KOL 2010 - Landstinget SÃ¶rmland

Behandlingsriktlinjer 

KOL 

2010

Innehållsförteckning 

Förord 3 

1. Definition 5 

2. Utredning 7 

3. Remissindikationer för bedömning – vårdnivåer 11 

4. Behandling av akut försämring av KOL på vårdcentral/akutmottagning 13 

5. Behandling av svår försämring av KOL på vårdavdelning 21 

6. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL 35 

7. Hjärtsvikt och KOL 39 

8. Respiratorisk insufficiens vid KOL 41 

9. Osteoporos 44 

10. Astma-/KOL-sjuksköterska i primärvården 46 

11. Att handlägga patienter med KOL i öppen vård 48 

12. Rökavvänjning 50 

13. Nutritionsbehandling vid KOL 55 

14. Sjukgymnastik 57 

15. Arbetsterapi 60 

16. Astma-/KOL-sjuksköterska på lungmottagning 61 

17. Kurator 63 

18. Kvalitetsindikatorer vid diagnostik, behandling och uppföljning av KOL 64 

19. Prioriteringar vid KOL 67 

20. Registrering i BMS-journalen 71 

Appendix 

I. Övergripande riktlinjer för handläggning av KOL 74 

II. Nutritionsbehandling 76 

III. Sjukgymnastik 80 

IV. Arbetsterapi 101 

V. Checklista inför hemgång med oxygenbehandling 125 

VI. Kurator 126 

VII. Spirometri 130 

VIII Checklista för inneliggande patienter med KOL 132 

IX Frågeformulär för utvärdering av läkemedelsbehandling 134 

X. Patientföreningar 135 

XI. Referenser 136 

__________ 

2 

__________

Förord till vårdprogram Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 

(KOL) 2006. Reviderat till Behandlingsriktlinjer för KOL 2010. 

Detta vårdprogram grundar sig på Svensk Lungmedicinsk Förenings nationella 

vårdprogram för KOL från 2002 och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för 

astma/KOL från 2004. I Socialstyrelsens riktlinjer finns, förutom medicinsk 

bakgrundsdokumentation, även rekommendation för kvalitetsuppföljning och 

prioriteringar. 

Med dessa riktlinjer som grund har detta vårdprogram utarbetats i Landstinget 

Sörmland. Målsättningen är att programmet skall vara en vägledning för utveckling 

av gemensam kunskapsbaserad praxis vid utredning och behandling av 

patientgruppen. Programmet innehåller också rekommendationer om strukturerad 

dokumentation av kvalitetsindikatorer för att möjliggöra målsättning och 

uppföljning av medicinska resultat. 

Oktober 2006 

Lennart Persson, Medicinsk utvecklingschef 

Hans Tanghöj, Divisionschef Närvård 

I arbetsgruppen har deltagit: 

Rosie Axen, Sjukgymnast, Kullbergska sjukhuset 

Ulrika Bentzer, Dietist, Nyköpings lasarett 

Maria Edler, Arbetsterapeut, Eskilstuna 

Stig-Åke Falk, Överläkare, Med. klin. Nyköpings lasarett 

Marie-Louise Fredriksson, Arbetsterapeut, Kullbergska sjukhuset 

Rose-Mari Hedlund, Chefdietist, Kullbergska sjukhuset 

Dan Hegewald, Överläkare, Med. klin. Kullbergska sjukhuset 

Lars-Göran Jansson, Distriktsläkare, Katrineholm 

Maud Karlsson, Sjukgymnast, Nyköpings lasarett 

Ulla-Maija Kristing Madison, Kurator, Mälarsjukhuset 

Eino Marttinen, Distriktsläkare, Eskilstuna 

Elisabeth Riedl, Distriktssköterska, Eskilstuna 

Agneta Skott, Distriktssköterska, Nyköping 

Björn Ställberg, Distriktsläkare, Trosa 

Helena Wallgren, Sjuksköterska, Lungklinik. Mälarsjukhuset 

Anna Öjdahl-Bodén, ST-läkare, Lungklinik. Mälarsjukhuset 

__________ 

3 

__________

Vårdprogrammet för KOL är utgivet hösten 2006 och har på uppdrag av 

Läkemedelskommittén reviderats till Behandlingsriktlinjer för KOL år 2010. 

Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya 

behandlingsrekommendationer för KOL 2009. 

Ansvariga för revideringen 2010 har varit Dan Hegewald, Lars-Göran Jansson och 

Björn Ställberg. 

__________ 

4 

__________

1. Definition 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande lungsjukdom 

vars huvudkarakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt 

manifesteras detta som sänkt FEV 1 /VC-kvot (tidigare FEV%) vid spirometri. 

Lungfunktionsnedsättningen är huvudsakligen irreversibel även om viss 

reversibilitet/variabilitet kan förekomma. 

Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska 

förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) samt av emfysem i lungvävnaden. 

Symtom 

• Andningsbesvär – initialt inga eller lätta besvär; senare andnöd vid 

ansträngning; vid svår KOL även i vila 

• Hosta 

• Slem 

• Pip och väsningar – kan variera 

• Cyanos och perifera ödem kan uppträda 

Symtomen ökar med svårighetsgraden av KOL 

Etiologi 

• Rökning – den dominerande riskfaktorn; minst 50 % av dem som röker 

utvecklar spirometriförändringar som vid KOL 

• Alfa-1-antitrypsinbrist – kan leda till emfysem, även hos personer som inte 

röker 

• Passiv rökning 

• Luftföroreningar 

__________ 

5 

__________

Differentialdiagnoser 

• Astma 

• Hjärtsvikt 

• Tumör 

• Bronkiektasier 

• Bronkiolitis obliterans 

• Cystisk fibros 

• Infektion 

Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. Ibland går det inte att med 

spirometri skilja astma från KOL. Då kan ofta anamnesen skilja astma från KOL. 

Om inte detta går får man remittera patienten för utvidgad lungmedicinsk 

bedömning. 

__________ 

6 

__________

2. Utredning 

• Anamnes 

• Status 

• Spirometri 

• Pulsoximetri 

• Specifik rökanamnes 

I status noteras t.ex. avmagring, cyanos, takykardi, perifera ödem, ronki på 

lungorna. 

Spirometri är nödvändigt för att ställa diagnos och gradera svårighetsgrad. 

Pulsoximetri mäter hemoglobinets syrgasmättnad i blodet. Vilovärdet bör tas efter 

cirka 10 minuters vila. Vid SaO 2

Diagnostik 

KOL skall misstänkas vid: 

• Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning 

• Symtom som långvarig, eller upprepade episoder, av hosta och upphostning 

eller andnöd vid ansträngning 

KOL bekräftas genom: 

• Med spirometri påvisad luftvägsobstruktion: 

Klassifikation av svårighetsgrad 

FEV 1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation! 

Diagnos/Klassifikation 

Definition, förutom 

Om någon av ovanstående manifestationer återfinns skall sjukdomen uppfattas 

befinna sig i stadium 4 redan vid FEV 1 50 % 

av förväntat värde bör i första hand alternativa förklaringar övervägas. 

__________ 

10 

__________

3. Remissindikationer för bedömning – vårdnivåer 

3.1 Indikationer för remiss till lungmedicinsk bedömning 

• Oklarhet om diagnos och behandling 

• Misstanke om respiratorisk insufficiens 

• Överväg remiss vid SaO 2 50 % – Primärvårdsfall 

• FEV 1 30–50 % – Remiss för bedömning kan övervägas, men patienten behandlas 

företrädesvis inom primärvården 

• FEV 1

3.2.2 Remiss för läkarbedömning bör innehålla uppgifter om: 

• Kortfattad anamnes inkl. symtom och grad av fysisk begränsning 

• Andra väsentliga sjukdomar 

• Rökanamnes 

• Aktuell medicinering 

• Aktuell spirometri 

• Saturationsvärde i vila 

• Senaste lungröntgen 

• BMI och viktutveckling 

• Frågeställning 

3.2.3 Remiss enbart för artärblodgas bör innehålla uppgifter om: 

• Vem är behandlingsansvarig (remisskrivaren har normalt fortsatt 

behandlingsansvar vid enbart remiss för blodgas) 

• Kortfattad anamnes och aktuell svårighetsgrad 

• Saturationsvärde i vila 

• Om bedömning av svaret önskas, behövs en mer utförlig remiss enligt ovan 

__________ 

12 

__________

4. Behandling vid akut försämring av KOL 

4.1 Inledning 

Akut försämring vid KOL kan ha flera orsaker: 

Långvarig hypoxi (blodgas eller pulsoxymetri) 

Pneumothorax (Rtg lungor) 

Lungemboli (överväg CT lungor) 

Hjärtsvikt (EKG, NT-proBNP om snabbt svar kan erhållas) 

Pneumoni (Rtg lungor) 

Suboptimal medicinering 

Bortglömd medicinering 

Anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras på alla KOL-patienter med svåra 

försämringstillstånd. Lungröntgen är av värde för diagnos av pneumothorax och 

pneumoni. Vid misstanke på lungemboli bör datortomografi övervägas. EKG och 

BNP-bestämning bör göras vid misstanke på hjärtsvikt. 

Akut exacerbation 

Observera att den vanligaste orsaken till försämring dock är att grundsjukdomen 

förvärrats på grund av en så kallad akut exacerbation. 

Cirka 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak. 

Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens och dubbelinfektion är 

dessutom ofta förekommande. 

Vanligaste agens 

o Haemophilus influenzae som svarar för halvparten eller mer av de 

bakteriella exacerbationerna. 

o Streptococcus pneumoniae 

o Moraxella catarrhalis 

o Rhinovirus är vanliga virusagens 

o Svår eller mycket svår KOL 

• Staphylococcus aureus och olika arter av gramnegativa 

tarmbakterier. 

Rhinovirus är vanliga virusagens. 

__________ 

13 

__________

4.2 Behandling 

4.2.1 Egenbehandling 

Patienter med KOL som har regelbunden läkarkontakt bör ha: 

 

 

 

 

En individuell behandlingsplan med åtgärder att vidta vid försämringsepisoder 

I första hand inhaleras ordinerade kortverkande bronkvidgande läkemedel 

Ev antibiotikabehandling 

Om utebliven effekt söka sjukvårdsinrättning 

Efter läkarkonsultation, eller hos utvalda patienter på eget initiativ, kan det vara 

aktuellt med antibiotikabehandling 

Behandling av akuta exacerbationer av KOL i hemmet 

Ipratropium, salbutamol, 

terbutalin 

Ta kortverkande bronkvidgande behandling tätare t.ex. 

upp till åtta gånger dagligen. 

Antibiotika, 

t.ex. amoxicillin, doxycyklin 

Vid purulenta sputa efter läkarkonsultation eller hos 

utvalda patienter på deras eget initiativ. 

Prednisolon 

Efter läkarkonsultation kan behandling med prednisolon 

övervägas i dosen 20–40 mg peroralt dagligen i 5–10 dagar. 

Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut! 

4.2.2 Behandling på vårdcentral/akutmottagning 

Akuta exacerbationer av KOL karakteriseras av: 

• Ökad dyspné 

• Ökad sputumvolym 

• Purulent sputum 

• Ofta förvärrad hosta 

 

 

 

 

Missfärgade (purulenta) upphostningar tyder på bakteriell genes 

Sputumodling är av värde vid behandlingsvikt men svar behövs inte primärt för 

ställningstagande till antibiotikabehandling. 

Normalt CRP utesluter inte en bakteriellt betingad exacerbation 

Kraftigt förhöjt CRP i stället talar för pneumoni eller annan invasiv infektion. 

__________ 

14 

__________

Värdera svårighetsgraden – mät och registrera: 

• AT 

• Dyspnégrad 

• Andningsfrekvens 

• Hjärtfrekvens 

• Saturation (SaO 2 ) 

• Blodgas vid SaO 2

4.2.3 Klinisk värdering av svårighetsgradering vid akut försämring av KOL 

Lindrig– Svår Livshotande 

medelsvår försämring försämring 

försämring 

Allmän- Obetydlig–lindrig Påverkad, Konfusion – 

påverkan cyanos, ödem koma 

Andningspåverkan Obetydlig till Andnöd i vila Kraftig andnöd 

besvärande 

i vila 

andnöd 

Andningsfrekvens 25/min Varierande 

Hjärtfrekvens 110/min Varierande 

Saturation (SaO 2 ) ≥90 %

4.3 Behandling av lindrig–medelsvår försämring av KOL på 

vårdcentral/akutmottagning 

4.3.1 Inhalationsbehandling via nebulisator 

För Ailos/Pariboy: 

• Ventoline ® (5 mg/ml) 1 ml (–2 ml) =5 mg (–10 mg). Blandas med: 

• Atrovent ® (0,25 mg/ml) 2 ml (=0,5 mg) 

Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30–45 minuter. 

För Maxin: 

• Ventoline ® 5 mg/ml (1 ml) + Atrovent ® 0,25 mg/ml (1 ml) 

2–4 minuters inhalation. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 15–30 

minuter. 

4.3.2 Perorala steroider 

Ges vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. 

• På mottagningen ges peroral steroid, t.ex. betametason 4 mg eller prednisolon 

30 mg 

• Därefter ges prednisolon 20–30 mg på morgonen i 5-10 dygn 

4.3.3 Antibiotika – när? 

Ges vid purulent sputum 

Tänk på: 

CRP ger ofta dålig vägledning vid KOL-försämring. 

4.3.4 Antibiotika – vad? 

I första hand: 

• Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar 

• Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 3 dagar, därefter 1 x 1 i 5 dagar 

• Trimsulfa 160/800 mg x 2 i 10 dagar 

__________ 

17 

__________

4.3.5 Uppföljning 

Uppföljning av akut KOL-försämring i primärvården 

• Eventuell upprepad inhalationsbehandling samma dag eller dagen efter 

• Kontroll av behandlingsresultatet inom några dagar beroende på 

svårighetsgraden och resultatet av behandlingen 

• Avisera ordinarie läkare 

Tänk på: 

• Är diagnosen tillräckligt underbyggd? 

• Är underhållsbehandlingen optimal? 

• Rökstatus? 

Har patienten adekvat behandlingsplan för egenvård? 

Har patientens ordinarie läkare underrättats? 

Patient med misstänkt KOL-exacerbation utan tidigare känd KOL-diagnos: 

Uteslut annan orsak 

Behandla enligt ovan 

Förskriv kortverkande beta-2-agonist 

Ge snar återbesökstid med spirometri 

Om behandlingen sker på vårdcentral och behandlingseffekten är otillräcklig, sätts 

nål och patienten transporteras till sjukhus i ambulans. 

4.4 Behandling av svår/livshotande försämring av KOL på jourmottagning 

eller akutmottagning på sjukhus 

4.4.1 Oxygen 

• Ges vid SaO 2 90 % eller PaO 2 >8 kPa. 

Risken för koldioxidretention ökar vid högre värden! 

• Övervaka patientens medvetandenivå och andningsmönster! Vid behov 

upprepade blodgaskontroller. 

4.4.2 Inhalationsbehandling 

(Ett tips för patient som ”inte tycker sig orka inhalera” men som ej direkt är 

respiratorkandidat: Det går att via mask eller grövre gasslang lägga nebulisatet 

__________ 

18 

__________

som en dimma framför munnen kontinuerligt tills all vätska är nebuliserad. Allt 

medan patienten andas själv.) 

För Ailos/Pariboy: 

• Ventoline ® (5 mg/ml) 1–2 ml (=5–10 mg). Blandas med: 

• Atrovent ® (0,25 mg/ml) 2 ml (=0,5 mg) 

Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30–45 minuter. 

För Maxin: 

• Ventoline ® 5 mg/ml (1 ml) + Atrovent ® 0,25 mg/ml (1 ml) 

2–4 minuters inhalation. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 15–30 

minuter. 

4.4.3 Systemisk steroidbehandling 

• Vid ankomsten ges peroral steroid, t.ex. betametason 4 mg eller prednisolon 

30 mg 

• Därefter ges prednisolon 20–30 mg på morgonen i 7–10 (-14) dygn 

4.4.4 Antibiotika – när? 

Vid purulent sputum 

Tänk på: 

CRP ger ofta dålig vägledning vid KOL-försämring. 

4.4.5 Antibiotika – vad? 





Vid behov av parenteral antibiotikabehandling rekommenderas cefotaxim i 5-7 

dagar. 

4.4.6 Parenteral behandling 

Teofyllin 

Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling eller om patienten 

inte orkar inhalera kan teofyllinläkemedel ges intravenöst. 

– Doseras efter kroppsvikt – får inte ges i central ven. 

__________ 

19 

__________

Till patient som inte står på teofyllinläkemedel ges teofyllin 5–6 mg/kg kroppsvikt. 

Dosen halveras till patienter som står på peroral teofyllinbehandling. 

Tänk på: Interaktion med andra läkemedel 

Beta 2-stimulerare parenteralt 

Om patienten inte orkar inhalera kan terbutalin 0,25–0,5 mg ges subkutant. 

Diuretika 

Vätskeretention är vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention 

4.5 Livshotande försämring 

Andningsunderstöd 

Andningsunderstöd med non-invasiv ventilation (NIPPV/BIPAP) bör övervägas vid 

akut andningssvikt. Om dessa åtgärder inte leder till önskat resultat bör patienten 

överföras till intensivvårdsavdelning för ställningstagande till kontrollerad 

ventilation. 

Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande tre kriterier 

föreligger tillsammans: 

Andningsfrekvens över 24 andetag/minut 

pCO 2 >6,0 kPa 

pH

5. Behandling av svår försämring av KOL på vårdavdelning 

Vid inläggning, ta ställning till: 

• Orsaker till försämringen. Utlösande faktor eller komplicerande sjukdomstillstånd? 

Pneumoni? (Rtg lungor) 

Pneumothorax (Rtg lungor) 

Lungembolism (CT lungor) 

Akut hjärtsvikt eller hjärtinfarkt (EKG, TnI ev NTproBNP) 

Läkemedel (intagna t.ex. sederande medel – eller bortglömda t.ex. diuretika) 

• Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? 

• Hur har patienten mått närmaste tiden före intagningen? Hur har medicineringen 

sett ut? Patientens habitualtillstånd? 

• Ventilationsförmåga. Behov av ventilationsunderstöd med BIPAP/noninvasiv 

respiratorbehandling (NIPPV) och/eller respirator? 

• Vätskebalans. Ödem? 

• Ökad slemproduktion? Behov av expektorationshjälp? 

• Behov av venesektio? 

• Nutrition. Katabolt skede? Viktutveckling. 

• Mobilisering 

• Behov av hjälpmedel 

Under vårdtid och framgent gäller rökstopp. 

5.1 Behandlingsplan 

Målsättningen utgår från kunskap om patientens habitualtillstånd, orsak till 

försämring och eventuella komplicerande faktorer. Den skall vara realistisk samt 

gagn för patienten. 

Om patienten ej förbättras, är då non-invasivt eller invasivt andningsunderstöd 

motiverat? Är det indicerat med IVA-vård? Vilken behandling är för patienten 

meningsfull? Har beslut tagits tidigare om behandlingsinriktning? Är det beslutet 

relevant för den aktuella situationen? Känner vi till patientens egen inställning till 

avancerad behandling? 

Beroende på patientens förutsättningar kan behandlingsmålet vara återgång till 

tidigare – eller bättre – funktionsstatus och att patienten kan skrivas ut med 

optimal underhållsbehandling och nödvändiga hjälpinsatser. För de patienter, där 

__________ 

21 

__________

sjukdomen framskridit så långt, att någon förbättring ej är möjlig och tillståndet 

blivit terminalt, måste målsättningen i stället bli en god palliativ vård. 

5.2 Provtagning/monitorering på vårdavdelning. 

5.2.1 Allmänpåverkan 

Grad av utmattning och mental påverkan övervakas regelbundet. 

5.2.2 Blodgaskontroller 

Arteriella blodgaser tas akut samt efter påbörjad oxygenbehandling för att följa 

pCO 2 , pO 2 samt pH. Om hyperkapni föreligger bör arteriella blodgaser styra 

oxygenbehandling. Vid hyperkapni och acidos där non-invasiv respiratorbehandling 

ges (NIPPV-behandling) följs arteriella blodgaser. 

Viktigt att syrgasen ges med lågflödesmätare för att kunna dosera exakt. 

Vid hyperkapni krävs ofta upprepade arteriella blodgaskontroller, framförallt vid 

acidos och om patientens allmäntillstånd försämras eller om oxygendosen ökas. 

5.2.3 Pulsoximetri 

Om hyperkapni ej föreligger kan förloppet ofta följas med registreringar av SaO 2 

med pulsoximeter. 

5.2.4 Lungfunktion 

PEF bör registreras akut och efter behandling för att hitta eventuell reversibilitet 

och optimala värden. FEV 1 och VC bör registreras om patientens lungfunktion inte 

är känd. 

5.2.5 Kontroll av patientens inhalationsteknik 

Stora vinster kan göras om avdelningens sjukgymnast under vårdtiden kontrollerar 

och förbättrar patientens inhalationsteknik. Gäller även välkända patienter. 

