Årsredovisning 2008 - Landstinget i Östergötland

PROCESSPERSPEKTIVET
närmast oförändrade värden mot liknande mätningar under år
2006 och 2007.
Reducering av allvarliga avvikelser
Då en avvikelse inträffat där en patient kommit till skada, eller
varit utsatt för en allvarlig risk, görs en så kallad Lex Mariaanmälan
till Socialstyrelsen av chefl äkaren. Antalet Lex Mariaanmälningar
under 2008 är något lägre än under 2007 (fi gur 23).
100
80
60
40
20
0
40
26
55
36
Figur 23 Antalet Lex Maria-anmälningar och av dessa utförda händelseanalyser.
Ordination och hantering av läkemedel är ett känt riskområde.
Inom landstinget pågår det därför fl era aktiviteter för att reducera
de allvarliga avvikelserna. I anslutning till införandet av det
datoriserade journalsystemet har ett omfattande arbete genomförts
med att skapa, samordna och kvalitetssäkra gemensamma
mallar för läkemedelsordinationer. Arbetet har medverkat till en
ökad standardisering av läkemedelsordinationerna. Landstinget
bedriver även tillsammans med Apoteket Farmaci AB fl era utvecklingsprojekt
som ökar säkerheten i läkemedelshanteringen.
Landstinget arbetar aktivt för att försöka reducera den undvikbara
sjukhusdödligheten genom att inrikta sig på ett begränsat
antal tillstånd/områden där det är känt att det fi nns möjlighet
att minska dödligheten genom olika riktade insatser. Följande
aktiviteter har fortsatt under året:
• Förbättrad hjärt-lungräddning (HLR) på sjukhus genom utbildning
och standardisering av utrustning vilket möjliggör
snabbare åtgärd. Samtliga sjukhus har HLR-samordnare det
vill säga sjuksköterskor som samordnar arbetet.
• Utbildning för att öka kompetensen på vårdavdelning vad
gäller att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd
så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika
allvarliga komplikationer.
74
2004 2005 2006 2007 2008
Lex Maria-anmälningar
40 | Landstinget i Östergötland – Årsredovisning 2008
54
89
60
81
Utförda händelseanalyser
54
• Förbättrad stroke- och hjärtinfarktvård i syfte att med kunskaps-
och erfarenhetsbaserade metoder ytterligare förbättra
överlevnaden.
• Förbättra handläggningen av patienter, som har eller riskerar
att få blodförgiftning (sepsis) genom att förbättra arbetet
vad gäller att identifi era dessa patienter.
• Kvinnoklinikerna i länet är ett exempel på enheter som genomfört
ett strukturerat arbete för att minska allvarliga avvikelser.
Klinikerna har genomfört en gemensam riskanalys och
har arbetat systematiskt med att genomföra de förbättringsåtgärder
som framkommit vid riskanalyser och händelseanalyser
inom förlossningsvården.
484 skadeanmälningar att lära av
En skadeanmälan till Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag
ska göras av en patient som anser sig ha drabbats av en skada
under sin vårdtid. Förra året tog Landstingens Ömsesidiga
Försäkringsbolag, LÖF, emot 484 skadeanmälningar som handlade
om Landstinget i Östergötland. Antalet skadeanmälningar
är väsentligen oförändrat de senaste tre åren.
Av anmälningarna under 2008 kom 233 från patienter som vårdats
på Universitetssjukhuset i Linköping, 81 från Vrinnevisjukhuset
i Norrköping, 43 från Motala lasarett, 48 från primärvården
och 55 från tandvården. Den största andelen anmälningar
eller 76 procent berör sjukhusvård. 11 procent handlar om primärvård
och 9 procent om tandvård.
För att få ersättning från patientförsäkringen måste skadan ha
gått att undvika. I genomsnitt har cirka 46 procent av skadeanmälningar
inom Landstinget i Östergötland ersatts de senaste
sex åren.