En analys av landstinget i Västernorrland med fokus på sjukvård
En analys av landstinget i Västernorrland med fokus på sjukvård
En analys av landstinget i Västernorrland med fokus på sjukvård
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>En</strong> <strong>analys</strong> <strong>av</strong> <strong>landstinget</strong> i Västernorrland <strong>med</strong> <strong>fokus</strong> på<br />
sjukvård<br />
Sandro Scocco<br />
Wisco Analys<br />
Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm<br />
Landstinget Västernorrland står inför stora utmaningar på både<br />
kort och lång sikt . På kort sikt erbjuds idag en sjukvård <strong>av</strong> god<br />
kvalitet till <strong>med</strong>borgarna, men fram till nu <strong>med</strong> stora underskott,<br />
relativt låg tillgänglighet och brister i ledning och styrning. På lång<br />
sikt urgröper stigande kostnader och fallande intäkter<br />
förutsättningarna att leverera hälso‐ och sjukvård redan i<br />
nuvarande omfattning, samtidigt som behoven ökar. För att möta<br />
dessa utmaningar framstår det som centralt att på kort sikt<br />
upprätthålla hög trovärdighet i de beslutade<br />
kostnadsreduceringarna och nödvändigheten <strong>av</strong> att hålla budget.<br />
På längre sikt är det dock sannolikt att <strong>landstinget</strong>s problem bara<br />
kan lösas genom ett aktivt arbete för att trygga nödvändig<br />
finansiering och tillgång till kompetens samt genom breda<br />
sammanhållna förbättrings‐ och utvecklingsprojekt tillsammans<br />
<strong>med</strong> <strong>med</strong>arbetarna i verksamheten.
Innehållsförteckning<br />
Sammanfattning .......................................................................................................................3<br />
Uppdraget.................................................................................................................................7<br />
Syfte......................................................................................................................................7<br />
Avgränsning ..........................................................................................................................7<br />
Uppdragets genomförande ..................................................................................................8<br />
De övergripande ekonomiska förutsättningarna .....................................................................9<br />
Nationella ekonomiska förutsättningar................................................................................9<br />
Västernorrlands ekonomiska förutsättning........................................................................12<br />
Produktion <strong>av</strong> sjukvård...........................................................................................................15<br />
Sjukvårdens särart ..............................................................................................................15<br />
Resurser och behov <strong>av</strong> sjukvård .........................................................................................16<br />
Effektivitet i produktionen..................................................................................................23<br />
Konsumtion <strong>av</strong> sjukvård .........................................................................................................28<br />
Tillgänglighet till sjukvårdstjänster.....................................................................................28<br />
Kvalitet i sjukvårdstjänsterna .............................................................................................32<br />
Ledning och styrning <strong>av</strong> sjukvården .......................................................................................34<br />
Bakgrund.............................................................................................................................34<br />
Landstinget Västernorrlands organisering och styrning.....................................................35<br />
Erfarenheter <strong>av</strong> ledning och styrning inom LVN.................................................................39<br />
Sammanfattning i SWOT form................................................................................................46<br />
Litteraturförteckning ..............................................................................................................48<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
2
Sammanfattning<br />
Landstinget Västernorrland (LVN) erbjuder sina <strong>med</strong>borgare kvalitativt god sjukvård.<br />
Tillgängligheten är dock relativt riksgenomsnittet sämre, kostnaderna relativt höga och<br />
verksamheten går <strong>med</strong> betydande underskott.<br />
När det gäller tillgängligheten är den direkt kopplad till de höga kostnaderna. Givet den<br />
nuvarande kostnadsbilden har LVN inte möjligheter att betala för större tillgänglighet,<br />
tvärtom ska kostnadsreduceringar genomföras för att få verksamheten i balans.<br />
LVN har också valt höja skatten för att öka intäkterna, men på längre sikt kommer de<br />
demografiska effekter att försvaga skattebasen och intäktssidan, samtidigt som det leder till<br />
kostnadsökningar på i genomsnitt 1 procent inom landstingens verksamhet. <strong>En</strong><br />
kostnadsökning på 1‐2 procent per år från den <strong>med</strong>icinsktekniska utvecklingen bör också<br />
kalkyleras på sikt.<br />
Skatteutjämningssystemet kommer därför att öka i betydelse över tid om de nuvarande<br />
födelse‐ och flyttmönstren fortsätter. <strong>En</strong> parlamentarisk kommitté ska genomföra en större<br />
översyn <strong>av</strong> systemet som ska presenteras i april 2011. Det kan noteras att vissa skrivningar i<br />
direktiven, expertgrupper och delar <strong>av</strong> det politiska systemet förordar att<br />
omfördelningseffekten ska vara mer begränsad i förhållande till idag.<br />
<strong>En</strong>ligt Sverige kommuner och Landsting (SKL) beräkningar kommer också gapet mellan<br />
behov och offentliga resurser år 2035 <strong>med</strong> dagens finansieringssystem motsvara en höjning<br />
<strong>av</strong> den totala kommunalskatten på 13 kronor.<br />
Sammantaget ger det en bild <strong>av</strong> att tillväxten i skattebasen och andra<br />
finansieringspåverkande faktorer i relation till den demografiska utvecklingen och de<br />
trendmässiga kostnadsökningarna inte kommer att bidra positivt över tid – utan tvärtom.<br />
Det framstår därför ur det perspektivet som angeläget att reducera underskotten i<br />
verksamheten.<br />
De relativt höga kostnaderna per invånare i LVN kan förklaras <strong>av</strong> i huvudsak tre faktorer:<br />
• Struktur. Västernorrland har en relativt ogynnsam struktur <strong>av</strong>seende främst<br />
geografi, demografi och arbetsmarknad jämfört <strong>med</strong> riksgenomsnittet.<br />
• Ineffektiva patientflöden. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå<br />
(LEON) fungera relativt sämre än riksgenomsnittet.<br />
• Låg produktivitet. Västernorrland har en lägre produktivitetsnivå än<br />
riksgenomsnittet, d.v.s. relativt insatta resurser produceras mindre vård i<br />
Västernorrland än i riket i övrigt.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
3
Två <strong>av</strong> dessa faktorer är direkt kopplade till Ledning och styrning <strong>av</strong> LVN, d.v.s. ineffektiva<br />
patientflöden och låg produktivitet. Det är den specialiserade somatiska vården i LVN som<br />
drar upp kostnaderna över riksgenomsnittet.<br />
LVN har exempelvis en hög andel undvikbar slutenvård och akutvård jämfört <strong>med</strong> andra<br />
landsting. Jämfört <strong>med</strong> det bäst presterande länet har exempelvis LVN 44 procent mer<br />
undvikbar slutenvård för män och 34 procent mer för kvinnor, vilket är näst högst i landet.<br />
<strong>En</strong> möjlig förklaring som lyfts fram vid intervjuerna är att det är äldre patienter som ligger<br />
kvar längre än vad som är <strong>med</strong>icinskt motiverat på grund <strong>av</strong> otydligheter mellan kommun<br />
och landsting.<br />
Till del kan de höga kostnaderna inom den specialiserade somatiska vården förklaras <strong>av</strong> en<br />
relativt låg produktivitetsnivå mätt som DRG‐poäng 1 . Kostnaderna i Västernorrland per<br />
DRG‐poäng är topp tre <strong>av</strong> samtliga län och 13 procent högre än riksgenomsnitt och 22<br />
procent högre än det bäst presterande länet.<br />
För att minska kostnaderna utan att minska kvaliteten eller tillgängligheten behöver därför<br />
LVN öka effektiviteten i produktionsmixen (göra rätt saker) och höja produktivitet (göra<br />
saker på rätt sätt, best practice), vilket i relation till andra landsting framstår som möjligt<br />
<strong>med</strong> förbättrad ledning och styrning.<br />
<strong>En</strong> förklaring som lyfts fram <strong>av</strong>seende svårigheten <strong>med</strong> att styra landstingsverksamhet är<br />
att den är högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet. Verksamhetsexpertisens<br />
(läkarnas) inflytande är mycket stort och dessa har i praktiken två huvudmän, patienten och<br />
arbetsgivaren, samt att förhålla sig till en flernivåsstyrning som reglerar verksamhetens<br />
utövande i en relativt hög detaljnivå i form <strong>av</strong> lagar, förordningar, föreskrifter,<br />
policydokument, m.m. Landstinget är där<strong>med</strong> endast en <strong>av</strong> flera styrfunktioner som<br />
verksamheten förhåller sig till, vilket naturligtvis försvagar landstingens styrmöjligheter när<br />
det gäller best practice och en effektiv produktionsmix.<br />
Dock har forskning visat på att när det gäller kostnadsreduceringar har politiker varit<br />
framgångsrika i sin styrning och i den meningen har LVN underpresterat. <strong>En</strong> förklaring som<br />
framkommit i intervjuerna är att budgetrestriktionen för verksamheterna kan uppfattas<br />
som mjuk.<br />
<strong>En</strong> anledning till detta kan vara att kr<strong>av</strong>et på balans i budgeten uppnås delvis genom<br />
budgettekniska åtgärder. Det innebär att vissa verksamheter kan vara mer eller mindre<br />
1 DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter<br />
till större grupper, baserat på dessas <strong>med</strong>icinska innehåll och resursförbrukning. Ett relevant mått på<br />
prestationer i förhållande till kostnader, d.v.s. produktivitetsnivå, måste vikta vårdkontakterna, så att<br />
hänsyn tas till att resurskr<strong>av</strong>en skiljer sig markant mellan olika sjukdomstillstånd och åtgärder. <strong>En</strong><br />
sådan viktning går att göra för den specialiserade somatiska vården genom att varje vårdtillfälle och<br />
läkarbesök viktas <strong>med</strong> DRG‐poäng.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
4
<strong>med</strong>vetet underfinansierade, redan när budgeten beslutas, vilket riskerar undergräva<br />
förtroendet för budgetprocessen och påverka även implementeringen.<br />
<strong>En</strong> annan anledning som lyfts fram är att det finns/funnits en attityd hos verksamhetschefer<br />
att verksamheten går först, d.v.s. verksamheten styr och budgeten följer efter och inte<br />
tvärtom – och att detta i hög utsträckning accepterats <strong>av</strong> politikerna. Här finns också ett<br />
uppenbart problem i form <strong>av</strong> det som inom nationalekonomin kallas moralisk risk. <strong>En</strong><br />
moralisk risk uppstår när individ eller institution inte drabbas fullt ut <strong>av</strong> de negativa<br />
effekterna <strong>av</strong> sitt eget handlande.<br />
Låt oss anta att ett sjukhus är på väg att dra över budgeten och för att klara budgeten<br />
måste de säga upp extrainkallad personal, vilket skulle öka arbetsbelastningen på de<br />
kvarvarande. Om sjukhuset visste <strong>med</strong> säkerhet visste att det framtida underskottet måste<br />
betalas på följande års budget och det då skulle innebära att också fast personal måste<br />
sägas upp, så kan man anta att nödvändiga åtgärder skulle vidtas. Men om det finns<br />
osäkerhet angående huruvida detta verkligen kommer inträffa kan sjukhuset chansa och<br />
behålla all personal och istället hoppas att budgeten ökar, d.v.s. ytterst att politikerna<br />
tvingas höja skatten för att täcka underskotten. I en mening bryter alltså sjukhuset ett<br />
ingånget <strong>av</strong>tal som innebar att det skulle hålla sig till budgeten, men de negativa effekterna<br />
<strong>av</strong> detta <strong>av</strong>talsbrott får bäras <strong>av</strong> skattebetalarna istället för den <strong>av</strong>talsbrytande parten.<br />
Att budgetrestriktionen uppfattas som mjuk kan därför ha allvarliga konsekvenser och det<br />
finns goda skäl att anta att den bristande budgetdisciplinen bidragit till att<br />
strukturomvandlingstrycket varit lägre, då kostnaderna kunnat tillåtas öka istället för<br />
produktiviteten.<br />
Det är därför önskvärt att se över budgetprocessen och dess implementering så<br />
osäkerheten om vem som drabbas <strong>av</strong> budgetunderskott i möjligaste mån elimineras.<br />
Det finns inom LVN omfattande överbyggnad i form <strong>av</strong> styrdokument och denna bör ses<br />
över utifrån denna utgångspunkt, men framför allt bör det finnas starka rutiner som<br />
säkerställer att gällande styrdokument efterlevs ‐ vilket det idag saknas i stor utsträckning. I<br />
en särgranskning <strong>av</strong> budgetprocessen var bedömning också att denna var tydlig <strong>av</strong>seende<br />
formell struktur, men att det fanns påtagliga brister i genomförande.<br />
I intervjuerna framkommer också en relativt samstämmig bild <strong>av</strong> att implementeringen <strong>av</strong><br />
både balanserats styrkort (BSK) och budgetarbetet skiljer sig åt mellan<br />
förvaltningarna/sjukhusen. Här kan även bristande tillgänglighet till gällande styrdokument<br />
och att <strong>landstinget</strong> enligt internrevisionen behöver också principer för ekonomistyrning<br />
förtydligas. Det framstår därför som angeläget att komma till rätta <strong>med</strong> undertillämpning<br />
<strong>av</strong> gällande styrdokument.<br />
Om tillämpningen ska bli mer strikt för att undvika moraliska risker, ställer det höga kr<strong>av</strong> på<br />
ledning och styrning och att exempelvis budgetprocessen är transparent, tydlig, flexibel och<br />
anpassad efter verksamheterna. Det kräver också att det finns en kontinuerlig uppföljning<br />
och dialog <strong>med</strong> verksamheterna för att säkra att systemet i sig når uppsatta kr<strong>av</strong>. <strong>En</strong> strikt<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
5
tillämpning <strong>av</strong> ett system som inte beaktar verksamheternas behov kommer i längden att<br />
förlora sin legitimitet och leda till brister i implementeringen.<br />
Det kan också finnas skäl att överväga att i möjligaste mån korta ned<br />
uppföljningsintervallen så att ”tidig upptäckt” möjliggörs när det gäller <strong>av</strong>vikelser från plan<br />
och att tydlig feed‐back ges på <strong>av</strong>vikelser och att säkerställa att rapporteringen innehåller<br />
nödvändig information för adekvat uppföljning.<br />
Den <strong>fokus</strong> som idag finns på kostnadsreduceringar bör kompletteras <strong>med</strong> ett mer<br />
långsiktigt perspektiv som <strong>fokus</strong>era på att göra rätt saker (produktionsmix) på rätt sätt (best<br />
practice), d.v.s. på långsiktiga och bestående beteendeförändringar i organisationen som<br />
ökar både produktivitet och ekonomisk effektivitet.<br />
Det finns en rad olika teorier om hur man får till stånd beteendeförändringar, där modellen<br />
Kunskap, Attityd och Prestation (KAP) är den enklaste och som beskriver en<br />
utvecklingsprocess som måste ske innan själva varaktig beteendeförändringen inträffar.<br />
Denna modell har sedan ökat i komplexitet via modeller som Theory of reasoned action<br />
(TRA), Theory of planned beh<strong>av</strong>iour (TPB), men i grunden förutsätter alla ett relativt<br />
komplext insatsprogram där workshops, utbildningar, metodutveckling, o.s.v. spelar en<br />
<strong>av</strong>görande roll, men också belöningsstrukturer, utvärderingsinstrument och kollegornas<br />
uppfattning är helt <strong>av</strong>görande.<br />
Ett utvecklingsarbete inriktat på beteendeförändringar måste där<strong>med</strong> vara sammanhållet i<br />
