Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1. Inledning 

2. Smärtfysiologi 

3. Smärtanalys 

4. Farmakologi 

5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling 

6. Onkologisk smärtbehandling 

7. Kirurgiska behandlingsmetoder 

8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder 

9. Psykosocialt omhändertagande 

10. Dokumentation 

11. Omvårdnad 

12. Information till patienten 

13. Kvalitetssäkring 

14. Litteraturlista 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14

I arbetsgruppen vid Jubileumskliniken har ingått: 

Anna-Britta Attring, leg. sjuksköterska 

Malin Bark, leg. sjuksköterska 

Gertrud Berg, överläkare, docent 

Maria Browall, studiesjuksköterska 

Claes Hallenskiöld, leg. sjuksköterska 

Lill Hanseblad, onkologisjuksköterska 

Mats Holmberg, leg. läkare 

Anneli Kilersiö, leg. sjuksköterska 

Anna-Karin Larsson, leg. sjuksköterska 

Ann-Marie Lundström, onkologisjuksköterska 

Marianne Ritola, leg. sjuksköterska 

Lotta Stigebratt, onkologisjuksköterska 

Ann-Charlotte Waldenström, specialistläkare 

Annika Wettergren, onkologisjuksköterska 

Nina Vult von Steyern, leg. sjuksköterska 

Kristina Örnberg, onkologisjuksköterska 

Tack till våra granskare: 

Sylvia Andrén, smärtsjuksköterska, Smärtsektionen, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 

Metha Brattvall, överläkare, Smärtenheten SU/Mölndals sjukhus, Mölndal 

Peter Dahm, specialistläkare, Smärtsektionen, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 

Gunnar Eckerdal, överläkare, Geriatriska kliniken, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal 

Thomas Hedner, professor, Avd. för klinisk farmakologi, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 

Lena Holm, smärtsjuksköterska, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal 

Ragnar Hultborn, överläkare, docent, Jubileumskliniken, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 

Claes Mannheimer, överläkare, docent, Smärtcentrum, SU/Östra sjukhuset, Göteborg 

Petre Nitescu, överläkare, docent, Smärtsektionen, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 

Peter Strang, professor, Palliativa forskningsenheten, Vrinnevisjukhuset, Norrköping 

Stort tack också till Pharmacia och Catharina Nordlund 

som med klokhet och entusiasm samordnat vårt arbete.

Register 

Sökord Kapitel/sida 

IASP (Internat.Assoc.For the Study of Pain) 1/1 

A-beta fiber 2/2 

abstinens 4/22, 5/7 

acetylsalicylsyra (ASA) 4/7 

A-delta fiber 2/2 

affinitet 4/2 

agonist 4/2 

aktiv transport 4/1 

akupunktur 8/2 

algogener 2/1 

allodyni 2/6 

andningsdepression 4/26, 5/7 

antacida 4/24 

antagonist 4/2 

antidoter 4/22 

antiemetika 4/22 

antiepileptika 4/20 

antifungorala medel 4/23 

anxiolytika 4/23 

avslappning 8/3 

bildterapi 8/4 

biologisk tillgänglighet 4/2 

bisfosfonater 4/20, 6/5 

BPI (brief pain inventory) 3/2–3 

bröstcancer 6/4 

central sensitisering 2/5 

C-fiber 2/2 

clearance 4/4 

coping 9/1 

COX 1 4/8–9 

COX 2 4/8–9 

COX-2-hämmare 4/9 

cytostatika 6/5 

det terapeutiska fönstret 4/4 

dextropropoxifen 4/11 

diarré 5/8 

distributionsvolym 4/2 

dysestesi 2/6 

ekvianalgetiska doser (opioider) 5/3 

Ekvivalenta doser (opioider) 4/10 

endorfiner 2/5 

farmakodynamik 4/1 

farmakokinetik 4/1 

fentanyl 4/10, 4/14 

fentanyl (omvandlingstabell) 5/4/ 

fysioterapeutiska behandlingsmetoder 8/1–4 

första passage effekten 4/2

förstoppning 5/8 

gastrit 5/8 

glukokortikoider 4/20 

grindteorin 2/5 

hallucinationer 5/9 

halveringstid 4/3 

hjärnmetastaser 6/2 

hormonell terapi 6/3 

hudmetastaser 6/3 

hydromorfon 4/10, 4/15 

hyperalgesi 2/6 

ileus/subileus 5/2 

illamående 5/9 

intratekal administrering (IDA) 5/13 

isotopbehandling 6/3 

kamomillavkok 5/11 

kemoterapi 6/5 

ketobemidon 4/10, 4/16 

kodein 4/10, 4/12 

koliksmärta 5/2 

konfusion 5/9 

kris 9/1 

laxantia 4/24 

lokalanestetika 4/20 

lokalbehandling 5/11–12 

lymfdränage 8/3 

mardrömmar 5/9 

massage 8/2 

medullär kompression 6/2 

metadon 4/10, 4/17 

Metastron 6/3 

mjukdelsmetastaser 6/3 

morfin 4/10, 4/18 

morfin-6-glukoronid (M-6G) 4/18 

morfingel 5/11 

morfinschema 5/3 

musikterapi 8/4 

muskelryckningar 5/10 

myoklonier 5/10 

narkomani 4/26 

nervblockad 5/14 

neurogen cancersmärta (behandling) 5/5 

neurogen smärta 2/6, 3/1 

neurokirurgi 7/1 

neuroleptika 4/27 

NMDA-receptorn 2/5, 4/5, 4/16–17 

nociceptiv cancersmärta (behandling) 5/2 

nociceptiv smärta 2/6, 3/1 

nociceptor 2/1, 2/6 

NSAID 4/8, 5/8 

oxycodon 4/10, 4/19

PAG (periakveduktala grå substansen) 2/4–5 

paracetamol 4/6 

partiell agonist 4/2 

passiv diffusion 4/1 

perifer sensitisering 2/1 

perkutan vertebroplastik 7/2 

progesteron 6/4 

prostatacancer 6/4 

proteinbindning 4/2 

psykogen smärta 2/6 

psykonkologisk rehabilitering 9/5 

pump (läkemedel) 5/13–19 

Quadramet 6/3 

radionuklid 6/3 

radioterapi (extern) 6/1 

referred pain 2/6 

rhizopati 2/6 

RLS (reaction level scale) 5/7 

samtalsmetodik 9/3 

sedation 4/26 

sedering 5/14 

sjukhuskyrkan 9/4 

skelettmetastasering 5/2 

smärta (definition) 1/1 

smärtanalys 3/1 

smärtdiagnos 3/1 

somnolens 5/10 

steady state 4/3 

strålbehandling (extern) 6/1 

strålreaktion 5/11–12 

svampinfektion 5/10 

svettningar 5/10 

sår (icke infekterat) 5/11 

sår (infekterat) 5/11 

sår (malignt) 5/11 

TENS 5/5, 8/1 

testosteron 6/4 

tramadol 4/10, 4/13 

tricykliska antidepressiva 4/21 

trygghetsdos 5/3–4 

ulcus 5/8 

VAS (visuell analog skala) 3/2–3 

WHO-stegen 5/1 

wind-up mekanismen 2/5 

VIPS 11/1 

VIPS-ankomstsamtal 11/2 

anamnesdel 11/2 

statusdel 11/2 

VIPS-probleminventering 11/2 

aktivitet 11/4 

andligt/kulturellt 11/6

andning/cirkulation 11/3 

elimination 11/3 

hud/vävnad 11/4 

kommunikation 11/2 

kunskap/utveckling 11/2 

nutrition 11/3 

psykosocialt 11/6 

sammansatt status 11/7 

sexualitet/reproduktion 11/5 

smärta/sinnesintryck 11/5 

sömn 11/5 

välbefinnande 11/7 

VIPS-åtgärder 11/8 

information/undervisning 11/7 

läkemedelshantering 11/9 

medverkan 11/7 

miljö 11/8 

observation/övervakning 11/8 

samordning 11/9 

skötsel 11/8 

speciell omvårdnad 11/9 

stöd 11/8 

träning 11/8 

VIPS-vårdplan 11/9 

värmebehandling 8/3 

östrogen 6/4

1. Inledning 

” Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse, som starkt och specifikt känslomässigt engagerar oss, och som 

är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada, eller som beskrivs som en sådan.” 

IASP (International Association for the Study of Pain) 

För cancerpatienter är smärtan en ständig påminnelse om cancercellernas aktivitet. Smärtupplevelsen blir 

naturligtvis stark, när man vet att smärtsignalerna har sitt ursprung i en livshotande sjukdom. 

Enligt WHO (World Health Organisation) förekommer svår smärta hos cirka hälften av alla 

patienter med avancerad cancersjukdom. I livets slutskede har 70–90% smärta av växlande intensitet. 

1998 bedömde WHO att man kan ge god smärtlindring till cirka 90% av patienterna med hjälp av 

analgetika. För resterande del av patienterna behövs alternativa eller kompletterande 

behandlingsmetoder för att uppnå optimal smärtlindring eller smärtfrihet. 

Våren 1999 genomfördes vid Jubileumskliniken en enkätundersökning för att registrera förekomst av 

smärta hos inneliggande patienter. Resultatet visade att cancerrelaterad smärta var vanligt förekommande 

och att denna inte reducerades i tillräcklig omfattning under den studerade vårdtiden. 

Av detta framgår att alla som arbetar inom cancervården behöver ökad kunskap om smärtlindring och 

detta har varit bakgrunden till att en grupp bestående av läkare och sjuksköterskor vid Jubileumskliniken i 

samarbete med Pharmacia Sverige AB har arbetat fram följande vårdprogram. 

Vårt huvudsyfte har inte bara varit att förmedla kunskaper inom smärtfysiologi och farmakologi utan 

framför allt att ge en praktisk handledning vid analys och behandling av cancerrelaterad smärta. Ett 

förslag till vårdplan och dokumentation har även utarbetats. 

Vi har valt att utforma vårdprogrammet som en pärm med lösbladssystem för att fortlöpande kunna ha 

möjlighet att uppdatera informationen med hänsyn till nya rön. Alla pärmar uppdateras en gång per år av 

respektive avdelnings smärtombud. En uppdaterad version av vårdprogrammet kommer att finnas på 

intranet. 

Vårdprogrammet kan nås på intranet på följande vis: 

1. intra.sahlgrenska.se 

2. Klicka på område 

3. Välj område kvinnosjukdom, urologi, onkologi, klinisk genetik 

4. Klicka på verksamhet 

5. Välj onkologi 

6. Välj vårdprogram och riktlinjer 

Detta gäller endast inom SU. Personer utanför SU som önskar ett vårdprogram kan kontakta 

Annmarie Lundström, tel: 031-342 20 15, växeln 031-342 10 00 sök: 6536 

e-post: ann-marie.lundstrom@vgregion.se 

Vårdprogrammet består av en faktadel (vit) och en del med praktiska riktlinjer (blå). 

Vår målgrupp är i första hand personal verksam vid Jubileumskliniken, men även våra nära 

samarbetspartners inom regionen. 

Arbetsgruppen Jubileumskliniken 

28 juni 2002 

Uppdaterad: 2003-02-17


2.1 Smärtreceptorer 

2.2 Perifera smärtbanor 

2.3 Ryggmärg (spinala banor) 

2.4 Supraspinala banor 

2.5 Regleringmekanismer 

2.6 Olika typer av smärta 

2.6.1 Nociceptiv smärta 

2.6.2 Neurogen smärta 

2.6.3 Psykogen smärta


Den anatomiska lokalisationen i hjärnan för den samlade smärtupplevelslen är limbiska systemet 

som utvecklingsmässigt utgörs av den gamla delen av hjärnan. Här synkroniseras sålunda de 

olika impulserna från såväl fysisk som psykisk smärta till en helhetsupplevelse. 

2.1. Smärtreceptorer 

Smärtreceptorer (nociceptorer) utgörs av den yttersta ändan av nerven, s.k. fria nervändslut. 

De finns i vävnad av ektodermalt ursprung t.ex. hud, hornhinna, slemhinnor eller i vävnad av 

mesodermalt ursprung såsom periost, fascior, muskler, ledkapslar och senskidor. Smärtreceptorer 

finns inte i parenchymatösa organ t.ex. lunga, benvävnad, hjärna och inte heller i tumörvävnad. 

Aktivering av smärtreceptorer kan vara kemisk, termisk eller mekanisk. Retningströskeln är relativt 

hög varför t.ex. lättare tryck normalt inte utlöser någon smärtupplevelse. 

Algogener är ämnen som aktiverar eller förstärker smärtutlösning genom att öka receptorns 

känslighet, perifer sensitisering. En inflammerad vävnad kan t.ex. uppvisa ömhet även för 

lättare beröring. Exempel på algogena substanser är serotonin, bradykinin, histamin, leukotriener 

och prostaglandiner. Även joner som kaliumjoner och vätejoner är algogener. 

Smärtreceptorer blir, till skillnad från sensoriska receptorer, känsligare ju mer de stimuleras. 

Ytlig somatisk smärta är ofta vällokaliserad med en klar palpationsömhet. Den djupa somatiska 

smärtan kan ha en radierande komponent inom motsvarande dermatom (” triggerpunkter”), se 

fig. 1. 

Fig. 1. Dermatomindelningen visar vilka delar av huden som innerveras av de olika ryggmärgssegmenten. 

1

Opioidreceptorer deltar i regleringen av smärtimpulser i CNS på flera nivåer. Man har på senare 

tid även funnit opioidreceptorer i perifer vävnad. Opioider binds till my-, kappa- eller deltareceptorer, 

men den huvudsakliga analgetiska verkan hos opioider tycks vara medierad via myreceptorn. 

2.2. Perifera smärtbanor 

De perifera smärtnerverna utgörs av två principiellt olika fibrer, A-delta och C-fibrer, se fig. 2. 

A-delta fibrerna är myelinförsedda och förmedlar smärta till CNS snabbt (5–25m/s). Man tror att 

A-delta fibrerna aktiverar somatosensoriska cortex med distinkt smärtlokalisation, t.ex. den 

initiala smärtan vid akut skada. 

C-fibrerna är tunnare och omyeliniserade och leder smärtimpulserna långsammare (0,1–2m/s). 

Dessa ger upphov till aktivitet i mer diffusa, subcortikala områden och orsakar den mer dova, 

diffust lokaliserade, efterföljande smärtan. 

En tredje typ av nervfibrer är A-beta som är grova och myeliniserade och har hög ledningshastighet 

(35–75m/s). Dessa leder information om temperatur och beröring och har betydelse för 

behandling av smärta. 

Fig. 2. De nociceptiva afferenterna är av två slag – tunna myeliniserade A-delta fibrer och omyeliniserade C-fibrer. 

Receptorstrukturerna, nociceptorerna, utgörs av fria, nakna, nervändslut. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen 

smärta. 

2

2.3. Ryggmärg (spinala banor) 

De perifera nervfibrerna leder smärtimpulserna till ryggmärgens dorsalhorn, se fig. 3. Där sker 

omkoppling till uppåtstigande banor, varav de flesta går kontralateralt till thalamus. Den viktigaste 

av dessa är tractus spinothalamicus, se fig. 4. Parallellt går även banor som förmedlar 

information till centra för autonom reglering (smärtan stimulerar till tachycardi, hypertension och 

tachypné). 

FÖRSTA OMKOPPLINGEN I RYGGMÄRGENS DORSALHORN 

Fig. 3. Nociceptivt neuron i ryggmärgens dorsalhorn. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta. 

Somatiska smärttillstånd kan via omkoppling i ryggmärgen leda till skyddande reflexer som 

t.ex. ökad tonus i muskulaturen som i sin tur kan gynna uppkomst av sekundära smärttillstånd 

(t.ex. ”frozen shoulder”). Detta kan medföra att smärtan bibehålls längre än den initiala vävnadsskadan. 

3

2.4. Supraspinala banor 

I hjärnstammen finns ett inhibitoriskt centrum, PAG (periakveduktala grå substansen), ett reläsystem 

varifrån det utgår viktiga nedåtstigande smärthämmande banor. 

I thalamus sker omkoppling dels till sensoriska cortex (tydlig och lokaliserad smärtupplevelse) 

och dels till bl.a. limbiska strukturer (mer diffus, molande smärtupplevelse med emotionella/ 

depressiva modaliteter). 

Hjärnbarken har en roll i den sensoriskt diskriminerande delen av smärtupplevelsen. Till 

frontallobsbarken förläggs den emotionella delen av smärtupplevelsen. Se fig. 4. 

Fig. 4. Schematisk skiss över den centralnervösa fortledningen. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta. 

4

2.5. Regleringsmekanismer 

Det nociceptiva systemet ingår i ett komplext system för överföring av information om vävnadsskada. 

I detta system ingår neurohumorala skyddsreaktioner, immunologiska, hormonella, 

cirkulatoriska och metabola effekter syftande till att begränsa följden av skadan. 

Det nociceptiva systemet saknar adaptiva mekanismer, d.v.s. man vänjer sig inte vid smärta. Det 

nociceptiva systemet aktiverar dessutom ”sensitiseringsprocesser” i CNS. Detta leder till förstärkning 

av både intensitet (Wind-up, se nedan) och utbredning av smärtan. Det är sålunda av 

yttersta vikt att bryta smärtan så tidigt som möjligt. 

Grindteorin (gate-control) innebär att icke smärtsamma stimuli (fortledda via A-beta fibrer) 

aktiverar interneuron segmentellt, som i sin tur hämmar smärtneuronen. Det kan vara t.ex. tryck, 

beröring, vibration, kyla eller TENS. Vid akupunktur sker stimulering av nervtrådar i muskulaturen. 

Effekten medieras dels via grindmekanismen, dels via aktivering av endorfiner 

Wind-up innebär att repetitiv stimulering av smärtreceptorer leder till en förstärkning av smärtintensiteten, 

s.k. central sensitisering. Detta sker genom en successiv ökning av antalet 

depolariseringar i neuronet för varje upprepad stimulering och att frekvensen och längden på 

impulsskuren ökar, se fig. 5. En viktig roll i detta sammanhang spelar NMDA-receptorn 

(N-metyl-D-aspartat) som aktiveras via kvävemonoxid (NO) och glutamat interneuronalt. 

Fig. 5. Schematisk återgivning av det s.k. ”wind-up” fenomenet. I figuren återges intracellulär registrering från 

ryggmärgsneuron vid perifer elektrisk retning som aktiverar C-fibrer. Notera den tilltagande depolariseringen av 

membranpotentialen samt den ökande impulsfrekvensen och ökningen av impulsskurens duration vid upprepade 

retningar. Ur Hanson P: Nociceptiv och neurogen smärta. 

Endorfiner är neuropeptider som binder till opioidreceptorer och frisätts vid aktivitet i det 

nociceptiva systemet. De har en kraftig antinociceptiv funktion och finns på flera ställen i nervsystemet 

både perifert och centralt. Endorfinerna påverkar även det limbiska systemet i hjärnan, 

d.v.s. själva upplevelsen av smärtan. 

Inhibitoriskt reläsystem i hjärnstammen: Vid aktivering av PAG i hjärnstammen får man en 

nedåtstigande impuls som ger en kraftig inhibition av nociceptiva neuron bl.a. på dorsalhornsnivå. 

Framför allt endorfiner är verksamma här men även tricykliska antidepressiva och alfa-2 

agonister såsom clonidin (Catapresan ® ). 

5

2.6. Olika typer av smärta 

Smärta kan ha olika tidsmönster beroende på sin lokalisation. Kontinuerlig somatisk smärta kan 

t.ex. förekomma vid skelettmetastasering. Intermittent visceral smärta ses t.ex. vid tarmobstruktion, 

ileus. 

2.6.1 Nociceptiv smärta 

Smärta som uppkommer genom mekanisk, kemisk eller termisk aktivering av nociceptorer (se 

ovan). 

Visceral smärta kan ses som en variant på nociceptiv smärta. Smärtreceptorerna är här lokaliserade 

i vävnaden kring kroppens hålrum, t.ex. lungsäck, tarm och bukhinna. Detta innebär att en 

tumör här inte ger upphov till smärta förrän den växer över på hinnan eller till följd av volymökning 

ger distension av hinnorna. Visceral smärta kan beskrivas som diffus, djup, molande och 

svårlokaliserad och åtföljs ofta av autonoma reaktioner såsom illamående, svettningar och motorisk 

reflexaktivitet (brädhård buk). 

Viscerala impulser följer som regel autonoma nervbanor men efter omkoppling i ryggmärgen 

kan impulserna följa somatiska banor vilket leder till smärtupplevelse från motsvarande huddermatom. 

Denna ”referred pain” kan vara vägledande när man vill lokalisera smärtans ursprung. 

2.6.2. Neurogen smärta 

Denna smärta uppkommer genom direkt påverkan på perifer nerv eller strukturer i CNS. Exempel 

på neurogen smärta är när tumör som växer i eller trycker på en nerv samt smärta vid bältros. 

Smärtan är ofta intensiv och kan beskrivas som brännande, skärande eller som vid en elektrisk 

stöt. 

Den neurogena smärtan karakteriseras av en blandning av nedsatt och förändrad känsel i nervens 

utbredningsområde, rhizopati. För att diagnosen neurogen smärta skall kunna ställas krävs att 

man finner tecken på neurologisk skada exempelvis känselrubbning, motsvarande smärtans utbredning. 

Följande sensibilitetsstörningar ses ofta vid neurogen smärta: 

Allodyni, ökad smärta framkallad av sensorisk stimulering som normalt ej medför smärta. 

Hyperalgesi, ökad smärta vid nociceptiv stimulering (vid jämförelse med friska sidan). 

Dysestesi, obehaglig sensorisk upplevelse antingen framkommen spontant eller genom sensorisk 

stimulering. 

Behandling av neurogen smärta utnyttjar medel som påverkar fortledningen i nerven t.ex. 

antidepressiva, antiepileptika och lokalanestetika. Långvariga neurogena smärttillstånd medför 

ändringar i CNS’s retbarhet och kan ge en ökad smärtutbredning. Detta kan medföra 

differentialdiagnostiska svårigheter. 

2.6.3. Psykogen smärta 

Vid svår organisk sjukdom finns många psykologiska moment inblandade. Psykisk smärta kan 

vara allt som skrämmer, oroar eller stör vår sinnesfrid. Smärtan kan förstärkas genom upplevelse 

av hot mot patientens liv eller påminnelse om sådant hot. Existentiell smärta, baserad på frågor 

om livet och lidandets mening kan uppkomma och visar sig ofta som rädsla för döden, brist på 

tro och framtidshopp. Social smärta kan vara när den sjuke förlorar tidigare gemenskap med 

familj, vänner och arbetskamrater eller när det uppstår problem med arbete och ekonomi. 

