En analys av landstinget i VÃ¤sternorrland med fokus pÃ¥ sjukvÃ¥rd

En analys av landstinget i Västernorrland med fokus på 

sjukvård 

Sandro Scocco 

Wisco Analys 

Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 

Landstinget Västernorrland står inför stora utmaningar på både 

kort och lång sikt . På kort sikt erbjuds idag en sjukvård av god 

kvalitet till medborgarna, men fram till nu med stora underskott, 

relativt låg tillgänglighet och brister i ledning och styrning. På lång 

sikt urgröper stigande kostnader och fallande intäkter 

förutsättningarna att leverera hälso‐ och sjukvård redan i 

nuvarande omfattning, samtidigt som behoven ökar. För att möta 

dessa utmaningar framstår det som centralt att på kort sikt 

upprätthålla hög trovärdighet i de beslutade 

kostnadsreduceringarna och nödvändigheten av att hålla budget. 

På längre sikt är det dock sannolikt att landstingets problem bara 

kan lösas genom ett aktivt arbete för att trygga nödvändig 

finansiering och tillgång till kompetens samt genom breda 

sammanhållna förbättrings‐ och utvecklingsprojekt tillsammans 

med medarbetarna i verksamheten.

Innehållsförteckning 

Sammanfattning .......................................................................................................................3 

Uppdraget.................................................................................................................................7 

Syfte......................................................................................................................................7 

Avgränsning ..........................................................................................................................7 

Uppdragets genomförande ..................................................................................................8 

De övergripande ekonomiska förutsättningarna .....................................................................9 

Nationella ekonomiska förutsättningar................................................................................9 

Västernorrlands ekonomiska förutsättning........................................................................12 

Produktion av sjukvård...........................................................................................................15 

Sjukvårdens särart ..............................................................................................................15 

Resurser och behov av sjukvård .........................................................................................16 

Effektivitet i produktionen..................................................................................................23 

Konsumtion av sjukvård .........................................................................................................28 

Tillgänglighet till sjukvårdstjänster.....................................................................................28 

Kvalitet i sjukvårdstjänsterna .............................................................................................32 

Ledning och styrning av sjukvården .......................................................................................34 

Bakgrund.............................................................................................................................34 

Landstinget Västernorrlands organisering och styrning.....................................................35 

Erfarenheter av ledning och styrning inom LVN.................................................................39 

Sammanfattning i SWOT form................................................................................................46 

Litteraturförteckning ..............................................................................................................48 

Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 

Litteraturförteckning 

2

Sammanfattning 

Landstinget Västernorrland (LVN) erbjuder sina medborgare kvalitativt god sjukvård. 

Tillgängligheten är dock relativt riksgenomsnittet sämre, kostnaderna relativt höga och 

verksamheten går med betydande underskott. 

När det gäller tillgängligheten är den direkt kopplad till de höga kostnaderna. Givet den 

nuvarande kostnadsbilden har LVN inte möjligheter att betala för större tillgänglighet, 

tvärtom ska kostnadsreduceringar genomföras för att få verksamheten i balans. 

LVN har också valt höja skatten för att öka intäkterna, men på längre sikt kommer de 

demografiska effekter att försvaga skattebasen och intäktssidan, samtidigt som det leder till 

kostnadsökningar på i genomsnitt 1 procent inom landstingens verksamhet. En 

kostnadsökning på 1‐2 procent per år från den medicinsktekniska utvecklingen bör också 

kalkyleras på sikt. 

Skatteutjämningssystemet kommer därför att öka i betydelse över tid om de nuvarande 

födelse‐ och flyttmönstren fortsätter. En parlamentarisk kommitté ska genomföra en större 

översyn av systemet som ska presenteras i april 2011. Det kan noteras att vissa skrivningar i 

direktiven, expertgrupper och delar av det politiska systemet förordar att 

omfördelningseffekten ska vara mer begränsad i förhållande till idag. 

Enligt Sverige kommuner och Landsting (SKL) beräkningar kommer också gapet mellan 

behov och offentliga resurser år 2035 med dagens finansieringssystem motsvara en höjning 

av den totala kommunalskatten på 13 kronor. 

Sammantaget ger det en bild av att tillväxten i skattebasen och andra 

finansieringspåverkande faktorer i relation till den demografiska utvecklingen och de 

trendmässiga kostnadsökningarna inte kommer att bidra positivt över tid – utan tvärtom. 

Det framstår därför ur det perspektivet som angeläget att reducera underskotten i 

verksamheten. 

De relativt höga kostnaderna per invånare i LVN kan förklaras av i huvudsak tre faktorer: 

• Struktur. Västernorrland har en relativt ogynnsam struktur avseende främst 

geografi, demografi och arbetsmarknad jämfört med riksgenomsnittet. 

• Ineffektiva patientflöden. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå 

(LEON) fungera relativt sämre än riksgenomsnittet. 

• Låg produktivitet. Västernorrland har en lägre produktivitetsnivå än 

riksgenomsnittet, d.v.s. relativt insatta resurser produceras mindre vård i 

Västernorrland än i riket i övrigt. 



3

Två av dessa faktorer är direkt kopplade till Ledning och styrning av LVN, d.v.s. ineffektiva 

patientflöden och låg produktivitet. Det är den specialiserade somatiska vården i LVN som 

drar upp kostnaderna över riksgenomsnittet. 

LVN har exempelvis en hög andel undvikbar slutenvård och akutvård jämfört med andra 

landsting. Jämfört med det bäst presterande länet har exempelvis LVN 44 procent mer 

undvikbar slutenvård för män och 34 procent mer för kvinnor, vilket är näst högst i landet. 

En möjlig förklaring som lyfts fram vid intervjuerna är att det är äldre patienter som ligger 

kvar längre än vad som är medicinskt motiverat på grund av otydligheter mellan kommun 

och landsting. 

Till del kan de höga kostnaderna inom den specialiserade somatiska vården förklaras av en 

relativt låg produktivitetsnivå mätt som DRG‐poäng 1 . Kostnaderna i Västernorrland per 

DRG‐poäng är topp tre av samtliga län och 13 procent högre än riksgenomsnitt och 22 

procent högre än det bäst presterande länet. 

För att minska kostnaderna utan att minska kvaliteten eller tillgängligheten behöver därför 

LVN öka effektiviteten i produktionsmixen (göra rätt saker) och höja produktivitet (göra 

saker på rätt sätt, best practice), vilket i relation till andra landsting framstår som möjligt 

med förbättrad ledning och styrning. 

En förklaring som lyfts fram avseende svårigheten med att styra landstingsverksamhet är 

att den är högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet. Verksamhetsexpertisens 

(läkarnas) inflytande är mycket stort och dessa har i praktiken två huvudmän, patienten och 

arbetsgivaren, samt att förhålla sig till en flernivåsstyrning som reglerar verksamhetens 

utövande i en relativt hög detaljnivå i form av lagar, förordningar, föreskrifter, 

policydokument, m.m. Landstinget är därmed endast en av flera styrfunktioner som 

verksamheten förhåller sig till, vilket naturligtvis försvagar landstingens styrmöjligheter när 

det gäller best practice och en effektiv produktionsmix. 

Dock har forskning visat på att när det gäller kostnadsreduceringar har politiker varit 

framgångsrika i sin styrning och i den meningen har LVN underpresterat. En förklaring som 

framkommit i intervjuerna är att budgetrestriktionen för verksamheterna kan uppfattas 

som mjuk. 

En anledning till detta kan vara att kravet på balans i budgeten uppnås delvis genom 

budgettekniska åtgärder. Det innebär att vissa verksamheter kan vara mer eller mindre 

1 DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter 

till större grupper, baserat på dessas medicinska innehåll och resursförbrukning. Ett relevant mått på 

prestationer i förhållande till kostnader, d.v.s. produktivitetsnivå, måste vikta vårdkontakterna, så att 

hänsyn tas till att resurskraven skiljer sig markant mellan olika sjukdomstillstånd och åtgärder. En 

sådan viktning går att göra för den specialiserade somatiska vården genom att varje vårdtillfälle och 

läkarbesök viktas med DRG‐poäng. 



4

medvetet underfinansierade, redan när budgeten beslutas, vilket riskerar undergräva 

förtroendet för budgetprocessen och påverka även implementeringen. 

En annan anledning som lyfts fram är att det finns/funnits en attityd hos verksamhetschefer 

att verksamheten går först, d.v.s. verksamheten styr och budgeten följer efter och inte 

tvärtom – och att detta i hög utsträckning accepterats av politikerna. Här finns också ett 

uppenbart problem i form av det som inom nationalekonomin kallas moralisk risk. En 

moralisk risk uppstår när individ eller institution inte drabbas fullt ut av de negativa 

effekterna av sitt eget handlande. 

Låt oss anta att ett sjukhus är på väg att dra över budgeten och för att klara budgeten 

måste de säga upp extrainkallad personal, vilket skulle öka arbetsbelastningen på de 

kvarvarande. Om sjukhuset visste med säkerhet visste att det framtida underskottet måste 

betalas på följande års budget och det då skulle innebära att också fast personal måste 

sägas upp, så kan man anta att nödvändiga åtgärder skulle vidtas. Men om det finns 

osäkerhet angående huruvida detta verkligen kommer inträffa kan sjukhuset chansa och 

behålla all personal och istället hoppas att budgeten ökar, d.v.s. ytterst att politikerna 

tvingas höja skatten för att täcka underskotten. I en mening bryter alltså sjukhuset ett 

ingånget avtal som innebar att det skulle hålla sig till budgeten, men de negativa effekterna 

av detta avtalsbrott får bäras av skattebetalarna istället för den avtalsbrytande parten. 

Att budgetrestriktionen uppfattas som mjuk kan därför ha allvarliga konsekvenser och det 

finns goda skäl att anta att den bristande budgetdisciplinen bidragit till att 

strukturomvandlingstrycket varit lägre, då kostnaderna kunnat tillåtas öka istället för 

produktiviteten. 

Det är därför önskvärt att se över budgetprocessen och dess implementering så 

osäkerheten om vem som drabbas av budgetunderskott i möjligaste mån elimineras. 

Det finns inom LVN omfattande överbyggnad i form av styrdokument och denna bör ses 

över utifrån denna utgångspunkt, men framför allt bör det finnas starka rutiner som 

säkerställer att gällande styrdokument efterlevs ‐ vilket det idag saknas i stor utsträckning. I 

en särgranskning av budgetprocessen var bedömning också att denna var tydlig avseende 

formell struktur, men att det fanns påtagliga brister i genomförande. 

I intervjuerna framkommer också en relativt samstämmig bild av att implementeringen av 

både balanserats styrkort (BSK) och budgetarbetet skiljer sig åt mellan 

förvaltningarna/sjukhusen. Här kan även bristande tillgänglighet till gällande styrdokument 

och att landstinget enligt internrevisionen behöver också principer för ekonomistyrning 

förtydligas. Det framstår därför som angeläget att komma till rätta med undertillämpning 

av gällande styrdokument. 

Om tillämpningen ska bli mer strikt för att undvika moraliska risker, ställer det höga krav på 

ledning och styrning och att exempelvis budgetprocessen är transparent, tydlig, flexibel och 

anpassad efter verksamheterna. Det kräver också att det finns en kontinuerlig uppföljning 

och dialog med verksamheterna för att säkra att systemet i sig når uppsatta krav. En strikt 



5

tillämpning av ett system som inte beaktar verksamheternas behov kommer i längden att 

förlora sin legitimitet och leda till brister i implementeringen. 

Det kan också finnas skäl att överväga att i möjligaste mån korta ned 

uppföljningsintervallen så att ”tidig upptäckt” möjliggörs när det gäller avvikelser från plan 

och att tydlig feed‐back ges på avvikelser och att säkerställa att rapporteringen innehåller 

nödvändig information för adekvat uppföljning. 

Den fokus som idag finns på kostnadsreduceringar bör kompletteras med ett mer 

långsiktigt perspektiv som fokusera på att göra rätt saker (produktionsmix) på rätt sätt (best 

practice), d.v.s. på långsiktiga och bestående beteendeförändringar i organisationen som 

ökar både produktivitet och ekonomisk effektivitet. 

Det finns en rad olika teorier om hur man får till stånd beteendeförändringar, där modellen 

Kunskap, Attityd och Prestation (KAP) är den enklaste och som beskriver en 

utvecklingsprocess som måste ske innan själva varaktig beteendeförändringen inträffar. 

Denna modell har sedan ökat i komplexitet via modeller som Theory of reasoned action 

(TRA), Theory of planned behaviour (TPB), men i grunden förutsätter alla ett relativt 

komplext insatsprogram där workshops, utbildningar, metodutveckling, o.s.v. spelar en 

avgörande roll, men också belöningsstrukturer, utvärderingsinstrument och kollegornas 

uppfattning är helt avgörande. 

Ett utvecklingsarbete inriktat på beteendeförändringar måste därmed vara sammanhållet i 

en helhet, vara långsiktigt, ha en stor bredd av insatser och ett stort organisationsdjup i 

meningen att alla medarbetare på alla nivåer engageras. 

I detta sammanhang finns det risker med att ge konsulter långtgående befogenheter i en 

linjeorganisation. Det kan leda till osäkerhet angående ansvar och tolkningsföreträde, men 

också till bristande delaktighet och engagemang i förändringsprocessen, vilket det också 

delvis förefaller gjort i LVN. 

I möjligaste mån bör ansvar och befogenheter följas åt, vilket innebär att man också i 

möjligaste mån ska hantera förändringsprocesser som syftar till genuina produktivitets‐ och 

effektivitetsförbättringar med de som långsiktigt har att ta ansvaret, d.v.s. 

linjeorganisationen. 

Den brist på förtroende som idag finns mellan förvaltningen och styrelsen och 

landstingsstab undergräver möjligheterna att bedriva ett sådant arbete effektivt. Åtgärder 

att återupprätta förtroendet bör därför också i möjligaste mån också vidtas. 

I intervjuerna har det framförts att avståndet mellan de tre ledningsstrukturerna, politisk 

ledning, landstingsledning och förvaltningsledning är för stort, vilket riskerar att minska 

förtroendet. En åtgärd skulle därför kunna vara att öka interaktionen mellan förvaltningen 

och ledningen i en strukturerad ordning för att kalibrera verklighetsbeskrivningar och 

problemformuleringar i syfte att få ett gemensamt helhetsperspektiv. 



6

På kort sikt är det centralt att upprätthålla hög trovärdighet i kostnadsreduceringarna och 

nödvändigheten av att hålla budget. På längre sikt kan sannolikt LVN:s problem bara lösas 

genom ett aktivt arbete för att trygga en nödvändig finansiering, tillgång till kompetens och 

genom breda sammanhållna utvecklingsprojekt tillsammans med medarbetarna i 

verksamheten som syftar till varaktiga förbättringar. 

