Kvalitetsredovisning 2012 - Stockholms sjukhem

Idén med verksamheten inom Stockholms Sjukhem har varit i stort densamma under över 140 år.Den inställning som fanns redan 1867 – att förena professionalism med ett mänskligt engagemang– lever kvar och är mer aktuell än någonsin. Men vården har också förändrats och förbättrats. I detmoderna Stockholms Sjukhem pågår ett ständigt arbete för att fortsätta utveckla vården för långvarigteller obotligt sjuka där vi särskilt beaktar behovet av en hemlik miljö. Mötet mellan människorär kärnan i vår verksamhet. Ett möte som präglas av omtanke, respekt och kunskap.Kvalitet som gör skillnadär en vinst för allaFör fem år sedan började vi att bygga ett nytt sätt attredovisa resultat och kvalitet. Vi har fortsatt det arbetetoch presenterar i årets ”Kvalitetsredovisning och verksamhetsberättelse2012” fler resultat, analyser ochexempel på förbättringsarbeten.Utmaningen för oss och andra är att presentera resultatenpå ett sätt som gör att de kan jämföras och tolkas.Alla vet att det är svårt att mäta och jämföra kvalitet,men det får inte bli en ursäkt för att låta bli. Istället är vimed och påverkar vad vi ska mäta i nätverk tillsammansmed andra.Stockholms Sjukhems patientsäkerhetsberättelse ingårsom en del av kvalitetsredovisningen, se sidorna 11–15.Inom varje verksamhetsområde redovisas utförliga resultatoch analyser av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet.Fokus på kvalitet ger resultatInom Stockholms Sjukhem utvärderar vi kvalitet ochnöjdhet på olika sätt. Vi deltar i våra beställares årligabrukarundersökningar och patientenkäter, men gör ävenregelbundet egna patient- och boendeenkäter. Att mätahur våra patienter och boende upplever kvaliteten påden vård och omsorg vi erbjuder är ett sätt för oss attfölja upp vårt långsiktiga mål att vara topprankade avvåra intressenter.Vi mäter även kvalitet genom att följa att vi uppfyllersamtliga kvalitetsparametrar i våra vårdavtal, ett målsom vi når till 100 procent även under 2012. Vi följerefterfrågan på våra vårdtjänster genom att mäta hurväl vi uppfyller beställd vårdvolym, ett mål som stadigtförbättras och som vi uppnår i så gott som samtligaverksamheter.Under 2012 har vi fått förlängda vårdavtal inomflera verksamhetsområden.Vi har fått förlängt avtal för den specialiserade palliativavården och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH)samt för arbetsterapi och sjukgymnastik vid TräningscenterM.E.R.A. Även Stockholms läns landstings auktoriseringför medicinsk fotsjukvård och SÄBO-läkarehar förlängts under året.På Brommageriatriken har avtalet förlängts för dengeriatriska vården inklusive demensutredningar, öppenvårdsrehabiliteringoch ASIH.Under 2012 har vi ansökt om och erhållit auktorisationför Specialiserad palliativ vård, ASIH och Primärvårdsrehabilitering.Stockholms Sjukhem deltog i landstingets kvalitetsupphandlingav geriatrisk vård. Vi lämnade ett anbudpå Brommageriatriken och vid utvärderingen erhöllvi elva av tolv möjliga kvalitetspoäng och vannSJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT3

treringar. Vi vill identifiera riskhändelser innan de gerupphov till vårdskada. Sammantaget utgör detta viktigabyggstenar i det ledningssystem som ska vara ett effektivtvårdstöd och säkerställa kvaliteten och patientsäkerheti vår verksamhet. Den patientsäkerhetskulturmätningsom genomfördes hösten 2012 visar ett förbättrat resultati alla delar. Särskilt viktigt är att vi har förstärkt stödettill patienter och medarbetare vid inträffad negativ händelsei vården. Införandet av ärende hanteringssystemetHändelseVis för avvikelser, synpunkter och klagomål harunderlättat och stimulerat registreringarna vilket är vårsträvan för att få underlag till ständiga förbättringar.Vi arbetar vidare med strategisk kompetensutvecklingoch har, tillsammans med chefer och medarbetare,påbörjat ett arbete med att ta fram specifika kompetensmodellerper yrkeskategori. Vår kvalitetsredovisninginnehåller i år också ett avsnitt där vi presenterar vårtarbete inom forskning, utbildning och utveckling tillsammansmed resultatet av vårt strategiska arbete medkompetensutveckling och övriga HR-frågor.Under 2012 har Stockholms Sjukhem samlat allpalliativ vård och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH)i ett gemensamt verksamhetsområde. Den 1 juni 2012blev ASIH vid Brommageriatriken en del av PalliativtCentrum tillsammans med ASIH och specialiseradpalliativ slutenvård på Kungsholmen. Genom att samladen palliativa vården i en organisation blir vi mer effektiva,konkurrenskraftiga och flexibla. En gemensamorganisation underlättar också kunskapsspridning,kompetensutveckling och förbättringsarbete.Brommageriatriken har under den senare delenav året arbetat med anbudet i kvalitetsupphandlingenför geriatrisk vård. Underlaget till anbudet arbetadesfram med hjälp av flera fokusgrupper med patienter,pensionärer, intresseföreningar och medarbetare för attskapa stor delaktighet och lärande inför det nya vårduppdraget.Kvalitetsupphandlingen resulterade i att vårtanbud fick högsta kvalitetspoäng av samtliga anbudsgivare,elva poäng av tolv möjliga.Under året har Rehabcentrum vidareutvecklat nyaträningsmetoder som komplement till annan rehabilitering.Rehabcentrum erbjuder idag patienter träning tillsammansmed terapihund/rehabhund, medicinsk yogaoch TV-spel. Engagemanget i professionella nätverkinom rehabilitering har ökat under året.Vi har genomfört flera stora IT-projekt under 2012.Vi har bland annat flyttat vårt journalsystem till landstingetsplattform Samverkan Take Care (STC), byttdokumentationssystem på vård- och omsorgsboendettill SafeDoc och infört e-tjänstekort.Stiftelsens stora projekt med att bygga en ny fastighetför ett hemlikt vård- och omsorgsboende i enlighet meddagens krav engagerar många medarbetare som bidrarmed sin kompetens i planeringen. Den nya byggnadenkommer att vara klar för inflyttning under våren 2013.Stockholms Sjukhem fortsätter att rusta för framtiden.Vi kommer att renovera våra äldsta vårdbyggnader medstart 2013, vilket innebär att vi kan erbjuda ytterligaredrygt 70 vårdplatser i våra fastigheter på Kungsholmenfrån hösten 2014. Detta ger oss möjlighet att erbjuda flerSJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT5

slutenvårdsplatser med kompetent personal till Stockholmsläns befolkning i en tid med stor vårdplatsbrist.Våra utmaningar inför 2013–2014 är att få förtroendefrån våra beställare att utföra mer vård till bästa kvalitet!Vårt sätt att arbetaInom Stockholms Sjukhem planerar vi årets arbete medstöd av gemensamma mål och strategier i våra verksamhetsplaner.Ledning och medarbetare är engagerade iverksamhetsplaneringen, som bygger på de fyra perspektiven:kund/marknad, medarbetare, process/utvecklingoch ekonomi. För varje perspektiv fastställer vi mål,strategier, nyckeltal och aktiviteter. Dessa delar i verksamhetenhör samman och vi följer också våra mål ochresultat per perspektiv i månatliga verksamhetsrapporter.Strategier, mål, aktiviteter och resultat kommunicerasregelbundet till alla medarbetare och ger grunden förengagemang och delaktighet. Alla medarbetares insatsoch kompetens för att erbjuda en säker vård och omsorgav hög kvalitet till patienter och boende blir synlig i våragemensamma resultat.Vi följer regelbundet upp vår kvalitet och genomförde förbättringar som behövs för att nå våra resultat.Utgångspunkt för förbättringsarbetet är dels inkomnasynpunkter och klagomål, dels månatligt resultat vidmätning av våra kvalitetsparametrar. Aktuella kvalitetsparametrarhämtas ur kvalitetsregister, vårdprogram,vårdavtal och vår egen specialistkompetens.För att säkerställa vårdens kvalitet med rätt insatseroch kompetens fortsätter vi arbetet med våra vårdprocesser.Vi reviderar vårdprocesser, riskbedömer nyametoder/arbetssätt, säkerställer lagkrav, vårdprogramoch tydliggör kompetenskrav. Allt i syfte att undvikadubbelarbete i de tvärprofessionella teamen och attintensifiera vårt arbete med ständiga förbättringar.Vi analyserar vad vi ska göra, hur vi ska utföra arbetet,beslutar om kvalitetsmål och inför förbättringar baseratpå våra resultat och de krav som ställs på vården.Ett värdefullt stöd i arbetet är vår FoUU-enhet sombedriver forskning samt stödjer kvalitetsutveckling ochinförandet av ny kunskap i processerna.Vi vill vara en attraktiv arbetsgivare och erbjudamedarbetarna en stimulerande och utvecklande miljö.Stockholms Sjukhems satsningar på strategisk kompetensutvecklingforsätter under 2013 och det är enmedveten investering för framtiden – engagerade ochprofessionella medarbetare är vår viktigaste tillgång föratt erbjuda en god och säker vård och omsorg.Under 2013 ser vi fram emot att fortsätta arbetet medständiga förbättringar som resulterar i den bästa vårdenför våra patienter och boende. Våra grundläggandevärderingar omtanke, respekt och kunskap får aldrigbli tomma ord – vi kan visa vår kvalitet och vi kan varastolta över våra resultat!Elisabet Wennlund, sjukhusdirektör6SJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT

10 VÅRDVERKSAMHETEN

Vi arbetar med kvalitet och patientsäkerhet på ett systematiskt sätt i enlighet med patientsäkerhetslagenoch kraven på ledningssystem. Kvalitet är graden till vilken verksamheten uppfyller ställda krav.Vi har många och detaljerade krav från våra uppdragsgivare men vi ställer också ytterligare,höga krav på oss själva. Några krav är enkla att mäta medan andra är mer komplicerade.God och säker vårdVår vård är baserad på kunskap och lång erfarenhetinom alla våra vårdområden. Omtanke, respekt ochkunskap är grundläggande värderingar. Ett gott bemötandesamt patientens och den boendes delaktighetär viktigt för det kontinuerliga patientsäkerhetsarbetet.Vi utgår i varje möte från den enskilda personens individuellabehov – hans eller hennes fysiska, psykiska ochsociala såväl som existentiella behov. Vår grundsyn ärtanken om alla människors lika värde.Mål och strategierStockholms Sjukhems mål som idéburen, icke vinstutdelandeorganisation är:• Att vara topprankade av våra intressenter genomatt ha bästa kvalitet• Att ha en stark gemensam kunskaps- och värdekultur(omtanke, respekt och kunskap)Vision och målVisionen för Stockholms Sjukhems patientsäkerhetsarbeteär att inga vårdskador ska inträffa.Mål för kvalitet och patientsäkerhet är:God och säker vård där antal vårdskador minskar somresultat av patientsäkerhetsarbete och där verksamheternauppfyller uppsatta mål 2012 inom områdena:• Fall• Trycksår• Nutrition• Vårdrelaterade infektioner (VRI)• Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)• Följsamhet till Kloka Listan• Regelbundna läkemedelsgenomgångar (SÄBO)StrategierProcessorienterat arbetssätt• Vi har alltid fokus på det goda vårdresultatet förden boende och patienten• Vi gör rätt från början• Vi arbetar med ständiga förbättringar• Vi arbetar systematiskt med att föra in ny kunskapDelaktiga medarbetare• Engagerat ledarskap och medarbetarskap• Samsyn på ledning och styrning• Kompetensutveckling – vi lär av varandra,av omvärlden och vi tänker nytt• Engagemang i nätverk inom våra verksamhetsområdenPatientsäkerhet – en trygghet för allaUnder 2012 genomgick några medarbetare en fördjupadutbildning i patientsäkerhet. Som seminarieuppgiftvalde gruppen att förkovra sig i webbaserad utbildningoch att tillsammans med FoUU skapa ett utbildningsprogramåtkomligt för medarbetarna via intranät. Filmernabehandlar olika aspekter av patientsäkerhet och ärproducerade i egen regi med hjälp av medarbetarei verksamheten.Filmerna behandlar ett antal centrala frågor somrör patientsäkerhet. Syftet är att öka kunskapen kringarbetet med patientsäkerhet och uppmärksammariskområden.Syfte• att göra vården säkrare för patienterna• att stärka patientsäkerhetskulturen• att ge alla medarbetare en enhetlig bild av vadpatientsäkerhet är och viktiga riskområdenPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE11

VÅRA FILMERFilm 1. PatientsäkerhetFilm 2. PatientsäkerhetsarbeteFilm 3. Kommunikation och bemötandeFilm 4. Läkemedel och riskerFilm 5. Medicintekniska produkterFilm 6. VRI – evidensbaserad omvårdnad vid kateterbehandlingFilm 7. FallriskFilm 8. Delegering inom vård- och omsorgsboendetFilm 9. Kvalitetsparametrar BrommageriatrikenProcessarbetet fortsätterDet processarbete som inleddes 2008 har under desenaste åren utvecklats och successivt kopplats allt tydligaretill vårt sätt att leda och utveckla verksamhetenoch till ”Vårt sätt att arbeta”, vårt ledningssystem. StockholmsSjukhem är sedan 2011 kvalitetscertifieradeenligt ISO 9001.Under året har processerna förbättrats och vi hararbetat med systematisk uppföljning och revidering.Förbättringsförslag och ny kunskap förs in kontinuerligtgenom att processerna alltid kopplas till senaste gällandevårdprogram, riktlinjer och lagkrav. Aktiviteter somfrämjar patientens delaktighet har tydliggjorts i vårdprocesserna.Samtliga medarbetare utbildas i processarbete i formav en basutbildning. Utbildningen erbjuds regelbundettill nya medarbetare. Under 2012 har en fördjupad processutbildninggenomförts för chefer och andra nyckelpersonerinom organisationen.PatientsäkerhetsberättelseAvvikelser i vårdenUnder 2012 har vi fortsatt arbetet i enlighet medpatientsäkerhetslagen för att förbättra våra processeroch deras följsamhet till Socialstyrelsens föreskrifteroch allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystemför systematiskt kvalitetsarbete som trädde i kraft den1 januari 2012. Föreskrifterna är gemensamma förhälso- och sjukvård samt socialtjänst.Det går inte att jämföra 2012 års avvikelser medföregående år av flera skäl. Vi har dels genomfört enomorganisation av Sjukvård Kungsholmen, dels införtnya IT-stöd för avvikelsehantering inom sjukvårdsverksamheternasamt inom vård- och omsorgsboendet.Vi har även ändrat klassificeringen av avvikelser ienlighet med Socialstyrelsens nya föreskrifter ochallmänna råd.Vår bedömning är att avvikelseregistreringarnahar ökat efter införandet av ärendehanteringssystemetHändelseVis och dokumentationssystemet SafeDoc (inomvård- och omsorgsboendet) samt att återföringen tillrapportören har förbättrats, vilket var våra mål medinförandet.Det systematiska patientsäkerhetsarbetet är en naturligdel av vårt sätt att arbeta framför allt när det gällerförmågan att se risker, rapportera och ställa till rättasaker som gått fel i verksamheten. Kunskap utgåendefrån riskbedömningar och händelseanalyser av avvikelserapporterger oss nytt gemensamt lärande för att undvikavårdskador och öka patientsäkerheten. Avvikelsernaanalyseras och kommenteras utförligare under respektiveverksamhetsområde. Att antalet registreringar av avvikelser,klagomål och förbättringsförslag ökat är mycketpositivt för det fortsatta förbättringsarbetet.Klagomål och synpunkterAtt ta emot klagomål och synpunkter på verksamheten,positiva och negativa, är ett av våra förbättringsinstrument.En viktig framgångsfaktor för att lyckas med detsystematiska förbättringsarbetet är att skapa ett klimatsom gör att patienter, boende, närstående och medarbetareser varje synpunkt som en utgångspunkt för förbättringar.Synpunkter omhändertas hela tiden i vårdenmen möjligheten till systematisk förbättring kommer närvi kan tydliggöra synpunkter, klagomål och förbättringsförslagpå ett sätt som gör att vi kan urskilja mönster ochtrender. Under de senaste åren har betydelsen av dettablivit tydligare, registreringen har ökat och vi har arbetatmer aktivt med att dokumentera synpunkter från patienter,boende och närstående.12 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