6


3.1 Smärtdiagnoser 

3.2 Smärtanalys- instrument för 

smärtdiagnos 

3.2.1 Brief Pain Inventory 

(BPI) - smärt formulär 

inklusive kroppsschablon 

3.2.2 Visuell analog 

skala VAS 

3.3 Dokumentation, checklista/ 

standardvårdplan 

3.4 Utvärdering


Smärta är subjektiv och individuell. Varje patient är specialist på sin egen smärta och därför är 

det viktigt att aktivt lyssna till vad patienten berättar. En förutsättning för en framgångsrik smärtbehandling 

är en adekvat smärtdiagnos. Till grund för denna ligger smärtanalysen. 

3.1. Smärtdiagnoser 

Smärta vid cancersjukdom domineras av två huvudgrupper: nociceptiv och neurogen. Den 

nociceptiva smärtan indelas i somatisk och visceral. Dessa huvudgrupper kan delas in vidare i 

kontinuerlig respektive intermittent smärta. Behandlingen av tumörrelaterad smärta är beroende 

av vilka smärttyper som finns representerade hos den enskilda patienten. 

SMÄRTDIAGNOS URSPRUNG KLINISK BILD 

Nociceptiv somatisk 

-kontinuerlig Skelett, fascia, muskler, senor, Vällokaliserad, konstant. Refererad 

leder, hud smärta, ibland radierande. 

-intermittent Skelett, fascia, muskler, senor, Aktivitetsrelation, muskelspasm. 

leder, hud 

Nociceptiv visceral 

-kontinuerlig Viss visceral vävnad, Djup, svårlokaliserad. Autonoma 

organkapslar, mesenterium och somatiska reflexer. Refererad 

smärta. 

-intermittent Intestinal obstruktion, Spontant intervallmönster. Hög 

urogenital spasm intensitet. Sällan aktivitets relaterad. 

Refererad smärta. 

Neurogen 

-kontinuerlig PNS och CNS Utstrålning med neuro-anatomiskt 

korrelerbar distribution, känselförändringar. 

-intermittent PNS och CNS Paroxysmalt lancinerande 

smärta. Ibland orelaterad till 

rörelse och kroppsläge. 

Ur Läkemedelsboken 1997/1998 

3.2. Smärtanalys – instrument för smärtdiagnos 

För att kunna göra en adekvat smärtanalys har olika instrument utarbetats för att så tidigt som 

möjligt uppnå det mål man önskar, nämligen att ge patienten en optimal smärtlindring. Det är 

viktigt att efterhöra smärta vid intagning. 

1

3.2.1. Brief Pain Inventory (BPI) - smärtformulär inklusive kroppsschablon 

När patienten kommer till avdelningen/mottagningen med problemet smärta lämnas i samband 

med ankomstsamtalet ut ett smärtformulär som innehåller standardiserade frågor kring problemet 

smärta (BPI), se flik 10. Patienten fyller själv i dessa formulär om möjligt, sedan går sjuksköterskan 

tillsammans med patienten igenom formuläret och utreder eventuella oklarheter. 

När smärtformuläret är ifyllt följer detta patientens journal så att inskrivande läkare har möjlighet 

att snabbt få hjälp med att identifiera patientens smärttyp/diagnos och kan ordinera lämplig 

smärtbehandling. 

3.2.2. Visuell analog skala - VAS 

Smärta är alltid individuell och VAS-skalan utgör relativt sett en objektiv mätmetod. VAS utgörs 

av en 10 cm lång linje, där det på framsidan på vänstra änden står ”ingen smärta” och i högra 

änden ”värsta tänkbara smärta”. På stickans baksida finns samma linje, graderad från 1–10. 

Patienten för ett rött skjutmått till en punkt på den ograderade sidan av VAS-stickan och man 

läser av värdet på den andra sidan. Med VAS-stickan anges smärtans intensitet vid ett visst tillfälle, 

men det ger ingen upplysning om hur länge smärtan pågått eller om det finns förändringar 

över dygnet. Ta dig tid att prata med patienten. 

Det är viktigt att patienten får information om hur VAS-skalan fungerar och hur man praktiskt 

går tillväga. 

När ska vi skatta patientens smärta med VAS? 

• Minst tre gånger per dygn, tills VAS är mindre än tre vid tre tillfällen 

• Vid insättning eller dosjustering av analgetika 

• Vid smärtgenombrott före och efter vidtagen åtgärd 

2

3.3. Dokumentation, checklista/standardvårdplan 

Dokumentationen sker enligt gällande rutiner av läkare i patientjournal och av sjuksköterska 

enligt VIPS. 

Under sökordet ”smärta” kan de speciellt riktade frågorna vara ett komplement till smärtformuläret. 

Var? 

Beskriv smärtans lokalisation. Ett eller flera ställen? Utstrålning? Använd kroppsschablonen. 

När? 

Jämt och ständigt? Bara vid rörelse/belastning? Bara vid djupandning? Vid måltid? Kontinuerlig/ 

intermittent? Dygnsrytm? Sömn? 

Karaktär? 

Dov, mörk, molande? Ljus, stickande, skärande? Krampaktig, kolikartad? Spetsig, pirrande, 

surrande? Känselbortfall, allodyni etc. 

Intensitet? 

VAS (visuell analog skala)? BPI (brief pain inventory)? 

Behandling? 

Finns det något som gör det hela bättre/sämre? Tidigare behandling? 

Yttre faktorer? 

Ångest? Rädsla? Depression? Psykosociala förhållanden? 

Rekommendation: 

Sjuksköterskan använder den checklista/standardvårdplan som finns i Vårdprogrammet med 

omvårdnadsdiagnosen smärta, relaterat till (R/T) tumörsjukdom. Se smärtmappen under flik 10. 

Omvårdnadsplanen fungerar också som en checklista där man daterar och signerar när åtgärderna 

är vidtagna. Därmed ökas säkerheten för patienten. 

3.4. Utvärdering 

Det är viktigt att utvärdera behandlingen regelbundet eftersom smärtintensiteten och karaktären 

kan förändras. Det kan tillkomma nya smärttyper och lokalisationer under sjukdomens fortsatta 

utveckling och som kräver justeringar av medicineringen. 

Rekommendation: 

Regelbunden smärtskattning med VAS-skala i tre dygn åtminstone x 3 per dygn, vid smärtgenombrott 

VAS skattning före och efter given medicin. Efter tre dygn görs en utvärdering med 

nytt smärtformulär (BPI). 

3


4.1 Administrationssätt 

4.2 Tid till effekt 

4.3 Biologisk tillgänglighet 

4.4 Halveringstid 

4.5 Effektduration 

4.6 Metabolisering och utsöndring 

4.7 Läkemedel 

4.7.1 ”Perifert” verkande 

analgetika 

4.7.2 ”Centralt” verkande 

analgetika–opioider 

4.7.3 Sekundära analgetika 

4.7.4 Övriga läkemedel 

4.8 Myter kring opioidbehandling


Vid farmakologisk behandling av smärta syftar man till att erhålla en stabil terapeutisk 

plasmakoncentration av det verksamma medlet. Olika individer reagerar olika på farmakologisk 

behandling. Detta kan innebära att en individ får otillräcklig effekt av en given dos av ett läkemedel 

medan någon annan kan få kraftiga biverkningar av samma dos. En rad faktorer har inverkan på hur 

läkemedlet påverkar kroppen. All läkemedelsbehandling måste därför anpassas individuellt för varje 

patient och detta gäller inte minst vid behandling av tumörrelaterad smärta. Kunskaper i 

grundläggande läkemedelslära är en förutsättning för att detta ska kunna ske på bästa sätt. 

Man brukar tala om farmakokinetik och farmakodynamik. 

Farmakokinetik – vad kroppen gör med läkemedlet. 

Farmakodynamik – vad läkemedlet gör med kroppen. 

4.1. Administrationssätt 

Läkemedel kan administreras på olika sätt. Det kan ske peroralt genom tabletter, kapslar, mixtur och 

olika depotpreparationer. Sublinguala beredningar kan ge möjlighet till snabb effekt. Ett läkemedel 

kan ges rektalt i form av stolpiller eller klysma. Parenteral administrering kan ske transdermalt i 

plåsterform eller genom subkutana, intramuskulära eller intravenösa infarter. Via speciellt anlagda 

katetrar kan läkemedlet appliceras direkt epiduralt eller intratekalt. Bra hjälpmedel är 

infusionspumpar för subkutan, intravenös eller epidural/intratekal administrering. Andra 

beredningsformer tillåter nasal administrering och läkemedlet kan förstås också deponeras lokalt på 

t.ex. hud eller sårytor. 

4.2. Tid till effekt 

Absorption 

Enteral absorption av läkemedel sker huvudsakligen i tunntarmen och efter passage genom 

tarmepitelet tas medlet upp i blodbanan för vidare distribution. Läkemedel som administreras i fast 

form måste lösas upp innan det kan passera cellmembranet och denna upplösning sker huvudsakligen 

i magsäcken. Upptag av läkemedel, absorption kan ske genom två olika transportmekanismer över 

cellmembranet. 

Passiv diffusion innebär att substansen fördelar sig på båda sidor om cellmembranet utifrån de 

koncentrationer av ämnet som finns på vardera sidan. Det finns en fysikalisk strävan att utjämna 

koncentrationskillnaden och den passiva diffusionen är beroende av faktorer som graden av 

koncentrationsskillnad, fettlöslighet hos substansen, molekylstorlek och form, laddning etc. Passiv 

diffusion är inte energikrävande. 

Aktiv transport å andra sidan innebär att substansen utnyttjar särskilda transportmekanismer i 

cellmembranet och den viktiga skillnaden mot passiv diffusion är att aktiv transport kan ske mot en 

koncentrationsgradient. Aktiv transport är energikrävande. 

1

Affinitet är graden av läkemedlets förmåga att binda till receptorn. Medlet kan binda till receptorn 

som agonist och stimulerar då denna till önskad effekt. Vissa agonister kan bara stimulera receptorn 

till viss effekt men inte ge maximal sådan och kallas därför partiella agonister. Ett ämne kan å andra 

sidan binda till receptorn som antagonist och utövar då en blockerande effekt på receptorn. 

4.3. Biologisk tillgänglighet 

Biotillgängligheten av ett läkemedel är den del av läkemedlet som når blodbanan i oförändrad form. 

Vid parenteral administration är biotillgängligheten 100%. Vid peroral administrering där-emot sker 

ofta förluster som innebär att tillgängligheten blir mindre än 100%. Delar av läkemedlet kan brytas 

ned i tarmen eller vid passagen genom tarmväggen och levern, den s.k. ”första passageeffekten”, se 

fig. 6. Effektiviteten i de nedbrytande systemen kan variera kraftigt mellan olika individer och därmed 

också biotillgängligheten. Första passageeffekten kan undvikas förutom genom parenteral 

administrering också genom t.ex. sublingual, rektal eller transdermal sådan. 

Fig. 6. Första passageeffekten. Ur Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. 

Distributionen av ett läkemedel i kroppen är beroende av i huvudsak två egenskaper nämligen 

ämnets fett- respektive vattenlöslighet samt graden av proteinbindning. 

Substansens fördelning i kroppen efter att den tillförts brukar benämnas ämnets distributionsvolym. 

En liten distributionsvolym innebär att huvuddelen av ämnet finns kvar i blodbanan medan en stor 

distributionsvolym anger att substansen till största delen finns ute i kroppens vävnader. Ju större 

distributionsvolymen är desto längre tid tar det för kroppen att eliminera läkemedlet. 

Proteinbindning innebär att läkemedlet binds till cirkulerande proteiner i systemkretsloppet. Denna 

depå av medlet står i jämvikt med den icke bundna delen av ämnet, den fria fraktionen. Allt eftersom 

denna minskar frisätts proteinbunden substans för att upprätthålla balansen. Det är bara den fria 

fraktionen som kan utöva någon effekt och det är också bara denna fraktion som kan elimineras. 

2

4.4. Halveringstid 

Den hastighet med vilken ett givet medel elimineras brukar beskrivas med medlets halveringstid 

(t1/2), det vill säga den tid det tar för koncentrationen i blodet av substansen att minska till hälften. 

4.5. Effektduration 

Steady state, se fig. 7, eller jämviktskoncentration innebär en jämn koncentration av en given 

substans i blodet som i sin tur beror på att tillförseln av medlet exakt motsvarar eliminationen. 

Varaktigheten av medlets effekt är beroende av dessa faktorer. Plasmakoncentrationen vid steady 

state blir beroende av dosering, doseringsintervall och eliminationsförmåga hos individen. En 

tumregel är att det tar fem halveringstider att uppnå steady state för ett läkemedel och följaktligen lika 

lång tid att uppnå full effekt av medlet. 

Steady state kan beskrivas som ett badkar där det rinner ut lika mycket genom avloppet som det fylls 

på via kranen. Nivån i badkaret beror på tillförseln men också på avflödet. Vid försämrad metabolism, 

t.ex. njur- eller leversvikt, ökar nivån trots liten tillförsel. 

Fig. 7. 

30 liter/minut tappas i... 

30 liter/minut tappas ur... 

STEADY STATE – mängden vatten i badkaret blir konstant 

3

Effekten av ett givet medel blir optimal så länge plasmakoncentrationen av substansen befinner sig 

inom det s.k. terapeutiska fönstret, se fig. 8. Detta brukar beskrivas som det intervall i 

plasmakoncentration som ger önskad effekt utan besvärande biverkningar. Vår strävan är att hamna i 

det terapeutiska fönstret med vår jämviktskoncentration och vad gäller smärtbehandling, ge 

kontinuerlig smärtfrihet utan bieffekter. För läkemedel med lång halveringstid innebär det att det kan 

ta flera dagar, t.o.m. veckor innan man kan utvärdera effekt/biverkningar. 

Fig. 8. 

Det ”terapeutiska fönstret”. 

4.6. Metabolisering och utsöndring 

Metabolisering 

Vissa substanser elimineras utan föregående metabolisering medan andra kräver omvandling till 

vattenlöslig form för att kunna utsöndras via njurarna. Huvuddelen av denna metabolisering sker i 

levern och kan ge upphov till aktiva metaboliter som kan bidra till effekten men också ge upphov till 

oönskade bieffekter. Vad gäller metabolisering av ett givet läkemedel finns stora interindividuella 

skillnader som förstås bidrar till skillnader i effekt och biverkningar. 

Elimination 

Eliminationen av läkemedlet sker genom s.k. clearance som definieras som den mängd blod som helt 

renas från substansen per tidsenhet (ml/min). Clearance är konstant vilket innebär att med ökad 

koncentration av substansen ökar också eliminationshastigheten, se fig. 9. Eliminationshastigheten 

kan enkelt räknas ut om man känner plasmakoncentrationen och clearance. 

Fig. 9. Clearence – en proportionalitetskonstant 

4

4.7. Läkemedel 

Nedanstående preparat är i enlighet med SU:s rekommendationslista 2001. Dessutom har med-tagits 

ett antal preparat som ofta förekommer på Jubileumskliniken. Dessa skrivs i kursiv stil. 

4.7.1 ”Perifert” verkande analgetika 

Paracetamol 

Acetylsalicylsyra 

”Klassiska” NSAID 

COX 2-hämmare 

5

Paracetamol 

(Panodil ® , Alvedon ® , ingår i Panocod ® , Citodon ® ) 

Indikation: Lätt till moderat nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Preparatet har en svag analgetisk och antipyretisk effekt men mycket 

ringa antiinflammatorisk effekt. Verkningsmekanismen är ej helt känd 

men är troligen ”central” genom en hämning av spinal intraneuronal 

kvävemonoxid (NO)-produktion med effekt på NMDA-receptorn. 

Paracetamol kan även fungera som ”scavenger”= infångare av 

fria syreradikaler. 

Administrationssätt: Administrering sker peroralt eller som suppositorium. 

Tid till effekt: 30–60 min 

Biologisk tillgänglighet: 60% 

Halveringstid: 2–3 timmar 

Effektduration: 4–5 timmar 

Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern. 

Vanliga biverkningar: Biverkningar är sällsynta. 

Försiktighet vid: Hjärt- och njurinsufficiens samt leversjukdom. Observera maxdos 4g/dygn. 

6

Acetylsalicylsyra (ASA) 

(Albyl ® , Bamyl ® , Magnecyl ® ) 

Indikation: Lätt till moderat nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Analgetisk, antipyretisk och antiinflammatorisk effekt. Verknings- 

mekanismen är en hämning av enzymerna cyklooxygenas 1 och 2, vilket 

medför blockering av syntes av prostaglandiner. Ger irreversibel hämning 

av trombocytaggregationen, vilket kan ge förlängd blödningstid. 

Administrationssätt: Peroralt 

Tid till effekt: 30 min 


Halveringstid: 3–30 timmar beroende på dos. 

Effektduration: Dosberoende 

Metabolisering/utsöndring:Via njurarna 

Vanliga biverkningar: Dyspepsi, halsbränna, illamående, ökad blödningsbenägenhet, 

öronsusningar. 

Kontraindikation: Ökad blödningsrisk, ulcus, känd överkänslighet, astma. Försiktighet vid 

nedsatt njurfunktion. 

7

”Klassiska” NSAID 

(Diklofenak NM Pharma, Voltaren ® , ingår i Arthrotec ®) 

Indikation: Lätt till måttlig nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt. Verkningsmekanismen 

är en hämning av enzymen cyklooxygenas (COX) 1 och 2 

vilket medför blockering av prostaglandinsyntesen. Detta ger en hämning 

av inflammationen. Speciellt verksam är NSAID vid smärtande 

skelettmetastaser där prostaglandin E 2 bidrar till såväl osteolys som smärta. 

Administrationssätt: Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, rektalt. 

Tid till effekt: 20–60 min. Steady state 5–10 timmar 

Biologisk tillgänglighet: 100% vid i.v. injektion, 50% peroralt 


Effektduration: Dygnsdos fördelas på 2–3 tillfällen 

Metabolisering/utsöndring: Bundet till S-protein. 60% utsöndras via njurarna i övrigt via galla och 

tarm. 

Vanliga biverkningar: Gastrointestinala, njurpåverkan, överkänslighetsreaktioner, påverkan på 

trombocyt funktionen, vätskeretention – ödem, leverpåverkan. CNSsymtom 

(yrsel, trötthet, huvudvärk, sömnstörningar och minnesstörningar). 

Kontraindikation: ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk, astma. 

Försiktighet vid: Nedsatt njur- eller leverfunktion, hög ålder, påtaglig hjärt- 

inkompensation, metotrexat-behandling. 

8

Specifika COX-2-hämmare 

(Celebra ® , Vioxx ® ) 

Indikation: Lätt till måttlig nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt via blockering av 

prostaglandinsyntesen. Syntes av prostaglandiner sker via två enzymer, 

cyklooxygenas (COX)1 och 2. COX-1 har stor betydelse för 

magslemhinnans skydd och trombocytfunktionen medan COX-2 har 

betydelse för inflammation och smärta vid vävnadsskada. Nyare 

NSAID ger en mer selektiv hämning av COX-2 och inverkar därför inte på 

trombocytfunktionen och skyddet av magslemhinnan, vilket innebär 

mindre risk för blödning. 


Tid till effekt: Maximal plasmakoncentration uppnås efter 2–3 timmar. Steady state 

uppnås inom 5 dagars behandling. 

Biologisk tillgänglighet: (Plamsmaproteinbindning är 97%) 


Effektduration: Doseras vanligen en gång per dygn. 

Metabolisering/utsöndring: Huvudsaklig elimination sker via levern. 

Vanliga biverkningar: Perifera ödem, buksmärta, diarré, exantem, ÖLI, sömnsvårigheter. 

Kontraindikation: Sulfaöverkänslighet, ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk, 

inflammatorisk tarmsjukdom, svår hjärtsvikt, svår leversjukdom, njursvikt. 

Försiktighet vid: Hög ålder, hjärtinsufficiens, samtidig warfarinbehandling. 

9

4.7.2. ”Centralt” verkande analgetika - opioider 

Lätta opioider: Dextropropoxifen 

Kodein 

Tramadol 

Tunga opioider: Fentanyl 

Hydromorfon 

Ketobemidon 

Metadon 

Morfin 

Oxycodon 

Dosekvivalenstabell 

Drog Dos p.o. (mg) Dos iv/sc (mg) t½ Effektduration (tim) 

Morfin 10 3-5 2-3,5 3-6 

Kodein 100 40-60 2-3 2-4 

Tramadol 60 30-50 6 4-6 

Ketobemidon 10 3 3 3-5 

Metadon 10 3-5 15-120 4-8 

Oxycodon 5 4-6 3-4 6 

Hydromorfon 1,5-2 0,4-0,7 2-3 2-4 

Fentanyl 0,1 - 1-2 1-3 

10

Lätta opioider 

Dextropropoxifen 

(Dexofen ® ) 

Indikation: Måttlig till svår nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Syntetisk specifik my-agonist, besläktat med metadon, med effekt på 

opioidrecptorer spinalt och i CNS. 


Tid till effekt: 30–60 min. Steady state uppnås först efter 2–3 dygn. 




Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern. Elimination via njurar. 

Vanliga biverkningar: Dextropropoxifen har opioidbiverkningar jämförbara med kodein men har 

dessutom en risk för kumulering av myocard- och CNS-toxiska 

metaboliter. Allvarliga intoxikationer med utveckling av ventrikulära 

tachyarytmier, kramper, apné och dödsfall finns rapporterade framför allt i 

samband med alkoholintag. 

Kontraindikation: Alkohol, sömnmedel och lugnande medel. 

Försiktighet vid: Nedsatt njur- och leverfunktion, hög ålder. 

11

Kodein 

(Kodein ® , ingår i Panocod ® , Citodon ® ) 

Indikation: Komplement till perifert verkande analgetika vid medelsvår 

nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Endogen opioid, metylmorfin. Medlet är en prodrug varav ca 10% 

metaboliseras till morfin som är den verksamma substansen. 

Administrationssätt: Peroralt, rektalt 


Biologisk tillgänglighet: 50–60% 


Effektduration: 4 timmar 

Metabolisering/utsöndring: Observera att ungefär 10% av befolkningen inte kan metabolisera kodein, 

vilket gör medlet till ett dåligt alternativ för dem. 

Vanliga biverkningar: Obstipation, illamående, sedering och gallvägsdyskinesi. 

Kontraindikation: Gallvägsdyskinesi 

Försiktighet vid: Astma bronchiale 

12

Tramadol 

(Tiparol ® , Tiparol ® Retard) 

Indikation: Måttlig till svår nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Preparatet har en svag affinitet för my-receptorn och den påverkar det 

supraspinala bansystemet via hämning på serotonin-noradrenalin 

återupptaget. 

Administrationssätt: Peroralt, intramuskulärt och intravenöst. 

Tid till effekt: 60 min vid peroral administrering, 20 min vid intravenös. 

Biologisk tillgänglighet: 70–90% 

Halveringstid: 6 timmar 


Metabolisering/utsöndring: 90% via njurar 

Vanliga biverkningar: Huvudvärk, yrsel, dåsighet, illamående 

Kontraindikation: Pågående eller nyligen avslutad (< 2 veckor) behandling med MAOhämmare. 

Försiktighet vid: Nedsatt lever- och njurfunktion, samtidig behandling med SSRI- 

preparat, tricykliska antidepressiva och neuroleptika. 