en helhet, vara långsiktigt, ha en stor bredd <strong>av</strong> insatser och ett stort organisationsdjup i<br />
meningen att alla <strong>med</strong>arbetare på alla nivåer engageras.<br />
I detta sammanhang finns det risker <strong>med</strong> att ge konsulter långtgående befogenheter i en<br />
linjeorganisation. Det kan leda till osäkerhet angående ansvar och tolkningsföreträde, men<br />
också till bristande delaktighet och engagemang i förändringsprocessen, vilket det också<br />
delvis förefaller gjort i LVN.<br />
I möjligaste mån bör ansvar och befogenheter följas åt, vilket innebär att man också i<br />
möjligaste mån ska hantera förändringsprocesser som syftar till genuina produktivitets‐ och<br />
effektivitetsförbättringar <strong>med</strong> de som långsiktigt har att ta ansvaret, d.v.s.<br />
linjeorganisationen.<br />
Den brist på förtroende som idag finns mellan förvaltningen och styrelsen och<br />
landstingsstab undergräver möjligheterna att bedriva ett sådant arbete effektivt. Åtgärder<br />
att återupprätta förtroendet bör därför också i möjligaste mån också vidtas.<br />
I intervjuerna har det framförts att <strong>av</strong>ståndet mellan de tre ledningsstrukturerna, politisk<br />
ledning, landstingsledning och förvaltningsledning är för stort, vilket riskerar att minska<br />
förtroendet. <strong>En</strong> åtgärd skulle därför kunna vara att öka interaktionen mellan förvaltningen<br />
och ledningen i en strukturerad ordning för att kalibrera verklighetsbeskrivningar och<br />
problemformuleringar i syfte att få ett gemensamt helhetsperspektiv.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
6
På kort sikt är det centralt att upprätthålla hög trovärdighet i kostnadsreduceringarna och<br />
nödvändigheten <strong>av</strong> att hålla budget. På längre sikt kan sannolikt LVN:s problem bara lösas<br />
genom ett aktivt arbete för att trygga en nödvändig finansiering, tillgång till kompetens och<br />
genom breda sammanhållna utvecklingsprojekt tillsammans <strong>med</strong> <strong>med</strong>arbetarna i<br />
verksamheten som syftar till varaktiga förbättringar.<br />
Uppdraget<br />
Uppdraget <strong>av</strong>ser en skriftlig nuläges<strong>analys</strong> <strong>av</strong> Landstinget Västernorrland som också<br />
beskrivs i SWOT 2 termer. Analysen ska ta sin utgångspunkt i den beskrivning som görs i<br />
Landstingets årsredovisning och revisionsberättelsen från KPMG. Särskilt ska situationen<br />
inom sjukvården i länet uppmärksammas. I uppdraget ingår att övergripande bedöma<br />
Landstinget Västernorrlands (LVN):<br />
Syfte<br />
• Finansiering <strong>av</strong> sjukvården på lång och kort sikt<br />
• Behov <strong>av</strong> sjukvård<br />
• Prestationer inom sjukvården<br />
• Tillgänglighet <strong>av</strong> sjukvård<br />
• Ledning och styrning <strong>av</strong> sjukvården<br />
Analysens syfte är att utgöra ett underlag för att kunna föra konstruktiva diskussioner kring<br />
de problem som uppmärksammats och hur de ska kunna lösas. Lednings‐ och<br />
styrningsperspektivet ska vara centralt i <strong>analys</strong>en.<br />
Uppdraget ska rapporteras skriftligt till Landstinget Västernorrland senast den 21 juni 2010.<br />
Avgränsning<br />
Analysen <strong>av</strong>gränsas områdesmässigt till Landstingets ansvar för sjukvård och metodologiskt<br />
till att endast använda befintlig och tillgänglig dokumentation och data, förutom de<br />
intervjuer som genomförs inom LVN.<br />
Som läsare bör man vara <strong>med</strong>veten om att statistik som publiceras ofta har ett till två års<br />
eftersläpning. Det gör att åtgärder vidtagna i närtid sällan finns representerade. De<br />
förändringar som gjorts inom LVN relativt nyligen finns exempelvis inte <strong>med</strong> i vare sig den<br />
senaste publicerad Öppna jämförelser (SKL, 2009) eller i det <strong>analys</strong>material exempelvis som<br />
används i SKL:s Ekonomirapport från maj 2010 (SKL, 2010).<br />
2 SWOT står för Strengths, Weaknesses, Opportunities och Threats<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
7
Som läsare bör man också beakta att rapporten <strong>av</strong>ser LVN som helhet och tar därför inte<br />
ställning till säkerligen påtagliga skillnader som finns mellan sjukhus och olika kliniker. Det<br />
innebär att när exempelvis de öppna jämförelserna från SKL används väger större enheter<br />
tungt, som verksamheten vid Sundsvalls sjukhus, vilket innebär att de får ett stort<br />
genomslag i beskrivningen. Det innebär att hela sjukhus, och särskilt kliniker, kan känna sig<br />
främmande inför den beskrivning som görs, men att göra en mer djupgående och<br />
komparativ studie <strong>av</strong> verksamheterna inom LVN ligger inte inom detta uppdragets mål eller<br />
resurser.<br />
Uppdragets genomförande<br />
Uppdragets kommer att genomföras genom:<br />
• Dokumentstudier <strong>av</strong> relevanta dokument<br />
• Intervjuer <strong>med</strong> ett urval <strong>av</strong> landstingsledning, landstingsstab och<br />
förvaltningsledning<br />
• I berörda delar kommer landstingsledning, landstingsstab och förvaltning ges<br />
möjlighet att lämna synpunkter och sakgranska rapporten<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
8
De övergripande ekonomiska förutsättningarna<br />
För all offentlig verksamhet är de övergripande ekonomiska förutsättningarna som tillväxt,<br />
sysselsättning och arbetslöshet helt <strong>av</strong>görande, då det påverka både utgifts‐ och<br />
inkomstsidan.<br />
De konjunkturella faktorerna, dvs. var landet befinner sig i konjunkturcykeln, påverkar på<br />
kort sikt direkt förutsättningarna för de offentliga verksamheterna. Det sammanhänger<br />
<strong>med</strong> utvecklingen <strong>av</strong> sysselsättning, arbetslöshet och ohälsa. I en lågkonjunktur <strong>med</strong><br />
stigande arbetslöshet ökar transfereringar som sjukpenning, arbetslöshetsunderstöd och<br />
socialbidrag, vilket direkt påverkar på stat och kommuners budgetar negativt. I normalfallet<br />
ökar också exempelvis ohälsan <strong>av</strong> stigande arbetslöshet samtidigt som skattebasen<br />
försvagas då färre är sysselsatta och betalar skatt, dvs. ökat utgiftstrycket samtidigt som<br />
inkomsterna minskar.<br />
De strukturella långsiktiga förutsättningarna för sysselsättningstillväxten, dvs. den<br />
demografiska utvecklingen, <strong>av</strong>gör i hög utsträckning hur lämpligt det är att ett land eller<br />
kommun skjuter underskott på framtiden. <strong>En</strong> relativt ung befolkning som förutsätter stora<br />
investeringar i vård, skola och omsorg skulle kunna motivera att underskott byggdes upp<br />
och sköts på framtiden, då skattebasen i framtiden kommer växa kraftig när den unga<br />
befolkningen går ut i arbetslivet. På motsvarande sätt innebär en åldrande befolkning <strong>med</strong><br />
krympande befolkning i arbetsför ålder en framöver – allt annat lika – antingen en<br />
krympande budget eller skattehöjningar. Att till detta lägga historiskt uppbyggda<br />
underskott kommer ytterligare att försvåra anpassningen till en krympande arbetskraft.<br />
Nationella ekonomiska förutsättningar<br />
Världen genomgår en mycket allvarliga kris <strong>med</strong> stora konsekvenser för Sverige. Förra året<br />
blev det svagast tillväxtåret i moderna tid och enligt senaste uppgifterna från SCB slutade<br />
det på minus 5,2 procent, vilket motsvara en minskning <strong>av</strong> BNP <strong>med</strong> över 150 miljarder<br />
(SCB, 2010). Prognoserna för 2010 och framåt har dock blivit mer positiva över tid och i<br />
konjunkturinstitutets senaste prognos stannar arbetslösheten på ca 10 procent och att det<br />
samlade offentliga underskottet stannar på låga 1 procent <strong>av</strong> BNP, d.v.s. att de offentliga<br />
finanserna är i ovanligt gott skick givet den svaga konjunkturen (Konjunkturinstitutet,<br />
2010).<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
9
Figur 1 Finansiellt och konjunkturjusterat offentligt sparande 2000‐2015 (%BNP)<br />
Riksbanken beräknar också att höja räntan från och sommaren 2010 för att möta den<br />
kommande konjunkturuppgången och beräknar att räntan normaliserats på två års sikt,<br />
vilket indirekt innebär att en mycket god återhämtning <strong>av</strong> den svenska ekonomin<br />
(Riksbanken, 2010). Även Sveriges Kommuner och Landsting senaste ekonomirapport som<br />
publicerades i maj 2010 ser framför sig en tydlig förstärkning <strong>av</strong> ekonomin, även om man<br />
betonar att sysselsättningstillväxten kommer att dröja och det kommer ta lång tid för läget<br />
på arbetsmarknaden att normaliseras (SKL, 2010). Även om sysselsättningsutvecklingen<br />
fallit föregående år och kan förväntas bli svag framöver fördelar sig den olika över<br />
sektorerna. Det stora tappet i sysselsättning har framför allt kommit inom privatsektor, där<br />
det också beräknas fortsätta 2010. För offentlig verksamhet stabiliseras eller förbättras<br />
sysselsättningen redan innevarande år. För Landstingen står sysselsättningen i princip still<br />
2010 och 2011 (SKL, 2010).<br />
Tabell 1 Sysselsatta per sektor och förändring 2009‐2011<br />
Då företagsvinster och konsumtion återhämtar sig snabbare än sysselsättningen, som utgör<br />
landstingens skattebas, kommer statens budget att förststärkas snabbare än landstingens.<br />
Dessa prognoser lades före den senaste turbulens kring Grekland och det sammantaget<br />
7000 miljarder kronors paket som sjösattes den 10 maj som ett svar på fallande marknader<br />
(European Council, 2010).<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 10<br />
Litteraturförteckning
Konsekvenserna <strong>av</strong> den grekiska krisen kan vid skrivande stund inte överblickas, men det<br />
finns en risk att prognoserna kommer att börja vända nedåt igenom efter en relativt<br />
positivt syn på återhämtningen efter finanskrisen, vilket innebär att sysselsättningsökning<br />
kan bli lägre än väntat och redan innan krisen var utsikterna att fullt utnyttja arbetskraften<br />
inom de närmaste åren små.<br />
Figur 2 Arbetsmarknadsgap arbetade timmar och potentiellt arbetade timmar 2000‐2015<br />
För de offentliga finanserna kommer det innebära att ovanligt många är på olika<br />
försörjningsstöd i förhållande till de i arbete (skattebasen). Strukturellt lider Sverige i likhet<br />
<strong>med</strong> övriga OECD världen <strong>av</strong> en negativ befolkningsutveckling, vilket kommer innebära en<br />
krympande arbetskraft kombinerat <strong>med</strong> ökad försörjningsbörda för äldre. För svensk del<br />
har frågan utretts <strong>av</strong> exempelvis den statliga långtidsutredningen flera gånger och senast<br />
2004 (SOU, 2004:11), men även OECD tar regelbundet upp problematiken i sina rapporter<br />
(OECD, 2009) och bilden är entydig, givet dagens offentliga åtagande kommer framtida<br />
skatteinkomster inte räcka till att täcka utgifterna.<br />
Figur 3 Befolkning över 80 år och äldre i procent <strong>av</strong> totalbefolkningen 2005 3<br />
3 Diagram från (SKL, 2008)<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 11<br />
Litteraturförteckning
Sverige har idag långt ifrån den mest ogynnsamma demografistrukturen i Europa, utan<br />
utvecklingen kommer att bli betydligt svårare för många EU länder <strong>med</strong> lägre födelsetal och<br />
liten invandring. Däremot var Sverige länge under 70‐ och 80‐talen det land <strong>med</strong> den mest<br />
ogynnsamma förutsättningen, tillsammans <strong>med</strong> Japan, men dessa har dock redan till del<br />
infriats och Sverige har idag istället högst andel <strong>av</strong> 80 åringar <strong>av</strong> alla länder. Detta har stor<br />
betydelse för sjukvården, då sjukbehoven är extremt snedfördelade över livscykeln och där<br />
de tre sista åren i livet kostar mer än alla övriga levnadsår tillsammans.<br />
Ur detta perspektiv är de relativt låga kostnaderna för sjukvård i Sverige ett intressant<br />
observandum. Det vanligast sättet att jämföra kostnader i internationella jämförelser är att<br />
utgå från kostnaden per invånare uttryckt i dollar och <strong>med</strong> hänsyn tagen till köpkraften i<br />
respektive land. Givet detta var 2005 kostnaden i USA (6 401 dollar), Norge (4 364 dollar),<br />
Danmark (3 108 dollar), Finland (2 331 dollar) och Sverige (2 918 dollar). Kostnaden i<br />
Sverige var alltså mindre än hälften så höga kostnader som USA, trots en mer negativ<br />
demografi. Av de sjutton redovisade länderna har elva länder en högre kostnad än Sverige<br />
(SKL, 2008).<br />
Västernorrlands ekonomiska förutsättning<br />
Den nationella situationen påverkar i hög grad Västernorrland och den konjunkturnedgång<br />
som följt i spåren <strong>av</strong> finanskrisen har drabbat länet hårt. Förra året föll sysselsättningen<br />
<strong>med</strong> 4200 personer och förväntas falla ytterligare 1600 personer under 2010, vilket<br />
inneburit en påtaglig ökning <strong>av</strong> arbetslösheten (Arbetsför<strong>med</strong>lingen, 2009). Från andra<br />
kvartalet 2008 beräknas arbetslösheten nästan fördubblas till slutet på innevarande år.<br />
Sammantaget kan det konstateras att det finns stora arbetskraftreserver och lägger man<br />
samman arbetslösa, i åtgärder och sysselsatta <strong>med</strong> stöd beräknas de uppgå till ca 12<br />
procent <strong>av</strong> arbetskraften. Samtidigt finns det en överkapacitet hos företagen, vilket gör att<br />
sysselsättningsökningen ligger en bit in i framtiden. På den positiva sidan finns att varslen<br />
bromsats upp och att nyanmälda platser ökat mycket svagt från en låg nivå. De pekar på att<br />
det värsta ligger bakom och att en återhämtning är kommer, även om det är osäkert när<br />
och hur stark den blir. Arbetsför<strong>med</strong>lingen sammanfattar situationen som:<br />
• Antalet varslade personer är fortfarande på en hög nivå<br />
• Arbetslösheten ökar om än i minskad omfattning<br />
• Alltfler arbetslösa innebär dämpad efterfrågan på privata tjänster och minskad<br />
konsumtion, vilket påverkar handeln som är en viktig<br />
• arbetsmarknad för ungdomarna är svag<br />
• Trots minskad efterfrågan kvarstår stora brister på nyckelkompetenser<br />
• Stort beroende <strong>av</strong> offentlig sektor, där arbetsmarknaden bedöms bli fortsatt kärv<br />
• <strong>En</strong> <strong>av</strong> de största ungdomskullarna (91‐orna) lämnar gymnasieskolan i ett mycket<br />
svårt arbetsmarknadsläge<br />
Som konstateras är det offentliga en dominerande arbetsgivare och förändringar <strong>av</strong> antalet<br />
offentligt sysselsatta påverkar direkt arbetsmarknaden. På nationell nivå förväntas<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
12
sysselsättningen inom landsting ligga still eller ökat marginellt, men situationen för<br />
Västernorrland skiljer sig från övriga landet.<br />
Inom Landstingsekonomierna tar det mycket lång tid att anpassa sig till nya ekonomiska<br />
förutsättningar. Efter 90‐talsskrisen tog det landstingen 13 år att åter redovisa överskott<br />
som sektor. <strong>En</strong> förklaring som lyfts fram (SKL, 2010) är budgetdisciplinen var svag. <strong>En</strong>ligt<br />
Sverige Kommuner och Landsting var det framförallt två faktorer som bidrog till att sektorn<br />
återigen nu visar överskott; höjda skatter och stramare budgetdisciplin, vilket också innebar<br />
att budgetfrågor fick ökad betydelse i den interna styrningen.<br />
För Västernorrland ser dock situationen annorlunda ut. Förra året hade Västernorrland det<br />
näst största underskottet <strong>av</strong> samtliga Landsting och även om det för år 2009 budgeterades<br />
för att uppfylla balanskr<strong>av</strong>et, blev underskottet betydande på ca 250 miljoner (LVN, 2010).<br />
För 2010 är det budgeterat för ett överskott på 150 miljoner, vilket enligt prognos ser ut att<br />
hålla, men det kan i huvudsak förklaras <strong>av</strong> den budgetförstärkning som skattehöjningen<br />
innebar. Utan skattehöjningen skulle verksamheten fortsatt gått <strong>med</strong> betydande<br />
underskott, även om vissa utgiftsminskningar också genomförts.<br />
Figur 4 Landstingen resultat rensat för nedskrivningar, återföreningar och finansiella tillgångar<br />
Det innebär att Västernorrland landsting kommer tvingas minska sysselsättningen i<br />
<strong>landstinget</strong> framöver för att uppnå balans. På kort sikt beräknas skattebasen <strong>av</strong><br />
konjunkturella skäl förstärkas, men samtidigt försvinner statens konjunkturstöd till sektorn<br />
