />
12.1 Informationsbroschyr: ”Information till Dig<br />
som behandlas med morfin”<br />
12.2 Schengenavtalet och narkotikaklassade<br />
läkemedel
12. Information till patienten<br />
En förutsättning för att uppnå goda behandlingsresultat är att patienten har en adekvat och realistisk<br />
kunskap om den behandling som planeras och dess mål.<br />
Om patienten är välinformerad om de aktuella läkemedlens verkningar och viktigaste bieffekter<br />
skapar detta ökad trygghet, större förtroende och minskar oro och ångest samt kan reducera behovet<br />
av smärtstillande läkemedel<br />
En riktigt given information medför att patienten oftare deltar mer aktivt i sin sjukdom och behandling.<br />
Det är viktigt att upptäcka om patienten befinner sig i kris eftersom det starkt påverkar patientens<br />
möjlighet att ta emot och förstå informationen. (Se 9.1. Psykologiska aspekter på smärta.)<br />
I den situationen som såväl patienter som anhöriga befinner sig, uppfattas oftast endast en liten<br />
del av den information som givits. Detta kan senare förorsaka sådana missförstånd mellan vårdpersonal<br />
och patienter/anhöriga, att smärtbehandlingen inte går att genomföra som var planerat.<br />
Det är därför av största vikt, att den information man vill ge till patienterna och deras anhöriga<br />
blir upprepad <strong>vid</strong> flera olika tillfällen. (Se 9.2. Kort om samtalsmetodik.)<br />
Informationen skall i första hand ges av behandlande läkare och därefter kompletteras och följas<br />
upp av aktuell sjuksköterska.<br />
Förklara också för patienten:<br />
• Att det kan ta tid att prova ut vilken medicinering som blir bäst.<br />
• Att behov och doser och kombinationer är indi<strong>vid</strong>uella.<br />
• Att det finns annat att pröva om just den här medicinen inte fungerar.<br />
1
Observanda<br />
Ändrade regler för Schengenintyg<br />
I och med Sveriges inträde i Schengensamarbetet den 25 mars 2001 infördes nya regler för resande<br />
in- om Schengenområdet som för personligt bruk behöver ta med sig narkotikaklassade läkemedel.<br />
Resenären ska <strong>vid</strong> kontroll kunna uppvisa ett intyg från den behöriga myndigheten i<br />
bosättningslandet.<br />
I Sverige har Läkemedelsverket utfärdat intyg efter det att en läkare fyllt i intygsblanketten.<br />
Läkemedelsverket har tidigare informerat om detta (Information från Läkemedelsverket nr 2:2001<br />
samt nr 7- 8:2001, se även www.mpa.se).<br />
Från och med den 1 april 2002 har intygsutfärdandet tagits över av Apoteket AB.<br />
Intygsblanketten behöver inte längre fyllas i och skrivas under av läkare.<br />
Detta innebär en avsevärd förenkling för patienten som istället för att gå via läkare och<br />
Läkemedelsverket istället kan vända sig direkt till närmaste apotek för att få sitt intyg.<br />
Patienten kan själv fylla i uppgifterna om förskrivande läkare samt om den egna personen innan<br />
han/hon går till apoteket. För att apoteket ska kunna utfärda ett intyg krävs att patienten tar med sig<br />
receptet eller läkemedelsförpackningen med apoteksetikett samt pass. Apoteket AB skickar kopior på<br />
utfärdade intyg till Läkemedels- verket.<br />
Intygsblanketten har anpassats till de nya förutsättningarna och kan hämtas på apotek, beställas från<br />
Läkemedelsverket eller skrivas ut från www.mpa.se eller www.apoteket.se. Den gamla blanketten<br />
kan inte används. Reglerna i övrigt, till exempel vad gäller 30-dagarsgränsen, har inte ändrats.<br />
Läkemedelsverket har i samarbete med Apoteket AB tagit fram en informationsbroschyr om reglerna<br />
och verket kommer även fortsättningsvis att behålla ett övergripande ansvar för Schengenintygen.