13

Tunga opioider 

Fentanyl 

(Durogesic ® , Actiq ® ) 

Indikation: Svår nociceptiv smärta. 

Egenskaper: Potent opioidanalgetikum med ff.a. affinitet för my-receptorn. 

Administrationssätt: Transdermalt. Plåster som byts vart tredje dygn. Buccalt, tablett på 

plastpinne. 

Tid till effekt: 12–24 timmar 


Halveringstid: 6 timmar 


Metabolisering/utsöndring: Metaboliseras i levern, utsöndras i urinen. 

Vanliga biverkningar: Illamående, kräkningar, förstoppning, lokal irritation. 

Kontraindikation: Andningsdepression 

Försiktighet vid: Sekretstagnation, nedsatt lever- och njurfunktion. 

14

Hydromorfon 

(Opidol ® , hydromorfon injektionsvätska ex tempore) 


Egenskaper: Morfinderivat med kraftig analgetisk effekt. 

Administrationssätt: Peroralt som depotkapslar (subkutant, intravenöst och intratekalt som ex 

tempore beredning). 

Tid till effekt: 15 min 

Biologisk tillgänglighet: Varierar från 17–62% 

Halveringstid: 1,5–3 timmar 


Metabolisering/utsöndring: Sannolikt ej kliniskt aktiva metaboliter. 

Vanliga biverkningar: Obstipation, illamående, kräkningar. 

Kontraindikation: Sekretstagnation och andningsdepression. 

Försiktighet vid: Nedsatt njur- och leverfunktion samt kronisk obstruktiv luftvägs- 

sjukdom. 

15

Ketobemidon 

(Ketogan Novum ® , Ketodur ® ) 


Egenskaper: Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av 

smärttröskeln, medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och PNS. 

Dessutom påverkan på central smärttransmission via NMDAreceptorantagonism. 

Den kliniska betydelsen av detta är för närvarande 

oklar. 

Administrationssätt: Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant och rektalt. 


Biologisk tillgänglighet: 34% vid peroral administration 

Halveringstid: Ca 2,5 timmar 


Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via njurarna. Metaboliterna anses ej vara kliniskt aktiva. 

Vanliga biverkningar: Skiljer sig ej från biverkningarna vid morfin nämligen illamående, 

kräkningar, obstipation, blodtrycksfall och andingsdepression. 


Försiktighet vid: Nedsatt lever- och njurfunktion. 

16

Metadon 

(Metadon ® ) 


Egenskaper: Morfinliknande analgetikum. Kan ha viss effekt på NMDA-receptorer. 

Administrationssätt: Peroralt, intramuskulär eller subkutan injektion. 

Tid till effekt: 4-5 timmar 

Biologisk tillgänglighet: Spridning 40-100% 

Halveringstid: 15-57 timmar. Halveringstiden förkortas vid lågt pH i urin. 

Effektduration: 4-6 timmar vid enkeldos, vid kontinuerlig behandling 8-12 timmar 

Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via urin och faeces. 

Vanliga biverkningar: Illamående och kräkningar. 


Försiktighet vid: Nedsatt lever- och njurfunktion samt bronchialastma. 

Kommentar: Den långa halveringstiden gör att jämviktskoncentrationen uppnås sent och 

effekten kan utvärderas senast efter cirka 5 dygn. Medlet ges peroralt 

eftersom det vid parenteral administration är lokalirriterande. Metadon 

upplevs som mer svårstyrt än morfin och användningsområdet har minskat 

betydligt, men kan vara ett värdefullt alternativ till övriga opioider när man 

vill byta preparat. 

17

Morfin 

(Morfin, Bioglan, Dolcontin ® , Dolcontin ® Unotard, ingår i Morfin-skopolamin) 


Egenskaper: Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av 

smärttröskeln medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och i 

perifera nervsystemet. 

Administrationssätt: Peroralt, subkutant, intravenöst, epiduralt och intratekalt. 

Tid till effekt: Peroralt och subkutant 30 min. 

Biologisk tillgänglighet: Varierar från 15-65% 

Halveringstid: 2-3 timmar 


Metabolisering/utsöndring: Vid peroral administrering sker metabolisering i levern till ett varierande 

antal metaboliter. Utsöndring sker via njurarna. Morfin-6-glukuranoid 

(M-6G) som är en aktiv morfinmetabolit kan vålla problem i form av 

biverkningar om den ackumuleras hos personer med nedsatt njurfunktion. 

Vanliga biverkningar: Morfinet ökar tonus i den glatta muskulaturen och ger även minskad 

gastrointestinal sekretion, varför obstipation är en vanlig och besvärlig 

bestående biverkan. En aktivering av triggerzoner i kräkcentrum ger 

illamående, men detta är ofta övergående. Sedation ses framförallt i början 

av behandling. Det föreligger teoretiskt en andningsdepressiv effekt av 

morfin. Om detta skall ha någon klinisk betydelse krävs emellertid en 

kraftig överdosering eftersom den smärta som man behandlar verkar 

stimulerande på andningen. 

Kontraindikation: Andningsdepression och akut leversjukdom. 

Försiktighet vid: Bronchialastma, nedsatt lever- och njurfunktion, gallvägsdyskinesi samt 

äldre patienter. 

18

Oxycodon 

(Oxycontin ® , Oxynorm ® ) 


Egenskaper: Opioidanalgetikum med kraftig analgetisk effekt. 

Administrationssätt: Peroralt. 

Tid till effekt: Cirka 1 timma. 

Biologisk tillgänglighet: 60-87%. Hög och interindividuellt likartad biotillgänglighet gör att 

doseringen är likartad för de flesta patienter. 

Halveringstid: 3,2-5,1 timmar 


Metabolisering/utsöndring: Metabolisering i tarm och lever, utsöndras via urin. Anses inte innehålla 

några kliniskt aktiva metaboliter. 

Vanliga biverkningar: Illamående, kräkningar och obstipation. 

Kontraindikation: Sekretstagnation, andningsdepression. 

Försiktighet vid: Nedsatt lever- och njurfunktion. 

19 Uppdaterad: 2002-10-01

4.7.3. Sekundära analgetika 

Antiepileptika 

Karbamazepin (Tegretol ® ), gabapentin (Neurontin ® ) 

Indikation: Neurogena smärttillstånd. Särskilt s.k. blixtsmärtor. Postherpetisk 

neuralgi och trigeminusneuralgi för gabapentin 

Egenskaper: Verkningsmekanismen hos antiepileptika ej klarlagd 

Vanliga biverkningar: Yrsel, trötthet, illamående 

Kontraindikation: AV-block och porfyri. 

Försiktighet vid: Hjärt- lever- eller njursjukdom. Försiktighet hos patienter i livets slutskede. 

Tegretol ® följs med plasmakoncentrationsmätningar, detta behövs ej för 

Neurontin ® 

Bisfosfonater 

Pamidronat (infusion Aredia ® Zometa ® ), Clodronat (infusion och tabletter Ostac ® kapslar Bonefos ® ) 

Indikation: Behandling av och profylax mot hypercalcemi och bendestruktion vid 

maligna processer i skelettet. 

Egenskaper: Bisfosfonater är pyrofosfatanaloger som bildar komplex med 

hydroxiapatit i ben och motverkar bennedbrytning genom hämning av 

osteoklasterna. Bisfosfonater ska ges mellan måltiderna eftersom 

mjölkprodukter, järn och apelsinjuice minskar absorptionen. 

Vanliga biverkningar: Illamående, diarré vid peroral administration, hypocalcemi, över- 

gående proteinuri vid intravenös infusion 

Kontraindikation: Känd överkänslighet mot bisfosfonater 

Försiktighet vid: Grav njurinsufficiens, överkänslighet mot acetylsalicylsyra 

Glukokortikoider 

(Betapred ® , Prednisolon ® ) 

Indikation: Smärta framkallad av svullnad eller inflammation 

Egenskaper: Antiinflammatorisk och avsvällande effekt genom hämning av syntes av 

prostaglandin och leukotriener 

Vanliga biverkningar: Uppblossande svampinfektioner. Sömnbesvär, eufori, psykos. Försämring 

av diabetessjukdom, Cushing-bild, synstörningar, osteoporos. 

Försiktighet vid: Diabetessjukdom, psykisk sjukdom, hypertoni och hjärtinsufficiens. 

Infektioner. 

Kommentar: Aptit- och stämningshöjande. Vid långtidsbehandling bör dosen ökas vid 

feber och påfrestning. En lätt ökad risk för ulcus anses föreligga vid längre 

tids behandling. 

Lokalanestetika 

Prilocain (Citanest ® gel 2%) 

Indikation: Ytanestesi. 

Kommentar: För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för 

smärtlindring i samband med smärtsamma sår. Ytanestetika av amidtyp. 

20

Lidocain (EMLA ® , Xylocain ® gel/salva) 

Hög ytanestetisk effekt i kombination med låg toxicitet och antibakteriell 

effekt. Skall ej ges vid överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller 

vid methemoglobinemi. 

Indikation: Ytanestesi 

Kommentar: För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för 

smärtlindring i samband med smärtsamma sår och vid nålstick. 

Ytanestetika av amidtyp. Ger ytanestesi vid penetration av epidermis och 

dermis. Graden av anestesi beror av applikationstid och dos. Skall ej ges 

vid överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller vid 

methemoglobinemi. 

(Xylocain ® Viskös) 

Indikation: Ytanestesi vid bl.a. stomatit, faryngit och esofagit. 

Kommentar: Se Lidocain 

Tricykliska antidepressiva 

(Saroten ® , Klomipramin NM Pharma ® ) 

Indikation: Neurogen smärta 

Egenskaper: Minskning av neurogen smärta genom synaptisk återupptagshämning av 

serotonin och noradrenalin. 

Vanliga biverkningar: Muntorrhet, trötthet. 

Kontraindikation: Nyligen genomgången hjärtinfarkt 

Försiktighet vid: Hjärtsjukdom 

21

4.7.4. Övriga medel 

Abstinens 

Klonidinhydroklorid (Catapresan ® ) 

Indikation: Abstinens vid opioidnedtrappning 

Kommentar: Klonidin påverkar alfa 2-receptorer i den del av hjärnan (locus 

ceruleus) som ansvarar för den sympatiska hyperaktivitet som man finner 

vid utsättning av opioider. Vanliga biverkningar kan vara dåsighet och 

trötthet, illamående, obstipation och muntorrhet. Skall inte ges vid svår 

bradyarytmi i samband med sick sinus syndrome eller AV-block II–III. 

Antidoter 

Flumazenil (Lanexat ® ) 

Indikation: Antidot vid överdosering med bensodiazepiner. 

Kommentar: Flumazenil är en bensodiazepinantagonist som specifikt blockerar de 

central nervösa effekterna av substanser som binder till 

bensodiazepinreceptorn. Detta sker genom kompetetiv hämning. De 

sederande effekterna av bensodiazepiner upphävs snabbt efter intravenös 

injektion av Lanexat, vanligtvis inom 30–60 sekunder och avtar inom 1–3 

timmar, varför behandlingen kan behöva upprepas. Vanliga biverkningar är 

illamående och kräkningar. 

Naloxon (Narcanti ® ) 

Indikation: Antidot vid opioidöverdosering 

Kommentar: Naloxon är en ren antagonist till substanser med morfinliknande verkan 

(opioidagonister) och har i terapeutiska doser ingen egen farmakodynamisk 

effekt förutom förmågan att snabbt motverka agonister. Efter intravenös 

injektion visar sig effekten inom cirka två minuter, efter intramuskulär 

respektive subkutan injektion något senare. Naloxon har kortare 

halveringstid än morfin, varför behandlingen kan behöva upprepas. 

Sällsynta biverkningar är illamående, kräkningar och lungödem. 

Antiemetika 

Haloperidol (Haldol ® ) 

Indikation: Opioidutlöst illamående. Hallucinationer och mardrömmar samt konfusion. 

Kommentar: Haloperidol är ett lågdosneuroleptikum med effekt på centrala 

nervsystemet av dopaminblockerande art. Dessa effekter är emellertid 

förstärkta hos haloperidol jämfört med andra neuroleptika t.ex. 

klorpromazin och andra fentiaziner. Halveringstiden är lång, 24 timmar, 

och steady state uppnås först efter en vecka. Vanliga biverkningar kan vara 

såväl minskad som ökad salivation, agitation och konfusion, 

urinretention och dimsyn. 

22

Cyclizin (Marzine ® ) 

Indikation: Opioidutlöst illamående 

Kommentar: Illamående och kräkningar lindras genom minskad känslighet i 

labyrintapparaten och kolinerg aktivitet. Vanliga biverkningar är 

dimsyn, obstipation och muntorrhet. 

Metoclopramid (Primperan ® ) 

Indikation: Illamående 

Kommentar: Metoklopramid är en dopaminreceptorblockerare som har en centralt 

verkande antiemetisk effekt samt motilitetsstimulerande effekt i magsäck 

och tunntarm. Biverkningar kan vara trötthet och extrapyramidala effekter 

som akut dystoni och akatisi. 

Proclorperazin (Stemetil ® ) 

Indikation: Illamående 

Kommentar: Lågdosneuroleptikum med antiemetisk effekt. Vanliga biverkningar är 

trötthet, blodtrycksfall, tardiv dyskinesi, parkinsonism och muntorrhet. 

Antifungorala medel 

Fluconazol (Diflucan ® ) 

Indikation: Infektioner med candida, dermatofyter och kryptococcusarter. 

Kommentar: Hämmar svamptillväxt genom att inducera defekter i cellmembranet. 

Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående och magsmärtor samt 

diarré. 

Nystatin (Mycostatin ® ) 

Indikation: Oral candidainfektion. 

Kommentar: Fungistatisk eller fungicid verkan beroende på uppnådd koncentration och 

svampens känslighet. Effekten uppnås genom läckage av cellinnehåll. 

Vanliga bierkningar är illamående, dyspepsi och diarré. 

Anxiolytika 

Diazepam (Stesolid ® ), lorazepam (Temesta ® ) 

Indikation: Ångest, spänningstillstånd 

Kommentar: Ångestdämpande och muskelrelaxerande medel med dåsighet och yrsel 

som vanligaste biverkningar. Skall inte ges vid sömnapné och försiktighet 

ska iakttas vid behandling av äldre patienter samt vid behandling med 

opioider p.g.a. risk för andningsdepression. 

23

Midazolam (Dormicum ® ) 

Indikation: Sedering i samband med smärtsamma åtgärder eller mot svår ångest i livets 

slutskede. 

Kommentar: Bensodiazepinpreparat med kort halveringstid (1,5–3 timmar) utan aktiva 

metaboliter. Ger snabb sedering och amnesi men ingen analgetisk effekt. 

Laxantia 

Laktulos (Laktipex ® , Laktulos ® , Importal ® ) 

Indikation: Förebyggande mot förstoppning. 

Kommentar: Nedbrytning av Laktulos i tarmen ger bildning av syror som har förmåga 

att genom osmotisk verkan binda vatten i tarmen. På så sätt regleras 

peristaltiken. För patienter som har svårt att fördra mixtur Laktulos finns 

pulver Laktipex ® och Importal ® som alternativ. Dessa kan lösas i vätska 

eller strös på mat. 

Natriumpikosulfat (Laxoberal ® ) 

Indikation: Förebyggande mot opioidutlöst förstoppning 

Kommentar: Laxoberal ® genomgår enzymatisk spaltning i tarmen och de fenoler som 

bildas påverkar dels kemoreceptorer och intramurala neuron, dels tarmens 

vattenresorption vilket resulterar i en volymökning av faeces och ökad 

peristaltik. 

Microlax ® 

Indikation: Rektumobstipation 

Kommentar: Inverkan främst på avföringens konsistens utan att påverka tarmens 

peristaltik. Effekt inom 5–15 minuter. Minimal risk för tillvänjning. 

Klyx ® 

Indikation: Obstipation av olika genes 

Kommentar: Inverkan genom uppmjukning av avföringen samt smörjning och 

därigenom bättre glidverkan. Ingen inverkan på det normala reflexsystemet. 

Salilax 

Indikation: Laxering inför bl.a. röntgenundersökningar. 

Kommentar: Innehåller magnesiumoxid som genom osmos drar vätska till tarmen och 

på så sätt stimulerar tarmperistaltiken. 

Antacida 

Protonpumpshämmare 

Lansoprazol, omeprazol (Lanzo ® , Losec ® MUPS ® Patoloc ® ) 

24

Indikation: Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura 

uppstötningar Kan användas t.ex. som profylax vid eller behandling av 

NSAID-inducerade gastrointestinla symtom. 

Histamin-H 2 -antagonister 

Ranitidin (Zantac ® , Ranitidin NM) 

Indikation: Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura 

uppstötningar. 

Kommentar: Kan användas t.ex. som profylax vid behandling med NSAID eller vid 

misstänkt gastrit/ulcus som resultat av behandling med NSAID. 

Övriga medel vid symtom från GI-kanalen 

Loperamid 

(Loperamid ScandPharm) 

Indikation: Diarré 

Kommentar: Syntetisk opioid med ringa centralnervösa effekter vid normaldosering. 

Ger minskad peristaltik och ökad analsfinktertonus. Ska ej ges 

vid akuta skov av ulcerös kolit och pseudomembranös kolit. Försiktighet 

vid nedsatt leverfunktion. 

Octreotid (Sandostatin ® ) 

Indikation: Subileus/ileus. Kraftiga diarréer. 

Kommentar: Syntetisk analog till naturligt förekommande somatostatin. Hämmar 

sekretion av peptider i magtarmkanal och bukspottkörtel med minskad 

sekretion av vätska till tarmen som följd. Detta antas ge minskat 

intraluminalt tryck och därigenom minskad inflammation i tarmväggen 

med ytterligare minskad sekretion som följd. Som resultat av detta minskar 

peristaltiken och smärtorna vid ileus/subileus avtar. 

Hyoscin-N-butylbromid (Buscopan ® ) 

Indikation: Spasmolyticum vid spastiska tillstånd i bl.a. magtarmkanalen. 

Kommentar: Effekten av Buscopan ® i magtarmkanalen beror på blockering av 

parasympatiska ganglier i tarmväggen och även en antimuskarin effekt. 

Vanliga biverkningar är takykardi, muntorrhet och 

ackomodationsstörningar. 

Benzydaminklorid (Andolex ® ) 

Indikation: Smärtor i munhåla och svalg 

Kommentar: Lokalanestetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Avsedd för 

korttidsbehandling. 

25

4.8. Myter kring opioidbehandling 

"Patienten/Jag blir narkoman " 

Rädslan för att bli narkoman är kanske den vanligaste missuppfattningen bland patienter och deras 

anhöriga. Den kan tyvärr också finnas kvar hos personer som arbetar inom sjukvården. 

När morfinet tillförs regelbundet under en tid, blir kroppens vävnader "fysiskt" anpassade. Med detta 

följer att abstinenssymptom kan uppträda om administrationen plötsligt upphör, eller dosen kraftigt 

reduceras. Denna fysiska "tillvänjning" betyder emellertid inte att individen blivit narkoman. En 

narkoman åstundar endast de psykiska effekterna av preparatet och använder därför doser som snabbt 

blir mycket höga och som vida överstiger de som används i sjukvården. 

Ett begrepp som relativt nyligen införts i smärtsammanhang är "pseudo-addiction", som kan 

översättas ungefär med "skenbar narkomani". Detta tillstånd, eller snarare beteendemönster, är en 

följd av underbehandling av svår smärta och har absolut inget att göra med narkomani. En patient 

med klart väldefinierade smärtor men som underbehandlas, kanske plötsligt börjar klaga över "nya 

svåra symtom" och med andra lokalisationer än tidigare. Avsikten är givetvis att få mer analgetika för 

att bättre lindra den ursprungliga smärtan. Extra doser kanske ges "vid behov", men patienten 

fortsätter alltjämt att klaga över nya smärtor. Han blir snart betraktad som en "besvärlig patient" och 

personalen försöker att i möjligaste mån undvika honom. Patientens agerande väcker emellertid snart 

även misstänksamhet, eftersom man inte kan finna "något orga- niskt underlag" till besvären och man 

misstänker att han utvecklat ett "opioidberoende". Detta kommer att återspeglas i personalens 

förhållningssätt mot patienten, som i sin tur svarar med accentuering av beteendet. Aggressivitet, 

isoleringstendens och andra attitydförändringar kan följa och om detta "spel" får fortsätta, leder det 

till en allvarlig förtroendekris mellan patient och vårdpersonal. Orsaken till den uppkomna 

situationen, d. v.s. underbehandlingen, måste bringas i dagen om smärtbehandlingen fortsättningsvis 

skall ha en rimlig chans att lyckas. 

Används opioider på klara medicinska indikationer och på korrekt sätt blir patienten inte narkoman! 

"Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt! " 

Tillför man opioider till en helt frisk person, kan en hämmande effekt på respirationen registreras 

även efter en förhållandevis blygsam dos. Det beror på att opioiden gör respirationscentrum mindre 

känsligt for koldioxidtensionen i blodet. Är dosen mycket hög kan andningen helt upp- höra och 

vederbörande riskerar att dö av respirationsförlamning. Förhållandena är emellertid annorlunda hos en 

patient som har ont. Smärta utgör nämligen ett kraftig stimulus för andningsfunktionen och 

motverkar följaktligen morfinets respirationshämmande inverkan. Svår smärta ger en 

hyperventilation, som övergår i nom1a1 andning när väl smärtan bringats under kontroll. Vid 

underhållsbehandling med individuellt anpassade doser utvecklas dessutom tämligen snabbt tolerans 

mot de respirationshämmande effekter som opioider har. 

Smärta motverkar opioidens andningsdeprimerande effekt. Efter några dagars underhålls- behandling 

utvecklas dessutom tolerans mot opioidens hämmande inverkan på andningscentrum. 

"Morfin förorsakar så djup sedadon, att patienterna blir helt passiviserade! " 

I början av underhållsbehandlingen och i samband med dosökningar blir flertalet patienter trötta och 

ligger gärna till sängs. Opioider har en sederande effekt som är förväntad, men även mot denna 

biverkan utvecklar flertalet patienter tolerans. En vanlig bidragande faktor till den ofta påtagliga 

tröttheten i behandlingens initialfas är att patienterna inte på länge kunnat sova samman- hängande på 

grund av smärtor. När smärtan lindras, blir det möjligt att ta igen sömnskulden. Det viktiga är att såväl 

26

patient som anhöriga blir informerade om denna trötthet och att den kan förväntas vara av övergående 

natur. 

Tröttheten är ett förväntat symtom när behandlingen påbörjas eller dosen ökas. Man måste informera 

om att den är ofrånkomlig men som regel övergående. 

"Morfin skall endast användas i sjukdomens terminalstadier!” 

Denna missuppfattning är ännu idag inte helt ovanlig. Den bygger på tron att man snabbt utvecklar 

tolerans mot den analgetiska effekten. Ordineras opioid för tidigt i sjukdomsförloppet, har man sedan 

inget alternativ att ta till när smärtorna blir mycket svåra. Inadekvat opioidbehandling av svår smärta 

kan skapa ny smärta. 