på 3,6 miljarder nästa år. Sammantaget förväntas inkomsterna för sektorn vara<br />
oförändrade. För Västernorrlands del är det osäkert vilken konjunktureffekt som kan antas<br />
för 2011. Stämmer Arbetsför<strong>med</strong>lingens prognos (Arbetsför<strong>med</strong>lingen, 2009) om fortsatt<br />
minskad sysselsättning 2010 och betydande överkapacitet i företagen kan skattebasen<br />
förväntas utvecklas svagt eller vara oförändrad.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 13<br />
Litteraturförteckning
Efterfrågan på vård kommer att öka på rent demografiska grunder, dvs. samma volym vård<br />
till samma population individer. Till det kan läggas kostnadsökningar i linje <strong>med</strong><br />
internationella erfarenheter för den <strong>med</strong>icintekniska utvecklingen på 1‐2 procent per år.<br />
Det innebär att även om budgeten är i balans 2010 kommer det att på sikt att bli tufft för<br />
Västernorrland i ett ”bussiness as usually” scenario.<br />
Arbetskraftsutbudet, i praktiken skattebasen, har sedan 50‐talet försvagats över tid och<br />
särskilt i relativa termer i förhållande till övrigt landet. De stora befolkningsgrupperna på i<br />
tätorter och knappt 30 procent i gles‐ och landsbygd. Sverige tillhör ett <strong>av</strong> Europas mest<br />
glesbygda länder <strong>med</strong> 22 personer per kvadratkilometer. Västernorrland har ca 11 personer<br />
per kvadratkilometer, vilket innebär att den geografiska dimensionen i försvårar en effektiv<br />
resursanvändning när det gäller att tillhanda hålla offentliga tjänster. <strong>En</strong> Urbanisering <strong>av</strong><br />
länet pågår fortsatt och tätorterna och Sundsvall och Timrå noterade i kontrast mot övriga<br />
kommuner och län en befolkningsökning 2008 (Länsstyrelsen Västernorrland, 2007).<br />
Länsstyrelsen i Västernorrland konstaterar:<br />
”Västernorrlands befolkning har minskat <strong>med</strong> 24 031 personer sedan år 1970. De största<br />
minskningarna har skett i åldersgrupperna 0‐15 år och 25‐39 år, som minskat <strong>med</strong> 18 672<br />
respektive 8 025 personer under tidsperioden. Den största ökningen har skett bland de som<br />
är 80 år och äldre, +8 619.” (Länstyrelsen Västernorrland, 2009)<br />
Västernorrlands län har sålunda ogynnsam befolkningsstruktur och har en högre andel<br />
äldre och en lägre andel yngre i befolkningen än riksgenomsnittet. Från och <strong>med</strong> 50 år och<br />
äldre är den procentuella andelen högre i länet för varje 5‐årsgrupp.<br />
Figur 5 Västernorrlands flyttningsnetto mot övriga län<br />
Den lägre andelen i åldrarna 20‐39 år är främst resultatet <strong>av</strong> flera års flyttningsunderskott.<br />
Detta är i linje <strong>med</strong> befolkningsutveckling för 2008 som minskade <strong>med</strong> 100 personer,<br />
<strong>med</strong>an arbetsförbefolkning minskade <strong>med</strong> 600 personer, dvs. arbetskraften minskar<br />
snabbare än befolkningen genom att det främst är unga som flyttar (Arbetsför<strong>med</strong>lingen,<br />
2009).<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 14<br />
Litteraturförteckning
Produktion <strong>av</strong> sjukvård<br />
Sjukvårdsproduktion kan ses ur många perspektiv, men tre centrala är resurser i<br />
förhållande till behov, används resurserna på ett bra sätt i produktionen och får patienterna<br />
rätt vårdinsatser till god kvalitet Dessa perspektiv kommer att styra den fortsatta<br />
framställningen.<br />
Sjukvårdens särart<br />
I all produktion är de ovan nämnda perspektiven <strong>av</strong>görande, men för produktion som är<br />
handlas på en marknad antas att konsumenterna genom sin val säkrar att det produceras<br />
önskade produkter på ett effektivt sätt. Behovet <strong>av</strong> produkterna framkommer genom<br />
konsumenternas betalningsvilja och det företag som inte kan utföra produktionen slås ut<br />
från marknaden. Rätt konsument är helt enkelt den som har betalningsviljan(förmågan).<br />
Marknadsmekanismen är en fördelningsmekanism som styr vad som produceras och vilka<br />
som både producerar och konsumerar produktion efter betalningsvilja(förmågan) hos de<br />
enskilda konsumenterna.<br />
Sjukvården styrs inte <strong>av</strong> marknadsmekanismen, då samhället har beslutat att sjukvården<br />
ska fördelas enligt annan fördelningsprincip, dvs. efter behov. Sålunda måste andra och<br />
administrativa fördelningsmekanismer upprättas för vad som produceras och vem som<br />
producerar vård effektivt och vem som har störst behov <strong>av</strong> att konsumerar vården.<br />
Detta är mycket komplext och samtliga landsting brottas <strong>med</strong> denna uppgift och i huvudsak<br />
kan metoden beskrivas som trial and error. Erfarenhetsbaserad kunskap och jämförelser<br />
(benchmarking) blir centralt för att utveckla de administrativa fördelningsmekanismerna.<br />
I en traditionell marknadsmodell utvecklas verksamheten genom att nya företag kommer in<br />
på marknaden som kan utnyttja kapital och arbete på ett nytt och mer effektivt sätt<br />
(produktivitetsutveckling). Inom industrin är den huvudsakliga processen för detta att<br />
genom att tillföra mer kapital (nya maskiner) kan produktionen öka utan att arbetade<br />
timmar öka. För sjukvård, som är en mycket personalintensiv produktion, sker<br />
produktivitetsutvecklingen främst genom förändrat arbetssätt, dvs. genom att påverka<br />
patient flöden och arbetsmetoder. Till skillnad från kapital är dessa produktivitetsvinster<br />
svåra att monopolisera till den egna produktionen, då kunskapen om dessa processer och<br />
arbetsmetoder inte kan skyddas utan sprids enkelt till andra producenter (ITPS, 2008).<br />
Internationella studier visar också på att skillnaden i produktivitet mellan privata aktörer<br />
och offentliga aktörer i praktiken är försumbar, även om det finns ett visst övertag för det<br />
offentliga, men att det också finns stora skillnader mellan olika enheter oberoende <strong>av</strong><br />
huvudman (Hollingworth, 2008), vilket indikerar att vissa enheter inte tagit till sig den<br />
senaste kunskapen.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
15
Produktivitet mäts i privat sektor som resursåtgången givet produkt. Den viktiga poängen är<br />
att produktens egenskaper måste beaktas för att kunna kalla det en genuin<br />
produktivitetsförbättring. Här finns mätproblem inom sjukvården då produkten är mycket<br />
komplex och kan sägas utgöra allt från tillgänglighet, bemötande och <strong>med</strong>icinsk kvalitet.<br />
Det är därför viktigt i ett förändringsarbete att säkra produktens egenskaper, så att dessa<br />
bara förändras när det är en <strong>av</strong>siktlig effekt.<br />
<strong>En</strong> utvärdering <strong>av</strong> vårdval Stockholm visade exempelvis att i fördelningen mellan områden<br />
<strong>med</strong> hög och låg <strong>med</strong>elinkomst så ökade läkarbesöken mest i områden <strong>med</strong> lägre<br />
<strong>med</strong>elinkomst. Fördelningen <strong>av</strong> resurser gick dock i motsatt riktning, d.v.s. att<br />
resursökningen var större i områden <strong>med</strong> hög inkomst i jämförelse <strong>med</strong> områden <strong>med</strong> låg<br />
inkomst. Motsvarande <strong>analys</strong>er på mottagningsnivå visade samma resultat, d.v.s. en ökning<br />
<strong>av</strong> vårdutnyttjandet i område <strong>med</strong> större behov, men samtidigt en relativ ökning <strong>av</strong><br />
resurser till mottagningar <strong>med</strong> lägre behov (KI, 2009).<br />
Givet att det inte på kort tid uppstått mycket stora produktivitetsskillnader mellan läkare i<br />
hög‐ respektive låginkomstområden, vilket förefaller osannolikt, innebär förändringen att<br />
produktens egenskaper (läkarbesöket) förändrats till det sämre i låginkomstområdena. Det<br />
visar på betydelse <strong>av</strong> att säkra produkten i bedömningar <strong>av</strong> produktivitetsförbättringar.<br />
Resurser och behov <strong>av</strong> sjukvård<br />
Finansiering<br />
För att bedriva sjukvård behövs finansiering och personal. Finansieringen är beroende <strong>av</strong><br />
skatter och <strong>av</strong>gifter. Avgifterna i Västernorrland ligger i det övre intervallet i en jämförelse<br />
<strong>med</strong> övriga län, även om skillnaderna är relativt små (SKL, 2010). Patient<strong>av</strong>gifterna utgör<br />
dock endast några procent <strong>av</strong> <strong>landstinget</strong>s finansiering och kan i viss utsträckning snarare<br />
ses som ett instrument är reglera och styra flödena <strong>av</strong> nyttjandet <strong>av</strong> sjukvården. Nästan 70<br />
procent <strong>av</strong> finansieringen kommer från skatter och drygt 90 procent <strong>av</strong> kostnaderna<br />
relaterar till hälso‐ och sjukvård. Västernorrland har år 2010, efter höjningen, den tredje<br />
högsta landstingsskatten i landet på 10.99 efter Stockholm (12.10) och Gävleborg (11,17),<br />
men ändå bara drygt tio öre från <strong>med</strong>elskattesatsen (10,87). <strong>En</strong> förklaring till att<br />
Västernorrland kommer så pass nära genomsnittet är att Stockholm <strong>med</strong> sin relativt höga<br />
skattesats väger tungt, vilket drar upp genomsnittssiffran.<br />
Statsbidragen är en tredje finansieringskälla som inte är en obetydlig andel <strong>av</strong> budgeten,<br />
men de är svåra att prognostisera och kan förändras snabbt, som när konjunkturstödet<br />
infördes och sedermera <strong>av</strong>skaffades. LVN mottar ca 1,5 miljarder i statsbidrag och inbringar<br />
ca 4,5 miljarder i skatteintäkter.<br />
Så även om statsbidragen är en betydande andel <strong>av</strong> budgeten, så är det huvudsakligen<br />
skatteinkomsterna utveckling som <strong>av</strong>gör <strong>landstinget</strong> möjligheter att finansiera hälso‐ och<br />
sjukvård. Skatteinkomsterna påverkas <strong>av</strong> skattenivån och skattebasens tillväxt.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
16
När det gäller skattenivån är detta ett rent politiskt beslut och beror i förlängningen på om<br />
<strong>med</strong>borgarna stödjer den förda politiken. Det är också rimligt att anta att detta beror på i<br />
vilken utsträckning politikerna klarar <strong>av</strong> att motivera kostnaderna <strong>med</strong> upplevd nytta.<br />
Skattebasen utveckling för landstingen beror, som tidigare berörts, främst på<br />
sysselsättningsutvecklingen, som i sin tur främst beror på konjunkturen och den<br />
demografiska utvecklingen. Västernorrlands situation idag är att sysselsättningen fallit på<br />
grund <strong>av</strong> finanskrisen och att den demografiska effekten, på grund <strong>av</strong> låga födelsetal och<br />
nettoutflyttning, kommer att innebära att sysselsättningen i förhållande till befolkningen<br />
utvecklas ogynnsamt.<br />
Västernorrlands situation påminner där<strong>med</strong> mycket om övriga landets situation, men <strong>med</strong><br />
den skillnaden att Västernorrland har ett ännu sämre utgångsläge på grund <strong>av</strong> än mer<br />
ogynnsam demografi och betydande underskott när övriga landet har sammantaget<br />
överskott. I de kalkyler som gjort <strong>av</strong> SKL (SKL, 2010) för hela landet visar en mycket påtaglig<br />
försvagning <strong>av</strong> budget i ett ”business as usually” scenario .<br />
Figur 6 Landstingens aggregerade resultat 2000‐2015<br />
Det har under mycket lång period pågått en förskjutning <strong>av</strong> befolkningen från mindre till<br />
större regioner och år 2007 var knappt hälften <strong>av</strong> Sveriges befolkning bosatta i<br />
storstadsregionerna, 38 procent i större regioncentra, 11 procent i mindre regioncentra och<br />
endast fyra procent i småregionerna. Storstadsregionerna och större regioncentra har en<br />
lägre andel äldre, 65 år och däröver, jämfört <strong>med</strong> de mindre regioncentra och<br />
småregionerna. I storstadsregionerna är andelen i yrkesaktiv ålder betydligt större,<br />
framförallt i åldrarna 20‐40 år. I mindre regioncentra och i småregionerna är andelen i<br />
åldern 20‐40 år betydligt lägre och andelen över 50 år högre.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 17<br />
Litteraturförteckning
Figur 7 Flyttningsnetto mellan 1997‐2007 åldersgrupp 20‐64 efter län<br />
Den viktigaste förklaringen till regionala skillnader i befolkningens åldersfördelning finns i<br />
flyttströmmarna mellan regionerna. Rörligheten är mycket ojämnt fördelad mellan olika<br />
åldersgrupper och det är gruppen mellan 19‐30 år som står för huvuddelen <strong>av</strong> flyttningarna<br />
inom Sverige (SCB, 2010b).<br />
Denna situation är statsmakterna väl <strong>med</strong>vetna om och även dess konsekvenser för<br />
möjligheten att finansiera de offentliga uppdragen som ligger på kommunerna. I syfte att<br />
motverka en ojämlik ekonomisk förutsättning emellan kommunerna finns ett system för<br />
kommunalekonomisk utjämning. Systemet är <strong>av</strong> mycket stor betydelse för kommunernas<br />
ekonomiska förutsättningar och det har över åren ändrats en rad gånger.<br />
Den 1 januari 2005 togs det nuvarande systemet för kommunalekonomisk utjämning i bruk<br />
och bygger på Utjämningskommitténs förslag Gemensamt finansierad utjämning i<br />
kommunsektorn (SOU, 2003:88). Syftet var detsamma som för tidigare system: att skapa<br />
likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting i landet att kunna<br />
tillhandahålla sina invånare likvärdig service oberoende <strong>av</strong> kommuninvånarnas inkomster<br />
och andra strukturella förhållanden. Det innebär att skillnader i kommunalskatt i stort bara<br />
ska spegla skillnader i effektivitet, service‐ och <strong>av</strong>giftsnivå och inte bero på skillnader i<br />
strukturella förutsättningar. Utjämningssystemet kan delas upp i fem olika delar:<br />
inkomstutjämning, kostnadsutjämning, strukturbidrag, införandebidrag och<br />
regleringsbidrag/<strong>av</strong>gift (RK‐SKL, 2008).<br />
De stora delarna är inkomst‐ och kostnadsutjämning är självförklarande, <strong>med</strong>an<br />
strukturbidraget betalas till de kommuner och landsting som tidigare fick tillägg i vissa<br />
utmönstrade delmodeller <strong>av</strong> regionalpolitisk karaktär och/eller fick större<br />
intäktsminskningar i och <strong>med</strong> införandet <strong>av</strong> det nya systemet. Införandebidraget gäller för<br />
perioden 2005–2010 och syftar till att begränsa den årliga negativa bidragsförändringen<br />
under perioden. Reglerings<strong>av</strong>gifter och regleringsbidrag används för att reglera nivån på<br />
anslaget för kommunalekonomisk utjämning i enlighet <strong>med</strong> de <strong>med</strong>el som riksdagen<br />
anvisat.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 18<br />
Litteraturförteckning
På grund <strong>av</strong> skillnaderna i förutsättningarna skulle effekterna bli extrema för särskilt<br />
primärkommunerna om det <strong>av</strong>skaffades, även om det också har en stor betydelse för<br />
landstingen. LVN mottog ungefär 1,5 miljarder totalt i statsbidrag och de egna<br />
skatteintäkterna uppgick till ca: 4,5 miljarder.<br />
Skatteutjämningssystemet är återigen under en större översyn och det sitter en<br />
parlamentarisk kommitté som ska lämna förslag den 11 april 2011 (Finansdepartementet,<br />
dir. 2008‐110).<br />
I kommittédirektiven slås fast att det grundläggande motivet för skatteutjämningssystemet<br />
ligger fast. Samtidigt lyfts frågan om hur enskilda kommuner och landsting kan påverka sitt<br />
eget skatteunderlag och där<strong>med</strong> skatteintäkterna. ”<strong>En</strong> alltför långtgående<br />
inkomstutjämning skulle kunna hämma åtgärder i enskilda kommuner och landsting som<br />
syftar till ökad tillväxt <strong>av</strong> skatteintäkterna och sysselsättningen. Sådana synpunkter har<br />
framförts bland annat i samband <strong>med</strong> tidigare remissbehandlingar. Dessutom uttalade<br />
finansutskottet i samband <strong>med</strong> behandlingen <strong>av</strong> budgetpropositionen för 2007 att systemet<br />
för kommunalekonomisk utjämning ska både stimulera ekonomisk tillväxt och ge incitament<br />
för ökad skattekraft (bet. 2006/07:FiU3, s. 19) ” (Finansdepartementet, dir. 2008-110).<br />
Det framstår som att det finns en relativt stor samsyn kring behovet <strong>av</strong> ett<br />
skatteutjämningssystem, men när det gäller hur stor utjämningen ska vara finns det en<br />
större variation. Detta är en frågeställning som debatterats under en lång tid och redan på<br />