TOTALT ANTAL REGISTRERADE AVVIKELSERTOTALT ANTAL REGISTRERADE KLAGOMÅL8007006005004003002010 2011 20121401201008060402002010 2011 2012Sjukvård Kungsholmen Brommageriatriken Vård och OmsorgSjukvård Kungsholmen Brommageriatriken Vård och OmsorgBrommageriatriken 755, Sjukvård Kungsholmen 594*,Vård- och omsorgsboende 345. * Vi redovisar ett gemensamt resultatför Sjukvård Kungsholmen (Palliativt Centrum + Rehabilitering ochPrimärvård) för att kunna jämföra med tidigare år.Brommageriatriken 46, Sjukvård Kungsholmen 139*, Vård- ochomsorgsboende 20. * Vi redovisar ett gemensamt resultat för SjukvårdKungsholmen (Palliativt Centrum + Rehabilitering och Primärvård) föratt kunna jämföra med tidigare år.Patientsäkerhetskultur ochpatientsäkerhetslagUnder hösten 2010 genomfördes en mätning av patientsäkerhetskulturenhos medarbetarna. Undersökningengenomfördes av Indikator med hjälp av en valideradmetod som medger jämförelser mellan enheter ochomvärlden. Utifrån enkätresultatet och patientsäkerhetslagenupprättades och genomfördes handlingsplanerpå koncern- och verksamhetsnivå. Koncernens handlingsplaninnehöll mål för patientsäkerhetskulturen,exem pelvis förbättrad information och förbättrat stöd tillpatienten vid negativ händelse, samt mål för uppfyllandeav patientsäkerhetslagen. Övergripande ambition var enallmänt ökad medvetenhet om patientsäkerhetsarbetet.Resultatet i 2010 års enkät rörande patientsäkerhetskulturenvisade att det fanns ett utbrett säkerhetstänkande,en individuell ansvarskänsla och att medarbetarnainte känner någon tveksamhet att rapportera om manser något som inträffat eller som skulle kunna innebäraen patientrisk. Resultaten 2012 visar en förstärkt patientsäkerhetskulturinom flera områden och att stödet tillpatienten, och även till personalen, vid en negativ hän ­delse förbättrats. Närmaste chefs engagemang i patientsäkerhetsfrågorär oförändrat högt och det är en markantförbättring av högsta ledningens stöd för patientsäkerhetsarbetetvilket är helt avgörande för att utvecklaen stark patientsäkerhetskultur.Resultat I PROCENT, mätning av patientsäkerhetskulturDen röda linjen är Stockholms Sjukhems resultat 2010, den blå markeringen är resultatet 2012.Information och stöd till personalvid negativ händelseInformation och stöd till patientvid negativ händelseÖverlämningar ochöverföringar avpatienter och information6365Benägenhet attrapportera händelser80696063402068Sammantagen säkerhetsmedvetenhet6771Självskattad patientsäkerhetsnivåMin närmaste chefs agerandekring patientsäkerhetSamarbete mellanvårdenheterna63065Lärandeorganisation67Högsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbete5961Arbetsbelastningoch personaltäthetEn icke straff- och skuldbeläggande kulturSamarbete inom vårdenheten8574Öppenhet i kommunikationen82Återföring och kommunikation kring avvikelserPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE13

följs upp i perspektiven kund/marknad, medarbetare,process/utveckling och ekonomi.• Vi har en kontinuerlig bevakning av ändrade regelverksamt gör en gång per år en genomgång av samtligalagar och regelverk inom våra ansvarsområden.Styrande dokument revideras systematiskt via vårtdokumenthanteringssystem.• Verksamheterna genomgår återkommande internarespektive externa revisioner av följsamhet till gällandelagar, regelverk, certifieringar, interna rutineroch processer. Revisionerna innefattar bland annatledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhetslagen.Resultatet från revisionerna omsätts i enhandlingsplan utifrån de förbättringsområden somidentifieras. Det sker även en årlig medicinsk revisionav en fristående medicinsk sakkunnig och revisionsrapportentillfogas vår årliga kvalitetsredovisning.• Stockholms Sjukhems verksamheter deltar årligeni punktprevalensmätningar avseende följsamhettill basala hygienrutiner och klädregler (BHK)samt förekomst av trycksår och vårdrelateradeinfektioner (VRI).KvalitetsregisterUnder 2012 rapporterade vi i följande register:• Svenska Palliativregistret• Nationella diabetesregistret• SveDem• WebRehabNär det gäller Svenska Palliativregistret så är det framförallt ASIH och den specialiserade palliativa vården somrapporterar i registret. Till Nationella diabetesregistretrapporterar framför allt Husläkarmottagningen.Patientsäkerhetsberättelsen i sin helhet kan beställas fråninformationsenheten, info@stockholmssjukhem.se.PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE15

16 MEDARBETARE

Människors utbildning, färdigheter, kompetenser och ofta även hälsa – beskrivs ibland som enorganisations humankapital. Detta begrepp är vanligt inom kunskapsintensiva områden, där detär angeläget att behålla och vidareutveckla medarbetarnas kompetens genom utbildning och annankompetensutveckling. I detta kapitel presenterar vi ett ”humankapitalbokslut” för Stockholms Sjukhem.Det omfattar både vår FoUU-verksamhet, vårt strategiska arbete med kompetensutveckling samt vårtsystematiska arbetsmiljöarbete.Kunskap – vår drivkraftför kvalitet och tillväxtStockholms Sjukhem är en utpräglad kunskapsorganisationdär begreppet kunskap tillsammans med omtankeoch respekt utgör våra tre grundläggande värderingar.Vårt sätt att arbeta med kunskapVi inhämtar och kvalitetssäkrar rätt kunskapi vår vård och omsorg genom ett systematiskt och strategisktarbete där rekrytering av rätt kompetens går handi hand med kompetensutvecklingsprogram för våramedarbetare. Vår kompetens vilar på kunskap, erfarenhetoch attityder.Vi skapar ny kunskap genom eget forskningsarbetedär kunskapsluckor, av hög prioritet, i vårdenbeforskas i ett samarbete mellan egen vårdpersonal,Stockholms Sjukhems interna forskningskompetenssamt universitet och högskolor.Vi förmedlar kunskap genom medverkan iformella utbildningsprogram inom våra kompetensområden.Det sker dels i samarbete med, och på uppdragav, universitet och högskolor, dels i egen regi för våramedarbetare och vårdgrannar.Vi använder kunskap i vårt systematiska processarbetedär kvalitetsindikatorer, utifrån externa kvalitetskravsåväl som egna interna kvalitetsmått, möjliggör vårambition att inta en ledande position i utvecklingenav de kompetensområden som vi är verksamma inom.UtbildningMedarbetarnas kompetens är vår viktigaste resurs ochvårt viktigaste konkurrensmedel. Vi har under de senasteåren utvecklat ett eget systematiskt arbetssätt kringkompetensutveckling. Målet är att vid varje givet tillfälleha rätt kompetens för våra uppdrag och våra vårdprocesser.Planeringen för den årliga kompetensutvecklingeninom Stockholms Sjukhem sker i Utbildningsrådet,som leds av FoUU-chefen och där samtliga verksamhetscheferingår. Varje år sammanställer Utbildningsrådeten koncerngemensam utbildningsplan. Grunden utgörsav analyser av kvalitetsresultat, kunskap från avvikelseroch klagomål, medarbetarnas kompetensutvecklingsplaner,krav i vårdavtal, lagar och författningar samtframtagna handlingsplaner utifrån enkäter och riskanalyser.Utbildningsrådet prioriterar och beslutar omutbildningssatsningar för kommande år.Utbildningsplanen ger en samlad bild av den mångfaldutbildningstillfällen som våra medarbetare kan tadel av. Av de totalt 146 planerade utbildningsaktiviteterna(breddutbildningar, processrelaterade utbildningar,basutbildningar, verksamhetsspecifika utbildningar samthögskoleutbildningar och konferensdeltagande) somredovisas i utbildningsplanen genomfördes drygt 80 procent.100 procent av de planerade breddutbildningarnagenomfördes. Några utbildningar prioriterades bortunder årets lopp och andra påbörjades, men avslutasförst under 2013 eller senare.KUNSKAP OCH ENGAGEMANG17

Breddutbildningar 2012BrandutbildningarFörflyttningsteknikHLR-bas/S-HLRHändelseVis, utbildningGrundläggandemiljö- och hållbarhetskunskapLäkemedels miljöeffekterMiljölagstiftningProcessutbildning steg 1Processutbildning steg 2målgruppBrandombud och cheferSjuksköterskor och undersköterskorSamtliga yrkeskategorierAvvikelseombud och cheferSamtliga medarbetareChefer, miljöombud, läkareChefer, miljöombudSamtliga medarbetareChefer, processledareUnder 2012 har vi genomfört basutbildningar inom tvåav våra kompetensområden, demens och palliativ vård.Basutbildningar 2012, antal deltagareUtbildning 2012 2011 2010Demens 18 36 66Palliativ vård 26 43 64Intern utbildningStockholms Sjukhem har fortsatt att medvetet satsa påintern utbildning av medarbetare inom våra profilområden.Inom rehabilitering har till exempel tjugo medarbetarepå Rehabcentrum erhållit ett strokekompetensbevisefter ett standardiserat tvärprofessionellt utbildningsprogram.Ett tjugotal medarbetare har påbörjat en nyutbildningsomgång. Strokekompetensutbildningen hargenomförts med egna medarbetare som föreläsare vilketär i linje med vårt sätt att arbeta som en lärande organisation.På Brommageriatriken har över 200 medarbetaretagit del av utbildning om bemötande utifrån våravärderingar omtanke, respekt och kunskap. Under 2012hade utbildningen ett särskilt fokus på teamarbete.Vård- och omsorgsboendet har infört ett nytt dokumentationssystem,SafeDoc, vilket krävde utbildningav samtliga användare, cirka 100 medarbetare. Underhösten 2012 påbörjades även en stor utbildningssatsningi kontaktmannaskap inom vård och omsorg.Ovanstående utbildningar utgör exempel på att viinom Stockholms Sjukhem är medvetna om betydelsenav en gemensam kunskapsbas. Såväl systematik somlångsiktighet ingår i vår strategi avseende utbildningsom del av kompetensutveckling.Extern utbildningFör ett tjugotal medarbetare har kompetensutvecklinginneburit universitets- och högskolestudier, exempelvis iform av magisterutbildning i palliativ vård eller diabetesvård.Några har gått handledarutbildning vilket bidrartill att vi bättre kan ta hand om studenter under verk­18KUNSKAP OCH ENGAGEMANG

Grunden till utveckling ligger i att medarbetare kännertrygghet, tillit till sin chef och upplever en hög grad avtrivsel. För oss innebär det en ständig strävan efter ett utvecklatoch värderingsstyrt ledarskap. Under 2012 har vifortsatt vårt program för att utveckla förändringsledareoch vi mäter även detta i medarbetarundersökningen.Ledarskapsindex, skala 1-5 2012 2011 2010Min chef är bra på att informeraoch kommunicera 4.1 4.0 4.0Min chef är bra på att uppmuntraoch motivera 4.0 4.0 4.0Min chef ser till att resultatverkligen åstadkommes 3.9 4.0 3.9Min chef är bra på att delegera arbetsuppgifter,ansvar och befogenheter 4.1 4.1 4.0Min chef är pådrivande när det gälleratt utveckla vårt sätt att arbeta 4.1 4.1 4.0Systematiskt arbetsmiljöarbeteDet systematiska arbetsmiljöarbetet fungerar väl i organisationen.Årets skyddsronder genomfördes omsorgsfulltoch med stort engagemang. Varje enhet har tagitfram årliga handlingsplaner utifrån resultatet som följsupp på arbetsplatsträffarna.Arbetsskador 2012 2011 2010Antal anmälda arbetsskador 85 41 70Antal arbetsskador som letttill sjukskrivning 12 11 9Under 2012 har vi bytt till ärendehanteringssystemetHändelseVis för att registrera arbetsskador. I och medinförande av systemet, nya förbättrade rutiner, ökadinformation och större fokus på noggrann rapporteringökade antalet anmälda arbetsskador. Vår bedömningär att antalet faktiska arbetsskador inte har ökat och dethar heller inte medfört fler sjukskrivningar än tidigare.HändelseVis är ett system som beskriver verklighetenpå ett mer korrekt sätt. Analys, åtgärd/ förbättringar,dokumentation och uppföljning av arbetsskadeanmälningarsker systematiskt i ärendehanteringssystemet ochhanteras av ansvarig chef.Under året har vi, som processen beskriver, genomförttvå koncerngemensamma samverkansmöten.Vårens möte ägnas i huvudsak åt koncernens systematiskaarbetsmiljöarbete där vi redovisade, diskuteradeoch följde upp sjukfrånvaro, personalomsättning, arbetsskador,skyddsrond och övriga aktiviteter som medförförbättringar i våra processer och är vår grund för attsäkerställa en bra arbetsmiljö. Höstens koncerngemensammasamverkansmöte ägnas åt verksamhetsplaneringoch budgetplanering för kommande år. Våra verksamheterpå Bromma och Kungsholmen har sammanlagtminst elva samverkansmöten per år och vi har månatligaarbetsplatsträffar (APT) på alla enheter. Vid dessa mötenkommuniceras resultat från verksamhetsrapporterna.Vid den årliga medarbetarundersökningen var svarsfrekvensen83 procent (83 procent 2011, 86 procent2010). Intervallet för organisationer i kommuner ochlandsting ligger mellan 75 och 85 procent och för privatanäringslivet (alla branscher) ligger intervallet mellan80 och 90 procent. Resultatet av medarbetarundersökningenpekade på ett fortsatt starkt ledarskap och entydlig förstärkning av oss som attraktiv arbetsgivare.I övrigt var resultatet i stort sett oförändrat jämförtmed föregående år (se tabeller sidan 19–20).FriskvårdI december lanserade vi vår nya lösning för flexiblaförmåner och öppnade portalen Minsidan där medarbetarnasnabbt och enkelt kan få information om lön ochförmåner på ett och samma ställe. Det är ett led i vårtarbete att fortsätta säkra vår attraktionskraft som arbetsgivareoch därigenom bibehålla en god och säker vård.Andelen medarbetare som använder sitt friskvårdsbidragär fortsatt hög. I samband med lanseringen avMinsidan den 1 december 2012 bytte vi leverantör avfriskvårdstjänster. December är den månad då flestmedarbetare brukar använda sin friskvårdsförmån.Eftersom antalet som redan utnyttjat sitt bidrag till ochmed november var högt bedömer vi att det totala antaletmedarbetare som använt sitt friskvårdsbidrag under2012 har ökat ytterligare jämfört med föregående år.SjukfrånvaroSjukfrånvaron har ökat inom hela Stockholms Sjukhem.Störst är ökningen inom vård- och omsorgsboende.Ökningen beror på flera längre sjukskrivningar ochen ökad korttidsfrånvaro. De längre sjukskrivningarnaär analyserade och är inte relaterade till brister i arbetsmiljöneller förslitningsskador. Den ökade korttidsfrånvaronpå hela Stockholms Sjukhem är kopplade till deflertalet svåra influensor som drabbade verksamheteni kvartal ett.Sjukfrånvaro 2012 2011 2010Sjukvård 5,0 % 4,6 % 5,2 %Vård- och omsorgsboende 7,7 % 6,9 % 5,3 %Total sjukfrånvaro 5,3 % 4,7 % 4,6 %20 KUNSKAP OCH ENGAGEMANG