Idag anser man att det är direkt felaktigt att endast reservera morfinet för sjukdomens absoluta slutfas. 

"Man skall alltid potentiera morfinet med ett neuroleptikum! " 

Rädsla för att öka doserna till "alltför höga" nivåer ligger ofta bakom denna missuppfattning. Genom 

kombinationen skulle man kunna hålla dosen "så låg som möjligt". Övertygande dokumentation som 

ger stöd för ett sådant handlingssätt finns inte, och empiriskt har man funnit att någon "övre gräns" för 

doseringen av opioider inte existerar. En förutsättning är givetvis att smärtbehandlingen sköts på ett 

korrekt sätt och att opioider ger en "äkta" analgesi utan att föror- saka oacceptabla bieffekter. 

Neuroleptika skall inte användas rutinmässigt i kombination med opioidanalgetika med målsättning 

att försöka hålla dosen av "stark" opioid så låg som möjligt! 

"Morfin kan lindra alla typer av smärtor” 

Vissa smärttyper svarar mycket dåligt eller kanske inte alls på behandling med opioid. Ett exempel är 

den renodlat neurogena smärtan. I de fall man kan notera en viss analgetisk effekt vid neurogen 

smärta kan detta bero på att en nociceptiv komponent finns med i bilden. 

27


5.1 Principer 

5.2 Nociceptiv cancersmärta 

5.3 Neurogen cancersmärta 

5.4 Behandlingsförslag 

5.5 Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar 

5.5.1 Abstinens 

5.5.2 Andningsdepression 

5.5.3 Diarré 

5.5.4 Förstoppning 

5.5.5 Gastrit/ulcus 

5.5.6 Illamående 

5.5.7 Mardrömmar, hallucinationer, konfusion 

5.5.8 Myoklonier 

5.5.9 Somnolens 

5.5.10 Svampinfektion 

5.5.11 Svettningar 

5.6 Lokal farmakologisk smärtbehandling 

5.6.1 Gynekologisk cancer 

5.6.2 Ulcererande bröstcancer 

5.6.3 Analcancer 

5.6.4 Head- och neckcancer 

5.7 Anestesiologiska behandlingsmetoder 

5.8 Pumpar 

5.7.1 Spinal behandling 

5.7.2 Blockader 

5.7.3 Sedering 

5.8.1 CADD PCA 

5.8.2 CADD Legacy 

5.8.3 Kvalitetssäkring 

5.8.4 Byte av kassett (vid s.c.- eller i.v.-behandling) 

5.8.5 Byte av kassett (vid IDA-behandling) 

5.8.6 Batteribyte 

5.8.7 Larm och felsökning 

5.8.8 Telefonnummer


5.1. Principer 

All behandling av cancersmärta, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk bygger på en 

noggrann smärtanalys som i sin tur leder fram till en eller flera smärtdiagnoser. I första hand ska 

man identifiera nociceptiva och/eller neuropatiska smärtkomponenter hos patienten. 

Största möjliga effekt med minsta möjliga biverkningar 

Med hjälp av dosering och doseringsintervall försöker man träffa rätt i det ”terapeutiska fönstret” 

och på så sätt få ett så bra resultat av sin behandling som möjligt utan besvärande biverkningar. I 

många fall går emellertid inte sidoeffekterna att undvika utan de måste då i sin tur behandlas med 

farmaka. Lyckas man i denna strävan finns det också goda chanser att patientens livskvalitet kan 

förbättras. 

Stegvis ökning av medicineringen för bättre effekt 

Med WHO-stegen som riktlinje börjar man behandlingen med lätta analgetika. Vid otillräcklig 

smärtlindring bygger den fortsatta behandlingen på att man ökar dosen av det enskilda 

läkemedlet. När detta inte är tillräckligt byter man ut mot, eller lägger till något annat läkemedel. 

Smärtan ska förebyggas 

Genom att ordinera analgetika vid fasta tidpunkter och i fasta doseringar strävar man efter att 

tillse att smärta hela tiden hålls tillbaka. 

Smärtgenombrott ska behandlas med trygghetsdoser 

All smärtmedicinering skall kompletteras med trygghetsdoser som skall vara väl avpassade efter 

den grunddosering som patienten har. Patienten skall vara informerad om hur mycket han skall ta 

vid varje tillfälle och hur ofta han kan göra det. 

Observera att ”WHO-stegen” är föremål för debatt och att den i framtiden eventuellt kan ersättas 

av tesen att patienten skall ges en individuellt inriktad smärtbehandling. 

1

5.2. Nociceptiv cancersmärta 

Steg 1 

Lätta analgetika 

Sätt in: 

Tablett Panodil ® 500mg 1–2 x 4. Vid svårighet att inta per os kan man med fördel ge supp 

Panodil ® eller i vissa fall mixtur Panodil ® 

Vid smärta med inflammatoriskt inslag: 

Tillägg av tablett Voltaren ® 50mg x 2–3, till äldre patienter 25mg x 2–3 eller 

Tablett Artrothec ® 1x 3 till patienter med gastrit/ulcus-anamnes. 

Som alternativ till NSAID vid ulcusanamnes kan tablett Celebra ® (COX-2-hämmare) 100mg 1–2 

x 2 användas. 

Eventuellt tillägg av tablett Betapred ® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar, därefter utsättning eller successiv 

nedtrappning till underhållsdos. 

Vid skelettmetastasering: 

Tillägg av infusion Aredia ® 90mg i.v. på 60 minuter var 4:e vecka eller 

Tablett Bonefos ® 400mg 2–3 x 2. 

Vid koliksmärta: 

Supp Spasmofen ® 1 x 1–4 

Vid kirurgiskt icke-åtgärdbart subileus/ileus: 

Vid misstanke om strikturerande process i tarmen p.g.a. sekundär inflammation och svullnad kan 

tablett Betapred ® läggas till, se ovan. 

Erfarenhet talar för att man kan ha nytta av injektion Sandostatin ® 50–200ug s.c. x 3 Man bryter 

den onda cirkeln ff.a. genom minskad sekretion till tarmen och får därigenom minskad 

inflammation och peristaltik. 

Injektion Buscopan ® 1–2 ampuller x 2–3 s.c. (max 5/dygn). 

Steg 2 

Tillägg av lätt opioid 

Panodil ® eventuellt med tillägg av Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i 

oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa). 

Sätt in: 

Tablett Tiparol ® 50mg 1 x 4 som kan ökas till 2 x 4 eller 

Tablett Tiparol Retard ® 100–200mg x 2 

2

Steg 3 

Byte av lätt opioid till tung opioid 

Panodil ® eventuellt med tillägg av Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i 

oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa). 

Tablett Tiparol ® alternativt tablett Tiparol Retard ® sätts ut. 

Sätt in: 

• Tablett Morfin 10mg 1/2–1 tablett var 4:e timme p.o. (den lägre dosen till äldre patienter). 

• Droppar Laxoberal ® 5–10 st morgon och kväll. Dosen justeras efter effekt. Ev. även mixtur 

Laktulos ® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex ® 1 x 1 

• Tablett Marziné ® 50mg 1 x 3 förebyggande mot illamående. Sätts ut efter 5–7 dagar om inget 

illamående förekommer 

I situationer där morfin inte är lämpligt, t.ex. vid nedsatt njurfunktion: 

• Tablett Ketogan Novum ® 5mg 1–2 tabletter var 4:e timme (den lägre dosen till äldre patienter). 

• Kapsel OxyNorm ® 5 mg 1 tablett var 6:e timme 

Parenteral administrering ges till patienter som ej kan inta per os. Injektion kan ges enligt samma 

schema som ovan med hjälp av subkutan permanent nål. Observera att injektion Ketogan Novum 

kan ge lokal hudirritation. 

Därutöver: 

• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum ® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos vid 

behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller 

• Tablett OxyNorm ® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan 

Doshöjning av opioidschema 

Morfin/Ketogan Novum ® ; höj den schemalagda dosen med 50% vid vart annat till vart tredje 

dostillfälle intill smärtfrihet eller besvärande biverkningar. För OxyNorm ® ; doshöjning med 

25–50% högst 1 gång dagligen. 

Morfin-ekvianalgetiskt förhållande mellan olika administrationssätt 

s.c./i.v. 1 

Peroralt 2-3 

Spinalt epiduralt 1/10-1/20 

Spinalt intrathekalt 1/50-1/100 

3

Byte från opioidschema till långverkande tung opioid 

När patienten är väl smärtlindrad på opioidschemat (= VAS < 3 vid tre tillfällen): 

Panodil ® och ev. Voltaren ® /Artrothec ® /Celebra ® samt Betapred ® kvarstår i oförändrad dosering 

(under förutsättning att patienten har effekt av dessa). 

Utgå från den totala dygnsdosen opioid (schemaordination + givna trygghetsdoser) som patienten 

erhållit det senaste dygnet. 

Sätt över patienten på: 

• Tablett eller mixtur Dolcontin ® halva totala dygnsdosen morfin, morgon och kväll eller 

• Tablett Dolcontin Unotard ® hela totala dygnsdosen vid valfritt klockslag 

Vid användning av alternativ opioid: 

• Tablett Ketodur ® halva totala dygnsdosen Ketogan Novum ® , morgon och kväll eller 

• Depottablett Oxycontin ® halva dygnsdosen OxyNorm ® , morgon och kväll eller 

• Plåster Durogesic ® (vid svårighet att inta p.o.) enligt särskild omvandlingstabell nedan 

Därutöver: 

• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum ® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos vid 

behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller 

• Tablett OxyNorm ® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan 

Måste trygghetsdosen ges parenteralt som injektion skall den motsvara 1/3 av den perorala 

trygghetsdosen. 

Doshöjning av långverkande opioid 

Utgå från totala mängden intagna trygghetsdoser under senaste dygnet. Höj den långverkande 

opioiden med motsvarande mängd, avrunda uppåt till närmaste tablettstyrka. Glöm inte att även 

höja trygghetsdosen till 1/6 av den nya dosen långverkande opioid. 

Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 vid tre tillfällen) 

Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till s.c./i.v. pump, intradural analgesi, 

nervblockad etc. 

Omvandlingstabell från t.ex. peroralt morfin till parenteral behandling i form av fentanylplåster 

Morfin/ketobemidon 

per os (mg/ dygn) 30-90 91-150 151-210 211-270 

Morfin/ketobemidon 

s.c., i.m., i.v. (mg/dygn) 10-30 30-50 50-70 70-90 

Durogesic dos µg/h 25 50 75 100 

4

5.3. Neurogen cancersmärta 

Behandling: 

Tablett Saroten ® 10mg 1–2 till natten. Ökning av dosen var 3:e dag till 25mg 1–3 till natten. 

Beakta biverkningarna, ff.a. muntorrhet och att effekten av behandlingen kan ta tid att uppnå. 

Tablett Betapred ® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar alternativt nedtrappning från 4 mg över några veckor till 

underhållsdos om behovet kvarstår. 

Vid utstrålande, lancinerande, akuta smärtor (”blixtsmärtor”) kan antiepileptika ha bättre effekt. 

Tablett Tegretol ® 200mg 1 x 2 med successiv doshöjning till 200mg 1–2 x 3. 

Erfarenhet talar för att tablett Neurontin ® kan ha god effekt vid neuropatiska smärttillstånd och 

kan användas istället för tablett Tegretol ® . Insättning sker genom successiv upptrappning av 

dosen, Tablett Neurontin ® 300mg 1 x 2 första dagen, 2 x 2 andra dagen och 3 x 2 tredje dagen. 

Invänta ev. effekt innan ytterligare doshöjning. Normalt ligger dosen mellan 1200 och 2400 mg. 

Ingen plasmakoncentration behöver följas. 

Överväg dessutom: 

Stark opioid enligt sedvanliga rekommendationer, ofta krävs hög dos. 

Högfrekvent TENS (kontakta sjukgymnast). 

Lokal strålbehandling i tumörvolymreducerande syfte. 

Ortopedisk stabilisering vid frakturer med sekundär påverkan på nerv. 

Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 vid tre tillfällen) 

Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till intradural analgesi, nervblockad etc. 

5

5.5. Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar 

5.5.1. Abstinens 

I samband med nedtrappning eller utsättning av opioider kan abstinenssymtom uppträda. Dessa kan 

yttra sig som influensaliknande symtom, ångest etc. I första hand behandlas dessa med trygghetsdoser 

opioid vid behov. I fall där abstinens kan förväntas eller i svårare fall kan man välja att behandla med 

tablett Catapresan ® 75mg x 3 första dagen (max 500mg denna dag) som kan höjas till 1000mg 

uppdelat på 4–6 doser dagligen. 

5.5.2. Andningsdepression 

Opioidorsakad andningsdepression är en sällsynt komplikation vid behandling av cancersmärta 

Diagnostiken vilar på observation av andningsmönster och frekvens, pupillstorlek och 

medvetandegrad. Mätning av artärgas är mycket värdefull vid misstänkt opioidintoxikation. 

Medvetandegraden bedöms enligt RLS (Reaction Level Score). 

RLS: Karaktäristika 

1: Helt vaken 

2: Sömnig, lätt att väcka 

3: Sover, svår att väcka 

>4: Medvetslös, ingen kontakt 

Fig. 10. visar andningsmönster, andningsfrekvens, pupillstorlek och medvetandegrad hos den normale patienten, den opioidintoxikerade 

patienten med andningsdepression och den opioidabstinente patienten. Den opioidintoxikerade patienten kännetecknas av 

andningsfrekvens 3). 

Om andningsdepression uppträder gäller: 

I första hand: 

Försök väcka patienten (ropa och smärtstimulera) 

Uppmana patienten att ta djupa andetag, stanna hos patienten och upprepa uppmaningen. 

I andra hand: 

Ge syrgas 2–5 l/min 

Ventilera med Rubens blåsa om nödvändigt. 

7

I tredje hand: 

Sätt i.v. nål 

Ge injektion Narcanti ® 0,4mg i.v. 

Upprepa injektion Narcanti ® 0,4mg var 2–3 minut max 3 gånger 

Stanna hos patienten. Var beredd att så småningom upprepa inj. Narcanti ® om patienten visar tecken 

till att sjunka i medvetande eller får ytlig andning (Narcanti ® har kortare halveringstid än opioiden) 

Om tre injektioner Narcanti ® inte ger önskad effekt måste annan orsak till andningsdepressionen 

övervägas 

5.5.3. Diarré 

Diarré kan ha vitt skilda orsaker och i första hand är det förstås viktigt att försöka fastställa och 

åtgärda den primära anledningen till att patienten har diarré. Orsaker som läkemedelsbiverkan, 

infektion, leverpåverkan etc. ska behandlas enligt rekommendationer för dessa åkommor. I många fall 

blir emellertid symtomatisk behandling aktuell. 


Tablett Loperamid 1–2 tabletter max 8/dygn. 

I andra hand: 

Droppar tinctura Opii 0,2–0,4ml vid behov. 

5.5.4. Förstoppning 

Obstipation är en vanligt förekommande biverkan av behandling med såväl lätta som tunga opioider. 

Patienten ska behandlas med motilitetsstimulerande laxantia och informeras om vikten av att sköta 

magen regelbundet och att inta tillräckligt med vätska. Obstipation som uppkommer trots detta skall 

behandlas aggressivt och så tidigt som möjligt. 


Droppar Laxoberal ® 10–20 droppar x 2–3 (dosen justeras utifrån effekt) samt eventuellt 

Mixtur Laktulos ® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex ® påse x 1. 

OBS! Bulkmedel som t.ex. Vi-Siblin ® , Fiberform ® , Lunelax ® är kontraindicerade vid opioidinducerad 

förstoppning. 

I andra hand: 

Microlax ® alternativt Klyx ® 

Oljelavemang 


Dospulver Salilax ® 1 påse (3,5g) x 1–2 

5.5.5. Gastrit/ulcus 

Såväl gastrit som ulcus kan utvecklas på basen av stress och man bör alltid vara uppmärksam på detta 

hos patienter med smärta. Vid behandling med NSAID är gastrit/ulcus en vanlig biverkan och i 

kombination med kortison ökar risken för detta markant. Vid insättande av NSAID ska alltid tidigare 

genomgångna episoder av magbesvär efterfrågas och om sådana finns, profylax insättas. Hos äldre 

patienter bör dosen NSAID halveras. 

8


Ranitidin NM 150mg x 1–2 

I andra hand: 

Tablett Lanzo ® 15–30mg x 1 

5.5.6. Illamående 

Illamående och kräkningar förekommer som vanlig biverkan vid behandling med ett stort antal 

läkemedel. Vid behandling med NSAID bör man vara uppmärksam på att illamående kan vara ett 

tecken på begynnande gastrit/ulcus. Vid insättning av lätta opioider behöver antiemetika inte 

rutinmässigt läggas till, men kan behövas som komplement om illamående skulle uppträda. Vid 

insättande av tunga opioider bör man alltid lägga till antiemetikum från början. Upp till 50% av alla 

patienter som behandlas med tung opioid upplever illamående och det är vanligast hos dem som är 

uppegående. Flertalet patienter utvecklar tolerans mot opioidutlöst illamående och detta sker efter 

cirka en till två veckor. Glöm inte att göra utsättningsförsök av antiemetika hos patient som efter 5–7 

dagar inte upplever något illamående. 

Observera att en vanlig orsak till illamående och kräkningar kan vara obehandlad förstoppning eller 

ileus/subileus. 


Tablett Marziné ® 50mg 1 x 3 

I andra hand: 

Tillägg av tablett Haldol ® 0,5–1mg x 2 (bra vid subileus) samt 

Supp Stemetil ® 25mg vid behov eller 

Supp Primperan ® 10-20mg x 3–4 (bra vid ventrikelretention) eller 

Injektion Esucos ® 10mg/ml 1/2–1ml i.v. vid behov 


Tablett/injektion Zofran ® 8mg x 1 samt 

Tablett/injektion Betapred ® 8mg x 1 

5.5.7. Mardrömmar, hallucinationer, konfusion 

Cerebrala biverkningar av behandling med opioider är sannolikt underdiagnosticerade. Patienten kan 

vara rädd för att tala om dem och vårdpersonalen frågar inte aktivt efter dem. I många fall kan de 

behandlas framgångsrikt. 


Minskad opioiddos om möjligt 

Tablett Haldol ® 0,5–1mg x 2 alt. injektion Haldol ® 1mg s.c. per dygn 

I andra hand: 

Byte av opioid 

9

5.5.8. Myoklonier 

Muskelryckningar som biverkan vid behandling med opioider beror på ansamling av aktiva, icke 

önskvärda metaboliter. 


Minskad opioiddos om möjligt 

Tablett Stesolid ® 10mg x 1–3 eller 

Supp. Stesolid 10mg x 1–3 

I andra hand: 

Byte av opioid 

5.5.9. Somnolens 

Somnolens kan ses vid överdosering av bl.a. opioider och bensodiazepiner. 

Vid somnolens p.g.a. opoioidöverdosering kan man börja med att sänka dosen. Vid svårare fall förfar 

man som vid andningsdepression. 

Vid överdosering av bensodiazepiner ger man antidot, injektion Lanexat ® 0,3mg intravenöst. Om 

patienten inte vaknar inom 1 minut ges ytterligare 0,1–0,2mg i upprepade doser upp till 2mg, i vissa 

fall krävs upp till 5mg. Om patienten trots detta inte vaknar måste annan orsak till sedationen 

övervägas. 

5.5.10. Svampinfektion 

Infektion med svamp ff.a. i munnen är vanligt vid cancersjukdom. Överväxt av svamp kan vara ett 

resultat av nedsatt allmäntillstånd men också orsakas av medicinering med t.ex. kortison. Inspektera 

regelbundet patientens mun. 


Förebygg med intag av vichyvatten 

I andra hand: 

Tablett/mixtur Diflucan ® 50mg x 1 i 7 dagar 

Mixtur Mycostatin ® 1ml x 4 

Om uteblivet resultat: odla! 

5.5.11. Svettningar 

Besvärande svettningar kan förekomma som biverkan av såväl paracetamol som opioider. 


Försök sätta ut paracetamol 

Tablett Ercotina ® 15mg 1–2 x 3–4 

10

5.6. Lokal farmakologisk smärtbehandling 

5.6.1. Gynekologisk cancer 

Indikation: Akuta strålreaktioner och tumörsår i vagina, vulva och ljumskar. 

Akuta strålreaktioner: 

Extern strålbehandling mot vulva, vagina och ljumskar ger akuta strålreaktioner i form av rodnad, 

svullnad och stark ömhet. I svåra fall ses deskvamation (avfjällning) av huden och sårbildning. 

Det är bra att lufta området mycket. Omläggning med kamomillavkok: Kompresser dränks i kallt 

kamomillavkok* och appliceras på det bestrålade området. Kompresserna ligger på i ca 30 minuter. 

Detta har en klådstillande och kylande effekt och utföres 1–2 gånger dagligen. Det är viktigt att all gel 

eller salva tas bort före extern strålbehandling för att inte förvärra strålreaktionen i huden. 

* Recept på Kamomillavkok 

• Tag 2 dl kamomillte (lösvikt). Lägg tebladen i en strumpa, tubgas eller dylikt. 

• Koka upp 2 liter vatten och lägg i tebladen. Låt dra 5–10 minuter. 

• Låt svalna, ställ det gärna i kylen. 

• Osterila kompresser doppas i teet och lägges på det irriterade hudområdet. 

• Teet kan sparas i kylen. 

Icke-infekterade sår 

Lokalanestesi i form av gel eller salva, t.ex. Citanest ® gel 2%, Xylocain ® gel 2%, Xylocain ® salva 5%, 

Xylocain ® gurgelvatten 0,5% och EMLA ® kräm har god smärtstillande effekt. Salva/gel strykes 

antingen direkt på det smärtande området, alternativt strykes ut på en kompress som sedan appliceras. 

NSAID-preparat i kombination med lokalanalgetika kan ha god smärtstillande effekt 

Infekterade sår 

Smärta i sår beror ibland på en anaerob infektion. Antibiotikabehandling med t.ex. metronidazol 

(Elyzol ® ) i 7–10 dagar, 2 gånger dagligen kan dämpa den smärtsamma inflammationen. Kom-presser 

indränkta med en blandning av två stycken krossade Elyzol ® tabletter och 10 ml NaCl 

(9 mg/ml) läggs på det infekterade området i 10–15 minuter. Spola sedan av området med vatten. 

Maligna sår 

Maligna sår kan vara svåra att få smärtfria även med höga doser av systemverkande opioider. God 

effekt har däremot setts vid lokal behandling med morfin; en ampull morfin 10 mg blandas med 10 ml 

NaCl (9 mg/ml) och appliceras på det aktuella området, täcks med icke-absorberande förband. 