90‐talet förordades det att utjämningseffekten skulle minskas. Det konstaterades att<br />
”Expertgruppen vill i sammanhanget även betona att det från många håll framförts<br />
uppfattningen att utjämningsambitionen i inkomstutjämningen är alltför hög. … I den skrift,<br />
Kommunal inkomstutjämning alternativa modeller (Ds 1993:68), som utarbetades <strong>av</strong> en<br />
arbetsgrupp under Finansdepartementet användes en kompensationsgrad på 80 % i<br />
beräkningarna på den modell som överensstämmer <strong>med</strong> det system som sedan infördes.”<br />
(SOU, 2000:120).<br />
Det finns också politiska skiljelinjer i graden <strong>av</strong> utjämning. När det nuvarande systemet<br />
infördes ställde sig SKL, som är en politiskt styrd organisation som speglar<br />
riksdagsmajoriteten, i grunden positivt till det införda systemet. De borgerliga partierna<br />
reserverade sig dock, eller inkom <strong>med</strong> särskild yttranden. De moderata ledamöterna<br />
förordade att den mellankommunala finansieringen helt ersätts <strong>med</strong> ett statligt finansierat<br />
system <strong>av</strong> följande fem skäl:<br />
• Systemet ska ej stå i strid mot det kommunala självstyret så som det uttrycks i<br />
grundlagen, 1 kap. 7 § regeringsformen: ”Kommunerna får taga ut skatt för<br />
skötseln <strong>av</strong> sina uppgifter.”<br />
• Systemet måste vara legitimt och acceptabelt för landets samtliga kommuner och<br />
landsting.<br />
• Systemet ska ej straffa tillväxt och ökande skatteunderlag i kommuner och<br />
landsting.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
19
• Systemet måste konstrueras så att det bidrar till att kommuner och landsting som<br />
erhåller stöd arbetar för att välfärdstjänsterna produceras effektivt.<br />
• Systemet ska vara stabilt och långsiktigt hållbart. Det måste därför vägledas <strong>av</strong><br />
enkla principer, vilket också stärker systemets legitimitet och demokratiska<br />
förankring.<br />
De moderata ledamöterna föreslog också att inkomstutjämnings<strong>av</strong>giften slopas eller, i<br />
andra hand, begränsas till 80 procent. Inkomstutjämnings<strong>av</strong>giften bör, om den finns kvar,<br />
baseras på kommunens faktiska skatteuttag och inte på den länsvisa skattesatsen.<br />
(Moderaterna, 2008/09:Fi255). Vidare konstaterar moderaterna i sin motion att Svenskt<br />
Näringsliv lyft fram att en kommun som är berättigad till inkomstutjämningsbidrag och vars<br />
tillväxt är högre än rikets genomsnittliga tillväxt tvingas <strong>av</strong>stå från 95 procent <strong>av</strong> de<br />
ytterligare skatteintäkter som den högre tillväxten <strong>med</strong>för. För kommuner som betalar<br />
inkomstutjämnings<strong>av</strong>gift är siffran 85 procent. Svenskt Näringsliv förordar en<br />
kompensationsgrad på 50 procent för kommuner <strong>med</strong> hög skattekraft.<br />
Det är naturligt så att stödet för skatteutjämningssystemet är svagt hos de som betalar för<br />
omfördelningen. Stockholmsläns landsting är exempelvis den enda nettobidragsgivaren i<br />
hela landet på landstingssidan. Kommunförbundet Stockholm län (KSL) ser också<br />
skatteutjämningsfrågan som betydelsefull.<br />
"För att vara proaktiv kommer KSL att <strong>analys</strong>era hur olika förändringar i den kommunala<br />
skattebasen skulle inverka på utjämningsbehovet.<br />
KSL kommer också i den kommande utredningen att fortsätta driva frågan om faktorn för<br />
utjämning <strong>av</strong> markpriser. Markpriset är fem gånger högre i Stockholms län än i övriga<br />
Sverige och detta innebär betydligt högre hyror för kommunala fastigheter än motsvarande<br />
kostnader för kommuner utanför länet.<br />
Utöver diskussionen kring lönekostnadsutjämning finns det behov <strong>av</strong> översyn <strong>av</strong> fler<br />
verksamhetsområden och utjämningsfaktorer var<strong>av</strong> en del inte är föremål för utjämning<br />
eller där utjämningen inte klarar <strong>av</strong> att eliminera negativa ekonomiska incitament, som<br />
motverkar det samhällsekonomiska intresset i stort.” (Kommunförbundet Stockholmslän,<br />
2010).<br />
Det råder alltså en viss konflikt över omfördelningens nivå. Denna konflikt kommer att<br />
påverkas <strong>av</strong> att enligt SKL:s beräkningar kommer gapet mellan behov och offentliga<br />
resurser år 2035 <strong>med</strong> dagens finansieringssystem motsvara en höjning <strong>av</strong> kommunalskatten<br />
på 13 kronor. Med ett generellt tuffare ekonomiskt klimat för alla kommuner är det rimligt<br />
att anta att konflikten över omfördelningsnivån kommer att förstärkas snarare en<br />
försvagas.<br />
Sammantaget ger det en bild att framöver kommer Västernorrlands landsting att uppleva<br />
det allt svårare att finansiera den redan befintliga nivån <strong>av</strong> hälso‐ och sjukvård. Det kan<br />
framstå som problematiskt då Västernorrland enligt de historiska erfarenheterna kommer<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
20
uppleva betydande ökningar <strong>av</strong> behoven <strong>av</strong> hälso‐ och sjukvård <strong>med</strong> tanke på den höga<br />
andelen äldre.<br />
Medarbetare<br />
Arbetsmarknaden i Västernorrland har ett överutbud <strong>av</strong> arbetskraft på de flesta områden,<br />
d.v.s. hög arbetslöshet, och det gäller även flera <strong>av</strong> vårdyrkena. Överskott på arbetskraft<br />
råder när det gäller undersköterskor, läkarsekreterare, vårdbiträden, och flera andra<br />
yrkesgrupper <strong>med</strong> kortare utbildning. Samtidig saknas nyckelkompetens inom vården. Det<br />
är exempelvis brist på läkare, tandläkare, operationssköterskor och röntgensköterskor. För<br />
enskilda specialistområden inom läkaryrket kan bristen vara mycket stor<br />
(Arbetsför<strong>med</strong>lingen, 2009).<br />
Det har under en längre tid varit känt att personalsammansättningen inom vård och omsorg<br />
är sådan att stora pensions<strong>av</strong>gångar kommer att leda till bristsituationer inom vården (SCB,<br />
2002).<br />
Västernorrland har en något allvarligare situation än landet i övrigt och har en andel i<br />
äldregruppen +55 på 23 procent, vilket är ett par procent över genomsnittet. För<br />
personalgrupper där det redan råder brist kommer detta naturligtvis ytterligare försvåras<br />
<strong>av</strong> de stora pensions<strong>av</strong>gångarna, vilket i sin tur riskerar att driva upp lönekostnaderna och<br />
relativt storstadslänen framstå som försvagad kostnadseffektivitet per producerad insats.<br />
Det är dock osäkert om det är en adekvat tolkning, då lönekostnaderna är en konsekvens <strong>av</strong><br />
utbud och efterfråga på den lokala arbetsmarknaden och inte en fråga om verksamhetens<br />
produktionseffektivitet, som snarare ska ses insats per tidsenhet. Inom primärvården har<br />
också så kallade stafettläkare bidragit till påtagliga kostnadsökningar och där<strong>med</strong> en lägre<br />
kostnadseffektivitet (LVN, 2009).<br />
Det förefaller också finnas en risk att bristen på specifika personalgrupper leder till en<br />
undertillämpning <strong>av</strong> arbetsgivarens möjligheter att öka kostnadseffektiviteten i<br />
verksamheten, då man helt enkelt är orolig för att <strong>med</strong>arbetare ska sluta. Ett exempel på<br />
detta kan vara att arbetsgivaren inte fullt ut tillämpar det befintliga arbetstids<strong>av</strong>talets<br />
möjligheter i schemaläggningen <strong>av</strong> läkarnas arbetstid och där<strong>med</strong> har i förhållande till<br />
<strong>av</strong>talet onödigt höga kostnader (SVT, 2010), vilket inte är unikt för LVN. LVN har också tagit<br />
initiativ för att för att se över detta (LVN, 2010i).<br />
Under vissa förutsättningar skulle ineffektiviteten i detta <strong>av</strong>seende snarare vara en<br />
konsekvens <strong>av</strong> förhållande på den lokala arbetsmarknaden än brister i ledning och styrning,<br />
även om problemen kommer att uppfattas som ineffektiv ledning. Det framstår därför<br />
angeläget ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv att för det första etablera en bestämd<br />
uppfattning om ”flykt” riskens omfattning, d.v.s. hur många <strong>med</strong>arbetare som de facto<br />
skulle lämna verksamheten om exempelvis arbetstids<strong>av</strong>talet tillämpades fullt ut, och för det<br />
andra att etablera långsiktiga strategier som stärker arbetsgivarens position så att denna<br />
förmår implementera befintliga kollektiv<strong>av</strong>tal.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
21
Arbetsmiljön i <strong>landstinget</strong>s verksamheter förefaller samlat för hela verksamheten vara<br />
relativt tillfredställande för både chefer och <strong>med</strong>arbetare enligt chefs och<br />
<strong>med</strong>arbetarenkäten (LVN, 2010), dock finns uppenbara problem. I styrkortet för LVN är<br />
dock bedömningen gul, vilket kan förklaras <strong>av</strong> att förändringsriktningen är negativ, d.v.s.<br />
det har skett en viss försämring <strong>av</strong> arbetsmiljön. För <strong>landstinget</strong>s särklass största<br />
arbetsplats, Länssjukhuset Sundsvall‐Härnösand, ger den risk<strong>analys</strong> som gjorts under<br />
pågående förändringsarbete också anledning till att <strong>fokus</strong>era mer på arbetsmiljöfrågorna i<br />
förändringsarbetet (LVN, 2010b). Det är naturligt att en arbetsplats som genomför så stora<br />
besparingar och där<strong>med</strong> uppsägningar och förändrade förutsättningar för verksamheten<br />
upplever oro. I arbetsmiljörisk<strong>analys</strong>en lyfts dock allvarliga risker för ohälsa eller annan<br />
negativ påverkan upp i princip på samtliga kliniker. De faktorer som tas upp i studien rör<br />
stress, kompetens, bristande delaktighet och ledning (LVN, 2010c) och huvudanledning som<br />
pekas ut är också det stora omställningsarbetet (LVN, 2010b). Ett återkommande tema i<br />
beskrivningarna från klinikerna är att hanteringen ut<strong>av</strong> besparingarna kritiseras i form <strong>av</strong><br />
bristande delaktighet, undermåliga beslutsunderlag och otydlig ledning (LVN, 2010c).<br />
Både intervjuer och dokumentation ger en bild <strong>av</strong> att kommunikationen mellan högsta<br />
ledningen och <strong>med</strong>arbetare upplevs som otillfredsställande och att det saknas delaktighet i<br />
de processer som nu ansvarar för förändringsarbetet. Detta har skapat en bristande<br />
förståelse och acceptans hos <strong>med</strong>arbetare för de åtgärder som nu genomförs. Det<br />
framkommer också att det finns en upplevelse <strong>av</strong> att det går för snabbt och att det är en<br />
huvudförklaring till brister i underlag och kommunikation.<br />
Behov<br />
Behov <strong>av</strong> hälso‐ och sjukvård är mycket svårbedömda och måste ställas i förhållande till<br />
nyttan <strong>av</strong> annan konsumtion. Hälso‐ och sjukvården finansieras genom att <strong>med</strong>borgarna<br />
<strong>av</strong>står privatkonsumtion för att istället få tillgång till offentligt finansierad hälso‐ och<br />
sjukvård, det är alltså denna alternativkostnad sjukvårdsbehoven måste ställas emot.<br />
Denna <strong>av</strong>vägning bestäms i det politiska systemet och i allmänna val.<br />
Antar vi att dagens nivå på hälso‐ sjukvård speglar en önskvärd <strong>av</strong>vägning däremellan,<br />
kommer behoven att i takt <strong>med</strong> förändrad demografi och teknisk samt <strong>med</strong>icinsk<br />
utveckling. Den tekniska och <strong>med</strong>icinska utvecklingen fördyrar hälso‐ och sjukvården <strong>med</strong><br />
ca 1 procent per år och på nationell nivå bidrar demografieffekten <strong>med</strong> knappt en procent<br />
per år (SKL, 2010).<br />
På nationell nivå innebär det att givet dessa beräkningsförutsättningar kommer skatten att<br />
behöva höjas 1 kr för att dagens hälso‐ och sjukvård ska upprätthållas till 2015. För<br />
Västernorrland skulle det sannolikt behövas större skattehöjningar än 1 kr för att<br />
upprätthålla hälso‐ och sjukvården, då gruppen äldres andel är större än i landet som<br />
helhet. Det innebär att över tiden ökar beroende ut<strong>av</strong> omfördelning, då både skattebas och<br />
behov utvecklas olika över landet.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
22
Effektivitet i produktionen<br />
Som konstaterats är det mycket komplicerat att mäta effektivitet i hälso‐ och sjukvården<br />
och att Sverige har en på en mycket grovt aggregerad nivå en hög effektivitet i hälsosjukvården.<br />
På en motsvarande grovt aggregerad nivå kan skillnaderna mellan landsting<br />
beräknas. Det mäter naturligen inte enskilda produktionsdelars (sjukhus/kliniker) faktiska<br />
produktionseffektivitet och är också <strong>av</strong>hängigt länets faktiska sjuklighet, vilket starkt hänger<br />
samman <strong>med</strong> demografistrukturen. Det innebär att måttet ska tolkas <strong>med</strong> en viss<br />
försiktighet. Å andra sidan kan måttet fånga förebyggande arbete och flödeseffektivitet<br />
som inte skulle framkomma i rena produktivitets<strong>analys</strong>er <strong>av</strong> exempelvis<br />
produktionsenheter/lag.<br />
Figur 8 Kostnader och skatt 2009 <strong>av</strong>vikelse från riksgenomsnitte (rött budgetunderskott) (SKL, 2010)<br />
Västernorrland hade relativt höga kostnader, men genomsnittlig skatt år 2009 (SKL, 2010).<br />
Det var dock före skattehöjning och i en uppdaterad version skulle Västernorrland inordna<br />
sig <strong>med</strong> högkostnads‐ och högskattegruppen. Sambandet mellan kvaliteten i hälso‐ och<br />
sjukvården har dock inget starkt samband på de inkomstnivåer som gäller för landstingen.<br />
SKL mäter i sina öppna jämförelser ett mycket stort antal parametrar inom en rad<br />
delområde i syfte att möjliggöra benchmarking.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 23<br />
Litteraturförteckning
Figur 9 Kostnader för hälso‐ och sjukvård samt samlat index för kvalitet (SKL, 2010)<br />
Utifrån dessa mätningar har sedan ett sammanvägt index skapats. När kvalitetsindexet sätts<br />
i relation till kostnader per invånare framkommer inget påtagligt samband mellan<br />
kostnader och kvalitet.<br />
Västernorrland (0,50) har en något under genomsnittlig kvalitet (0,52), men till en kostnad<br />
över genomsnittet.<br />
Den här typen <strong>av</strong> jämförelser ska alltid tolkas <strong>med</strong> försiktighet, men för Västernorrlands del<br />
finns det indikationer på att sjukvården produceras till en relativt hög kostnad. Dessa<br />
indikationer stöds <strong>av</strong> att personaltätheten <strong>av</strong> vårdpersonal var betydligt högre än<br />
genomsnittet för riket i övrigt vid exempelvis Örnsköldsvisksjukhus (ManTec, 2009). Man<br />
bör vara <strong>med</strong>veten om att data som publiceras ofta har ett till två års eftersläpning. Vilket<br />
gör att åtgärder vidtagna i närtid sällan finns representerade. De neddragningar som gjorts<br />
på Örnsköldsvikssjukhus relativt nyligen finns inte <strong>med</strong> i vare sig den senaste publicerad<br />
Öppna jämförelser (SKL, 2009) eller i det <strong>analys</strong>material exempelvis som används i SKL:s<br />
Ekonomirapport från maj 2010 (SKL, 2010).<br />
Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå (LEON) förefaller inte fungera väl och<br />
1/3 <strong>av</strong> alla akutpatienter hade kunnat behandlas på en lägre nivå, som vårdcentral. Då det<br />
är mer än dubbelt så dyrt att behandla patienter på sjukhus än i primärvården innebär det<br />
en inte kvalitetshöjande fördyring. Det är naturligtvis ett problem alla landsting upplever,<br />
men akutbesök per invånare är högt och stödjer att problemet kan var större i<br />
Västernorrland än genomsnittligt i övriga landet.<br />
Detta stöds <strong>av</strong> data från SKL som pekar på att Västernorrland har en högre produktion <strong>av</strong><br />
slutenvård på sjukhusen än riksgenomsnittet, men lägre produktion <strong>av</strong> öppen vård<br />
(ManTec, 2010).<br />
Indikatorn undvikbar slutenvård <strong>av</strong>ser att belysa omhändertagandet vid vissa specificerad<br />
sjukdomstillstånd inom den öppna vården, som till exempel förebyggande folkhälsoarbete<br />
och primärvård. Antagandet är att om patienter <strong>med</strong> de utvalda sjukdomstillstånden får ett<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 24<br />
Litteraturförteckning
a omhändertagande i den öppna vården, så kan man förhindra ”onödiga” inläggningar på<br />