Uppdraget 

Uppdraget avser en skriftlig nulägesanalys av Landstinget Västernorrland som också 

beskrivs i SWOT 2 termer. Analysen ska ta sin utgångspunkt i den beskrivning som görs i 

Landstingets årsredovisning och revisionsberättelsen från KPMG. Särskilt ska situationen 

inom sjukvården i länet uppmärksammas. I uppdraget ingår att övergripande bedöma 

Landstinget Västernorrlands (LVN): 

Syfte 

• Finansiering av sjukvården på lång och kort sikt 

• Behov av sjukvård 

• Prestationer inom sjukvården 

• Tillgänglighet av sjukvård 

• Ledning och styrning av sjukvården 

Analysens syfte är att utgöra ett underlag för att kunna föra konstruktiva diskussioner kring 

de problem som uppmärksammats och hur de ska kunna lösas. Lednings‐ och 

styrningsperspektivet ska vara centralt i analysen. 

Uppdraget ska rapporteras skriftligt till Landstinget Västernorrland senast den 21 juni 2010. 

Avgränsning 

Analysen avgränsas områdesmässigt till Landstingets ansvar för sjukvård och metodologiskt 

till att endast använda befintlig och tillgänglig dokumentation och data, förutom de 

intervjuer som genomförs inom LVN. 

Som läsare bör man vara medveten om att statistik som publiceras ofta har ett till två års 

eftersläpning. Det gör att åtgärder vidtagna i närtid sällan finns representerade. De 

förändringar som gjorts inom LVN relativt nyligen finns exempelvis inte med i vare sig den 

senaste publicerad Öppna jämförelser (SKL, 2009) eller i det analysmaterial exempelvis som 

används i SKL:s Ekonomirapport från maj 2010 (SKL, 2010). 

2 SWOT står för Strengths, Weaknesses, Opportunities och Threats 



7

Som läsare bör man också beakta att rapporten avser LVN som helhet och tar därför inte 

ställning till säkerligen påtagliga skillnader som finns mellan sjukhus och olika kliniker. Det 

innebär att när exempelvis de öppna jämförelserna från SKL används väger större enheter 

tungt, som verksamheten vid Sundsvalls sjukhus, vilket innebär att de får ett stort 

genomslag i beskrivningen. Det innebär att hela sjukhus, och särskilt kliniker, kan känna sig 

främmande inför den beskrivning som görs, men att göra en mer djupgående och 

komparativ studie av verksamheterna inom LVN ligger inte inom detta uppdragets mål eller 

resurser. 

Uppdragets genomförande 

Uppdragets kommer att genomföras genom: 

• Dokumentstudier av relevanta dokument 

• Intervjuer med ett urval av landstingsledning, landstingsstab och 

förvaltningsledning 

• I berörda delar kommer landstingsledning, landstingsstab och förvaltning ges 

möjlighet att lämna synpunkter och sakgranska rapporten 



8

De övergripande ekonomiska förutsättningarna 

För all offentlig verksamhet är de övergripande ekonomiska förutsättningarna som tillväxt, 

sysselsättning och arbetslöshet helt avgörande, då det påverka både utgifts‐ och 

inkomstsidan. 

De konjunkturella faktorerna, dvs. var landet befinner sig i konjunkturcykeln, påverkar på 

kort sikt direkt förutsättningarna för de offentliga verksamheterna. Det sammanhänger 

med utvecklingen av sysselsättning, arbetslöshet och ohälsa. I en lågkonjunktur med 

stigande arbetslöshet ökar transfereringar som sjukpenning, arbetslöshetsunderstöd och 

socialbidrag, vilket direkt påverkar på stat och kommuners budgetar negativt. I normalfallet 

ökar också exempelvis ohälsan av stigande arbetslöshet samtidigt som skattebasen 

försvagas då färre är sysselsatta och betalar skatt, dvs. ökat utgiftstrycket samtidigt som 

inkomsterna minskar. 

De strukturella långsiktiga förutsättningarna för sysselsättningstillväxten, dvs. den 

demografiska utvecklingen, avgör i hög utsträckning hur lämpligt det är att ett land eller 

kommun skjuter underskott på framtiden. En relativt ung befolkning som förutsätter stora 

investeringar i vård, skola och omsorg skulle kunna motivera att underskott byggdes upp 

och sköts på framtiden, då skattebasen i framtiden kommer växa kraftig när den unga 

befolkningen går ut i arbetslivet. På motsvarande sätt innebär en åldrande befolkning med 

krympande befolkning i arbetsför ålder en framöver – allt annat lika – antingen en 

krympande budget eller skattehöjningar. Att till detta lägga historiskt uppbyggda 

underskott kommer ytterligare att försvåra anpassningen till en krympande arbetskraft. 

Nationella ekonomiska förutsättningar 

Världen genomgår en mycket allvarliga kris med stora konsekvenser för Sverige. Förra året 

blev det svagast tillväxtåret i moderna tid och enligt senaste uppgifterna från SCB slutade 

det på minus 5,2 procent, vilket motsvara en minskning av BNP med över 150 miljarder 

(SCB, 2010). Prognoserna för 2010 och framåt har dock blivit mer positiva över tid och i 

konjunkturinstitutets senaste prognos stannar arbetslösheten på ca 10 procent och att det 

samlade offentliga underskottet stannar på låga 1 procent av BNP, d.v.s. att de offentliga 

finanserna är i ovanligt gott skick givet den svaga konjunkturen (Konjunkturinstitutet, 

2010). 



9

Figur 1 Finansiellt och konjunkturjusterat offentligt sparande 2000‐2015 (%BNP) 

Riksbanken beräknar också att höja räntan från och sommaren 2010 för att möta den 

kommande konjunkturuppgången och beräknar att räntan normaliserats på två års sikt, 

vilket indirekt innebär att en mycket god återhämtning av den svenska ekonomin 

(Riksbanken, 2010). Även Sveriges Kommuner och Landsting senaste ekonomirapport som 

publicerades i maj 2010 ser framför sig en tydlig förstärkning av ekonomin, även om man 

betonar att sysselsättningstillväxten kommer att dröja och det kommer ta lång tid för läget 

på arbetsmarknaden att normaliseras (SKL, 2010). Även om sysselsättningsutvecklingen 

fallit föregående år och kan förväntas bli svag framöver fördelar sig den olika över 

sektorerna. Det stora tappet i sysselsättning har framför allt kommit inom privatsektor, där 

det också beräknas fortsätta 2010. För offentlig verksamhet stabiliseras eller förbättras 

sysselsättningen redan innevarande år. För Landstingen står sysselsättningen i princip still 

2010 och 2011 (SKL, 2010). 

Tabell 1 Sysselsatta per sektor och förändring 2009‐2011 

Då företagsvinster och konsumtion återhämtar sig snabbare än sysselsättningen, som utgör 

landstingens skattebas, kommer statens budget att förststärkas snabbare än landstingens. 

Dessa prognoser lades före den senaste turbulens kring Grekland och det sammantaget 

7000 miljarder kronors paket som sjösattes den 10 maj som ett svar på fallande marknader 

(European Council, 2010). 

Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 10 

Litteraturförteckning

Konsekvenserna av den grekiska krisen kan vid skrivande stund inte överblickas, men det 

finns en risk att prognoserna kommer att börja vända nedåt igenom efter en relativt 

positivt syn på återhämtningen efter finanskrisen, vilket innebär att sysselsättningsökning 

kan bli lägre än väntat och redan innan krisen var utsikterna att fullt utnyttja arbetskraften 

inom de närmaste åren små. 

Figur 2 Arbetsmarknadsgap arbetade timmar och potentiellt arbetade timmar 2000‐2015 

För de offentliga finanserna kommer det innebära att ovanligt många är på olika 

försörjningsstöd i förhållande till de i arbete (skattebasen). Strukturellt lider Sverige i likhet 

med övriga OECD världen av en negativ befolkningsutveckling, vilket kommer innebära en 

krympande arbetskraft kombinerat med ökad försörjningsbörda för äldre. För svensk del 

har frågan utretts av exempelvis den statliga långtidsutredningen flera gånger och senast 

2004 (SOU, 2004:11), men även OECD tar regelbundet upp problematiken i sina rapporter 

(OECD, 2009) och bilden är entydig, givet dagens offentliga åtagande kommer framtida 

skatteinkomster inte räcka till att täcka utgifterna. 

Figur 3 Befolkning över 80 år och äldre i procent av totalbefolkningen 2005 3 

3 Diagram från (SKL, 2008) 



Sverige har idag långt ifrån den mest ogynnsamma demografistrukturen i Europa, utan 

utvecklingen kommer att bli betydligt svårare för många EU länder med lägre födelsetal och 

liten invandring. Däremot var Sverige länge under 70‐ och 80‐talen det land med den mest 

ogynnsamma förutsättningen, tillsammans med Japan, men dessa har dock redan till del 

infriats och Sverige har idag istället högst andel av 80 åringar av alla länder. Detta har stor 

betydelse för sjukvården, då sjukbehoven är extremt snedfördelade över livscykeln och där 

de tre sista åren i livet kostar mer än alla övriga levnadsår tillsammans. 

Ur detta perspektiv är de relativt låga kostnaderna för sjukvård i Sverige ett intressant 

observandum. Det vanligast sättet att jämföra kostnader i internationella jämförelser är att 

utgå från kostnaden per invånare uttryckt i dollar och med hänsyn tagen till köpkraften i 

respektive land. Givet detta var 2005 kostnaden i USA (6 401 dollar), Norge (4 364 dollar), 

Danmark (3 108 dollar), Finland (2 331 dollar) och Sverige (2 918 dollar). Kostnaden i 

Sverige var alltså mindre än hälften så höga kostnader som USA, trots en mer negativ 

demografi. Av de sjutton redovisade länderna har elva länder en högre kostnad än Sverige 

(SKL, 2008). 

Västernorrlands ekonomiska förutsättning 

Den nationella situationen påverkar i hög grad Västernorrland och den konjunkturnedgång 

som följt i spåren av finanskrisen har drabbat länet hårt. Förra året föll sysselsättningen 

med 4200 personer och förväntas falla ytterligare 1600 personer under 2010, vilket 

inneburit en påtaglig ökning av arbetslösheten (Arbetsförmedlingen, 2009). Från andra 

kvartalet 2008 beräknas arbetslösheten nästan fördubblas till slutet på innevarande år. 

Sammantaget kan det konstateras att det finns stora arbetskraftreserver och lägger man 

samman arbetslösa, i åtgärder och sysselsatta med stöd beräknas de uppgå till ca 12 

procent av arbetskraften. Samtidigt finns det en överkapacitet hos företagen, vilket gör att 

sysselsättningsökningen ligger en bit in i framtiden. På den positiva sidan finns att varslen 

bromsats upp och att nyanmälda platser ökat mycket svagt från en låg nivå. De pekar på att 

det värsta ligger bakom och att en återhämtning är kommer, även om det är osäkert när 

och hur stark den blir. Arbetsförmedlingen sammanfattar situationen som: 

• Antalet varslade personer är fortfarande på en hög nivå 

• Arbetslösheten ökar om än i minskad omfattning 

• Alltfler arbetslösa innebär dämpad efterfrågan på privata tjänster och minskad 

konsumtion, vilket påverkar handeln som är en viktig 

• arbetsmarknad för ungdomarna är svag 

• Trots minskad efterfrågan kvarstår stora brister på nyckelkompetenser 

• Stort beroende av offentlig sektor, där arbetsmarknaden bedöms bli fortsatt kärv 

• En av de största ungdomskullarna (91‐orna) lämnar gymnasieskolan i ett mycket 

svårt arbetsmarknadsläge 

Som konstateras är det offentliga en dominerande arbetsgivare och förändringar av antalet 

offentligt sysselsatta påverkar direkt arbetsmarknaden. På nationell nivå förväntas 



12

sysselsättningen inom landsting ligga still eller ökat marginellt, men situationen för 

Västernorrland skiljer sig från övriga landet. 

Inom Landstingsekonomierna tar det mycket lång tid att anpassa sig till nya ekonomiska 

förutsättningar. Efter 90‐talsskrisen tog det landstingen 13 år att åter redovisa överskott 

som sektor. En förklaring som lyfts fram (SKL, 2010) är budgetdisciplinen var svag. Enligt 

Sverige Kommuner och Landsting var det framförallt två faktorer som bidrog till att sektorn 

återigen nu visar överskott; höjda skatter och stramare budgetdisciplin, vilket också innebar 

att budgetfrågor fick ökad betydelse i den interna styrningen. 

För Västernorrland ser dock situationen annorlunda ut. Förra året hade Västernorrland det 

näst största underskottet av samtliga Landsting och även om det för år 2009 budgeterades 

för att uppfylla balanskravet, blev underskottet betydande på ca 250 miljoner (LVN, 2010). 

För 2010 är det budgeterat för ett överskott på 150 miljoner, vilket enligt prognos ser ut att 

hålla, men det kan i huvudsak förklaras av den budgetförstärkning som skattehöjningen 

innebar. Utan skattehöjningen skulle verksamheten fortsatt gått med betydande 

underskott, även om vissa utgiftsminskningar också genomförts. 

Figur 4 Landstingen resultat rensat för nedskrivningar, återföreningar och finansiella tillgångar 

Det innebär att Västernorrland landsting kommer tvingas minska sysselsättningen i 

landstinget framöver för att uppnå balans. På kort sikt beräknas skattebasen av 

konjunkturella skäl förstärkas, men samtidigt försvinner statens konjunkturstöd till sektorn 

på 3,6 miljarder nästa år. Sammantaget förväntas inkomsterna för sektorn vara 

oförändrade. För Västernorrlands del är det osäkert vilken konjunktureffekt som kan antas 

för 2011. Stämmer Arbetsförmedlingens prognos (Arbetsförmedlingen, 2009) om fortsatt 

minskad sysselsättning 2010 och betydande överkapacitet i företagen kan skattebasen 

förväntas utvecklas svagt eller vara oförändrad. 



Efterfrågan på vård kommer att öka på rent demografiska grunder, dvs. samma volym vård 

till samma population individer. Till det kan läggas kostnadsökningar i linje med 

internationella erfarenheter för den medicintekniska utvecklingen på 1‐2 procent per år. 

Det innebär att även om budgeten är i balans 2010 kommer det att på sikt att bli tufft för 

Västernorrland i ett ”bussiness as usually” scenario. 