Ett annat alternativ är en ex tempore beredning av morfin 0,08% i hydrogel, ca 4g gel och 3,2mg 

morfin till en såryta av 100 cm 2 . Gelen appliceras en gång dagligen på det smärtande området och 

täcks med icke-absorberande sårförband. Man kan räkna med en analgetisk duration på ungefär ett 

dygn, inga biverkningar har setts. (ref: Back and Finlay 1995) 

11

5.6.2. Ulcererande bröstcancer 

Indikation: Strålreaktioner och tumörsår vid bröstcancer. 

Extern strålbehandling mot bröst och thoraxvägg kan efter cirka två veckor ge en lokal hudrodnad. 

Denna hudrodnad kan sedermera leda till sår under strålbehandlingsperioden. Det optimala är att det 

strålbehandlade området luftas så mycket som möjligt. 

Ulcererande bröstcancer, ej relaterad till strålbehandling: 

Viss bröstcancer ger en ulceration p.g.a. subkutana metastaser som växer genom huden. Dessa sår kan 

vara illaluktande och även ge smärta. Infektion är vanligt förekommande. Två stycken Elyzol ® 

tabletter krossas, blandas med 10 ml NaCl, läggs på en kompress som får ligga på såret i 10–15 

minuter. Tvättas sedan av med NaCl. Omläggningsförband kan användas vid vätskande sår. Aquacel 

är ett förband som byts två gånger per dag. Vid illaluktande sår används Adaptic, ett kolfilter som 

absorberar lukten. 

5.6.3. Analcancer 

Indikation: Akuta strålreaktioner. 

Akuta strålreaktioner uppkommer ofta efter två till tre veckor av behandlingstiden. Sår bildas runt 

anus. Dessa kan vara mycket smärtsamma vilket ger patienten problem vid tarmtömning. 

Lokalanestesi i form av Xylocain ® gel 2% smörjs vid ändtarmsöppningen för att lindra vid 

tarmtömning. Xyloproct ® suppositorier och även salva kan användas tre gånger per dag. Det är viktigt 

att tvätta och lufta området mycket. Kompresser dränks i kallt kamomillavkok och appliceras på det 

bestrålade området. Smärtstillande läkemedel i form av NSAID kan komplettera den dagliga skötseln 

av såren. 

5.6.4. Head- och neckcancer 

Indikation: Akuta strålreaktioner i huvud och halsområdet 

Hudreaktion/sårbildning 

Får patienten en hudreaktion av sin behandling ska man tvätta med vatten, lufta och smörja. För att 

lindra reaktionen och klådan kan man lägga på kamomillkompresser ca 20 minuter. Blir det 

sårbildning ska man tvätta med vatten och lufta ofta. Finns skorvigheter ska dessa plockas bort för att 

underlätta läkningen. 

Läppar 

Torra och spruckna läppar rengörs och smörjs ofta. Smörj med en blandning av 1/3 glycerol och 2/3 

vaselin. 

Munhåla 

Har patienten sår och mycket slem, skölj då med koksaltlösning, (1tsk salt i 1/2 liter vatten). Det löser 

slemmet och sårläkningen underlättas. Har patienten smärtor finns det möjlighet att lokalbedöva 

munhålan med Xylocain ® gurgelvatten eller viskös 5–10ml 4–6 gånger om dagen en kvart före måltid. 

Dessa patienter behöver ofta sond för att nutrieras. 

Näshåla 

Vid sår och krustor i näsan ska man skölja med koksaltlösning och smörja regelbundet, använd gärna 

öronpinnar för att komma åt. 

Var observant på att patienten inte ska ha smörjt in sig precis före strålbehandling, då detta kan 

förvärra strålreaktionen. 

12

5.7. Anestesiologiska behandlingsmetoder 

5.7.1. Spinal behandling 

Intratekal administrering av opioid (IDA) i kombination med lokalanestetikum är en effektiv 

behandlingsmetod vid svår cancersmärta. Patienten kan erbjudas smärtfrihet utan oönskad sedering 

när peroralt och parenteralt morfin i höga doser ej längre har effekt. Patienten kan själv utöva kontroll 

över behandlingen, som även kan genomföras i patientens hem. 

Indikationer 

• Svår nociceptiv och neurogen smärta där höga doser opioider och tillägg av antiepileptika eller 

tricykliska antidepressiva inte hjälper. 

• Intolerabla biverkningar vid systemtillförsel av opioider (t.ex. aktiva metaboliter). 

Kontraindikationer 

• Förhöjt intrakraniellt tryck 

• Infektion i området för kateterisering 

• Patienten vill ej 

• Spinala metastaser 

Relativa kontraindikationer 

• Koagulationsrubbning 

• Heparin/Fragminbehandling? 

• Kort förväntad återstående livslängd (mindre än 3–4 dagar) 

Remittering sker till smärtsektionen SU/Sahlgrenska (på allmänremiss) 

Inläggningsteknik 

Inläggning av IDA kateter sker oftast i narkos under sterila betingelser i operationssal. Anti-biotika 

ges profylaktiskt. 

Man går in på ryggmärgsnivå och lägger en tunn kateter som sedan tunneleras subkutant från 

insticksstället på ryggen fram till bröstkorgen eller på buken. Ett bakteriefilter ansluts mellan 

kateterns utloppsfäste och läkemedelskassettens förlängningssladd. Man använder en PCA-pump 

(Patient Controlled Analgesia) vilken ger patienten möjligheten att själv administrera extradoser från 

pumpen. 

I samband med kateterinläggningen övervakas patienten tolv timmar på en postoperativ 

avdelning innan patienten skickas åter till ordinarie avdelning. 

Farmaka 

Oftast används bupivacain (Marcain ® ) i kombination med opioid t.ex. morfin 

Den intratekala dosen titreras individuellt. Den basala infusionshastigheten justeras vid behov utifrån 

registrerade PCA doser. 

13

Biverkningar 

• Postspinal huvudvärk genom läckage av cerebrospinalvätska kan uppträda efter inläggningen, men 

är i de flesta fall kortvarig eftersom durahålet kring katetern oftast snabbt löder igen. 

• Biverkningar av bupivacain är urinretention, parestesier, pares och arteriell hypotension. 

Vanligen ses dessa biverkningar vid dygnsdoser > 45mg/dygn. 

• Biverkningar av morfin är sällsynta men kan förekomma i form av hyperalgesi/allodyni och 

cerebrospinal klonus vid morfintillförsel > 60mg/dygn. 

Skötselråd 

Se särskilda instruktionsblad från Smärtsektionen SU/SS. 

Kombination med övrig smärtmedicinering 

• Andra analgetika och sedativa ges i samråd med patienten. 

• Låt patienten i egen takt minska på opioider givna på annat sätt. 

Behandla eventuell morfinabstinens (stark oro trots smärtfrihet!) oberoende av intratekal 

morfindosering. 

5.7.2. Blockader 

Nervblockader kan i vissa fall vara av värde, framför allt vid neurogena smärtstillstånd med 

utstrålning längs en definierad nervbana. 

Tidigare användes huvudsakligen blockader med alkohol eller fenol medan man idag använder 

lokalanestesi i större utsträckning. Den senare metoden ger en kortvarig blockad men skadar inte 

nerverna. 

Exempelvis kan en blockad mot plexus coeliacus vara effektiv vid smärtor förorsakade av 

pancreascancer, magsäckscancer och levercancer. Även blockad av nervus splanchnicus kan ges vid 

dessa tillstånd. 

Intercostala blockader kan ges vid smärttillstånd från revbenen. 

Remittering sker till smärtsektionen SU/Sahlgrenska (på allmänremiss) 

5.7.3. Sedering 

Midazolam (Dormicum ® ) är ett benzodiazepinpreparat med kraftigt sederande egenskaper och 

anxiolytisk effekt. Det ger förutom sedation även amnesi men har ingen analgetisk effekt. 

Indikation 

Medlet kan användas i den palliativa vården, både i samband med oro/ångest och terminal agitation 

samt även för kort sedering t.ex. vid smärtsamma omläggningar. 

Administration 

Man rekommenderar subkutan administration via intermittenta injektioner eller kontinuerlig infusion. 

Den effektiva dosen varierar kraftigt, och en individuell dostitrering mot bakgrund av patientens 

symtom och önskad effekt måste alltid göras. Midazolam bör om möjligt doseras så att oro och ångest 

kontrolleras med patienten i vaket och kommunicerbart tillstånd. 

Rekommendationen är att starta behandlingen med en bolusinjektion på 2,5–5mg midazolam 

subkutant, och att därefter inleda den kontinuerliga infusionen med en dos på mellan 0,5 och 

1,0mg/timme. Dosen kan sedan justeras. 

14

Försiktighet 

Man skall ha andningsfunktionen i speciell åtanke. Flumazenil (Lanexat ® ), som är en specifik 

antagonist, bör finnas tillgängligt för att häva en eventuellt uppkommen andningsdepression. Man bör 

även ha möjligheter till assisterad andning. 

Observera 

Ordination av midazolam och dostitrering bör göras av läkare med erfarenhet av palliativ vård, 

eventuellt i samråd med anestesiolog. 

5.8. Pumpar 

5.8.1. CADD-PCA pump 

Allmänt 

Vid fortlöpande behandling med smärtstillande läkemedel, som inte kan tas peroralt, används ofta en 

läkemedelspump. Det blir smidigt för patienten och möjliggör vård utanför sjukhuset. Läkemedlet 

tillförs kontinuerligt, vilket gör att svängningar i medicineffekten undviks. Oftast programmeras 

pumpen så att patienten kan ta en extra dos vid behov. 

Pumpen består av en datordel och en kassett som fylls med läkemedel. Datorn spärrar pumpen, så att 

endast den som känner koden kan göra ändringar i pumpprogrammet. Pumpen drivs av ett batteri. 

Pumpen är relativt tålig, men undvik att den utsätts för hårda slag och vatten. 

Pumpen programmeras individuellt till varje patient vid behandlingens inledning. Detta görs av läkare 

eller efter ordination av sjuksköterska. Pumpen används för tillförsel av läkemedel subkutant, 

intravenöst och intratekalt. 

15

Batteribyte 

När effekten på batteriet minskar, indikerar pumpen detta med att pipa var femte minut och ”LOW 

BAT” syns i fönstret. Efter detta fungerar pumpen ytterligare minst fem timmar. 

Rekommendationen är att man byter batteri en gång per vecka, för att undvika pumpstopp. 

Batteribyte görs enligt informationsblad om batteribyte. OBS! Använd alltid alkaliska batterier. 

Kassettbyte 

Kassetter för läkemedel finns i två storlekar 50 ml och 100 ml. Läkemedelskassetterna beställs på 

särskild rekvisition från apoteket och förvaras i kylskåp till dess de skall användas. Hållbarhetstiden 

på en läkemedelskassett beror på läkemedlets kemiska egenskaper. Rekommenderad användningstid 

är en vecka i rumstemperatur. 

Man rekommenderar att kassettbyte sker när reservoarvolymen är på 10–15 ml, detta för att förhindra 

stopp i läkemedelstillförseln. 

Kassetten skall noga färgkodas så att man kan särskilja om tillförseln av läkemedel sker 

subkutant/intravenöst eller intratekalt. ”Grönt” för allt som går intratekalt och ”rött” för allt som går 

subkutant/intravenöst. 

Kassettbyte görs enligt särskilt instruktionsblad. 

Larm 

Pumpen avger visuella och akustiska alarmsignaler. Inget farligt kan hända om pumpen larmar men 

man löper förstås en risk att patienten inte får någon smärtlindring. 

Kan felet inte avhjälpas, tag ut batteriet och tag kontakt med smärtsektionen, som byter ut pumpen om 

felet inte kan avhjälpas. Se 5.8.7 

Rengöring 

Rengöring skall ske regelbundet för att hålla pumpen fri från smuts och vätska. Rengöring kan ske 

med tvållösning eller klorhexidinsprit 70%. Pumpens utsida torkas av med en luddfri trasa indränkt i 

rengöringsmedlet. Torka sedan av pumpen med en torr, mjuk och luddfri trasa. 

Kontroll 

Funktionskontroll skall ske en gång per år på Medicinsk tekniks avdelning (MTA). 

Varning! 

Utsätt inte pumpen för joniserande strålning, ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MRT), då 

detta kan skada pumpens elektroniska kretsar. Koppla bort pumpen under behandlingen. 

16

5.8.2. CADD-Legacy PCA pump 

Denna pump har ersatt CADD-PCA pumpen och används runt om i landet. På Sahlgrenska har den ej 

börjat användas ännu, men i princip är funktionen den samma. 

För närmare information kontakta smärtsektionen SU/SS, tel. 031-342 20 17 

5.8.3. Kvalitetssäkring vid användning av läkemedelskassett. 

1. Kontroll av läkemedelskassetten: 

• Rätt patientidentitet 

• Rätt läkemedel 

• Rätt administrationssätt 

• Skriv datum och signera på kassetten 

2. Märkning av läkemedelskassetten: (använd röd resp. grön spritpenna) 

• Rödmärk läkemedelskassett som sätts subcutant eller intravenöst 

• Grönmärk läkemedelskassett som sätts intratekalt 

3. Kassering av läkemedelskassett: (detta gäller speciellt läkemedelskassett innehållande 

morfinpreparat) 

• Notera kvarvarande res.volym i kassetten och dokumentera detta i smärtjournalen 

• Klipp av slangen och töm kassetten, dokumentera i smärtjournalen att kassetten är tom 

• Dessa två moment görs alltid av två personer. Båda signerar att tömningen är gjord 

5.8.4. Byte av kassett (vid s.c.- eller i.v.-behandling) 

• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen. 

• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret. 

STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn. 

• Stäng slangklämmorna. 

• Koppla från pumpen med kassett, förlängningsslang och ev. butterflynål. 

• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel. 

• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i 

smärtjournalen. 

• Koppla på och lås fast den nya kassetten. 

• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100ml. 

• Sätt på ny förlängningsslang och ev. ny butterflynål. 

• Öppna slangklämmorna. 

• För att fylla förlängningsslangen tryck på PRIME-knappen tills PPP syns i fönstret, lyft på fingret 

och tryck på PRIME-knappen igen, håll kvar fingret och tryck tills slangen är fylld. 

• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner. 

Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet. 

17

5.8.5. Byte av kassett (vid IDA-behandling) 

• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen. 

• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret. 

STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn. 

• Stäng slangklämmorna. 

• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel. 

• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i 

smärtjournalen. 

• Koppla på och lås fast den nya kassetten. 

• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100 ml. 

• Spraya fattningarna mellan förlängningsslangen och den gamla kassetten med Klorhexidinsprit. 

Skruva av den gamla kassetten och skruva på den nya utan att vidröra några kontaktytor. 

• Öppna slangklämmorna. 

• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner. 

Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet. 

5.8.6. Batteribyte 

• Pumpen larmar med tre pip var 5:te minut. LO BAT blinkar i fönstrets nedre högra hörn. Detta 

indikerar att man skall byta batteri snarast. 

• Stoppa pumpen. Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) syns i fönstret. STOP 

blinkar nu i fönstrets nedre vänstra hörn. 

• Byt batteri. 

• Pumpen bläddrar nu igenom programmet. Vänta tills RES VOL åter syns i fönstret och STOP 

blinkar i nedre vänstra hörnet. 

• Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) försvinner från fönstret. 

• Pumpen bläddrar igenom programmet ännu en gång. 

• Pumpen är åter igång. ML blinkar i övre högra hörnet. 

• OBS! Tiden mellan extradoserna räknar alltid från 0 när batteriet har tagits ut. 

• Vi rekommenderar batteribyte 1ggr/vecka för att undvika pumpstopp. 

18

5.8.7 Larm och felsökning för CADD-PCA pump 

Alarm Orsak Åtgärd 

3 pip var 5:e minut Pumpen är avstängd Tryck på START/STOP 

STOP blinkar 

3 signaler var 5:e minut, Batteriet börjar bli svagt Förbered byte av batteri 

LO BAT blinkar Pumpen kan fortfarande drivas 

En kontinuerlig växlande Batteriet är för svagt för Byt omedelbart batteri 

signal ljuder. LO BAT att kunna driva pumpen. 

lyser kontinuerligt Pumpfunktionen avstannar 

En kontinuerlig, Slangklämman på? Stäng tillfälligt av 

växlande signal ljuder. Slangen knickad? larmsignalen genom att 

HIP (high pressure) visas Slangen felvänd? trycka på STOP/START. 

i fönstret. Åtgärda orsaken. 

Återstarta pumpen. 

3 signaler vid 5 ml, 4 ml, Vätskan i Förbered byte av 

3 ml, 2 ml och 1 ml. RES läkemedelskassetten läkemedelskassetten. 

VOL och ML blinkar håller på att ta slut. 

2 signaler ljuder en gång i Läkemedelskassetten är Byt kassetten omedelbart 

sekunden, RES VOL och tom. 

STOP blinkar RES VOL är 000. 

Pumpen stannar. 

En kontinuerlig växlande Tekniskt fel på pumpen. Kontakta Smärtssektionen 

signal ljuder. EEE, EXX pumpen lämnas till 

eller OFF visas i fönstret. Medicinsk teknik 

En kontinuerlig, Något fel på Tag ut batteriet och sätt 

växlande signal ljuder strömtillförseln i det igen eller byt batteri. 

all information är tänd i Om larmet inte slutar, 

fönstret. kontakta Smärtsektionen. 

19

5.8.8. Telefonnummer till smärtsektionens personal 

Smärtläkare: 031-342 10 00 och personsökare till respektive doktor 

Sektionsledare: 031-342 20 17 alt. minicall 0746-21 13 56 

Smärtsjuksköterska: 031-342 10 00 och personsökare 7329 alt. 8160 

031-342 20 17 

031-342 48 31 

Sekreterare: 031-342 35 83 

Jourtid: V.g. sök neurojouren anestesi för konsultation. Tel. 031-342 10 00 och personsökare 

7384. Detta gäller efter kl. 17.00 måndag till torsdag, efter kl. 13.30 fredag och hela dygnet 

lördag och söndag. 

20


6.1 Radioterapi 

6.1.1 Extern radioterapi 

6.1.2 Bensökande radionuklid 

(isotopbehandling) 

6.2 Hormonell terapi 

6.2.1 Bröstcancer 

6.2.2 Prostatacancer 

6.3 Kemoterapi 

6.4 Bisfosfonater


6.1. Radioterapi 

6.1.1. Extern radioterapi 

Radioterapi bygger på principen att man tillfogar tumörcellens DNA skada genom bestrålning 

med joniserande strålning (fotoner eller elektroner). En förutsättning för att detta ska lyckas är att 

tumörcellen är mer känslig för strålningen än den friska cellen, vilket ofta är fallet. För att tillföra 

den friska, omgivande vävnaden så lite skada som möjligt använder man sig ofta av s.k. 

fraktionerad bestrålning, den totala dosen man ämnar ge delas upp på ett antal behandlingar, s.k. 

fraktioner. Dessa kan vara allt från en till flera gånger dagligen och ges olika antal dagar per 

vecka. Standardbehandlingen utgörs dock mestadels av behandling en gång dagligen fem dagar i 

veckan. Den till vävnaden tillförda dosen anges i enheten Gray (Gy) och vid smärtbehandling 

används fraktioneringar med doser från 2–8 Gy per fraktion. 

Extern strålbehandling måste betraktas som den enskilt viktigaste onkologiska metoden för 

behandling av tumörrelaterad smärta. Behandlingen kan riktas mot såväl metastaser i skelettet 

som mot tumörer i mjukdelar och hud. Behandlingen är ofta mycket enkel att genomföra med 

gott smärtstillande resultat och till priset av relativt få biverkningar. 

För patienten innebär behandlingen ett skiftande antal besök på strålbehandlingsavdelningen, allt 

ifrån ett tillfälle vid engångsbehandling till behandlingar med upp emot 15 fraktioner. 

Behandlingen inleds med ett besök för s.k. simulering som ofta innebär att patienten får tillbringa 

1/2-1 timme på simuleringsbordet vilket kan upplevas påfrestande, särskilt om man har 

ont. De är viktigt att smärtlindringen optimeras inför detta, ev. kan trygghetsdos ges innan. Simuleringen 

kan också ske s.k. virtuellt och inleds då med en dosplanerings-CT vilken ofta inte tar 

lika lång tid och därför inte upplevs lika besvärlig av patienten. Därefter sker behandlingen på 

behandlingsapparaten och varje behandlingstillfälle tar 15–30 min. 

Skelettmetastaser 

Skelettmetastaser ses vanligast vid bröstcancer, prostatacancer, lungcancer och njurcancer. 

Metastaser till skelettet indelas i sklerotiska, ofta stabila förändringar med mindre risk för frakturer 

och lytiska, ofta sköra och instabila med ökad risk för frakturer. Vad gäller förekomst av 

smärta är det ingen större skillnad mellan de båda typerna. 

Utredning sker med olika metoder. Scintigrafi har hög sensitivitet men låg specificitet. Skelettröntgen 

har låg sensitivitet men hög specificitet där det krävs 30–40% mineralförlust innan detektion 

och där metastaser ned till 1–1,5 cm kan detekteras. Datortomografi kan detektera ned till 

3–5 mm. Vid hotande frakturrisk skall patienten bedömas av ortoped för eventuell operation med 

stabilisering och fixation. Stabilisering ger ofta mer eller mindre omedelbar smärtstillning och 

lång tids immobilisering och lidande som följd av fraktur kan förebyggas. 

Strålbehandling har effekt på själva tumörvävnaden men verkar även inflammationsdämpande. 

Även vid generellt strålokänsliga tumörer som t.ex. hypernefrom och malignt melanom har man 

ofta god smärtstillande effekt av strålbehandling. 

1

Behandlingen kan ges med en enda fraktion upp till behandling i tio dagar. Data talar idag för att 

det inte finns någon skillnad i smärtlindrande effekt mellan de olika fraktioneringarna varför 

man idag alltmer går över till engångsbehandling vid smärtpalliation. Här behöver man inte ta 

lika stor hänsyn till eventuella senkomplikationer i normalvävnad som vid kurativ behandling på 

grund av patientens begränsade överlevnadstid. 

70–90% av patienterna uppnår signifikant smärtlindring inom 1–2 veckor med en duration av 

månader till år. Det är viktigt att poängtera för patienten att effekten inte alltid sätter in genast 

utan många gånger först efter dagar till veckor. Patienten bör också informeras om att smärtan 

kan tillta under eller strax efter själva strålbehandlingen sannolikt p.g.a. ökad inflammatorisk 

aktivitet i området. 

Medullär kompression 

Medullär kompression uppkommer genom metastatisk växt i kotkropp eller inväxt i foramina 

intervertebralia. Smärtan är ofta utstrålande längs det affekterade dermatomet. En annan typisk 

smärtutbredning är en bandformig smärta runt kroppen i det drabbade området. Man ser därutöver 

motoriska och sedan sensoriska symtom från motsvarande nivå och ibland blås- och 

sfinkterpares. 