13. Kvalitetssäkring<br />
13.1 <strong>Smärta</strong>nsvarig sjuksköterska<br />
13.2 Kvalitetssäkring (ej färdigställt)
<strong>Smärta</strong>nsvarig sjuksköterska<br />
Vid Jubileumskliniken, <strong>Sahlgrenska</strong> <strong>Universitetssjukhuset</strong><br />
§ 1 Ska inneha goda kunskaper om den egna avdelningens rutiner och<br />
behandlingsstrategier för smärta samt ha kunskap om eventuell teknisk utrustning<br />
för detta.<br />
§ 2 Ansvarar för kontinuerlig uppdatering av ”Smärtpärmen” på avdelningen i samråd<br />
med medicinskt ansvarig läkare och smärtgruppen<br />
§ 3 Ska introducera nyanställd personal kring avdelningens smärtrutiner<br />
§ 4 Fungerar som kontaktperson mellan smärtenheten och den egna vårdenheten<br />
§ 5 Ska ha fortlöpande kontakt med smärtgruppen och övriga smärtombud<br />
§ 6 Deltager i områdets eller SU´s gemensamma smärtombudsmöten och<br />
utbildningsdagar<br />
§ 7 Ska äga kunskap om allmänt gällande riktlinjer för behandling av cancersmärta samt<br />
fortlöpande hålla sig informerade om nyheter på området genom deltagande i kurser<br />
och genom studier av aktuell litteratur<br />
§ 8 Ansvarar för kvalitetssäkring av smärtbehandlingen på den egna avdelningen
14. Litteraturlista<br />
Allmänna råd från Socialstyrelsen 1989:1. Smärtlinring i livets slutskede.<br />
Almås H (red). Klinisk sykepleie. Tredje upplagan Universitetsförlaget Oslo 1994.<br />
Andersen S et al. The opioid ketobemidone has a NMDA blocking effect. Pain 1996;67:369–74.<br />
Ardeby S. Taktil massage i vård och omsorg. <strong>Smärta</strong> 1997;(1).<br />
Ardeby S. Det är livsviktigt att bli berörd. Vårdfacket 1995;(7).<br />
Arnér, Killander, Westerberg. Dåligt ledarskap bakom dålig smärtvård. Medicinsk revision av<br />
cancersmärta. Läkartidningen 1999;(1–2):33–36.<br />
Avd. för onkologi och anestesi, Lunds Universitetssjukhus. Manual för behandling av cancerrelaterad<br />
smärta. Version 1. 1997.<br />
Beck-Friis B, Strang P (red). Palliativ medicin. Liber 1999.<br />
Berenson J R. Skeletal metastases/hypercalcemia. Editorial. Classic papers and current comments.<br />
1999;4(2):387–93.<br />
Bertler Å. Cancerfondens handledarutbildning för smärtombud. Föreläsningar Tanumsstrand<br />
1993.<br />
Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta <strong>vid</strong> cancer eller annan svår sjukdom. Pharmacia,<br />
andra uppl. 1999.<br />
Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur Lund 1991.<br />
De Stoutz N D et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain<br />
Sympt Management 1995;10(5):378.<br />
Diel, Kaufmann, Bastert. Metastatic Bone Disease. 1994.<br />
Doyle, Hanks, MacDonald. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Andra uppl. 1998.<br />
Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I. Omvårdnad i patientjournalen. En modell för dokumentation av<br />
omvårdnad med hjälp av sökord. FoU Rapport 38. SHSTF Forskning och utveckling 1992.<br />
FASS 2000.<br />
Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease. The Pantheon Publishing Group, andra uppl. 1995.<br />
Föreläsningar i centrumbildning för smärta. Kompendium <strong>Sahlgrenska</strong> <strong>Universitetssjukhuset</strong><br />
2000.<br />
Glimelius B, Birgegård G. Förbättrat omhändertagande av cancerpatienter. Fakta och forskning<br />
inom onkologi nr 1 1990.<br />
1
Grond S et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines.<br />
Pain 1999;79:15–20.<br />
Hansson P. Nociceptiv och neurogen smärta. Pharmacia 1997.<br />
Hedner T, Währborg P. Smärtmanual 2000.<br />
Information från Läkemedelsverket. November 1999 och mars 2000.<br />
Jakobsson M, Strang P. Midazolam (Dormicum ® ) <strong>vid</strong> terminal oro och agitation. Läkartidningen<br />
1999;(17):2079–81.<br />
Johansson, Patterson. Drugs used in combination in the syringe driver; a survey of hospice<br />
practice. Palliative Medicine 1992;6:125–30.<br />
Kaasa, Wist, Höst. Palliativ strålbehandling. 1998.<br />
Krajnik M et al. Topical morphine for cutaneous cancer pain. Palliative medicine 1997;11:325–6.<br />
Killander E. Tro på patienten. Studentlitteratur 2000.<br />
Larsen-Beck S. The therapeutic use of music in cancerrelated pain. Oncological Nursing Forum<br />
1991;18:1327–37.<br />
Larsson C, Anders L. Akupunktur och TENS inom obstetriken. Studentlitteratur Lund 1997.<br />
Lipton A, Berenson J R. Bisphosphonate treatment of lytic bone metastases. Drugs and ageing<br />
1999;14(4):241–6.<br />
Läkemedelsboken 1997/1998 och 1999/2000.<br />
Magill-Levrealt L. Music therapy in pain and symptom management. J Pall Care 1993;9.<br />
Mangili A M et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in the terminal ovarian<br />
cancer. Gynecologic oncology 1996;61:345–8.<br />
Nitescu P et al. Svår smärta lindras med intratekal infusion. Läkartidningen 1998;95(3):166–172.<br />
Persbo M. Mjuk massage <strong>vid</strong> livets slut. Forskning nu, Cancerfonden 1998.<br />
Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen. Omhändertagande av cancerpatienter.<br />
Vårdprogram. 1990.<br />
Riley J, Fallon M T. Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastrointestinal tract.<br />
J Pall Care 1994;1:23–5.<br />
Ringborg U, Henriksson R, Friber S. Onkologi. 1998.<br />
Socialstyrelsen författningssamling SOSFS 1996;24. Föreskrifter och allmänna råd.<br />
Strang P. Cancersmärta 3. Astra Läkemedel 1996.<br />
2
Strang P. Cancerrelaterad smärta kräver riktad behandling. Läkartidningen 1999;(4):318–21.<br />
Teori, farmakologisk behandling, analgetikabehandling med bärbara pumpar. I: Apoteksbolaget.<br />
<strong>Smärta</strong> 96.<br />
Tonnessen T I. Andra upplagan 191. Studentlitteratur 1987.<br />
Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone 1994.<br />
Twycross R. Symptoms management in advanced cancer. Andra uppl. 1997.<br />
Waller C. Handbook of palliative care in cancer. 1996.<br />
3