Verksamheten vid Brommageriatriken omfattar geriatrisk slutenvård samt öppenvård i formav minnesmottagning och öppenvårdsrehabilitering. Uppdraget innebär ett befolkningsansvarför personer fyllda 65 år som är i behov av geriatrisk vård.Geriatrisk vård, minnesmottagning,och primärvårdsrehabiliteringBrommageriatriken har ansvar för geriatrisk vård ochminnesutredning för dem som bor i de västra stadsdelarnai Stockholms stad (Bromma, Hässelby-Vällingby,Spånga-Tensta, Rinkeby-Kista) samt inom Ekerökommun.I vårt avtal med Stockholms läns landsting (SLL)ingår en viss öppenvårdsrehabilitering såsom dagrehabiliteringoch stroketeam. Under året har landstingetbeslutat om och infört vårdval för primärvårdsrehabilitering.Vi har valt att auktorisera oss för primärvårdsrehabiliteringsom ingår i vårdval Stockholm. Verksamhetenstartade den 1 oktober 2012 under namnet RehabcentrumBromma.Våra huvudprocesserBrommageriatrikens huvudprocesser är Geriatriskavårdtillfället, Demensutredning, Neuroteam, Primärvårdsrehabprocessensamt ett antal delprocesser såsomsår, fallprevention, nutrition och läkemedel. ASIHBromma är från och med 1 juni 2012 organiseradunder Palliativt Centrum.HuvudprocessGeriatriska vårdtillfälletInriktningen inom den slutna vården är allmängeriatriskvård och rehabilitering, vilket bedrivs vid fem vårdavdel ­ningar med sammanlagt 139 vårdplatser. Vårdavdelningarna är delvis specialiserade inom ortopediskrehabilitering, hjärta/kärl- och lungsjukdomar, onkologioch palliativ vård samt stroke och strokerehabilitering.I oktober 2011 öppnade vi en ny avdelning med 19vårdplatser efter förfrågan från Stockholms läns landsting.Vårdproduktionen på denna avdelning regleras i ettsärskilt avtal som innebär möjlighet att vårda patienteräven från andra delar av länet samt att vårda patientersom inte ingår i den avtalade geriatriska målgruppen,men som har närliggande behov. Den geriatriska slutenvårdenbedrivs således under två vårdavtal.Vårdproduktionen har ökat med cirka 10 procentoch medelvårdtiden har minskat marginellt under 2012.Två vårdplatser har funnits för specialiserad palliativslutenvård.Sluten vård totalt 2012 2011 2010Antal remisser 5 266 4 891 4 932Antal vårddygn 45 631 41 473 40 661Antal vårdtillfällen 4 156 3 767 3 635Medelvårdtid (antal dagar) 10,98 11,0 11,19Medelbeläggning 91,2 % 95,5 % 96,4 %Medelålder 84 år 84 år 84 årAndelen kvinnor 65,4 % 62,2 % 64,2 %Andel patienter från hemmet/SÄBO 13,4 % 17,3 % 18,7 %Andel patienter frånakutmottagning 30,4 % 29,1 % 28,4 %Andel patienter frånakutsjukhusensslutenvårdsavdelningar 53,6 % 53,6 % 52,9 %Vi arbetar i multiprofessionella team med läkare,sjuksköterskor, undersköterskor. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter,logopeder, dietist och kurator kompletterarteamet som arbetar med och rehabiliterar patientenoch bidrar med sin yrkesspecifika kompetens. I sambandmed utskrivning säkerställer respektive yrkesgruppatt patienter som har ett fortsatt medicinskt och/ellerrehabiliteringsbehov får detta tillgodosett. Målet är attvarje patients hemgång ska vara trygg och säker. I vissaBROMMAGERIATRIKEN23

fall görs hembesök med patient och paramedicinarefrån avdelning, kontakt tas med närstående, hjälpmedelordineras, bostadsanpassningar utförs och remiss skrivs/kontakt etableras med adekvat rehabiliteringsinstansi öppenvården.Samverkan i vårdkedjor är avgörande för att säkerställaen god kvalitet i vården för våra ofta multisjukaoch åldrade patienter. Vi har återkommande möten medstadsdelsförvaltningarna i området, Ekerö kommun,primärvården, samt Capio S:t Görans Sjukhus.En gemensam samverkansöverenskommelse finnsmed samtliga stadsdelar, Ekerö kommun samt CapioS:t Görans Sjukhus.Samverkansprojekt mellan akutkliniken på CapioS:t Görans Sjukhus, Brommageriatriken och Stockholmsgeriatriken,rörande direktövertagning från akutentill geriatriken har under året utvärderats och förbättrats.Vår intagningssköterska tar emot alla remisser ochsamverkar med remitterande enheter. Varje vårdavdelninghar en vårdplaneringssköterska som tidigt tarkontakt med närstående och eftervårdande enheter föratt säkerställa en trygg övergång till hemmet efter vårdtidensslut.Trygga Goda Sammanhang (TGS) är ett utvecklingsochsamverkansprojekt för vård och omsorg om äldre.TGS drivs tillsammans av Bromma stadsdelsförvaltning,Stockholms läns landsting, Legevisitten AB samtBrommageriatriken. Ett av projekten har undersöktmöjligheterna för vårdplanering på distans genomteknikutnyttjande. Syftet är en ökad kvalitet och säkerhetför patienterna i övergången mellan slutenvården ochhemmet. Projektet har nu med framgång utvidgas tillfler stadsdelar och avslutas vid årsskiftet för att övergåtill ett etablerat arbetssätt.KvalitetsresultatVi bedriver ett processorienterat förbättringsarbete ochvårdens kvalitet utvärderas kontinuerligt dels utifrånde kvalitetsmål som uppdragsgivaren Stockholms länslandsting har, dels utifrån interna kvalitetsmål samtuppföljning av klagomål och avvikelser.I denna uppföljning ingår bland annat bedömningav risk för trycksår, fall, undernäring och att individuellvårdplan har upprättats. Vi följer också upp andelenvårdrelaterade infektioner (VRI), förekomst av trycksårsamt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler(BHK) mätt som öppen punktprevalens och delvis somkontinuerlig uppföljning. Vi mäter och följer kontinuerligtatt vi har en god följsamhet till riktlinjer när detgäller MRSA.Vår tillgänglighet från akutsjukhusens slutenvårdsavdelningarhar generellt sett varit god, men perioder avmycket hög efterfrågan i kombination med vinterkräksjukaoch influensa, då vi inte har kapacitet att beredaplats inom 24 timmar, påverkar påtagligt den genomsnittsligatillgängligheten. Tillgängligheten har dockförbättrats från föregående år.Kvalitetsområde 2012 2011 2010Andelen vårdtillfällen då patienten vid inskrivninghar riskbedömts för trycksår 91 % 95 % 97 %Andel vårdtillfällen då övergripande vårdplanfinns upprättad inom fyra vardagar 97 % 98 % 98 %Andel tillfällen då vårdplanenutvärderats 99 % 97 % 97 %Andel vårdtillfällen där näringsstatusär bedömt 96 % 96 % 100 %Andel vårdtillfällen där fallriskbedömningär gjord 93 % 98 % 98 %Andel vårdtillfällen där vikt angivitsi epikris vid hjärtsvikt 94 % 90 % 91 %Andel patienter med vårdrelateradinfektion mätt som punkt prevalens 10 % 11 % 13 %Följsamhet till Kloka Listan (DU90,Drug Utilization 90 %) Recept 92 % 90 % 90 %Följsamhet till Kloka Listan (DU90,Drug Utilization 90 %) Rekvisition 88 % 87 % 86 %Andel vårdtillfällen då plats erbjuditsinom 6 timmar från akuten, hemmet,eller närsjukvården. 99 % 98 % 100 %Andel vårdtillfällen då plats erbjuditsinom 24 timmar från akutsjukhusensvårdavdelningar. 82 % 68 % 62 %Andel riskpatienter där MRSA-odlinggenomförts 92 % 94 % 94 %Andel korrekta basala hygienrutineroch klädregler, egen kontinuerligmätning 91,5 % 93 % 39 %Andel vårdtillfällen med läkemedelsberättelsei epikris 92 % 85 % 89 %Totalt sett är våra resultat mycket bra och ligger överHälso- och sjukvårdsförvaltningens kvalitetsmål. Avseendefallriskbedömningar och bedömning av trycksårsriskär resultaten något sämre än föregående år, men fortsattpå en hög nivå. Förbättringar är införda i fallpreventionsprocessenoch sårprocessen.24 BROMMAGERIATRIKEN

PunktprevalensmätningarPunktprevalensmätningar utgör en möjlighet att jämföraoss med andra. Resultaten redovisas nedan. Resultatenför Brommageriatrikens del kan skilja sig från resultatenenligt ovan där vi gör kontinuerliga mätningar.FÖLJSAMHET TILL BHK25 %20 %ANDEL VRI PER MÄTTILLFÄLLE15 %25 %20 %15 %10 %10 %5 %0 %HT10 VT11 HT11 VT12 HT12Brommageriatriken Danderydsgeriatriken Stockholmsgeriatriken5 %Capio Geriatrik Dalens sjukhusJakobsbergsgeriatriken0 %VT09 HT09 VT10 VT11 HT11 VT12 HT12Brommageriatriken Danderydsgeriatriken StockholmsgeriatrikenCapio Geriatrik Dalens sjukhusJakobsbergsgeriatrikenAndelen vårdrelaterade infektioner (VRI) har minskatmarginellt och i jämförelse är resultatet bra. Vi fortsätterarbetet med att minska VRI genom de aktiviteter somtas upp under rubriken förbättringar.ANDELEN TRYCKSÅR PER MÄTNING25 %20 %Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler(BHK) är i jämförelse god och resultaten i våra regelbundnamätningar ser ännu bättre ut enligt tabell i börjanav avsnittet. Vi arbetar med ytterligare förbättringmed sikte på att nå 100 procent, dels genom fortsatt tätmätning, dels genom utbildning i nära samarbete medVårdhygien.När det gäller våra patienters uppfattning om vårdenföljer vi den dels genom landstingets mätning via Institutetför kvalitetsindikatorer (Indikatorenkäten) som görsvartannat år (nästa 2013), dels genom en egen enkät somgenomförs två gånger per år, under en månad på vårenoch månad på hösten. I Indikatorenkäten har vi möjlighetatt jämföra vårt resultat med andra vårdgivare.15 %10 %5 %0 %VT11 HT11 VT12 HT12Brommageriatriken Danderydsgeriatriken StockholmsgeriatrikenCapio Geriatrik Dalens sjukhusJakobsbergsgeriatrikenAndelen trycksår minskar och i jämförelse är resultatetbra. Varje trycksår är dock ett dåligt vårdresultat och isårprocessen har vi särskilt fokus på trycksår.BROMMAGERIATRIKEN25

Patientenkät Indikator 2009–2011INDIKATOR 2011 – ANDELEN POSITIVA SVAR100 %80 %60 %40 %20 %0 %Nöjd med vårdensom helhet, slvFick tillräckliginformation omtillstånd, slvBlev bemött medrespekt ochhänsyn, slvKände sigdelaktig i beslutom vård, slvAktuellt behov avsjukvårdtillgodosett, slvSkulle rekommenderaBG till andra,slv2009 85 % 43 % 77 % 49 % 71 % 70 %2011 89 % 52 % 82 % 53 % 70 % 77 %Jämförelse med övriga geriatriska kliniker i Stockholms län, Indikator 2011MIN & MAXVÄRDEN GENOMSNITT EGET VÄRDE100 %80 %Andel positiva60 %40 %20 %0 %F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25Brommageriatrikens egEN patientenkätSLUTENVÅRDEN EGEN ENKÄT 2012100 %Serie 195 %94 % 86 % 94 % 89 %90 %85 %80 %75 %Vad tycker du omvården du fått påBrommageriatriken?Mycket nöjdNöjdÄr du nöjd medinformation du fått?JaÄr du nöjd medbemötande frånpersonalen?JaKan du tänka dig attrekommendera vårdenvid Brommageriatrikentill någon du känner?JaDiagrammet presenterar resultatet av Bromma geriatrikens egna patientenkäter under 2012. Totalt sett är våra patienternöjda eller mycket nöjda med vården på Brommageriatriken. I jämförelse (2011) ligger vi mycket väl till. Vi ser dock förbättringspotentialframförallt när det gäller information och delaktighet vilket tas upp under förbättringar.26 BROMMAGERIATRIKEN

StudentnöjdhetSvarsfrekvensen avseende vår egen enkät till studenternahar i år varit låg (cirka 20 procent), vilket innebär attvi inte kan dra några slutsatser av resultatet. Vi påbörjarett förbättringsarbete för att stimulera våra studentertill att ge oss feedback i enkäten.Karolinska Institutets egen enkät till läkarkandidater2012 2011Resultat Skala 1–5 4,0 4,1Förbättringsarbete• Samtliga processer har förbättrats med befattningsbeskrivningar,miljöaspekter samt rutin för avvikelseanalys.• Brommageriatrikens omfattande satsning på bemötande,med bland annat framtagande av en bemötandehandbok,har fortsatt under 2012 med fokus påteamarbete. Vi följer upp denna satsning med patientochmedarbetarenkäter.• När det gäller basala hygienrutiner och klädregler(BHK) ser vi en påtaglig förbättring, men vi är intenöjda utan fortsätter med strategin månatlig mätningper enhet med uppföljning, jämförelse och utbildning.• Vårdrelaterade infektioner (VRI) mätt som punktprevalenshar minskat marginellt. Vi fortsätter förbättringsarbetetinom vårdhygien dels genom fortsatttät mätning, dels genom utbildning i nära samarbetemed Vårdhygien. Vi har också påbörjat en eliminationsprocessdär systematiskt arbetssätt vid urinkateterhanteringbör minska risken för VRI. Den satsningi form av videobaserad utbildning som vi gjort för attstärka patientsäkerheten kommer också att bidra tillfärre vårdrelaterade infektioner.• Vi har gjort en omfattande riskanalys av fallprocessenvilket har lett fram till ett antal förbättringsförslagsåsom centrerad rumsplacering av högriskpatienter,snabbare och förenklad fallriskbedömning och insattprevention som nu implementeras. Vi följer kontinuerligtantalet fall och dess konsekvenser.• Läkemedelshanteringen har förbättrats med ettvälfungerande bassortiment för varje enhet samt ettgemensamt sortiment och förråd för sällan användaläkemedel.• Strukturen på rehabronderna har förbättrats genomatt vi gjort en klar agenda och tidssatt. Rondernagenomförs nu dagligen för effektivare planering.• För att förbättra informationsöverföring till nästavårdgivare har vi gjort en omfattande revision av”vårdplan utskrivning” utifrån Socialstyrelsens rikt­linje och patienternas behov av god informationoch informationsöverföring. För att stödja detta harvi tagit fram en utbildningsfilm riktad till våramedarbetare.• Vår introduktion av studenter har förbättrats bådetill innehåll och till form.• När det gäller våra patienters uppfattning om vårdenser vi områden som behöver förbättras, framföralltgäller det information och delaktighet. Vi förbättrarvåra processer med tydligare struktur vid ankomstsamtaloch inför vårdplanering. Den skriftliga informationenhar utvecklats för att nå bättre resultat.• Det samarbetsprojekt som vi har inlett med CapioS:t Görans Sjukhus för att förbättra och underlättapatientflödena från akutsjukhusets slutenvårdsavdelningartill geriatriken, har inte drivits vidare under2012 med anledning av pågående upphandling.Projektet är nu igång igen och vi bedömer att detkommer att förbättra vår tillgänglighet.HuvudprocessDemensutredningMinnesmottagningen har i uppdrag att bedriva utvidgaddemensutredning, initiera och utvärdera medicinsk behandlingsamt därefter behandla och följa upp ovanligaeller komplicerade förlopp som kräver geriatrikens specifikakompetens och inte ingår i primärvårdens uppdrag.Målgruppen är boende över 65 år i upptagningsområdet.Arbetet ska ske i enlighet med nationella, regionalaoch lokala vårdprogram.Vid behov av stöd för patient och/eller närstående,ska detta initieras. Behovet av omsorg, hjälpmedel,bostadsanpassning och god man kartläggs, liksomförmågan att köra bil eller inneha vapen. Minnesmottagningenska även ha en konsultativ funktion gentemotprimärvården och läkare i SÄBO och verka för attfrämja lokal samverkan med samtliga lokala aktörer ivårdkedjan, vilket under 2012 skett inom ramarna förett tilläggsuppdrag.Minnesmottagningen ska även registrera i nationellakvalitetsregistret SveDem, om patienten samtyckertill detta. I SveDem registreras endast de som erhållitdemensdiagnos, varför data inte återspeglar den fullständigaverksamheten.Vårdgaranti gäller i form av att patienten ska fåpåbörja minnesutredning 30 dagar från det att bedömningsbarremiss inkommit.Demensutredning är en av våra huvudprocesser därhuvudmålet är att minst 85 procent av patienterna ärnöjda med den utredning och behandling man fått.Vi följer upp mål och resultat med en patientenkät.BROMMAGERIATRIKEN27