5.2.6 Lungröntgen 

Lungröntgen bör tas akut vid: 

• Plötslig försämring för att utesluta pneumothorax 

• Utebliven behandlingseffekt 

• Misstanke om pneumoni 

• Inför non-invasiv ventilatorbehandling 

• Vid misstanke om hjärtsvikt 

__________ 

22 

__________

5.2.7 Laboratorieprover 

• Blodstatus (Hb, LPK, EVF) 

• CRP, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin, Ca, albumin) 

• Glukos 

• Överväg infarktprover och NTproBNP 

5.2.8 EKG 

Vid arytmi, hjärtsvikt eller bröstsmärta. 

5.2.9 Vikt 

Regelbundna viktkontroller vid vätskeretention. Längd och vikt (BMI) framförallt vid 

avmagring, ofrivillig viktnedgång eller dålig aptit. Energiintaget under vårdtiden bör 

observeras. 

5.2.10 Sputumodling 

Sputumodling bör tas vid infektionstecken såsom gul, grågrön eller grön sputum 

eller vid feber och förhöjt CRP. Sputumodling bör skickas innan antibiotikabehandling 

påbörjas. 

5.3 Farmakologisk behandling 

5.3.1 Oxygenbehandling på lågflödesmätare 

Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (pO 2 6,5 kPa) finns också i många fall, eller 

uppträder vid oxygenbehandling. Lågflödesmätare ska användas som ger exaktare 

dosering med efterföljande blodgaskontroll. 

Eftersträva pO 2 >10 kPa och en saturation på strax över 90 %. Har patienten fått 

oxygen under transporten och ligger för högt, minska. Börja annars med 1–2 

liter/minut via näsgrimma eller 28 % via Venturimask (ger mer exakt oxygendos 

framför allt om patienten munandas). Följ blodgaser och justera vid behov 

oxygendosen. Ange alltid hur mycket oxygen som givits vid blodgastagning (0, 0,5, 

1, 4 liter/minut osv). Patienten bör ha haft angiven oxygendos minst 20 minuter 

före blodgas-provtagning. 

__________ 

23 

__________

Vid dåliga blodgasvärden (pO 2 under 6,5–7 kPa, pCO 2 över 8–9 kPa (särskilt om 

stigande) och/eller pH 6,0 kPa 

och pH 24/minut. 

När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SaO 2 minst 20 

minuter efter dosminskning. Ibland kan oxygenbehandlingen sättas ut helt efter 

framgångsrik behandling av infektion eller hjärtsvikt. 

Ibland fortsätter förbättringen under tre månader. Om ställningstagande till 

hemoxygenbehandling blir aktuellt skrivs remiss till lungmedicin MSE. 

Man kan inte ta ställning till indikationen för långtidsoxygenbehandling i samband 

med en exacerbation. Saturationen och pO 2 måste värderas då patienten bedömts i 

sitt habitualtillstånd och då med 3 blodgaskontroller på luftandning vars svar 

meddelas lungkliniken på remissen. 

Patienten kvarstannar på avdelningen tills oxygen kan sättas ut med pO 2 >7,3 kPa 

(under luftandning). Ofta kan oxygenbehandlingen sättas ut successivt med 

dosminskning med 1 liter/minut var till varannan dag under kontroll av oximetri. 

pO 2 7,3 kPa motsvarar ungefär SaO 2 88%. Vid pO 2 (luftandning) >7,3 kPa efter 

minst 20 minuter utan oxygen, sätt ut oxygen. 

5.3.2 Bronkdilaterande behandling via nebulisator 

• Inhalera 6 gånger per dygn (på fasta tider): 

– Salbutamol (Ventoline ® ) 5 mg/ml 1(–2) ml blandat med 

– Ipratropium (Atrovent ® ) 0,25 mg/ml 2 ml tills tillståndet har stabiliserats. 

• Efter stabilisering sänks inhalationerna till 4 gånger/dygn. Vid ytterligare 

stabilisering får patienten övergå till sina ordinarie bronkdilaterande 

inhalationspulver. 

Långverkande beta-2-stimulerare och antikolinergika kan behållas under vårdtiden, 

om patienten står på det. 

__________ 

24 

__________

5.3.3. Beta-2-stimulerare subkutant 

Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25–0,5 mg terbutalin (Bricanyl ® ) ges 

subkutant. 

5.3.4 Teofyllin 

Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten 

inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till 

patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin 23 mg/ml cirka 0,30 

ml/kg kroppsvikt ges. Detta motsvarar cirka 20 ml till en person som väger 70 kg. 

Denna dos skall ges långsamt i perifer ven under 20–30 minuter. Till patienter som 

står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. 

5.3.5 Systemisk steroidbehandling 

Överväg fortsatt peroral steroidbehandling, om systemisk steroidbehandling har 

givits i anslutning till inläggningen. Behandlingen inleds med 30–40 mg prednisolon 

eller betametason (Betapred) 3–4 mg. Om det är nödvändigt, så ges det istället 

intravenöst i motsvarande doser. Den systemiska steroidbehandlingen bör ges så 

kort tid som möjligt. Kur upp till 14 dagar kan avslutas direkt. Längre kur krävs i 

undantagsfall och denna avslutas genom nedtrappning. 

5.3.6 Inhalationssteroider 

Eventuell behandling med inhalationssteroid kan fortgå. 

5.3.7 Infektionsbehandling 

De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade 

upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné 

(evidensgrad 2). Patienter med exacerbation som kräver mekanisk ventilation har 

också nytta av antibiotika (evidensgrad 2). 

Om missfärgade upphostningar saknas och exacerbationen inte är livshotande är 

antibiotikabehandling som regel inte indicerad (evidensgrad 2) 

Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation av KOL 

Purulentaupphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar 

och/eller ökad dyspné 

Exacerbation som kräver intubation och respiratorbehandling 

__________ 

25 

__________

Vid oförändrat purulenta upphostningar 4–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling 

bör eventuellt byte till annat antibiotikum föregås av sputumodling för att bekräfta 

misstanken om bakteriell genes och ge resistensbesked för optimalt antibiotikaval. 





Om peroral behandling ej kan ges (dåligt allmäntillstånd, illamående och kräkning, 

misstanke om nedsatt absorption), ge parenteral behandling: 

• Cefuroxim (Zinacef ® ) 1,5g x 3 iv eller 

• Trimsulfa (Bactrim ® ) 10 ml x 2 iv eller 

• Ampicillin (Doktacillin ® ) 2 g x 4 iv 

Återgå till peroral behandling så snart patientens tillstånd tillåter. 

5.3.8 Diuretika 

Vätskeretention kan förekomma och kan ibland finnas utan perifera ödem eller 

vidgade lungkärl/pleurautgjutning. Diuretikum kan därför vanligen ges, initialt 

injektioner furosemid intravenöst i doser om 20–40 mg. Symtomlindring, vikt 

och/eller diures styr fortsatt behandling. Efter något dygn övergång till tabletter. 

Eventuellt tillägg av spironolakton 25–50 mg. 

5.3.9 Trombosprofylax 

En individuell bedömning efter immobiliseringsgrad och individuella riskfaktorer för 

utveckling av venös tromboembolism. 

5.3.10 Morfin och sedativa 

Preparat i morfingruppen och sedativa preparat kan lindra ångest och därmed ha 

positiv effekt på andningsarbetet. De bör i så fall ges i små doser (t.ex. morfin 1–3 

mg intravenöst eller oxazepam peroralt i doser om 5–10 mg) med noggrann 

observation av patienten och med kontroller av blodgaser, på grund av risk för 

underventilering med koldioxidretention. Vid behov av hypnotika ges preparat med 

kort halveringstid. 

__________ 

26 

__________

5.3.11 Nikotinersättning 

Vid akuttillfället bör patienten, om han/hon fortfarande röker, uppmuntras och 

stödjas till rökstopp. I denna process har nikotinersättning en viktig plats. 

5.3.12 Acetylcystein 

Värdet av peroralt acetylcystein vid KOL-exacerbation är litet och denna behandling 

kan undvaras i de flesta fall. 

Exacerbationsförebyggande effekt har endast visats hos patienter som inte har 

behandling med inhalationssteroider. 

5.4 Icke-farmakologisk behandling 

5.4.1 Nutrition 

Patienten är ofta i katabolt skede. Kontrollera vikt och näringsintag. Ge täta och 

små mål. Gärna näringsdryck. Identifiera patienter med behov av kosttillskott och 

eventuellt behov av sondnäring eller parenteral nutrition. Försiktighet med 

parenteral nutrition hos patienter med betydande koldioxidretention då kraftigt 

energitillskott ökar koldioxidproduktionen. Nutritionsbehandling ges av dietist, 

i denna behandling ingår ordination och förskrivning av näringsdrycker och 

sondnäring. 

5.4.2 Vätskebalans 

Kontrollera att patienten får i sig tillräckligt med vätska och följ vätskebalansen. 

Ödem? 

5.4.3 Ventilationsbefrämjande åtgärder 

Vid risk för koldioxidretention ordinera djupandning och ge instruktioner i 

andningsteknik. Andningshjälp ges av sjukgymnast eller annan vårdpersonal. 

5.4.4 Expektorationsbefrämjande åtgärder 

Patient med ökad slemproduktion behöver instruktioner i hostteknik och 

motståndsandning; flaska, PEEP-mask m.m. 

5.4.5 Mobilisering 

Mobilisering snarast möjligt och utan att avbryta oxygentillförseln (OBS! Långa 

slangar). Mobiliseringen underlättas genom oxygentub på rullstol/gåstol/rollator. 

__________ 

27 

__________

5.4.6 Rökstopp 

Om patienten fortfarande är rökare – ge rökförbud. Vid behov nikotinhjälpmedel. 

5.4.7 Venesektion 

Om EVF är >55 % så kan venesektion övervägas för att minska trombosrisk och 

förbättra syresättningen. Man gör högst en tappning per dag om 400–500 ml blod. 

EVF följs. 

5.4.8 Noninvasiv övertrycksventilation ( BIPAP) 

Assisterad noninvasiv ventilation vid akut försämring av KOL minskar symtom, 

morbiditet och mortalitet och kan övervägas när dessa tre kriterier föreligger: 

• Andningsfrekvens >24/minut 

• pCO 2 >6,0 kPa 

• pH

påverkar hjärtarbetet. Vätskeretention vid KOL beror inte enbart på hjärtsvikt utan 

också på hypoxin i sig och en försämrad förmåga hos njuren att utsöndra natrium 

och vatten. 

Diagnostik kan vara svår hos personer med samtidig hjärt- och lungsjukdom då 

symtomen delvis är desamma. NTproBNP kan vara till hjälp, vid misstänkt 

hjärtsvikt bör ekokardiografi övervägas. 

För att optimera behandling hos dessa patienter krävs en samlad bedömning av 

lungfunktionen, systolisk och diastolisk hjärtfunktion samt njurfunktionen. 

Aktuella rekommendationer för hjärtsviktsbehandling grundas på studier av 

personer med systolisk vänsterkammardysfunktion. Vid vätskeretention inleds 

behandling med loopdiuretika och dostitrering sker till lägsta effektiva dos. 

Patienter med hjärtsvikt skall förutom diuretika också behandlas med ACEhämmare 

och betablockerare om patienten tolererar detta. Vid intolerans mot 

ACE-hämmare kan AII-receptorblockerare ges. 

Vid behandling av KOL-patienter med betablockerare bör icke-selektiva 

betablockerare undvikas, lägre måldos väljas och dostitrering ske försiktigt. 

Bisoprolol är den mest selektiva betablockeraren och därför lämpligt 

förstahandsval. 

Sinustakykardi och koronarinsufficiens försämrar prognosen hos KOL-patienten. 

Höga hjärtfrekvenser kan ge upphov till förvärrade sviktsymtom och det är därför 

viktigt att inte överdosera beta-2-stimulerare hos dessa patienter. För låg hjärtfrekvens 

kan också utgöra problem för KOL-patienter. Vid kroniskt förmaksflimmer 

bör den frekvensreglerande behandlingen optimeras. 

5.6.2 Sömnapné 

Var uppmärksam på att sömnapné kan förekomma hos överviktiga KOL-patienter, 

s.k. overlap-syndrom. 

5.6.3 Diabetes 

I samband med kortisonbehandling samt vid infektioner ses förhöjda blodsockernivåer. 

Täta kontroller av blodsocker är nödvändigt och tillfällig justering av 

läkemedel kan bli aktuellt. Hyperglykemi kan utlösas hos personer med latent 

diabetes och kräva behandling. 

__________ 

29 

__________

5.6.4 Psykisk sjukdom 

Konfusion kan utlösas vid KOL liksom vid alla former av svår somatisk sjukdom. 

Risken ökar med stigande ålder samt hos personer med demenssjukdom eller 

cerebrovaskulär sjukdom. 

Läkemedel, t.ex. systemisk steroidbehandling, ger ofta psykiska biverkningar och 

kan även orsaka konfusion. 

Försämrade kognitiva funktioner är inte ovanligt hos personer som varit utsatta för 

hypoxi under lång tid. Dessa patienter behöver särskilt stöd för att behandlingsrutiner 

skall fungera. Informera vid upprepade tillfällen. Lämna skriftlig information. 

Administrera läkemedel via ApoDos. Se till att patienten får adekvat hjälp i 

hemmet, måltider etc. 

Depression och social isolering är vanligt hos patienter med KOL. Pröva antidepressiv 

behandling på vida indikationer. Utvärdera alltid effekten och var uppmärksam 

på biverkningar. 

Andningsproblem ger ofta upphov till ångest och oro. Dessa symtom bör behandlas, 

men observera risk för CO 2 -retention vid överdosering av anxiolytika/sedativa. 

5.6.5 Malnutrition 

Malnutrition förekommer ofta vid KOL och är ett allvarligt problem förenat med 

ökad infektionskänslighet, försämrad funktionell förmåga samt ökad mortalitet. 

Tänk på: 

Läkemedel kan bidra till nutritionsproblem (digitalis, osteoporosläkemedel, 

antidepressiva, verapamil, analgetika, acetylcystein etc.). 

5.6.6 Övervikt 

Obesitas försämrar ventilationen och försvårar mobiliseringen vid KOL. Sömnapné 

kan förekomma hos dessa patienter. 

5.6.7 Polyfarmaci 

Polyfarmaci försvårar compliance och ökar risken för läkemedelsinteraktioner. 

Patienter med KOL och flera samtidiga sjukdomar drabbas ofta av komplikationer 

som kan relateras till läkemedelsbehandling. Dessa patienter har en massiv 

medicinering och det är ofta svårt att avgöra i vilken utsträckning läkemedel är 

__________ 

30 

__________

orsak till patientens symtom. Försök sanera under vårdtiden och överväg behovet 

av medicinering i samband med utskrivning. För att åstadkomma god compliance 

och minimera biverkningsriskerna bör man prioritera de viktigaste läkemedlen samt 

minimera antalet tabletter och doseringstillfällen. Även patienter i eget boende har 

nytta av ApoDos om antalet läkemedel är stort. Det är särskilt viktigt att patienter 

med många läkemedel har en huvudansvarig läkare. 

5.7 Etiska överväganden 

Inte sällan föreligger svårigheter att avgöra i vilken grad patienten kan förbättras 

akut av de behandlingsmöjligheter som står till buds i samband med ett svårt 

försämringsskov och hur långsiktig förbättringen kan bli. Ibland är det aktuellt med 

begränsade behandlingsinsatser. För patienter med svår sjukdom där det är 

aktuellt med begränsad behandling, bör ställningstagande till hjärt-lungräddning 

och invasiv eller noninvasiv ventilation ske i samråd mellan läkare och patient/ 

anhöriga. Diskussion om begränsad behandling bör om möjligt initieras av 

patientens ordinarie läkare i stabilt skede. Beslutet skall dokumenteras och finnas 

tillgängligt vid patientens besök på sjukhuset. Det är viktigt att påpeka möjligheten 

att revidera tidigare beslut. Patienten skall alltid erhålla behandling som lindrar 

besvär. 

Ibland kan olika uppfattningar om prognos och terapimål hos patient/anhörig och 

läkare ge upphov till konflikt. Särskilda svårigheter uppstår också då läkare som ej 

tidigare träffat patienten måste fatta beslut i en akut situation. Bra dokumentation 

avseende patientens aktuella sjukdomssituation, prognos samt egen inställning till 

behandling kan vara avgörande för om rätt beslut fattas. 

Inför behandling av patienten med KOL-exacerbation kartlägges sjukdomens 

svårighetsgrad, komorbiditet och orsak(er) till försämringen. Med denna 

kartläggning som grund bör läkare och sjuksköterska prognostisera återstående 

livstid, funktion, invaliditet och handikapp efter lyckad behandling. Denna prognos 

bör ligga till grund för behandlingsbeslut. 

Behandlingsbeslut innebär ställningstagande till eventuell hjärt-lungräddning, 

invasiv eller noninvasiv artificiell ventilation, med eller utan trakeostomi. 

__________ 

31 

__________

Behandlingen bör innebära åtgärder som reducerar patientens lidande utan att 

äventyra möjligheten till förbättring. 

Innan verkställande av behandling bör det säkras att beslutet accepteras genom 

samtal med patient och/eller anhöriga. Beaktande av patientautonomi, nytta- och 

jämlikhetsprincipen kan inte alltid förhindra etiska konflikter. Resursbrist, olika 

uppfattningar om prognos och terapimål mellan behandlare och patient/anhöriga 

kan förekomma och utmana läkarens autonomi. 

Det är viktigt att dokumentera premisser för beslut om acceptans av behandlingsbeslut, 

förekomsten av etiska konflikter och eventuella lösningar på dessa. 

5.8 Vårdplanering 

• Fortsatt uppföljning 

• Patientansvarig läkare 

• Utskrivningsmeddelande och epikris till patientens ordinarie läkare 

• Kontinuerlig oxygenbehandling? 

• Behov av KOL-skola? 

• KOL-rehabilitering? 

• Behov av rökslutarstöd? 

• Behov av kontakt med dietist, kurator, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut? 

• Kontakt med patientförening? 

5.9 Palliativ vård 

Den sammanvägda bedömningen av patientens habitualtillstånd, kvarvarande 

lungfunktion, allmän funktionsförmåga och andra komplicerande faktorer blir ibland 

att patienten har kommit till slutskedet av sin sjukdom. 

Faktorer som talar för att sjukdomstillståndet blivit terminalt och att förbättring ej 

längre är möjlig är: 

• En allt mer uttalad och irreversibel lungfunktionsnedsättning 

• Ett stigande koldioxidvärde 

• Viktnedgång 

• Vilotakykardi 

• Allt tätare vårdtillfällen senaste året 

• Tilltagande andfåddhet och trötthet vid redan mycket lätt ansträngning 

• Om patienten inte orkar komma utanför bostaden längre 

__________ 

32 

__________

Om bedömningen blir att patienten kommit till sjukdomens slutskede bör målsättningen 

vara att en god palliativ vård skall ges. Detta innebär att man enbart ger 

behandling som är symtomlindrande. Beslutet om ändrad behandlingsinriktning bör 

om möjligt tas i samråd med patient och anhöriga. En hjälp för detta, ibland 

mycket svåra, beslut är om patientens egen inställning till avancerad vård inklusive 

respiratorbehandling är känd. Dessa svåra frågor har i bästa fall diskuterats med 

patienten tidigare i ett lugnt skede och finns noterat i journalen. Dock kan 

patientens inställning ha ändrats och ett nytt samtal om behandlingens målsättning 

bör om möjligt ske. 

Den palliativa vården kan inledas på vanlig vårdavdelning och sedan eventuellt 

fortsätta i annan vårdform eller i patientens hem med hemsjukvård. För att kunna 

ge en god palliativ vård behövs en helhetssyn där patientens hela situation beaktas 

liksom de anhörigas. Målsättningen är att söka ge patienten en så god livskvalitet 

som möjligt den tid patienten har kvar att leva. 

De symtom som dominerar är i regel: 

• Dyspné 

• Oro 

• Ångest 

• Smärta 

Smärtan kan vara en fysisk smärta oftast orsakad av osteoporos, men kan också 

vara av social, andlig och existentiell natur och behöver uppmärksammas. 

All läkemedelsbehandling som ej är symtomlindrande bör upphöra. 

Den fysiska smärtan behandlas oftast bäst med opiater och företrädesvis med 

morfin i låga doser. Risken för andningsdepression får ej göra att patienten inte får 

en adekvat smärtlindring. 

Om patienten har en hypoxi med en saturation på 90 % eller lägre kan denna 

dyspné lindras med oxygen. Tidigare insatt oxygenbehandling på basen av en 

kronisk respiratorisk insufficiens bör fortsätta. Risken för koldioxidretention är i 

regel liten och också här är det den symtomlindrande effekten som måste efter- 

__________ 

33 

__________

strävas. Det är ej nödvändigt att ta upprepade artärblodgaser för att titrera ut 

dosen, däremot kan pulsoximetrivärden vara till hjälp i bestämning av lämplig dos. 

Oro och ångest kan lindras med låga doser av bensodiazepiner liksom med morfin i 

låg dos. 

Bronkdilaterande inhalationsläkemedel bör man i regel fortsätta med. 

Patienten kan ha sekretproblem och behöva hjälp av sjukgymnast. 

I terminalstadiet kan patienten ibland få en rosslande andning där små doser av 

oxikodon-hyoscinhydrobromid eller morfin-skopolamin kan ha en mycket god 

effekt. 