Arbetskraftsutbudet, i praktiken skattebasen, har sedan 50‐talet försvagats över tid och 

särskilt i relativa termer i förhållande till övrigt landet. De stora befolkningsgrupperna på i 

tätorter och knappt 30 procent i gles‐ och landsbygd. Sverige tillhör ett av Europas mest 

glesbygda länder med 22 personer per kvadratkilometer. Västernorrland har ca 11 personer 

per kvadratkilometer, vilket innebär att den geografiska dimensionen i försvårar en effektiv 

resursanvändning när det gäller att tillhanda hålla offentliga tjänster. En Urbanisering av 

länet pågår fortsatt och tätorterna och Sundsvall och Timrå noterade i kontrast mot övriga 

kommuner och län en befolkningsökning 2008 (Länsstyrelsen Västernorrland, 2007). 

Länsstyrelsen i Västernorrland konstaterar: 

”Västernorrlands befolkning har minskat med 24 031 personer sedan år 1970. De största 

minskningarna har skett i åldersgrupperna 0‐15 år och 25‐39 år, som minskat med 18 672 

respektive 8 025 personer under tidsperioden. Den största ökningen har skett bland de som 

är 80 år och äldre, +8 619.” (Länstyrelsen Västernorrland, 2009) 

Västernorrlands län har sålunda ogynnsam befolkningsstruktur och har en högre andel 

äldre och en lägre andel yngre i befolkningen än riksgenomsnittet. Från och med 50 år och 

äldre är den procentuella andelen högre i länet för varje 5‐årsgrupp. 

Figur 5 Västernorrlands flyttningsnetto mot övriga län 

Den lägre andelen i åldrarna 20‐39 år är främst resultatet av flera års flyttningsunderskott. 

Detta är i linje med befolkningsutveckling för 2008 som minskade med 100 personer, 

medan arbetsförbefolkning minskade med 600 personer, dvs. arbetskraften minskar 

snabbare än befolkningen genom att det främst är unga som flyttar (Arbetsförmedlingen, 

2009). 



Produktion av sjukvård 

Sjukvårdsproduktion kan ses ur många perspektiv, men tre centrala är resurser i 

förhållande till behov, används resurserna på ett bra sätt i produktionen och får patienterna 

rätt vårdinsatser till god kvalitet Dessa perspektiv kommer att styra den fortsatta 

framställningen. 

Sjukvårdens särart 

I all produktion är de ovan nämnda perspektiven avgörande, men för produktion som är 

handlas på en marknad antas att konsumenterna genom sin val säkrar att det produceras 

önskade produkter på ett effektivt sätt. Behovet av produkterna framkommer genom 

konsumenternas betalningsvilja och det företag som inte kan utföra produktionen slås ut 

från marknaden. Rätt konsument är helt enkelt den som har betalningsviljan(förmågan). 

Marknadsmekanismen är en fördelningsmekanism som styr vad som produceras och vilka 

som både producerar och konsumerar produktion efter betalningsvilja(förmågan) hos de 

enskilda konsumenterna. 

Sjukvården styrs inte av marknadsmekanismen, då samhället har beslutat att sjukvården 

ska fördelas enligt annan fördelningsprincip, dvs. efter behov. Sålunda måste andra och 

administrativa fördelningsmekanismer upprättas för vad som produceras och vem som 

producerar vård effektivt och vem som har störst behov av att konsumerar vården. 

Detta är mycket komplext och samtliga landsting brottas med denna uppgift och i huvudsak 

kan metoden beskrivas som trial and error. Erfarenhetsbaserad kunskap och jämförelser 

(benchmarking) blir centralt för att utveckla de administrativa fördelningsmekanismerna. 

I en traditionell marknadsmodell utvecklas verksamheten genom att nya företag kommer in 

på marknaden som kan utnyttja kapital och arbete på ett nytt och mer effektivt sätt 

(produktivitetsutveckling). Inom industrin är den huvudsakliga processen för detta att 

genom att tillföra mer kapital (nya maskiner) kan produktionen öka utan att arbetade 

timmar öka. För sjukvård, som är en mycket personalintensiv produktion, sker 

produktivitetsutvecklingen främst genom förändrat arbetssätt, dvs. genom att påverka 

patient flöden och arbetsmetoder. Till skillnad från kapital är dessa produktivitetsvinster 

svåra att monopolisera till den egna produktionen, då kunskapen om dessa processer och 

arbetsmetoder inte kan skyddas utan sprids enkelt till andra producenter (ITPS, 2008). 

Internationella studier visar också på att skillnaden i produktivitet mellan privata aktörer 

och offentliga aktörer i praktiken är försumbar, även om det finns ett visst övertag för det 

offentliga, men att det också finns stora skillnader mellan olika enheter oberoende av 

huvudman (Hollingworth, 2008), vilket indikerar att vissa enheter inte tagit till sig den 

senaste kunskapen. 



15

Produktivitet mäts i privat sektor som resursåtgången givet produkt. Den viktiga poängen är 

att produktens egenskaper måste beaktas för att kunna kalla det en genuin 

produktivitetsförbättring. Här finns mätproblem inom sjukvården då produkten är mycket 

komplex och kan sägas utgöra allt från tillgänglighet, bemötande och medicinsk kvalitet. 

Det är därför viktigt i ett förändringsarbete att säkra produktens egenskaper, så att dessa 

bara förändras när det är en avsiktlig effekt. 

En utvärdering av vårdval Stockholm visade exempelvis att i fördelningen mellan områden 

med hög och låg medelinkomst så ökade läkarbesöken mest i områden med lägre 

medelinkomst. Fördelningen av resurser gick dock i motsatt riktning, d.v.s. att 

resursökningen var större i områden med hög inkomst i jämförelse med områden med låg 

inkomst. Motsvarande analyser på mottagningsnivå visade samma resultat, d.v.s. en ökning 

av vårdutnyttjandet i område med större behov, men samtidigt en relativ ökning av 

resurser till mottagningar med lägre behov (KI, 2009). 

Givet att det inte på kort tid uppstått mycket stora produktivitetsskillnader mellan läkare i 

hög‐ respektive låginkomstområden, vilket förefaller osannolikt, innebär förändringen att 

produktens egenskaper (läkarbesöket) förändrats till det sämre i låginkomstområdena. Det 

visar på betydelse av att säkra produkten i bedömningar av produktivitetsförbättringar. 

Resurser och behov av sjukvård 

Finansiering 

För att bedriva sjukvård behövs finansiering och personal. Finansieringen är beroende av 

skatter och avgifter. Avgifterna i Västernorrland ligger i det övre intervallet i en jämförelse 

med övriga län, även om skillnaderna är relativt små (SKL, 2010). Patientavgifterna utgör 

dock endast några procent av landstingets finansiering och kan i viss utsträckning snarare 

ses som ett instrument är reglera och styra flödena av nyttjandet av sjukvården. Nästan 70 

procent av finansieringen kommer från skatter och drygt 90 procent av kostnaderna 

relaterar till hälso‐ och sjukvård. Västernorrland har år 2010, efter höjningen, den tredje 

högsta landstingsskatten i landet på 10.99 efter Stockholm (12.10) och Gävleborg (11,17), 

men ändå bara drygt tio öre från medelskattesatsen (10,87). En förklaring till att 

Västernorrland kommer så pass nära genomsnittet är att Stockholm med sin relativt höga 

skattesats väger tungt, vilket drar upp genomsnittssiffran. 

Statsbidragen är en tredje finansieringskälla som inte är en obetydlig andel av budgeten, 

men de är svåra att prognostisera och kan förändras snabbt, som när konjunkturstödet 

infördes och sedermera avskaffades. LVN mottar ca 1,5 miljarder i statsbidrag och inbringar 

ca 4,5 miljarder i skatteintäkter. 

Så även om statsbidragen är en betydande andel av budgeten, så är det huvudsakligen 

skatteinkomsterna utveckling som avgör landstinget möjligheter att finansiera hälso‐ och 

sjukvård. Skatteinkomsterna påverkas av skattenivån och skattebasens tillväxt. 



16

När det gäller skattenivån är detta ett rent politiskt beslut och beror i förlängningen på om 

medborgarna stödjer den förda politiken. Det är också rimligt att anta att detta beror på i 

vilken utsträckning politikerna klarar av att motivera kostnaderna med upplevd nytta. 

Skattebasen utveckling för landstingen beror, som tidigare berörts, främst på 

sysselsättningsutvecklingen, som i sin tur främst beror på konjunkturen och den 

demografiska utvecklingen. Västernorrlands situation idag är att sysselsättningen fallit på 

grund av finanskrisen och att den demografiska effekten, på grund av låga födelsetal och 

nettoutflyttning, kommer att innebära att sysselsättningen i förhållande till befolkningen 

utvecklas ogynnsamt. 

Västernorrlands situation påminner därmed mycket om övriga landets situation, men med 

den skillnaden att Västernorrland har ett ännu sämre utgångsläge på grund av än mer 

ogynnsam demografi och betydande underskott när övriga landet har sammantaget 

överskott. I de kalkyler som gjort av SKL (SKL, 2010) för hela landet visar en mycket påtaglig 

försvagning av budget i ett ”business as usually” scenario . 

Figur 6 Landstingens aggregerade resultat 2000‐2015 

Det har under mycket lång period pågått en förskjutning av befolkningen från mindre till 

större regioner och år 2007 var knappt hälften av Sveriges befolkning bosatta i 

storstadsregionerna, 38 procent i större regioncentra, 11 procent i mindre regioncentra och 

endast fyra procent i småregionerna. Storstadsregionerna och större regioncentra har en 

lägre andel äldre, 65 år och däröver, jämfört med de mindre regioncentra och 

småregionerna. I storstadsregionerna är andelen i yrkesaktiv ålder betydligt större, 

framförallt i åldrarna 20‐40 år. I mindre regioncentra och i småregionerna är andelen i 

åldern 20‐40 år betydligt lägre och andelen över 50 år högre. 



Figur 7 Flyttningsnetto mellan 1997‐2007 åldersgrupp 20‐64 efter län 

Den viktigaste förklaringen till regionala skillnader i befolkningens åldersfördelning finns i 

flyttströmmarna mellan regionerna. Rörligheten är mycket ojämnt fördelad mellan olika 

åldersgrupper och det är gruppen mellan 19‐30 år som står för huvuddelen av flyttningarna 

inom Sverige (SCB, 2010b). 

Denna situation är statsmakterna väl medvetna om och även dess konsekvenser för 

möjligheten att finansiera de offentliga uppdragen som ligger på kommunerna. I syfte att 

motverka en ojämlik ekonomisk förutsättning emellan kommunerna finns ett system för 

kommunalekonomisk utjämning. Systemet är av mycket stor betydelse för kommunernas 

ekonomiska förutsättningar och det har över åren ändrats en rad gånger. 

Den 1 januari 2005 togs det nuvarande systemet för kommunalekonomisk utjämning i bruk 

och bygger på Utjämningskommitténs förslag Gemensamt finansierad utjämning i 

kommunsektorn (SOU, 2003:88). Syftet var detsamma som för tidigare system: att skapa 

likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting i landet att kunna 

tillhandahålla sina invånare likvärdig service oberoende av kommuninvånarnas inkomster 

och andra strukturella förhållanden. Det innebär att skillnader i kommunalskatt i stort bara 

ska spegla skillnader i effektivitet, service‐ och avgiftsnivå och inte bero på skillnader i 

strukturella förutsättningar. Utjämningssystemet kan delas upp i fem olika delar: 

inkomstutjämning, kostnadsutjämning, strukturbidrag, införandebidrag och 

regleringsbidrag/avgift (RK‐SKL, 2008). 

De stora delarna är inkomst‐ och kostnadsutjämning är självförklarande, medan 

strukturbidraget betalas till de kommuner och landsting som tidigare fick tillägg i vissa 

utmönstrade delmodeller av regionalpolitisk karaktär och/eller fick större 

intäktsminskningar i och med införandet av det nya systemet. Införandebidraget gäller för 

perioden 2005–2010 och syftar till att begränsa den årliga negativa bidragsförändringen 

under perioden. Regleringsavgifter och regleringsbidrag används för att reglera nivån på 

anslaget för kommunalekonomisk utjämning i enlighet med de medel som riksdagen 

anvisat. 



På grund av skillnaderna i förutsättningarna skulle effekterna bli extrema för särskilt 

primärkommunerna om det avskaffades, även om det också har en stor betydelse för 

landstingen. LVN mottog ungefär 1,5 miljarder totalt i statsbidrag och de egna 

skatteintäkterna uppgick till ca: 4,5 miljarder. 

Skatteutjämningssystemet är återigen under en större översyn och det sitter en 

parlamentarisk kommitté som ska lämna förslag den 11 april 2011 (Finansdepartementet, 

dir. 2008‐110). 

I kommittédirektiven slås fast att det grundläggande motivet för skatteutjämningssystemet 

ligger fast. Samtidigt lyfts frågan om hur enskilda kommuner och landsting kan påverka sitt 

eget skatteunderlag och därmed skatteintäkterna. ”En alltför långtgående 

inkomstutjämning skulle kunna hämma åtgärder i enskilda kommuner och landsting som 

syftar till ökad tillväxt av skatteintäkterna och sysselsättningen. Sådana synpunkter har 

framförts bland annat i samband med tidigare remissbehandlingar. Dessutom uttalade 

finansutskottet i samband med behandlingen av budgetpropositionen för 2007 att systemet 

för kommunalekonomisk utjämning ska både stimulera ekonomisk tillväxt och ge incitament 

för ökad skattekraft (bet. 2006/07:FiU3, s. 19) ” (Finansdepartementet, dir. 2008-110). 

Det framstår som att det finns en relativt stor samsyn kring behovet av ett 

skatteutjämningssystem, men när det gäller hur stor utjämningen ska vara finns det en 

större variation. Detta är en frågeställning som debatterats under en lång tid och redan på 

90‐talet förordades det att utjämningseffekten skulle minskas. Det konstaterades att 

”Expertgruppen vill i sammanhanget även betona att det från många håll framförts 

uppfattningen att utjämningsambitionen i inkomstutjämningen är alltför hög. … I den skrift, 

Kommunal inkomstutjämning alternativa modeller (Ds 1993:68), som utarbetades av en 

arbetsgrupp under Finansdepartementet användes en kompensationsgrad på 80 % i 

beräkningarna på den modell som överensstämmer med det system som sedan infördes.” 

(SOU, 2000:120). 

Det finns också politiska skiljelinjer i graden av utjämning. När det nuvarande systemet 

infördes ställde sig SKL, som är en politiskt styrd organisation som speglar 

riksdagsmajoriteten, i grunden positivt till det införda systemet. De borgerliga partierna 

reserverade sig dock, eller inkom med särskild yttranden. De moderata ledamöterna 

förordade att den mellankommunala finansieringen helt ersätts med ett statligt finansierat 

system av följande fem skäl: 

• Systemet ska ej stå i strid mot det kommunala självstyret så som det uttrycks i 

grundlagen, 1 kap. 7 § regeringsformen: ”Kommunerna får taga ut skatt för 

skötseln av sina uppgifter.” 