sjukhus. Indikatorn är en <strong>av</strong> Socialstyrelsens nationella indikatorer för uppföljning enligt<br />
God vård.<br />
Figur 10 Antal män <strong>med</strong> undvikbara slutenvårdstillfällen på 100000 invånare 2008 (ålderstandardiserade<br />
värden) (SKL, 2009)<br />
Västernorrland har en hög andel undvikbar slutenvård jämfört <strong>med</strong> andra landsting.<br />
Jämfört <strong>med</strong> det bäst presterande länet har Västernorrland 44 procent mer undvikbar<br />
slutenvård för män och 34 procent mer för kvinnor, vilket är näst högst i landet. Det stödjer<br />
sålunda att uppfattningen att de relativt höga kostnaderna inom <strong>landstinget</strong> inte enbart<br />
beror på strukturella skillnader, utan också delvis kan tillskrivas ett icke optimalt<br />
patientflöde in i sjukvården där dyrare alternativ en nödvändigt för att säkra <strong>med</strong>icinsk<br />
kvalitet utnyttjas. <strong>En</strong> slutsats är att implementeringen <strong>av</strong> LEON är mycket angelägen.<br />
<strong>En</strong> möjlig förklaring till en hög höga belastningen på den specialiserade somatiska vården<br />
kan vara att patienterna upplever sig ha en dålig tillgång till god primärvård och där<strong>med</strong><br />
istället söker sig till den dyrare specialiserade somatiska vården. Det kan inte utifrån<br />
resurstillgången för primärvården ses som en huvudförklaring, då denna i en jämförelse<br />
<strong>med</strong> övriga landsting är relativt normal – om än inte hög. Västernorrland uppvisar<br />
dessutom det näst bästa resultatet i landet för självuppskattade väntetider i primärvården.<br />
Över 90 procent <strong>av</strong> patienter finner väntetider rimliga (SKL, 2009). Tillgängligheten per<br />
telefon upplevs dock som sämre än riksgenomsnittet. I vilket mån det kan delförklara ett<br />
överutnyttjande <strong>av</strong> sjukhusen akut/slutenvård i Västernorrland behövs mer fördjupade<br />
<strong>analys</strong>er.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 25<br />
Litteraturförteckning
Figur 11 Hälso‐ och sjukvårdskostnad per invånare och verksamhetsgren, hemsjukvård, tandvård och<br />
omstruktureringskostnader är exkluderade (SKL, 2009)<br />
När det gäller fördelningen <strong>av</strong> kostnaderna är det tydligt att det är den specialiserade<br />
somatiska vården som drar upp kostnaderna över riksgenomsnitt. <strong>En</strong> möjlig förklaring som<br />
framkommit vid intervjuerna är att detta till del skulle kunna bero på en otydlighet mellan<br />
kommun och landsting <strong>av</strong>seende äldreomsorgen. I så fall skulle den höga andelen<br />
undvikbar slutenvård till del kan förklaras <strong>av</strong> att äldre ligger kvar längre än vad som är<br />
<strong>med</strong>icinskt motiverat. Det kan naturligtvis också bero på att arbetssätt och metoder som<br />
förlänger olika patientgruppers vistelser. Att annat än indikativt peka på möjliga faktorer till<br />
den höga andelen slutenvård ligger dock utanför detta uppdrags räckvidd, men det känns<br />
angeläget att fördjupa <strong>analys</strong>en och förståelsen <strong>av</strong> denna situation.<br />
Figur 12 Kostnad per konsumerad DRG poäng inom specialiserad somatisk vård 2008, Läke<strong>med</strong>elskostnader<br />
inom förmånen är exkluderade (SKL, 2009)<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 26<br />
Litteraturförteckning
Till del kan de höga kostnaderna inom den specialiserade somatiska vården också förklaras<br />
<strong>av</strong> en relativt låg produktivitetsnivå mätt som DRG‐poäng 4 . Kostnaderna i Västernorrland<br />
per DRG‐poäng är topp tre <strong>av</strong> samtliga län och 13 procent högre än riksgenomsnitt och 22<br />
procent högre än det bäst presterande länet.<br />
Sammantaget ger det en sammansatt bild där Landstinget Västernorrlands relativt höga<br />
kostnader per invånare kan förklaras <strong>av</strong> i huvudsak tre faktorer:<br />
• Struktur. Västernorrland har en relativt ogynnsam struktur <strong>av</strong>seende främst<br />
geografi, demografi och arbetsmarknad jämfört <strong>med</strong> riksgenomsnittet.<br />
• Ineffektiva patientflöden. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå<br />
(LEON) fungera relativt sämre än riksgenomsnittet.<br />
• Låg produktivitet. Västernorrland har en lägre produktivitetsnivå än<br />
riksgenomsnittet, d.v.s. relativt insatta resurser produceras mindre vård i<br />
Västernorrland än i riket i övrigt.<br />
4 DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter<br />
till större grupper, baserat på dessas <strong>med</strong>icinska innehåll och resursförbrukning. Ett relevant mått på<br />
prestationer i förhållande till kostnader, d.v.s. produktivitetsnivå, måste vikta vårdkontakterna, så att<br />
hänsyn tas till att resurskr<strong>av</strong>en skiljer sig markant mellan olika sjukdomstillstånd och åtgärder. <strong>En</strong><br />
sådan viktning går att göra för den specialiserade somatiska vården genom att varje vårdtillfälle<br />
viktas <strong>med</strong> DRG‐poäng.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
27
Konsumtion <strong>av</strong> sjukvård<br />
För patienter/konsumenter är det två perspektiv som dominerar när nyttan <strong>av</strong> hälso‐ och<br />
sjukvården ska värderas, för det första tillgängligheten och sedan <strong>med</strong>icinska kvaliteten. Att<br />
få tillgång till den efterfrågade vården <strong>med</strong> ett bemötande som upplevs respektfullt och där<br />
vården görs tillgänglig i tid och rum på ett rimligt sätt är <strong>av</strong>görande för den<br />
konsumentens/patientens upplevelse. Att sedan genom hela vårdkedjan få tillgång till<br />
kompetenta och relevanta sjukvårdsinsatser naturligtvis i slutända det mest <strong>av</strong>görande för<br />
att patienten ska återhämta sig från sin sjukdom.<br />
Tillgänglighet till sjukvårdstjänster<br />
Sverige brukar traditionellt komma väl ur internationella jämförelser, men där det framför<br />
allt framkommit kritik är gällande tillgängligheten, d.v.s. mätt som tillgänglighet till<br />
husläkare samma dag, icke akuta operationer inom 90 dagar, direkt tillgång till<br />
specialistvård, osv. (Euro Health Consumer Index, 2007).<br />
Det går dock att argumentera att exempelvis parametern ”direkt tillgång till specialistvård”,<br />
där Sverige presterar dåligt, inte ens är önskvärd. Det lyfter återigen frågan att alla data bör<br />
tolkas <strong>med</strong> försiktighet och måste studeras i detalj innan några bestämda slutsatser kan<br />
dras.<br />
I Västernorrlands fall förefaller snarast tillgängligheten till akutsjukvården var för hög sett<br />
till hur många som utnyttjar den och som inte bedöms vara i behov <strong>av</strong> den vårdnivån. Att<br />
ge en oreglerad tillgång till specialistvård, som parametern direkt tillgång till specialistvård<br />
antyder är önskvärt, riskerar uppenbart att ambitionerna i LEON inte nås och skulle förvärra<br />
och inte förbättra situationen i LVN.<br />
<strong>En</strong> rimlig tillgänglighet är dock naturligen en mycket viktig del <strong>av</strong> sjukvårdens verksamhet.<br />
Vad som är en rimlig tillgänglighet är i praktiken en cost‐benefit fråga, d.v.s. hur mycket<br />
värderar <strong>med</strong>borgarna olika nivåer på tillgänglighet. Om <strong>med</strong>borgarna insåg de fulla<br />
kostnaderna för kr<strong>av</strong>et på direkt tillgång till specialistvård, vilket skulle förutsätta en<br />
överproduktion <strong>av</strong> specialistvård och en onödigt hög behandlingskostnad för många <strong>av</strong><br />
patienterna, är det osannolikt att de skulle välja en sådan tillgänglighet. Tillgänglighet är<br />
sålunda en i högsta grad en subjektiv fråga och där gränser för tillgänglighetsnivåer i olika<br />
former är godtyckliga. För svensk del har 90 dagar blivit en gräns emot vilken<br />
tillgängligheten ofta bedöms, exempelvis <strong>av</strong>seende specialistbesök och behandling. Med 90<br />
dagar som norm misslyckades samtliga län, både <strong>av</strong>seende besök och behandling, <strong>med</strong> att<br />
inte ha någon patient som väntat mer än 90 dagar.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
28
Figur 13 Andel som väntat mer än 90 dagar på besök i specialiserad vård 30 april 2009<br />
LVN hade för besök den största andelen som väntat mer än 90 dagar, ca 40 procent <strong>med</strong>an<br />
riksgenomsnittet var 18 procent. För behandling ser det bättre ut för LVN och man ligger<br />
ungefär på riksgenomsnittet på ca: 17 procent.<br />
Figur 14 Andel som väntat mer än 90 dagar på behandling i specialiserad vård 30 april 2009<br />
Regeringen har också uppmärksammat kötiderna inom hälso‐ och sjukvården och har infört<br />
den så kallade kömiljarden, som lanserades i september 2008 som ett incitament för<br />
landstingen att korta väntetiderna i vården. För att landstingen ska få del <strong>av</strong> pengarna ska<br />
minst 80 procent <strong>av</strong> patienterna få träffa en specialistläkare inom högst 3 månader<br />
och/eller få behandling/operation inom ytterligare 3 månader. Till de landsting som når<br />
målen fördelas 900 miljoner kronor. Det finns ytterligare ett incitament och det är att de<br />
landsting där 90 procent <strong>av</strong> patienterna har fått vård inom tidsgränserna får dela på<br />
ytterligare 100 miljoner kronor. Det är alltså två delar som ska uppfyllas, besök och<br />
behandling, och som kan ge ytterligare resurser.<br />
Västernorrland klarade behandlingskr<strong>av</strong>et <strong>med</strong> 80 procent ska ha fått behandling inom 3<br />
månader och fick där<strong>med</strong> en budgetförstärkning på ca 12 miljoner kronor. Det är dock<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 29<br />
Litteraturförteckning
noterbart att VNL små har små förändringar <strong>av</strong> andelen väntande mellan de olika<br />
mättillfällena, <strong>med</strong>an exempelvis Blekinge går från en andel på 43 procent till 4 procent.<br />
Även om Blekinge står för en ovanligt stor förbättring har i princip samtliga län kraftigt<br />
förbättrat sina resultat.<br />
LVN klarade inte, som enda landsting, kr<strong>av</strong>et på ett besök inom 3 månader för minst 80<br />
procent <strong>av</strong> patienterna. LVN kom upp till 77,6 procent och fick där<strong>med</strong> inte heller någon<br />
förstärkning <strong>av</strong> budgeten från kömiljarden. Jämfört <strong>med</strong> ovanstående mätning i öppna<br />
jämförelser föll den väntande andelen från 39 procent till 28 procent. Gävleborgs andel<br />
sjönk under perioden 33 procent till 8 procent och i Jämtland sker en förbättring från 28<br />
procent till 5 procent väntande.<br />
Tabell 2 Ersättning per Landsting från den s.k. kömiljarden<br />
Två reflektioner som kan göras i detta sammanhang är att kömiljarden inte <strong>av</strong>ser faktiskt<br />
köande patienter, utan att väntande patienter delas in i frivilligt köande och <strong>med</strong>icinskt<br />
köande – och det är endast det <strong>med</strong>icinska köandet som räknas.<br />
Ibland de patienter som ingår i vårdgarantin och som har väntat på ett besök i mer än tre<br />
månader har minskat 77 procent från 98000 till 22500 i hela riket. När det gäller behandling<br />
har de som väntat mer än tre månader fallit <strong>med</strong> 82 procent från 29500 till 5500<br />
(Socialdepartementet, 2010). Det måste bedömas som mycket substantiella förändringar<br />
och det framstår som osannolikt att detta har varit möjligt inom ramen för i huvudsak<br />
befintligt system och resurser.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 30<br />
Litteraturförteckning
Figur 15 Vårdgarantipatienter som väntat mer än tre månader 5<br />
Det visar sig också när samtliga patienter ingår, både <strong>med</strong>icinska och frivilliga, förändras<br />
siffrorna betydligt. Då har kön till besök minskat <strong>med</strong> 31 procent istället för 77 procent och<br />
kön till behandling minskat <strong>med</strong> 26 procent istället för 82 procent. Noterbart är ändock att<br />
det är kraftiga förbättringar, men att det också förekommit ett relativt stort inslag <strong>av</strong> att<br />
sortera in kön i frivilliga.<br />
Figur 16 Samtliga patienter som väntat mer än tre månader 6<br />
Alla målstyrningssystem är utsatta för registereffekter, där det snarare sker förändringar i<br />
registren än i den faktiska verksamheten, men här förefaller det inslaget varit ovanligt stort.<br />
Att LVN gick miste om väsentliga resurser, förutom den negativa publiciteten som inte var<br />
obetydlig, då LVN missade besöksmålet genom att uppnå endast 77,5 procent istället för 80<br />
procent, framstår som relativt andra läns förbättringar svårförklarat. Med en ytterligare<br />
förbättring på ungefär 3 procentenheter hade man klarat målet, vilket inte framstår som<br />
omöjligt när den genomsnittliga kön minskat <strong>med</strong> 77 procent räknat enligt vårdgarantins<br />
regler.<br />
5 Diagram hämtade från (Socialdepartementet, 2010)<br />
6 Diagram hämtade från (Socialdepartementet, 2010)<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 31<br />
Litteraturförteckning
Detta indikerar att Västernorrland, i förhållande till övriga län, har brister i sin målstyrning<br />
och/eller bristande följsamhet i förhållande till målstyrningen. Det ter sig sannolikt att<br />
målet 80 procent hade kunnat uppnås inom ramen för befintliga resurser, organisation och<br />
produktion om ledning och styrning fungerat på ett motsvarande sätt som i övriga län i<br />
landet, d.v.s. att de uppnått samma andel frivilligt väntande.<br />
Innevarande års kömiljard har förändrats så att även ”frivilligt väntande” räknas in,<br />
inrapporteringsgraden höjs från 90 % till 95 % och måste ske alla 12 månader och garantin<br />
utvidgas till att omfatta samtliga specialiteter. Idag undantas vissa diagnoser.<br />
Sammantaget innebär det att registereffekterna kommer att begränsas och att det är troligt<br />
att målen kommer bli svårare att nå 2010.<br />
Kvalitet i sjukvårdstjänsterna<br />
Kvaliteten är på en totalt aggregerad nivå bestående <strong>av</strong> samtliga indikator normalgod i<br />
förhållande till riksgenomsnittet (SKL, 2010) och <strong>med</strong> tanke på att Sverige i en internationell<br />
jämförelse presterar väl (Euro Health Consumer Index, 2007) måste bedömning bli att<br />
<strong>med</strong>borgarna i Västernorrland får tillgång till kvalitativt god sjukvård.<br />
Den höga aggregeringsnivå döljer att inom samtliga län finns det stora variationer mellan<br />
olika områden. I LVN:s egen uppföljning framgår också tydligt också den stora variationen<br />
inom olika områden (LVN, 2009b). Inom områden är LVN bäst i landet, såsom dagkirurgiska<br />
operationer vid ljumskbråck och antal döda inom 28 dagar vi förstagångsstroke, samtidigt<br />
som andra områden som intensivvård och diabetesvården förefaller prestera sämre än<br />
riksgenomsnittet.<br />
Detta är ett mönster som går igen i hela riket och det kan utifrån de öppna jämförelserna<br />
konstateras att både i landet och länet är sjukvårdskvaliteten överlag god, men skillnaderna<br />
mellan områden förefaller omotiverat höga, vilket indikerar att det är viktigare att skapa en<br />
jämnare kvalitet än att ytterligare höja de bästa. <strong>En</strong> <strong>fokus</strong> på hög lägstanivå i det fortsatta<br />
utvecklingsarbete kan mot bakgrund <strong>av</strong> detta framstå som lämpligt.<br />
Ett övergripande mått på sjukvårdskvalitet är också hur många dödsfall det är inom<br />
diagnoser som är möjligt att påverka <strong>med</strong> olika <strong>med</strong>icinska insatser, genom tidig upptäckt<br />
och behandling. Detta kallas här för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Exempel på<br />
diagnoser i denna indikator är diabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom<br />
och livmoderhalscancer.<br />
Det faktiska antalet sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall var 15 642 sammantaget för<br />
åren 2004–2007, var<strong>av</strong> 6 899 kvinnor och 8 743 män. För den sjukvårdsrelaterade<br />
åtgärdbara dödligheten spelar stroke och diabetes en stor roll, för kvinnor även cancer i<br />
livmoderhalsen.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
32
Figur 17 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet‐dödsfall per 100000 invånare 1‐79, 2004‐2007.<br />
Åldersstandardiserade värden.<br />