En långsam symtomutveckling innebär ofta bättre prognos medan snabb symtomprogress kan 

vara tecken på medullainfarkt med sämre prognos. Akut behandling insätts med högdos 

steroider; Betapred ® 0,5mg 16 tabletter 2 ggr dagligen med successiv sänkning av dosen med 

1mg dagligen (1 tablett morgon och kväll) till underhållsdos, vanligen kring 4mg. Ev. kan detta 

kombineras med någon typ av gastrit/ulcus-profylax. Symtomregress på steroidbehandling innebär 

ofta större utsikter till förbättring med strålbehandling. Utredning sker med MRT. Patienten 

ska akut bedömas av ortoped eller neurokirurg inför ev. laminektomi och stabilisering. 

Om kirurgisk åtgärd inte blir aktuell startar strålbehandlingen så snart som möjligt. 

Efter strålbehandlingen bör snabb rehabilitering av patienten ske med fri mobilisering om 

ortoped eller neurokirurg inte givit annan instruktion. 

Hjärnmetastaser 

Hjärnmetastaser ses vanligast vid bröstcancer, lungcancer, malignt melanom och coloncancer. 

I många fall har patienten kort förväntad överlevnad, från veckor till månader, dock ibland år. 

Symtomen kan vara huvudvärk, illamående, kramper, konfusion, balansstörningar, dubbelseende 

och andra sensoriska och motoriska störningar. Huvudvärken beror på utspänning av hjärnans 

hinnor som är rika på smärtfibrer sekundärt till ödem kring tumör eller metastaser. Tablett 

Betapred ® 0,5 mg 16 tabletter 2 ggr dagligen insättes med successiv sänkning till underhållsdos. 

Den smärtstillande effekten av strålbehandlingen hänför sig till minskning av tumörvolymen 

samt minskad inflammation och ödem. 

Mot hjärnmetastaser brukar man ge behandling en gång dagligen fyra till fem dagar per vecka i 

två veckor oftast mot hela hjärnan. Mot solitära metastaser kan man också ge s.k. stereotaktisk 

behandling mot metastasen och ett begränsat område kring denna. 

Ofta ges behandlingen under skydd av kortikosteroider och många gånger kan behandlingen ges 

polikliniskt. Effekten sätter in efter ca 1–2 veckor och ca 50–60% har effekt med förbättrad 

symtomatologi. 

2

Hudmetastaser 

Hudmetastaser förekommer t.ex. vid bröstcancer, lungcancer och prostatacancer. Vid symtomgivande 

solitär metastas bör alltid kirurgi övervägas medan strålbehandling blir aktuellt vid 

multipla metastaser. Behandlingen ges med elektronbestrålning i en till tio fraktioner. 

Mjukdelstumörer 

Vid smärtande tumörer eller metastaser i mjukdelar och kapselbärande organ kan strålbehandling 

ofta vara ett gott alternativ i smärtstillande syfte. Effekten medieras genom reducering av tumörvolym 

samt genom hämning av inflammation. Typexempel på sådana tumörer är tumörer i lunga 

och mediastinum. Behandlingen ges ofta i åtta eller tretton fraktioner. 

6.1.2. Bensökande radionuklid (isotopbehandling) 

En allt vanligare form för palliativ strålbehandling är behandling med radioaktiva isotoper. 

Benämningen isotop (grekiska isos = lika, topos = plats) används för att beteckna grundämnen 

med samma atomnummer, d.v.s. samma plats i det periodiska systemet. Det innebär att de har 

samma namn och samma kemiska egenskaper. Isotoper kan vara stabila eller instabila. 

De instabila isotoperna kallas radionuklider. 

När de instabila isotoperna sönderfaller avges strålning. Betastrålning har bara en räckvidd på 

några mm och är den som ger den terapeutiska effekten. Gammastrålning har längre räckvidd 

och kan registreras med en gammakamera. 

Jodisotop-behandling är den mest kända eftersom man har mer än 50 års erfarenhet av I-131 

behandling vid giftstruma. Jodet tas aktivit upp i sköldkörtelcellerna och detta kan man också 

utnyttja vid behandling av thyreoideacancer. I palliativt syfte kan man sålunda ge patienter I-131 

behandling mot smärtande skelettmetastaser från thyreoideacancer. Isotopen ges peroralt i en 

vattenlösning. Patienten får vistas i strålskyddat rum några dagar efter behandlingen. 

Metastron ® . Strontium-89-klorid är ett salt och strontiumjonen tas upp i skelettet som calcium. 

Strontium retineras i metastasförändringar medan halveringstiden i normalt ben är kort, ca 14 

dagar. Isotopens fysiologiska halveringstid är 50,5 dagar. Strålningen utgörs av betastrålar som 

har en räckvidd på ca 7 mm. Sr-89 ger ingen gammastrålning varför man inte kan få några bilder 

av tumörlokalisationen med scintigrafi. Medlet utsöndras via njurarna varför patienten bör vara 

kontinent ur strålskyddssynpunkt. 

Quadramet ® . Samarium-153 EDTMP (= lexidronam) är ett komplex av radioaktivt samarium 

och en tetrafosfat kelatorbildare. Medlet tas upp som bisfosfonater och som 99mTc-HDP som 

används vid sedvanlig skelettscintigrafi. Sm-153 ger upphov till såväl betastrålning med ca 3 mm 

räckvidd vilket ger terapi, som gammastrålning vilket gör att man kan få en bild av upptaget med 

hjälp av gammakamera. Halveringstiden är kort, 2 dagar, vilket gör att terapiaktiviteten måste 

hållas hög. Utsöndringen sker även här via njurarna och betyder att patienten bör vara kontinent. 

Quadramet ställer initialt större krav på strålskydd. Första dygnet efter behandling skall patienten 

därför vistas i strålskyddat rum. 

Indikation 

Patient med spridda symtomgivande skelettmetastaser där osteoblastaktivitet dominerar. 

Metastaserna skall vara påvisbara med skelettscintigrafi. Detta gäller t.ex. vid prostatacancer och 

bröstcancer medan patienter med t.ex. myelom lämpar sig sämre p.g.a. att det här rör sig om 

övervägande osteolytiska förändringar. 

3

Patienten skall vara kontinent. P.g.a. benmärgsdeprimerande effekt framför allt på trombocyter 

skall blodvärden vara stabila och TPK ligga över 120. Patienten skall inte tidigare ha erhållit tung 

benmärgsdeprimerande behandling. Vid ett generellt homogent upptag vid diagnostisk 

scintigrafi, s.k. super scan är behandling med isotop kontraindicerad. En förväntad kvarvarande 

överlevnad bör vara över tre månader. 

Effekt 

Patienten kan under första veckan efter behandling känna en övergående förstärkning av smärta, 

s.k. ”flare”. Så småningom kommer den smärtlindrande effekten som kan kvarstå upp till 3–6 

månader. 

Behandlingen kan upprepas efter ca 4 månader. Behandlingen kan kompletteras med extern strålbehandling 

vilket rekommenderas framför allt vid större förändringar i t.ex. höftregionen och 

vid destruktioner. 

Behandling skall ges av onkolog med kunskap om terapier med radioaktiva nuklider och dess 

relation till andra terapimöjligheter. 

6.2. Hormonell terapi 

Användning av farmaka för att blockera hormonell aktivitet används ff.a vid behandling av bröstcancer 

och prostatacancer. Dessa tumörer är i många fall beroende av hormonell stimulering för 

sin tillväxt. Behandling sätts inte primärt in för att lindra smärta men minskad värk kan ofta bli 

resultat av behandlingen. Effekten beror på minskad aktivitet i tumören och minskad tumörvolym. 

6.2.1. Bröstcancer 

I många fall, dock inte i alla, har tumören receptorer för progesteron och östrogen på sin yta. 

Genom bindning till receptorn sker en stimulering av tumörens tillväxt. Med farmaka har man 

möjlighet att blockera denna bindning och på så sätt minska eller hejda tumörtillväxten och även 

få tumören att minska i storlek. Det finns idag analysmetoder som används rutinmässigt för 

analys av receptortätheten hos den enskilda tumören. 

Tamoxifen utövar sin effekt genom att konkurrera om bindningsställen på tumören. Nyare 

substanser som används alltmer är s.k. aromatashämmare, t.ex. Arimidex ® , Aromasin ® eller 

Femar ® som utövar sin effekt genom att gripa in i östrogensyntesen och på sätt minska halten 

östrogen. Som ett alternativ används även progestagen som t. ex. Megace ® som antitumoral, 

hormonell behandling. Ooforectomi hos fertila kvinnor kan ske kirurgiskt, radiologiskt eller 

medikamentellt (LHRH-analoger). 

6.2.2. Prostatacancer 

Testosteron har betydelse för tumörtillväxten vid prostatacancer. Ett sätt att minska testosteronhalten 

i kroppen är att avlägsna mannens testiklar genom s.k. ablation. Halterna av testikelproducerat 

testosteron sjunker då dramatiskt. Fortfarande kan dock testosteron bildas i perifer 

vävnad och farmakologisk behandling kan bli aktuell. Den farmakologiska hämningen av testosteron 

vid behandling av prostatacancer sker i princip på två olika sätt som kan användas var för 

sig eller i kombination. Med s.k. GnRH-analoger som imiterar testosteronstimulerande 

substanser från hypofysen kan man få en minskning av cirkulerande testosteron. Sådana medel är 

t.ex. Zoladex ® , Enanton ® Depot etc. Man kan också hämma bindningen av testosteron till 

receptorer på med s.k. antiandrogener. Medel som används i detta syfte är t.ex. Casodex ® . Inte 

4

sällan ser man efter insättande av ovanstående medicinering en markant minskning av patientens 

smärta vid t.ex. skelettmetastaser. Behandlingseffekten följs genom mätning av PSA (prostataspecifikt 

antigen). 

6.3. Kemoterapi 

Behandling med cytostatika kan ha en smärtstillande effekt genom minskad tumöraktivitet och 

reducerad tumörvolym. 

6.4. Bisfosfonater 

I normalt skelett sker en ständig omsättning av benmaterial. Samtidigt som skelettet byggs upp 

av osteoblaster bryts det ned av osteoklaster. Dessa befinner sig i frisk benvävnad i jämvikt. Vid 

cancersjukdom med metastaser till skelettet är denna balans rubbad och man kan få en nettoförlust 

av skelett med ökad skörhet som resultat, osteolys. Inflammation i anslutning till metastasen 

bidrar till uppkomsten av smärta. Bisfosfonater minskar aktiviteten hos de celler som bryter ned 

skelettet. I flera studier har man visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar risken 

för s.k. ”bone events” som t.ex. frakturer och smärta. Framför allt gäller detta lytiska metastaser. 

Man har också visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar användningen av analgetika 

och behovet av ytterligare behandling med extern radioterapi. Behandlingen kan antingen 

ges som infusion med Aredia ® eller peroralt med tablett Bonefos ® . 

5


7.1 Neurokirurgi 

7.2 Ortopedi (ännu inte färdigställt) 

7.3 Allmänkirurgi (ännu inte färdigställt) 

7.4 Vertebroplastik 

0


7.1. Neurokirurgisk behandling av smärta hos patienter med malign 

sjukdom 

Vid svår cancersmärta kan man ibland hjälpa till från neurokirurgisk sida. Dels kan kordotomi, d.v.s. 

en avskärning av tractus spinothalamicus på spinal nivå, vara indicerat vid unilateral smärta där man 

inte kan få adekvat smärtlindring med opioid, dels kan stimulering eller lesion i sensoriska thalamus 

vara indicerat när smärtan sitter i huvud/halsregionen. Anläggning av permanenta system för 

ryggmärgsstimulering är kontraindicerat vid terminal malign sjukdom liksom ablativa ingrepp på 

perifera nerver. 

Remiss kan skickas till konsultremissansvarig överläkare vid neurokirurgiska kliniken. 

1

7.4. Perkutan Vertebroplastik 

Perkutan Vertebroplastik (PVP) är en interventionell radiologisk metod för behandling av 

ryggsmärta orsakad av kotkompressioner hos bl.a. patienter med tillväxt av tumör i en kota. 

PVP innebär att en punktionsnål förs perkutant och genom kotans pedikel in i kotkroppen och 

därefter injiceras bencementet, polymethylmethacrylate (PMMA), in i kotan. Proceduren görs 

under noggrann genomlysningskontroll. Ingreppet utförs i flesta fall med lokalbedövning och 

sedering med narkos övervakning. Behandling i halsrygg görs alltid i narkos. 

Patienter med kotmetastaser kan hamna i ett svårt smärttillstånd som kan begränsa 

deras rörelseförmåga och avsevärt försämra deras livskvalitet.. 

PVP kan ge snabb (inom timmar eller dagar) och bestående smärtlindring, förstärker skelettet 

samt öka stabiliteten i den skadade kotkroppen. Hos patienter med kotmetastaser är risken för 

komplikationer ca 10%. Komplikationerna kan relateras till patienternas smärttillstånd, 

punktion eller cementläckage. De flesta komplikationer i samband med ingreppet ger inga 

symptom och kräver inga åtgärder. 

PVP kan användas som alternativ eller komplement till strålbehandling eller kirurgi. Patienter 

som tidigare har fått radioterapi eller genomgått kirurgi kan behandlas med PVP. 

Strålbehandling och PVP kan planeras i anslutning till PVP-behandling utan fördröjning. 

Det finns inga absoluta kontraindikationer för ingreppet bortsett från tillstånd med 

koagulationsrubbningar. PVP bör ej genomföras om det föreligger ryggmärgspåverkan eller 

om kirurgiskt ingrepp är kontraindicerat. 

PVP skall endast utföras vid de centra där det finns tillgång till ryggkirurgi som kan garantera 

snabb åtgärd vid eventuella komplikationer. 

Vad behövs för bedömning om eventuell PVP behandling? 

Patienter med ryggsmärta orsakad av tillväxt av tumör i en kota med verifierad radiologisk 

kompression eller risk för kompression i kotan kan vara aktuella för PVP-behandling. En 

konsultationsremiss skickas till embolisering(Dr.M.Rodriguez-Catarino)SU/Sahlgrenska. 

Viktiga uppgifter är: debut av smärtan, dess lokalisation och karaktär samt tidigare 

radiologisk utredning. 



8.1 TENS 

8.2 Akupunktur 

8.3 Massage 

8.4 Värme 

8.5 Lymfdränage 

8.6 Avslappning 

8.7 Musikterapi 

8.8 Bildterapi


Vid behandling av cancerrelaterad smärta rekommenderas en balanserad smärtbehandling där 

olika behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som icke farmakologiska kombineras. 

Om medicineringen med vedertagna analgetiska läkemedel ej är tillfredsställande bör man 

använda komplementära behandlingar och hjälpmedel. Man bör utnyttja den kunskap som 

arbetsterapeuter och sjukgymnaster besitter. 

Vissa smärttillstånd hos cancerpatienter utgörs av sekundära muskulära smärtor, smärta som 

föder smärta. Exempelvis skelettmetastasering leder till omedvetna muskelspänningar som 

senare blir smärtsamma. Dessa muskelsmärtor svarar ej alltid tillfredsställande på läkemedel. 

Sjukgymnastens behandling med bl.a. akupunktur och massage kan då ge kompletterande effekt. 

Dessa patienter är ofta i behov av stödjande och avlastande hjälpmedel såsom gåstol, rollator, 

sittdyna m.m. som utprovas av ovannämnda yrkesgrupper. 

8.1.TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) 

TENS är en icke-farmakologisk behandlingsmetod för såväl akuta som kroniska smärttillstånd. 

Genom elektrisk stimulering utnyttjar man kroppens egna smärtlindrande mekanismer. TENS ges 

på två skilda sätt: 

Högfrekvent TENS (70–80Hz): Bygger på grindteorin som postulerar att man genom aktivering 

av beröringsfibrer i perifera nervsystemet kan hämma överföringen vid första neuronets synaps i 

ryggmärgens bakhorn. På så sätt får man en smärtlindrande effekt. Används bl.a. vid lumbago, 

ledvärk, neuralgier och cancersmärtor. 

Lågfrekvent TENS (2–4Hz): Kallas även akupunkturliknande TENS och ger en stimulering av 

muskulaturen i det behandlande området med repetitiva muskelkontraktioner som följd. Den 

smärtlindrande effekten antas medieras via frisättning av kroppsegna opioider (endorfiner). Ges 

bl.a. vid ischias, fantomsmärtor och utstrålande smärtor i områden med nedsatt hudsensibilitet 

och där högfrekvent TENS inte kan användas. 

Smärtlindringen vid TENS är tillfällig och varar i en till flera timmar. För bästa resultat är det 

viktigt att man gör en noggrann och individuell utprovning och att denna görs av kompetent 

personal. Man börjar ofta med högfrekvent TENS och om denna inte är tillräckligt effektiv går 

man över och försöker med lågfrekvent. Ibland kan upp till 10 behandlingar behövas innan man 

ser tillräcklig effekt. Ofta kan patienten lära sig att sköta apparaten själv och TENS kan vara ett 

utmärkt komplement till annan smärtlindrande behandling. 

Patienter med pacemaker ska inte behandlas utan kontakt med kardiolog dessförinnan. 

Försiktighet vid graviditetens första tre månader. Försiktighet även vid lymfödem. Patienter med 

demens och sänkt medvetandegrad ska inte behandlas. 

För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95 

1

8.2. Akupunktur 

Smärtlindrande metod som innebär att man med speciella nålar sticker i noggrant specificerade 

punkter på huden. Akupunktur har effekt vid både akuta och långvariga smärttillstånd. Den 

smärtlindrande effekten uppnås genom stimulering av s.k. ergoreceptorer i muskulaturen och 

därigenom frisättning av endogena opioider (endorfiner). Genom aktivering av beröringsfibrer 

sker en smärthämning spinalt genom den s.k. grindeffekten. Under behandlingen sker en 

långsam ökning av signalsubstanser och effekten kan sätta in efter 20–30 minuter. Ofta behövs 

upp till 15 behandlingar för full effekt och har man inte sett någon effekt efter sju behandlingar 

avbryter man vanligtvis. 

Akupunktur ska inte ges till gravida i första trimestern och försiktighet ska iakttas hos 

nickelallergiker. El-akupunktur ska inte ges till pacemakerbehandlade patienter utan kontakt med 

kardiolog dessförinnan. Försiktighet också vid kronisk svår njursjukdom, hos patienter som 

behandlas med antikoagulantia och patienter med blödningsrubbningar. 

För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95 

8.3. Massage 

Klassisk massage ger bäst effekt när det ges regelbundet och under en längre tid. Den stimulerar 

de icke smärtförande fibrerna i huden som då hämmar impulsledningen i de smärtförande 

fibrerna - grindmekanismen. Blodcirkulationen och den endorfina utsöndringen ökar. Massage 

ger också en lugnande avslappnande effekt, vilket leder till ökat välbefinnande, minskar muskelspänningar 

och genom detta den sekundära smärtan. 

Taktil massage. Taktil betyder beröring och känsel. Effekten av denna behandling har ej undersökts 

med strikt vetenskapliga metoder, men en sammanställning av de studier som gjorts visar 

att det har en välgörande effekt på cancerpatienter genom att smärta, oro, ångest och muskelspänningar 

minskar. 

Smärtlindringen förklaras med grindteorin samt att ett av våra må-bra-hormon, oxytocin, ökar de 

kroppsegna endorfinerna. 

Många patienter med smärtproblematik upplever en försämrad och förvriden kroppsuppfattning, 

man blir sin smärta och fokuserar på den del av kroppen som smärtar - den är det enda som existerar. 

Med hjälp av taktil massage styrks patientens kroppsuppfattning. 

Massagen utförs med en ytlig mjuk beröring av huden. Vanligtvis ges massagen som helkroppsmassage, 

men kan även ges på enskilda kroppsdelar, då främst på hand eller fot allt efter patientens 

behov eller önskan. 

Massagen ges med cirkelrörelser och tvärgående rörelser utmed kroppsdelen och runt leder. 

Givaren bibehåller hela tiden hudkontakt och det är viktigt att vara koncentrerad på uppgiften. 

Behandlingen avslutas med lätta strykningar. Under massagen hålls patienten varm med filtar 

eller dylikt, för att lättare kunna slappna av. 

För ytterligare information om klassisk massage kontakta sjukgymnast tel. 031-342 11 95, 

för taktil massage ssk Nancy Wahl, avdelning 51. 

Privatpraktiserande terapeuter i Göteborg är ej anslutna till försäkringskassan. 

2

8.4. Värme 

Värme har visats ge god effekt vid smärta från leder, kolikartade buksmärtor och muskelspänningar. 

Med hjälp av exempelvis värmedyna ges ytlig värme medan ultraljud ger en djupverkande 

värmebehandling. 

Värme stimulerar de fibrer som leder upplysningar om temperatur, detta bidrar till att hämma 

smärtimpulserna - grindeffekten. 

Rädsla att genom ökad blodgenomströmning, som ses vid värmebehandling, öka genomblödningen 

i tumören och därmed öka tumörtillväxten har gjort att man varit restriktiv med 

värmebehandling. Risken att använda ytlig värme på icke cancerdrabbade kroppsdelar anses 

minimal. Vid palliativ vård får man ställa den lilla hypotetiska risken mot att värme ger välbefinnande 

och smärtlindring. 

Värme är kontraindicerat om infektion är orsak till smärtan. 

Ultraljud ges av sjukgymnaster. Ytlig värme med hjälp av värmedyna eller s.k. riskudde kan ges 

av avdelningspersonalen. 

8.5. Lymfdränage 

Smärtsamma lymfödem orsakade av kirurgiska ingrepp eller strålbehandling vid tumörsjukdom 

kan i många fall behandlas framgångsrikt med lymfdränageterapi. 

En speciell massageteknik aktiverar lymfflödet i lymfkärlen. (Massagen ges på JK enl. 

dr. Vodder-skolan). 

Även den avslappnande och rogivande effekten av massagen är viktig att poängtera när den ges i 

smärtlindrande syfte. 

Kompression med särskild strumpa eller annat bandage kan ges för att understödja muskelpumpfunktionen 

och öka lymftransportkapaciteten. 

Andningsterapi kan öka kapaciteten av lymftransport i ductus thoracicus, och fysisk träning 

rekommenderas för att stimulera återflödet av lymfvätska. 

Massage för lymfdränage ges av utbildade terapeuter. I dag arbetar de även på strålbehandlings 

avd. 

För ytterligare information kontakta ssk Helene Enerbäck och ssk Annika Ulfsgärd på 

strålbehandlingsavdelningen. 

Sjukgymnast ger andningsterapi och träning efter remiss. 

Privatpraktiserande terapeuter utanför kliniken är ej anslutna till försäkringskassan. 

8.6. Avslappning 

Bland de psykologiska metoderna är patientundervisning och avslappning de mest välstuderade 

vid behandling av cancerrelaterad smärta. Studier visar att avslappning, främst i kombination 

med distraktion, t.ex. musik, visualisering eller humor har en smärtlindrande effekt. 

Avslappning som ensam metod har däremot inte kunnat påvisas ha någon smärtlindrande effekt. 