Om patienten är rökare och önskar nikotinersättningsmedel skall detta ges. 

Vätska och näring skall ges efter patientens önskemål och helst i små mängder i 

taget. Det är mycket sällan aktuellt att ge vätska och näring annat än peroralt. 

För omvårdnaden i övrigt är det viktigt att tänka på god munvård, bekväm ställning 

i stol eller säng ofta med högt under huvudet, att ha mobil oxygenutrustning för att 

kunna lämna sjukrummet, att uppmuntra anhörigas närvaro och deltagande i 

vården. 

För att skapa lugn och trygghet för patienten är det sannolikt allra viktigast, att 

patienten ej känner sig övergiven och att anhöriga och vårdpersonal är nära och 

tillgängliga. 

För att patienten skall ha en så god livskvalitet som möjligt under livets sista skede 

är det viktigt att använda läkemedel såsom opiater och bensodiazepiner för att 

dämpa ångest och smärta även om risk finns för sedering och andningsdepression 

– men med det uttalade syftet att lindra svåra symtom och inte att förkorta livet! 

__________ 

34 

__________

6. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL 

6.1 Allmänna principer 

• Utöver rökstopp, oxygenbehandling vid kronisk hypoxi och 

exacerbationsreducerande terapi påverkas inte långtidsförloppet av behandling 

• Farmakologisk behandling är bara aktuellt vid symtomgivande KOL eller vid 

upprepade exacerbationer 

• Förutom rökstopp och läkemedelsbehandling är även fysisk träning en viktig del 

av behandlingen vid KOL 

• Vid KOL är effekterna av läkemedel betydligt mindre än vid astma 

• Varje läkemedel skall utvärderas separat 

6.2 Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt 

• Målsättningen med läkemedelsbehandling blir därför att reducera symtom, 

förbättra patientens livskvalitet och minska exacerbationsfrekvensen 

• Ges behandlingen för att reducera symtom och öka patientens livskvalitet bör 

effekten av varje läkemedel utvärderas var för sig 

• Vid KOL bör effekten utvärderas i första hand med intervju om de uppnådda 

effekterna 

Utvärdering av exacerbationsfrekvens är svår men det är viktigt att registrera 

exacerbationsfrekvensen som led i en allmän monitorering av sjukdomen 

Nedanstående frågor kan ställas för att utvärdera insatt behandling 

• Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag 

• Obehag av dyspné 

• Störningar i sömnkvalitet 

• Vitalitet (ork, energi och kraft) 

• Förmåga att hantera sjukdomen (coping) 

• Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet 

• Förekomst av exacerbationer 

Spirometri är av begränsat värde för bedömning av behandlingseffekten. Utebliven 

ökning av FEV 1 och andra spirometrivärden utesluter inte behandlingsnytta. 

__________ 

35 

__________

6.3 Behandlingsrekommendationer 

6.3.1 Bronkdilaterare vid KOL 

Vid återkommande symtom prövas i första hand regelbunden behandling med 

bronkdilaterare. 

• Behandlingen inleds i första hand med långverkande antikolinergika (Spiriva ® ) 

och i andra hand med långverkande beta-2-stimulerare (Oxis ® eller Serevent ® ) 

• Långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare har effekt på 

symtom och livskvalitet. 

• Man kan också pröva att kombinera långverkande antikolinergika och 

långverkande beta-2-stimulerare. Det är i sådana fall viktigt att utvärdera om 

det finns en tilläggseffekt av att kombinera dessa läkemedel. 

• Behandlingen med bronkdilaterare påverkar inte sjukdomsförloppet utan är 

endast symtomatisk. 

• Vid endast tillfälliga symtom kan kortverkande beta-2-stimulerare (Ventoline ® 

eller Bricanyl ® ) eller antikolinergika (Atrovent ® ) prövas som vid behovsmedicinering. 

6.3.2 Inhalationssteroider vid KOL 

Behandling med inhalationssteroider ges i första hand för att förebygga 

exacerbationer hos patienter med FEV1

Rekommenderade doser av inhalationssteroider vid KOL är budesonid (Pulmicort ® ) 

800–1.600 µg/dygn alternativt flutikason (Flutide ® ) 500–1.000 µg/dygn. Den högre 

dosen kan ges initialt men vid fortsatt underhållsbehandling bör den lägre dosen 

väljas. 

6.3.3 Kombinationspreparat vid KOL 

Långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroider i fast kombination är 

godkända vid KOL för Seretide Forte ® vid FEV1

6.3.5 Teofyllin 

Teofyllinpreparat har smal terapeutisk bredd och dosberoende biverkningar är 

vanliga. 

• Peroralt teofyllin bör inte rutinmässigt användas vid underhållsbehandling av KOL 

6.4 Behandling med nebulisator i hemmet 

En liten andel patienter med svår KOL kan ha nytta av en nebulisator för 

behandling med kortverkande beta-2-stimulerare och ipratropium. 

• Utprovning och utskrivning av nebulisator bör ske på medicin- eller lungklinik 

6.5 Influensavaccination 

Influensaprofylax bör ges till patienter med KOL 

6.6 Pneumokockvaccination 

KOL-patienter bör vaccineras mot pneumokocker. Boosterdos efter 5 år. 

__________ 

38 

__________

7. Hjärtsvikt och KOL 

Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. 

De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. 

Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen och kan efterlikna dem som vid 

KOL. 

7.1 Kliniska fynd 

Fynden vid hjärtsvikt är den som vid vätskeretention och nedsatt genomblödning. 

Exempelvis: 

• Rassel över lungorna 

• Perifera ödem 

• Takykardi 

• Halsvenstas 

• Hepatomegali 

7.2 Objektiva mätmetoder 

7.2.1 Ekokardiografi 

Ekokardiografi är mest använd och kan diagnostisera de flesta tillstånd. Mäter 

den systoliska funktionen i form av ejektionsfraktion (EF) och den diastoliska 

funktionen. Nackdelarna är: 

• Dyr metod 

• Ofta lång väntetid för undersökning 

• Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid 

7.2.2 Natriuretiska peptider 

Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain nauretic peptide 

(NT-proBNP) 

• Underlättar diagnostik 

• Endast i kombination med klinisk bedömning 

• Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt 

prediktivt värde 

__________ 

39 

__________

Vid akut dyspné – värden som talar starkt emot hjärtsvikt: 

• NT-proBNP

8. Respiratorisk insufficiens vid KOL 

8.1 Definitioner 

Vid svår KOL kan respiratorisk insufficiens komplicera sjukdomsbilden. Respiratorisk 

insufficiens definieras som oförmåga att upprätthålla normala blodgaser och 

gränsen för diagnos har bestämts till: 

• pO 2 6,5 kPa på luftandning; 3 prover i stabilt skede 

8.2 Långtidsbehandling med oxygen (LTOT) 

8.2.1 Syfte 

• Förlänga överlevnaden 

• Förbättra livskvaliteten 

• Symtomlindring 

Patienter med svår KOL och respirationssvikt med svår kronisk hypoxi har utan 

långtidsbehandling med oxygen (LTOT) en treårsöverlevnad på cirka 33 %. 

Kontinuerlig långtidsbehandling med oxygen fördubblar överlevnaden. 

Nattlig hypoxi utan hypoxi i vila dagtid och utan samtidig förekomst av sömnapnésyndrom 

bör inte behandlas med LTOT. Det finns ingen påvisad överlevnadsvinst 

eller annan behandlingsvinst i de studier som utförts, inte heller förebyggs progress 

av hypoxi och därmed följande behov av LTOT. 

8.2.2 Utprovning av LTOT 

För att selektera rätt patient till LTOT krävs en lungmedicinsk bedömning. 

LTOT är indicerad för patienter med kronisk hypoxi trots optimal behandling. 

Överlevnadsvinsten är helt otvetydig vid pO 2

Fortsatt rökning är en absolut kontraindikation för LTOT. 

För att uppnå förbättrad överlevnad med LTOT vid svår kronisk hypoxi krävs att 

behandlingen pågår minst 15 timmar per dygn och överlevnadsvinsterna är större 

ju längre dygnsbehandlingstiden är. 

8.3 Noninvasiv ventilation vid akut försämring av KOL 

8.3.1 När? 

Klinisk bild: 

• Måttlig till svår dyspné 

• Andningsfrekvens >25/minut 

Konventionell behandling ger inte snabb förbättring. 

Blodgaser: 

• pH 6,0–6,5 kPa 

8.3.2 Behandlingsmålsättning – vårdnivå 

• Ta ställning till om patienten skall intuberas vid terapisvikt 

• Enbart palliativ målsättning? 

8.3.3 Kontraindikationer 

• Patienten kan inte medverka 

• Obehandlad pneumothorax 

• Sänkt medvetande 

• Aspirationsrisk 

8.3.4 Var? 

• IVA 

8.3.5 Hur? 

• BlPAP (tryckstyrd) 

• Alltid helmask (näsa–mun) vid akutbehandling 

__________ 

42 

__________

8.3.6 Fördelar jämfört med respiratorbehandling 

• Behagligt för patienten 

• Intakta luftvägar 

• Kan äta och tala 

• Behöver inte sederas 

• Minskad risk för komplikationer 

8.3.7 Nackdelar 

• Patienten måste kunna samarbeta 

• Minskade möjligheter att suga sekret i luftvägarna 

• Sår i ansiktet 

• Sväljer luft 

• Mindre effektivt 

__________ 

43 

__________

9. Osteoporos 

9.1 Definition 

• Minskad benmassa 

• Förändringar i benets mikrostruktur 

• Sämre hållfasthet 

9.2 Diagnostik 

KOL-patienter löper stor risk att drabbas av osteoporos och frakturer. Detta är 

relaterat till ökad förekomst av riskfaktorer för osteoporos såsom peroral kortisonbehandling 

(kontinuerlig eller frekventa kurer), kronisk inflammation, låg kroppsvikt, 

rökning, fysisk inaktivitet, minskat intag av kalk via kosten och malnutrition. 

Diagnosen baseras på bentäthetsmätning. Bentäthetsmätning bör göras vid 

malnutrition, FEV1 < 50% av förväntat värde, peroral steroidbehandling, hereditet 

eller stor längdminskning. 

Remiss för bentäthetsmätning skickas till Medicin-/Rehab-kliniken KSK och bör 

innehålla frågeställning, kortfattad anamnes, eventuell ärftlighet och medicinering. 

9.3 Identifiera riskfaktorer 

9.3.1 Icke påverkbara 

• Hög ålder 

• Tidigare fraktur 

• Kvinnligt kön 

• Ålder vid menopaus 

• Ärftlighet 

• Längdminskning >3 cm från längd vid 25 års ålder hos person 5 cm 

hos person >70 år 

__________ 

44 

__________

9.3.2 Påverkbara 

• Fysisk inaktivitet 

• Låg vikt/lågt BMI 

• Rökning 

• Bristfällig kost 

• Kortisonbehandling 

9.4 Profylax och behandling 

9.4.1 Livsstilsfaktorer 

• Uppmuntra till rökstopp 

• Uppmuntra till regelbunden motion 

• Minimera fallrisker 

• Optimera kalcium och D-vitaminintag; dagsbehovet av kalcium är 800–1.200 mg 

och vitamin D 5–10 mikrogram (400 IE) 

9.4.2 Läkemedel 

• Kalcium och D-vitamintillskott: Rekommenderas till alla patienter med kontinuerlig 

peroral kortisonbehandling, patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt 

nedsatt fysisk aktivitet samt till kvinnor >50 år med KOL och män >65 år med 

KOL om en eller flera riskfaktorer föreligger. 

– Calcichew ® -D 3 (kalcium 500 mg + vitamin D 400 IE) 

– Ideos (kalcium 500 mg + vitamin D 400 IE) 

– Kalcipos ® -D (kalcium 500 mg + vitamin D 400 IE) 

• Bisfosfonater: Indikation för profylax med bisfosfonater bör bedömas individuellt. 

Indikation föreligger 

- för patienter med höga doser peroral kortisonbehandling eller vid behandling 

med lägre doser där bentäthetsmätning visat T-score –1,0 SD eller lägre. 

- vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < – 2,0 SD) 

- Vid låg bentäthet (T-score < – 2,5 SD) samt minst en annan riskfaktor 

Bisfosfonater är förstahandsmedel vid aktiv behandling av osteoporos, särskilt 

vid peroral kortisonbehandling. Bäst dokumenterade är: 

– alendronat (Fosamax) 10 mg/dag eller 70 mg 1 gång/vecka 

– risedronat (Optinate ® ) 5 mg/dag eller 35 mg 1 gång/vecka 

__________ 

45 

__________

10. Astma-/KOL-sjuksköterska i primärvården 

Sjuksköterskan arbetar i team med läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, 

kurator och den som arbetar med rökavvänjning. 

10.1 Remissindikation 

• Spirometri för att ställa diagnos 

• Nyupptäckt KOL 

• Terapisvikt 

• Uppföljning 

• Patientundervisning 

10.2 Utredning 

I samband med utredning kontrolleras: 

• Rökanamnes 

• Längd och vikt 

• BMI 

• Spirometri med rev.test 

• PEF-kurva vid misstanke om eventuell astma 

• Eventuell saturation 

Vid spirometriundersökning är det ett bra tillfälle att påverka rökare till rökstopp. 

10.3 Vid diagnosen KOL 

När patienten fått diagnos utvärderar man: 

• Tobaksvanor 

• Kostvanor, med råd till under- eller överviktiga 

• Motionsvanor 

• Förmåga att klara vardagliga aktiviteter 

• Socialt nätverk 

• Vaccinationsstatus 

• Inkontinens 

• Behov av remiss till t.ex. rökavvänjning, dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut 

eller kurator 

__________ 

46 

__________

10.4 Patientundervisning 

Patientundervisning individualiseras eller bedrivs i grupp; följande bör ingå: 

• Svara på patientens egna frågor KOL och dess behandling 

• Vikten av rökstopp för att bromsa sjukdomsförloppet 

• Lungans anatomi och fysiologi 

• Basal sjukdomslära 

• Genomgång av eventuella läkemedel 

• Inhalationsteknik 

• Kostrådgivning till under- eller överviktiga 

• Information om hur man kan förebygga inkontinens 

• Råd om infektionsprofylax 

• Enkla ergonomiska råd 

• Använd gärna broschyrer 

__________ 

47 

__________

11. Att handlägga patienter med KOL i öppen vård 

• Upptäck 

• Fastställ korrekt diagnos 

• Informera 

• Monitorera 

Följ: 

• Lungfunktionen 

• BMI, längd och vikt 

• Aktivitetsgrad 

• Pulsoximetri (SaO 2 ) om FEV 1

Bedöm eventuellt remissbehov till: 

• KOL-sjuksköterska 

• Annan vårdnivå – lungmedicinsk bedömning 

• Sjukgymnast 

• Dietist 

• Arbetsterapeut 

• Kurator 

Bedöm återbesöksintervall i stabil fas utifrån: 

• Svårighetsgrad 

• Rökstatus 

• Patientens övriga sjukdomar 

__________ 

49 

__________

12. Rökavvänjning 

• Tobaksrökning är den dominerade orsaken till KOL. 

Samtidigt med lungskadan har nästan undantagslöst ett kraftigt nikotinberoende 

och ett minst lika kraftigt psykosocialt beroende utvecklats. 

• Rökstopp har högsta prioritet och minskar samtidigt risken för ett flertal 

andra svåra sjukdomar. 

All övrig terapi hos rökare med KOL ger jämförelsevis marginella effekter. Rökstopp 

är den enda åtgärd som hittills visats sig vara av avgörande betydelse för prognosen 

vid KOL. 

• Rökavvänjningens effekter och kostnadseffektivitet är vetenskapligt 

väldokumenterad (evidensgrad 1). 

• Viktigt är att läkaren tar upp frågan om rökning. 

Läkemedel mot tobaksberoendet är värdefulla i samverkan med det motivationshöjande 

samtalet, kunskapsförmedlingen, färdighetsträningen och det återfallsförebyggande 

arbetet. 

12.1 Stöd kan sedan ges på olika nivåer enligt nedan. 

12.1.1 Nivå 1 

Det korta symtomrelaterade läkarsamtalet (2–3 minuter) om rökning för att 

utröna beroendets art och eventuella tankar på att sluta ger 3–5 % fler rökfria 

(12 månaders uppföljning) men är den mest kostnadseffektiva åtgärden i vården 

överhuvudtaget. Detta samtal fungerar bäst för rökare som röker

• Koppla symtom/fynd till tobaksbruket. 

Dokumentera 

• Erbjud hjälp. 

Dokumentera svaret. 

Två korta utslagsfrågor kan ge en idé om starkt nikotinberoende: 

1. Hur lång tid går det från det att du vaknar till dess att du tar din första cigarett? 

2. Vaknar du på natten och röker? 

• Journalför och diagnostisera. 

• Erbjud hjälp (avvänjning). 

12.1.2 Nivå 2 

Det utvidgade samtalet inklusive rådgivning om nikotinläkemedel eller förskrivning 

av Zyban eller Champix förbättrar resultatet ytterligare upp till 10–(20) % 

rökfria(12 månader). 

Ställ följande frågor: 

Jag skulle vilja ställa två frågor för att bättre kunna sätta mig in i din 

situation och kanske kunna hjälpa dig bättre. Är det OK? 

• Hur viktigt känns det för dig att sluta röka? Gradera på en skala från noll till tio 

– där 0 är oviktigt och 10 är mycket viktigt. 

• Om du skulle bestämma dig för att vilja sluta röka – hur bedömer du i så fall 

dina möjligheter att lyckas? 0 är chanslös och 10 är helt säker på att lyckas. 

Värdera och använd svaren konstruktivt. 

De svar du får gör det möjligt att värdera hur patienten ser på ett rökstopp. En 

patient som anger mycket hög poäng vad gäller ”vikten av att sluta” men låga 

poäng på fråga två behöver få ett bättre självförtroende. Det kan du öka genom att 

föra in samtalet på hur man gör praktiskt, nya behandlingsmöjligheter, att tidigare 

misslyckanden är värdefulla erfarenheter som nu kan utnyttjas etc. 

Omvänt kan en låg poäng för första frågan (”vikten av att sluta”) göra att samtalet 

fokuseras på att ge patienten mer kunskaper, t.ex. om sambandet mellan rökning 

och de aktuella besvären eller risken för nya. 

__________ 

51 

__________

När båda poängen ligger lågt är det oftast bäst att i första hand diskutera vikten av 

rökstopp. 

12.1.3 Nivå 3 

Professionell rådgivning med beteendemodifierande innehåll, helst från mer än en 

utbildad behandlare, fyra till åtta förstärkningsträffar och läkemedel kan uppnå 

30–40 % rökfrihet mätt efter 12 månader. 

De olika behandlingsnivåerna kan med fördel kombineras. 

12.2 Läkemedel mot tobaksberoende 

12.2.1 Nikotinläkemedel 

Nikotinläkemedel bryter tobaksberoendet i två steg; först rökvanan och sedan 

själva beroendet. Finns i flera administrationsformer: tuggummi, plåster, nässpray 

och sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Förutom nässprayen är alla 

receptfria. 

Nikotinläkemedel ökar möjligheten att bli bestående rökfri med cirka 60% jämfört 

med placebo. Ju mer stöd desto bättre effekt. Några kontraindikationer finns inte 

hos rökare. Behandlingstiden är oftast 2-6 månader, men längre behandling kan 

krävas. Underdosering är vanligt och riskerna med överdosering få eller inga. 

Kombinationsbehandling med plåster som basbehandling och tuggummi, inhalator 

eller tablett som extra förstärkning kan vara till hjälp om det blir riktigt svårt. 

Nikotinläkemedel är inte godkänt för användning under graviditet, och gravida bör 

helst försöka bli rökfria utan hjälp av läkemedel. Bedömningen måste där göras i 

varje enskilt fall om kvinnan klarar att sluta röka utan nikotinläkemedel. 

Zyban (bupropion) och Champix (vareniklin) är båda andrahandsmedel efter 

patienten först prövat nikotinläkemedel. De är subventionerade endast i 

kombination med motiverande stöd. 

__________ 

52 

__________

12.2.2 Zyban 

Zyban finns som depåtabletter i en styrka. Verkningsmekanismen är okänd men 

substansen verkar på dopamin och noradrenalin omsättningen i hjärnans 

belöningssystem. Minskar abstinensbesvär. 

Behandlingen påbörjas innan man slutar röka och pågår normalt i 7 veckor. 

Rekommenderad dos är i regel en tablett dagligen i 6 dagar, sedan slutar patienten 

röka, och därefter en tablett morgon och eftermiddag. Det är viktigt att det går 

minst 8 timmar mellan tablettintagen. 

De vanligaste biverkningarna är muntorrhet, sömnsvårigheter, hudutslag, 

huvudvärk och yrsel. Den kliniskt viktigaste biverkningen är kramper. 

Kontraindikation är epilepsi eller sänkt kramtröskel. 

Zyban ska inte användas av personer med manodepressiv sjukdom. Man avråder 

definitivt från samtidig användning av MAO-hämmare. Interaktioner med även 

andra läkemedel förekommer, läs mer i Fass. Zyban ska heller inte användas av 

gravida eller ungdomar under 18 år. 