• Systemet måste vara legitimt och acceptabelt för landets samtliga kommuner och 

landsting. 

• Systemet ska ej straffa tillväxt och ökande skatteunderlag i kommuner och 

landsting. 



19

• Systemet måste konstrueras så att det bidrar till att kommuner och landsting som 

erhåller stöd arbetar för att välfärdstjänsterna produceras effektivt. 

• Systemet ska vara stabilt och långsiktigt hållbart. Det måste därför vägledas av 

enkla principer, vilket också stärker systemets legitimitet och demokratiska 

förankring. 

De moderata ledamöterna föreslog också att inkomstutjämningsavgiften slopas eller, i 

andra hand, begränsas till 80 procent. Inkomstutjämningsavgiften bör, om den finns kvar, 

baseras på kommunens faktiska skatteuttag och inte på den länsvisa skattesatsen. 

(Moderaterna, 2008/09:Fi255). Vidare konstaterar moderaterna i sin motion att Svenskt 

Näringsliv lyft fram att en kommun som är berättigad till inkomstutjämningsbidrag och vars 

tillväxt är högre än rikets genomsnittliga tillväxt tvingas avstå från 95 procent av de 

ytterligare skatteintäkter som den högre tillväxten medför. För kommuner som betalar 

inkomstutjämningsavgift är siffran 85 procent. Svenskt Näringsliv förordar en 

kompensationsgrad på 50 procent för kommuner med hög skattekraft. 

Det är naturligt så att stödet för skatteutjämningssystemet är svagt hos de som betalar för 

omfördelningen. Stockholmsläns landsting är exempelvis den enda nettobidragsgivaren i 

hela landet på landstingssidan. Kommunförbundet Stockholm län (KSL) ser också 

skatteutjämningsfrågan som betydelsefull. 

"För att vara proaktiv kommer KSL att analysera hur olika förändringar i den kommunala 

skattebasen skulle inverka på utjämningsbehovet. 

KSL kommer också i den kommande utredningen att fortsätta driva frågan om faktorn för 

utjämning av markpriser. Markpriset är fem gånger högre i Stockholms län än i övriga 

Sverige och detta innebär betydligt högre hyror för kommunala fastigheter än motsvarande 

kostnader för kommuner utanför länet. 

Utöver diskussionen kring lönekostnadsutjämning finns det behov av översyn av fler 

verksamhetsområden och utjämningsfaktorer varav en del inte är föremål för utjämning 

eller där utjämningen inte klarar av att eliminera negativa ekonomiska incitament, som 

motverkar det samhällsekonomiska intresset i stort.” (Kommunförbundet Stockholmslän, 

2010). 

Det råder alltså en viss konflikt över omfördelningens nivå. Denna konflikt kommer att 

påverkas av att enligt SKL:s beräkningar kommer gapet mellan behov och offentliga 

resurser år 2035 med dagens finansieringssystem motsvara en höjning av kommunalskatten 

på 13 kronor. Med ett generellt tuffare ekonomiskt klimat för alla kommuner är det rimligt 

att anta att konflikten över omfördelningsnivån kommer att förstärkas snarare en 

försvagas. 

Sammantaget ger det en bild att framöver kommer Västernorrlands landsting att uppleva 

det allt svårare att finansiera den redan befintliga nivån av hälso‐ och sjukvård. Det kan 

framstå som problematiskt då Västernorrland enligt de historiska erfarenheterna kommer 



20

uppleva betydande ökningar av behoven av hälso‐ och sjukvård med tanke på den höga 

andelen äldre. 

Medarbetare 

Arbetsmarknaden i Västernorrland har ett överutbud av arbetskraft på de flesta områden, 

d.v.s. hög arbetslöshet, och det gäller även flera av vårdyrkena. Överskott på arbetskraft 

råder när det gäller undersköterskor, läkarsekreterare, vårdbiträden, och flera andra 

yrkesgrupper med kortare utbildning. Samtidig saknas nyckelkompetens inom vården. Det 

är exempelvis brist på läkare, tandläkare, operationssköterskor och röntgensköterskor. För 

enskilda specialistområden inom läkaryrket kan bristen vara mycket stor 

(Arbetsförmedlingen, 2009). 

Det har under en längre tid varit känt att personalsammansättningen inom vård och omsorg 

är sådan att stora pensionsavgångar kommer att leda till bristsituationer inom vården (SCB, 

2002). 

Västernorrland har en något allvarligare situation än landet i övrigt och har en andel i 

äldregruppen +55 på 23 procent, vilket är ett par procent över genomsnittet. För 

personalgrupper där det redan råder brist kommer detta naturligtvis ytterligare försvåras 

av de stora pensionsavgångarna, vilket i sin tur riskerar att driva upp lönekostnaderna och 

relativt storstadslänen framstå som försvagad kostnadseffektivitet per producerad insats. 

Det är dock osäkert om det är en adekvat tolkning, då lönekostnaderna är en konsekvens av 

utbud och efterfråga på den lokala arbetsmarknaden och inte en fråga om verksamhetens 

produktionseffektivitet, som snarare ska ses insats per tidsenhet. Inom primärvården har 

också så kallade stafettläkare bidragit till påtagliga kostnadsökningar och därmed en lägre 

kostnadseffektivitet (LVN, 2009). 

Det förefaller också finnas en risk att bristen på specifika personalgrupper leder till en 

undertillämpning av arbetsgivarens möjligheter att öka kostnadseffektiviteten i 

verksamheten, då man helt enkelt är orolig för att medarbetare ska sluta. Ett exempel på 

detta kan vara att arbetsgivaren inte fullt ut tillämpar det befintliga arbetstidsavtalets 

möjligheter i schemaläggningen av läkarnas arbetstid och därmed har i förhållande till 

avtalet onödigt höga kostnader (SVT, 2010), vilket inte är unikt för LVN. LVN har också tagit 

initiativ för att för att se över detta (LVN, 2010i). 

Under vissa förutsättningar skulle ineffektiviteten i detta avseende snarare vara en 

konsekvens av förhållande på den lokala arbetsmarknaden än brister i ledning och styrning, 

även om problemen kommer att uppfattas som ineffektiv ledning. Det framstår därför 

angeläget ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv att för det första etablera en bestämd 

uppfattning om ”flykt” riskens omfattning, d.v.s. hur många medarbetare som de facto 

skulle lämna verksamheten om exempelvis arbetstidsavtalet tillämpades fullt ut, och för det 

andra att etablera långsiktiga strategier som stärker arbetsgivarens position så att denna 

förmår implementera befintliga kollektivavtal. 



21

Arbetsmiljön i landstingets verksamheter förefaller samlat för hela verksamheten vara 

relativt tillfredställande för både chefer och medarbetare enligt chefs och 

medarbetarenkäten (LVN, 2010), dock finns uppenbara problem. I styrkortet för LVN är 

dock bedömningen gul, vilket kan förklaras av att förändringsriktningen är negativ, d.v.s. 

det har skett en viss försämring av arbetsmiljön. För landstingets särklass största 

arbetsplats, Länssjukhuset Sundsvall‐Härnösand, ger den riskanalys som gjorts under 

pågående förändringsarbete också anledning till att fokusera mer på arbetsmiljöfrågorna i 

förändringsarbetet (LVN, 2010b). Det är naturligt att en arbetsplats som genomför så stora 

besparingar och därmed uppsägningar och förändrade förutsättningar för verksamheten 

upplever oro. I arbetsmiljöriskanalysen lyfts dock allvarliga risker för ohälsa eller annan 

negativ påverkan upp i princip på samtliga kliniker. De faktorer som tas upp i studien rör 

stress, kompetens, bristande delaktighet och ledning (LVN, 2010c) och huvudanledning som 

pekas ut är också det stora omställningsarbetet (LVN, 2010b). Ett återkommande tema i 

beskrivningarna från klinikerna är att hanteringen utav besparingarna kritiseras i form av 

bristande delaktighet, undermåliga beslutsunderlag och otydlig ledning (LVN, 2010c). 

Både intervjuer och dokumentation ger en bild av att kommunikationen mellan högsta 

ledningen och medarbetare upplevs som otillfredsställande och att det saknas delaktighet i 

de processer som nu ansvarar för förändringsarbetet. Detta har skapat en bristande 

förståelse och acceptans hos medarbetare för de åtgärder som nu genomförs. Det 

framkommer också att det finns en upplevelse av att det går för snabbt och att det är en 

huvudförklaring till brister i underlag och kommunikation. 

Behov 

Behov av hälso‐ och sjukvård är mycket svårbedömda och måste ställas i förhållande till 

nyttan av annan konsumtion. Hälso‐ och sjukvården finansieras genom att medborgarna 

avstår privatkonsumtion för att istället få tillgång till offentligt finansierad hälso‐ och 

sjukvård, det är alltså denna alternativkostnad sjukvårdsbehoven måste ställas emot. 

Denna avvägning bestäms i det politiska systemet och i allmänna val. 

Antar vi att dagens nivå på hälso‐ sjukvård speglar en önskvärd avvägning däremellan, 

kommer behoven att i takt med förändrad demografi och teknisk samt medicinsk 

utveckling. Den tekniska och medicinska utvecklingen fördyrar hälso‐ och sjukvården med 

ca 1 procent per år och på nationell nivå bidrar demografieffekten med knappt en procent 

per år (SKL, 2010). 

På nationell nivå innebär det att givet dessa beräkningsförutsättningar kommer skatten att 

behöva höjas 1 kr för att dagens hälso‐ och sjukvård ska upprätthållas till 2015. För 

Västernorrland skulle det sannolikt behövas större skattehöjningar än 1 kr för att 

upprätthålla hälso‐ och sjukvården, då gruppen äldres andel är större än i landet som 

helhet. Det innebär att över tiden ökar beroende utav omfördelning, då både skattebas och 

behov utvecklas olika över landet. 



22

Effektivitet i produktionen 

Som konstaterats är det mycket komplicerat att mäta effektivitet i hälso‐ och sjukvården 

och att Sverige har en på en mycket grovt aggregerad nivå en hög effektivitet i hälsosjukvården. 

På en motsvarande grovt aggregerad nivå kan skillnaderna mellan landsting 

beräknas. Det mäter naturligen inte enskilda produktionsdelars (sjukhus/kliniker) faktiska 

produktionseffektivitet och är också avhängigt länets faktiska sjuklighet, vilket starkt hänger 

samman med demografistrukturen. Det innebär att måttet ska tolkas med en viss 

försiktighet. Å andra sidan kan måttet fånga förebyggande arbete och flödeseffektivitet 

som inte skulle framkomma i rena produktivitetsanalyser av exempelvis 

produktionsenheter/lag. 

Figur 8 Kostnader och skatt 2009 avvikelse från riksgenomsnitte (rött budgetunderskott) (SKL, 2010) 

Västernorrland hade relativt höga kostnader, men genomsnittlig skatt år 2009 (SKL, 2010). 

Det var dock före skattehöjning och i en uppdaterad version skulle Västernorrland inordna 

sig med högkostnads‐ och högskattegruppen. Sambandet mellan kvaliteten i hälso‐ och 

sjukvården har dock inget starkt samband på de inkomstnivåer som gäller för landstingen. 

SKL mäter i sina öppna jämförelser ett mycket stort antal parametrar inom en rad 

delområde i syfte att möjliggöra benchmarking. 



Figur 9 Kostnader för hälso‐ och sjukvård samt samlat index för kvalitet (SKL, 2010) 

Utifrån dessa mätningar har sedan ett sammanvägt index skapats. När kvalitetsindexet sätts 

i relation till kostnader per invånare framkommer inget påtagligt samband mellan 

kostnader och kvalitet. 

Västernorrland (0,50) har en något under genomsnittlig kvalitet (0,52), men till en kostnad 

över genomsnittet. 

Den här typen av jämförelser ska alltid tolkas med försiktighet, men för Västernorrlands del 

finns det indikationer på att sjukvården produceras till en relativt hög kostnad. Dessa 

indikationer stöds av att personaltätheten av vårdpersonal var betydligt högre än 

genomsnittet för riket i övrigt vid exempelvis Örnsköldsvisksjukhus (ManTec, 2009). Man 

bör vara medveten om att data som publiceras ofta har ett till två års eftersläpning. Vilket 

gör att åtgärder vidtagna i närtid sällan finns representerade. De neddragningar som gjorts 

på Örnsköldsvikssjukhus relativt nyligen finns inte med i vare sig den senaste publicerad 

Öppna jämförelser (SKL, 2009) eller i det analysmaterial exempelvis som används i SKL:s 

Ekonomirapport från maj 2010 (SKL, 2010). 

Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå (LEON) förefaller inte fungera väl och 

1/3 av alla akutpatienter hade kunnat behandlas på en lägre nivå, som vårdcentral. Då det 

är mer än dubbelt så dyrt att behandla patienter på sjukhus än i primärvården innebär det 

en inte kvalitetshöjande fördyring. Det är naturligtvis ett problem alla landsting upplever, 

men akutbesök per invånare är högt och stödjer att problemet kan var större i 

Västernorrland än genomsnittligt i övriga landet. 

Detta stöds av data från SKL som pekar på att Västernorrland har en högre produktion av 

slutenvård på sjukhusen än riksgenomsnittet, men lägre produktion av öppen vård 

(ManTec, 2010). 

Indikatorn undvikbar slutenvård avser att belysa omhändertagandet vid vissa specificerad 

sjukdomstillstånd inom den öppna vården, som till exempel förebyggande folkhälsoarbete 

och primärvård. Antagandet är att om patienter med de utvalda sjukdomstillstånden får ett 



a omhändertagande i den öppna vården, så kan man förhindra ”onödiga” inläggningar på 

sjukhus. Indikatorn är en av Socialstyrelsens nationella indikatorer för uppföljning enligt 

God vård. 

Figur 10 Antal män med undvikbara slutenvårdstillfällen på 100000 invånare 2008 (ålderstandardiserade 

värden) (SKL, 2009) 

Västernorrland har en hög andel undvikbar slutenvård jämfört med andra landsting. 

Jämfört med det bäst presterande länet har Västernorrland 44 procent mer undvikbar 

slutenvård för män och 34 procent mer för kvinnor, vilket är näst högst i landet. Det stödjer 

sålunda att uppfattningen att de relativt höga kostnaderna inom landstinget inte enbart 

beror på strukturella skillnader, utan också delvis kan tillskrivas ett icke optimalt 

patientflöde in i sjukvården där dyrare alternativ en nödvändigt för att säkra medicinsk 

kvalitet utnyttjas. En slutsats är att implementeringen av LEON är mycket angelägen. 