Produktion 2012 2011 2010Antal utredningar 373 352 336Antal fysiska besök allayrkeskategorier 1 985 2 213 2 070Registrering i SveDem 2012 2011 2010Grundregistreringar 241 236 217Uppföljningar 110 106 90Resterande 132 patienter som under 2012 inte registreratsi SveDem har antingen inte fått demensdiagnos, befunnitsfriska eller inte gett sitt samtycke till registrering.Hela länetKvalitetsresultat SveDem 2012 2011 2010 2012Väntetid (antal dagar från remiss/kontakt till utredningsstart ) 43 39 28 34Utredningstid (antal dagar frånutredningsstart till diagnos) 60 71 71 57Andel utredningar där initiativtill stödinsatser från kommunenhar tagits 60 % 73 % 83 % 69 %Andel utredningar där initiativtill anhörigstöd har tagits 75 % 76 % 32 % 72 %Andel patienter där behandlinghar skett med kolinesterashämmarehar inletts 59 % 62 % 64 % 37 %Medelålder 83 år 82 år 82 år 82 årKvalitetsresultatKvalitetsresultat ur SveDemDe flesta som utreds är ensamboende (57 procent) i ordinärtboende (91 procent). Svårighetsgraden av demensvid diagnos är mycket mild (20 procent), mild (42 procent),måttlig (26 procent) och måttlig–svår (9 procent).Vi har under 2012 följt tillgänglighet som följsamhettill vårdgarantin och inte som genomsnittlig väntetid.Vi klarar inte vårdgarantin i nuläget, men har som målatt göra det under 2013.RemisstatistikRemisser 2012 2011Antal remisser 428 (570)* 566Andel godkända remisser 75 % 80 %Andel erbjuden tid inom 30 dagar 62 % –Genomsnittlig väntetid, dagar – 22,2* På grund av systemförändringar under 2012 är endast nio av tolvmånader räknade.Uppskattat antal under 2012 inom parantes.PatientenkätMinnesmottagningen har en egen årlig patientenkät,2012 utskickad till 106 patienter, svarsfrekvens 53 procent.2011 utskickad till 100 patienter svarsfrekvens74 procent.MINNESMOTTAGNINGENS EGEN ENKÄT – ANDELEN POSITIVA SVAR100 %80 %60 %40 %20 %0 %Fick ni informationom resultatetav minnesutredningen?11Kände ni att ni påmottagningenblev bemöttamed respekt ochpå ett hänsynsfulltsätt? 12Kände ni er Skulle nidelaktiga i beslutom er medicinskabehandling såmycket niönskade? 13rekommenderaminnesmottagningentillandra? 16Hur värderar nisom helhet denutredning/behandling ni har fått?172011 84 % 95 % 53 % 88 % 81 %2012 86 % 98 % 43 % 89 % 91 %28BROMMAGERIATRIKEN

Patienterna är totalt sett mycket nöjda med den utredningoch behandling man fått på minnesmottagningen.När det gäller delaktighet finns en uppenbar förbättringspotentialmen det är en betydande svårighet idenna patientkategori.Resultat i tilläggsuppdragetTilläggsuppdragets syfte är att stärka vårdkedjan fördementa patienter genom samverkansöverenskommelserdär ansvarsfördelning och informationsöverföringmellan de olika vårdgivarna tydliggörs. För minnesmottagningensdel innebär det också vissa informationsochutbildningsinsatser för primärvård och kommun.Under året har det genomförts ett stort antal samverkansmöten,aktiviteter och utbildningar kring demensmed primärvård, stadsdelar, Kompetenscentrum ochCeFam. Stor tonvikt har lagts på att utforma, och arbetafram lokala samverkansprogram inom stadsdelarnaBromma, Ekerö och Hässelby/Vällingby. Samverkansavtalmellan geriatriken, primärvården, primärvårdsrehabiliteringenoch ovanstående stadsdelar där viansluter oss till respektive samverkansprogram har tecknats.Utbildningsplaner i föreläsningsform har utformatsoch genomförts och ligger också till grund för framtidautbildningar. Handlingsplaner för implementering hararbetats fram.FörbättringsarbeteUtifrån analys av de egna kvalitetsmålen i demensutredningsprocessen,t.ex. patientenkät, SveDem-analys ochremisstatistik framkom behov av förbättrade väntetider,utredningstider, i viss mån tillgänglighet och informationom vart man ska vända sig för att få information.• För att uppnå målet i vårdgarantin ska tillgänglighetenförbättras.• Avseende väntetider har nytt journalsystem införtssom säkrar remissdata och ger förutsättning försnabbare remisshantering. Vi kan via förbättrat flöde/resursplanering öka vår tillgänglighet. För 2013planeras även att ha sommaröppet. Utredningstidernahar förbättrats genom utökad bedömningsresursmed psykolog. Nytt under året är att primär ­vårdsrehabiliteringen utför allt fler arbetsterapeutbedömningarvilket medfört kortade utredningstider.• En viktig del är att ovan nämnda samverkansprogrammöjliggör ett effektivare arbetssätt vilket påskyndarflödet genom minnesmottagningen och patienternasupplevelser av trygghet i en välfungerande vårdkedja.• Vi har förbättrat telefontillgängligheten, förtydligatolika vårdgivares ansvarsområden genom utformningav och utdelning av skriftlig patientinformation.• Förbättrad delaktighet/information till patienternahar skett genom att vi delger de individuella utredningsresultatenoch planeringen, både muntligenoch skriftligen.• Avseende diagnostik och läkemedelsbehandling följervi riktlinjerna och har ett bättre resultat än länet.Vi har förbättrat utredningsmetoden med fler neuropsykologtesteroch färre EEG undersökningar.HuvudprocessPrimärvårdsrehab,NeuroteamI nuvarande geriatrikavtal, som avslutas i april 2013,ingår öppenvård i form av dagrehabilitering, stroketeamoch ett projekt för återkommande rehabilitering.För de patienter som kan träna självständigt, har underde senaste åren ett seniorgym funnits tillgängligt tredagar i veckan på den geriatriska Dagrehabiliteringen.En sjukgymnast har introducerat besökaren/patientenhur man bäst tränar och funnits på plats i lokalen för attsvara på frågor och hjälpa till vid behov. Seniorgymmethar erbjudit en möjlighet för patienter från slutenvårdenatt självständigt men tryggt fortsätta sin träning underöverinseende av en sjukgymnast. Under 2012 var 62personer inskrivna som medlemmar i Seniorgymmet.I genomsnitt har tio personer tränat per tillfälle.Från och med den 1 oktober då vi startat primärvårdsrehabbedrivs all paramedicinsk öppenvård inomprimärvårdsauktorisationen i ovanstående två huvudprocesser.Öppenvårdsbesök(t o m september) 2012 2011 2010Dagrehabiliteringen 3 683 4 913 5 260Stroketeamet 5 755 9 632 7 292Återkommandeprojektet 983 2 590 2 120Totalt öppenvårdsrehabiliteringen 10 421 17 135 14 672BROMMAGERIATRIKEN29

KvalitetsresultatPatientenkätPARAMEDICIN ÖPPENVÅRD EGEN ENKÄT 2012100 %80 %60 %40 %20 %0 %Mycket nöjd medinformationenMycket nöjd meddelaktigheteni de beslutsom fattasMycket nöjd medresultatet avträningenSerie 1 95 % 74 % 63 %Patientenkäten hade en svarsfrekvens på 63 procent.PrimärvårdsrehabprocessenRehabcentrum Bromma, har sedan starten haft ett stortremissflöde. Under december månad har 365 remissermottagits. Rehabcentrum är en viktig del i vårdkedjanför många av de patienter som vårdas inom geriatriskslutenvård och behöver fortsatt rehabilitering efter utskrivning.Patienter med återkommande rehabiliteringsbehovsom tidigare omfattats av ”Återkommande projektet”kan nu erbjudas rehabilitering på mottagningeni Rehabcentrum Bromma.I Rehabcentrum Bromma ingår ett basuppdrag medmottagning och hemrehabilitering samt ett tilläggsuppdragbestående av två Neuroteam. Basuppdrageterbjuder mottagningsbesök hos arbetsterapeut, sjukgymnastoch dietist. Dessutom ingår två hemrehabteammed vardera en sjukgymnast och arbetsterapeut som görhembesök och följer upp patienter som skrivits ut frånslutenvården. På mottagningen och i hemrehabiliteringenkontaktas patienten inom 24 timmar.NeuroteamprocessenI Neuroteamen ingår arbetsterapeut, sjukgymnast,logoped och kurator. Patienter över 18 år med neurologiskasjukdomar kan erbjudas rehabilitering i hemmetoch på mottagning av teamet. Neuroteam Brommaarbetar inom Brommageriatrikens upptagningsområdeoch Neuroteam Kungsholmen har Kungsholmen ochNorrmalm som upptagningsområde. Rehabiliteringensker i direkt anslutning till ett slutenvårdstillfälle ellerefter remiss från läkare och kontakt ska etableras medpatienten inom 48 timmar efter mottagande av remiss.Det snabba övertagandet skapar trygghet för patientenoch säkrar kontinuiteten i vårdkedjan. Till neuroteamenkrävs remiss.Öppenvårdsbesök 2012 2011 2010 2009Dagrehabiliteringen (3 683)+ Mottagning (1 746) 5 429 4 913 5 260 5 942Stroketeamet (5 755)+ Neuroteam (949) 6 704 9 632 7 292 6 997Återkommandeprojektet 983 2 590 2 120 2 341Totalt öppenvårdsrehabiliteringen13 116 17 135 14 672 15 280Förbättringsarbete• De öppna svaren i patientenkäten ger vägledningom våra patienters behov och utgör en grund fördet fortsatta förbättringsarbetet. Analys pågår ochen handlingsplan ska efter det arbetas fram. 2013års enkät förbättras efter färdig analys.• 2011 års enkät ledde till att förbättringar genomförtsi den nya verksamheten, Rehabcentrum Bromma.Lokalerna har fräschats upp. Väntetiderna vidmottagningsbesök har reducerats och tiderna hålls.Mer individuell träning erbjuds och träningspassenär längre.• Ett återkommande önskemål från öppenvårdspatienternaär att kunna träna i grupp. För att tillmötesgådetta startar Rehabcentrum Bromma, Artrosskolaoch Medicinsk yoga under vecka 7 på mottagningen.• I de nya processerna för Rehabcentrum Bromma,fastställs kvalitetsparametrar under våren 2013.PatientsäkerhetPatientsäkerhetskulturmätningI november 2010 genomförde vi en patientsäkerhetskulturmätningvia Institutet för kvalitetsindikatorer.Det är samma enkät som används av de flesta landstingi Sverige Syftet med mätningen var att få en indikationpå viktiga förbättringsområden för att uppnå en brapatientsäkerhetskultur.Utifrån enkäten identifierade vi följande förbättringsområden:• ”icke straff och skuldbeläggande kultur”• ”högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet”• ”arbetsbelastning och personaltäthet”• ”information och stöd till patient”I november 2012 upprepades patientsäkerhetskulturmätningen.Resultatet presenteras nedan. Vi ser en vissförbättring i de områden vi fokuserat på.30BROMMAGERIATRIKEN

jämförelse BROMMA 2010 och 2012Fortsatt förbättringsarbete planeras för 2013 där ettförbättringsområde kommer att vara ”icke straff ochskuldbeläggande kultur”.Information och stöd till personalvid negativ händelseInformation och stöd till patientvid negativ händelseBenägenhet attrapportera händelser8060Sammantagen säkerhetsmedvetenhetSjälvskattad patientsäkerhetsnivåÖverlämningar ochöverföringar avpatienter och informationSamarbete mellanvårdenheterna40200Min närmaste chefs agerandekring patientsäkerhetLärandeorganisationHögsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbeteSamarbete inom vårdenhetenArbetsbelastningoch personaltäthetEn icke straff- och skuldbeläggande kulturÖppenhet i kommunikationenÅterföring och kommunikation kring avvikelser2010 2012jämförelse BROMMA–SLL 2012Jämförelsen med SLL totalt, där vi generellt ligger någothögre, indikerar också att fortsatt förbättringsarbete med”icke straff- och skuldbeläggande kultur” ska varai fokus.Information och stöd till personalvid negativ händelseInformation och stöd till patientvid negativ händelseBenägenhet attrapportera händelser8060Sammantagen säkerhetsmedvetenhetSjälvskattad patientsäkerhetsnivåÖverlämningar ochöverföringar avpatienter och informationSamarbete mellanvårdenheterna40200Min närmaste chefs agerandekring patientsäkerhetLärandeorganisationHögsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbeteSamarbete inom vårdenhetenArbetsbelastningoch personaltäthetEn icke straff- och skuldbeläggande kulturÖppenhet i kommunikationenÅterföring och kommunikation kring avvikelserSLLBrommageriatrikenBROMMAGERIATRIKEN31

AvvikelserAvvikelser 2012 2011 2010Tillbud 336Negativ händelse 419Totalt antal avvikelser 755 866 638Allvarlig vårdskadaBetydande 22Katastrofal 0Typ av vårdskadaTrycksår 47 7Fall 378 471Läkemedelsavvikelser 160 163Resultatet 2012 är registreringar i gamla rapport systemet framtill 1 mars och därefter i HändelseVis.Definitioner:Tillbud innebär att något hänt men patienten har inte drabbats.Negativ händelse innebär att något har hänt och patienten hardrabbats av vårdskada, ett fall innebär t ex alltid att patientendrabbats av negativ händelse (vårdskada) oavsett om kroppsligskada uppstått eller inte.AnalysI och med införandet av det webbaserade stödet föravvikelsehantering, HändelseVis, den 1 mars 2012 ochändrad klassificering i enlighet med Socialstyrelsenriktlinjer finns inte möjlighet att i detalj jämföra 2012 årsavvikelser med föregående år. Vår bedömning är dockatt avvikelseregistreringarna har ökat efter införandetav HändelseVis och att återföringen till rapportören harförbättrats.Vi har under en följd av år arbetat med att öka avvikelserapporteringenoch kunskapen om dess betydelsei patientsäkerhets- och förbättringsarbetet. Ökningarär därför inte säkert en ökning i det faktiska antalet av ­vikelser utan möjligen en följd av bättre rapporteringsföljsamhet.Att antalet avvikelser i år är lägre (tabellovan) än förgående år förklaras av att vi tidigare ocksårapporterat ”risk” som avvikelse. Antalet rapporteradetrycksår är fler 2012 än 2011. I Händelsevis rapporteraskombinationen ”trycksår/risk för trycksår”, vilket ökardet totala antalet. Vi är inte nöjda med resultatet ochvi fokuserar nu särskilt på trycksår i sårprocessen.Antalet fall har minskat vilket vi ser som effektav förbättringsarbetet i fallpreventionsprocessen.Vi bedöm mer att rappoteringsföljsamheten när detgäller fall är god. Läkemedelsavvikelserna är på sammanivå som förra året men vår bedömning är att benägenhetenatt rapportera ökat. Vi fortsätter arbetet medläkemedel med målet att minska antalet avvikelser.Allvarliga vårdskador utgörs främst av konsekvenserav fall där sex frakturer och några sårskador inträffatVad gäller läkemedelsavvikelser har ingen avvikelseresulterat i bestående skada men i två fall transport tillakutsjukhus för övervakning. I denna kategori räknasäven några trycksår samt enstaka händelse av dåligtbemötande där patientens upplevelse får anses medförtlidande.Avvikelserapportering är en viktig del i vårt kvalitetsochpatientsäkerhetsarbete. De lärdomar vi får genomatt aktivt följa och analysera avvikelser ger oss ett underlagför förbättringsarbete i processerna och bidrar till attvi kan erbjuda en god och säker vård. Under året harvi fortsatt arbetet med att stimulera rapportering av avvikelser.Vi arbetar med händelseanalyser för att stärkaunderlaget till förbättringar i vårdprocesserna. Alla avvikelsergår via enhetschefen till aktuell processledareför analys, och förbättring av processen.HändelseanalyserFjorton händelseanalyser och tre omfattande journalgranskningarhar gjorts under året. Fem av dessa avserfall med fraktur som följd, fem avser läkemedel ochberör ordination, administration samt narkotikasvinn.Två händelseanalyser avser trycksår och de övriga avserföljsamhet till rutiner.Lex MariaIngen Lex Maria anmälan har gjorts under året.PatientnämndenPatientnämnden har under året haft elva ärenden somavser Brommageriatriken varav sex ärenden har kommittill vår kännedom som en begäran om yttrande. Övrigahar hanterats av Patientnämnden.De ärenden vi har fått tillfälle att yttra oss över harhandlat om olika uppfattning om vårdinnehåll, omjournalutlämnande, bristande omvårdnad samt ombemötande.Klagomål och synpunkterVi arbetar systematisk med att ta emot, registrera ochanalysera klagomål. Vår folder ”Klagomål och synpunkter”finns lättillgänglig för alla patienter och närstående.Vi har under året fått in 46 synpunkter/förbättringsförslag(jämfört med 30, 2011). Vi har haft som mål attöka antalet registrerade klagomål och synpunkter menfortfarande finns en, sannolikt stor, underrapportering.De flesta klagomål och synpunkter löses direkt på platsoch alla rapporteras inte men vi fortsätter arbetet meden ökad registrering i syfte att få volymer som detekterarsystemfel. Tillgänglighet, bemötande och kost är vanligaområden för synpunkter.Bemötandefrågorna arbetar vi med inom ramen förvår satsning på vårdmöten med omtanke, respekt ochkunskap. Synpunkter avseende kosten vidarebefordrastill vårt kök för analys. Tillgängligheten handlar om attnågra patienter upplever att man får vänta för länge vidbegäran om hjälp under vårdtiden. Vi kommer att ägnauppmärksamhet åt denna fråga under 2013.32BROMMAGERIATRIKEN