12.2.3 Champix 

Champix är ett nyare preparat som verkar vara något effektivare än Zyban att 

uppnå rökfrihet ett år efter behandlingen. Substansen binder sig till 

nikotinreceptorn och utövar där en måttlig egenstimulerande effekt samtidigt som 

den blockerar effekten av tillfört nikotin som vid rökning. Minskar abstinensbesvär. 

Patienten bestämmer ett sluta- röka- datum och behandlingen startar 1-2 veckor 

före detta datum. Tillförs peroralt. Finns i två olika styrkor, en för den första 

veckans upptrappning och en starkare dos från dag åtta och framåt. 

Behandlingstiden är 12 veckor. 

Den vanligaste biverkningen är milt till måttligt illamående som ofta är övergående 

vid fortsatt behandling. Andra vanliga biverkningar är huvudvärk och 

sömnstörningar. Champix ska inte användas av gravida eller ungdomar under 18 

år. Ska heller inte förskrivas till personer med grav njursvikt. Finns inga kända 

interaktioner. Champix ska dock inte kombineras med nikotinläkemedel. 

__________ 

53 

__________

December 2007 beslutade EU:s läkemedelsmyndighet EMEA att en skärpning av 

varningstexten behövdes och den slutliga formuleringen är nu fastställd. I slutet av 

augusti månad 2008 infördes i Fass.se en ny text som rubriceras som mycket 

viktig: ”Om du tar Champix och utvecklar oro, nedstämdhet, förändringar i 

ditt beteende eller självmordstankar ska du avbryta din behandling och 

kontakta din läkare omedelbart”. 

12.3 Resurser för rökavvänjning 

Sluta-röka linjen tfn 020-840 000 www.slutarokalinjen.org. 

För att hitta lokala rökavvänjare i olika delar av Sverige – ring 020-84 00 00 

Rökslutarstöd finns vid länets vårdcentraler 

• För utbildning: www.sll.se/w_tobak/9713.cs?dirid=9712 

• För tobaksinformation: www.tobaksfakta.org 

__________ 

54 

__________

13. Nutritionsbehandling vid KOL 

13.1 Remissindikationer 

• Viktnedgång 

• Minskad aptit 

• Låg kroppsvikt 

Indikationer för nutritionsbehandling vid KOL 

Ingen viktnedgång 

Viktnedgång (>10 %/6 månader eller >5 %/3 månader) 

0 p 

1 p 

Oförändrad eller ökad aptit 

Minskad aptit 

0 p 

1 p 

BMI >20 (äldre än 70 år BMI >22) 0 p 

BMI 18–20 (äldre än 70 år BMI 20–22) 

1 p 

BMI

Eventuell mätning av kroppssammansättning med impedansmätare för att följa upp 

muskelmassa. 

13.4 Nutritionsåtgärder 

Nutritionsbehandling och information ges angående energi- och proteinrik kost, 

anpassad konsistens, fördelad måltidsordning. Eventuell förskrivning av kosttillägg, 

sondnäring. Kontakter med anhöriga/omsorgspersonal. 

__________ 

56 

__________

14. Sjukgymnastik 


Stadium 3-4, MRC-skalan = 3–4 

Vårdnivå där patienten har sin PAL i första hand 

På sjukhus: Patienter som utreds på sjukhus. Instabila och syrgasberoende 

patienter. Träning pre- och postoperativt för transplantationspatienter 

I primärvården: Patienter med KOL i stadium 2-3 utan syrgas och en saturation 

>90 %. 

14.2 Remissinnehåll 

• Diagnos 

• Aktuell status 

• Mediciner 

• Spirometri 

• BMI 

• Eventuell lungröntgen 

• Övriga sjukdomar 

• Önskad undersökning/behandling 

14.3 Sjukgymnasten bedömer 

• Kroppskonstitution 

• Andningsfunktion 

• Hostfunktion 

• Inhalationsteknik 

• Muskelfunktion 

• Fysisk aktivitetsförmåga 

__________ 

57 

__________

14.4 Sjukgymnastiska åtgärder 

• Patientundervisning 

• Viloställning 

• Andnings-, host- och inhalationsteknik 

• Sekretelimination 

• Avspänning 

• Bäckenbottenträning 

• Fysisk aktivitet 

Tänk på: 

• Fysisk träning under ledning av sjukgymnast rekommenderas. 

• Instruktioner av sjukgymnast vid dyspné och sekretproblem rekommenderas. 

• Uppmärksamma inkontinensbesvär hos kvinnor med KOL och remittera till 

sjukgymnast för bäckenbottenträning 

14.5 Sjukgymnastiska åtgärder 

Vanliga problem sjukgymnasten möter hos en KOL-patient är nedsatt fysisk 

prestationsförmåga, svårigheter med andning, dyspné, hosta, ökad sekretmängd, 

ökad muskulär spänning i thorax (eventuell smärta), rörelserädsla samt 

inkontinens. 

Målsättningen med de sjukgymnastiska åtgärderna är att genom patientundervisning 

och behandling öka patientens förutsättningar att hantera sin sjukdom i 

vardagen. På så sätt ökas patientens livskvalitet och aktivitetsnivå. 

Sjukgymnasten kan lära KOL-patienterna tekniker i andning, hostning, sekreteliminering 

och avspänning samt hur de skall öka sin fysiska prestationsförmåga. 

Dessutom kan sjukgymnasten lära ut hur de skall stärka sin bäckenbottenmuskulatur. 

Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. 

Att använda huffing (hosta utan slutning av glottis) istället för vanlig 

hostteknik avlastar bäckenbotten. 

__________ 

58 

__________

Sjukgymnasten har också ett stort ansvar i samband med patientutbildning för 

kontroll av patienternas inhalationsteknik och delar det ansvaret med all annan 

personal. 

Inhalationsteknik är avgörande för effekten av inhalerade läkemedel. 

Fysisk träning av patienter med KOL kan förbättra prestationsförmågan och 

livskvaliteten (SBU 1). Fysisk träning bör genomföras under trygga former och 

inledas under övervakning av erfaren sjukgymnast. I samråd med patienten gör 

sjukgymnasten upp ett individuellt anpassat träningsprogram. Träningen kan vara 

en del i ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram. 

14.6 Utbildning individuellt eller i grupp 

Patientutbildningen syftar till att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara sin 

egenvård, dvs. en bättre förståelse för hur sjukdomen påverkar det dagliga livet 

samt en ökad kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmetoder. KOL-patienten 

behöver lära sig att fokusera på möjligheterna istället för på hindren! 

Patientutbildning är en process och bör pågå under en längre tid. Den bör utgå från 

patientens behov, ske i teamsamverkan och företrädesvis i grupp. I teamet kan 

förutom sjukgymnast ingå läkare, sjuksköterska, kurator, dietist, psykolog och 

arbetsterapeut. Sjukgymnasten är ofta kursledare tillsammans med någon annan 

från teamet. 

__________ 

59 

__________

15. Arbetsterapi 


• Patienter med svårigheter att utföra aktiviteter i det dagliga livet ( ADL) t.ex. 

personlig hygien, på- och avklädning, matlagning, bäddning, städning 

• Patienter med behov av hjälp att prioritera och planera sina vardagsaktiviteter 

• Hjälpmedelsbehov 

• Bostadsanpassning 

Inom slutenvården kontaktar sjuksköterska på lung-/medicinavdelning arbetsterapeut 

för bedömning/åtgärd. Inom primärvården skriver läkare remiss till 

arbetsterapeut i primärvården. 


• Kortfattad anamnes samt ange Stadium 1, 2, 3 eller 4. 


• Frågeställning 

15.3 Arbetsterapeutisk bedömning 

• Intervju för kartläggning och analys av patientens vardagsaktiviteter under 

dagen 

• Observation av aktivitetsförmåga 

15.4 Arbetsterapeutiska åtgärder 

• Information och träning av energibesparande arbetsmetoder i vardagsaktiviteter 

• Information och samtal om hur sjukdomen påverkar aktivitet och vikten av att 

prioritera 

• Utprovning av hjälpmedel 

• Hembesök 

• Bostadsanpassning 

• Information till hemvårdspersonal och anhöriga 

__________ 

60 

__________

16. Astma-/KOL-sjuksköterska på lungmottagning 

16.1 Mottagningsbesökets innehåll 

• Inkommer via remiss 

• Omvårdnadsanamnes/omvårdnadsstatus 

• Information om rökstopp, om behov av hjälp med detta, hänvisas patienten till 

berörd vårdcentral 

• Information om nutritionens betydelse 

• Utbildning kring sjukdomens läkemedel 

• Kontroll av inhalationsteknik, saturation, spirometri och eventuellt blodgaser 

• Patienten blir kallad till mottagningen efter individuellt behov 

16.2 Sjuksköterska på lung-/medicinavdelning 

16.2.1 Nutritionsbehov 

• Identifiering av patientens BMI vid ankomst 

• Malnutrierad patient sätts in på energirik kost, samt erbjuds dietistkontakt 

• Regelbunden viktkontroll 

16.2.2 Paramedicinska behov 

• Identifierade paramedicinska behov som uppkommit på vårdavdelningen 

remitteras vidare 

16.2.3 Vårdplanering 

• Sjuksköterskans uppgift är att identifiera och närvara när patienten är behov av 

en vårdplanering 

16.2.4 Oxygenbehandling 

• Patienter som syresätter sig dåligt och kan vara behov av syrgas i hemmet (se 

indikationer för syrgasinställning) 

• Behovet av syrgas ställs in genom blodgasprover 

• Patienten får både skriftlig och muntlig information (se checklista i appendix) 

• Patenten följs upp i hemmet där man kontinuerligt tar blodgaser 

__________ 

61 

__________

16.2.5 Överrapportering till primärvården 

• Identifierade omvårdnadsbehov som uppkommit på vårdavdelning bör 

rapporteras över till ansvarig astma/KOL-sjuksköterska alternativt 

distriktssjuksköterska i primärvården 

16.2.6 Palliativ vård 

• KOL-patienter som ligger på en vårdavdelning och vårdas palliativt, lider av bl.a. 

ångest som är relaterat till den dåliga syresättningen. Även för patientens 

anhöriga innebär detta ett lidande. Det är viktigt att patienten och anhöriga 

känner att det finns någon där för dem. Bör erbjudas kuratorsamtal. 

__________ 

62 

__________

17. Kurator 


• Ångest 

• Depression 

• Oro 

• Försämrad livslust 

• Främlingskänsla 

• Orkeslöshet 

• Sömnsvårigheter 

• Hjälplöshets- och hopplöshetskänslor 

• Irritation 


• Kortfattad anamnes 


• Frågeställningar 

17.3 Utredning och bedömning 

Kurator gör en psykosocial utredning och bedömer 

• Psykosocial anamnes 

• Sociala nätverk 

• Krishanteringsförmåga 

• Särskilda insatser för patienter och närstående med speciella behov 

• Behov av praktiskt stöd 

• Patientens och närståendes förväntningar på vården 

• Sociokulturella aspekter 

17.4 Insatser 

• Samtal 

• Krisbearbetning 

• Anhörig-/närståendestöd 

• Sorgbearbetning 

• Psykopedagogisk information 

• Samhällsinformation 

• Rådgivning 

__________ 

63 

__________

18. Kvalitetsindikatorer vid diagnostik, behandling och 

uppföljning av KOL 

18.1 Bakgrund 

I Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och KOL 2004 finns förslag till 

kvalitetsindikatorer för KOL både avseende primärvård och sjukhusvård. 

Kvalitetsindikatorerna har tagit sin utgångspunkt i att vårdkvaliteten kan indelas i 

struktur-, process- och resultatkvalitet och avser i detta fall vårdens medicinska 

kvalitet. 

Strukturkvalitet handlar om förutsättningarna för att bedriva en vård av god 

kvalitet – ”det vi har”. Processkvalitet avser de åtgärder och prestationer som 

genomförs för att åstadkomma en god vård – ”det vi gör”. Resultatkvalitet gäller 

inverkan på patienternas hälsotillstånd av det som görs i processen och som kan 

ses i förbättrad funktionsförmåga, hälsorelaterad livskvalitet, överlevnad med mera 

– ”det vi uppnår”. 

En förutsättning för nedanstående indikatorer är att diagnosregistrering görs för 

alla patienter med KOL. För flera av indikatorerna finns i dag varken fastställt 

kvalitetsmål eller standard. 

18.2 Kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för KOL i 

primärvården 

18.2.1 Strukturkvalitet – primärvård 

• Finns speciell mottagning för KOL-patienter på vårdcentralen? 

• Finns spirometer på vårdcentralen? 

• Finns nebulisator för akutbehandling på vårdcentralen? 

• Finns pulsoximeter på vårdcentralen? 

18.2.2 Processkvalitet – primärvård 

Vid diagnostik av KOL: 

• Andel patienter med utförd spirometri med reversibilitetstest av antalet 

nydiagnostiserade patienter med KOL under en given tidsperiod. 

• Andel patienter med redovisad tobaksanamnes av antalet nydiagnostiserade 

patienter med KOL under en given tidsperiod. 

__________ 

64 

__________

Vid uppföljning av KOL: 

• Andel patienter som varit på återbesök/kontroll under en given tidsperiod, t.ex. 

de senaste 12 månaderna av totala antalet patienter med medelsvår/svår KOL. 

• Andel patienter med utförd spirometri av totala antalet patienter med 

medelsvår/svår KOL som varit på besök under en given tidsperiod, t.ex. de 

senaste 12 månaderna. 

• Andel patienter som fått information och råd om rökstopp under en given 

tidsperiod, t.ex. de senaste 12 månaderna av totala antalet KOL-patienter som 

röker. 

• Andel patienter som fått pulsoximetri utförd under en given tidsperiod, t.ex. de 

senaste 12 månaderna av totala antalet patienter med medelsvår/svår KOL. 

• Andel patienter med utförd viktkontroll under en given tidsperiod, t.ex. de 

senaste 12 månaderna av totala antalet patienter med medelsvår/svår KOL. 

• Andel patienter som fått vaccination mot influensa de senaste 12 månaderna av 

totala antalet patienter med medelsvår/svår KOL. 

18.2.3 Resultatkvalitet – primärvård 

• Andel icke-rökare av antalet patienter med KOL. 

• Andel patienter med akutbesök på grund av KOL-försämring senaste 12 

månaderna av totala antalet KOL-patienter. 

18.3 Kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för KOL inom 

sjukhusbaserad lungmedicinsk/invärtesmedicinsk specialistvård 

I det nationella vårdprogrammet för KOL har ett antal indikatorer föreslagits inom 

områdena struktur-, process- och resultatkvalitet för sjukhusbaserad 

lungmedicinsk/ invärtesmedicinsk specialistvård. Några av de föreslagna 

indikatorerna beskrivs här. 

18.3.1 Strukturkvalitet – sjukhusbaserad vård 

• Finns lokalt/regionalt vårdprogram för KOL? 

• Finns spirometer på egen enhet? 

• Finns rökavvänjningsprogram på egen enhet? 

• Finns KOL-rehabiliteringsprogram (multidisciplinär rehabilitering)? 

__________ 

65 

__________

18.3.2 Processkvalitet – sjukhusbaserad vård 

Vid diagnostik av KOL: 

• Andel patienter med utförd spirometri med reversibilitetstest av antalet patienter 

på nybesök. 

• Andel patienter som genomgått lungröntgen av antalet patienter på nybesök. 

• Andel patienter som lämnat tobaksanamnes av antalet patienter på nybesök. 

• Andel rökande patienter som fått råd om rökstopp vid nybesök. 


• Andel rökande patienter som fått råd om rökstopp vid återbesök. 

• Andel patienter som vaccinerats mot influensa. 

• Andel patienter som vaccinerats mot pneumokocker. 

• Andel patienter vars vikt och längd kontrollerats vid återbesök. 

18.3.4 Resultatkvalitet – sjukhusbaserad vård 


• Hur stor andel av patienter på återbesök är rökare? 

• Hur stor andel av patienter på återbesök har slutat röka sedan nybesök? 

• Andel patienter med akutbesök på grund av KOL-försämring senaste 12 

månaderna av antalet patienter på återbesök? 

• Hur många vårdtillfällen på grund av försämringsskov sista 12 månaderna per 

patient på återbesök? 

• Hur stor andel av patienter på återbesök är underviktiga? 

• Hur stor andel av patienter på återbesök har oxygenbehandling? 

__________ 

66 

__________

19. Prioriteringar vid KOL 

Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom 

(KOL) som publicerade 2004 ligger till grund för nedanstående beslutsstöd för 

prioriteringar vid KOL. 

Syftet med beslutsstödet är att identifiera områden där behoven och möjligheten 

att göra nytta är störst för den aktuella sjukdomen. 

Olika åtgärder inom området KOL har bedömts efter en bedömningsmall som har 

10 steg där nivå 1 har högst angelägenhet och nivå 10 lägst. 

Åtgärder vid KOL har i Socialstyrelsens riktlinjer fått följande rangordning: 

19.1 Nivå 1 

• Kort rådgivning i rökfrågor inklusive behandling med nikotinsubstitut 

• Akut omhändertagande enligt vårdprogram vid livshotande eller svårt skov 

• NIPPV behandling vid akut svårt skov med acidos och hyperkapni 

• Palliativ vård vid terminal sjukdom 

19.2 Nivå 2 

• Pulsoximetri vid uppföljning av patienter där FEV 1

19.4 Nivå 4 

• Inhalationsteknikträning av patienter som ordinerats inhalationsläkemedel. 

• Patientutbildning av patienter med otillräcklig sjukdomskunskap 

• Regelbunden uppföljning av patient med stadium 3-4 som är stabilt rökfri 

• Osteoporosutredning och behandling enligt Läkemedelsverkets rekommendationer 

19.5 Nivå 5 

• Multidisciplinär rehabilitering av multipelt funktionshindrade KOL-patienter 

• Regelbunden viktkontroll, nutritionsbedömning och nutritionsbehandling av 

dietist för patienter med stadium 3-4 med låg vikt eller negativ viktutveckling 

• Sjugymnastledd fysisk träning av patienter med stadium 3-4 med nedsatt fysisk 

kondition 

19.6 Nivå 6 

• Vaccination mot influensa och pneumokockinfektion vid stadium 2 

• Arbetsterapi/psykosocial rådgivning vid bristande autonomi 

19.7 Nivå 7 

• Kontinensträning vid inkontinens 

• Volymreducerande kirurgi vid svårt emfysem med FEV 1

19.10 Nivå 4–9 

• Underhållsbehandling med läkemedel vid stadium 2 med symtom, stadium 3 och 

stadium 4; variationen i angelägenhetsgrad motiveras av det skiftande 

läkemedelssvaret vid KOL 

19.11 Kommentarer till rangordningslistan 

19.11.1 Allmänna utgångspunkter vid prioriteringen av KOL 

Det akuta omhändertagandet för patienter KOL har rangordnas högst för att 

förhindra risk för lidande och död liksom palliativ vård för patienter med KOL. 

Utredning av misstänkt KOL har rangordnats högt (prioritet 3) eftersom en korrekt 

diagnos är en förutsättning för att vid behov kunna erbjuda adekvat behandling. 

19.11.2 Rökstopp 

Rökavvänjning är i dag en effektiv behandlingsmetod vid nikotinberoende med hög 

evidensgrad. Alla sätt på vilket rökslutarstöd ges är mycket kostnadseffektiva. 

Rökavvänjning har givits mycket hög prioritet vid KOL (prioritet 3). Enkla frågor 

från sjukvårdspersonal om rökvanor kopplade till bestämda besked om att 

patienten måste sluta röka är effektivt när det sker som rutin. 

19.11.3 Diagnostik 

Spirometriundersökning är en förutsättning för diagnos av KOL och nödvändigt för 

stadieindelning och uppföljning. Hög prioritet har därför givits denna för KOLsjukdomen 

basala undersökning (prioritet 3). 

Pulsoximetri vid nedsättning av lungfunktionen till halva normalvärdet har också 

fått hög prioritet (prioritet 2). Undersökningen mycket snabb och extremt lättutförd 

och identifierar patienter som bör komma i åtnjutande av långtidsoxygenbehandling. 

Sådan behandling har också fått hög prioritet med hänsyn till den väl dokumenterade 

livsförlängande effekten (prioritet 3). 

Lungröntgenundersökning är en självklarhet hos rökande patienter som söker för 

oklara luftvägsbesvär med tanke på överrisken för lungcancer (prioritet 3). 

__________ 

69 

__________

19.11.4 Ventilationsstöd (NIPPV) 

Hög prioritet har givits åt NIPPV behandling, maskansluten övertrycksandning, som 

ventilationsunderstöd till patienter med KOL i svårt försämringsskov med koldioxidretention 

och acidos (prioritet 1). 

19.11.5 Farmakologisk/icke-farmakologisk behandling av patienter 

med KOL 

Det finns idag inga läkemedel annat än oxygen som kan påverka prognosen vid 

KOL. Målsättningen med läkemedelsbehandlingen vid KOL är att reducera symtom 

och förbättra patientens livskvalitet. Symtombilden vid KOL varierar inom vida 

gränser varför all läkemedelsbehandling måste individualiseras med ledning av 

patientens symtom (prioritet 4–9). 