En möjlig förklaring till en hög höga belastningen på den specialiserade somatiska vården 

kan vara att patienterna upplever sig ha en dålig tillgång till god primärvård och därmed 

istället söker sig till den dyrare specialiserade somatiska vården. Det kan inte utifrån 

resurstillgången för primärvården ses som en huvudförklaring, då denna i en jämförelse 

med övriga landsting är relativt normal – om än inte hög. Västernorrland uppvisar 

dessutom det näst bästa resultatet i landet för självuppskattade väntetider i primärvården. 

Över 90 procent av patienter finner väntetider rimliga (SKL, 2009). Tillgängligheten per 

telefon upplevs dock som sämre än riksgenomsnittet. I vilket mån det kan delförklara ett 

överutnyttjande av sjukhusen akut/slutenvård i Västernorrland behövs mer fördjupade 

analyser. 



Figur 11 Hälso‐ och sjukvårdskostnad per invånare och verksamhetsgren, hemsjukvård, tandvård och 

omstruktureringskostnader är exkluderade (SKL, 2009) 

När det gäller fördelningen av kostnaderna är det tydligt att det är den specialiserade 

somatiska vården som drar upp kostnaderna över riksgenomsnitt. En möjlig förklaring som 

framkommit vid intervjuerna är att detta till del skulle kunna bero på en otydlighet mellan 

kommun och landsting avseende äldreomsorgen. I så fall skulle den höga andelen 

undvikbar slutenvård till del kan förklaras av att äldre ligger kvar längre än vad som är 

medicinskt motiverat. Det kan naturligtvis också bero på att arbetssätt och metoder som 

förlänger olika patientgruppers vistelser. Att annat än indikativt peka på möjliga faktorer till 

den höga andelen slutenvård ligger dock utanför detta uppdrags räckvidd, men det känns 

angeläget att fördjupa analysen och förståelsen av denna situation. 

Figur 12 Kostnad per konsumerad DRG poäng inom specialiserad somatisk vård 2008, Läkemedelskostnader 

inom förmånen är exkluderade (SKL, 2009) 



Till del kan de höga kostnaderna inom den specialiserade somatiska vården också förklaras 

av en relativt låg produktivitetsnivå mätt som DRG‐poäng 4 . Kostnaderna i Västernorrland 

per DRG‐poäng är topp tre av samtliga län och 13 procent högre än riksgenomsnitt och 22 

procent högre än det bäst presterande länet. 

Sammantaget ger det en sammansatt bild där Landstinget Västernorrlands relativt höga 

kostnader per invånare kan förklaras av i huvudsak tre faktorer: 

• Struktur. Västernorrland har en relativt ogynnsam struktur avseende främst 

geografi, demografi och arbetsmarknad jämfört med riksgenomsnittet. 

• Ineffektiva patientflöden. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå 

(LEON) fungera relativt sämre än riksgenomsnittet. 

• Låg produktivitet. Västernorrland har en lägre produktivitetsnivå än 

riksgenomsnittet, d.v.s. relativt insatta resurser produceras mindre vård i 

Västernorrland än i riket i övrigt. 

4 DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter 

till större grupper, baserat på dessas medicinska innehåll och resursförbrukning. Ett relevant mått på 

prestationer i förhållande till kostnader, d.v.s. produktivitetsnivå, måste vikta vårdkontakterna, så att 

hänsyn tas till att resurskraven skiljer sig markant mellan olika sjukdomstillstånd och åtgärder. En 

sådan viktning går att göra för den specialiserade somatiska vården genom att varje vårdtillfälle 

viktas med DRG‐poäng. 



27

Konsumtion av sjukvård 

För patienter/konsumenter är det två perspektiv som dominerar när nyttan av hälso‐ och 

sjukvården ska värderas, för det första tillgängligheten och sedan medicinska kvaliteten. Att 

få tillgång till den efterfrågade vården med ett bemötande som upplevs respektfullt och där 

vården görs tillgänglig i tid och rum på ett rimligt sätt är avgörande för den 

konsumentens/patientens upplevelse. Att sedan genom hela vårdkedjan få tillgång till 

kompetenta och relevanta sjukvårdsinsatser naturligtvis i slutända det mest avgörande för 

att patienten ska återhämta sig från sin sjukdom. 

Tillgänglighet till sjukvårdstjänster 

Sverige brukar traditionellt komma väl ur internationella jämförelser, men där det framför 

allt framkommit kritik är gällande tillgängligheten, d.v.s. mätt som tillgänglighet till 

husläkare samma dag, icke akuta operationer inom 90 dagar, direkt tillgång till 

specialistvård, osv. (Euro Health Consumer Index, 2007). 

Det går dock att argumentera att exempelvis parametern ”direkt tillgång till specialistvård”, 

där Sverige presterar dåligt, inte ens är önskvärd. Det lyfter återigen frågan att alla data bör 

tolkas med försiktighet och måste studeras i detalj innan några bestämda slutsatser kan 

dras. 

I Västernorrlands fall förefaller snarast tillgängligheten till akutsjukvården var för hög sett 

till hur många som utnyttjar den och som inte bedöms vara i behov av den vårdnivån. Att 

ge en oreglerad tillgång till specialistvård, som parametern direkt tillgång till specialistvård 

antyder är önskvärt, riskerar uppenbart att ambitionerna i LEON inte nås och skulle förvärra 

och inte förbättra situationen i LVN. 

En rimlig tillgänglighet är dock naturligen en mycket viktig del av sjukvårdens verksamhet. 

Vad som är en rimlig tillgänglighet är i praktiken en cost‐benefit fråga, d.v.s. hur mycket 

värderar medborgarna olika nivåer på tillgänglighet. Om medborgarna insåg de fulla 

kostnaderna för kravet på direkt tillgång till specialistvård, vilket skulle förutsätta en 

överproduktion av specialistvård och en onödigt hög behandlingskostnad för många av 

patienterna, är det osannolikt att de skulle välja en sådan tillgänglighet. Tillgänglighet är 

sålunda en i högsta grad en subjektiv fråga och där gränser för tillgänglighetsnivåer i olika 

former är godtyckliga. För svensk del har 90 dagar blivit en gräns emot vilken 

tillgängligheten ofta bedöms, exempelvis avseende specialistbesök och behandling. Med 90 

dagar som norm misslyckades samtliga län, både avseende besök och behandling, med att 

inte ha någon patient som väntat mer än 90 dagar. 



28

Figur 13 Andel som väntat mer än 90 dagar på besök i specialiserad vård 30 april 2009 

LVN hade för besök den största andelen som väntat mer än 90 dagar, ca 40 procent medan 

riksgenomsnittet var 18 procent. För behandling ser det bättre ut för LVN och man ligger 

ungefär på riksgenomsnittet på ca: 17 procent. 

Figur 14 Andel som väntat mer än 90 dagar på behandling i specialiserad vård 30 april 2009 

Regeringen har också uppmärksammat kötiderna inom hälso‐ och sjukvården och har infört 

den så kallade kömiljarden, som lanserades i september 2008 som ett incitament för 

landstingen att korta väntetiderna i vården. För att landstingen ska få del av pengarna ska 

minst 80 procent av patienterna få träffa en specialistläkare inom högst 3 månader 

och/eller få behandling/operation inom ytterligare 3 månader. Till de landsting som når 

målen fördelas 900 miljoner kronor. Det finns ytterligare ett incitament och det är att de 

landsting där 90 procent av patienterna har fått vård inom tidsgränserna får dela på 

ytterligare 100 miljoner kronor. Det är alltså två delar som ska uppfyllas, besök och 

behandling, och som kan ge ytterligare resurser. 

Västernorrland klarade behandlingskravet med 80 procent ska ha fått behandling inom 3 

månader och fick därmed en budgetförstärkning på ca 12 miljoner kronor. Det är dock 



noterbart att VNL små har små förändringar av andelen väntande mellan de olika 

mättillfällena, medan exempelvis Blekinge går från en andel på 43 procent till 4 procent. 

Även om Blekinge står för en ovanligt stor förbättring har i princip samtliga län kraftigt 

förbättrat sina resultat. 

LVN klarade inte, som enda landsting, kravet på ett besök inom 3 månader för minst 80 

procent av patienterna. LVN kom upp till 77,6 procent och fick därmed inte heller någon 

förstärkning av budgeten från kömiljarden. Jämfört med ovanstående mätning i öppna 

jämförelser föll den väntande andelen från 39 procent till 28 procent. Gävleborgs andel 

sjönk under perioden 33 procent till 8 procent och i Jämtland sker en förbättring från 28 

procent till 5 procent väntande. 

Tabell 2 Ersättning per Landsting från den s.k. kömiljarden 

Två reflektioner som kan göras i detta sammanhang är att kömiljarden inte avser faktiskt 

köande patienter, utan att väntande patienter delas in i frivilligt köande och medicinskt 

köande – och det är endast det medicinska köandet som räknas. 

Ibland de patienter som ingår i vårdgarantin och som har väntat på ett besök i mer än tre 

månader har minskat 77 procent från 98000 till 22500 i hela riket. När det gäller behandling 

har de som väntat mer än tre månader fallit med 82 procent från 29500 till 5500 

(Socialdepartementet, 2010). Det måste bedömas som mycket substantiella förändringar 

och det framstår som osannolikt att detta har varit möjligt inom ramen för i huvudsak 

befintligt system och resurser. 



Figur 15 Vårdgarantipatienter som väntat mer än tre månader 5 

Det visar sig också när samtliga patienter ingår, både medicinska och frivilliga, förändras 

siffrorna betydligt. Då har kön till besök minskat med 31 procent istället för 77 procent och 

kön till behandling minskat med 26 procent istället för 82 procent. Noterbart är ändock att 

det är kraftiga förbättringar, men att det också förekommit ett relativt stort inslag av att 

sortera in kön i frivilliga. 

Figur 16 Samtliga patienter som väntat mer än tre månader 6 

Alla målstyrningssystem är utsatta för registereffekter, där det snarare sker förändringar i 

registren än i den faktiska verksamheten, men här förefaller det inslaget varit ovanligt stort. 

Att LVN gick miste om väsentliga resurser, förutom den negativa publiciteten som inte var 

obetydlig, då LVN missade besöksmålet genom att uppnå endast 77,5 procent istället för 80 

procent, framstår som relativt andra läns förbättringar svårförklarat. Med en ytterligare 

förbättring på ungefär 3 procentenheter hade man klarat målet, vilket inte framstår som 

omöjligt när den genomsnittliga kön minskat med 77 procent räknat enligt vårdgarantins 

regler. 

5 Diagram hämtade från (Socialdepartementet, 2010) 

6 Diagram hämtade från (Socialdepartementet, 2010) 



Detta indikerar att Västernorrland, i förhållande till övriga län, har brister i sin målstyrning 

och/eller bristande följsamhet i förhållande till målstyrningen. Det ter sig sannolikt att 

målet 80 procent hade kunnat uppnås inom ramen för befintliga resurser, organisation och 

produktion om ledning och styrning fungerat på ett motsvarande sätt som i övriga län i 

landet, d.v.s. att de uppnått samma andel frivilligt väntande. 

Innevarande års kömiljard har förändrats så att även ”frivilligt väntande” räknas in, 

inrapporteringsgraden höjs från 90 % till 95 % och måste ske alla 12 månader och garantin 

utvidgas till att omfatta samtliga specialiteter. Idag undantas vissa diagnoser. 

Sammantaget innebär det att registereffekterna kommer att begränsas och att det är troligt 

att målen kommer bli svårare att nå 2010. 

Kvalitet i sjukvårdstjänsterna 

Kvaliteten är på en totalt aggregerad nivå bestående av samtliga indikator normalgod i 

förhållande till riksgenomsnittet (SKL, 2010) och med tanke på att Sverige i en internationell 

jämförelse presterar väl (Euro Health Consumer Index, 2007) måste bedömning bli att 

medborgarna i Västernorrland får tillgång till kvalitativt god sjukvård. 

Den höga aggregeringsnivå döljer att inom samtliga län finns det stora variationer mellan 

olika områden. I LVN:s egen uppföljning framgår också tydligt också den stora variationen 

inom olika områden (LVN, 2009b). Inom områden är LVN bäst i landet, såsom dagkirurgiska 

operationer vid ljumskbråck och antal döda inom 28 dagar vi förstagångsstroke, samtidigt 

som andra områden som intensivvård och diabetesvården förefaller prestera sämre än 

riksgenomsnittet. 

Detta är ett mönster som går igen i hela riket och det kan utifrån de öppna jämförelserna 

konstateras att både i landet och länet är sjukvårdskvaliteten överlag god, men skillnaderna 

mellan områden förefaller omotiverat höga, vilket indikerar att det är viktigare att skapa en 

jämnare kvalitet än att ytterligare höja de bästa. En fokus på hög lägstanivå i det fortsatta 

utvecklingsarbete kan mot bakgrund av detta framstå som lämpligt. 

Ett övergripande mått på sjukvårdskvalitet är också hur många dödsfall det är inom 

diagnoser som är möjligt att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt 

och behandling. Detta kallas här för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Exempel på 

diagnoser i denna indikator är diabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom 

och livmoderhalscancer. 

Det faktiska antalet sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall var 15 642 sammantaget för 

åren 2004–2007, varav 6 899 kvinnor och 8 743 män. För den sjukvårdsrelaterade 

åtgärdbara dödligheten spelar stroke och diabetes en stor roll, för kvinnor även cancer i 

livmoderhalsen. 



32

Figur 17 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet‐dödsfall per 100000 invånare 1‐79, 2004‐2007. 

Åldersstandardiserade värden. 

Skillnaderna i sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet ska tolkas med försiktighet, bland 

annat eftersom sättet att sätta diagnoser kan variera mellan landstingen. Särskilt kan detta 

gälla diabetes. Det finns också en tydlig socioekonomisk dimension som innebär att det är 

en högre åtgärdbar dödlighet bland de med lägre utbildning. Detta gäller för både kvinnor 

och män och bland yngre och äldre. Detta gäller dessutom för flera indikatorer och för både 

hälsopolitiska eller sjukvårdsrelaterade insatser. 

Figur 18 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet‐dödsfall per 100000 invånare 2004‐2007, 

ålderstandardiserade värden 

Det innebära att problemet med en relativt hög åtgärdbar dödlighet inte nödvändighet har 

med sjukvårdskvaliteten i dess utförande att göra, utan att alla grupper inte får tillgång till 

sjukvården på lika villkor, d.v.s. att socioekonomiska faktorer påverkar medborgarnas 

tillgänglighet. 



Ledning och styrning av sjukvården 

Bakgrund 

Utifrån en genomgång av refererad dokumentation växer en bild fram där LVN förvisso 

levererar en god vård till sina medborgare, men till en i jämförelse hög kostnad och låg 

tillgänglighet. Till del kan detta förklaras av strukturella faktorer specifika för länet, men till 

del framstår det som det också beror på brister i ledning och styrning. 