Skillnaderna i sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet ska tolkas <strong>med</strong> försiktighet, bland<br />
annat eftersom sättet att sätta diagnoser kan variera mellan landstingen. Särskilt kan detta<br />
gälla diabetes. Det finns också en tydlig socioekonomisk dimension som innebär att det är<br />
en högre åtgärdbar dödlighet bland de <strong>med</strong> lägre utbildning. Detta gäller för både kvinnor<br />
och män och bland yngre och äldre. Detta gäller dessutom för flera indikatorer och för både<br />
hälsopolitiska eller sjukvårdsrelaterade insatser.<br />
Figur 18 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet‐dödsfall per 100000 invånare 2004‐2007,<br />
ålderstandardiserade värden<br />
Det innebära att problemet <strong>med</strong> en relativt hög åtgärdbar dödlighet inte nödvändighet har<br />
<strong>med</strong> sjukvårdskvaliteten i dess utförande att göra, utan att alla grupper inte får tillgång till<br />
sjukvården på lika villkor, d.v.s. att socioekonomiska faktorer påverkar <strong>med</strong>borgarnas<br />
tillgänglighet.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 33<br />
Litteraturförteckning
Ledning och styrning <strong>av</strong> sjukvården<br />
Bakgrund<br />
Utifrån en genomgång <strong>av</strong> refererad dokumentation växer en bild fram där LVN förvisso<br />
levererar en god vård till sina <strong>med</strong>borgare, men till en i jämförelse hög kostnad och låg<br />
tillgänglighet. Till del kan detta förklaras <strong>av</strong> strukturella faktorer specifika för länet, men till<br />
del framstår det som det också beror på brister i ledning och styrning.<br />
I huvudsak framkommer två förklaringar till de höga kostnaderna, den ena är att lägsta<br />
effektiva omhändertagande nivå (LEON) fungerar relativt sämre, d.v.s. ineffektiva<br />
patientflöden, och att kostnad per DRG poäng är hög, d.v.s. en relativt låg<br />
produktivitetsnivå.<br />
Givet denna utgångspunkt är höga kostnader och tillgänglighetsproblematiken starkt<br />
kopplade till varandra, då tillgängligheten skulle kunna förbättras påtagligt om<br />
patientflöden och produktivitetsnivå förbättrades och om de frigjorda resurserna användes<br />
till att öka tillgängligheten istället för att minska kostnaderna. Både de ineffektiva<br />
patientflödena och produktivitetsnivån tyder på att strukturomvandlingstrycket i<br />
verksamheterna inte varit tillräckligt högt över tid.<br />
Både patientflöden och produktivitetsnivån är trögrörliga faktorer inom den här typen <strong>av</strong><br />
verksamhet som i huvudsak är baserad på människors mer eller mindre institutionaliserade<br />
beteende på både produktions‐ och konsumtionssidan.<br />
Det har också visat sig att skillnader mellan olika huvudmän som privata och offentlig<br />
vårdgivare är begränsad, vilket förklaras <strong>av</strong> att kapitalinsatsen är så begränsad att ytterst<br />
beror produktivitetsnivån på ledning och styrning (Ducket&Jackson, 2000). Det finns studier<br />
som pekar på ett visst produktivitetsövertag för offentliga vårdgivare, men framför allt är<br />
finns det stora skillnader mellan sjukhus oberoende <strong>av</strong> huvudman (Helmig, 2001).<br />
De stora skillnaderna mellan resultatenheter är både förenligt <strong>med</strong> att det just är ledning<br />
och styrning som är <strong>av</strong>görande för produktivitetsnivå och <strong>med</strong> hur det ser ut både i landet<br />
och inom LVN <strong>med</strong> stora skillnader mellan resultatenheter och vårdområden. Avgörande är<br />
således hur väl enheterna tagit till sig nya arbetsmetoder och organisering samt anpassat<br />
sig till nya tekniska möjligheterna, d.v.s. strukturomvandling.<br />
<strong>En</strong> genuin produktivitets‐ och effektivitetsförbättring förutsätter där<strong>med</strong><br />
strukturomvandling, d.v.s. beteendeförändringar, omorganisering eller nya arbetsmetoder.<br />
Det är därför en rimlig att anta att det är något i funktionen ledning och styrning som under<br />
längre tid inte fungerat optimalt i LVN och att det är en utmaning över en längre tid att<br />
uppnå satta mål ‐ som exempelvis höjd produktivitetsnivå. Årsredovisningen för 2009<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
34
inleder <strong>med</strong> att konstatera att ”År 2009 kan karakteriseras som ett år när vi inte nått våra<br />
mål i tillräcklig grad och när vi är i ekonomisk obalans.” (LVN, 2009).<br />
Landstinget Västernorrlands organisering och styrning<br />
Principiellt kan konstateras att ansvaret för att säkra att strukturomvandlingstrycket är<br />
tillräckligt högt ligger ytterst på den politiska ledningen för <strong>landstinget</strong>, d.v.s.<br />
landstingsfullmäktige, styrelse och nämnder, vilka har till uppgift att säkra att nödvändig ta<br />
beslut fattas så att uppställda mål för förvaltningarnas nås.<br />
Ansvaret för att säkra implementeringen <strong>av</strong> de politiska besluten på förvaltningsnivå ligger<br />
på landstingsdirektören som ytterst ansvarig. Tjänstemannaledningen är organiserad i olika<br />
funktionsenheter såsom utveckling, hälso‐ och sjukvård, IT, m.fl. för landstingsövergripande<br />
frågor. Förvaltningsledningarna i sin tur ansvarar för att i inom ramen för gällande lagar,<br />
regler och policy´s utföra de politiska besluten i enlighet <strong>med</strong> de politiska direktiven<br />
kommunicerade <strong>av</strong> landstingsdirektören. Av nedanstående organisationsskiss framgår den<br />
översiktliga organiseringen <strong>av</strong> LVN. Det har under senare tid förekommit en rad<br />
organisationsförändringar de senaste åren och fortsatta organisationsförändringar är att<br />
vänta i form <strong>av</strong> en gemensam sjukhusförvaltning och även en förändrad organisation på<br />
den politiska sidan.<br />
Figur 19 Västernorrlands Landstings organisation och verksamhet<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 35<br />
Litteraturförteckning
I styrning och ledning inom LVN tillämpas ”Balanserat styrkort” (BSK) och arbetet bedrivs<br />
utifrån fastställd ”Styrcykel”. Landstinget använder balanserad styrning som modell för sin<br />
verksamhetsplanering och uppföljning. <strong>En</strong>ligt den senaste beskrivning <strong>av</strong> den balanserade<br />
styrningen (LVN, 2010d) ska modellen <strong>fokus</strong>era på det som är strategiskt viktigt och det<br />
innebär att verksamheten beskrivs, planeras och följs upp ur fyra perspektiv. Följande<br />
landstingsgemensamma inriktningsmål finns för respektive perspektiv:<br />
Perspektiv<br />
Medborgarperspektivet<br />
Processperspektivet<br />
Medarbetarperspektivet<br />
Ekonomiperspektivet<br />
Inriktningsmål<br />
Nöjda <strong>med</strong>borgare<br />
Effektiva verksamheter<br />
Nöjda och kompetenta <strong>med</strong>arbetare<br />
God ekonomisk hushållning<br />
Den balanserade styrningen ska också skapa en helhetsbild <strong>av</strong> verksamheten och vila på<br />
den gemensamma värdegrunden. Utgångspunkten för de framgångsfaktorer som återfinns<br />
inom respektive perspektiv är inriktningsmålen i landstingsplanen för 2011–2013. I den<br />
balanserade styrningen används följande begrepp:<br />
• Inriktningsmål, vad vi vill uppnå, långsiktig inriktning.<br />
• Framgångsfaktor, vad vi måste åstadkomma för att nå målen.<br />
• Mått, det vi mäter för att se hur väl vi lyckas <strong>med</strong> respektive framgångsfaktor.<br />
• Mål, sätter nivån för vad vi ska uppnå.<br />
Landstingsfullmäktiges flerårsplan och landstingsstyrelsens BSK ligger till grund när lokala<br />
BSK utarbetas inom förvaltningarna.<br />
I processperspektivet, som syftar till effektiva verksamheter, finns tre framgångsfaktorer,<br />
ständiga förbättringar, god kvalitet och kunskapsbaserad verksamhet. Arbetet <strong>med</strong><br />
ständiga förbättringar, bygger på att det finns en styrcykel som kontinuerligt rullar.<br />
Inom LVN baseras ständiga förbättringar på koncepten Lean respektive Sex Sigma.<br />
Konceptet Lean består <strong>av</strong> principer och metoder för hur <strong>landstinget</strong> kan åstadkomma<br />
effektivare processer <strong>med</strong> <strong>fokus</strong> på att skapa värde för <strong>med</strong>borgaren. Lean handlar om att<br />
eliminera slöseri olika former som: överarbete, överproduktion, väntan, lager, omarbete,<br />
rörelse och transport. Sex Sigma är en metod som syftar till att minska antalet fel i<br />
processer (LVN, 2010d). För att metoden ska vara framgångsrik krävs enligt LVN att det<br />
finns engagemang från ledningen, stödjande infrastruktur, utmanande mål, fakta om<br />
verksamheten, förbättringsarbete i projektform samt goda kunskaper hos dem som arbetar<br />
<strong>med</strong> förbättringarna.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
36
Figur 20 Ständiga förbättringar<br />
Centralt är att de övergripande styrmålen bryts ned och blir relevanta på verksamhetsnivå<br />
för att styra och följa upp verksamheten. I BSK konceptet ligger alltså inte enbart att<br />
målsätta och mäta, utan i lika hög grad att BSK är kärnan i en strukturerad och systematisk<br />
process där hela verksamheten deltar och där kunskap och information utbyts mellan olika<br />
organisationsnivåer i syfte att skapa ständiga förbättringar, vilket också skulle kunna tolkas<br />
som produktivitetsförbättringar. De två andra framgångsfaktorerna inom processer är god<br />
kvalitet, vilket innebär att i vilken utsträckning uppställda kr<strong>av</strong> möts, och kunskapsbaserad<br />
verksamhet. Med kunskapsbaserad verksamhet menas:<br />
• ett förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis<br />
som underlag för beslut.<br />
• en process för att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och<br />
tillämpa befintliga forskningsresultat.<br />
• att skapa effektiva system för att tillämpa kvalitetssäkrad kunskap i praktisk<br />
handling i syfte att förbättra resultat och effektivitet genom t.ex. riktlinjer,<br />
standarder, programarbeten, öppna jämförelser och kvalitetsregister.<br />
• att utveckla en innovativ arbetsorganisation <strong>med</strong> arbetsformer och ledningssystem<br />
som ökar personalens förmåga att ta till sig ny kunskap och nya arbetssätt samt<br />
förmågan att utmönstra gamla metoder.<br />
Det som tas upp under framgångsfaktorer i perspektivet processer påverkar sammantaget<br />
strukturomvandlingen, även om delar är mer direkt riktade mot produktivitetsförbättringar,<br />
<strong>med</strong>an andra kanske främst riktar sig in på att säkerställa en bestämd produktivitetsnivå i<br />
form <strong>av</strong> given produktionsvolym och given kvalitet.<br />
Produktivitet och kostnadseffektivitet är inte i detta sammanhang synonyma begrepp, utan<br />
produktivitet kan ses som att givet kvalitet så mäts kostnad per producerad enhet och<br />
kostnadseffektivitet kan mätas som kostnaden för att uppnå specifikt mål.<br />
Det kan exemplifieras <strong>av</strong> att om målet är att om alla som behöver tillgång till akut sjukvård<br />
ska få detta. Produktiviteten är kostnaden per insats (exempelvis mätt som DRG‐poäng),<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 37<br />
Litteraturförteckning
<strong>med</strong>an kostnadseffektiviteten också påverkas <strong>av</strong> att de som får insats är relevanta för<br />
målet, d.v.s. akut sjuka. Om icke akut sjuka söker akutvård – och denna är mer<br />
kostnadskrävande än primärvård – faller kostnadseffektiviteten, det behöver dock inte<br />
påverka produktiviteten.<br />
Förenklat kan man säga att produktivitet i detta sammanhang är att göra saker på rätt sätt<br />
(best practice), <strong>med</strong>an kostnadseffektivitet innehåller både att göra saker på rätt sätt och<br />
att göra rätt saker (effektiv produktions mix).<br />
Effektivitetsbegreppet finns framför allt i två BSK perspektiv, det just beskrivna process<br />
perspektivet och i ekonomi perspektivet. Inriktningsmålet är god ekonomisk hushållning<br />
och framgångsfaktorerna är kostnadskontroll (hålla budget), kostnadsreducering (uppnå<br />
sparmål) och kostnadseffektivitet. Kostnadseffektivitet definieras enligt nedan.<br />
Figur 21 Framgångsfaktorn kostnadseffektivitet; mål, mått och uppföljning<br />
<strong>En</strong> reflektion som kan göras att kostnadseffektiviteten i termer <strong>av</strong> att ”göra rätt sak” i<br />
meningen <strong>av</strong> patientflöden inte direkt målsätts, trots att detta pekas ut som en <strong>av</strong> de<br />
främsta anledningarna till bristande kostnadseffektivitet (ManTec, 2010).<br />
Som ytterligare vägledning och ramförutsättningar för verksamheten finns lagar,<br />
förordningar, föreskrifter och olika styrdokumentet som reglerar hur verksamheten ska<br />
bedrivas. I <strong>med</strong>arbetarperspektivet i den balanserade styrningen finns exempelvis fyra olika<br />
policy´s, tre riktlinjer, ett samverkans<strong>av</strong>tal och en <strong>med</strong>arbetskapsprocess i den<br />
personalpolitiska plattformen.<br />
Som utgångspunkt för hela processen finns också <strong>landstinget</strong>s värdegrund som bygger på<br />
den etiska policyn. I policyn beskrivs etikens fem verktyg: känslan, samvetet, empatin,<br />
förnuftet samt fakta och värderingar. Där återges också ett antal vägledande principer:<br />
godhetsprincipen, icke skada principen, rättviseprincipen och autonomiprincipen.<br />
Den vård som ges inom <strong>landstinget</strong> ska också stå i samklang <strong>med</strong> begreppet God vård för<br />
vilket följande generella indikatorer fastslagits:<br />
• Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård<br />
• Säker vård<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 38<br />
Litteraturförteckning
• Patient<strong>fokus</strong>erad vård<br />
• Jämlik vård<br />
• Effektiv vård<br />
• Hälso‐ och sjukvård i rimlig tid<br />
<strong>En</strong> tidssatt åtgärds‐ och uppföljningsplan för God vård upprättades under 2010. Resultatet<br />
<strong>av</strong> de årliga uppföljningarna ska rapporteras till landstingsfullmäktige.<br />
Socialstyrelsen har också fastställt ett antal områden för att följa upp vårdens kvalitet och<br />
effektvitet. Mätningen <strong>av</strong>ses ske inom 24 uppföljningsområden och <strong>med</strong> 28 hälso‐ och<br />
sjukvårdsövergripande indikatorer samt en rad sjukdomsspecifika indikatorer som<br />
tillsammans visar om förväntningarna på God vård infrias.<br />
LVN framstår som relativt väl försörjt <strong>av</strong>seende dokument som beskriver befintliga<br />
lednings‐ och styrnings system och det framstår i väsentliga delar vara relevant och rimligt<br />
tydligt, även om mål, mått och andra delar i BSK och styrcykeln alltid kan och ska diskuteras<br />
så att rätt saker mäts och görs. Budgetprocessen har i en särgranskning också bedöms som<br />
tydlig <strong>av</strong>seende formell struktur (BDO , 2008).<br />
De problem som LVN har <strong>av</strong>seende relativt höga kostnader, svag produktivitet och låg<br />
tillgänglighet kan där<strong>med</strong> sannolikt inte i huvudsak förklaras <strong>av</strong> en bristande formell<br />
struktur för ledning och styrning.<br />
Två tänkbara slutsatser angående den formella strukturen för ledning och styrning är för<br />
det första att överbyggnaden är relativt tung <strong>med</strong> många olika styrled och många olika<br />
dokument som förmodas ha styreffekt, vilket kan antas försvåra genomförandet <strong>av</strong> den i<br />
verksamheterna. I styrningen <strong>av</strong> stora och komplexa verksamheter är detta till en del<br />
naturligt, men det finns skäl att fundera över huruvida den formella lednings‐ och<br />
styrfunktionen kan förenklas, förtydligas och <strong>fokus</strong>eras.<br />
För det andra finns det skäl att överväga att i möjligaste mån korta ned<br />
uppföljningsintervallen i BSK, så att ”tidig upptäckt” (SKL, 2010) möjliggörs när det gäller<br />
<strong>av</strong>vikelser från plan och att månads, kvartal eller halvårs rapportering innehåller nödvändig<br />
information. Här förefaller verkställighet <strong>av</strong> beslutet om att införa sammanhängande<br />
resultatt<strong>av</strong>lor på alla nivåer inom LVN senast i december 2011 som synnerligen angeläget.<br />
Erfarenheter <strong>av</strong> ledning och styrning inom LVN<br />
Generella erfarenheter <strong>av</strong> ledning och styrning <strong>av</strong> landsting<br />
Ledning och styrning inom landstingens verksamhetsområde är mycket komplex och svår<br />
och särskilt gäller detta sjukvården. Forskning pekar på att styrningen <strong>av</strong> kostnader och<br />