Många patienter med KOL är svårt sjuka och allvarligt funktionshindrade. Åtgärder 

som syftar till att optimera deras tillstånd som arbetsterapi, sjukgymnastik och 

psykosocial rådgivning har därför fått relativt hög prioritet. 

19.11.6 Vaccination vid KOL 

De under vinterhalvåret årligen återkommande epidemierna med influensa A och B 

är förenade med svår morbiditet och betydande mortalitet hos patienter med KOL, 

varför influensaprofylax är en angelägen åtgärd. Årlig vaccination av äldre med 

kronisk lungsjukdom ger betydande reduktion av risk för influensarelaterade 

komplikationer, behov av sjukhusvård och risk för dödligt förlopp. 

Såväl årlig vaccination mot influensa som vaccination mot pneumokocker bör göras 

till patienter med svår och medelsvår KOL. Dessa vaccinationer rangordnas därför 

högt till denna patientgrupp (prioritet 3) medan patienter med lindrig KOL inte har 

samma behov eftersom de inte blir lika svårt sjuka av dessa infektioner. 

19.11.7 Volymreducerande kirurgi 

Avsikten med volymreducerande kirurgi är att förhöja patienternas prestationsförmåga 

och livskvalitet. Ingreppet kan övervägas hos välmotiverade patienter som 

är villiga att ta operationsrisken, och som har subjektivt nedsatt livskvalitet orsakad 

av framför allt dyspné. 

Effekten av ingreppet avtar redan efter några år och man vet inte om ingreppet på 

sikt förlänger överlevnaden. 

__________ 

70 

__________

20. Registrering i BMS-journalen 

För att möjliggöra uppföljning i Landstinget Sörmland av kvalitetsindikatorer för 

patienter med diagnosen KOL skall följande registreras i journalen. Gäller för KOLpatienter 

både i primärvård och i sjukhusbaserad vård. 

20.1 Diagnosregistrering 

Diagnosregistrering görs på sedvanligt sätt för alla patienter med KOL. Koder som 

används för diagnosregistrering vid KOL: 

• I primärvården: J44- 

• På sjukhus: J44.0, J44.1, J44.9 

(Emfysem kan ingå som delkomponent i KOL men behöver ej ges ett separat 

diagnosnummer.) 

20.2 I lablista registreras 

• FEV 1 som absolutvärde efter bronkdilatation. (I lablistan angivet som ”FEV 1 abs 

efter dilatation”) 

• FEV 1 i procent av förväntat värde efter bronkdilatation. (I lablistan angivet som 

”FEV1 i % av förv e dilat”) 

• FEV% efter bronkdilatation (absolutvärde). (I lablistan angivet som ”FEV% efter 

dilatation”) 

• SaO 2 (syrgassaturation) – Gäller för alla patienter med FEV 1

20.3 Rökanamnes 

Rökanamnes registreras i journaltexten enligt färdiga menyalternativ under 

rubriken ”Rökanamnes” med underrubrikerna ”Rökvanor”, ”Paketår” och ”Aktuell 

förbrukning”. 

Rökvanor: 

0 = Aldrig vanerökare (Kod rök0) 

1 = F.d. vanerökare (varit rökfri minst 12 mån), (Kod rök1) 

2 = Rökare (Kod rök2) 

• För f.d. vanerökare registreras antalet paketår som fritext (anges med siffra) 

• För rökare registreras både antalet paketår som fritext (anges med siffra) och 

aktuell förbrukning, dvs. det antal cigaretter per dag som patienten röker just 

nu. Anges som fri text i intervallen: 20 cigaretter/dag. 

20.3.1 Så här beräknas paketår 

Varje år som patienten rökt 20 cigaretter per dag är ett paketår. 

Exempel: 

• 20 cigaretter/dag i 10 år = 10 paketår 

• 20 cigaretter/dag i 5 år = 5 paketår 

• 10 cigaretter/dag (1/2 paket/dag) i 10 år = 5 paketår 

• 5 cigaretter/dag (1/4 paket) i 20 år = 5 paketår 

__________ 

72 

__________

20.4 MRC-skalan 

MRC-skalan är ett enkelt mått på patientens andfåddhet och funktionsförmåga. 

Siffran registreras under ”Anamnes” (Aktuellt) och underrubriken ”Andnöd enligt 

MRC-skala”. 

Registreringen sker med någon av koderna MRC0, MRC1, MRC2, MRC3 eller MRC4 

enligt menyn i BMS. Hela texten för motsvarande siffra enligt nedan skrivs då 

automatiskt ut i journaltexten. 

MRC-skalan 

I vilken omfattning och i vilka av följande situationer besväras patienten 

av andnöd? Den högsta siffran som stämmer för patienten registreras. 

0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en 

snabb promenad eller går i uppförsbacke. 

1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke. 

2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i 

min ålder. 

3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp 

trots att jag själv bestämmer takten. 

4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig 

__________ 

73 

__________

Appendix 

I. Övergripande riktlinjer för handläggning av KOL 

OBS: FEV 1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation! Väg alltid in åldern! 

Stadium 

Handläggning 

1 Rökanamnes och rökstoppsprogram 

Allmän hälsoinformation 

Information om spirometriresultat 

Influensa- och pneumokockvaccination 

Utred kardiovaskulära riskfaktorer och behandla dessa 

vid behov 



Information om spirometriresultat 


Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost 

Lungröntgen, åtminstone vid symtom 

Överväg osteoporosutredning och -profylax 

Överväg årlig uppföljning med spirometri 

Uppföljning med längd vikt och BMI 

Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer 

Om den kliniska bilden inte stämmer – överväg alltid 

annan diagnos och fortsätt utredningen 

__________ 

74 

__________

Stadium 

Handläggning 




Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost 

Lungröntgen och övrig klinisk utredning 

Utred och behandla osteoporos 

Uppföljning med spirometri, längd, vikt och BMI 

Pulsoximetri, om oxygenmättnad

II. Nutritionsbehandling (appendix) 

Remissindikation 

Läkare, astma/KOL-sjuksköterska eller sjukgymnast skriver remiss till dietist på sin 

enhet (klinik/vårdcentral) enligt kriterierna ovan (Avsnitt 13). 

Patienten kallas eventuellt med anhörig eller omvårdnadspersonal till besök för 

kostgenomgång och nutritionsbehandling alternativt sker detta via telefon för dem 

som har svårigheter med förflyttning. 

Varför är nutritionsbehandling viktig vid KOL? 

Avmagring och undervikt är vanligt vid KOL. Det är ett allvarligt tillstånd förenat 

med ökad infektionskänslighet, nedsatt muskelstyrka, risk för osteoporos och i 

slutändan minskad överlevnad. Patienter med KOL som är malnutrierade och har 

lågt BMI bör få extra näring i samband med träningen, så att muskulaturen kan 

byggas upp. Tidig upptäckt och behandling av malnutrition minskar vårdbehovet 

och ökar överlevnaden. Studier har påvisat att aktiv nutritionsbehandling vid KOL 

och samtidig malnutrition kan leda till viktuppgång. 

Vid KOL och samtidig fetma (BMI>30) påverkas lungfunktionen negativt genom ett 

ökat tryck på lungorna vilket i sin tur ger nedsatt andningsfunktion. Risken att 

utveckla sömnapné är stor. 

KOL-patienter med BMI 25–29 har bäst prognos visar studier. 

När bör man nutritionsbehandla? 

Många kommer till dietist i ett sent skede av sin sjukdom när viktförlusten är 

uttalad och har pågått under många år. Det är då svårt att vända situationen. För 

att nutritionsbehandlingen skall få bästa effekt är det viktigt att den sätts in i vid 

rätt tidpunkt. 

Vid KOL och samtidig fetma (BMI>30) hänvisas till primärvårdens viktgrupper 

enligt Vårdprogrammet för behandling av fetma. 

__________ 

76 

__________

Var sker nutritionsbehandling? 

Dietister finns på Mälarsjukhuset i Eskilstuna, Kullbergska sjukhuset i Katrineholm 

och på Nyköpings lasarett samt i Primärvården i Sörmland. Totalt finns för närvarande 

cirka 8,5 tjänster i länet för samtliga nutritionsrelaterade diagnoser hos 

vuxna. 

Nutritionsbehandling – genomförande 

Utredning/uppföljning 

Nybesök 

Tidsåtgång ca 45 min 

Status: längd, vikt, BMI, 

Viktförändring/tid 

Kostanamnes. 

Individuellt anpassad nutritionsbehandling 

utifrån kostanamnes. 

Vid behov förskrivning av näringsdrycker 

eller berikningspulver enligt gällande 

riktlinjer. 

Återbesök 

inom 1 månad, 

tidsåtgång ca 30 min. 

eller 

Telefonuppföljning, 

tidsåtgång ca 15 min. 

Viktutveckling 

Uppföljning och vid behov justering/ 

komplettering av givna råd. 

Uppföljning av förskrivning av 

näringsdrycker. 

Återbesök 

Ca 1–2 ggr/år 

Uppföljning av långtidseffekter 

av nutritionsbehandling. 

Tidsåtgång 20–30 min. 

Viktutveckling 

Uppföljning och vid behov justering/ 

komplettering av givna råd. 

Förnyelse av förskrivning av näringsdrycker 

eller berikningspulver. 

Nutritionsbehandlingen utgår alltid från kostanamnesen. Det innebär att kostråden 

som ges är individuellt anpassade. 

Information ges om individanpassad Energi- och proteinrik kost. 

__________ 

77 

__________

Näringsinnehåll 

Fettinnehållet bör vara minst 35 energi-% för att minimera matens volym. 

Fettkvalitén bör uppmärksammas, eftersom patienterna ofta behöver äta den 

fettrika kosten under flera år och dessutom har många patienter förutom KOL 

hjärtsvikt eller annan hjärt-kärlsjukdom. 

Proteininnehållet bör vara 18–20 energi-%. För bästa utnyttjande av kostens 

protein är det viktigt att energibehovet täcks. 

Kalcium- och D-vitaminintaget bör kontrolleras. Osteoporos är vanligt pga. ålder, 

rökvanor, bristande fysisk aktivitet och dåligt kostintag. Ge rekommendation om 

kalcium omräknat i livsmedel. 

I övrigt bör näringsinnehållet följa Svenska Näringsrekommendationer. 

Livsmedelsverket, 2005. 

Energinivå 

Det exakta energibehovet är svårt att fastställa. 35–40 kcal/kg kroppsvikt och dygn 

kan vara ett utgångsvärde vid beräkning av patientens energibehov. 

Anpassad måltidsordning 

Flera små måltider spridda över den vakna delen av dygnet eftersträvas. Det 

innebär frukost, lunch, middag samt 3–4 mellanmål. Ett sent kvällsmål kortar 

nattfastan. Nattmål vid dålig sömn bidrar också till ökat energiintag. 

Anpassad konsistens 

Hänsyn bör tas till patientens tandstatus och eventuella tugg- och sväljsvårigheter. 

Det är inte ovanligt att patienten blir uttröttade i samband med måltiden. 

Energi- och proteinrika mellanmål 

Är nödvändiga som komplettering till huvudmåltiderna för att täcka energi- och 

näringsbehovet vid undernäring. De anpassas till individuella behov. Prefabricerade 

näringsdrycker fungerar ofta bra. Sjukdomsspecifika eller andra kompletta näringsdrycker 

är ett förstahandsval. 

Vardagsknep för att underlätta vid aptitlöshet, snabb mättnad, dyspné och trötthet 

vid måltid. 

__________ 

78 

__________

SÄRNÄR 

Patienter med KOL och samtidig malnutrition är berättigade till rabatterade 

kosttillägg via Livsmedelsrekvisition i Landstinget Sörmland. Egenavgiften är för 

närvarande 170 kr per uttag. Livsmedel för Särskilda Näringsändamål s.k. SÄRNÄR 

ingår inte i högkostnadsskyddet. Varorna distribueras av Apoteken som beställer 

produkterna från distansapoteket. Det tar fem arbetsdagar att få beställda 

produkter levererade. 

Uppföljning och utvärdering 

För att utvärdera Nutritionsbehandlingen krävs regelbundna viktkontroller och 

samtal. 

Viktkontroller bör göras i samband med varje besök på vårdinrättning. 

Uppföljningsbesök/telefonsamtal planeras utifrån varje patients behov och 

möjligheter. 

Förnyelse av Livsmedelsrekvisition görs vid behov. Patienten har telefonnummer 

till behandlande dietist och kontaktar henne i god tid innan kosttilläggen är slut. 

Dokumentation 

All nutritionsbehandling, både vid patientbesök samt vid telefonrådgivning 

och förskrivning av SÄRNÄR-produkter, dokumenteras i patientens journal. 

Remissvar skickas till remitterande läkare/KOL-sjuksköterska vid nybesöket. 

Förslag på patientmaterial 

Sörmlandsdietisternas: 

• ”Kostråd till dig som behöver extra mycket energi” 

• ”Kostråd till dig som har svårt att tugga och svälja” 

• ”Lika mycket energi som en näringsdryck” 

__________ 

79 

__________

III. Sjukgymnastik (appendix) Sida 1 (2) 

Sjukgymnastiska åtgärder i primärvården för KOL 

Checklista 

• Intervju/anamnes 

– sjukdomshistoria 

– rökare 

– dyspné 

– hosta 

– sekret 

– smärta 

– inkontinensproblem 


– gånghjälpmedel 

– plan mark 

– kuperad terräng 

– trappor 

– motionsgrupp 

– aktivitetsnivå 

• Andningsmediciner 

– korttidsverkande beta-2-stimulerare 

– långtidsverkande beta-2-stimulerare 

– antikolinergika 

– kortison 

– kombinationspreparat 

– nebulisator 

__________ 

80 

__________

• Status/undersökning Sida 2 (2) 

– inspektion i vila 

– muskelfunktion/-struktur 

– andningsfunktion 

– 6 minuters gångtest 

– hostfunktion 

- inhalationsteknik 

– muskelstyrka 

– utvärderingsinstrument 

• Åtgärder/patientundervisning 

– vad är KOL 

– anatomi 

– fysiologi 

– viloställning 

– andningsteknik 

– hostteknik 

– inhalationsteknik 

– sekreteliminering 

– PEP-motstånd 

– avspänning 

– bäckenbottenträning 

– fysisk aktivitet 

__________ 

81 

__________

Sjukgymnastiska åtgärder i slutenvården vid akut exacerbation Sida 1 (2) 

Checklista 



– rökare 

– dyspné 

– hosta 

– sekret 

– smärta 




– plan mark 


– trappor 







– kortison 



• Status/undersökning 






– eventuellt PEF-mätning (vid oklar diagnos) 

– saturation 

– puls 

__________ 

82 

__________

• Åtgärder/patientundervisning Sida 2 (2) 







– eventuellt PEF-kurva (vid oklar diagnos) 

– mobilisering 

__________ 

83 

__________

Sjukgymnastiska åtgärder polikliniskt på sjukhus Sida 1 (3) 

Patienter som utreds på sjukhuset. Instabila och syrgasberoende patienter. Träning 

pre- och postoperativt för transplantationspatienter. 

Checklista 



– rökare 

– dyspné 

– hosta 

– sekret 

– smärta 




– plan mark 


– trappor 







– kortison 



__________ 

84 

__________

• Status/undersökning Sida 2 (3) 




– 6 minuters gångtest 



– muskelstyrka 


– utvärderingsformulär 

• Åtgärder/patientundervisning 

– vad är KOL 

– anatomi 

– fysiologi 








– avspänning 

– bäckenbottenträning 

– fysisk aktivitet 

__________ 

85 

__________

Register Sida 3 (3) 

MRC-skalan 

Inspektion i vila/muskelfunktion/-struktur 

Viloställningar/avspänning 

Andningsteknik/PEP-motstånd 

Hostteknik/sekreteliminering 

Inhalationsteknik 

Vad är KOL/anatomi/fysiologi 

PEF-kurva 

Bäckenbottenträning 

Fysisk aktivitet/muskelstyrka/6 minuters gångtest 

Utvärderingsformulär 

__________ 

86 

__________

MRC-skalan 

0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb 

promenad eller går i uppförsbacke 

1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 

2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min 

ålder 

3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att 

jag själv bestämmer takten 

4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig 

__________ 

87 

__________

Viloställningar/avspänning 

KOL-patientens ökade andningsarbete och oro för att inte få luft kan leda till 

ogynnsamma muskelspänningar i framför allt thorax, nacke och skuldror. Detta 

påverkar andningen negativt och kan på sikt leda till smärtor och stelhet. 

I syfte att kunna reglera spänningsgraden i muskulaturen bör KOL-patienten få lära 

sig avspänning. Positioner där patienten får stöd för sin accessoriska andningsmuskulatur, 

minskar spänningsgraden och underlättar andningsarbetet. En god 

viloställning för många patienter är att sitta eller stå med stöd för armarna. 

Andningsarbetet sker mer effektivt med en avspänd muskulatur. Sjukgymnasten 

informerar patienten om andnings-, nack- och skuldermuskulaturens uppbyggnad 

och funktion. Ett individuellt anpassat program utformas med rörelseövningar som 

gör patienten medveten om skillnaden i hur en spänd respektive avspänd muskel 

känns. 

__________ 

88 

__________

Andningsteknik/PEP-motstånd 

KOL-patienten upplever successivt ökade andningsproblem. Till en början främst 

vid fysisk ansträngning, men i ett senare stadium av sjukdomen, även i vila. 

I syfte att underlätta patientens andning kan olika andningstekniker tränas, t.ex. 

sluten läppandning. En andningsteknik som avlastar andningsmuskulaturen och 

minskar energiåtgången bidrar till en effektivare andning. Att behärska en god 

teknik har också en stor psykologisk betydelse för patienten såsom att uppleva 

kontroll och trygghet i en situation med svår dyspné. Andningsteknikträning bör ske 

såväl i vila som under ansträngning. 

Bland de vanligaste andningsteknikerna som patienten behöver kunna är djupandning 

och motståndsandning. Motståndsandning, Positive Expiratory Pressure 

(PEP) kan åstadkommas med sluten läppandning eller med hjälp av olika andningsredskap. 

Djupandning och motståndsandning syftar bl.a. till att öka tidalvolymen, 

förbättra syresättningen och sänka andningsfrekvensen. Sjukgymnasten instruerar i 

djupandning, sluten läppandning eller annan motståndsandning. Om det är aktuellt 

att använda andningsredskap skall utprovningen vara individuellt anpassad med 

avseende på hur ofta, när och med vilket motstånd patienten skall träna. 

I teknikträningen kan en pulsoximeter användas för att både sjukgymnast och 

patient skall kunna se eventuella förändringar i saturationen. Träning bör ske både 

i vila och under fysisk ansträngning. 

__________ 

89 

__________

Hostteknik/sekreteliminering 

Många KOL-patienter har problem med hypersekretion och sekretstagnation. 

Hypersekretion medför ofta hosta, bronkospasm, hyperreaktivitet och risk för 

luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan öka dyspnén, påverka nutritionen 

negativt samt leda till inkontinensproblem hos kvinnor. 

Vid en exacerbation ökar hypersekretionen ytterligare och hos patienter som är 

kraftigt allmänpåverkade är risken för sekretstagnation stor. 

I syfte att eliminera sekret kan host- och hufftekniker, andningstekniker och 

andningsövningar användas. Fysisk aktivitet som påverkar ventilationsdistributionen 

kan också ha effekt. Inhalationsbehandling (dosinhalator/nebulisator) kan ibland 

leda till att patienten lättare får upp sekret. 

Då problemen kan se mycket olika ut hos den enskilde patienten är det viktigt att 

finna behandlingsalternativ som passar respektive patient. Behandlingen bör följas 

upp och vid behov ändras. 

För att underlätta sekreteliminering används host- och huffteknik, olika andningstekniker 

(se Andningsövningar och Motståndsandning nedan) antingen var för sig 

eller i kombination. Studier har hittills inte kunnat visa skillnader i effekt vid 

andningsövningar + huffing respektive motståndsandning (PEP) + huffing. 

Host- och huffteknik 

Huffing är i regel inte effektivare än vanlig hosta. Det är dock viktigt att lära en 

”kronisk hostare” huffa; risken för bronkospasm minskar, belastningen på bäckenbotten 

blir mindre vid huffing än vid hosta och det upplevs mindre ansträngande av 

patienten. 

Enkelt kan sägas att huffing är att hosta med öppen glottis, dvs. efter inandning 

görs en forcerad utandning. Huffing liksom hosta bygger på teorin om Equal 

Pressure Point (EPP). 

Under en forcerad utandning är det höga alveolära trycket den drivande kraften för 

utandningsflödet och det blir ett tryckfall från alveol till munhåla. 

__________ 

90 

__________

Den punkt i luftvägarna där trycket inne i bronken (intrabronkiella trycket) är 

detsamma som utanför (pleuratrycket) kallas EPP. Ovanför denna punkt (mot munhålan) 

faller trycket ytterligare och en dynamisk kompression uppstår. EPP kan 

flyttas beroende på lungvolym. En stor lungvolym ger en mer central placering av 

EPP (i större bronker) och en liten volym mer perifer (i mindre bronker). 

Andningsövningar 

De andningsövningar som används för att eliminera sekret är fram för allt djupandning, 

motståndsandning samt lugn viloandning. 