I huvudsak framkommer två förklaringar till de höga kostnaderna, den ena är att lägsta 

effektiva omhändertagande nivå (LEON) fungerar relativt sämre, d.v.s. ineffektiva 

patientflöden, och att kostnad per DRG poäng är hög, d.v.s. en relativt låg 

produktivitetsnivå. 

Givet denna utgångspunkt är höga kostnader och tillgänglighetsproblematiken starkt 

kopplade till varandra, då tillgängligheten skulle kunna förbättras påtagligt om 

patientflöden och produktivitetsnivå förbättrades och om de frigjorda resurserna användes 

till att öka tillgängligheten istället för att minska kostnaderna. Både de ineffektiva 

patientflödena och produktivitetsnivån tyder på att strukturomvandlingstrycket i 

verksamheterna inte varit tillräckligt högt över tid. 

Både patientflöden och produktivitetsnivån är trögrörliga faktorer inom den här typen av 

verksamhet som i huvudsak är baserad på människors mer eller mindre institutionaliserade 

beteende på både produktions‐ och konsumtionssidan. 

Det har också visat sig att skillnader mellan olika huvudmän som privata och offentlig 

vårdgivare är begränsad, vilket förklaras av att kapitalinsatsen är så begränsad att ytterst 

beror produktivitetsnivån på ledning och styrning (Ducket&Jackson, 2000). Det finns studier 

som pekar på ett visst produktivitetsövertag för offentliga vårdgivare, men framför allt är 

finns det stora skillnader mellan sjukhus oberoende av huvudman (Helmig, 2001). 

De stora skillnaderna mellan resultatenheter är både förenligt med att det just är ledning 

och styrning som är avgörande för produktivitetsnivå och med hur det ser ut både i landet 

och inom LVN med stora skillnader mellan resultatenheter och vårdområden. Avgörande är 

således hur väl enheterna tagit till sig nya arbetsmetoder och organisering samt anpassat 

sig till nya tekniska möjligheterna, d.v.s. strukturomvandling. 

En genuin produktivitets‐ och effektivitetsförbättring förutsätter därmed 

strukturomvandling, d.v.s. beteendeförändringar, omorganisering eller nya arbetsmetoder. 

Det är därför en rimlig att anta att det är något i funktionen ledning och styrning som under 

längre tid inte fungerat optimalt i LVN och att det är en utmaning över en längre tid att 

uppnå satta mål ‐ som exempelvis höjd produktivitetsnivå. Årsredovisningen för 2009 



34

inleder med att konstatera att ”År 2009 kan karakteriseras som ett år när vi inte nått våra 

mål i tillräcklig grad och när vi är i ekonomisk obalans.” (LVN, 2009). 

Landstinget Västernorrlands organisering och styrning 

Principiellt kan konstateras att ansvaret för att säkra att strukturomvandlingstrycket är 

tillräckligt högt ligger ytterst på den politiska ledningen för landstinget, d.v.s. 

landstingsfullmäktige, styrelse och nämnder, vilka har till uppgift att säkra att nödvändig ta 

beslut fattas så att uppställda mål för förvaltningarnas nås. 

Ansvaret för att säkra implementeringen av de politiska besluten på förvaltningsnivå ligger 

på landstingsdirektören som ytterst ansvarig. Tjänstemannaledningen är organiserad i olika 

funktionsenheter såsom utveckling, hälso‐ och sjukvård, IT, m.fl. för landstingsövergripande 

frågor. Förvaltningsledningarna i sin tur ansvarar för att i inom ramen för gällande lagar, 

regler och policy´s utföra de politiska besluten i enlighet med de politiska direktiven 

kommunicerade av landstingsdirektören. Av nedanstående organisationsskiss framgår den 

översiktliga organiseringen av LVN. Det har under senare tid förekommit en rad 

organisationsförändringar de senaste åren och fortsatta organisationsförändringar är att 

vänta i form av en gemensam sjukhusförvaltning och även en förändrad organisation på 

den politiska sidan. 

Figur 19 Västernorrlands Landstings organisation och verksamhet 



I styrning och ledning inom LVN tillämpas ”Balanserat styrkort” (BSK) och arbetet bedrivs 

utifrån fastställd ”Styrcykel”. Landstinget använder balanserad styrning som modell för sin 

verksamhetsplanering och uppföljning. Enligt den senaste beskrivning av den balanserade 

styrningen (LVN, 2010d) ska modellen fokusera på det som är strategiskt viktigt och det 

innebär att verksamheten beskrivs, planeras och följs upp ur fyra perspektiv. Följande 

landstingsgemensamma inriktningsmål finns för respektive perspektiv: 

Perspektiv 

Medborgarperspektivet 

Processperspektivet 

Medarbetarperspektivet 

Ekonomiperspektivet 

Inriktningsmål 

Nöjda medborgare 

Effektiva verksamheter 

Nöjda och kompetenta medarbetare 

God ekonomisk hushållning 

Den balanserade styrningen ska också skapa en helhetsbild av verksamheten och vila på 

den gemensamma värdegrunden. Utgångspunkten för de framgångsfaktorer som återfinns 

inom respektive perspektiv är inriktningsmålen i landstingsplanen för 2011–2013. I den 

balanserade styrningen används följande begrepp: 

• Inriktningsmål, vad vi vill uppnå, långsiktig inriktning. 

• Framgångsfaktor, vad vi måste åstadkomma för att nå målen. 

• Mått, det vi mäter för att se hur väl vi lyckas med respektive framgångsfaktor. 

• Mål, sätter nivån för vad vi ska uppnå. 

Landstingsfullmäktiges flerårsplan och landstingsstyrelsens BSK ligger till grund när lokala 

BSK utarbetas inom förvaltningarna. 

I processperspektivet, som syftar till effektiva verksamheter, finns tre framgångsfaktorer, 

ständiga förbättringar, god kvalitet och kunskapsbaserad verksamhet. Arbetet med 

ständiga förbättringar, bygger på att det finns en styrcykel som kontinuerligt rullar. 

Inom LVN baseras ständiga förbättringar på koncepten Lean respektive Sex Sigma. 

Konceptet Lean består av principer och metoder för hur landstinget kan åstadkomma 

effektivare processer med fokus på att skapa värde för medborgaren. Lean handlar om att 

eliminera slöseri olika former som: överarbete, överproduktion, väntan, lager, omarbete, 

rörelse och transport. Sex Sigma är en metod som syftar till att minska antalet fel i 

processer (LVN, 2010d). För att metoden ska vara framgångsrik krävs enligt LVN att det 

finns engagemang från ledningen, stödjande infrastruktur, utmanande mål, fakta om 

verksamheten, förbättringsarbete i projektform samt goda kunskaper hos dem som arbetar 

med förbättringarna. 



36

Figur 20 Ständiga förbättringar 

Centralt är att de övergripande styrmålen bryts ned och blir relevanta på verksamhetsnivå 

för att styra och följa upp verksamheten. I BSK konceptet ligger alltså inte enbart att 

målsätta och mäta, utan i lika hög grad att BSK är kärnan i en strukturerad och systematisk 

process där hela verksamheten deltar och där kunskap och information utbyts mellan olika 

organisationsnivåer i syfte att skapa ständiga förbättringar, vilket också skulle kunna tolkas 

som produktivitetsförbättringar. De två andra framgångsfaktorerna inom processer är god 

kvalitet, vilket innebär att i vilken utsträckning uppställda krav möts, och kunskapsbaserad 

verksamhet. Med kunskapsbaserad verksamhet menas: 

• ett förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis 

som underlag för beslut. 

• en process för att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och 

tillämpa befintliga forskningsresultat. 

• att skapa effektiva system för att tillämpa kvalitetssäkrad kunskap i praktisk 

handling i syfte att förbättra resultat och effektivitet genom t.ex. riktlinjer, 

standarder, programarbeten, öppna jämförelser och kvalitetsregister. 

• att utveckla en innovativ arbetsorganisation med arbetsformer och ledningssystem 

som ökar personalens förmåga att ta till sig ny kunskap och nya arbetssätt samt 

förmågan att utmönstra gamla metoder. 

Det som tas upp under framgångsfaktorer i perspektivet processer påverkar sammantaget 

strukturomvandlingen, även om delar är mer direkt riktade mot produktivitetsförbättringar, 

medan andra kanske främst riktar sig in på att säkerställa en bestämd produktivitetsnivå i 

form av given produktionsvolym och given kvalitet. 

Produktivitet och kostnadseffektivitet är inte i detta sammanhang synonyma begrepp, utan 

produktivitet kan ses som att givet kvalitet så mäts kostnad per producerad enhet och 

kostnadseffektivitet kan mätas som kostnaden för att uppnå specifikt mål. 

Det kan exemplifieras av att om målet är att om alla som behöver tillgång till akut sjukvård 

ska få detta. Produktiviteten är kostnaden per insats (exempelvis mätt som DRG‐poäng), 



medan kostnadseffektiviteten också påverkas av att de som får insats är relevanta för 

målet, d.v.s. akut sjuka. Om icke akut sjuka söker akutvård – och denna är mer 

kostnadskrävande än primärvård – faller kostnadseffektiviteten, det behöver dock inte 

påverka produktiviteten. 

Förenklat kan man säga att produktivitet i detta sammanhang är att göra saker på rätt sätt 

(best practice), medan kostnadseffektivitet innehåller både att göra saker på rätt sätt och 

att göra rätt saker (effektiv produktions mix). 

Effektivitetsbegreppet finns framför allt i två BSK perspektiv, det just beskrivna process 

perspektivet och i ekonomi perspektivet. Inriktningsmålet är god ekonomisk hushållning 

och framgångsfaktorerna är kostnadskontroll (hålla budget), kostnadsreducering (uppnå 

sparmål) och kostnadseffektivitet. Kostnadseffektivitet definieras enligt nedan. 

Figur 21 Framgångsfaktorn kostnadseffektivitet; mål, mått och uppföljning 

En reflektion som kan göras att kostnadseffektiviteten i termer av att ”göra rätt sak” i 

meningen av patientflöden inte direkt målsätts, trots att detta pekas ut som en av de 

främsta anledningarna till bristande kostnadseffektivitet (ManTec, 2010). 

Som ytterligare vägledning och ramförutsättningar för verksamheten finns lagar, 

förordningar, föreskrifter och olika styrdokumentet som reglerar hur verksamheten ska 

bedrivas. I medarbetarperspektivet i den balanserade styrningen finns exempelvis fyra olika 

policy´s, tre riktlinjer, ett samverkansavtal och en medarbetskapsprocess i den 

personalpolitiska plattformen. 

Som utgångspunkt för hela processen finns också landstingets värdegrund som bygger på 

den etiska policyn. I policyn beskrivs etikens fem verktyg: känslan, samvetet, empatin, 

förnuftet samt fakta och värderingar. Där återges också ett antal vägledande principer: 

godhetsprincipen, icke skada principen, rättviseprincipen och autonomiprincipen. 

Den vård som ges inom landstinget ska också stå i samklang med begreppet God vård för 

vilket följande generella indikatorer fastslagits: 

• Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 

• Säker vård 



• Patientfokuserad vård 

• Jämlik vård 

• Effektiv vård 

• Hälso‐ och sjukvård i rimlig tid 

En tidssatt åtgärds‐ och uppföljningsplan för God vård upprättades under 2010. Resultatet 

av de årliga uppföljningarna ska rapporteras till landstingsfullmäktige. 

Socialstyrelsen har också fastställt ett antal områden för att följa upp vårdens kvalitet och 

effektvitet. Mätningen avses ske inom 24 uppföljningsområden och med 28 hälso‐ och 

sjukvårdsövergripande indikatorer samt en rad sjukdomsspecifika indikatorer som 

tillsammans visar om förväntningarna på God vård infrias. 

LVN framstår som relativt väl försörjt avseende dokument som beskriver befintliga 

lednings‐ och styrnings system och det framstår i väsentliga delar vara relevant och rimligt 

tydligt, även om mål, mått och andra delar i BSK och styrcykeln alltid kan och ska diskuteras 

så att rätt saker mäts och görs. Budgetprocessen har i en särgranskning också bedöms som 

tydlig avseende formell struktur (BDO , 2008). 

De problem som LVN har avseende relativt höga kostnader, svag produktivitet och låg 

tillgänglighet kan därmed sannolikt inte i huvudsak förklaras av en bristande formell 

struktur för ledning och styrning. 

Två tänkbara slutsatser angående den formella strukturen för ledning och styrning är för 

det första att överbyggnaden är relativt tung med många olika styrled och många olika 

dokument som förmodas ha styreffekt, vilket kan antas försvåra genomförandet av den i 

verksamheterna. I styrningen av stora och komplexa verksamheter är detta till en del 

naturligt, men det finns skäl att fundera över huruvida den formella lednings‐ och 

styrfunktionen kan förenklas, förtydligas och fokuseras. 

För det andra finns det skäl att överväga att i möjligaste mån korta ned 

uppföljningsintervallen i BSK, så att ”tidig upptäckt” (SKL, 2010) möjliggörs när det gäller 

avvikelser från plan och att månads, kvartal eller halvårs rapportering innehåller nödvändig 

information. Här förefaller verkställighet av beslutet om att införa sammanhängande 

resultattavlor på alla nivåer inom LVN senast i december 2011 som synnerligen angeläget. 

Erfarenheter av ledning och styrning inom LVN 

Generella erfarenheter av ledning och styrning av landsting 

Ledning och styrning inom landstingens verksamhetsområde är mycket komplex och svår 

och särskilt gäller detta sjukvården. Forskning pekar på att styrningen av kostnader och 

ekonomi är med något undantag intensiv medan styrning i övriga frågor ofta, men inte 

alltid, är svag. I forskningen lyfts fram bland annat att: 

”Frågor om vilket utbyte den kommunala verksamheten skall ge styrs ofta endast genom 

att antal prestationer räknas som en mekanism inom budgetarbetet. Vad verksamheten 



39

skall åstadkomma i andra termer än antal prestationer, hur verksamheten bedrivs, vilken 

standard som tillämpas eller vilka arbetsprocedurer som skall tillämpas styrs inte annat än i 

avgränsade aspekter såsom krav på att nedbringa väntetiderna till sjukvården. En fråga som 

väckts i flera kommuner och i Västra Götalandsregionen och som rimligen borde ha stått på 

agendorna är frågan om samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller 

äldrevården, men denna fråga har inte uppmärksammats på kommunledningsnivå. 