Det finns visst stöd för antagandet att man uppnår en bättre smärtlindrande effekt hos patienter 

som har fått träna avslappning och visualisering under personlig handledning än hos patienter 

som endast fått bandinspelad instruktion. 

3

Förutom att avslappning lindrar smärta har den visat sig kunna minska stress och ha effekt vid 

insomningsbesvär, smärtsamma omläggningar, illamående och kräkningar. 

8.7. Musikterapi 

Musikterapi (musiklyssnande, eget spelande) har visat sig ha en smärtlindrande effekt i samband 

med bl.a. cancersmärta. Det är höjningen av endorfinnivån i kroppen som påvisats i samband 

med musiklyssning som visat sig ha denna smärtlindrande effekt. Detta blir en direkt följd av 

musikens processer i kroppen (affektiva, kognitiva, sensoriska). Den avleder tankarna, den 

förändrar sinnesstämningen, den ger känsla av ökad kontroll, uppmuntrar till att återuppta 

musikalisk förmåga samt leder till avslappning. 

Med hjälp av samtal med patienten och en bärbar musikanläggning och hörlurar kan man på ett 

enkelt sätt använda en form av ”musikterapi”. Även mer avancerad form av utnyttjandet av 

musikens resurser t.ex. eget spelande, samtal kring musikupplevelser kanske i kombination med 

bildterapi, förekommer utomlands men även i Sverige. 

8.8. Bildterapi 

Bildterapi är inte någon etablerad form av alternativ behandlingsmetod men förekommer i t.ex. 

England. Läkaren Michael Kearney beskriver i sin bok ”Berättelser om själslig smärta” hur 

visualiseringsövningar, som är en form av inre bildterapi, hjälpt hans cancerpatienter också med 

smärtlindringen. 

Det finns även många enskilda patienter som har beskrivit hur målandet av bilder hjälpt dem att 

hantera sin svåra sjukdomssituation och smärta. 

4


9.1 Psykologiska aspekter på smärtbehandling 

9.1.1 Krisen 

9.1.2 Coping 

9.2 Kort om samtalsmetodik 

9.3 Sjukhuskyrkan 

9.4 Psykonkologisk rehabilitering


9.1. Psykologiska aspekter på smärtbehandling 

Undersökningar har visat att patienter med cancer ofta samtidigt plågas av flera typer av smärta. 

Förutom den somatiska smärtan finns också psykologiska, sociala och andliga/existentiella 

komponenter, som kan vara betydelsefulla och inverka på smärtupplevelsen och förvärra den. 

9.1.1. Krisen 

Den psykiska kris som uppstår vid medvetenhet om en livshotande sjukdom brukar delas upp i 

fyra faser enligt kristeorin. 

1. Chockfasen 

Varar de första timmarna eller dagarna efter beskedet. Den nya verkligheten tas inte in utan hålls 

på avstånd. Patienten lever ”som i en glaskupa”. 

2. Reaktionsfasen 

Inträder efter chockfasen och vara i veckor till månader. När hot om förintelse, förlust, separation, 

förlust av kontroll etc. drabbar jaget uppstår ångest. De yttringar som märks utåt är försvarsmekanismer 

(bortträngning, förnekande intellektualisering och isolering, förskjutning, projektion 

m.fl.). Frågor om ”varför” kommer med vrede, bitterhet, skuld, förtvivlan. Regression (i jagets 

tjänst) ger skydd mot ångest och ger förmåga att ta emot hjälp. Försvar mot ångesten leder till 

energiförlust med oförmåga att klara av vardagslivets alla uppgifter. 

3. Bearbetningsfasen 

Följer på reaktionsfasen och varar i månader till år. Man går igenom och tar in det som har hänt. 

Man inser att man har förändrats och är annorlunda än de friska runt omkring. Så småningom 

kan man finna sig, kanske acceptera situationen och sörja förlusterna. 

4. Nyorienteringsfasen 

Kommer efter bearbetningsfasen. Man börjar vända sig utåt igen, konfronterar sitt nya jag med 

gamla och nya situationer. Man konfronteras med omgivningen och söker efter mening och sammanhang. 

Livskänslan kan stundtals vara stark. 

Kristeorin kan inte täcka alla problem och upplevelser hos en människa, som har fått besked om 

en livshotande sjukdom, men den ger en god stomme för förståelse av de skeenden och den 

utveckling som människor går igenom i samband med svår sjukdom. De olika faserna har inga 

tydliga gränser. 

9.1.2. Coping 

Coping är en term för förståelsen av alla de sätt människor har för att klara påfrestande situationer 

och ångest. Långt ifrån alla patienter upplever ångest eller ångestsymptom. Den ångest som 

väcks av livshot och hotande förlust blir en signal, en drivkraft till handlande, s.k. strategier för 

”coping”. Dessa strategier kan vara mer eller mindre ändamålsenliga men fyller alla en funktion 

att skydda individen från psykisk insufficiens och psykiska symtom (ångest, depression) och 

hjälper henne att ”överleva som person”. 

Bland en mångfald olika copingstrategier kan nämnas: att skaffa mer information, att söka stöd 

hos andra, att protestera, att försöka glömma, att döva sig med alkohol eller droger, att skylla på 

andra, att lägga skulden på sig själv, att försöka behålla kontrollen, att resignera, att underordna 

1

sig och att ta emot hjälp. Urvalet av copingstategier är begränsat för varje individ, medan vi som 

vårdpersonal får uppleva ett obegränsat antal copingstrategier. Omgivningen kan behöva hjälpa 

till med att stärka patientens copingmönster. 

Psykiska faktorer påverkar med andra ord smärtan genom att dels sänka tröskeln för alla obehag, 

dels minska toleransen mot en given smärtsignal. Man bör således skilja mellan smärtsignalen 

och toleransen mot densamma. Det finns en föreställning om att omvårdnad kan ersätta en somatisk 

behandling av smärtan men detta motbevisas t.ex. av undersökningar på barn, som i svåra 

smärtsituationer visar mycket hög preferens för analgetika när alternativ som mamma, pappa och 

annan toleransökande insats erbjuds. ”Det var ju skönt att ha mamma och pappa i närheten när 

det gjorde ont, men det var ju inte så mycket de kunde göra åt smärtan!” 

För att stå ut med smärta krävs psykisk kraft. Långvariga smärttillstånd leder till kraftdränage. 

Ingen psykisk energi finns över till andra delar av livet och patienten kan te sig deprimerad. 

Smärtan leder också till koncentrationssvårigheter med självupptagenhet och reservation i de 

personliga relationerna. Smärtan blir, om den är svår eller långvarig, en signal om kontrollförlust, 

utsatthet och död. 

Psykiska faktorer kan också öka spänningen i muskulaturen, vilket både i sig själv kan ge smärta 

men framförallt öka upplevelsen av redan befintlig smärta. Dessutom kan kroppens kampberedskap 

ge andra fysiologiska symtom som hjärtklappning, hyperventilation, yrsel etc. Utan 

detaljerad information kan man inte förstå vad ens egen kropp utsätts för, istället känner man sig 

utsatt, ångestfylld och förvirrad och smärtan blir då något som bekräftar dessa känslor. 

2

9.2. Kort om samtalsmetodik 

Att tänka på innan du börjar ett samtal 

• Se till att få vara ostörd. 

• Var påläst innan du går in till patienten som ett uttryck för respekt. 

• Vilken situation befinner patienten sig i? Har det hänt saker nyligen med sjukdom eller 

behandling, som kan ha påverkat patienten? 

• Sitt i nivå med patienten. Ta fram en stol och sätt dig. Du markerar därigenom att du har tid. 

Tänk på att sängen är patientens revir, många patienter vill hellre att du sitter på en stol bredvid. 

• Ha ögonkontakt med patienten. 

• Tala om hur lång tid du har på dig innan samtalet börjar. 

• Om möjligt bör patienten ha någon anhörig med vid svåra besked. 

Att tänka på under samtalets gång 

• Ställ öppna frågor. Ex. ”Hur har du haft det hemma under veckan”? Då får patienten själv 

först välja vad hon vill ta upp. Undvik följdfrågor och dubbelfrågor, detaljer kan man ta 

senare. Låt patienten styra först. 

• Börja lyssna från början av samtalet! Ofta kommer mycket viktiga saker tidigt i samtalet. 

• Lyssna efter och ge patienten svar på känslobudskap. Känslorna förmedlas (av er båda) inte 

bara med ord utan också med kroppsliga reaktioner, exempelvis ansiktsfärg, blick, rörelser, 

röstläge. 

• Ge patienten tid att tänka efter. Var inte rädd för tystnad. Lär dig värdera tystnaden och 

utnyttja den till tankearbete. 

• Tänk aldrig på din nästa fråga medan patienten talar, för då lyssnar du inte. Använd istället 

pauser till detta. 

• Använd samma språk som patienten, d.v.s. ett språk som hon förstår. Om patienten berättar, 

kan du genom att sammanfatta vad hon sagt visa att du förstått. När du själv talar, förvissa dig 

om att patienten förstått. Om du ger specifika instruktioner kan du be patienten upprepa dem. 

• Uppmuntra till att ställa frågor. 

• Bemöt patientens frågor öppet och uppriktigt; det uppmuntrar till nya frågor och skapar trygghet. 

• Ge gärna instruktioner skriftligt så att patienten kan gå tillbaka till dessa senare. 

3

9.3. Sjukhuskyrkan 

När man är sjuk kommer ofta andliga/existensiella frågor upp. Varför har detta drabbat just mig? 

Sorg över att inte kunna göra allt man önskat och planerat. Kanske ser man tillbaka på sitt liv och 

summerar. 

Som vårdpersonal inom den onkologiska vården kommer vi ofta i kontakt med den andliga smärtan. 

Den kan kanske dövas med mediciner men inte avhjälpas. För att få hjälp med den krävs tid 

och kunskap inom detta området samt stor lyhördhet för patientens tankar och förståelse för olika 

religiösa bakgrunder. Oftast hinner vårdpersonal inte ”ta i” dessa frågor och samtal. Det kan 

också vara så att vissa patienter inte vill diskutera dessa frågor med vårdpersonalen. Det är dock 

oerhört viktigt att vara uppmärksam på denna typ av smärta och leda patienten till rätt kontakt för 

vidare samtal kring dessa frågor och tankar. Sjukhuskyrkan är en sådan hjälp till vidare bearbetning 

av den andliga smärtan. Andra trossamfunds representanter går också oftast att kontakta. 

Sjukhuskyrkans präster och diakoner finns för samtal. Det finns jourbemanning. 

Sjukhuskyrkan kan nås via sjukhusets växel eller tel. 031-342 19 18 

4

9.4. Psykonkologisk rehabilitering 

Cancersjukdom i alla dess faser innebär i de flesta fall påfrestning på det mentala, psykiska och 

sociala välbefinnandet. Inom psykonkologin försöker man sätta in individen i sitt sammanhang och se 

hela människan. Detta innebär också att hänsyn tas till de närstående. Genom samtal och information 

ges den sjuke och de närstående möjlighet att på ett bättre sätt bemästra sin situation och att utveckla 

och utarbeta strategier för detta, s.k. copingstrategier. Det kan då bli lättare att hitta lösningar på 

cancerrelaterade problem och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Information kan ges genom särskild 

utbildning i cancersjukdom, eller genom enskilda samtal med kurator, läkare, psykolog etc. 

På Jubileumskliniken finns sedan några år psykonkologiska enheten som har till uppgift att genom 

samtal stödja och stärka patienter och deras närstående. Här tas patienter emot i alla skeden av 

sjukdomen och även efter avslutad behandling. Enheten består av ett samtalsteam bestående av läkare, 

sjuksköterska och kurator. Patienten kan remitteras till enheten av ansvarig läkare, sjuksköterska eller 

kurator. Här kan man erbjuda samtal i bearbetande och stödjande syfte men även krissamtal och 

korttidsterapi. I enheten ingår också en telefonrådgivningsservice, cancerupplysningen och hit kan 

man vända sig för att få svar på frågor om cancer eller för att få någon tala med. 

På strålbehandlingsavdelningen ges information i grupp för patienter och anhöriga. Detta sker 

torsdagar jämna veckor klockan 16.15–17.15. Patienter och anhöriga får då information om hur en 

behandling går till, se en strålbehandlingsapparat och möjlighet att ställa frågor om behandlingen. 

Inom Jubileumskliniken bedrivs också utbildningsverksamhet för patienter och närstående, ”lära leva 

med cancer”. Under tio veckor träffas man några timmar en kväll i vecken. Här ges undervisning om 

cancer och cancerbehandling men även praktiska moment som rundvandring och 

demonstration av massage etc. ingår. 

5 


10. Dokumentation 

10.1 Smärtmappen 

10.2 Smärtdagbok 

10.3 Läkemedelslista


11.1 Flödesschema 

11.2 Ankomstsamtal enligt VIPS 

11.2.1 Anamnesdelen 

11.2.2 Statusdelen 

11.3 Probleminventering enligt VIPS 

11.3.1 Kommunikation 

11.3.2 Kunskap/utveckling 

11.3.3 Andning/cirkulation 

11.3.4 Nutrition 

11.3.5 Elimination 

11.3.6 Hud/vävnad 

11.3.7 Aktivitet 

11.3.8 Sömn 

11.3.9 Smärta/sinnesintryck 

11.3.10 Sexualitet/reproduktion 

11.3.11 Psykosocialt 

11.3.12 Andligt/kulturellt 

11.3.13 Välbefinnande 

11.3.14 Sammansatt status 

11.4 Åtgärd enligt VIPS 

11.4.1 Medverkan 

11.4.2 Information/undervisning 

11.4.3 Stöd 

11.4.4 Miljö 

11.4.5 Skötsel 

11.4.6 Träning 

11.4.7 Observation/övervakning 

11.4.8 Speciell omvårdnad 

11.4.9 Läkemedelshantering 

11.4.10 Samordning 

11.5 Vårdplan 

11.6 Utvärdering enligt VIPS 

11.7 Epikris


I arbetet med att få patienten smärtfri är vårdplanering mycket viktig. Denna skall helst ske i 

samarbete med hela teamet runt patienten, patienten själv och de närstående. I teamet kan många 

yrkeskategorier ingå, t.ex. onkolog, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast 

och kurator. Resurspersoner som kopplas till teamet vid behov kan vara anestesiolog, diakon, 

tandläkare, dietist m.fl. Vårdplanering skall ske fortlöpande och förändras över tid beroende på 

patientens tillstånd. 

För att vårdplaneringen skall bli optimal görs denna nu på de flesta ställen enligt VIPS (välbefinnande, 

integritet, prevention, säkerhet) som är den vedertagna formen för god och säker dokumentation 

och som följer Hälso- och sjukvårdslagen. 

11. 1. Flödesschema 

Smärta Symtomanalys 

SMÄRTANALYS 

Medicinsk vård 

Läkaren 

VIPS 

Ankomstsamtal 

Omvårdnad 

Sjuksköterskan 

1 

Vårdplan 

(standardvårdplan) 

Teamet 

Åtgärder 

Utvärdering 

Epikris

11.2. Ankomstsamtal enligt VIPS 

Ankomstsamtalet gällande omvårdnad görs av en sjuksköterska och skall innehålla en 

omvårdnadsanamnes samt ett omvårdnadsstatus. 

11.2.1. Anamnesdelen 

Anamnesdelen gäller för hela vårdtillfället och skall vara patientens eller den närståendes 

beskrivning av kontaktorsaken. Den skall också innehålla patientens uppgifter om hälsotillstånd 

och levnadsförhållanden före aktuell vårdkontakt som bakgrund till fortsatt bedömning, planering 

och omvårdnad. 

11.2.2. Statusdelen 

Statusdelen består av patientens aktuella hälsosituation och förhållanden som påverkar den aktuella 

omvårdnaden vid första kontakt och fortlöpande under vårdtiden. Den gäller för det aktuella 

vårdtillfället och kan komma att behöva uppdateras vid flera tillfällen. Detta görs då på rapportbladet 

under respektive sökord. 

Läkaren har vid sin anamnesupptagning stor nytta av de uppgifter som redan dokumenterats av 

sjuksköterskan. Risken för dubbeldokumentering minskas om patienter med smärtproblematik 

har en speciell ”smärtmapp” med all information under sökordet smärta samlad på ett ställe där 

all personal dokumenterar. 

11.3. Probleminventering enligt VIPS 

Utifrån ankomstsamtalets anamnes och statusdel ”sorteras” patientens problem in under speciella 

sökord och dokumenteras i patientjournalen. 

11.3.1. Kommunikation 

I arbetet med en smärtpåverkad patient är detta sökord oerhört viktigt att ta hänsyn till, bl.a. för 

att underlätta interaktionen mellan patienten och de som vårdar. Det är helt avgörande för 

kommande vårdplanering och omvårdnad att man har upprättat en god kommunikation, både 

verbal och icke verbal. Om det föreligger svårigheter (språkliga, dålig hörsel, dålig syn, smärtan i 

sig) för patienten att göra sig förstådd eller att förstå måste detta uppmärksammas och dokumenteras 

tidigt för att inte förtroendet mellan vårdaren och den sjuke skall rubbas. 

Att svara på frågor och vara uppmärksam på information kan vara en alltför tung uppgift om man 

lider av svår smärta och risken att patienten uppfattas som ”ointresserad” eller omotiverad är stor. 

Dokumentera allt som kan försvåra en god kommunikation och var noga med att följa upp detta 

sökord ofta, då det kan förändras snabbt. 

11.3.2. Kunskap/utveckling 

Har patienten sjukdomsinsikt och förstår sin situation? Hur är patientens närminne? Vill patienten 

aktivt delta och samarbeta runt sin smärtlindring? Har patienten behov av information eller 

undervisning om smärtstillande preparat? 

2

11.3.3. Andning/cirkulation 

När en smärtpåverkad patient verbalt inte kan göra sig uppmärksammad, är det viktigt att följa 

puls, blodtryck, andning och notera om patienten är kallsvettig. Det är viktigt att vara medveten 

och uppmärksam på risken för opioidorsakad andningsdepression, även om den är liten. Se 5.5.2. 

11.3.4. Nutrition 

Många patienter förknippar opioidpreparat med illamående och även här krävs information och 

förebyggande medicinering. 

Det är viktigt att kartlägga vad patienten påverkas av positivt och negativt. Vad gör att 

patienten får mataversioner, hur mår patienten av detta? Besväras han/hon av illamående och 

kräkningar, eller är smaken förändrad? 

Den direkt illamåendeframkallande effekten av opioider klingar i allmänhet av efter 5–7 dygns 

medicinering, då kräkcentrum anpassat sig. Ett effektivt antiemetikum kan därför trappas ut efter 

ungefär en vecka. Patienten förskonas därmed från risken ev ett intensivt obehag i form av illamående 

och kräkningar, som kan orsaka såväl besvikelse som avbrott i opioidtillförseln med risk 

för smärtgenombrott. 

I många fall kan det vara svårt för den sjuke att äta och dricka. Lider man dessutom av smärta 

som tar ork och kraft kan lusten att äta vara helt borta. Vad man som vårdpersonal måste tänka på 

är att göra en ordentlig nutritionsanamnes för att sedan kunna ställa realistiska mål för patientens 

vätske- och kaloriintag. 

• Vad vägde patienten före sjukdomen? 

• Vad väger patienten nu, vad skall patienten väga enligt body mass index (BMI)? 

• Hur ser munhålans status ut? 

Dietisten är en ovärderlig källa som skall kopplas in tidigt i teamet för att ”mota Olle i grind” och 

tipsa patienten om åtgärder. 

Muntorrhet är en ofta förekommande biverkan av analgetika men kan också bero på minskat 

vätskeintag, infektioner i mun och svalg o.s.v. För många patienter blir muntorrheten plågsam 

och därtill generande för talet. Även svampinfektion i munhålan är vanligt förekommande vid 

cancersjukdom och bör åtgärdas snabbt. 

11.3.5. Elimination 

All opioidmedicinering medför risk för förstoppning. Den peristaltiska aktiviteten liksom den 

gastrointestinala sekretionen minskar. Tonus i mag-tarmkanalens glatta muskulatur ökar och 

passagen genom tarmen bromsas upp. Det är därför viktigt att läkaren när denne ordinerar 

opioidpreparat även ordinerar någon typ av laxantia. Denna profylax skall sedan noga schemaläggas 

och kontinuerligt följas. 

3

Aktuella och relevanta frågor är: 

• Tidigare avföringsvanor? För att få veta vad som varit normalt. 

• Laxantiaanvändning, hur, vad, när och under hur lång tid? 

• Problem med gasbildning, diarré eller hemorrojder? 

• Var sitter tumören, kan denna påverka tarmen? 

Man bör vara uppmärksam att gastrointestinala symtom kan vara orsakade av läkemedel. 

11.3.6. Hud/vävnad 

Hos immobiliserade patienter eller vid strålbehandling är det viktigt att regelbundet undersöka 

huden. 

• Har patienten tendens till torr och känslig hud? 

• Blir huden lätt röd och irriterad? 

• Finns tendens till trycksår/sår inom strålat område? 

Inom detta område kan man få stor hjälp av såväl arbetsterapeut och sjukgymnast som kontakt 

med personal på strålbehandlingen. 

Viktig information angående smärta när man har en medvetslös eller svårt påverkad patient är 

om huden är onormalt svettig, eller kall. Detta kan vara ett tecken på svår smärta. 

Patienter med redan utvecklade bensår eller tumörsår skall erhålla adekvat individuellt anpassad 

smärtlindring före t.ex. omläggningar. 

11.3.7. Aktivitet 

För kraftigt smärtpåverkade patienter som riskerar att bli immobiliserade av smärtan kan det vara 

av vikt att följa ADL med en bedömning av arbetsterapeut. 


• Vad kommer patienten att behöva för hjälpmedel i hemmet? 

• Behöver något ändras hemma? 

• Kan patienten klara att handla, städa, sköta sin hygien m.m.? 

Här skall man tidigt koppla in de arbetskategorier utanför slutenvården som kommer att behövas 

efter utskrivningen. Många gånger får man här lägga mycket energi på att vara övertygande så att 

patienten förstår vikten av att ta emot denna hjälp. 

4

11.3.8. Sömn 

En orsak till trötthet hos patienter är inte sällan långvarig sömnbrist p.g.a. oro, smärta m.m. men 

den kan också vara en biverkan av nyinsättning eller överdosering av opioid. Det är viktigt att 

informera om att detta symtom kommer att klinga av då kroppen vant sig vid dosen. Just 

tröttheten kan vara tålamodsprövande och patienten misströstar ofta och vill försöka sänka 

opioiddosen för att slippa biverkan. Risken för smärtgenombrott blir då stor. 

Sjuksköterskan bör efterhöra hur patienten sover. Det gäller här för sjuksköterskan att ha kunskap 

och vara lyhörd så att eventuella problem uppdagas tidigt. 


• Hur sover patienten? 

• Hur många timmar, vilka timmar (förnatten, morgontimmarna)? 

• Hur länge har sömnproblemet varat? 