Motståndsandning (PEP) 

Vid sekreteliminering används motståndsandning för att höja den funktionella 

residualkapaciteten (FRK) temporärt, vilket medför att avstängda luftvägar öppnas. 

Ett motstånd som ger ett stabilt mittexpiratoriskt tryck på 10–20 cm H 2 O ger i regel 

god effekt. 

Instruktioner vid sekreteliminering omfattar exempelvis motståndsandning och/eller 

djupandning (högst 5–15 andetag), lugn viloandning (3–5 andetag) följt av huffing 

(2–3 gånger). Denna procedur upprepas tills sekretet kommit upp. Behandlingen 

skall alltid vara individuellt anpassad och utformad i samråd med patienten. 

__________ 

91 

__________

Bäckenbottenträning 

Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till 

inkontinensproblem. Att använda huffing i stället för vanlig hostteknik avlastar 

bäckenbotten. 

Patienten behöver lära sig ”knipövningar”, dvs. att träna såväl uthållighetsstyrka 

som maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen. Patienten kan också remitteras 

vidare till inkontinensmottagning/uroterapeut. Genom läkare kan patienten även få 

råd om medicin eller eventuell operation. 

__________ 

92 

__________

Fysisk aktivitet/muskelstyrka/6 minuters gångtest 

KOL-patienterna uppvisar ofta fysiska begränsningar i det dagliga livet. Både en 

försämrad lungfunktion och en perifer muskelsvaghet kan bidra till den nedsatta 

fysiska prestationsförmågan. Patienter med KOL bör stimuleras till fysisk träning 

eftersom det finns en god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet och förbättrad 

livskvalitet samt en minskning av dyspnén. 

Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former och bör omfatta aerob 

träning (=konditionsträning) och/eller styrketräning (uthållighetsstyrka) samt 

rörlighetsträning. Patienter med lindrig sjukdom kan träna både på en låg och en 

hög intensitetsnivå, medan de med en svårare form av sjukdomen bör börja träna 

på en låg intensitetsnivå. I samband med träning är det viktigt att patienterna lär 

sig med vilken intensitet de kan träna och samtidigt behålla en god syrgasmättnad 

(saturation). En del patienter kan behöva få hjälp med att våga träna på en hög 

intensitetsnivå (våga bli andfådda) medan andra skall lära sig att minska intensiteten 

i träningen. 

Patienterna behöver få råd om att vara så fysiskt aktiva som möjligt i det dagliga 

livet, exempelvis att ta promenader och gå i trappor. Tips om att ofta ta pauser i 

samband med aktivitet skall ges. 

Fysisk träning ingår idag som en väsentlig del i rehabiliteringen av KOL-patienter, 

men det existerar ingen konsensus om hur den skall vara upplagd. Syftet med 

rehabiliteringen är att förbättra den fysiska förmågan, Activity of Daily Living (ADL) 

och hälsorelaterad livskvalitet. KOL-patientens fysiska prestationsförmåga begränsas 

av ett försämrat alveolärt gasutbyte, en nedsatt styrka i andningsmuskulaturen, 

ineffektiva mekaniska förhållanden för diafragma, försämrad hjärtfunktion 

och en nedsatt skelettmuskelstyrka (både maximal och uthållig). 

Intensiteten är betydelsefull vid aerob träning. Vid intensiv träning (>60 % av 

maximalt syreupptag) förbättras det maximala syreupptaget och minutventilationen 

medan blodlaktatvärdena sjunker. I skelettmuskulaturen sker en ökning av de 

oxidativa enzymerna och en ökning av tvärsnittsytan hos både typ I och typ II a 

fibrer. 

__________ 

93 

__________

För de patienter som ej tolererar aerob träning är perifer muskelträning ett 

alternativ. Perifer muskelträning är lätt att tolerera och genomföra (ventilationen 

hindrar dem inte) och den resulterar i en ökad uthållighetsstyrka. 

Många patienter är osäkra på och okunniga om hur mycket de kan anstränga sig. 

De får dyspné vid ansträngning vilket ökar svårigheterna att själva initialt klara sin 

träning. För att komma igång med träning och för att klara sin träning behöver de 

råd och stöd om hur de skall träna. De behöver också praktiskt få prova på att 

träna under sakkunnig ledning och trygga förhållanden. 

Aerob träning kan ske antingen kontinuerligt eller i form av intervaller. 

Intervallträningen omfattar företrädesvis 2 till 3 minuters högintensiv träning 

(60–80 % av maximalt syreupptag) varvat med lågintensiv träning eller aktiv vila. 

Styrketräningen (uthållighetsstyrka) bör innehålla träning för ben-, bål- och 

skuldermuskulatur och varje övning bör utföras 10–15 gånger och upprepas 2–3 

gånger. En viloperiod på 1–5 minuter bör läggas in mellan varje omgång. 

Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder- och thoraxmuskulatur 

och bör ingå i varje träningspass. 

Träningen bör pågå under minst 30–45 minuter, 2–5 gånger per vecka under minst 

8–10 veckor. KOL-patienter med låga BMI-värden har ofta ett försämrat nutritionsstatus. 

För dessa patienter är det därför nödvändigt att tillföra extra näringsämnen 

i samband med träningen, så att den perifera muskelstyrkan och den aeroba 

kapaciteten kan öka. 

Patienter med KOL kan, efter en övervakad träningsperiod, mycket väl sköta 

träningen på egen hand, men ett gott samarbete med patientorganisationer som 

kan organisera fortsatt träning kan vara av stort värde. 

Det är viktigt att mäta saturationen under träning. Vid kontinuerlig träning bör 

saturationen överstiga 90 %. Om patientens saturationsvärde sjunker bör i första 

hand arbetsbelastningen (intensiteten) och/eller durationen av träningen sänkas. 

Träning med extra syrgastillförsel är värdefull för hypoxiska patienter och för de 

som desaturerar under träningen. Den extra syrgastillförseln förbättrar toleransen 

för arbete hos dessa patienter. Ingen förbättrad effekt har kunnat ses efter träning 

med extra syrgastillförsel. 

__________ 

94 

__________

Vid testning av fysisk förmåga, t.ex. gångtest, skall saturationen mätas både före, 

under och efter testet. Ofta sjunker saturationen under rekommenderat värde, 

90 %, vid testningen. Detta är dock ej särskilt kritiskt, eftersom testtiden är 

förhållandevis kort. 

Påvisade effekter av fysisk träning vid KOL 

• Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (minskad dyspné och förbättrad 

sjukdomskontroll) 

• Ökat maximalt syreupptag 

• Förbättrad aerob uthållighet 

• Förbättrad perifer muskelstyrka 

• Minskad rädsla för fysisk ansträngning 

• Minskade begränsningar i dagligt liv 

Träningsråd till KOL-patienten 

• Premedicinera med bronkvidgande medicin, om du brukar ha hjälp av den 

• Förbered dig genom att använda sluten läppandning redan innan träningen 

startar 

• Börja träningen långsamt och stegra därefter i mycket långsam takt 

• Träna aerob kapacitet (kondition) om du orkar det, välj annars styrketräning 

• Träna rörligheten i bål och skuldror 

• Träna inte så att du blir helt slut – ta pauser 

• Använd gärna gånghjälpmedel, t.ex. rollator, så att du kan förflytta dig längre 

• Prata inte samtidigt som du tränar (då orkar du inte så mycket) 

• Försök att träna varje dag, t.ex. genom promenad, trappgång, tåhävningar m.m. 

__________ 

95 

__________

6 minuters gångtest 

Förberedelse 

Standardiserade instruktioner. Lugn miljö. Testa vid samma tidpunkt på dagen. 

Samma premedicinering vid varje tillfälle. Mät upp en gångsträcka på 20–30 meter 

och ställ en stol/kon i vardera änden. 

Instruktion 

• Personen skall gå så långt som möjligt under 6 minuter. Ingen konversation 

under testet. 

• Stannar personen fortsätter tiden att gå och personen fortsätter att gå så snart 

han/hon orkar. 

• Varje gång personen kommer till stol/kon i vardera änden skall hon/han 

omedelbart vända om och gå tillbaka, alternativt gå runt stol/kon. Viktigt! 

• Viktigt! Välj ett alternativ och gör lika varje tillfälle. 

Genomförande 

• Mät upp sträckan – stol/kon i vardera änden 

• Notera blodtryck, PEF-värde, saturation, puls, andfåddhet, bentrötthet, 

ansträngning 

• Instruera personen 

• Ge besked till personen när det gått 2 minuter respektive 4 minuter. 

• När 6 minuter har gått avbryts testet. Notera blodtryck, PEF-värde, saturation, 

puls, andfåddhet, bentrötthet, ansträngning och sträckan som avverkats noteras 

och redovisas i antal meter. 

__________ 

96 

__________

Datum: ................................................. 

Personnummer:............................. Namn:................................................... 

6 minuters gångtest 

Borgsskalan 

0–10 6–20 6–20 

Vilovärden 

1 minut 

2 minuter 

3 minuter 

4 minuter 

5 minuter 

6 minuter 

Blodtryck PEF SaO² Puls Andfådd Bentrött Ansträngning 

Sträcka: 

meter/6 minuter 

Övrigt/ Anmärkning: 

__________ 

97 

__________

Borg-CR 10-skalan ® 

__________ 

98 

__________

Borg-RPE-skalan ® med kortfattad instruktion 

__________ 

99 

__________

Utvärderingsformulär 

Utvärdering av sjukgymnastisk behandling 

Sjukgymnastisk behandling bör följas upp och utvärderas. Utvärderingen kan ske 

på olika nivåer. Syftet är att utvärdera på samma nivå som behandlingen skett. 

Exempel på nivåer är WHO:s klassificeringssystem International Classification of 

Functioning, Disability and Health (ICF): 

• body function (kroppsfunktioner och anatomisk struktur) 

• activity (aktiviteter på den personliga nivån) 

• participation (delaktighet på social och samhällsnivå). 

(http://www.sos.se/epc/klassifi/FILER/ICF.pdf) 

Kroppsfunktioner och anatomisk struktur kan innebära luftvägsobstruktion, nedsatt 

lungfunktion, perifer muskelsvaghet. 

Aktiviteter på den personliga nivån kan beskrivas som oförmåga att utöva en 

aktivitet, t.ex. gång. 

Delaktighet på social och samhällsnivå kan beskrivas som en konsekvens av 

inskränkningar på någon av de andra två nivåerna. Kan patienten inte utföra en 

aktivitet kan detta leda till en ytterligare nedsatt fysisk och psykisk kapacitet. 

Utvärderingsinstrument som vi valt att använda i Sörmland 

Aktivitet på den personliga nivån: Aerob kapacitet 

Den aeroba kapaciteten kan utvärderas med följande instrument: 

• 6 minuters gångtest 

__________ 

100 

__________

IV. Arbetsterapi (appendix) 

Arbetsterapi 

Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt 

liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens 

krav. Arbetsterapeutens medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi 

utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i 

förekommande fall kompensera den, så att patienten upplever tillfredsställelse i sin 

dagliga livsföring. (Etisk kod för arbetsterapeuter, Förbundet Sveriges 

Arbetsterapeuter, 2004). 

Arbetsterapi för KOL-patienter 

KOL är en sjukdom som starkt reducerar patientens förmåga att utföra aktiviteter i 

det dagliga livet. Med den kunskap som arbetsterapeuter har om människan i 

aktivitet kan den arbetsterapeutiska behandlingen bidra till förbättrad livskvalitet 

för denna patientkategori. Målet är att nå ett så aktivt liv som möjligt såväl fysiskt 

som psykiskt och socialt. 

Aktivitetsbedömning och analys 

Inom slutenvården kontaktar sjuksköterska på lung-/medicinavdelning arbetsterapeut 

för bedömning/åtgärd. Inom primärvården skriver läkare remiss till 

arbetsterapeut i primärvården. 

För att identifiera de svårigheter patienterna har i olika aktiviteter görs 

bedömningar inom ADL-personlig vård och ADL-hushållsaktiviteter (bilaga 1). 

Genom observation och intervju görs en kartläggning och analys av patientens 

aktivitetsmönster i det dagliga livet. Detta ligger till grund för den fortsatta behandlingen 

där man tar hänsyn till tidigare aktivitetsförmåga och de roller, vanor och 

intressen patienten har i sitt dagliga liv. 

__________ 

101 

__________

Aktivitetsproblem och resurser 

Aktivitetsnedsättning: 

• Nedsatt förmåga att klara ADL-personlig vård, t.ex. dusch och påklädning 

• Nedsatt förmåga att klara boendeaktiviteter, t.ex. bädda, laga mat och handla 

• Svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga 

• Nedsatt förmåga att klara fritidsaktiviteter 

• Nedsatt förmåga att klara arbetet 

Nedsatt förmåga att upprätthålla relationer till anhöriga och vänner. 

Funktionsnedsättning: 

• Trötthet / utmattning ” fatigue” 

• Andningspåverkan 

• Nedsatt muskelstyrka 

• Neuropati 

• Aptitlöshet/viktminskning 

• Nedsatt koncentration och minne 

Övrigt: 

• Krisreaktion, förlust av tidigare roller, nedsatt självförtroende, ångest, bitterhet 

och oro 

• Okunskap bland anhöriga och hemtjänst om hur sjukdomen påverkar personen 

Patientens resurser 

De flesta patienter har god rörlighet i armar och ben trots minskad andnings- och 

fysisk kapacitet och kan självständigt förflytta sig åtminstone kortare sträckor. 

Många har också själva lagt upp olika strategier och rutiner. 

Behandlingsmål 

Arbetsterapeutens mål är att stödja patienten att: 

• Prioritera och planera sina aktiviteter 

Hitta strategier för att hantera sina symtom 

• Bli medveten om rätt andningsteknik och energibesparande arbetsmetoder 

• Klara ADL-personlig vård tillfredsställande 

• Få en tillfredsställande boende-, fritids- och arbetssituation 

• Hantera sin rädsla och oro 

Kunna upprätthålla relationer 

__________ 

102 

__________

Målet är dessutom att: 

• Öka kunskapen hos anhöriga och hemtjänstpersonal om sjukdomen och dess 

påverkan på individen 

Behandlingsmetoder, åtgärder och genomförande 

• Information och samtal om hur sjukdomen påverkar aktivitet och vikten av att 

prioritera 

• Muntlig och skriftlig information om energibesparande åtgärder och 

andningsteknik (bilaga 2 och 3) 

• Bedömning och träning i ADL-personlig vård, boende, arbete och fritid 

• Utprovning och förskrivning av hjälpmedel 

• Hembesök och eventuell bostadsanpassning (bilaga 4) 

• Muntlig och skriftlig information till hemtjänst och anhöriga (bilaga 5) 

• Överapportering 

Råd och stöd kring arbetssituationen 

Utvärdering: 

• Skattning enligt COPM 

• Självskattning på Borgskala före, under och efter aktivitet 

Pulsoximetri före och efter aktivitet 

• Regelbunden planering och utvärdering tillsammans med patient och team 

Överrapportering: 

Arbetsterapeut inom slutenvården överrapporterar vid behov till arbetsterapeut 

inom primärvården eller i kommun om patienten är inskriven i hemsjukvård. 

__________ 

103 

__________

Arbetsbeskrivning 

Bilaga 1: ADL-bedömning 

Syftet med ADL-bedömningen är att hjälpa en patient med KOL att arbeta 

energibesparande genom förenklade arbetsmetoder, rätt andningsteknik samt 

hjälpmedel eller att kunna planera och prioritera aktiviteterna under dagen för att 

på bästa sätt använda sina resurser. Bedömningen kan också ligga till grund inför 

en vårdplanering. 

• ADL-checklistan föregås av bedömning via COPM (Canadien Occupational 

Performance Messurement) 

• Vid bedömning med COPM får du veta vilka aktiviteter som är betydelsefulla för 

patienten att kunna utföra och patientens tillfredsställelse i aktivitetsutförandet 

• Utgå från resultatet av COPM vid val av aktivitet som patienten skall bedömas i 

• I ADL-checklistan anger du vilken aktivitet du vill bedöma. ADL-checklistan visar 

tydligt inom vilka delaktiviteter patienten blir andfådd och ansträngd (se manual) 

Bilaga 2: Information om energibesparande åtgärder 

• Ett häfte på fyra sidor med allmän information angående energibesparing och 

andningsteknik lämnas till patienten (bilaga 2.A) 

• Patienten informeras muntligt om vilka hjälpmedel och bostadsanpassningar som 

kan vara lämpliga (bilaga 2.B). Detta tillsammans gör att patienten i lugn och ro 

kan tänka över vad som kan underlätta patientens aktivitetsutförande. 

Bilaga 3: Informationsblad för olika aktiviteter 

Specifik information, angående energibesparing, inom fem olika aktiviteter: 

Personlig vård, bäddning, matlagning, städning samt tvätt, strykning och inköp. 

Informationen lämnas till de patienter där dessa aktiviteter är aktuella. Kan även 

användas som underlag i träningssituation för att patienten lättare skall förstå och 

ta till sig informationen. 

Bilaga 4: Checklista för hembesök 

Underlag för arbetsterapeuten vid hembesök. 

Bilaga 5: Information till anhöriga och personal inom hemtjänsten 

Denna lämnas till patienten som själv får lämna den vidare. 

__________ 

104 

__________

Bilaga 1, sida 1 (3) 

Datum: ................. Personnummer: ............................................. 

Patientnamn: ................................................ 

Arbetsterapeut: ................................................... 

ADL-checklista 

Aktivitet 

Före bedömning 

Syremättnad 

Puls Andfåddhet Kommentar 

Borg 0–10 

t.ex. hjm syrgas, 

tidsåtgång, hjälpbehov, 

tid för återhämtning 

Funktions/aktivitetsanalys: 

__________ 

105 

__________


Manual ADL-checklista 

Aktivitet 

De aktiviteter/delaktiviteter som är aktuella att bedöma, skrivs i fritext i valfri 

ordningsföljd utifrån det individuella behovet. Det är viktigt att tänka på ordningsföljden, 

därför att en utförd aktivitet/delaktivitet påverkar utförandet av en 

påföljande aktivitet/delaktivitet. 

Dessa aktiviteter kan t.ex. vara äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, 

på/avklädning, personlig vård, hushåll, bäddning och fritid. 

Syremättnad i blodet samt puls 

Mäts med pulsoximeter i vila, innan bedömningen har påbörjats och efter utförd 

aktivitet/delaktivitet. Om möjligt används den i aktivitet som återkoppling till 

patient och arbetsterapeut. 

Andfåddhet 

Står för patientens egen skattning av andfåddhet utifrån Borgskalan 0–10. 

Borgskalan finns som bilaga. 

Kommentarer 

Notera om patienten använder hjälpmedel, får personlig hjälp, har syrgas och antal 

liter samt den tid det tar för att utföra aktiviteter och tid för återhämtning. 

Funktions-/aktivitetsanalys 

Sammanfattande bedömning, kan innehålla aktivitetsförutsättning, bedömning, 

analys, konsekvenser i vardagen och rekommendationer. 

__________ 

106 

__________


BORG-CR 10-skalan Andfåddhet 

__________ 

107 

__________

Bilaga 2.A, sida 1 (4) 

Arbetsterapeut: ................................................... 

Telefon: ............................................................. 

Råd vid energibesparing och andningsteknik 

Energibesparing 

Att spara energi är viktigt för alla, men är speciellt viktigt för en person med 

lungsjukdom. Nedsatt förmåga att ta upp syre betyder att man blir fortare trött. Ju 

mindre energiförbrukning som åtgår till en arbetsuppgift desto fler arbetsuppgifter 

kan du utföra per dag. Det är viktigt att du analyserar aktiviteten och utför den i ett 

lugnt tempo med regelbundna pauser. 

Analys 

Vad? 

När? 

Varför? 

Vem? 

Var? 

Hur? 

Bestäm vad som är nödvändigt att göra. Prioritera det du skall 

göra och tillåt att andra aktiviteter får vänta. 

Skriv gärna ett schema, alternera arbete och vila. Kan du utföra 

uppgiften vid en annan tid på dygnet då du känner dig piggare? 

Fråga dig själv varför du utför uppgiften. Är det nödvändigt? Är det 

för att tillfredsställa någon annan eller är det för din egen skull? 

Bestäm vem som bör eller lättast kan utföra uppgiften. Lär dig att 

delegera och lär dig be om hjälp om du behöver. Lär dig säga nej, 

utan att det ger dig dåligt samvete. 

Utför du uppgiften på bästa möjliga plats? Uppfyller platsen 

kriterierna för arbetsförenkling, t.ex. har den bra arbetshöjd och 

belysning? Passande redskap? 

Var säker på att använda bra andningsteknik, sluten 

läppandning/pysandning och bukandning. 

Försök att spara energi genom att: 

– bryta ner svåra eller stora arbeten till mindre delmoment 

– alternera enkla uppgifter med svåra 

– alternera mellan vila och aktivitet; ta regelbundna pauser 

– utföra uppgiften i ett lugnt tempo 

__________ 

108 

__________


Stress 

Stress kan uppstå när något går fel, när händelser är negativa och när krav är för 

höga. Reaktionen i kroppen är att musklerna spänns, hjärtslagen ökar och att det 

blir svårare att andas. Individer reagerar olika på likartade händelser. Det är viktigt 

att lära sig tekniker som kan hjälpa dig att minska din stressreaktion. Exempel på 

dessa tekniker kan du läsa om under rubrikerna energibesparing samt 

andningsteknik men även lyssna på avslappningsband eller vacker musik. 