ekonomi är <strong>med</strong> något undantag intensiv <strong>med</strong>an styrning i övriga frågor ofta, men inte<br />
alltid, är svag. I forskningen lyfts fram bland annat att:<br />
”Frågor om vilket utbyte den kommunala verksamheten skall ge styrs ofta endast genom<br />
att antal prestationer räknas som en mekanism inom budgetarbetet. Vad verksamheten<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
39
skall åstadkomma i andra termer än antal prestationer, hur verksamheten bedrivs, vilken<br />
standard som tillämpas eller vilka arbetsprocedurer som skall tillämpas styrs inte annat än i<br />
<strong>av</strong>gränsade aspekter såsom kr<strong>av</strong> på att nedbringa väntetiderna till sjukvården. <strong>En</strong> fråga som<br />
väckts i flera kommuner och i Västra Götalandsregionen och som rimligen borde ha stått på<br />
agendorna är frågan om samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller<br />
äldrevården, men denna fråga har inte uppmärksammats på kommunledningsnivå.<br />
Styrningen är partiell. … Sammanfattningen blir att fullmäktige och styrelsen framför allt<br />
bestämmer kostnadsnivå och verksamhetens allmänna inriktning men att det politiska<br />
systemets styrning i övrigt är begränsad både vad gäller styrningens räckvidd och dess<br />
intensitet. I den mån styrning sker i övriga frågor så gäller den eftersträvade förändringar i<br />
organisation och struktur men styrningens påverkan är ofta låg eller måttlig. Det politiska<br />
systemets styrning har svårt att åstadkomma andra förändringar än rent administrativa<br />
organisationsförändringar. Styrningen är partiell, styrningsintensiteten ofta svag och<br />
styrningens genomslagskraft låg eller måttlig, även när styrningsintensiteten är stark.<br />
Undantaget utgörs <strong>av</strong> kostnadsstyrningen som är stark och vars genomslag är betydande.”<br />
(Anjou, 2008).<br />
Det framstår där<strong>med</strong> som både när det gäller frågan att göra rätt sak (effektiv<br />
produktionsmix) och göra saker på rätt sätt (best practice) är resultaten relativt nedslående<br />
när det gäller generella erfarenheter <strong>av</strong> ledning och styrning i landstingsverksamhet, <strong>med</strong>an<br />
utsikterna att lyckas <strong>med</strong> kostnadsreduceringarna ser betydligt bättre ut.<br />
Förklaring till detta som både lyfts fram i forskningen och i de genomförda intervjuerna är<br />
att landstingsverksamheten är en högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet.<br />
Verksamhetsexpertisens (läkarnas) inflytande är mycket stort och dessa har i praktiken två<br />
huvudmän, patienten och arbetsgivaren, samt att förhålla sig till en flernivås styrning som<br />
reglerar verksamhetens utövande i en relativt hög detaljnivå i form <strong>av</strong> lagar, förordningar,<br />
föreskrifter, policydokument, m.m.. Landstinget är där<strong>med</strong> endast är en <strong>av</strong> flera<br />
styrfunktioner som verksamheten förhåller sig till, vilket naturligtvis försvagar landstingens<br />
styrmöjligheter när det gäller best practice och en effektiv produktionsmix.<br />
För det andra kräver genuina förbättringar i en personalintensiv verksamhet<br />
beteendeförändringar hos antingen verksamheten självt (best practice) eller hos<br />
patienterna (påverkar produktionsmixen), vilket tar lång tid och förutsätter konsekvent<br />
ledning och styrning över längre tid och att denna får genomslag längts ut i verksamhetens<br />
och samhällets kapillärer. Det är sålunda både i resurser, tid och engagemang ett betydligt<br />
större åtagande än administrativa organisationsförändringar eller rena<br />
kostnadsreduceringar, vilka kan åstadkommas mycket snabbt i rent teknisk mening.<br />
Medlen att uppnå antingen genuina och varaktiga beteendeförändringar eller<br />
administrativa/kostnadsförändringar skiljer sig också åt i betydande grad.<br />
Administrativa/kostnadsförändringar kan beskrivas som top‐down, d.v.s. endast ett fåtal<br />
personer i ledande ställning behövs för att ta beslut och genomföra dem.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
40
För att uppnå varaktiga beteendeförändringar måste hela organisationen i en djupare<br />
mening engageras. Det finns en rad olika teorier om hur man får till stånd<br />
beteendeförändringar, där modellen Kunskap, Attityd och Prestation (KAP) är den enklaste<br />
och som beskriver en utvecklingsprocess som måste ske innan själva beteendeförändringen<br />
inträffar. Denna modell har sedan ökat i komplexitet via modeller som Theory of reasoned<br />
action (TRA), Theory of planned beh<strong>av</strong>iour (TPB).<br />
Figur 22 Theory of reasoned action<br />
Som framgår <strong>av</strong> ovanstående schematiska beskrivning <strong>av</strong> TRA (Fishbein&Ajzen, 1975) så<br />
förutsätter en beteendeförändring ett relativt komplext insatsprogram där workshops,<br />
utbildningar, metodutveckling, o.s.v. spelar en <strong>av</strong>görande roll, men också<br />
belöningsstrukturer, utvärderingsinstrument och kollegornas uppfattning spelar en stor roll.<br />
Ett utvecklingsarbete inriktat på beteendeförändringar måste där<strong>med</strong> vara långsiktigt, ha<br />
en stor bredd <strong>av</strong> insatser och ett stort organisationsdjup i meningen att det når<br />
<strong>med</strong>arbetare på alla nivåer.<br />
Erfarenheter <strong>av</strong> ledning och styrning i LVN<br />
I förhållande till de generella erfarenheterna <strong>av</strong> styrning <strong>av</strong> landstingsverksamhet utmärker<br />
sig LVN <strong>med</strong> en relativt svag kostnadsstyrning, d.v.s. det enda område den politiska<br />
styrningen brukar vara effektiv. Det går där<strong>med</strong> inte förklara bristen på kostnadskontroll<br />
<strong>med</strong> att det är en högt professionaliserad och multidisciplinär verksamhet, då det gäller<br />
även andra landsting som i huvudsak varit framgångsrika på området.<br />
I en revisionsrapport från början <strong>av</strong> året (KPMG, 2010) pekas på en rad problem <strong>med</strong><br />
ledning och styrning inom LVN som kan vara delförklaringar såsom bristande helhetssyn,<br />
lågt förtroende för högsta ledningen och bristande efterlevnad <strong>av</strong> gällande styrdokument.<br />
Det är dock osäkert hur kausaliteten går, exempelvis; är det lågt förtroende för ledningen<br />
som leder till brister i efterlevnaden <strong>av</strong> budgeten eller har bristen på efterlevnad <strong>av</strong><br />
budgeten utlöst besparingar som lett till missnöje och lågt förtroende<br />
Det kan konstateras att misslyckandet <strong>med</strong> att kontrollera kostnaderna har lett till kraftiga<br />
spänningar i LVN och en rad uppmärksammade förändringar på ledande positioner. I<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se| 41<br />
Litteraturförteckning
ledningslinjen byttes under kort tid ut länssjukhusets sjukhusdirektör, landstingsdirektören<br />
och landstingsrådet. Detta skedde under mycket uppmärksammade former.<br />
I samband <strong>med</strong> det hade exempelvis Tidsskriften Sjukhusläkaren rubriken ”Hur många<br />
huvuden måste rulla innan någon tar sitt förnuft till fånga” (Nordin, 2010). Bilden som ges i<br />
artikeln är kritisk mot hur Landstingets ledning hanterat besparingskr<strong>av</strong>en och personfrågor<br />
och den kan sägas spegla den lokala mass<strong>med</strong>ia bilden.<br />
Landstingets revisorer påpekar ”att omständigheterna kring bytet <strong>av</strong> sjukhusdirektör,<br />
landstingsdirektörens <strong>av</strong>gång och den försenade processen vid länssjukhuset betytt en<br />
allvarlig förtroendeskada för <strong>landstinget</strong>.” (LVN, 2010e)<br />
Särskilt riktas kritik i den allmänna debatten mot konsultföretaget ManTec, både <strong>av</strong>seende<br />
hur de hanterat sitt uppdrag att genomföra besparingarna och den ersättning de fått för<br />
detta. När det gäller ManTec har den lokalt <strong>med</strong>iala bilden varit starkt negativ och det har<br />
öppet ifrågasatts i <strong>med</strong>ia om de överhuvudtaget skulle få betalt för sitt arbete, då kritikerna<br />
ansåg det så pass undermåligt (Wiklund, 2010).<br />
Men även när det gäller ManTec har det förekommit både hanterings‐ och personfrågor.<br />
Själva upphandlingen <strong>av</strong> ManTec har exempelvis kritiserats <strong>av</strong> konkurrensverket<br />
(Konkurrensverket, 2010) som otillåten direktupphandling. ManTec ägare har också<br />
beskrivits som finanshaj, .m.m.<br />
Den närmast ansvarige för ManTec, sjukhusdirektören i Örnsköldsvik och länssjukhuset är<br />
dock nöjd <strong>med</strong> ManTec och konstaterar ”Tack vare möjligheten att använda konsultstöd<br />
har vi kunnat genomföra nödvändiga förändringar <strong>med</strong> bättre precision och i en högre takt<br />
än vad som annars varit möjligt. … Tempot har varit viktigt, eftersom sjukhuset innan<br />
förändringen har gått <strong>med</strong> rejäla underskott sedan mitten <strong>av</strong> 90‐talet.” (LVN, 2010f)<br />
Utifrån tidigare termologi kan en det beskrivas som att den politiska ledningen ökat sin<br />
styrintensitet på ekonomiområdet. När den exekutiva politiska ledningen i form <strong>av</strong><br />
landstingrådet saknade förtroende för sittande sjukhusdirektör att klara<br />
besparingsuppdraget övergick det i person‐ och hanteringsfrågor som den politiska<br />
ledningen inte hanterade på ett bra sätt, utan istället ledde det till att samtliga tre<br />
inblandade lämnade sina uppdrag under uppmärksammade former.<br />
<strong>En</strong> anledning till att linjestyrningen fallerade på detta sätt kan ha varit att ManTec´s tydliga<br />
ingripande i verksamheten skapade en osäkerhet både <strong>av</strong>seende ansvar och<br />
tolkningsföreträde, d.v.s. flera bilder <strong>av</strong> verksamheten skapades som ledde till misstroende<br />
mellan olika delar i lednings‐ och styrkedjan. <strong>En</strong> bild som exempelvis ges i <strong>med</strong>ia är att den<br />
<strong>av</strong>gångne sjukhusdirektören ”bortmanövrerades” <strong>av</strong> ManTec och politikerna när hon inte<br />
ville låta ManTec sköta besparingarna, utan istället ville hantera det <strong>med</strong> befintlig<br />
linjestruktur (Nordin, 2010).<br />
Det finns risker <strong>med</strong> att ge konsulter långtgående befogenheter i en linjeorganisation. Det<br />
kan som sagt var leda till osäkerhet angående ansvar och tolkningsföreträde, men också till<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
42
istande delaktighet och engagemang i förändringsprocessen, vilket det förefaller initialt<br />
gjort på länssjukhuset (LVN, 2010c).<br />
I möjligaste mån bör ansvar och befogenheter följas åt, vilket innebär att man i möjligaste<br />
mån ska hantera förändringsprocesser <strong>med</strong> de som långsiktigt har att ta ansvaret, d.v.s.<br />
linjeorganisationen. Det innebär inte att det är olämpligt i alla lägen att ta in konsulter och i<br />
praktiken ge dem långtgående befogenheter i linjeorganisationen, utan endast att dessa<br />
risker måste tas <strong>med</strong> i beaktande och att dessa risker i möjligaste mån sedan måste<br />
motverkas.<br />
Sammantaget ges en bild där inte behovet <strong>av</strong> budget bör vara i balans ifrågasätts, utan<br />
istället hur de hanterats och vilka effekter de fått på personnivå när nedskärningar<br />
genomförts för att balansera budgeten.<br />
I efterhand framstår hantering <strong>av</strong> flera frågor också varit mindre lyckad, men det bör också<br />
beaktas att det inte är ovanligt att det uppstår en diskussion kring hanteringsfrågor när<br />
styrintensiteten ökar, inte minst när det gäller besparingar som <strong>med</strong> nödvändighet i viss<br />
utsträckning kommer innebära försämringar för enskilda individer och verksamheten.<br />
Att förstärka styrintensiteten inom ekonomiområdet framstår som väl motiverat givet de<br />
uppbyggda underskotten och den bristande följsamheten till budget (LVN, 2010) och det är<br />
att förvänta att detta skapar konflikter, även om det framstår som hanteringsfrågor spätt<br />
på den förväntade konfliktnivå ytterligare. Ekonomiområdet är också ett område som<br />
politiker traditionellt når framgång.<br />
I intervjuerna har också framkommit att budgetrestriktionen för verksamheterna är mjuk.<br />
<strong>En</strong> anledning till detta är att kr<strong>av</strong>et på balans i budgeten uppnås genom budgettekniska<br />
åtgärder. Det innebär att vissa verksamheter kan vara mer eller mindre <strong>med</strong>vetet<br />
underfinansierade, redan när budgeten beslutas.<br />
Det beskrivs också som det finns/funnits en attityd hos verksamhetschefer att<br />
verksamheten går först, d.v.s. verksamheten styr och budgeten följer efter och inte<br />
tvärtom. Här finns också ett uppenbart problem i form <strong>av</strong> det som inom nationalekonomin<br />
kallas moralisk risk (Arrow, 1963). <strong>En</strong> moralisk risk uppstår när individ eller institution inte<br />
drabbas fullt ut <strong>av</strong> de negativa effekterna <strong>av</strong> sitt eget handlande. Låt oss anta ett sjukhus är<br />
på väg att dra över budgeten och för klara budgeten måste de säga upp extrainkallad<br />
personal, vilket skulle öka arbetsbelastningen på de kvarvarande. Om sjukhusdirektören<br />
visste <strong>med</strong> säkerhet att det framtida underskottet måste betalas på följande års budget och<br />
det skulle innebära att också fast personal måste sägas upp, så kan man anta att hon/han<br />
skulle vidta nödvändiga åtgärder. Men om det finns osäkerhet angående huruvida hon/han<br />
verkligen kommer vara tvungen att dra ner ännu mer påföljande år, kan hon/han chansa<br />
och behålla all personal och istället hoppas att budgeten ökar, d.v.s. ytterst att politikerna<br />
tvingas höja skatten för att täcka underskotten. I en mening bryter alltså sjukhusdirektören<br />
ett ingånget <strong>av</strong>tal som innebar att hon/han skulle hålla sig till budgeten, men de negativa<br />
effekterna <strong>av</strong> detta <strong>av</strong>talsbrott får bäras <strong>av</strong> skattebetalarna istället för den <strong>av</strong>talsbrytande<br />
parten.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
43
Att budgetrestriktionen uppfattas som mjuk kan därför ha allvarliga konsekvenser och det<br />
finns goda skäl att anta att den bristande budgetdisciplinen bidragit till att<br />
strukturomvandlingstrycket varit lägre, mätt som förändrad kostnad per producerad enhet,<br />
då kostnaderna kunnat tillåtas öka istället för produktiviteten.<br />
Det är betydelsefullt att skapa en struktur som i möjligaste mån eliminerar osäkerheten<br />
kring att den <strong>av</strong>talsbrytande parten kommer att få bära kostnaden för <strong>av</strong>talsbrottet, d.v.s.<br />
att inte hålla budget.<br />
Som tidigare konstaterats finns det omfattande överbyggnad i form <strong>av</strong> styrdokument och<br />
denna bör ses över utifrån denna utgångspunkt, men framför allt bör det finnas starka<br />
rutiner som säkerställer att gällande styrdokument efterlevs, vilket det idag saknas i stor<br />
utsträckning (LVN, 2010g). I intervjuerna framkommer också en relativt samstämmig bild <strong>av</strong><br />
att implementeringen <strong>av</strong> både BSK och budgetarbetet skiljer sig åt mellan förvaltningarna.<br />
Här kan även bristande tillgänglighet till gällande styrdokument och att det finns ett behov<br />
<strong>av</strong> att förtydliga principerna för ekonomistyrning spela in (LVN, 2010g).<br />
Att bedriva ständigt förbättringsarbete <strong>med</strong> styrdokumenten är alltid angeläget, men inom<br />
förvaltningarna framstår det också som mycket angeläget att komma till rätta <strong>med</strong><br />
undertillämpning <strong>av</strong> gällande styrdokument, vilket skapar osäkerhet angående vad som<br />
gäller. Om tillämpningen ska bli strikt för att undvika moraliska risker, ställer det höga kr<strong>av</strong><br />
på utformningen <strong>av</strong> budgetarbetet (<strong>av</strong>talet) att det måste transparent, tydligt, flexibelt och<br />
anpassat efter verksamheterna.<br />
Den nya sjukhusdirektören på länssjukhuset har ett tydligt uppdrag att nu genomföra<br />
kraftiga besparingar, vilket han också utrycker väldigt tydligt (SVT, 2010). Det är bra utifrån<br />
att minimera den moraliska risken, det har dock också skapat stor oro bland <strong>med</strong>arbetarna<br />