• Vad påverkar sömnen, ligger patienten obekvämt, är det för varmt eller kallt i rummet. Är det 

oro, rädsla eller nattliga svettningar som hindrar sömnen? 

11.3.9. Smärta/sinnesintryck 

Det viktigaste att komma ihåg när man bedömer smärta är att den är en mycket subjektiv och 

unik upplevelse och att vi endast kan göra en uppskattning när vi försöker bedöma den. 

Tre vägar att bedöma smärta kan vara: 

• Patientens beskrivning av smärtan muntligt eller skriftligt (VAS, BPI och kroppsschablon) 

• Observation av patientens beteende; rastlöshet, grimaserande eller gråt. 

• Mätning av autonoma tecken på smärta som t.ex. förhöjt blodtryck och puls eller onormal 

svettning. 

Utöver smärtans fysiologiska ursprung påverkas den av en mängd faktorer som t.ex. personlighet, 

ålder, tidigare erfarenheter och kultur, liksom av ångest, trötthet, den miljö och situation 

patienten befinner sig i. Viktigt för oss som arbetar med dessa patienter är att noga bedöma och 

dokumentera hur smärtan påverkar patientens liv. 

11.3.10. Sexualitet/reproduktion 

Alla människor har en sexuell identitet och sexuella behov, men sexualiteten betyder olika för 

olika personer och kan variera mycket. Man kan se sexualitet ur olika synvinklar, kärlek till sig 

själv, kärlek till andra och ömsesidig kärlek. Vid en genomgripande förändring i livet kan osäkerhet 

uppkomma i vilken grad man tycker om sig själv och sin kropp. Detta innebär en stor påverkan 

på personens sexuella liv. Det finns många andra faktorer som kan påverka en smärtpatients 

sexuella lust: 

• Vissa läkemedel i sig kan ge en försämrad lust 

• Opioidinducerat illamående 

• Följder av strålbehandling (t.ex. sköra slemhinnor) 

• Operationer 

• Kemoterapi (sköra slemhinnor, illamående, olustkänsla) 

5

Många kvinnor med gynekologisk cancersjukdom har efter behandling en rädsla för att ett 

sexuellt samliv skall åsamka smärta. Underlivet kanske inte ser ut eller känns likadant som 

tidigare (efter operation, strålbehandling) och detta skapar osäkerhet. 

Vissa bröstopererade kvinnor har smärtsamma ärr som tar tid att läka både kroppsligt och mentalt. 

Inte sällan kvarstår en förändrad kroppsuppfattning och osäkerhet av detta som påverkar det 

sexuella samlivet. 

Män med t.ex. testikelcancer eller prostatacancer, kan också ha problem och vara rädda efter 

operation, kemoterapi och strålbehandling. 

Som sjukvårdspersonal kan det ofta vara svårt och känsligt att samtala runt detta ämne, men 

mycket nödvändigt. Det gäller att ge patienten möjlighet att själva ta upp problemet på ett naturligt 

sätt genom att själv visa sin öppenhet. Det viktiga är att göra eventuella problem synliga och 

att skapa ett tillåtande klimat både mellan de inblandade parterna och dig som vårdpersonal. 

11.3.11. Psykosocialt 

Sedering på grund av stark medicinering upplevs av många patienter som besvärande. Man upplever 

obehag och ängslan över att tappa självkontrollen och att inte kunna tänka klart. Här är 

information viktig. Sjuksköterskan kan informera patienten om att tröttheten beror på en direkt 

farmakologisk påverkan på centrala nervsystemet, en effekt som i allmänhet klingar av efter 

några dagars medicinering då ”hjärnan” anpassats till opioiddosen. 

Om förvirring och hallucinationer tillstöter kan det bero på patientens ålder eller i enskilda fall 

vara dosberoende. Som vårdpersonal skall man vara observant och fråga patienten om denne 

upplever ”något speciellt”. I synnerhet äldre personer förtiger gärna upplevelser av detta slag, då 

de är rädda för att det kanske kan röra sig om en begynnande demens. Man kan då fråga patienten 

om obehagen är ”vakendrömmar” eller syner, förklara vad de beror på och att det inte är 

farligt utan övergående. 

Symtom som oro, ångest och depression är ofta sammankopplade med smärta hos svårt sjuka 

patienter. Som vårdpersonal kan man med god omvårdnad, förståelse och kunskap underlätta och 

mildra på många sätt. Farmaka ska utnyttjas och ordineras om de kan underlätta den sjukes oro, 

ångest eller depression, men man får aldrig glömma bort den personliga närvaron. Att bära smärtan 

ensam kan vara mer än man som människa orkar med. Har man dessutom en massa symtom 

av de mediciner man får mot smärtan kan det bli för mycket. Man behöver dela detta med någon. 

Det är därför viktigt att vi som vårdpersonal tänker på att alltid se till att det finns någon, 

anhörig, vän eller närstående med vid informationen. Den sociala förmågan och det sociala stöd 

som patienten har eller inte har är viktigt att utröna, då brist på detta i sin tur kan komma att 

påverka smärtan och dess symtom. 

11.3.12. Andligt/kulturellt 

Bedömning av andligt status kan sägas vara en utvidgning av den psykosociala bedömningen. 

Det kan gälla de omständigheter och förhållanden i livet som är väsentliga för patienten och hans 

närstående i andlig betydelse och som påverkar omvårdnaden. När en krissituation uppkommer 

och förändrar balansen mellan hälsa och ohälsa söker patienten och de närstående ofta en mening 

i lidande, liv och död. Att hjälpa en människa i smärta och lidande kräver känslighet och respekt 

för den personens tro, värderingar och integritet. 

6

11.3.13. Välbefinnande 

Man gör en helhetsbedömning av patientens allmäntillstånd, tillfredsställe och välbefinnande utifrån 

patientens upplevelse och sjuksköterskans bedömning. 

11.3.14. Sammansatt status 

Under rubriken läkemedel kan samtliga smärtstillande medel patienten står på skrivas. 

11.4. Åtgärder enligt VIPS 

Utifrån probleminventeringen görs en värdering och planering av vilka omvårdnadsåtgärder som 

just denna patient behöver. Dessa utvärderas och följs upp kontinuerligt under vårdtiden. 

Teamet bör samlas när alla deltagare gjort sin datainsamling och ta ställning till vad patienten 

behöver för insatser och av vem. Även här används sökord enligt VIPS. Det viktiga här är att 

dokumentera planerade och/eller utförda åtgärder, samt att specificera vad, när, var, hur och av 

vem åtgärderna skall utföras. 

11.4.1. Medverkan 

Patienten skall vara med och planera sin vård och omsorg, så långt det är möjligt. Detta underlättar 

patientens möjlighet till egenvård och ger ökad tillfredsställelse. Detta i sig kan leda till 

minskad smärta och snabbare tillfrisknande. Dokumentationen skall innefatta på vilket sätt 

patientens medverkan och kommunikation kan underlättas och under vilka förutsättningar patienten 

och eventuell närstående kan och önskar delta i planering, genomförande och utvärdering av 

omvårdnaden. 

11.4.2. Information/undervisning 

Anpassad efter problemområdet och patienten: 

• Vad vet patienten om smärtbehandling och biverkningar av denna? 

• Dela upp och upprepa informationen. 

• Dokumentera noga vad som sagts, när och av vem. 

• Gör gärna upp en ”plan” med patienten över vilken information hon/han tycker sig behöva. 

• Ställ frågor för att kontrollera att patienten uppfattat och förstått din information. 

Det är lika viktigt att upprepa informationen flera gånger som att se till att fyra öron hör den 

hellre än två. Att komplettera med skriftlig information och lämna ett telefonnummer dit patienten 

kan ringa för att få svar på efterföljande frågor är tryggt för alla inblandade parter. 

7

11.4.3. Stöd 

Både emotionellt och socialt stöd är viktigt och skall erbjudas både patienten och de anhöriga. Om 

våra resurser inte räcker till är det vår uppgift att överlåta problemet till någon i teamet som har 

resurser och kompetens såsom kurator, psykoonkologiska teamet, psykolog, diakon, stödgrupper, 

kyrkan eller patientföreningar. 

11.4.4. Miljö 

Anpassning av miljön kan ske både fysiskt, psykiskt och socialt. Vi skall göra allt vi kan för att 

främja säkerhet, bekvämlighet och integritet vid t.ex. sängläge med sänggrindar, kuddar, 

decubitusmadrass och rumsplacering. 

Vad kan vi i teamet runt patienten bidra med för att göra situationen så bra som möjlig? Ta vara 

på alla yrkeskategoriers möjligheter, t.ex. bibliotekarien, arbetsterapeuten och dietisten. Arbetsterapeut 

och sjukgymnast kan hjälpa till att lösa många praktiska problem och skaffa diverse 

hjälpmedel för att förebygga trycksår eller felställningar. Biblioteket kan ofta ställa upp med 

mycket mer än bara böcker, t.ex. videofilm, musik och talböcker med bandspelare. 

11.4.5. Skötsel 

Detta sökord avser omvårdnadsåtgärder som syftar till att hjälpa patienten att göra det han /hon 

på grund av sjukdom eller ohälsa inte kan klara själv i det dagliga livet. Även här kan många 

olika yrkeskategorier göra insatser för att underlätta för patienten. 

11.4.6. Träning 

Träning och övningar av olika slag kan ordineras av olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården 

eller initieras av sjuksköterska. I båda fallen skall dokumentationen ge tillfredsställande 

information om det individuella programmet och hur det fortskrider. Viktigt i detta moment av 

vården är att det är nära sammankopplat med planeringen av den smärtstillande vården. T.ex. 

måste smärtlindring och sjukgymnastens besök koordineras så att patienten kan vara med och 

genomföra övningen tillfredsställande. Ofta blir denna koordination sjuksköterskans ansvar. 

11.4.7. Observation/övervakning 

Vid smärttillstånd blir detta sökord oerhört väl använt. Här skall allt noteras som man som vårdpersonal 

observerar. 

• All särskild övervakning av t.ex. vitala funktioner, andning, cirkulation, smärta o.s.v. skall 

kunna följas över tid. 

• Puls och blodtryck är viktiga vitala funktioner att följa vid smärttillstånd och dessa skall 

kunna gå att hitta snabbt under åtgärdssökordet (observation). 

• Smärtans frekvens, registrering av smärta, rapportering om åtgärder som görs, tecken på för 

ändringar, komplikationer och biverkningar skall noteras. 

8

11.4.8. Speciell omvårdnad 

All medicinering dokumenteras och viktigast är uppföljning och utvärdering. 

• Här skrivs allt som är initierat av sjuksköterskan eller ordinerat av läkare. 

• Hur gick det? Hjälpte medicinen och om inte vad gjordes i stället? 

• Insättningsdatum och planerad tid för vårdåtgärder. 

• All extra smärtlindring som ges t.ex. före omläggning, eller vid smärtgenombrott. 

11.4.9. Läkemedelshantering 

Administrering av läkemedel, t.ex. per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att 

underlätta eller säkerställa korrekt medicinering. Anvisningar till patient/närstående i samband 

med överlämnande och intag av läkemedel. 

11.4.10. Samordning 

Noteringar skall göras angående vilka omvårdnadsåtgärder som planeras för att samordna vården 

runt patienten: 

• Andra vårdgivares och anhörigas insatser och medverkan. 

• Tidsplanering runt olika undersökningar så att patienten blir utsatt för så lite lidande som 

möjligt. 

Samordning runt patienten är en mycket central del i sjuksköterskans hela omvårdnadsarbete. 

11.5. Vårdplan 

I arbetet runt patienten har läkaren det yttersta medicinska ansvaret och är den som utfärdar ordinationer. 

Sjuksköterskan har ett stort medansvar när det gäller att ge patienten tillfredsställande 

smärtlindring. Genom smärt- och symtomanalys, dokumentation, utvärdering och information 

till patienten/anhöriga om behandlingens förväntade effekter och biverkningar, läggs en god 

grund för optimal smärtbehandling. 

Sjuksköterskan är huvudansvarig för noteringar av ordinationerna och behandlingsförslag, liksom 

för rapportering till kollegor. Om läkaren inte får veta vad som händer med patienten 24 timmar 

om dygnet, blir rimligen ordinationer och behandlingseffekten lidande. Sjuksköterskan kan 

också genom nära kontakt med personer i vårdlaget och med närstående fånga upp viktig information 

och vidarebefordra den till ansvarig läkare. 

För att underlätta dokumentationen kan man inom vårdenheten göra upp så kallade standardvårdplaner 

och PM som är anpassade efter verksamheten. Dokumentationen av omvårdnaden som 

givits till patienten skall vara kort och innehållsrik. Den bör innehålla uppgifter om vilken information 

som är given till patienten och närstående. 

9

11.6. Utvärdering enligt VIPS 

Uppföljning av vårdinsatser görs dels tillsammans med patienten dels tillsammans i teamet och 

dokumenteras noggrant i journalen. Om utvärderingen visar att målet för vården ej uppnåtts skall 

ny probleminventering och nya åtgärder genast planeras. 

Om målet är uppnått vid utvärderingen skall det även här planeras för nya åtgärder för att behålla 

detta status. 

11.7. Epikris 

När patienten byter vårdform skall en omvårdnadsepikris skrivas. Denna skall innehålla uppgifter 

om vårdförloppet i korthet, de omvårdnadsåtgärder som vidtagits och hur vårdplanen skall 

fortlöpa. Viktigt här är också att alla eventuella kontaktpersoner med namn och telefonnummer 

finns dokumenterade. 

10


12.1 Informationsbroschyr: ”Information till Dig 

som behandlas med morfin” 

12.2 Schengenavtalet och narkotikaklassade 

läkemedel


En förutsättning för att uppnå goda behandlingsresultat är att patienten har en adekvat och realistisk 

kunskap om den behandling som planeras och dess mål. 

Om patienten är välinformerad om de aktuella läkemedlens verkningar och viktigaste bieffekter 

skapar detta ökad trygghet, större förtroende och minskar oro och ångest samt kan reducera behovet 

av smärtstillande läkemedel 

En riktigt given information medför att patienten oftare deltar mer aktivt i sin sjukdom och behandling. 

Det är viktigt att upptäcka om patienten befinner sig i kris eftersom det starkt påverkar patientens 

möjlighet att ta emot och förstå informationen. (Se 9.1. Psykologiska aspekter på smärta.) 

I den situationen som såväl patienter som anhöriga befinner sig, uppfattas oftast endast en liten 

del av den information som givits. Detta kan senare förorsaka sådana missförstånd mellan vårdpersonal 

och patienter/anhöriga, att smärtbehandlingen inte går att genomföra som var planerat. 

Det är därför av största vikt, att den information man vill ge till patienterna och deras anhöriga 

blir upprepad vid flera olika tillfällen. (Se 9.2. Kort om samtalsmetodik.) 

Informationen skall i första hand ges av behandlande läkare och därefter kompletteras och följas 

upp av aktuell sjuksköterska. 

Förklara också för patienten: 

• Att det kan ta tid att prova ut vilken medicinering som blir bäst. 

• Att behov och doser och kombinationer är individuella. 

• Att det finns annat att pröva om just den här medicinen inte fungerar. 

1

Observanda 

Ändrade regler för Schengenintyg 

I och med Sveriges inträde i Schengensamarbetet den 25 mars 2001 infördes nya regler för resande 

inom Schengenområdet som för personligt bruk behöver ta med sig narkotikaklassade läkemedel. 

Resenären ska vid kontroll kunna uppvisa ett intyg från den behöriga myndigheten i 

bosättningslandet. 

I Sverige har Läkemedelsverket utfärdat intyg efter det att en läkare fyllt i intygsblanketten. 

Läkemedelsverket har tidigare informerat om detta (Information från Läkemedelsverket nr 2:2001 

samt nr 7- 8:2001, se även www.mpa.se). 

Från och med den 1 april 2002 har intygsutfärdandet tagits över av Apoteket AB. 

Intygsblanketten behöver inte längre fyllas i och skrivas under av läkare. 

Detta innebär en avsevärd förenkling för patienten som istället för att gå via läkare och 

Läkemedelsverket istället kan vända sig direkt till närmaste apotek för att få sitt intyg. 

Patienten kan själv fylla i uppgifterna om förskrivande läkare samt om den egna personen innan 

han/hon går till apoteket. För att apoteket ska kunna utfärda ett intyg krävs att patienten tar med sig 

receptet eller läkemedelsförpackningen med apoteksetikett samt pass. Apoteket AB skickar kopior på 

utfärdade intyg till Läkemedels- verket. 

Intygsblanketten har anpassats till de nya förutsättningarna och kan hämtas på apotek, beställas från 

Läkemedelsverket eller skrivas ut från www.mpa.se eller www.apoteket.se. Den gamla blanketten 

kan inte används. Reglerna i övrigt, till exempel vad gäller 30-dagarsgränsen, har inte ändrats. 

Läkemedelsverket har i samarbete med Apoteket AB tagit fram en informationsbroschyr om reglerna 

och verket kommer även fortsättningsvis att behålla ett övergripande ansvar för Schengenintygen.

13. Kvalitetssäkring 

13.1 Smärtansvarig sjuksköterska 

13.2 Kvalitetssäkring (ej färdigställt)

Smärtansvarig sjuksköterska 

Vid Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

§ 1 Ska inneha goda kunskaper om den egna avdelningens rutiner och 

behandlingsstrategier för smärta samt ha kunskap om eventuell teknisk utrustning 

för detta. 

§ 2 Ansvarar för kontinuerlig uppdatering av ”Smärtpärmen” på avdelningen i samråd 

med medicinskt ansvarig läkare och smärtgruppen 

§ 3 Ska introducera nyanställd personal kring avdelningens smärtrutiner 

§ 4 Fungerar som kontaktperson mellan smärtenheten och den egna vårdenheten 

§ 5 Ska ha fortlöpande kontakt med smärtgruppen och övriga smärtombud 

§ 6 Deltager i områdets eller SU´s gemensamma smärtombudsmöten och 

utbildningsdagar 

§ 7 Ska äga kunskap om allmänt gällande riktlinjer för behandling av cancersmärta samt 

fortlöpande hålla sig informerade om nyheter på området genom deltagande i kurser 

och genom studier av aktuell litteratur 

§ 8 Ansvarar för kvalitetssäkring av smärtbehandlingen på den egna avdelningen

14. Litteraturlista 

Allmänna råd från Socialstyrelsen 1989:1. Smärtlinring i livets slutskede. 

Almås H (red). Klinisk sykepleie. Tredje upplagan Universitetsförlaget Oslo 1994. 

Andersen S et al. The opioid ketobemidone has a NMDA blocking effect. Pain 1996;67:369–74. 

Ardeby S. Taktil massage i vård och omsorg. Smärta 1997;(1). 

Ardeby S. Det är livsviktigt att bli berörd. Vårdfacket 1995;(7). 

Arnér, Killander, Westerberg. Dåligt ledarskap bakom dålig smärtvård. Medicinsk revision av 

cancersmärta. Läkartidningen 1999;(1–2):33–36. 

Avd. för onkologi och anestesi, Lunds Universitetssjukhus. Manual för behandling av cancerrelaterad 

smärta. Version 1. 1997. 

Beck-Friis B, Strang P (red). Palliativ medicin. Liber 1999. 

Berenson J R. Skeletal metastases/hypercalcemia. Editorial. Classic papers and current comments. 

1999;4(2):387–93. 

Bertler Å. Cancerfondens handledarutbildning för smärtombud. Föreläsningar Tanumsstrand 

1993. 

Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. Pharmacia, 

andra uppl. 1999. 

Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur Lund 1991. 

De Stoutz N D et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain 

Sympt Management 1995;10(5):378. 

Diel, Kaufmann, Bastert. Metastatic Bone Disease. 1994. 

Doyle, Hanks, MacDonald. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Andra uppl. 1998. 

Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I. Omvårdnad i patientjournalen. En modell för dokumentation av 

omvårdnad med hjälp av sökord. FoU Rapport 38. SHSTF Forskning och utveckling 1992. 

FASS 2000. 

Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease. The Pantheon Publishing Group, andra uppl. 1995. 

Föreläsningar i centrumbildning för smärta. Kompendium Sahlgrenska Universitetssjukhuset 

2000. 

Glimelius B, Birgegård G. Förbättrat omhändertagande av cancerpatienter. Fakta och forskning 

inom onkologi nr 1 1990. 

1

Grond S et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. 

Pain 1999;79:15–20. 

Hansson P. Nociceptiv och neurogen smärta. Pharmacia 1997. 

Hedner T, Währborg P. Smärtmanual 2000. 

Information från Läkemedelsverket. November 1999 och mars 2000. 

Jakobsson M, Strang P. Midazolam (Dormicum ® ) vid terminal oro och agitation. Läkartidningen 

1999;(17):2079–81. 

Johansson, Patterson. Drugs used in combination in the syringe driver; a survey of hospice 

practice. Palliative Medicine 1992;6:125–30. 

Kaasa, Wist, Höst. Palliativ strålbehandling. 1998. 

Krajnik M et al. Topical morphine for cutaneous cancer pain. Palliative medicine 1997;11:325–6. 

Killander E. Tro på patienten. Studentlitteratur 2000. 

Larsen-Beck S. The therapeutic use of music in cancerrelated pain. Oncological Nursing Forum 

1991;18:1327–37. 

Larsson C, Anders L. Akupunktur och TENS inom obstetriken. Studentlitteratur Lund 1997. 

Lipton A, Berenson J R. Bisphosphonate treatment of lytic bone metastases. Drugs and ageing 

1999;14(4):241–6. 

Läkemedelsboken 1997/1998 och 1999/2000. 

Magill-Levrealt L. Music therapy in pain and symptom management. J Pall Care 1993;9. 

Mangili A M et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in the terminal ovarian 

cancer. Gynecologic oncology 1996;61:345–8. 

Nitescu P et al. Svår smärta lindras med intratekal infusion. Läkartidningen 1998;95(3):166–172. 

Persbo M. Mjuk massage vid livets slut. Forskning nu, Cancerfonden 1998. 

Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen. Omhändertagande av cancerpatienter. 

Vårdprogram. 1990. 

Riley J, Fallon M T. Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastrointestinal tract. 

J Pall Care 1994;1:23–5. 

Ringborg U, Henriksson R, Friber S. Onkologi. 1998. 

Socialstyrelsen författningssamling SOSFS 1996;24. Föreskrifter och allmänna råd. 

Strang P. Cancersmärta 3. Astra Läkemedel 1996. 

2

Strang P. Cancerrelaterad smärta kräver riktad behandling. Läkartidningen 1999;(4):318–21. 

Teori, farmakologisk behandling, analgetikabehandling med bärbara pumpar. I: Apoteksbolaget. 

Smärta 96. 

Tonnessen T I. Andra upplagan 191. Studentlitteratur 1987. 

Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone 1994. 

Twycross R. Symptoms management in advanced cancer. Andra uppl. 1997. 

Waller C. Handbook of palliative care in cancer. 1996. 

3

Smärta vid cancersjukdom - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?