Var medveten om att intensiva känslor såsom ilska, frustration och dylikt kräver 

mer energi, eftersom andning, hjärtfrekvens och blodtryck ökar. 

Andningsteknik 

Med hjälp av en god andningsteknik kommer du att orka mer i dagliga aktiviteter 

utan att känna andnöd. Med god andningsteknik menar man att använda sig av 

sluten läppandning och bukandning samt att andas in vid rörelser där bröstkorgen 

vidgas och andas ut när bröstkorgen och magen pressas ihop. Sluten läppandning 

eller ”pysandning” innebär att andas in genom näsan och andas ut genom 

halvslutna eller ”snörpta” läppar. Ett bra tips är: ”Pys när du anstränger dig!” Vid 

andnöd bör pysandningen användas för att snabbt och effektivt återhämta sig. 

Andningstekniker vid dagliga aktiviteter 

 

Börja alltid med några andetag enligt pysandningsprincipen. 

Att böja sig framåt 

Att knyta skorna, ta på strumpor eller ta upp saker som fallit ner på marken 

innebär att magen pressas upp mot diafragman och bröstet. Jobba därför med din 

kropp; 

Andas ut i situationer då du böjer dig framåt. 

Andas in samtidigt som du lyfter upp kroppen. 

Att bära föremål 

• Börja med några andetag enligt pysandningsprincipen innan du börjar lyfta. Lyft 

genom att böja och sträcka i knäna. När du lyfter föremål bör det hållas så nära 

kroppen som möjligt. 

• Andas ut med pysandning under lyftet. 

__________ 

109 

__________


Att lyfta armarna över axlarna 

• Andas in djupt samtidigt som du lyfter armarna över axlarna. 

• Andas ut samtidigt som du tar ner armarna. 

Att dammsuga, klippa gräset eller sopa 

• Andas in djupt innan du börjar skjuta något. Behåll en upprätt hållning och skjut 

redskapet framför dig samtidigt som du pysandas ut. 

Dra in redskapet mot kroppen samtidigt som du andas in. 

• Stanna upp om det behövs och ta en paus tills du hämtat andan. 

• Fortsätt att koordinera andningen med skjutandet. 

Rakning och kamning 

• Andas in djupt när du lyfter upp armarna. 

• Kamma eller raka dig några drag medan du pysandas ut. Sänk ner armarna till 

viloställning mot slutet av utandningen innan du upplever andnöd. 

• Ta några behagliga andetag innan nästa kamning/rakning om det behövs. 

Att resa sig ur en stol 

• Se till att du förflyttar dig långt fram på stolen innan du reser dig. 

• Andas in djupt. 

• Andas ut med pysandning samtidigt som du böjer dig framåt och reser dig upp. 

Att gå i en trappa eller backe 

• Innan du börjar gå uppför, andas du in lugnt och djupt. 

• Samtidigt som du andas ut med pysandning tar du två till tre trappsteg upp eller 

två till tre steg uppför backen. 

• Stanna upp och ta en paus tills du hämtat andan. 

Tänk på att det i vissa situationer kan vara mycket svårt att andas ”rätt”, du 

behöver därför prova dig fram till det som passar dig bäst. Många gånger, speciellt 

om man är stressad, håller man andan när man utför en uppgift. Ofta räcker det att 

andas lugnt och kontrollerat för att det skall fungera. 

Viktigast är att bli medveten om sin andning och lära sig hur korrekt andning kan 

göra aktiviteten lättare. 

__________ 

110 

__________


Energibesparande åtgärder 

1. Undvik att arbeta med spända muskler eftersom spända muskler kräver mer 

syre och blir fortare trötta. Försök vara avslappnad. 

2. Arbeta i en avslappnad atmosfär, lyssna gärna på lugn musik, försök ha god 

ljussättning. 

3. Var medveten om avstånd, minimera det så att du slipper gå onödiga sträckor. 

Lägg saker som du använder ofta på nära håll; kanske kan en del som du 

använder ofta stå framme. Använd serveringsvagn eller bricka (finns även till 

rollator) om du har mycket att bära mellan olika rum. 

4. Sitt istället för att stå. Stolarna skall ha lagom höjd i förhållande till matbord 

och arbetsbänk. Använd gärna en hög stabil pall att sitta på då du arbetar i 

köket. Om du står i en lång kö, be någon hålla din plats och gå och sätt dig tills 

det är din tur. 

5. Försök arbeta i brösthöjd. Undvik också att arbeta långt bort från kroppen, 

vilket orsakar en onödig energiförbrukning även om det är i brösthöjd. 

6. Använd de mest effektiva redskapen. Använd elektriska maskiner i stället för 

handmaskiner. Tänk även på att redskapen skall vara så lätta som möjligt. 

Detta gäller t.ex. teflonstekpanna i stället för gjutjärnspanna. 

7. Underlätta höga och låga arbetsmoment genom att använda förlängda redskap, 

t.ex. griptång, långt skohorn och kroppstvättare. 

8. Sortera bort onödiga rörelser, t.ex. kan du efter dusch använda en frottémorgonrock 

eller flera småhanddukar istället för att torka dig med en stor handduk. 

9. Undvik tunga lyft genom att skjuta saker framför dig. Använd shoppingvagn vid 

matinköp eller då tvätt skall till tvättstugan. 

10. Byt hand ofta, speciellt om du gör något extra tröttsamt som t.ex. att tvätta 

fönster. 

11. Undvik luft med mycket ånga. Lämna duschdörren öppen och öppna fönstret 

om sådant finns, så att du i möjligaste mån blir av med ångan. 

12. Undvik att gå ut vid extremt väder såsom varma, kalla, blåsiga och dimmiga 

dagar. Undvik också sådant som höga halter av luftföroreningar och pollen. Om 

det är möjligt välj att stanna inne dessa dagar. 

Fri översättning och bearbetning från: 

Johnson NJ, Grindler D. Home rehabilitation for chronic obstructive pulmonary 

disease: A physical and occupational therapy approach. J Home Health Care prac. 

1990;2: 19-43. 

Kok H. Att leva med KOL. Boeringer Ingelheim AB, Åre 2000. 

__________ 

111 

__________

Bilaga 2.B 


Checklista vid individuell bedömning och utprovning av hjälpmedel samt 

bostadsanpassning. 


Underlätta stående aktiviteter med t.ex. 

Underlätta höga och låga arbetsmoment 

med t. ex. 

Hjälpmedel 

– duschpall 

– badbräda 

– arbetsstol 

– griptång 

– strumppådragare 

– långt skohorn 

– elastiska skosnören 

– kroppstvättare 

Underlätta uppresning från låga sitthöjder – förhöjningsklossar 

med t.ex. 

– förhöjningsdynor 

– toalettstolsförhöjning med armstöd 

Underlätta längre transporter med t.ex. 

– rullstol elektrisk/manuell 

Underlätta köksarbete med t.ex. 

Övrigt 

Bostadsanpassning 

Underlätta gång med rollator 

Underlätta öppnandet av tunga dörrar 

Underlätta i samband med bad 

– sillock 

– antihalk 

– läsbord/bokstöd 

– sängryggstöd 

– borttagande av trösklar 

– automatisk dörröppnare till 

entrédörr, hissdörr och garageport. 

– borttagande av badkar och 

iordningställande av duschplats 

__________ 

112 

__________

Bilaga 3.A 

Förslag på energibesparande åtgärder vid personlig vård 

• Tänk på att använda rätt andningsteknik, dvs. sluten läppandning och 

bukandning. För att orka mer, arbeta i långsamt tempo och tag regelbundna 

pauser. 

• Om du har syrgas, använd den även när du badar och duschar. 

• Sitt ner när det är möjligt t.ex. på badkarsbräda eller duschpall vid dusch. 

• Duschpallen kan även användas framför tvättstället vid t.ex. tandborstning och 

rakning. Avlasta andningsmuskulaturen genom att lägga armbågarna på 

tvättställskanten. För att skydda armbågarna lägg gärna något mjukt emellan. 

• Undvik ånga genom att inte duscha i för varmt vatten. Lämna duschdörren 

öppen och öppna fönstret om sådant finns. 

• Halkmatta och handtag i väggen hjälper dig att hålla balansen och förhindrar 

halkrisk. 

• För att lättare nå fötter och rygg använd badborste med skaft. Tänk på att 

borste med sugproppar kan användas vid fottvätt. 

• Sortera bort onödiga rörelser genom att ha hygienartiklar nära, använda badrock 

eller småhanddukar i stället för stort badlakan. 

• Sitt ner då du klär dig. 

Ta på både underkläder och byxor över fötterna innan de samtidigt dras upp. 

• Försök använda skor utan snörning och knäppning. Går ej detta finns det 

elastiska skosnören. Använd alltid långt skohorn. 

• Använd gärna griptång och strumppådragare vid påklädning. 

• Om du kan, ta upp foten och lägg den över knät eller på en pall när du tar på 

strumpor och skor. 

Diskutera gärna vidare med din arbetsterapeut 

_________________________________________________________________ 

Namn och telefon 

Fri översättning och bearbetning från 

Kohlman-Carrieri V. Janson-Bjerklie S. Coping and Self-Care Strategies In: Mahler D, 

ed. DYSPNEA. Mount Kisko, New York: Futura Publishing Company, Inc. 1990 

__________ 

113 

__________

Bilaga 3.B 

Förslag på energibesparande åtgärder vid bäddning 



pauser. 

• Tänk på att kvalster trivs bäst i en bäddad säng och att bäddning är energikrävande. 

Bortprioritera därför gärna detta. Vill du trots allt bädda din säng, 

se punkten nedan. 

• Det är lättare att bädda om sängen ej är för låg. Förhöjningsklossar finns som 

hjälpmedel. 

• Det är lättare att bädda om sängen står fritt ut i rummet med bara huvudändan 

mot väggen. Då kan du lättare nå över hela sängen utan att sträcka dig. Om du 

ej har möjlighet att flytta ut sängen eller har dubbelsäng, sätt upp ena knät i 

sängen då du stoppar ner på insidan. 

• Använd gärna underlakan med resår så att det ligger bättre på plats. 

• Fundera på om överkast är nödvändigt, tänk på att dessa ofta är mycket tunga. 

• Försök få hjälp med byte av lakan. 


__________________________________________________________________ 




ed. DYSPNEA. Mount Kisko, New York: Futura Publishing Company, Inc. 1990 

__________ 

114 

__________

Bilaga 3.C 

Förslag på energibesparande åtgärder vid matlagning 



pauser. 

Vila gärna före maten så du orkar äta. Vila också efter maten, disken kan du 

göra senare. 

• Placera gärna ingredienser och redskap som du använder ofta, så nära 

arbetsbänken som möjligt. Innan du påbörjar din matlagning, samla ihop alla 

ingredienser och redskap som du behöver på din arbetsbänk. Växla gärna mellan 

att stå och sitta ner när du arbetar, men tänk på rätt arbetshöjd. 

När du rör/vispar prova att placera bunken i diskhon, då sänker du axlarna. En 

blöt trasa under gör att bunken står still. 

• Om bordet är litet, stå på ett ställe och duka hela bordet. Om det är så stort att 

du inte når runt hela bordet, duka en sida i taget. Undvik att sträcka dig. 

• När du skall flytta många saker t.ex. vid dukning, använd rullbord, serveringsvagn 

eller bricka på rollatorn. 

• Låt disken stå och torka eller ännu hellre, införskaffa en bänkdiskmaskin. 

Sitt ner när du plockar i/ur diskmaskinen. Plocka upp i etapper, placera först på 

arbetsbänken ställ därefter upp i skåpen. 

• Underlätta tunga arbetsmoment genom att använda elektriska och lätta redskap 

som t.ex. elvisp och teflonstekpanna. 

• Ha alltid hel- eller halvfabrikat i frysen för de tillfällen då du ej har ork över för 

matlagning. 


__________________________________________________________________ 




ed. DYSPNEA. Mount Kisco, New York: Futura Publishing Company, Inc. 1990 

__________ 

115 

__________

Bilaga 3.D 

Förslag på energibesparande åtgärder vid städning 

• Tänk på att använda rätt andningsteknik, dvs. sluten läppandning och bukandning. 

För att orka mer, arbeta i långsamt tempo och tag regelbundna pauser. 

• Tänk på att starka lukter kan vara irriterande, använd därför rengöringsmedel 

så lite som möjligt och ej i sprayform. 

• Låt städningen få ta tid. Dela gärna upp arbetet över flera dagar. 

• Tänk på att det finns energibesparande städredskap i handeln. 

• För att plocka upp saker från golvet, ställa i ordning skor etc. använd griptång. 

• Att damma kan vara besvärande eftersom själva dammet upplevs irriterande. 

För att undvika kringflygande damm, använd fuktig trasa. 

Att använda lätta städredskap och tvåhandsgrepp minskar ansträngningen. Att 

använda förlängt skaft eller teleskoprör ger bättre räckvidd och spar din energi. 

• Att tvätta fönster är energikrävande, använd därför förlängningsskaft på 

skrapa/svamp. Undvik rengöringsmedel i sprayform. Om möjligt försök få hjälp 

med fönstertvätt. 

• Montera gärna hjul på möbler som behöver flyttas ofta. 

• Vid rengöring av badkar, sitt vid sidan av badkarskanten eller på badkarsbrädan. 

Använd borste eller svamp med långt skaft för att undvika att böja dig långt och 

djupt ner. 

• Försök hålla överkroppen upprätt och arbeta med benen då du dammsuger och 

torkar golv. Låt benen göra jobbet och armarna bara hålla i dammsugarröret. 

Behöver du komma under t.ex. soffan, gå ner på knä. 


__________________________________________________________________ 



Kohlman-Carrieri V. Janson-Bjerklie S. Coping and Self-Care Stategies In: Mahler D, 

ed. DYSPNEA. Mount Kisco, New York: Futura Publishing Company, Inc. 1990 

__________ 

116 

__________

Bilaga 3.E 

Förslag på energibesparande åtgärder vid tvätt och strykning 



pauser. 

• Undvik att bära din tvätt, använd gärna en vagn t.ex. shoppingvagn. Undvik 

stortvätt. 

• Se till att det finns sittmöjligheter i tvättstuga 

• Undvik att sortera tvätt framåtböjd. Sitt ned eller stå vid bord eller bänk. 

• Om möjligt häng tvätten i brösthöjd, använd golvtorkställning. 

• Undvik att stryka/mangla lakan, handdukar och underkläder, vik dem istället. 

• Sitt gärna ner när du viker din tvätt, men tänk på att det skall vara rätt 

arbetshöjd. 

• Ställ in strykbrädan på låg arbetshöjd så att du kan sitta ner och stryka. 

• Om du har möjlighet, försök få hjälp med tvätt av tyngre textilier. 


__________________________________________________________________ 




ed. DYSPNEA. Mount Kisco, New York: Futura Publishing Company, Inc. 1990. 

__________ 

117 

__________

Bilaga 3.F 

Förslag på energibesparande åtgärder vid inköp 



pauser. 

• Försök planera inköpen genom att skriva en lista utefter hur varorna är 

placerade i affären. Du kan då förhindra onödiga gångsträckor för att hämta 

glömda varor. 

• Undvik att bära kundkorg, det kan bli tungt och snedbelastande. Använd i stället 

kundvagn. 

• Tänk på att placera tunga varor uppe i kundvagnen och skrymmande lätta som t 

ex toalettpapper under kundvagnen. Placera tyngre varor fram i kundvagnen där 

sidorna är lägre. 

• Underlätta inköpen genom att använda själscanning där det finns. Då behöver 

du inte plocka upp varorna på bandet, utan plockar i varorna direkt i kassarna. 

• Fördela vikten jämnt i kassarna. 

• Handla inte för mycket och tungt på en gång, utan gå flera gånger till affären. 

Med rollator eller shoppingvagn slipper du bära varorna. 

• För att komma nära bilen vid i och ur lastning använd en matta/filt att lägga över 

bagagekanten som skydd mot smuts på kläderna. När du lyfter kassarna från 

kundvagnen över i bilen tänk på att placera lättare varor längre in i bilens 

bagage och tunga varor längst ut. Rulla gärna varorna på rollator eller i 

shoppingvagn mellan bil och in till köket. 

• Om du bär upp varorna i trappan, tänk på att använda andningsteknink för 

trappgång. 

Har din affär hemleverans, anlita då den tjänsten med att få hem tunga varor. 

Tänk på att placera matkassen på en stol eller bord vid uppackning för att 

undvika onödiga lyft från golvet. Plocka gärna upp frys- och kylvarorna först så 

du kan ta en paus innan du slutför uppackningen. 

Försök att se till att du alltid har mat och basvaror hemma ifall du känner dig 

sämre eller har svårt för att gå ut. 


__________________________________________________________________ 


__________ 

118 

__________

Checklista för hembesök 


Datum:_________ 

Personnummer:_____________________________ 

Patientnamn: ______________________________ 

Bedömt Åtgärdas Hall 

Griptång: Bra att ta upp posten med. 

.................................................................................................................... 

Hatthylla: Kan sänkas för att underlätta för patienten att 

ta ner tung kappa. 

.................................................................................................................... 

Sittplats: 

.................................................................................................................... 

Bedömt Åtgärdas Sovrum 

Förhöjningsklossar/förhöjningsdynor: Patienten bör 

undvika låga sitthöjder för att spara energi. 

.................................................................................................................... 

Minska avstånd: Ofta använda kläder bör ligga på en 

lättåtkomlig höjd. Klädstång kan sänkas för att komma 

åt lättare. 

.................................................................................................................... 

Sängryggstöd: Elektriskt. Om patienten 

har svårt att ligga platt ner pga. Andningssvårigheter 

och/eller om patienten har svårt att komma upp från 

liggande till sittande. 

.................................................................................................................... 

Bokstöd: Har patienten det svårt att hålla en bok kan det 

vara bra med läsbord eller bokstöd. 

.................................................................................................................... 

__________ 

119 

__________


Bedömt Åtgärdas Kök 

Minska avstånd: Det patienten använder ofta placeras på 

lämplig höjd. Kort avstånd mellan bord och diskbänk 

samt mellan diskställ och hyllor. 

.................................................................................................................... 

Småhjälpmedel: T.ex. tvåhandsgrepp, konservöppnare 

och sillock. 

.................................................................................................................... 

Lätta och energibesparande arbetsredskap: T.ex. 

elektriska hushållsmaskiner och teflonpanna. 

.................................................................................................................... 

Rollator med bricka: När patienten skall bära 

långt. 

.................................................................................................................... 

Förhöjningsdyna: Även om patienten klarar uppresning 

sparar man energi genom att ha stolen lite högre. 

.................................................................................................................... 

Arbetsstol: Avlastar vid hushållsarbete t.ex. vid 

matlagning, disk och strykning. 

.................................................................................................................... 

Knäfritt: Gör det lättare att arbeta sittande, öppna skåp- 

Dörren t ex vid diskning. 

.................................................................................................................... 

Bänkugn: Patienten sparar energi genom att ej behöva 

böja sig ner. 

.................................................................................................................... 

__________ 

120 

__________


Bedömt Åtgärdas Badrum 

Badbräda: Mycket energikrävande att krypa i och ur 

badkaret. Underlättar med stödhandtag. 

.................................................................................................................... 

Toalettstolsförhöjning: Även om patienten klarar uppresning 

sparar man energi genom att ha toalettstolen lite 

högre. Underlättar med armstöd. 

.................................................................................................................. 

Duschpall: Även om patienten har badkar kan det vara 

skönt att sitta ner framför tvättstället. Viktigt med en lätt 

duschpall så att patienten kan flytta undan den själv. 

.................................................................................................................... 

Stödhandtag: Underlättar vid förflyttning i badrum samt 

in i och ut ur badrum. 

.................................................................................................................... 

Bedömt Åtgärdas Balkong 

Ramp/kil: Vid tröskel så att patienten kan gå över med 

rollator. 

.................................................................................................................... 

Höja balkonggolv: För att underlätta förflyttning ut på 

balkongen. 

.................................................................................................................... 

__________ 

121 

__________


Bedömt Åtgärdas Vardagsrum 

Förhöjningsdynor/förhöjningsklossar: Underlättar 

uppresning 

.................................................................................................................... 

Läsbord: Sparar energi genom att avlasta för tunga 

böcker 

.................................................................................................................... 

Bedömt Åtgärdas Övrigt 

Porttelefon: För patienter som ej klarar att öppna sin 

ytterdörr inom rimlig tid. 

.................................................................................................................... 

Automatisk dörröppnare: Till t.ex. entré, hiss och 

garage. 

.................................................................................................................... 

Telefon: Fler telefoner eller bärbar gör att patienten 

slipper spring och stress. Sittmöjlighet vid fast telefon. 

.................................................................................................................... 

I och ur bil: Kildyna, vridplatta till bilsäte. 

.................................................................................................................... 

Till och från bostad: Ramp/kil vid entrétröskel. Räcke vid 

utomhustrapp eller vid entrédörr. 