Styrningen är partiell. … Sammanfattningen blir att fullmäktige och styrelsen framför allt 

bestämmer kostnadsnivå och verksamhetens allmänna inriktning men att det politiska 

systemets styrning i övrigt är begränsad både vad gäller styrningens räckvidd och dess 

intensitet. I den mån styrning sker i övriga frågor så gäller den eftersträvade förändringar i 

organisation och struktur men styrningens påverkan är ofta låg eller måttlig. Det politiska 

systemets styrning har svårt att åstadkomma andra förändringar än rent administrativa 

organisationsförändringar. Styrningen är partiell, styrningsintensiteten ofta svag och 

styrningens genomslagskraft låg eller måttlig, även när styrningsintensiteten är stark. 

Undantaget utgörs av kostnadsstyrningen som är stark och vars genomslag är betydande.” 

(Anjou, 2008). 

Det framstår därmed som både när det gäller frågan att göra rätt sak (effektiv 

produktionsmix) och göra saker på rätt sätt (best practice) är resultaten relativt nedslående 

när det gäller generella erfarenheter av ledning och styrning i landstingsverksamhet, medan 

utsikterna att lyckas med kostnadsreduceringarna ser betydligt bättre ut. 

Förklaring till detta som både lyfts fram i forskningen och i de genomförda intervjuerna är 

att landstingsverksamheten är en högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet. 

Verksamhetsexpertisens (läkarnas) inflytande är mycket stort och dessa har i praktiken två 

huvudmän, patienten och arbetsgivaren, samt att förhålla sig till en flernivås styrning som 

reglerar verksamhetens utövande i en relativt hög detaljnivå i form av lagar, förordningar, 

föreskrifter, policydokument, m.m.. Landstinget är därmed endast är en av flera 

styrfunktioner som verksamheten förhåller sig till, vilket naturligtvis försvagar landstingens 

styrmöjligheter när det gäller best practice och en effektiv produktionsmix. 

För det andra kräver genuina förbättringar i en personalintensiv verksamhet 

beteendeförändringar hos antingen verksamheten självt (best practice) eller hos 

patienterna (påverkar produktionsmixen), vilket tar lång tid och förutsätter konsekvent 

ledning och styrning över längre tid och att denna får genomslag längts ut i verksamhetens 

och samhällets kapillärer. Det är sålunda både i resurser, tid och engagemang ett betydligt 

större åtagande än administrativa organisationsförändringar eller rena 

kostnadsreduceringar, vilka kan åstadkommas mycket snabbt i rent teknisk mening. 

Medlen att uppnå antingen genuina och varaktiga beteendeförändringar eller 

administrativa/kostnadsförändringar skiljer sig också åt i betydande grad. 

Administrativa/kostnadsförändringar kan beskrivas som top‐down, d.v.s. endast ett fåtal 

personer i ledande ställning behövs för att ta beslut och genomföra dem. 



40

För att uppnå varaktiga beteendeförändringar måste hela organisationen i en djupare 

mening engageras. Det finns en rad olika teorier om hur man får till stånd 

beteendeförändringar, där modellen Kunskap, Attityd och Prestation (KAP) är den enklaste 

och som beskriver en utvecklingsprocess som måste ske innan själva beteendeförändringen 

inträffar. Denna modell har sedan ökat i komplexitet via modeller som Theory of reasoned 

action (TRA), Theory of planned behaviour (TPB). 

Figur 22 Theory of reasoned action 

Som framgår av ovanstående schematiska beskrivning av TRA (Fishbein&Ajzen, 1975) så 

förutsätter en beteendeförändring ett relativt komplext insatsprogram där workshops, 

utbildningar, metodutveckling, o.s.v. spelar en avgörande roll, men också 

belöningsstrukturer, utvärderingsinstrument och kollegornas uppfattning spelar en stor roll. 

Ett utvecklingsarbete inriktat på beteendeförändringar måste därmed vara långsiktigt, ha 

en stor bredd av insatser och ett stort organisationsdjup i meningen att det når 

medarbetare på alla nivåer. 

Erfarenheter av ledning och styrning i LVN 

I förhållande till de generella erfarenheterna av styrning av landstingsverksamhet utmärker 

sig LVN med en relativt svag kostnadsstyrning, d.v.s. det enda område den politiska 

styrningen brukar vara effektiv. Det går därmed inte förklara bristen på kostnadskontroll 

med att det är en högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet, då det gäller 

även andra landsting som i huvudsak varit framgångsrika på området. 

I en revisionsrapport från början av året (KPMG, 2010) pekas på en rad problem med 

ledning och styrning inom LVN som kan vara delförklaringar såsom bristande helhetssyn, 

lågt förtroende för högsta ledningen och bristande efterlevnad av gällande styrdokument. 

Det är dock osäkert hur kausaliteten går, exempelvis; är det lågt förtroende för ledningen 

som leder till brister i efterlevnaden av budgeten eller har bristen på efterlevnad av 

budgeten utlöst besparingar som lett till missnöje och lågt förtroende 

Det kan konstateras att misslyckandet med att kontrollera kostnaderna har lett till kraftiga 

spänningar i LVN och en rad uppmärksammade förändringar på ledande positioner. I 



ledningslinjen byttes under kort tid ut länssjukhusets sjukhusdirektör, landstingsdirektören 

och landstingsrådet. Detta skedde under mycket uppmärksammade former. 

I samband med det hade exempelvis Tidsskriften Sjukhusläkaren rubriken ”Hur många 

huvuden måste rulla innan någon tar sitt förnuft till fånga” (Nordin, 2010). Bilden som ges i 

artikeln är kritisk mot hur Landstingets ledning hanterat besparingskraven och personfrågor 

och den kan sägas spegla den lokala massmedia bilden. 

Landstingets revisorer påpekar ”att omständigheterna kring bytet av sjukhusdirektör, 

landstingsdirektörens avgång och den försenade processen vid länssjukhuset betytt en 

allvarlig förtroendeskada för landstinget.” (LVN, 2010e) 

Särskilt riktas kritik i den allmänna debatten mot konsultföretaget ManTec, både avseende 

hur de hanterat sitt uppdrag att genomföra besparingarna och den ersättning de fått för 

detta. När det gäller ManTec har den lokalt mediala bilden varit starkt negativ och det har 

öppet ifrågasatts i media om de överhuvudtaget skulle få betalt för sitt arbete, då kritikerna 

ansåg det så pass undermåligt (Wiklund, 2010). 

Men även när det gäller ManTec har det förekommit både hanterings‐ och personfrågor. 

Själva upphandlingen av ManTec har exempelvis kritiserats av konkurrensverket 

(Konkurrensverket, 2010) som otillåten direktupphandling. ManTec ägare har också 

beskrivits som finanshaj, .m.m. 

Den närmast ansvarige för ManTec, sjukhusdirektören i Örnsköldsvik och länssjukhuset är 

dock nöjd med ManTec och konstaterar ”Tack vare möjligheten att använda konsultstöd 

har vi kunnat genomföra nödvändiga förändringar med bättre precision och i en högre takt 

än vad som annars varit möjligt. … Tempot har varit viktigt, eftersom sjukhuset innan 

förändringen har gått med rejäla underskott sedan mitten av 90‐talet.” (LVN, 2010f) 

Utifrån tidigare termologi kan en det beskrivas som att den politiska ledningen ökat sin 

styrintensitet på ekonomiområdet. När den exekutiva politiska ledningen i form av 

landstingrådet saknade förtroende för sittande sjukhusdirektör att klara 

besparingsuppdraget övergick det i person‐ och hanteringsfrågor som den politiska 

ledningen inte hanterade på ett bra sätt, utan istället ledde det till att samtliga tre 

inblandade lämnade sina uppdrag under uppmärksammade former. 

En anledning till att linjestyrningen fallerade på detta sätt kan ha varit att ManTec´s tydliga 

ingripande i verksamheten skapade en osäkerhet både avseende ansvar och 

tolkningsföreträde, d.v.s. flera bilder av verksamheten skapades som ledde till misstroende 

mellan olika delar i lednings‐ och styrkedjan. En bild som exempelvis ges i media är att den 

avgångne sjukhusdirektören ”bortmanövrerades” av ManTec och politikerna när hon inte 

ville låta ManTec sköta besparingarna, utan istället ville hantera det med befintlig 

linjestruktur (Nordin, 2010). 

Det finns risker med att ge konsulter långtgående befogenheter i en linjeorganisation. Det 

kan som sagt var leda till osäkerhet angående ansvar och tolkningsföreträde, men också till 



42

istande delaktighet och engagemang i förändringsprocessen, vilket det förefaller initialt 

gjort på länssjukhuset (LVN, 2010c). 

I möjligaste mån bör ansvar och befogenheter följas åt, vilket innebär att man i möjligaste 

mån ska hantera förändringsprocesser med de som långsiktigt har att ta ansvaret, d.v.s. 

linjeorganisationen. Det innebär inte att det är olämpligt i alla lägen att ta in konsulter och i 

praktiken ge dem långtgående befogenheter i linjeorganisationen, utan endast att dessa 

risker måste tas med i beaktande och att dessa risker i möjligaste mån sedan måste 

motverkas. 

Sammantaget ges en bild där inte behovet av budget bör vara i balans ifrågasätts, utan 

istället hur de hanterats och vilka effekter de fått på personnivå när nedskärningar 

genomförts för att balansera budgeten. 

I efterhand framstår hantering av flera frågor också varit mindre lyckad, men det bör också 

beaktas att det inte är ovanligt att det uppstår en diskussion kring hanteringsfrågor när 

styrintensiteten ökar, inte minst när det gäller besparingar som med nödvändighet i viss 

utsträckning kommer innebära försämringar för enskilda individer och verksamheten. 

Att förstärka styrintensiteten inom ekonomiområdet framstår som väl motiverat givet de 

uppbyggda underskotten och den bristande följsamheten till budget (LVN, 2010) och det är 

att förvänta att detta skapar konflikter, även om det framstår som hanteringsfrågor spätt 

på den förväntade konfliktnivå ytterligare. Ekonomiområdet är också ett område som 

politiker traditionellt når framgång. 

I intervjuerna har också framkommit att budgetrestriktionen för verksamheterna är mjuk. 

En anledning till detta är att kravet på balans i budgeten uppnås genom budgettekniska 

åtgärder. Det innebär att vissa verksamheter kan vara mer eller mindre medvetet 

underfinansierade, redan när budgeten beslutas. 

Det beskrivs också som det finns/funnits en attityd hos verksamhetschefer att 

verksamheten går först, d.v.s. verksamheten styr och budgeten följer efter och inte 

tvärtom. Här finns också ett uppenbart problem i form av det som inom nationalekonomin 

kallas moralisk risk (Arrow, 1963). En moralisk risk uppstår när individ eller institution inte 

drabbas fullt ut av de negativa effekterna av sitt eget handlande. Låt oss anta ett sjukhus är 

på väg att dra över budgeten och för klara budgeten måste de säga upp extrainkallad 

personal, vilket skulle öka arbetsbelastningen på de kvarvarande. Om sjukhusdirektören 

visste med säkerhet att det framtida underskottet måste betalas på följande års budget och 

det skulle innebära att också fast personal måste sägas upp, så kan man anta att hon/han 

skulle vidta nödvändiga åtgärder. Men om det finns osäkerhet angående huruvida hon/han 

verkligen kommer vara tvungen att dra ner ännu mer påföljande år, kan hon/han chansa 

och behålla all personal och istället hoppas att budgeten ökar, d.v.s. ytterst att politikerna 

tvingas höja skatten för att täcka underskotten. I en mening bryter alltså sjukhusdirektören 

ett ingånget avtal som innebar att hon/han skulle hålla sig till budgeten, men de negativa 

effekterna av detta avtalsbrott får bäras av skattebetalarna istället för den avtalsbrytande 

parten. 



43

Att budgetrestriktionen uppfattas som mjuk kan därför ha allvarliga konsekvenser och det 

finns goda skäl att anta att den bristande budgetdisciplinen bidragit till att 

strukturomvandlingstrycket varit lägre, mätt som förändrad kostnad per producerad enhet, 

då kostnaderna kunnat tillåtas öka istället för produktiviteten. 

Det är betydelsefullt att skapa en struktur som i möjligaste mån eliminerar osäkerheten 

kring att den avtalsbrytande parten kommer att få bära kostnaden för avtalsbrottet, d.v.s. 

att inte hålla budget. 

Som tidigare konstaterats finns det omfattande överbyggnad i form av styrdokument och 

denna bör ses över utifrån denna utgångspunkt, men framför allt bör det finnas starka 

rutiner som säkerställer att gällande styrdokument efterlevs, vilket det idag saknas i stor 

utsträckning (LVN, 2010g). I intervjuerna framkommer också en relativt samstämmig bild av 

att implementeringen av både BSK och budgetarbetet skiljer sig åt mellan förvaltningarna. 

Här kan även bristande tillgänglighet till gällande styrdokument och att det finns ett behov 

av att förtydliga principerna för ekonomistyrning spela in (LVN, 2010g). 

Att bedriva ständigt förbättringsarbete med styrdokumenten är alltid angeläget, men inom 

förvaltningarna framstår det också som mycket angeläget att komma till rätta med 

undertillämpning av gällande styrdokument, vilket skapar osäkerhet angående vad som 

gäller. Om tillämpningen ska bli strikt för att undvika moraliska risker, ställer det höga krav 

på utformningen av budgetarbetet (avtalet) att det måste transparent, tydligt, flexibelt och 

anpassat efter verksamheterna. 

Den nya sjukhusdirektören på länssjukhuset har ett tydligt uppdrag att nu genomföra 

kraftiga besparingar, vilket han också utrycker väldigt tydligt (SVT, 2010). Det är bra utifrån 

att minimera den moraliska risken, det har dock också skapat stor oro bland medarbetarna 

(LVN, 2010c). På länssjukhuset som ska göra de största besparingarna finns en betydande 

oro för vad kommer att innebära. Nästan samtliga kliniker lyfter fram risker med 

undermåliga beslutsunderlag, dålig kontakt med högsta ledningen och bristande 

delaktighet. Lösningen förefaller inte att vara att minska på tydligheten och därmed öka 

osäkerheten avseende budget, utan att förstärka relevanta processer som rör budget, 

underlag, utbildning och samverkan för att i möjligaste mån minska de osäkerheter som 

finns angående verksamheten. 

Som redan konstaterats är politisk styrning för att uppnå kostnadsreducering ofta 

framgångsrik och det är viktigt för incitamentsstrukturen för ständiga förbättringar att 

budgetdisciplin upprätthålls, men det avgörande på lång sikt är att påverka verksamheten i 

att öka produktiviteten, d.v.s. få till önskade beteendeförändringar som leder till 

förändrade patientflöden och förbättrade arbetsmetoder. 