(LVN, 2010c). På länssjukhuset som ska göra de största besparingarna finns en betydande<br />
oro för vad kommer att innebära. Nästan samtliga kliniker lyfter fram risker <strong>med</strong><br />
undermåliga beslutsunderlag, dålig kontakt <strong>med</strong> högsta ledningen och bristande<br />
delaktighet. Lösningen förefaller inte att vara att minska på tydligheten och där<strong>med</strong> öka<br />
osäkerheten <strong>av</strong>seende budget, utan att förstärka relevanta processer som rör budget,<br />
underlag, utbildning och samverkan för att i möjligaste mån minska de osäkerheter som<br />
finns angående verksamheten.<br />
Som redan konstaterats är politisk styrning för att uppnå kostnadsreducering ofta<br />
framgångsrik och det är viktigt för incitamentsstrukturen för ständiga förbättringar att<br />
budgetdisciplin upprätthålls, men det <strong>av</strong>görande på lång sikt är att påverka verksamheten i<br />
att öka produktiviteten, d.v.s. få till önskade beteendeförändringar som leder till<br />
förändrade patientflöden och förbättrade arbetsmetoder.<br />
Politisk styrning på detta område har också visat sig mindre effektiv. I likhet <strong>med</strong> andra<br />
landsting har det exempelvis framkommit i de intervjuer som genomförts att en sannolik<br />
förklaring till LVN:s höga andel undvikbar slutenvård, som är kostnadsdrivande, är likhet<br />
<strong>med</strong> andra landsting gränssnittet mellan kommun och landsting, där äldre tenderar att ligga<br />
på sjukhus längre än det är <strong>med</strong>icinskt motiverat. Detsamma gäller akutflödena, där en<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
44
etydande andel bör söka hjälp i primärvården. Trots <strong>med</strong>vetenhet om problemen i både<br />
LVN och andra landsting förefaller det svårt att lösa problemet, men för att LVN ska få ned<br />
kostnaderna, utan att tvingas skära ned verksamheten onödigt mycket, måste de<br />
ineffektiva patientflödena hanteras så att produktionsmixen bättre speglar behoven. Att<br />
helt eliminera ineffektiva patientflöden torde vara omöjligt, men LVN bör kunna uppnå<br />
åtminstone ett riksgenomsnitt. Det <strong>fokus</strong> som idag finns på kostnadsreduceringar bör<br />
därför kompletteras <strong>med</strong> ett mer långsiktigt perspektiv som <strong>fokus</strong>era på att göra rätt saker<br />
(produktionsmix) på rätt sätt (best practice), d.v.s. på långsiktiga och bestående<br />
beteendeförändringar i organisationen som ökar både produktivitet och ekonomisk<br />
effektivitet. Det förutsätter, som redan konstaterats, ett utvecklingsarbete som är<br />
långsiktigt, har en stor bredd <strong>av</strong> insatser och ett stort organisationsdjup i meningen att det<br />
når <strong>med</strong>arbetare på alla nivåer. På länssjukhuset ligger utvecklingsarbetet <strong>med</strong> Lean och<br />
ständiga förbättringar nere, då det saknats tid, ork och engagemang (LVN, 2010h). Det är<br />
olyckligt då kostnadsreduceringar behöver kombineras <strong>med</strong> långsiktiga<br />
produktivitetsförbättringar.<br />
För ledning och styrning är också maktförhållandena i organisationen betydelsefulla. Det<br />
har lyfts upp att på grund <strong>av</strong> sin starka ställning på arbetsmarknaden har läkarna haft en allt<br />
för stark ställning i organisationen. Det har inneburit att man exempelvis valt att inte<br />
implementera gällande arbetstids<strong>av</strong>tal fullt ut från arbetsgivare sidan (SVT, 2010). LVN har<br />
också beslutat om en översyn angående läkarbemanningen och deras schemaläggning<br />
(LVN, 2010i). Det är inte möjligt att inom detta uppdrag att <strong>av</strong>göra i vilken utsträckning de<br />
facto just läkarbrist har inneburit en negativ påverkan på ledning och styrning, men det går<br />
att konstatera att om det uppstår stark brist på specifika personalgrupper kommer detta<br />
verka kostnadsdrivande och där<strong>med</strong> i förlängningen negativt på utbudet <strong>av</strong><br />
sjukvårdstjänster, exempelvis genom att ledningen tvingas acceptera ökad ledighet eller ur<br />
arbetsgivarens synpunkt sämre schemaläggningen. Saknas det i den situationen antingen<br />
läkare eller resurser att skapa det önskade antalet arbetade timmar kommer det också att<br />
leda till en suboptimering <strong>av</strong> övriga resurser, exempelvis teknisk utrustning.<br />
Den brist på förtroende som idag finns mellan förvaltningen och styrelsen och<br />
landstingsstab undergräver möjligheterna att bedriva ett sådant arbete effektivt (KPMG,<br />
2010). Åtgärder att återupprätta förtroendet bör därför i möjligaste mån vidtas.<br />
<strong>En</strong> åtgärd som föreslagits är att öka interaktionen mellan förvaltningen och ledningen i en<br />
strukturerad ordning i syfte att kalibrera varandra verklighetsbeskrivningar och få ett<br />
gemensamt helhetsperspektiv. I intervjuerna har det framförts att <strong>av</strong>ståndet mellan de tre<br />
ledningsstrukturerna, politisk ledning, landstingsledning och förvaltningsledning är för stort.<br />
Det finns anledning att överväga om bristande förtroende och interaktion mellan<br />
landstingsledningen och förvaltningarna är en delförklaring till att LVN inte fick del <strong>av</strong> den<br />
så kallade kömiljardens besöksmål. Orsaken var att i LVN hade 77,5 procent <strong>av</strong> patienterna<br />
fått tid inom tre månader istället för 80 procent. Med en ytterligare förbättring på mindre<br />
än 3 procentenheter hade man klarat målet. Det framstår inte som omöjligt när den<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
45
genomsnittliga kön minskat <strong>med</strong> 77 procent räknat enligt vårdgarantins regler, vilka<br />
innebar att väntade patienter kunde klassa om till frivilligt väntande och där<strong>med</strong> inte<br />
räknas.<br />
Det ter sig sannolikt att målet 80 procent hade kunnat uppnås inom ramen för befintliga<br />
resurser, organisation och produktion om ledning och styrning fungerat på ett motsvarande<br />
sätt som i övriga län i landet, d.v.s. att de uppnått samma andel frivilligt väntande. Detta<br />
indikerar att Västernorrland, i förhållande till övriga län, har svagare följsamhet i<br />
förhållande till målstyrningen, vilket kan bero på bristande förtroende och interaktion i<br />
ledningsstrukturen.<br />
Sammanfattning i SWOT form<br />
Ett sätt att tydligöra och presentera <strong>analys</strong>en är att göra en så kallad SWOT <strong>analys</strong>. <strong>En</strong><br />
sådan <strong>analys</strong> syftar till att en verksamhet ges en fullständig beskrivning både <strong>av</strong>seende de<br />
interna faktorerna som de externa samt negativa och positiva, d.v.s. det är ett sätt att säkra<br />
att alla relevanta perspektiv finns <strong>med</strong> i presentation.<br />
Det är ibland svårt att sortera in enskilda faktorer under någon <strong>av</strong> rubrikerna, särskilt gäller<br />
detta hot och möjligheter. Det förestående generationsskiftet inom LVN kan exempelvis<br />
både ses om en möjlighet att få in yngre förmågor på arbetsplatserna och erbjuda fler fasta<br />
anställningar, samtidigt kan det led till omfattande problem om de som går i pension inte<br />
kan ersättas. I detta sammanhang har generationsskiftet för LVN placerats som hot och<br />
anledning är främsta att när det gäller nyckelkompetenser är situationen redan<br />
problematisk och kommer att förvärras <strong>av</strong> de förestående pensions<strong>av</strong>gångarna.<br />
Däremot har de ökade vård och omsorgsbehoven placerats både som hot och möjlighet.<br />
Om vård och omsorgsbehoven kommer att tillfredställas i motsvarande grad som idag<br />
kommer vård‐ och omsorgstjänster innebära stor sysselsättningsmöjlighet för<br />
Västernorrland. Dessa tjänster är idag i huvudsak skattefinansierade så detta positiva<br />
scenario gäller endast om Västernorrland inte behöver stå för hela finansieringen själva.<br />
Minskar exempelvis omfördelningen via skatteutjämningssystemet kommer det innebära<br />
att sysselsättningen inte kan tillåtas öka, utan att det istället måste göras tuffa<br />
prioriteringar som minskar servicen till <strong>med</strong>borgarna.<br />
Möjligheten att värdera olika faktorer som Styrkor(S), Svagheter(W), Möjligheter(O) och<br />
Hot(T) kan variera beroende på vilket perspektiv faktorn ses utifrån, därför ska denna<br />
presentation endast ses som ett stöd för en diskussion kring detta tema.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
46
Tabell 3 SWOT <strong>analys</strong> presentation <strong>av</strong> Landstinget Västernorrland (LVN)<br />
Stödjer<br />
Motverkar<br />
Interna<br />
faktorer<br />
Styrkor<br />
• God tillgång till stora<br />
yrkesgrupper inom vården<br />
• Medvetenhet om problemen<br />
• Välutvecklad formell ledning<br />
och styrning<br />
• Stort engagemang bland<br />
<strong>med</strong>arbetarna<br />
• Starka lokala miljöer<br />
Svagheter<br />
• Brist på nyckelkompetens<br />
• Svag budgetdisciplin<br />
• Undertillämpning <strong>av</strong> befintliga<br />
styrdokument och bristande<br />
följsamhet i verksamheterna<br />
• Försämrad arbetsmiljö och stor<br />
oro i delar <strong>av</strong> verksamheten<br />
• Geografiska spänningar och<br />
bristande helhetssyn<br />
Externa<br />
faktorer<br />
Möjligheter<br />
• Förbättrad konjunktur<br />
• Förbättrat samarbete i Norra<br />
Sverige regionen<br />
• Egen utbildning <strong>av</strong><br />
vårdpersonal, inklusive<br />
läkarutbildning<br />
• Stort engagemang bland<br />
<strong>med</strong>borgarna<br />
• Åldrande befolkning och<br />
teknisk utveckling ökar<br />
behovet <strong>av</strong> välfärdstjänster<br />
Hot<br />
• Långsiktigt försvagas den<br />
ekonomiska basen <strong>med</strong> dagens<br />
trender.<br />
• Åldrande befolkning och teknisk<br />
utveckling ökar behovet <strong>av</strong><br />
välfärdstjänster<br />
• Negativ <strong>med</strong>iabild <strong>av</strong> LVN<br />
• Missnöje bland <strong>med</strong>borgare<br />
och patientföreningar<br />
• Generationsskifte i vården<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
47
Litteraturförteckning<br />
Anjou, L. (2008). Politisk styrning <strong>av</strong> kommunal tjänsteproduktion i egen regi ‐ en<br />
flerfallstudie <strong>av</strong> sjukvård och äldreomsorg. Göteborg: Företagsekonomiska instutionen<br />
Göteborgs Universitet.<br />
Arbetsför<strong>med</strong>lingen. (2009). Prognos Arbetsmarknad Västernorrland 2010. Sundsvall:<br />
Arbetsför<strong>med</strong>lingen.<br />
Arrow, K. (1963). Uncertainty and the welfare Economics of <strong>med</strong>ical care. American<br />
Economic Reveiw 53, 941‐973.<br />
BDO . (2008). Granskning <strong>av</strong> budgetprocessen i Landstinget Västernorrland. BDO Nordic<br />
Consulting Group AB.<br />
Ducket&Jackson. (2000). The new health insurance rebate: an inefficient way of assisting<br />
public hospitals. MJA2000; 172: 439‐442.<br />
(2007). Euro Health Consumer Index. Helath Consumer Powerhouse.<br />
European Council. (2010). PRESS RELEASE. Extraordinary Council meeting. Bryssel: European<br />
Council.<br />
Finansdepartementet. (dir. 2008‐110). Översyn <strong>av</strong> systemet <strong>av</strong> kommunalekonomisk<br />
utjämning.<br />
Fishbein&Ajzen. (1975). Belief,attitude, intention and beh<strong>av</strong>ior. Reading: Addison‐Wesley.<br />
Helmig, e. a. (2001). On the efficiency of public, welfare and private hospitals an Germany<br />
over time: a sectoral data envelopment <strong>analys</strong>is study. Health Service Management Res<br />
2001 14:263‐274.<br />
Hollingworth, B. (2008). The measurement of efficiency and productivity of health care<br />
delivery. Health Economics , 1107‐1128.<br />
ITPS. (2008). Näringslivets Tillstånd 2008. Östersund: Institutet för Tillväxtpolitiska Studier.<br />
KI. (2009). Uppföljning <strong>av</strong> Vårdval Stockholm år 2008. Stockholm: Karolinska Institutet<br />
folkhälso akademi.<br />
Kommunförbundet Stockholmslän. (den 18 juni 2010). Hämtat från<br />
http://www.ksl.se/svenska/vara‐uppdrag/skatter‐och‐skatteutjamning.html<br />
Konjunkturinstitutet. (2010). Konjunkturläget mars. Stockholm: Konjunkturinstitutet.<br />
Konkurrensverket. (den 17 februari 2010). Västernorrlands läns landsting konsult<strong>av</strong>tal <strong>med</strong><br />
ManTec. Dnr 655/2009 . Konkurrensverket.<br />
KPMG. (2010). Landstingsstyrelsens styrning och ledning ‐ revissionsrapport. KPMG.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
48
Länsstyrelsen Västernorrland. (2007). Landsbygds<strong>analys</strong> Västernorrland. Härnösand:<br />
Länsstyrelsen.<br />
Länstyrelsen Västernorrland. (2009). Fakta om Västernorrland. Härnösand: Länstyrelsen.<br />
LVN. (den 4 april 2010e). Revisorskritik mot landstingsstyrelsen .<br />
LVN. (2010c). Arbetsmiljö<strong>analys</strong>‐<strong>med</strong>arbetarperspektiv. Sundsvall: Landstinget<br />
Västernorrland.<br />
LVN. (2009). Årsredovisning. Härnösand: Landstinget Västernorrland.<br />
LVN. (2010). Årsredovisningen för 2009. Härnösand: Landstinget Västernorrland.<br />
LVN. (2010h). Delårsrapport 1 2010 Länssjukhuset. Hänösand: LVN.<br />
LVN. (2010b). Delårsrapport 1. Sundsvall: Landstinget Västernorrland.<br />
LVN. (2009b). Fyra år <strong>med</strong> öppna jämförelser. Härnösand: Landstinget Västernorrland.<br />
LVN. (den 27 maj 2010i). Landstinget Västernorrland. Hämtat från press<strong>med</strong>delande:<br />
http://www.lvn.se/templates/Page____12690.aspx<br />
LVN. (2010d). Landstingsstyrelsen Balanserad styrning 2011‐2013. Härnösand: Landsting<br />
Västernorrlands.<br />
LVN. (2010g). Landstingsstyrelsens styrning och ledning. Härnösand: Landstinget<br />
Västernorrland.<br />
LVN. (2010f). Nu lämnar ManTec Örnsköldsviks sjukhus. Press<strong>med</strong>delande.<br />
ManTec. (2010). Rapport Patientflöden och kostnadsreduktioner Länssjukhust Sundsvall ‐<br />
Härnösand. ManTec.<br />
ManTec. (2009). Rapport processarbete Örnskökldsviks sjukhus. Örnsköldsvik: ManTec.<br />
Moderaterna. (2008/09:Fi255). Skatteutjämning för kommuner. Stockholm: Riksdagen.<br />
Nordin, E. (Januari 2010). Hur mpånga huvuden måste rulla innan någon tar sitt förnuft till<br />
fånga. Sjukhusläkaren , ss. 31‐36.<br />
OECD. (2009). Economic Outlook. Paris: OECD.<br />
Riksbanken. (2010). Penningpolitisk uppföljning april 2010. Stockholm: Sveriges Riksbank.<br />
RK‐SKL. (2008). Kommunalekonomisk utjämning 2008. Stockholm: Finansdepartementet<br />
och Sveriges Kommuner och Landsting.<br />
SCB. (2010b). Länens arbetsmarknad, befolknin, näringsliv, yrken och framtida<br />
pensions<strong>av</strong>gångar. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.<br />
SCB. (2010). NR 10 Nationalräkenskaperna. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.<br />
SCB. (2002). Personalbrist inom sjukvård‐ och omsorg. Välfärdsbulletinen .<br />
SKL. (2010). Ekonomirapporten maj 2010. Stockholm: Sverieg kommuner och landsting.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
49
SKL. (2009). Öppna jämförelser <strong>av</strong> hälso‐ och sjukvården kvalitet och effektivitet. Stockholm:<br />
Sveriges kommuner och Landsting/Socialstyrelsen.<br />
SKL. (2010). Patient<strong>av</strong>gifter. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.<br />
SKL. (2008). Svensk sjukvård i en internationell jämförelse 2008. Stockholm: Sveriges<br />
Kommuner och Landsting.<br />
Socialdepartementet. (2010). Kömiljarden 2009 ‐ resultat.<br />
http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/13/73/04/6240f28e.pdf: Regeringskansliet.<br />
SOU. (2000:120). Expertgruppen för förenklad kommunal utjämning. Stockholm:<br />
Finansdepartementet.<br />
SOU. (2003:88). Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn. Stockholm:<br />
Finansdepartementet.<br />
SOU. (2004:11). Kan vi räkna <strong>med</strong> de äldre Bilaga 5. Stockholm: Regeringskansliet.<br />
SVT. (den 19 maj 2010). Uppdrag Granskning. Hämtat från SVTplay:<br />
http://svtplay.se/v/2007994/uppdrag_granskning/del_17_<strong>av</strong>_22cb,a1364145,1,f,‐<br />
1/pb,a1364142,1,f,‐1/pl,v,,2017418/sb,p103536,1,f,‐1<br />
Wiklund, A. M. (den 3 mars 2010). Reklamera ManTec. Dagladet .<br />
Intervjuer<br />
Det har genomförts fem intervjuer på olika nivåer i landstingsstab och förvaltning, men på<br />
grund <strong>av</strong> att urvalet är så begränsat kommer inte dessa att namnges <strong>av</strong> anonymitetsskäl.<br />
Wisco Analys Triewaldsgränd 2, Gamla Stan, Stockholm 111 29 www.wisco.se|<br />
Litteraturförteckning<br />
50