.................................................................................................................... 

Gång i trappa: Räcke eller stödhandtag där räcke 

saknas, stol på trappavsats. 

.................................................................................................................... 

__________ 

122 

__________

Bilaga 5, sid 1 (2) 

KOL 

Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom 

Information till anhöriga och personal inom hemvården 

Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är ett samlingsnamn på två sorters 

lungsjukdomar: obstruktiv bronkit ( kroniskt trånga luftrör ) samt emfysem ( 

slappa lungor ). Kännetecknande för KOL är ett ökat luftflödesmotstånd i nedre 

luftvägarna. Det kan liknas vid att andas genom ett smalt sugrör och samtidigt 

hålla för näsan. KOL är en sjukdom, som starkt reducerar förmågan att utföra 

aktiviteter i det dagliga livet. Nedsatt förmåga att ta upp syre betyder att man blir 

fortare trött och utmattad, vilket i sin tur leder till nedsatt aktivitetsförmåga. Många 

har svårt att klara boendeaktiviteter och upprätthålla normal dygnsrytm. 

Svårigheter till följd av KOL: 

• Trötthet, utmattning 

• Andningspåverkan, hosta och andnöd 

• Nedsatt rörelseförmåga 

• Nedsatt kondition 

• Minskad aptit 

• Depression 

• Oro, ångest 

__________ 

123 

__________


Råd och tips till anhöriga och personal inom hemvården 

Det är viktigt att en person med KOL: 

• Själv får bestämma och prioritera vilka dagliga aktiviteter, som är nödvändiga 

att göra 

• Sparar energi genom att: 

– bryta ner svåra eller stora aktiviteter till mindre delmoment 

– alternera svåra uppgifter med enkla 

– arbeta lugnt i sin takt 

– ta regelbundna pauser 

– avbryta aktiviteten vid trötthet, vila och avsluta den senare 

– undvika aktiviteter, som kräver en kraftig ansträngning 

– använda rätt andningsteknik 

Du som är anhörig eller personal inom hemtjänsten kan hjälpa till att 

underlätta andning och energibesparing bland annat genom att påminna 

om att: 

• Andas långsamt in genom näsan och andas ut genom munnen med halvslutna 

läppar, s.k. sluten läppandning 

• Använda bukandning, dvs. andas med diafragmamuskeln, vilket är effektivt och 

energibesparande 

• Sitta i ”kuskställning” 

• Arbeta nära kroppen och om möjligt i brösthöjd. 

• Vila i framåtlutad ställning, t.ex. sittande eller stående med armarna vilande mot 

ett stöd 

__________ 

124 

__________

V. Checklista inför hemgång med oxygenbehandling 

(appendix) 

1. Kontakt med sjukgymnast om det inte redan är gjort (för utprovning 

av ev. hjälpmedel, inh.instr, flaskblås/ba-tub, konditionstest) 

……… 

2. Kontaktat HMT (hjälpmedelstekniker) för lån av koncentrator 03298 ……… 

3. Givit patienten allmän information om oxygenbehandling (behandlingstid, 

dyspné, försiktighetsåtgärder) 

……… 

4. Patienten har erhållit bruksanvisning angående Zefir 5 ……… 

5. Patienten har fått en enkel information om koncentratorn (av- och 

påknapp, rengöring av filter, rengöring av näsgrimma) 

……… 

6. Informerat patienten att det finns portabel utrustning ……… 

7. Tagit kontakt med oxygensjuksköterskan 04941 om ny oxygenpatient. 

Oxygensjuksköterskan presenterar sig och ger mer information till 

patienten, samt skall utföra spirometri om det ej är gjort senaste året ……… 

8. Tagit kontakt med DSK (distriktssjuksköterska, info om ny patient, typ 

av grimma) ”gröna grimmor” beställs via inköp om DS är knuten till landstinget 

eller direkt från Pharmalink Fagerstavägen 18 B, 163 53 Spånga. 

Om DS är kommunansluten. Prod.nr 001312 – 50 st/fpk. 

Om lång näskateter skall användas (sugkateter, rak 40 cm, nr 18). 

Beställs från sterilförrådet. 

……… 

9. Lämnat DSK:s namn och tel nr till patienten ……… 

10. Har patienten godkänt anmälan till oxygenregistret? ……… 

11. Tagit kontakt med HMT 03298 (angående datum för hemresa helst två 

dagar innan) 

……… 

12. Är patienten i sådant skick att han kan åka bil med hjälpmedelsteknikern? 

(Utan O 2 ? Trappor in till bostaden?) 

……… 

13. Sett till att HMT-remissen är underskriven innan patienten lämnar avd. 

Endast lungläkare har förskrivningsrätt. (Original och en kopia till HMT, 

sista kopian till journalen) 

……… 

14. Tilldelat patienten 2 näsgrimmor vid utskrivning ……… 

__________ 

125 

__________

VI. Kurator (appendix) 

Kurator 

När kontakt inleds har patienten diagnostiserats med en kronisk sjukdom som 

innebär livslång behandling eller vård i livets slutskede. 

Kurator arbetar med bedömning och behandling av patienter och anhöriga. Arbetet 

bedrivs genom kvalificerat psykosocialt behandlingsarbete i olika former. Samtalet 

är ett centralt arbetsredskap där målet är att hjälpa patienten och/eller anhöriga att 

hantera den situation han/hon befinner sig i. Krisbehandling, stödsamtal, bearbetande 

samtal men även motivationssamtal med inriktning mot nyorientering är 

exempel på olika samtalsformer som kurator använder sig av. Kurator bistår med 

praktisk hjälp i form av rådgivning/information, eller hänvisning till annan instans 

gällande lagstiftning, socialförsäkringssystemet, försäkringar, fonder och socialtjänst. 

Anhöriga har behov av att få vara delaktiga redan i ett tidigt skede. Anhörigstöd i 

grupp eller individuellt kan därför erbjudas. Anhöriga bör även uppmuntras att delta 

i läkar-/sjuksköterskebesök för att få mer kunskap om sjukdomen. 

De vanligaste besvären för KOL-patienterna är att de får svårt att andas och behöver 

mer luft. Att leva med KOL kännetecknas även av orkeslöshet, irritation, 

försämrad livslust, främlingskänsla, oro, sömnsvårigheter, hjälplöshets- och hopplöshetskänslor 

samt försämrad minnesfunktion. Panik utlöst av akut andnöd är 

vanligt. En kronisk sjukdom leder till begränsningar och kan innebära att patienten 

inte kan leva det liv han/hon önskar, eftersom livsstilsförändringar blir nödvändiga. 

Det är viktigt att ha i åtanke att sjukdomen har ett annat innehåll för den som skall 

leva med den, än för den som ser sjukdomen utifrån ett kliniskt eller medicinskt 

perspektiv. 

KOL kännetecknas alltså av en känsla av förlust. Patienten förlorar kontrollen över 

sitt liv, sin kropp, sitt oberoende, sin frihet och möjligheten att förverkliga sina 

ambitioner. Vid KOL påverkas den psykosociala livssituationen. Oro, depression, 

ångest, rädsla och stress är vanliga vid KOL. Vardags- och familjeliv, arbetssituation 

och fritidsaktiviteter påverkas. Det är inte ovanligt att KOL-patienter är 

deprimerade. Depression kännetecknas ofta av modlöshet, psykomotorisk hämning 

__________ 

126 

__________

och koncentrationsförmåga samt negativa tankar. Det övergripande målet för 

kurator blir då att minska symtomen, förbättra livskvaliteten och öka den sociala 

och fysiska aktiviteten i det dagliga livet. Livskvalitet, självkänsla och välbefinnande 

förbättras ofta genom samtal. Kognitiv terapi har i flera studier visat sig ha samma 

effekt vid behandling av egentlig depression som antidepressiv medicinering. Även 

upplevelsen av dyspné kan hanteras lättare och bättre. Kurator betonar vikten av 

och bidrar med att öva stresshantering, avslappning och insomningstekniker. Ett 

bra bemötande och en god tillgänglighet skapar trygghet. 

Att göra patienten motiverad är en viktig uppgift. Eftersom motivation är ett huvudproblem. 

En eller två samtalsträffar kan ofta orsaka större förändring i beteende än 

inga samtal alls. Även små samtalsbehandlingar kan leda till tydliga förändringar. 

Hur troligt det är att patienten kommer att lyckas genomföra en specifik förändring 

kan utläsas av svaret på frågan om hur sannolikt patienten tror att det är att förändringen 

kommer att ske. Det är så att upplevd prognos påverkar faktiska resultat. 

Det sätt på vilket vi beter oss tycks var lika viktigt som den specifika metod 

eller tankeinriktning utifrån vilken vi arbetar. Ambivalens är en vanlig mänsklig 

upplevelse och ett stadium i den normala förändringsprocessen. Att lösa ambivalens 

kan vara nyckeln till förändring och faktum är att när ambivalensen har lösts 

behövs det ibland väldigt lite för att förändring skall ske. 

KOL-patienter kan med tiden bli alltmer arbetsoförmögna, vilket resulterar i långa 

sjukskrivningar, sjukbidrag, omplaceringar och att den naturliga kontakten med 

arbetskamrater minskar. Försämring av ekonomi och självförtroende kan bli en 

naturlig följd. En utveckling som inte underlättas av en bristande förståelse från 

omgivningen för KOL-sjukdomen. Sittande och i vila mår KOL-patienten ofta till 

synes väl. 

Egna skuldkänslor och upplevelse av oduglighet när orken inte räcker är vanligt. 

En oförmåga att fortsätta med tidigare intressen som är fysiskt krävande eller där 

miljön påverkar andningen kan uppstå. På grund av den bristande orken, den 

ökade stresskänsligheten och osäkerheten för hur patienten skall må, är det vanligt 

att han/hon drar sig undan olika aktiviteter. Det blir överhuvudtaget svårt att 

planera saker som resor och semestrar. Ombytta roller i familjen eller umgänge, 

ökat beroende av andra, minskade sociala kontakter, större krav på förhållandet 

och sämre samliv kan vara andra följder. Dessutom blir anhöriga mer belastade. 

Den sociala samvaron utanför familjen minskar och patienterna tenderar att bli 

__________ 

127 

__________

alltmer isolerade. Patientorganisationer har därför sociala aktiviteter, studiecirklar, 

resor m.m. som är anpassade för patienter med KOL. 

Palliativ vård 

Den palliativa vården omfattar både en tidig och en sen fas. Den tidiga palliativa 

fasen sträcker sig ofta över en lång tid och omfattar olika behandlingsformer. Den 

sena fasen utgör vård i livets slutskede. 

Kurators samtalsbehandling bearbetar såväl fysiska, sociala, psykologiska som 

existentiella dimensioner. Inom palliativ vård ses döden som en naturlig del av 

livet. Därför erbjuds stödåtgärder till patient och närstående under sjukdomstiden 

samt sorgbearbetning till närstående efter dödsfallet. 

I teamarbetet är kuratorn den som bidrar med förslag på psykosociala åtgärder, 

identifierar tillgängliga resurser, står för rådgivning, stöd och eventuella praktiska 

åtgärder. Något som blir allt viktigare ju mer etniska, kulturella och andliga 

aspekter varierar i vårt allt mer mångkulturella samhälle. De andliga aspekterna 

omfattar inte bara religiös tro utan handlar lika mycket om känsla av mål och 

mening med livet. Detta innebär ingen värdering av olika livsåskådningar. De 

existentiella frågorna är en samlingsbeteckning för frågor om mening, rätt och fel, 

skuld, lidande och död. Dessa frågor är synnerligen relevanta i arbetet kring 

döendets process. De rör patientens självbild och självbestämmande. 

För KOL-patienter innebär diagnosen ett livslångt krishanteringsarbete. Att i 

samverkan med vårdpersonal få hjälp att bevara sitt fulla människovärde när han 

eller hon inte längre kan påverka sitt liv eller behålla sin autonomi och integritet. 

Målsättningen för det palliativa arbetet är att hjälpa patienten till en god död. 

Sammanfattningsvis 

En händelse upplevs olika beroende av social och kulturell bakgrund, personlighet, 

familjeförhållanden tidigare erfarenheter och copingstrategier. Terapeutiska samtal 

med olika innehåll, t.ex. stöd och bearbetning, kan erbjudas patienter och närstående. 

Samtalen ger möjlighet att bearbeta situationen. 

__________ 

128 

__________

Målet är att: 

• Hantera sin livssituation 

• Minska oro och ångest, samt öka livslusten 

• Se sina egna/omgivningens resurser och möjligheter 

• Påverka/förändra sin livssituation utifrån givna förutsättningar 

Kurator gör en psykosocial utredning och bedömer: 

• Psykosocial anamnes 

• Sociala nätverk 

• Krishanteringsförmåga 

• Copingstrategier 

• Särskilda insatser för patienter och närstående med speciella behov 

• Behov av praktiskt stöd 

• Patientens och närståendes förväntningar på vården 

• Sociokulturella aspekter 

Insatser: 

• Samtal 

• Krisbearbetning 

• Anhörig-/närståendestöd 

• Sorgbearbetning 

• Psykopedagogisk information 

• Samhällsinformation 

• Rådgivning 

__________ 

129 

__________

VII. Spirometri (appendix) 

Spirometriundersökningen skall genomföras med godkänd, kalibrerad spirometer 

av utbildad personal. 

Patienten kan vara stående eller helst sittande (då flertalet vetenskapliga 

undersökningar genomförts med sittande patient). 

Näsklämma väl påsatt, obligatoriskt! 

Patienten förberedd på undersökningen (OBS, speciellt astmaläkemedel). Vid spirometriundersökning 

kan ett flertal olika mätningar göras på luftflöden och volymer. 

Man gör två försök, där patienten efter maximal inandning, gör maximal utandning 

i eget tempo. (För mätning av VC). 

Därefter görs tre försök med maximal inandning, efterföljt av forcerad maximal 

utandning. (För mätning av FVC och FEV 1 ). 

Vid KOL-diagnos är följande uppgifter och mätningar av intresse: 

1. Ålder, kön, längd/vikt 

2. Vitalkapacitet (VC) 

3. Forcerad vitalkapacitet (FVC), samt forcerad exspiratorisk volym första sekunden 

(FEV 1 ) 

4. Beräkning av FEV 1 /VC-kvot, vilken beräknas: FEV 1 dividerat med det största 

numeriska värdet av antingen VC eller FVC. 

5. Reversibilitetstest 

För att kunna sätta KOL-diagnos gäller att FEV 1 /VC-kvot efter reversibilitetstest 

skall ligga under 0,70, eller för patienten 65 år eller äldre, 0,65. 

Gradering av KOL-sjukdomens svårighetsgrad (stadieindelning) görs efter bästa 

FEV 1 -värde (i procent av förväntat värde) efter reversibilitetstest. 

__________ 

130 

__________

Ålderskurva 

Nedre gränsen för FEV 1 /VC-kvoten i relation till ålder, med gräns för 

FEV 1 /VC-kvot 0,7 yngre än 65 år och 0,65 för 65 år och äldre. 

__________ 

131 

__________

VIII. Checklista för inneliggande patienter med KOL 

(appendix) 

Personnummer: …………………………………………………………… 

Namn: …………………………………………………………………………… 

Avdelning: ……………………………………………………………………… 

Vid ankomst 

Åtgärd Vem Sign 

Saturation (SaO 2 ) usk ……… 

Andningsfrekvens usk ……… 

Puls usk ……… 

Blodtryck usk ……… 

Vikt usk ……… 

BMI usk ……… 

Ställningstagande* NIPPV läkare ……… 

Ställningstagande* till åtgärdsnivå i händelse av akut försämring 

– NIPPV? Respirator? Enbart palliation? Läkare ……… 

* Kryss i rutan innebär att man tagit ställning till åtgärden 

__________ 

132 

__________

Checklista för inneliggande patienter med KOL (fortsättning) 

Personnummer: …………………………………………………………… 

Namn: …………………………………………………………………………… 

Under vårdtiden 

Åtgärd Vem Sign 

Kontroll av patientens inhalationsmedel. Kännedom om 

ssk/ 

preparat/inhalationsteknik sjukg ……… 

Saturationskontroller (SaO 2 ) varje morgon (avslutas på läkarordination) 

ssk ……… 

Rökvanor (rökförbud under vårdtiden, erbjud nikotinersättningsmedel 

ssk ……… 

Ställningstagande* till venesektion (EVF >55 %) läkare ……… 

Ställningstagande* till paramedicinsk kontakt: 

– dietist (BMI

IX. Frågeformulär vid utvärdering av läkemedelsbehandling 

FRÅGEFORMULÄR 

Utvärdering av läkemedelseffekter vid KOL 

Personnummer ………………………………….. 

Namn ………………………………... 

Du har under ………………veckor prövat läkemedlet/-n……………................................. 

……………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………… 

Hur har det påverkat Dina besvär? 

Besvara frågorna genom att ringa in det svarsalternativ som Du tycker stämmer bäst. 

1. Hur klarar Du ansträngning bättre oförändrat sämre? 

2. Är andfåddheten bättre oförändrad sämre? 

3. Sover Du bättre oförändrat sämre? 

4. Känner Du Dig piggare oförändrad tröttare? 

5. Är det lättare oförändrat 

svårare att leva med sjukdomen? 

6. Hostar Du mer oförändrat mindre? 

7. Har Du mindre oförändrat mer slem? 

8. Har Du mindre oförändrat mer pip i 

bröstet? 

9. Skulle Du vilja fortsätta med de(n) här medicinen/-erna? Ja Nej 

__________ 

134 

__________

X. Patientföreningar (appendix) 

Hjärt- och Lungsjukas förening i Eskilstuna 

Skyttegatan 21 A 

632 26 Eskilstuna 

Tel: 016-14 35 11 

Hjärt- och Lungsjukas förening i Västra Sörmland 

Hantverkargatan 24 

641 30 Katrineholm 

Tel 0150-143 20 

Internet: www.hlf-vastrasormland.se 

Hjärt- och Lungsjukas förening i Östra Sörmland 

Repslagaregatan 43 A 

611 32 NYKÖPING 

Tel: 0155-28 92 86 

Internet: http://home.swipnet.se/hjartlung_ostrasormland/ 

Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund 

Box 9090 

102 72 STOCKHOLM 

Tel 08-55 606 200. 

Besöksadress: Hornsgatan 172 

Internet: www.hjart-lung.se 

__________ 

135 

__________

XI. Referenser (appendix) 

Viktig referenslitteratur 

• Läkemedelsverket 2009. Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL. 

http://www.lakemedelsverket.se 

Nationellt vårdprogram för KOL. http://www.slmf.se/kol 

• GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, updated 2009. 

http://www.goldcopd.com 

• Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv 

lungsjukdom/KOL 2004. Faktadokument och beslutstöd för prioriteringar. 

Socialstyrelsen. http//www.socialstyrelsen.se. 

• Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskapssammanställning. 

Stockholm: SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2000, Rapport 

nr 151. 

• Läkemedelsboken 2009/2010. Apoteksbolaget. Ny uppdaterad upplaga 

(2011/2012) väntas vintern 2011. 

Annan rekommenderad litteratur 

• Arborelius Jr M, Gustafsson P. Spirometri, Praktik och teori. GlaxoWellcome AB 

1996. 

• Bäcklund L, Hedenstierna G, Hedenström H (red). Lungfysiologi och diagnostik 

vid lungsjukdom. Studentlitteratur 2000. 

• Giljam H. Rökavvänjningspraktika. Draco Läkemedel AB, Lund 2001. 

• Hedenström H. Värt att veta om spirometri. Boehringer Ingelheim AB. Tredje 

upplagan 2003. 

• Larsson Kjell (red). KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Studentlitteratur 

2006. 

• Lundborg M, Hedenström H, Gustafson T. Spirometri Praktika. AstraZeneca AB 

2009. 

• Lundborg M, Gustafson T. KOL Praktika. AstraZeneca AB 2009. 

• Olséni Lone, Wollmer Per. Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. 

Studentlitteratur 2002. 

• Post A, Giljam Bo. Tackla tobak. Tobaksprevention i teori och praktik. Andra 

upplagan. Studentlitteratur 2002. 

• Simonsson B G (red). Diagnostik och behandling av lungsjukdomar. Andra 

upplagan. Studentlitteratur 1996. 

__________ 

136 

__________

För arbetsterapeuter 

• Turner, Foster, Johnson. Occupational Therapy and physical dysfunktion. 

Principles, skills and practice. 

• Carson, Gaya, Milantoni. Energy Conservation achieving a balance of work rest 

and play. COTA 2002, Toronto, Ontario. 

• Trobly, Radomski. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 5th.ed 2002. 

För kuratorer 

• Barth, Tom och Näsholm, Christina. Motiverande samtal-MI. Studentlitteratur 

2006. 

• D’Elia, Giacomo. Kognitiv Psykoterapi, ett samarbetsprojekt med patienten. 

Norstedts tryckeri AB 2003. 

• D’Elia, Giacomo. Kognitiv psykoterapi i primärvården. WS Bookwell, Finland 

2005. 

• Farm Larsson, Maria. Fri från oro, ångest och fobier. Nörhavenpaperback, 

Danmark 2006. 

__________ 

137 

__________

KOL 2010 - Landstinget SÃ¶rmland

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?