KompetensutvecklingVi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vårmodell bygger på en struktur med såväl gemensamsom enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling.En strukturerad kompetensinventering på individnivåhar genomförts och resultatet ligger till grund för planeringenav kompetensutveckling i verksamhetsplanen.Under 2012 utarbetades kompetensmodell för omvårdnadspersonalvilken är under implementering. Nedanfinns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktivitetersom har genomförts på Brommageriatrikenunder 2012:Koncerngemensamma utbildningar redovisas på sidornasidan 17–18.Brommageriatriken har också ett utbildningsuppdragoch vi har haft ett stort antal studenter under året.Sjuksköterskor 37Undersköterskor 48Läkarstudenter 16Paramedicinare 16Totalt 117Enhetsspecifik (urval)StrokekompetensutbildningADL vid demensIndividnivå (urval)Utbildning intern,biträdande enhetschefNordic Specialist Coursein Palliative Medicine.YGS (Yngre Geriatriskt Symposium)Geriatriskt forumGeriatriskt forskarforumUndersköterskedagarHandledarutbildning, sjuksköterskoroch undersköterskorGeriatriskt forskarforumEAPC Trondheim (EuropeanAssociation for Palliative Care)WUB/vård av äldreStrokekonferens33

I januari 2012 bildades ett nytt verksamhetsområde, Palliativt Centrum, genom en delning avSjukvård Kungsholmen. I juni inkluderades även Brommageriatrikens enhet för avancerad sjukvårdi hemmet (ASIH) i Palliativt Centrum. Genom denna förändring samlades all palliativ verksamhetinom Stockholms Sjukhem i ett gemensamt verksamhetsområde. Namnet Palliativt Centrum valdesgrundat på ett nyligen avslutat FoUU-projekt med samma namn.Avancerad sjukvård i hemmet ochspecialiserad palliativ vårdPalliativt Centrum har en hög ambition att bidra tillutvecklingen av kunskapsområdet, dels genom att tillhandahållapalliativ vård med hög kvalitet, dels genomatt i samverkan med Stockholms Sjukhems FoUU-enhetsprida kunskap och bedriva forskning.ASIH och specialiseradpalliativ vårdPalliativt Centrum har under 2012 arbetat efter ett avtalmed Stockholms läns landsting för specialiserad palliativvård inklusive ASIH vid lokaler på Kungsholmen.Vården vid ASIH Bromma har bedrivits genom ettseparat avtal inom Brommageriatrikens avtalsområde.Dessa två avtal kommer under 2013 att förenas i ett nyttavtal enligt Lag om valfrihetssystem, LOV (”vårdval”).Den specialiserade palliativa slutenvården har haft27 platser på vårdavdelningarna 3 och 4 på Kungsholmensamt två platser på Brommageriatrikens avd 2. VidASIH Kungsholmen och ASIH Bromma har dagligen27 respektive 65 patienter varit inskrivna i heldygnsvård.ASIH Kungsholmen har på grund av hög efterfråganunder året expanderat från 34 till 40 platser förheldygnsvård (”målgrupp 1”).Våra huvudprocesserPalliativt Centrum har tre huvudprocesser:1. specialiserad palliativ vård (på vårdavdelningoch i hemmet)2. specialiserad (avancerad) sjukvård i hemmet (ASIH)3. enstaka palliativa insatser på särskilt boendeSpecialiserad palliativ vård innebär vård i livets slutför patienter med speciella behov (fysiska, psykologiska,sociala och/eller existentiella). Vårdens mål är bästalivskvalitet genom lindrande åtgärder av besvärandesymtom.Specialiserad vård i hemmet innebär vård i hemmetdär den allmänna hemsjukvårdens kompetens inte ärtillräcklig, dvs. i princip sjukhusvård bedriven i hemmet.Enstaka insatser på särskilt boende handlar om attförstärka den palliativa kompetensen på boendet ochbidra med sjukvård för enskilda patienter.Under 2012 inkom totalt 2 209 remisser till PalliativtCentrum. Efterfrågan är stor, vilket har fått till följd attvi ofta har haft kö.Vårdens inriktning innebär många dödsfall vid enheten.Under 2012 avled 362 patienter på vårdavdelningenmedan 95 patienter fick möjlighet att leva den sistatiden i livet i sitt hem med stöd av ASIH. Inom PalliativtCentrums verksamhet avled således totalt 457 personer,av dessa hade 92 procent avancerad cancer, övriga svårorgansvikt (exempelvis hjärta, lungor, lever, njure) ellerneurologisk sjukdom. Av de som fick vård vid avdelningenvar 43 procent 70 år eller yngre.PALLIATIVT CENTRUM35

Patienter vårdade inom ASIH och den palliativa slutenvårdenASIH Kungsholmen ASIH Bromma Palliativ slutenvård2012 2011 2010 2012 2011 2010 2012 2011 2010Vårddygn 13 688 12 517 11 602 23 802 21 367 24 171 9 774 9 890 9 462Medianvårdtid/ vårdtillfälle – – – – – – 13 13 10Medelvårdtid/ individ – – – – – – 23 20 17Avlidna 57 50 42 41 51 48 362 411 431Besök målgrupp 2 2 661 3 682 3 330 9 358 9 597 6 210 – – –Andel kvinnor – – – – – – 60 % 58 % 54 %I tabellen markeras de värden som inte är relevanta för vårduppdraget med ett streck (–).För 2012 bygger delar av statistiken på perioden 2012-01-01–2012-12-03 (övergång till nytt journalsystem 2012-12-04).Inom slutenvården har en stor andel av patienternakorta vårdtider (cirka 20 procent har vårdtid < 5dagar).Vi har gjort en noggrann analys av dessa och fann atten stor andel korta vårdtider utgörs av inläggningar sistadygnen från ASIH (hälften egen ASIH, hälften andraenheters ASIH) när symtom eller andra faktorer göratt sluten vård blir nödvändig. Den andra stora gruppenmed korta vårdtider är sent remitterade patientersom fått vänta länge på vårdplats och försämrats underdenna väntetid. Trots korta vårdtider kan vi med högkompetens erbjuda en god och säker vård till stöd förpatienter och närstående.ASIH har även ett uppdrag att tillfälligt ta om handpatienter med instabila sjukdomstillstånd eller försämringpå grund av kronisk sjukdom (målgrupp 2). Det ärpatienter som har behov av avancerad medicinsk vårdoch omvårdnad för att undvika vård på sjukhus. Det rörsig ofta om behandlingar som av resurs-, tillgänglighetsellerkompetensskäl inte är lämpliga för primärvårdenoch där patienten annars hade fått åka till sjukhus föratt få sin behandling. Som exempel kan nämnas vårdvid svår hjärtsvikt och KOL, understödjande behandlingi samband med cellgiftsbehandling eller vid långvarigtillförsel av näring eller antibiotika genom dropp.ASIH Kungsholmen har utfört specialiserade palliativastödinsatser för patienter inom kommunens vårdochomsorgsboenden. Samarbetsavtal på individnivåskrivs mellan ASIH, boendechef och medicinskt ansvarigläkare i primärvården. Efterfrågan på dessa tjänsterhar varit förhållandevis låg.KvalitetsområdenresultatKunskapsbaserad ochändamålsenlighälso- och sjukvård 2012 2011 2010Antal vårdtillfällen då patientenssmärta skattats med VAS/NRSvid inskrivning 96 % 98 % 96 %Andel patienter som registreratsi Svenska Palliativregistret 99 % 99 % 95 %Andel vårdtillfällen där behovsläkemedeliinjektionsform fannsordinerade sista veckan i livet 98 % 98 % 98 %Andel patienter där smärtaskattats sista veckan i livet 97 % 85 % 90 %Effektiv vårdAndel vårdtillfällen då vårdplanfinns upprättad inom 4 dygn 100 % 98 % 96 %Andel tillfällen då vårdplanenutvärderats 95 % 97 % 85 %Vård i rimlig tidAndel remisser som besvaratsinom 24 timmar 100 % 99 % 99 %KvalitetsresultatVårdens kvalitet utvärderas kontinuerligt utifrån deparametrar för uppföljning som uppdragsgivarenStockholms läns landsting har, kvalitetsregister (Svenskapalliativregistret) och interna kvalitetsparametrar, avvikelseroch klagomål. Vi arbetar vidare med en struktureradvårdplan för döendet (Liverpool Care Pathway;LCP). Kvalitetsparametrarna återfinns inom områdena:36 PALLIATIVT CENTRUM

Svenska palliativregistretI följande figurer visar en sammanställning av kvalitetsresultatur Svenska palliativregistret avseende:A) Palliativt Centrums alla tre enheter, baseradpå 455 registreringar ochB) Stockholms läns samtliga 6125 registreringari Svenska palliativregistret.a)Eftersamtal erbjudetLäkarinformation till närståendeLindrad från rosslig andningLindrad från ångest806040200Läkarinformation till patientenUppfyllt önskemålom dödsplatsMunhälsa bedömdLindrad från illamåendeTrycksår vid dödsfalletLindrad från smärtaMänsklig närvaro i dödsögonblicketUtförd validerad smärtskattningMålvärdeResultatb)Eftersamtal erbjudetLäkarinformation till närståendeLindrad från rosslig andningLindrad från ångest806040200Läkarinformation till patientenUppfyllt önskemålom dödsplatsMunhälsa bedömdLindrad från illamåendeTrycksår vid dödsfalletLindrad från smärtaMänsklig närvaro i dödsögonblicketUtförd validerad smärtskattningMålvärdeResultatPALLIATIVT CENTRUM37

Trots att flertalet av patienterna som får vård vid PalliativtCentrum har uttalade behov av symtomlindring ilivets slut visar resultaten från Svenska palliativregistretskvalitetsindikatorer en mycket hög grad av uppnåddamål. Även om resultaten är mycket goda planerar vi attarbeta vidare för att nå längre inom följande områden:munhälsa, validerad smärtskattning, uppfyllt önskemålom dödsplats och informerande samtal. Till del rör sigförbättringarna om att bättre dokumentera det arbetesom utförs.Patient- och närståendeenkäterÅr 2010 genomfördes patient och närståendeenkäter enligtlandstingets uppföljning med ”Indikator” men dessaundersökningar har därefter inte upprepats och planerasej heller 2013. De senaste två åren har vi istället gjortegna enkäter. Under 2012 genomfördes två enkätundersökningarav patienters och närståendes syn på vården,en i maj och en i november. Resultaten för respektiveenhet presenteras i följande figurer.ASIH KUNGSHOLMENnärståendepatienterUndersökningen visar på mycket goda resultat vid allavåra tre enheter. Vi har en hög andel ”mycket nöjda”patienter och närstående och inga som svarat ”intenöjd”. Detta stämmer väl överens med den bild vi fåri det dagliga arbetet med mycket positiv återkoppling.De viktigaste faktorerna för att upprätthålla dessa godaresultat är att behålla medarbetarnas höga engagemangoch kunskap, med patientmöten som kännetecknas avvåra värderingar; omtanke respekt och kunskap. Det viskulle kunna förbättra är bland annat en högre läkarkontinuitetpå vår vårdavdelning.Punktprevalensmätningar (PPM)av vårdkvalitetPalliativt Centrum deltar två gånger per år i punktprevalensmätningar(PPM) avseende följsamhet till hygienregler,samt förekomst av vårdrelaterade infektioneroch trycksår.Följsamhet till basal vårdhygien och klädkod(BHK)Andel patientkontakter där alla i delar basala hygienrutineroch klädregler har blivit korrekt utförda visasi följande figur.FÖLJSAMHET TILL BHKpatienter närståendemycket nöjd 26 18nöjd 5 3inte nöjd 0 0100 %80 %60 %ASIH B ROMMA40 %närståendepatienter20 %0 %VT11 HT11 VT12 HT12patienter närståendemycket nöjd 41 31nöjd 4 5inte nöjd 0 0VÅRDAVDELNINGFöljsamhet till BHK, har förbättrats men det finns behovav ytterligare förbättringsarbete. Det som vanligtvisbrister är sprittvättning av händer före patientbesök.För Stockholms läns landsting som helhet för 2012 ärmotsvarande värde 57 procent med ett kvalitetsmål över64 procent. Vi kommer under 2013 arbeta med hygienombudenför att förbättra dessa resultat.närståendepatienterpatienter närståendemycket nöjd 11 17nöjd 1 1inte nöjd 0 038 PALLIATIVT CENTRUM

Förekomst av vårdrelaterade infektioner (VRI)VÅRDRELATE RADE INFE KTIONER100 %80 %Följsamhet Kloka Listan(Recept, DU90) 2012 2011ASIH Bromma 79 % 80 %ASIH Kungsholmen 70 % 68 %Palliativ vårdavdelning 71 % 77 %60 %40 %20 %0 %VT11 HT11 VT12 HT12Vid mättillfällena (PPM) har mellan 20–40 procentav patienterna bedömts ha en vårdrelaterad infektion.Flertalet av dessa har inte uppkommit vid våra enheter.Trots att vi får många patienter med multiresistentabakterier har vi inte sett något fall av spridning inomvårdenheterna, vilket talar för att hygienrutinerna överlagfungerar väl.Risk för och förekomst av trycksårTrycksår (från rodnad till fullhudsskada) sågs hos45 av 76 patienter (59 procent) på vårdavdelningenvid PPM 2012, varav fullhudsskada hos åtta patienter(11 procent). Data från Svenska palliativregistret visaratt trycksåren tillkommit eller försämrats under vårdtidenhos cirka 5 procent av patienterna.FÖREKOMSTEN AV TRYCKSKADOR (%)Ingen tryckskadaKategori 1. Rodnad (bleknar ej vid tryck)Kategori 2. Delhudskada (avskavd hud eller blåsa)Kategori 3. Fullhudsskada (utan sårkavitet)Kategori 4. Fullhudsskada (med sårkavitet)Både vårdavdelningen och ASIH arbetar aktivt medatt identifiera riskpatienter, lindra eller förebygga sårenmed användande av tryckavlastande madrasser och medandra förebyggande åtgärder. Tryckskador innebär ettstort lidande så vi behöver fortsätta det förebyggandearbetet. Fler och bättre tryckavlastande madrasser är enmöjlighet. Man måste samtidigt beakta att patienternasom vårdas i palliativ slutenvård är mycket svårt sjuka,ofta med tärande cancersjukdomar.Följsamheten till Kloka Listan kan te sig något låg.En stor del av den bristande följsamheten förklaras avläkemedel som behövs i denna typ av specialiserad vård.Som exempel kan nämnas:• Det orosdämpande Midazolam i injektionsformär av central betydelse för effektiv symtomlindringoch saknar alternativ.• Av medicinska skäl används fentanyl-plåster ochoxicodon i utvalda fall även om detta saknas påKloka listan. Eftersom opioider har en stor användninginom palliativ vård får det genomslag på dettotala utfallet.Förbättringsarbete• Året har präglats av arbetet med att bilda ett nyttverksamhetsområde med tillsättning av nya enhetscheferoch formering av ny ledningsgrupp samt enomorganisation som har inneburit att vi samlar allpalliativ vård inom en enhet. Detta innebär ocksåstörre möjligheter att gemensamt mäta kvalitetsresultatoch driva kvalitetsförbättringar.• Vårdtyngdsmätning testas i samband med en förändringav helgbemanningen för att säkra en rätt avpassadbemanning. För att säkra en trygg och säker vårdförbättras våra möjligheter att förstärka helgbemanningunder perioder av ökade vård- och omvårdnadsbehov.• Vi har arbetat fram en ny journalmall för behandlingsbegränsningarsamt rutiner för hur och när dessabeslut fattas och dokumenterats. Det framgick vidanalysen av en inträffad händelse att det fanns ett behovav ökad tydlighet vid dokumentation av behandlingsbegränsningar.Inte minst jourtid är det av storbetydelse att denna information finns lätt tillgänglig.Den nya journalmallen och rutinerna ärimplementerade.• Schemaläggningsprogrammet Medinet införs för attunderlätta tillgång till aktuellt beredskapsjourschema.• Omhändertagande av närstående är centralt i palliativvård. Projektet ”Unga vuxna” dvs. yngre personer(mellan 18 och 30 år) som förlorat en nära anhörigdrivs vidare. En vetenskaplig utvärdering pågår isamarbete med FoUU.• En kurator har deltagit i Socialstyrelsens arbete mednationella riktlinjer med syfte att säkra omhänder­PALLIATIVT CENTRUM39