Politisk styrning på detta område har också visat sig mindre effektiv. I likhet med andra 

landsting har det exempelvis framkommit i de intervjuer som genomförts att en sannolik 

förklaring till LVN:s höga andel undvikbar slutenvård, som är kostnadsdrivande, är likhet 

med andra landsting gränssnittet mellan kommun och landsting, där äldre tenderar att ligga 

på sjukhus längre än det är medicinskt motiverat. Detsamma gäller akutflödena, där en 



44

etydande andel bör söka hjälp i primärvården. Trots medvetenhet om problemen i både 

LVN och andra landsting förefaller det svårt att lösa problemet, men för att LVN ska få ned 

kostnaderna, utan att tvingas skära ned verksamheten onödigt mycket, måste de 

ineffektiva patientflödena hanteras så att produktionsmixen bättre speglar behoven. Att 

helt eliminera ineffektiva patientflöden torde vara omöjligt, men LVN bör kunna uppnå 

åtminstone ett riksgenomsnitt. Det fokus som idag finns på kostnadsreduceringar bör 

därför kompletteras med ett mer långsiktigt perspektiv som fokusera på att göra rätt saker 

(produktionsmix) på rätt sätt (best practice), d.v.s. på långsiktiga och bestående 

beteendeförändringar i organisationen som ökar både produktivitet och ekonomisk 

effektivitet. Det förutsätter, som redan konstaterats, ett utvecklingsarbete som är 

långsiktigt, har en stor bredd av insatser och ett stort organisationsdjup i meningen att det 

når medarbetare på alla nivåer. På länssjukhuset ligger utvecklingsarbetet med Lean och 

ständiga förbättringar nere, då det saknats tid, ork och engagemang (LVN, 2010h). Det är 

olyckligt då kostnadsreduceringar behöver kombineras med långsiktiga 

produktivitetsförbättringar. 

För ledning och styrning är också maktförhållandena i organisationen betydelsefulla. Det 

har lyfts upp att på grund av sin starka ställning på arbetsmarknaden har läkarna haft en allt 

för stark ställning i organisationen. Det har inneburit att man exempelvis valt att inte 

implementera gällande arbetstidsavtal fullt ut från arbetsgivare sidan (SVT, 2010). LVN har 

också beslutat om en översyn angående läkarbemanningen och deras schemaläggning 

(LVN, 2010i). Det är inte möjligt att inom detta uppdrag att avgöra i vilken utsträckning de 

facto just läkarbrist har inneburit en negativ påverkan på ledning och styrning, men det går 

att konstatera att om det uppstår stark brist på specifika personalgrupper kommer detta 

verka kostnadsdrivande och därmed i förlängningen negativt på utbudet av 

sjukvårdstjänster, exempelvis genom att ledningen tvingas acceptera ökad ledighet eller ur 

arbetsgivarens synpunkt sämre schemaläggningen. Saknas det i den situationen antingen 

läkare eller resurser att skapa det önskade antalet arbetade timmar kommer det också att 

leda till en suboptimering av övriga resurser, exempelvis teknisk utrustning. 

Den brist på förtroende som idag finns mellan förvaltningen och styrelsen och 

landstingsstab undergräver möjligheterna att bedriva ett sådant arbete effektivt (KPMG, 

2010). Åtgärder att återupprätta förtroendet bör därför i möjligaste mån vidtas. 

En åtgärd som föreslagits är att öka interaktionen mellan förvaltningen och ledningen i en 

strukturerad ordning i syfte att kalibrera varandra verklighetsbeskrivningar och få ett 

gemensamt helhetsperspektiv. I intervjuerna har det framförts att avståndet mellan de tre 

ledningsstrukturerna, politisk ledning, landstingsledning och förvaltningsledning är för stort. 

Det finns anledning att överväga om bristande förtroende och interaktion mellan 

landstingsledningen och förvaltningarna är en delförklaring till att LVN inte fick del av den 

så kallade kömiljardens besöksmål. Orsaken var att i LVN hade 77,5 procent av patienterna 

fått tid inom tre månader istället för 80 procent. Med en ytterligare förbättring på mindre 

än 3 procentenheter hade man klarat målet. Det framstår inte som omöjligt när den 



45

genomsnittliga kön minskat med 77 procent räknat enligt vårdgarantins regler, vilka 

innebar att väntade patienter kunde klassa om till frivilligt väntande och därmed inte 

räknas. 

Det ter sig sannolikt att målet 80 procent hade kunnat uppnås inom ramen för befintliga 

resurser, organisation och produktion om ledning och styrning fungerat på ett motsvarande 

sätt som i övriga län i landet, d.v.s. att de uppnått samma andel frivilligt väntande. Detta 

indikerar att Västernorrland, i förhållande till övriga län, har svagare följsamhet i 

förhållande till målstyrningen, vilket kan bero på bristande förtroende och interaktion i 

ledningsstrukturen. 

Sammanfattning i SWOT form 

Ett sätt att tydligöra och presentera analysen är att göra en så kallad SWOT analys. En 

sådan analys syftar till att en verksamhet ges en fullständig beskrivning både avseende de 

interna faktorerna som de externa samt negativa och positiva, d.v.s. det är ett sätt att säkra 

att alla relevanta perspektiv finns med i presentation. 

Det är ibland svårt att sortera in enskilda faktorer under någon av rubrikerna, särskilt gäller 

detta hot och möjligheter. Det förestående generationsskiftet inom LVN kan exempelvis 

både ses om en möjlighet att få in yngre förmågor på arbetsplatserna och erbjuda fler fasta 

anställningar, samtidigt kan det led till omfattande problem om de som går i pension inte 

kan ersättas. I detta sammanhang har generationsskiftet för LVN placerats som hot och 

anledning är främsta att när det gäller nyckelkompetenser är situationen redan 

problematisk och kommer att förvärras av de förestående pensionsavgångarna. 

Däremot har de ökade vård och omsorgsbehoven placerats både som hot och möjlighet. 

Om vård och omsorgsbehoven kommer att tillfredställas i motsvarande grad som idag 

kommer vård‐ och omsorgstjänster innebära stor sysselsättningsmöjlighet för 

Västernorrland. Dessa tjänster är idag i huvudsak skattefinansierade så detta positiva 

scenario gäller endast om Västernorrland inte behöver stå för hela finansieringen själva. 

Minskar exempelvis omfördelningen via skatteutjämningssystemet kommer det innebära 

att sysselsättningen inte kan tillåtas öka, utan att det istället måste göras tuffa 

prioriteringar som minskar servicen till medborgarna. 

Möjligheten att värdera olika faktorer som Styrkor(S), Svagheter(W), Möjligheter(O) och 

Hot(T) kan variera beroende på vilket perspektiv faktorn ses utifrån, därför ska denna 

presentation endast ses som ett stöd för en diskussion kring detta tema. 



46

Tabell 3 SWOT analys presentation av Landstinget Västernorrland (LVN) 

Stödjer 

Motverkar 

Interna 

faktorer 

Styrkor 

• God tillgång till stora 

yrkesgrupper inom vården 

• Medvetenhet om problemen 

• Välutvecklad formell ledning 

och styrning 

• Stort engagemang bland 

medarbetarna 

• Starka lokala miljöer 

Svagheter 

• Brist på nyckelkompetens 

• Svag budgetdisciplin 

• Undertillämpning av befintliga 

styrdokument och bristande 

följsamhet i verksamheterna 

• Försämrad arbetsmiljö och stor 

oro i delar av verksamheten 

• Geografiska spänningar och 

bristande helhetssyn 

Externa 

faktorer 

Möjligheter 

• Förbättrad konjunktur 

• Förbättrat samarbete i Norra 

Sverige regionen 

• Egen utbildning av 

vårdpersonal, inklusive 

läkarutbildning 

• Stort engagemang bland 

medborgarna 

• Åldrande befolkning och 

teknisk utveckling ökar 

behovet av välfärdstjänster 

Hot 

• Långsiktigt försvagas den 

ekonomiska basen med dagens 

trender. 

• Åldrande befolkning och teknisk 

utveckling ökar behovet av 

välfärdstjänster 

• Negativ mediabild av LVN 

• Missnöje bland medborgare 

och patientföreningar 

• Generationsskifte i vården 



47


Anjou, L. (2008). Politisk styrning av kommunal tjänsteproduktion i egen regi ‐ en 

flerfallstudie av sjukvård och äldreomsorg. Göteborg: Företagsekonomiska instutionen 

Göteborgs Universitet. 

Arbetsförmedlingen. (2009). Prognos Arbetsmarknad Västernorrland 2010. Sundsvall: 

Arbetsförmedlingen. 

Arrow, K. (1963). Uncertainty and the welfare Economics of medical care. American 

Economic Reveiw 53, 941‐973. 

BDO . (2008). Granskning av budgetprocessen i Landstinget Västernorrland. BDO Nordic 

Consulting Group AB. 

Ducket&Jackson. (2000). The new health insurance rebate: an inefficient way of assisting 

public hospitals. MJA2000; 172: 439‐442. 

(2007). Euro Health Consumer Index. Helath Consumer Powerhouse. 

European Council. (2010). PRESS RELEASE. Extraordinary Council meeting. Bryssel: European 

Council. 

Finansdepartementet. (dir. 2008‐110). Översyn av systemet av kommunalekonomisk 

utjämning. 

Fishbein&Ajzen. (1975). Belief,attitude, intention and behavior. Reading: Addison‐Wesley. 

Helmig, e. a. (2001). On the efficiency of public, welfare and private hospitals an Germany 

over time: a sectoral data envelopment analysis study. Health Service Management Res 

2001 14:263‐274. 

Hollingworth, B. (2008). The measurement of efficiency and productivity of health care 

delivery. Health Economics , 1107‐1128. 

ITPS. (2008). Näringslivets Tillstånd 2008. Östersund: Institutet för Tillväxtpolitiska Studier. 

KI. (2009). Uppföljning av Vårdval Stockholm år 2008. Stockholm: Karolinska Institutet 

folkhälso akademi. 

Kommunförbundet Stockholmslän. (den 18 juni 2010). Hämtat från 

http://www.ksl.se/svenska/vara‐uppdrag/skatter‐och‐skatteutjamning.html 

Konjunkturinstitutet. (2010). Konjunkturläget mars. Stockholm: Konjunkturinstitutet. 

Konkurrensverket. (den 17 februari 2010). Västernorrlands läns landsting konsultavtal med 

ManTec. Dnr 655/2009 . Konkurrensverket. 

KPMG. (2010). Landstingsstyrelsens styrning och ledning ‐ revissionsrapport. KPMG. 



48

Länsstyrelsen Västernorrland. (2007). Landsbygdsanalys Västernorrland. Härnösand: 

Länsstyrelsen. 

Länstyrelsen Västernorrland. (2009). Fakta om Västernorrland. Härnösand: Länstyrelsen. 

LVN. (den 4 april 2010e). Revisorskritik mot landstingsstyrelsen . 

LVN. (2010c). Arbetsmiljöanalys‐medarbetarperspektiv. Sundsvall: Landstinget 

Västernorrland. 

LVN. (2009). Årsredovisning. Härnösand: Landstinget Västernorrland. 

LVN. (2010). Årsredovisningen för 2009. Härnösand: Landstinget Västernorrland. 

LVN. (2010h). Delårsrapport 1 2010 Länssjukhuset. Hänösand: LVN. 

LVN. (2010b). Delårsrapport 1. Sundsvall: Landstinget Västernorrland. 

LVN. (2009b). Fyra år med öppna jämförelser. Härnösand: Landstinget Västernorrland. 

LVN. (den 27 maj 2010i). Landstinget Västernorrland. Hämtat från pressmeddelande: 

http://www.lvn.se/templates/Page____12690.aspx 

LVN. (2010d). Landstingsstyrelsen Balanserad styrning 2011‐2013. Härnösand: Landsting 

Västernorrlands. 

LVN. (2010g). Landstingsstyrelsens styrning och ledning. Härnösand: Landstinget 

Västernorrland. 

LVN. (2010f). Nu lämnar ManTec Örnsköldsviks sjukhus. Pressmeddelande. 

ManTec. (2010). Rapport Patientflöden och kostnadsreduktioner Länssjukhust Sundsvall ‐ 

Härnösand. ManTec. 

ManTec. (2009). Rapport processarbete Örnskökldsviks sjukhus. Örnsköldsvik: ManTec. 

Moderaterna. (2008/09:Fi255). Skatteutjämning för kommuner. Stockholm: Riksdagen. 

Nordin, E. (Januari 2010). Hur mpånga huvuden måste rulla innan någon tar sitt förnuft till 

fånga. Sjukhusläkaren , ss. 31‐36. 

OECD. (2009). Economic Outlook. Paris: OECD. 

Riksbanken. (2010). Penningpolitisk uppföljning april 2010. Stockholm: Sveriges Riksbank. 

RK‐SKL. (2008). Kommunalekonomisk utjämning 2008. Stockholm: Finansdepartementet 

och Sveriges Kommuner och Landsting. 

SCB. (2010b). Länens arbetsmarknad, befolknin, näringsliv, yrken och framtida 

pensionsavgångar. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. 

SCB. (2010). NR 10 Nationalräkenskaperna. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. 

SCB. (2002). Personalbrist inom sjukvård‐ och omsorg. Välfärdsbulletinen . 

SKL. (2010). Ekonomirapporten maj 2010. Stockholm: Sverieg kommuner och landsting. 



49

SKL. (2009). Öppna jämförelser av hälso‐ och sjukvården kvalitet och effektivitet. Stockholm: 

Sveriges kommuner och Landsting/Socialstyrelsen. 

SKL. (2010). Patientavgifter. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. 

SKL. (2008). Svensk sjukvård i en internationell jämförelse 2008. Stockholm: Sveriges 

Kommuner och Landsting. 

Socialdepartementet. (2010). Kömiljarden 2009 ‐ resultat. 

http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/13/73/04/6240f28e.pdf: Regeringskansliet. 

SOU. (2000:120). Expertgruppen för förenklad kommunal utjämning. Stockholm: 

Finansdepartementet. 

SOU. (2003:88). Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn. Stockholm: 

Finansdepartementet. 

SOU. (2004:11). Kan vi räkna med de äldre Bilaga 5. Stockholm: Regeringskansliet. 

SVT. (den 19 maj 2010). Uppdrag Granskning. Hämtat från SVTplay: 

http://svtplay.se/v/2007994/uppdrag_granskning/del_17_av_22cb,a1364145,1,f,‐ 

1/pb,a1364142,1,f,‐1/pl,v,,2017418/sb,p103536,1,f,‐1 

Wiklund, A. M. (den 3 mars 2010). Reklamera ManTec. Dagladet . 

Intervjuer 

Det har genomförts fem intervjuer på olika nivåer i landstingsstab och förvaltning, men på 

grund av att urvalet är så begränsat kommer inte dessa att namnges av anonymitetsskäl. 



50

En analys av landstinget i VÃ¤sternorrland med fokus pÃ¥ sjukvÃ¥rd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?