tagande av barn som närstående till svårt sjuka ochdöende. Arbetet presenterades före sommaren.• I samband med palliativ vård är existentiella frågorcentrala. En multiprofessionell arbetsgrupp har arbetatfram en process för existentiellt stöd som nu ärunder implementering. Parallellt har en utbildningsstudiegenomförts med en arbetsmodell till stöd förvårdpersonal.• ASIH Kungsholmen har flyttat till nya lokaler, i syfteatt säkra en god och säker arbetsmiljö samt möjliggöratillväxt.• En projektgrupp har inlett ett arbete med att utökaantalet verksamhetsförlagda utbildningsplatser försjuksköterskor och andra yrkeskategorier. Projektetfinansieras med landstingsmedel.• Medarbetarenkäten visar att FoUU-verksamheteninte är tillräckligt känd av medarbetarna. Ledningenför Palliativt Centrum arbetar med att tydliggöradet arbete som utförs av FoUU, bland annat genomFoUU-medverkan vid planeringsdagar. Tillsammansmed FoUU arbetar vi för att underlätta införande avny kunskap i vårdarbetet exempelvis i processgruppernasarbete och i det stora utbildningsprogram somFoUU erbjuder.PatientsäkerhetPatientsäkerhetskulturmätningUnder november genomfördes en mätning av patientsäkerhetskulturenvid Stockholms Sjukhem. Svarsfrekvensenvid Palliativt Centrum var 75 procent. I figuren ärresultaten jämförda med Stockholms läns landsting somhelhet för år 2012. Eftersom verksamheten är nybildadunder 2012 är det inte möjligt att göra jämförelser medtidigare år.Palliativt Centrums resultat är genomgående högre änför Stockholms läns landsting och för riket som helhet.Några av de resultat vi noterar är upplevelsen av högarbetsbelastning, ett bra samarbete och en öppen kommunikationinom enheten. Benägenheten att rapporterahändelser är bra, men bör sannolikt vara ännu högre.Under 2012 har vi infört ett nytt webbaserat avvikelsesystem,HändelseVis, och antalet rapporterade avvikelserhar ökat något. Återföringen av avvikelser är godoch sker huvudsakligen vid APT. Vi kommer att arbetavidare för att bevara eller öka rapporteringsbenägenhetenframförallt genom att återapportera och visapå de förbättringar som görs baserat på avvikelser.Tillsammans med andra verksamheter kan vi systematisktanalysera vanliga händelsetyper.AvvikelserResultatet 2012 består av rapporteringar gjorda enligtgamla rapportsystemet fram till 1 mars, därefter byggerresultatet på rapportering från HändelseVis. Eftersomverksamheten är nybildad under 2012 är det inte möjligtatt göra jämförelser med tidigare år.Införandet av HändelseVis har inte påverkat rapporteringsfrekvensennegativt, under januari–februarirapporterades 22 avvikelser per månad, under övrigaåret 25 avvikelser per månad. Vi bedömer att det fortsattfinns ett stort mörkertal och uppmuntrar till att rapporterahändelser och risker för vårt förbättringsarbeteoch lärande.Inga fall har anmälts till Socialstyrelsen enligtlex Maria under året.DIMENSION R ESULTAT MEDEL MIN MAX MEDIANBenägenhet att rapportera händelser 66 48 10 88 48Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 72 57 8 97 60Självskattad patientsäkerhetsnivå 71 52 5 90 56Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 78 61 18 97 59Lärandeorganisation 64 58 16 97 59Samarbete inom vårdenheten 92 81 40 100 83Öppenhet i kommunikationen 86 72 43 93 74Återföring och kommunikation kring avvikelser 85 73 31 97 77En icke straff- och skuldbeläggande kultur 73 59 26 88 58Arbetsbelastning och personaltäthet 60 50 0 98 52Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 69 49 8 78 50Samarbete mellan vårdenheterna 61 52 17 79 54Överlämningar och överföringar av patienter och information 72 47 6 89 44Information och stöd till patient vid negativ händelse 71 57 5 94 58Infomation och stöd till personal vid negativ händelse 85 58 23 87 5940Resultat för Palliativt Centrum markerat med rött, svart streck visar medelvärde för SLL.

AvvikelserTillbud 158Negativ händelse 61Totalt antal avvikelser 294Allvarlig vårdskada(negativ händelse klassadsom betydande/katastrofal) Betydande 4*Katastrofal 0Typ av vårdskadaTrycksår 2Fall 50Läkemedelsavvikelser 24Klagomål och synpunkterPatientsäkerhet 10Informationssäkerhet 7Utrustning/produkt 6Rutiner/instruktioner 6Administration 5Teknik 3Arbetsbelastning 3Samverkan/samarbete 2Övrigt 15* Betydande vårdskador: två relaterade till läkemedel ochtvå till fallolyckor.Tillbud innebär att något hänt men patienten har inte drabbats.Negativ händelse innebär att något har hänt och patienten hardrabbats av vårdskada.Fall står för en stor andel av de rapporterade avvikelsernainom palliativ vård. Totalt 50 fall har klassificeratssom negativa händelser. Endast två fall klassades som”betydande”, flertalet hade bara mindre eller måttligkonsekvens. Mycket arbete läggs ned på att identifierapatienter som har hög fallrisk. Förvirrade patienter fårökad tillsyn och rörelselarm används. Ändå inträffarfallolyckor, ofta då patienter överskattar sina krafteri samband med toalettbesök. Det är viktigt att arbetetmed att minimera dessa olyckor fortsätter då de förutomatt riskera allvarlig vårdskada för patienten också innebären stor risk för arbetsskador i samband medatt patienterna ska få hjälp.En annan vanlig negativ händelse utgörs av läkemedelavvikelser,under 2012 registrerades totalt 24 styckenläkemedelsavvikelser. Avvikelser i samband med ordinationsamt tekniska problem relaterade till subkutanläkemedelspump tillhör de mer frekventa händelserna.Alla läkare uppmuntras att dubbelkontrollera ordinationeroch problemet lyfts återkommande vid läkarmöten.Vi håller vidare på att byta ut äldre pumpar mot mermoderna. Genom att vi har en hög observans och kontrollsystemför att förhindra dessa avvikelser är allvarligahändelser ändå ovanliga. Trycksår har avhandlats itidigare avsnitt (PPM).Klagomål och synpunkterVi har under perioden mars till december fått in 57förbättringsförslag. Tre synpunkter (klagomål) har inkommitfrån närstående. Klagomålen och synpunkternagäller följande områden:Många förbättringsförslag kan direkt hanteras ochåtgärdas, andra förs till respektive delprocess för analysoch förslag till åtgärd. Flertalet presenteras på personalmötenoch APT.HändelseanalyserUnder året har två händelser föranlett en fördjupadanalys. En händelse rörde klagomål från närstående ombrister i bemötande.Den andra analysen gällde provsvar som inte överrapporteradestill pågående beredskapsläkare. Detta påverkadedock inte handläggningen. Utredningen visadedock på behov av tydligt dokumenterade behandlingsbegränsningar.En ny journalmall för ändamålet skapades.KompetensutvecklingVi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vårmodell bygger på en struktur med såväl gemensamsom enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling.En strukturerad kompetensinventering på individnivåhar genomförts och resultatet samt analys av kvalitetsresultatligger till grund för planeringen av kompetensutvecklingi verksamhetsplanen.Nedan finns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktivitetersom genomförts inom PalliativtCentrum under 2012:På enhetsnivåKOLALSPalliativ vård, basutbildningSmärta vid palliativ vårdActive DrivingPå individuell nivåTvå läkare har erhållit palliativ diplomeringKoncerngemensamma utbildningar redovisas på sidornasidan 17–18.PALLIATIVT CENTRUM41

Under 2012 omorganiserades Sjukvård Kungsholmen så att Palliativ vård med ASIH bildadeett verksamhetsområde, Palliativt Centrum, samtidigt som funktionen Läkare i SÄBO flyttades övertill det nya verksamhetsområdet Rehabilitering och Primärvård. Under det första halvåret genomfördesgemensamma aktiviteter för att omfördela verksamhetsplaner och för att justera ledningssystem ochverksamhetsrapporter för den nya organisationen.Rehabilitering och PrimärvårdInom Rehabilitering och Primärvård finns idag nio avtaloch auktorisationer, ytterligare en auktorisation planerasför ansökan hösten 2013. Samtliga avtal och auktorisationerinnehåller tydliga krav på verksamheten och i åttaav dessa ingår samverkan, uppföljningar och deltagandei nätverk.Rehabilitering och Primärvård utgörs idag av:• Rehabcentrum• Paramedicin• M.E.R.A.• Neuroteam Kungsholmen• Husläkarmottagning• Fotmottagning• Läkare i SÄBODen paramedicinska verksamheten är engageradi majo riteten av verksamhetsområdena och ansvararäven för de medicinska sekreterarna. Paramedicinskvalitetsberättelse utgör en integrerad del av övrigaverksamhetsområdens redovisningar förutom vadgäller M.E.R.A. och Neuroteam.Våra huvudprocesserNeurologisk rehabilitering (avtal med Stockholms länslandsting, SLL, om specialiserad rehabilitering) omfattarrehabilitering vid tumörer i centrala nervsystemet,neurologisk sjukdomar och skador samt multiskadade.Multiskada definieras som två skador eller fler i sammaorgansystem eller skada i två organ eller fler. Rehabiliteringenska ske i anslutning till det akuta tillfället och fårinte innefatta patienter med ett geriatriskt behov ellersom kan rehabiliteras via primärvård.Planerad neurologisk rehabilitering (auktorisation)omfattar patienter i sent skede av neurologisk sjukdomeller skada som behöver en period av rehabilitering.Remisser bedöms och godkänns av landstinget ochpatienten väljer därefter var man önskar få sin rehabilitering.Rehabiliteringen sker i sluten- eller öppenvårdoch antalet dagar eller träningstillfällen är beviljat avHälso- och sjukvårdsförvaltningen.Ryggmärgsskaderehabilitering (avtal med KarolinskaUniversitetssjukhuset) omfattar rehabilitering inomvårdkedjan för ryggmärgsskadade som utgår ifrån R18på Karolinska Universitetssjukhuset.Kirurgisk rehabilitering (avtal med SLL om profileradrehabilitering) omfattar rehabilitering efter thoraxkirurgi,ortopedisk kirurgi samt allmän kirurgi. Med allmänkirurgi avses alla patienter med rehabiliteringsbehovefter ett kirurgiskt ingrepp. Rehabiliteringen ska ske ianslutning till det akuta tillfället och får inte innefattapatienter med ett geriatriskt vårdbehov eller som kanrehabiliteras via primärvårdens öppenvård.Neurologisk mottagning (avtal med SLL) för möjlighettill återbesök för patienter som rehabiliterats inomavtal för neurologisk rehabilitering.M.E.R.A. (avtal med SLL) omfattar habilitering förpersoner med medfödda eller tidigt förvärvade funktionshandikapp.Neuroteam (under auktorisation för Primärvårdsrehabiliteringpå Brommageriatriken) för hemrehabilitering(tidigare kallat stroketeam).Husläkarmottagning med basal hemsjukvård(auktorisation) omfattar sedvanlig primärvård.Fotmottagning (auktorisation) för medicinsk fotvård.Läkare i SÄBO (avtal) omfattar läkarinsatser i StockholmsSjukhems vård- och omsorgsboende.REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD43

RehabcentrumUnder 2012 överträffades det budgeterade antaletvårdtillfällen i avtalet för specialiserad rehabilitering.För profilerad rehabilitering utnyttjades inte helaavtalsvolymen sett till antalet vårdtillfällen, men antalbudgeterade vårddygn överstegs med 6 procent. Dettaförklaras av att avtalen innehåller flera undergruppermed olika förväntad vårdtid, utfallet påverkas av vilkapatienter som remitteras till Rehabcentrum under året.När det gäller auktorisationen för planerad rehabiliteringär denna under kontinuerlig utveckling framför alltnär det gäller öppenvårdsrehabilitering.Vårdens innehåll har som tidigare år varierat frånenklare postoperativ övervakning till avancerad rehabiliteringav tetraplegisk ryggmärgsskadepatient. Det finnsett stort intresse för samverkan med Rehabcentrumfrån kliniker på Karolinska Universitetssjukhuset, föratt identifiera vårdkedjor för olika typer av rehabiliteringenligt principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå (LEON-principen). Vårdformen kräver dock struktureradupphandling i någon form.Patienter som tidigare vårdades i vårdkedjorna ÖAK/NAK och UrologiKS har delvis övergått till motsvarande rehabiliteringsavtal med Stockholmsläns landsting (bl a med Stockholms Sjukhem), övriga patienterstannar kvar på akutkliniken med längre vårdtider än i de tidigarevårdkedjorna med Stockholms Sjukhem.ANTAL VÅRDDYGN/UNDERGRUPP OCH ÅR4 5004 0003 5003 0002 5002 0001 5001 000500Antal vårddygn per avtal 2012 2011 2010Specialiserad rehabilitering 5 771 6 133 5 163Profilerad rehabilitering 4 687 4 163 3 630Planerad rehabilitering 460 370 143Ryggmärgsskaderehabilitering 447 487 473ÖAK/NAK KS – – 83902010 2011 2012Ortopedisk rehabiliteringKirurgisk rehabilitering allmänThoraxkirurgisk rehabiliteringNeurologisk rehabiliteringskada/CNS tumör (A1)Neurologisk rehabiliteringsjukdom (A2)Rehabilitering vid Multiskada (B)RyggmärgsskadaUrologi KS – – 167Övriga 26 219 183Totalt 11 391 11 372 10 598PLANERAD NEUROLOGISK REHABILITERING10080Antal patienter60402002010 2011 2012Sluten vårdÖppen vårdRehabcentrum ingår i det kontinuerliga arbetet inomde professionella nätverken för externa vårdgivareinom neurologisk (specialiserad) respektive kirurgisk(profile rad) rehabilitering, ryggmärgsskadekedjansamt i SPESAK-gruppen för Rehabiliteringsmedicin.44 REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD

Rehabcentrums första deltagande i PPM trycksår visaratt vi har många riskpatienter. Vid mätningen användsden så kallade PUCLAS skalan vars steg beskrivskortfattat i diagrammet. Trots detta uppkom endastett trycksår kategori 3 på Rehabcentrum under 2012.Trycksår ska inte förekomma och vi fortsätter attarbeta enligt vår sårprocess med målet att inga trycksårskall uppträda.PatientenkäterSedan 2010 genomför Rehabcentrum en återkommandeegen patientenkät för att utvärdera patienternas vårdupplevelse.Enkäten genomförs periodvis och omfattarcirka 50 patienter per tillfälle. I enkäten skattar patien tensin rehabilitering samt har möjlighet att lämna synpunkteroch förbättringsförslag. Vi ställer även fokusfrågorgällande aktuella ämnen som fångats uppi verk samheten.PATIENTERNAS OMDÖME OM SIN REHABILITERINGPÅ REHABCENTRUM (NEUROLOGI)100 %80 %60 %40 %20 %0 %100 %mycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdokt 2010 feb 2011 nov 2011 jun 2012 nov 2012PATIENTERNAS OMDÖME OM SIN REHABILITERINGPÅ REHABCENTRUM (KIRURGI)Resultatet av enkäten visar att patienterna generelltär nöjda eller mycket nöjda. Mest nöjd är man medpersonalen och deras bemötande. Patienterna har mestsynpunkter på miljön såsom temperaturen på avdelningen,städning samt kring maten. Av de förslag till förbättringarsom har framförts 2012 har bland annat städningåtgärdats, synpunkter på maten framförs regelmässigttill kostenheten för ställningstagande till eventuellförändring. Rumstemperaturen har höjts med extraelement.I fokusfrågorna framkom att 94 procent av patienternainom neurologisk rehabilitering upplevde att manär delaktig i sin planering. Inom kirurgisk rehabiliteringfick ungefär 60 procent av patienterna som kom till ossinformation om vilka enheter i Stockholm som bedriverkirurgisk rehabilitering. Knappt 15 procent uppgavatt man fått en skriftlig information. Ungefär hälftenav patienterna uppgav att man fått möjlighet att väljarehabiliteringsenhet.Patienternas upplevelse av rehabilitering underhösten 2012 utvärderades av Stockholms läns landstingmed enkäten Indikator. Redovisningen har inte kommitStockholms Sjukhem till del ännu.KvalitetsindikatorerSom indikatorer för god och säker vård följer vi attvi arbetar på ett strukturerat sätt med risk för trycksår(Norton), förekomst av smärta (VAS), risk för näringsbrist(BMI) och risk för fall (Downton). Vi mäter vårarehabiliteringsresultat inom neurologisk rehabiliteringmed FIM (Functional Independence Measure) som ären skattningsskala för grad av oberoende. (Downton ochFIM saknar för närvarande IT stöd för rapportering)Kvalitetsmått Profilerad Specialiseradrehabiliteringrehabilitering2012 2011 2010 2012 2011 2010Norton 95 % 97 % 90 % 85 % 84 % 87 %VAS 70 % 85 % 68 % 83 % 81 % –BMI 74 % 90 % 86 % 92 % 89 % 84 %80 %60 %40 %20 %0 %mycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdmycket nöjdnöjdmissnöjdokt 2010 feb 2011 nov 2011 jun 2012 nov 20122012 års värden är skattade utifrån verksamhetsrapporterjan–nov. I december genomfördes ett planerat byteav plattform för journalsystemet TakeCare, övergångeninnebar temporärt att vi inte hade möjlighet att ta utrapporter från journalsystemet. Vi har genomfört enstickprovskontroll genom journalgranskning för att verifiera2012 års värden. Vid stickprovskontrollen granskadessamtliga journaler inom neurologisk rehabiliteringunder tre månader. Totalt granskades 108 journaler.46REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD

Journalgranskningar juni–aug 2012Norton VAS BMI Downton FIM FIMin utSpecialiseradrehabilitering 99 % 92 % 98 % 82 % 96 % 88 %Resultatet visar en mycket hög grad av dokumentationav våra kvalitetsmål. Samtidigt visar analysen att vidokumenterar på fel sätt och att det finns problem medrapportgeneratorn (gamla journalsystemet) vilket förklararde lägre siffrorna som hämtas direkt ur journalsystemet.Vi har påbörjat åtgärder för att kvalitetssäkradokumentation och rapportering. Detta arbete kommeratt pågå under 2013.StudenterUnder 2012 har 24 studenter varit på verksamhetsförlagdutbildning (VFU) på Rehabcentrum och Paramedicin.Verksamheterna är uppskattade placeringar och fårmycket goda omdömen av studenterna.STUDE NTERNAS OMDÖME OM SIN PLACERING2012543210bemötandeintroduktonhuvudhandledarehandledareuppfyllda målUtvärdering sker på en skala 1–5 där 5 är högsta omdömet.helhetsintryckNeurologisk rehabilitering har etablerat sig som enuppskattad utbildningsenhet inom neurologi för blivandepsykiatriker under deras ST-utbildning. Vi har förnärvarande cirka två års väntetid för att kunna erbjudautbildningen på Rehabcentrum. Under 2012 påbörjadesen formaliserad utvärdering av våra insatser enligten skala 1–7 där 7 är bästa resultat. Våra första resultatredovisas nedan.ST-utbildning2012 (n=2)Introduktion 7Handledning 7Arbetsbelastning 7Arbetsmiljö 7Undervisning 6,5Helhetsbedömning 7Förbättringsarbete• Fem av våra huvudprocesser är kartlagda ochimplementerade. Processerna för Ryggmärgsskaderehabiliteringoch Dagrehabilitering fastställs underförsta kvartalet 2013. Rutin för uppföljning av vårahuvudprocesser tillsammans med processledarna iverksamhetsledningen implementerades under 2012.• Checklista för processuppföljning och införandeav processmognadsindex har införts under 2012.• Införande av rutin för uppföljning av randandeST-läkares utbildning.• Rehabcentrum utformade utbildning för strokekompetensbevisi egen regi 2011. 22 medarbetare hargenomgått certifieringen och en ny kurs är startadmed målet att 80 procent av medarbetarna påneurologisk rehabilitering ska vara certifierade.Idag är cirka 75 procent av medarbetarna certifierade.Utbildningen är mycket värdefull inte minst urperspektivet att stärka teamets samsyn och arbetssätt.• Stockholms Sjukhem deltar i ett utvecklingsprojektrörande dokumentation vid stroke. Projektet drivsav Södersjukhusets strokeforskningsenhet och neurologiskrehabilitering vid Stockholms Sjukhem deltarpå initiativ av en av våra principaler.• Visionen om ett regionalt Stroke- och Hjärnskadeforumutreds för närvarande på uppdrag av Stockholmsläns landsting. Rehabcentrum ingår i arbetsgruppen.• Inom omvårdnadsområdet har flera förbättringsprojektstartat. Projekten handlar om evidensbaseradomvårdnad och utgår från identifierade problemområden,exempelvis diabetes, tobaksavvänjning ochomvårdnad vid akut omhändertagande. Ett resultatav projekten är att vi kommer ta fram informationsochutbildningsmaterial till både patienter ochpersonal.• För att kunna erbjuda ett brett urval av rehabiliteringsmetoderidentifierades 2010 tre projekt som vihar fortsatt att utveckla som komplement till annanträning: terapihund/rehabhund, medicinsk yoga ochTV-spel.REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD47

o Terapihund/rehabhund är ett uppskattat inslag irehabilitering och våra erfarenheter efterfrågas avandra vårdgivare. Tyvärr finns stora svårigheteratt hitta utbildade hundar och förare varför vi förnärvarande prövar hunden Allis, som också deltari arbetet på demensenheten vid vård- och omsorgsboendet.Metodiken för Rehabhunden är prövadoch riskanalyserad och har under 2012 införts sombehandling på ordination.o Medicinsk Yoga, där vi utbildat egna instruktörer,används nu även vid andra verksamheter inomStockholms Sjukhem såsom Palliativt Centrumoch Brommageriatriken. Vi planerar att ytterligareförstärka denna verksamhet genom fördjupadutbildning av en medarbetare. Målet är att vi iprojektform ska kunna utvärdera effekterna avbehandlingen på ett bättre sätt.o TV-spel prövades och riskanalyserades på paramedicinskaenheten 2011 och under 2012 har viinfört tv-spel även på rehabiliteringsavdelningarna.Vi har kontakt med ett mjukvaruföretag rörandeanpassning av etablerade spel då vår erfarenhetvisar att tempot i spelen ofta kan vara väl högtför patienter med exempelvis stroke.• Medarbetare har deltagit i regionala och internationellamöten samt genomfört studiebesök förbenchmarking av rehabiliteringsmetodik.Träningscenter M.E.R.A.Under 2012 har arbetet med öppenvårdsverksamhetenpå Träningscenter M.E.R.A. (Motivation.Energi.Rörel se.Aktivitet) fortsatt att utvecklas på ett positivt sätt. Verksamheten,som drivs enligt avtal med Stockholms länslandsting, är nu fördubblad jämfört med 2010.Avtalet för ”Sjukgymnastik och arbetsterapi förvuxna personer med medfödda eller tidigt förvärvaderörelsehinder” erbjuder en period med 6–8 veckorsintensivbehandling per deltagare och år. Efter avslutadbehandlingsperiod får deltagaren upp till fyra uppföljningsbesök.Utöver intensivbehandling har deltagarnaäven möjlighet att delta i instruktörsledd gruppbehandling.M.E.R.A.8 0006 0004 0002 0000IntensivbehandlingUnder 2012 har 220 personer deltagit i verksamheten.Varje deltagare får ett individuellt upplagt träningsprogramtillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast.KvalitetsresultatGruppbehandlingIndividuelltuppföljningsbesökTotaltantalbesök2010 735 2 561 230 3 5262011 875 4 219 377 5 4712012 856 6 311 404 7 571För att undersöka hur nöjda deltagarna är med sinträning och behandling på M.E.R.A. genomfördesunder november vår egen enkät som besvarades av 51deltagare. Enkäten som genomförs årligen visade påmycket goda resultat för verksamheten som helhet. Istort sett alla svarade att de var mycket nöjda eller nöjdamed information, bemötande och träning på M.E.R.A.Detsamma gäller även frågan om delaktighet, där deallra flesta anser sig vara delaktiga i planeringen av sinträning och behandling. Alla svarar att man kan tänkasig att komma tillbaka till träningscenter M.E.R.A.Enkätsvaren bekräftar att förtroendet för M.E.R.A.som vårdgivare är mycket högt.När det gäller väntetid fick alla deltagare starta sinträning/behandling inom två månader. Vårt mål är att100 procent ska påbörja sin träning inom två månaderfrån anmälan.48 REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD

ENKÄT M.E.R.A. 2010–20121002010 (n=47) 2011 (n=52) 2012 (n=51)806040200Mycket braBraDåligMycket dåligJaMycket braBraDåligMycket dåligJaMycket braBraDåligMycket dåligJa1. Har du fått bra information om hurträningen skulle gå till?2. Hade du bra möjligheter att deltai beslut som gällde din träning?3. Är du nöjd med den träning somdu fått på M.E.R.A?4. Har du uppnåt dina mål på M.E.R.A?5. Har du bemötts av respekt ochengagemang av personalen på M.E.R.A?6. Kan du tänka dig att komma tillbakatill M.E.R.A?Fråga 4 fanns inte med 2010IndikatorenkätStockholms läns landstings brukarenkät, Indikator,genomfördes under 2012. Enkäten besvarades endastav 23 personer och enligt landstinget förklaras den lågasvarsfrekvensen av att tidpunkten för genomförandetsammanföll med andra enkäter vilket medförde attantalet valbara deltagare var begränsat. Resultaten äröverlag goda eller mycket goda. Deltagarna i enkätenupplevde väntetiden som väl lång, väntetiden definierasav avtalets kravspecifikation och vår väntetid är kortareän kravspecifikationens. En synpunkt som framkom avenkäten är att man önskar mer information om vartman kan vända sig med olika vårdfrågor. Vi kommeratt analysera detta svar och upprätta handlingsplan förförbättrad information. Problematiken med upplevdbrist på information är väl känd när det gäller personermed neurologiska handikapp, vilket bland annat är enutmaning i projektet kring ett planerat stroke-hjärnskadeforumsom beskrivits under Rehabcentrum.Resultat Indikator 2012 på M.E.R.A.MIN & MAXVÄRDEN GENOMSNITT EGET VÄRDE100 %80 %Andel positiva60 %40 %20 %0 %F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD49

Fråga Frågetext Eget värde Min Max Medel Median Egna svar (n) Alla svar (n)F2 Acceptabel tid från remiss/kontakt till första besök 91 75 96 89 90 22 3 223F3 Acceptabel väntetid innan första besök 64 57 92 77 79 22 3 262F4 Acceptabel väntetid till behandling/insats började 100 68 100 90 92 21 3 140F5 Acceptabel väntetid innan behandlingen/insatsen började 68 38 94 76 78 22 3 179F6 Nöjd med telefontillgängligheten 85 62 98 86 86 20 2 955F7 Fick möjilghet att påverka tid för besök 74 32 71 55 58 19 2 951F8 Fick träffa den personal man brukar träffa 91 77 100 93 95 22 3 054F9 Personalen svarade begripligt på viktiga frågor 86 70 100 84 86 22 3 204F10 Hade möjlighet att diskutera oro/ängslan med personalen 73 59 91 76 76 15 2 791F11 Kände fullt förtroende för personal 83 66 95 81 82 23 3 370F12 Har fått tillräcklig information om funktionsnedsättning 71 36 84 58 56 17 2 980F13 Har fått information om besvärens inverkan på dagligt liv 44 27 73 46 45 18 2 954F14 Har fått hjälp med att lära sig att själv hantera funktionsnedsättning 33 16 62 35 33 18 2 695F15 Har fått information om vart man kan vända sig vid frågor 47 51 92 77 77 15 2 934F16 Nöjd med vården som helst 83 78 100 90 91 23 3 383F17 Har blivit bemött med respekt och hänsyn 87 71 98 88 89 23 3 389F18 Kände sig delaktig i beslut om behandling/insats 77 52 90 72 70 22 3 331F19 Anser sitt aktuella behov av behandling/insatser tillgodosett 67 36 80 55 53 21 3 250F20 Skulle rekommendera enheten till andra 78 63 98 81 81 23 3 381Förbättringsarbete• M.E.R.A. har under året fortsatt att utvecklakontakten med de intresseföreningar som harmedlemmar som tränar hos oss genom deltagandei nätverksmöten.• M.E.R.A. genomförde 2012 studiebesök i Danmarki en verksamhet med samma verksamhetsinnehållför utbyte av idéer och erfarenheter.NeuroteamI oktober 2012 startades ett neuroteam på Kungsholmen.Neuroteamet är ett tilläggsuppdrag inomauktorisationen för primärvårdsrehabilitering ochneuroteamet tillhör organisatoriskt RehabcentrumBromma, vid Brommageriatriken. Under 2013 planerarvi att söka auktorisation för primärvårdsrehabiliteringäven på Kungsholmen. Neuroteamet erbjuder rehabiliteringi hemmet och i hemmets närmiljö till patientersom bor på Kungsholmen och Norrmalm. Vi har kartlagtprocessen för neuroteam tillsammans med RehabcentrumBromma, se sidan 30.HusläkarmottagningenHusläkarmottagningen har fortsatt att attrahera nyapatienter vilket medfört att Stockholms Sjukhem beslutatom en utökning av verksamheten. Under 2011 ochförsta halvåret 2012 ökade antal listade vilket medfördeen pressad arbetssituation och svårigheter att motsvarapatienternas förväntningar. Mottagningen förstärktesmed ytterligare personal; enhetsledare/distriktssköterska,diabetessjuksköterska och husläkare. Husläkarmottagningenomorganiserades för att bibehålla ochytterligare förstärka hög kvalitet och patientsäkerhet.Under omställningsprocessen infördes listningsstoppvilket hävdes 1 januari 2013 då de nya resursernafanns på plats.Åldersprofilen på Husläkarmottagningen skiljer sigfortfarande jämfört med andra husläkarmottagningar.Mottagningen har fler äldre patienter listade än genomsnittetoch de listade patienterna har även fler läkemedel.De jämförelsevis större behoven visar sig genomatt vi har fler besök per patient och en växande basalhemsjukvård. Det medför även ökade kostnader förprovtagningar och undersökningar.Mottagningen är en aktiv utbildningsenhet med såvälläkar- som sköterskestudenter. Under året har vi tagitemot fyra studenter. Studenterna kommer tillbaka vidflera tillfällen under terminerna.50REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD

Förbättringsarbete• Projektet ”Tillväxt Husläkarmottagningen” hardominerat årets förbättringsarbete. Vi har som endel av projektet arbetat med flexibel bemanningvilket innebär att personal från slutenvården, främstkirurgisk rehabilitering, har breddat sin kompetensså att man även kan arbeta på husläkarmottagningen.Målet är en effektiv bemanning och ökad robusthetvid frånvaro.• Vår kvalitetsutvecklare har deltagit i uppföljningav internrevisionen på husläkarmottagningen somen del av ett internt erfarenhetsutbyte och samtligaavvikelser från 2012 har åtgärdats.• Arbetet med att konsolidera våra rapportsystem, kvalitetsindikatoreroch månatliga verksamhetsrappor termed kraven i Förfrågningsunderlaget inleddes ochkommer att fortsätta under 2013. Målet är ökad sökbarheti journalsystemet med säkrare uppföljningarav våra resultat under året.• Den basala hemsjukvården fortsätter att växa.Då behovet av hembesök har ökat har vi förstärktmed utökad sjukskötersketid. Läkare från Rehabcentrumhar även stöttat hemsjukvården vid införandetav Pascal och vid bytet av journalsystem.• Stockholms läns landsting har upphandlat basal hemsjukvårdför icke kontorstid. Vi använder oss av dennatjänst. Vi har träffat leverantören för att försäkra ossom deras kompetens och om att ett strukturerat uppföljningsarbetekommer att ske så att våra patienterfår en fortsatt god hemsjukvård.FotvårdsmottagningenFotvårdsmottagningen har haft en jämn och hög produktionav god kvalitet. Sammanlagt har 1 412 behandlingargenomförts under året, 2011 genomfördes 1 431behandlingar. Huvuddelen, 74 procent av behandlingarna,har varit medicinsk fotvård på remiss från läkareexternt, 9 procent kommer på remiss från vårt vård- ochomsorgsboende. Mottagningen får fler remisser frånhusläkarmottagningar än länssnittet.Läkarinsatser i SÄBOLäkarinsatser i SÄBO ingår sedan 2012 i verksamhetsområdeRehabilitering och Primärvård. Läkarinsatsenoch jourinsatsen utförs av Stockholms Sjukhems egnaläkare, vilket är en stor fördel och ett mervärde. Insatsernaska, när så är möjligt, utföras i samråd med denboende och hans/hennes närstående.Under 2012 har ny SÄBO-läkare rekryterats. Initialtunder året bemannades SÄBO-läkartjänsten av geriatrikerfrån Rehabcentrum, vilket säkerställde en högkvalitet även under rekryteringsfasen. Läkartjänstentillsattes under våren, vår nya SÄBO-läkare är specialisti geriatrik och delar sin arbetstid mellan vård- ochomsorgsboendet och en tjänst som utredare på Socialstyrelsen.Antal listade har minskat till följd av stängda vårdplatserpga ombyggnationerna samtidigt som antalbesök per listad ökat. Vår bedömning är att dennautveckling förklaras dels av att de nyinflyttade är sjukare,dels att man som boende önskar bekanta sig med sin nyaläkare.Resultat 2012 2011Antal listade 65 73Antal besök 685 600Antal besök/listad 10,5 8,2FörbättringsarbeteUnder 2012 har förbättringsarbetet för SÄBO-läkarfunktioneni huvudsak innefattat anpassning av arbetssättkopplat till interna och externa förändringar avverksamhetens olika IT-stöd. Förändringarna har medförtatt extra läkarresurser har behövt tillföras, framförallt gäller det införandet av det nationella ordinationssystemetPascal.• Förändrat arbetssätt med anledning av införande avSafeDoc, journalsystem för omvårdnad.• Byte av plattform för det medicinska journalsystemetTakeCare.• Införande av Pascal, nationellt ordinationssystem förläkemedel.PatientsäkerhetPatientsäkerhetskulturmätningBaserat på resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen2010 och medarbetarenkäten 2011 samt utifrån patientsäkerhetslagenhar vi utformat handlingsplaner inom ettantal områden, några exempel på aktiviteter är:• Aktivt arbete med att stödja ett förhållningssätt somtar avstånd från en straff- och skuldbeläggande kultur(ständigt pågående arbete).• Systematiskt arbetssätt för att säkerställa att patientervid vårdskada får korrekt och användbar informationom deras möjligheter till stöd och hjälp (informationsmaterialförbättrat).• Systematiskt arbetssätt för att säkerställa att allaavvikelser återförs till enheten och rapportören påett korrekt sätt (APT) och hålls tillgängliga för allamedarbetare på avdelningen• Ett nytt arbetssätt är infört där läkarna engageras ipatientsäkerhetsarbetet genom information vid introduktionav nya medarbetare och avvikelsegenomgångarpå APT.52REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD

Effekterna följdes upp med ny patientsäkerhetskulturmätninghösten 2012. Resultatet visas som eget resultatmed hela landets resultat i kolumnen medel. Resultatetär fortsatt gott och kommer efter analys att resulterai handlingsplan för att behålla och förstärka det godaresultatet. Jämförelse med 2010 kommer endast attkunna ske punktvis på grund av omorganisationen inomsjukvårdsverksamheterna. Inom Rehabilitering ochPrimärvård är det endast Paramedicin som har en direktjämförelsemöjlighet.Resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen är intefärdiganalyserat ännu, men vi ser att resultatet generelltligger på en god nivå. Ett område som vi behöver arbetavidare med är lärande organisation. Vårt resultat ligger inivå med genomsnittet för riket, men vi ser detta som ettviktigt förbättringsområde.Information och stöd till personalvid negativ händelseInformation och stöd till patientvid negativ händelseÖverlämningar ochöverföringar avpatienter och information646870Benägenhet attrapportera händelser806040206675Sammantagen säkerhetsmedvetenhet7977Självskattad patientsäkerhetsnivåMin närmaste chefs agerandekring patientsäkerhetSamarbete mellanvårdenheterna67059Lärandeorganisation68Högsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbete7271Arbetsbelastningoch personaltäthetEn icke straff- och skuldbeläggande kultur88Samarbete inom vårdenheten7478Öppenhet i kommunikationenÅterföring och kommunikation kring avvikelserDIMENSION R ESULTAT MEDEL MIN MAX MEDIANBenägenhet att rapportera händelser 66 47 0 100 46Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 75 61 3 100 64Självskattad patientsäkerhetsnivå 79 57 0 100 60Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 77 62 0 100 65Lärandeorganisation 59 57 6 100 57Samarbete inom vårdenheten 88 79 14 100 83Öppenhet i kommunikationen 74 73 16 100 75Återföring och kommunikation kring avvikelser 78 72 3 100 75En icke straff- och skuldbeläggande kultur 71 58 9 97 60Arbetsbelastning och personaltäthet 72 49 0 100 50Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 68 38 0 97 38Samarbete mellan vårdenheterna 67 48 6 100 50Överlämningar och överföringar av patienter och information 68 46 2 100 42Information och stöd till patient vid negativ händelse 64 56 3 100 57Infomation och stöd till personal vid negativ händelse 70 59 13 100 60Resultat för Rehabcentrum markerat med rött, svart streck visar medelvärde för SLL.REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD53

Antal ärendenområden som berörs i ärendet*Kommunikation Organisation Vård ochbehandlingHusläkarmottagningen 4 2 1 3Paramedicin 0Rehabcentrum 1 1SÄBO-läkare 0* Flera områden kan beröras i samma anmälan. Ärendena besvaras till Patientnämnden och patient.KompetensutvecklingVi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vårmodell bygger på en struktur med såväl gemensam somenhetsspecifik och individuell kompetensutveckling.En strukturerad kompetensinventering på individnivåhar genomförts och resultatet ligger till grund för planeringenav kompetensutveckling i verksamhetsplanen.Under 2012 utarbetades kompetensmodell för omvårdnadspersonalvilken är under implementering. Nedanfinns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktivitetersom genomförts inom Rehabilitering ochPrimärvård under 2012:Enhetsspecifik (urval)LiftkörkortNeurologisk omvårdnad 15pFortbildning för yogainstruktörerStrokekompetensutbildningSår och smärta 7,5 pHabiliteringsmetodik i Danmark (M.E.R.A.)Individuell (urval)Miljö och läkemedel, Capio S:t Görans SjukhusCogmed för datorstödd rehabilitering vid kognitiv sviktLyftinstruktörsutbildningStrokekongress, GöteborgStrokeforskningscentrum, SödersjukhusetStomiutbildningDiabetesutbildning, 15 hpPatientdelaktighet, SKLKirurgisk och ortopedisk rehabThoraxkirurgiSäkra vårdenPatientsäkerhetskonferensHjärntumörföreningen ”Hjärntumördag aug 2012”EFNS neurologkonferens (European Federation of Neurological Societies)Stroke Up Date 2012IASP Milano (International Association for the study of pain)5th International Coloplast SCI (spinal cord injury) symposium, DanmarkKoncerngemensamma utbildningar redovisas på sidornasidan 17–18.REHABILITERING OCH PRIMÄRVÅRD55

På Stockholms Sjukhem erbjuder vi vård- och omsorgsboende med tre inriktningar:neurologisk, somatisk och demens. Vi har totalt 87 platser för vård- och omsorgsboende.Vård- och omsorgsboendeI mars 2013 flyttar verksamheten och de boende till etthelt nytt vård- och omsorgsboende med lägenheter ochgemensamhetsutrymmen som är anpassade efter dekrav som ställs på ett modernt vård- och omsorgsboendeidag. 2012 har till stor del präglats av förberedelser ochplanering inför flytten. Alla boende har fått erbjudandeom lägenhet i det nya vård- och omsorgsboendet, vi hararbetat med frågor som rör bemanning och organisationsamt planerat för inredning och inflyttning.Vårt avtal med Stockholms Stad omfattar totalt 80platser. Avtalet omfattar kundval enligt Lag om valfrihetssystem(LOV), vilket innebär att den äldre som harett biståndsbeslut för heldygnsomsorg, har möjlighet attsjälv välja var man vill bo. Kölistan hanteras av stadenoch för närvarande har vi cirka 80 personer i kö. Sju avtotalt 87 platser ingår inte i avtalet med Stockholms Stadutan beläggs av Stockholms Sjukhem.Vårt åtagande är att ge personer i behov av heldygnsomsorgett tryggt boende och en värdig tillvaro. Vårdenoch omsorgen bygger på respekt för den enskildessjälvbestämmande och integritet. Vi utgår från att denenskilde har förmåga att själv välja hur han eller honvill leva sitt liv. Vi respekterar den enskildes behov ochönskemål ur språkliga, etniska, kulturella och religiösaaspekter.Verksamheten är indelad i tre områden• Vård- och omsorgsboende med neurologiskinriktning, 23 platser.• Vård- och omsorgsboende med demensinriktning,28 platser.• Vård- och omsorgsboende med somatisk inriktning,36 platser.Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret förverksamheten och är också medicinskt ansvarig sjuksköterska.Enhetschef har ansvar för respektive enhet.Boendesamordnaren ansvarar för in- och utflyttningi enlighet med kösystemet samt för kontakter med blivandeboende och/eller närstående.Varje enhet har ett förtroenderåd, där både närståendeoch boende deltar. En enhet har även ett boenderåd.På förtroenderåd och boenderåd diskuteras synpunkterfrån boende och närstående om exempelvis måltidssituation,mat, bordsplacering, men även resultat av brukarenkäterdiskuteras. Delaktighet och samverkan frånbåde boende och närstående är viktigt för oss.Vård- och omsorgsboendeprocessVår huvudprocess inom verksamheten är vård- och omsorgsboendeprocessen.Den utgår ifrån vårt avtal medStockholms stad och processen är kartlagd från att denenskilde flyttar in till livets slut. Den innefattar vård ochomsorg utifrån socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen.Processen används som ett arbetsredskapför att kvalitetssäkra våra åtaganden och är väl kändav våra medarbetare.Beläggning 2012 2011 2010Vård- och omsorgsboende 97 % 94 % 97 %ÄLDREOMSORG57

Satsning för ökad bemanningVi deltar i Stockholms stads satsning på ökad bemanninginom demensomsorgen och vår demensenhet harfått extra medel för detta även under 2012. Vi har valtatt i första hand stärka resurserna på eftermiddagar ochkvällar. Våra boendes behov styr hur vi fördelar bemanningenoch av erfarenhet vet vi att det ofta är på kvällarsom oron kan bli störst.Det har också möjliggjort att vi kan erbjuda fler individuellaoch gemensamma aktiviteter under året, vilkethar gett mycket goda resultat. Vi ser också att måltidsmiljönhar blivit lugnare då den ökade bemanningenhar gjort det möjlig att äta i mindre grupper. Vi harockså använt resurserna till att anställa en terapihundoch vi har sett mycket goda resultat av detta arbete.Terapihundens uppdrag utgår från de boendes behov.Vi ser till exempel att boende som annars är oroliga, blirlugnare vid kontakt med terapihunden och att boendesom annars inte gärna vill gå ut, är mer motiverade attgå ut med hunden. Vi har ansökt om fortsatta medel förkommande år inom ramen för denna satsning.Under 2012 har cirka 305 aktivitetspass genomförts.Aktiviteterna omfattar både gemensamma och individuellaaktiviteter för de boende.KvalitetsresultatUppföljning av ramavtalUnder 2012 utfördes en uppföljning av ramavtalet omenstaka platser med Stockholms stad av Kungsholmensstadsdelsförvaltning. En samlad bedömning av uppföljningenvisar att:”Verksamheten ger en god vård och omsorg till deboende och boendemiljön är trivsam. Inom Stockholmssjukhem kvalitetssäkrar man sitt arbete genom att arbetamed processer för omvårdnadsplanering, gemensammamål, utredning, behandling och uppföljning.”Uppföljningen visar att vi uppfyller samtliga kvalitetsparametrarsamt att vi har förbättrat vår dokumentationmot föregående år både när det gäller hälso- ochsjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Granskningen visaratt vi behöver fortsätta att förbättra hur kontaktmannenarbetar med att erbjuda individuell samvaro med denboende.Enkäter till boende och närståendeAtt följa upp verksamheten och boendes och/ellernärståendes upplevelse av den vård och omsorg vitillhandahåller är viktiga redskap för oss i vårt arbetemed att ständigt utveckla och förbättra det vi gör ochför att säkra kvaliteten. Vårt systematiska förbättringsarbeteutgår från en analys av resultatet av den enkät visjälv genomför (Kupp), samt uppföljningar av avtal ochStockholms stads brukarenkät. Under 2012 har vissafrågor i Stockholms stads brukarenkät tillkommit ochredovisningen av resultatet förändrats mot tidigare år.Stockholms Sjukhems Kupp-enkät 2012 2011 2010Andel nöjda med bemötande 95 % 96 % 95 %Andel som känner sig trygga med boendet 94 % 98 % 97 %NKI, Nöjdhetsindex 84 % 67 %Stockholms stads brukarenkätSSH Totalt SSH SSH2012 2012 2011 2010Bemötande 89 % 93 % 97 % 94 %Trygghet 80 % 89 % 92 % 88 %Jag är nöjd med mitt boende 78 % 84 % 89 % 84 %IndividuppföljningStockholms stad genomför varje år en individuppföljningmed dem som bor på vård- och omsorgsboendet.Uppföljningen görs av Kungsholmens stadsdelsförvaltninggenom intervjuer med de boende. Observationengällande bemötande vid individuppföljningen:”Ett mycket gott och respektfullt bemötande avpersonalen. Personalen bemöter den enskilde utifråndennes egen förmåga att kunna kommunicera”.Stockholms stads individuppföljning KungsholmenSSH 2012Trygghet 88 %Det är första gången vi får resultatet från individuppföljningenredovisat, därför finns inga jämförelsetal medtidigare år.AnalysResultaten av boende- och närståendeenkäter samtindividuppföljningen visar bland annat grad av nöjdhetmed bemötande och trygghet. Dessa två parametrarär mycket viktiga för oss ur kvalitetssynpunkt, vilketockså bekräftas i dialog med boende och närstående.Årets resultat från Stockholms stads brukarenkät, somgenomfördes tidig höst 2012, visar en något lägre gradav nöjdhet med bemötande och trygghet än den egnaKupp-enkäten, som genomfördes under våren 2012.En möjlig analys av det förändrade resultatet kan varaatt både boende och närstående under hösten haftmånga frågor, funderingar och känt oro över flyttentill det nybyggda vård- och omsorgsboendet. I börjanav oktober 2012 fick både boende och närstående meringående information kring den planerade flytten.Alla boende och närstående som önskat har träffat vårboendesamordnare för att välja ny lägenhet och fått merinformation. Alla de som bott i verksamheten under2012 har valt att flytta med till de nya lokalerna.58ÄLDREOMSORG

Uppföljning av inflyttningAtt flytta till ett vård- och omsorgsboende är ett stortsteg och kan vara ett svårt beslut. För att stödja bådeden boende och närstående får de som flyttar in hososs träffa vår boendesamordnare. Boendesamordnarenvisar den tänkta lägenheten, informerar om boendet ochsvarar på frågor. Målet är att den boende ska känna sigtrygg med informationen och utifrån den kunna fattabeslut om inflyttning. Efter att den boende flyttat in görvi en uppföljning av den boendes uppfattning om informationeni samband med inflyttning.KvalitetsindikatorerGenom att följa kvalitetsindikatorer som punktprevalensvarje kvartal säkerställer vi att arbetet med riskbedömningarför särskilda parametrar, vårdplaner och genomförandeplanerfungerar väl. Att följa dessa är en del avden egenkontroll som utförs i verksamheten.Resultaten i Äldreguiden baseras på en mätning vidett datum i oktober. Våra kvalitetsindikatorer baseras påen punktprevalensmätning som sker fyra gånger underett år. Resultaten kan därför variera något mellan deolika mätningarna.Inflyttning 2012Nöjd med information vid inflyttning 85 %Socialstyrelsens ÄldreguideResultatet för Socialstyrelsens öppna jämförelser Äldreguidenavser 2011. Frågeställningar i Äldreguiden harändrats det senaste året, vilket gör att vi istället för enjämförelse med föregående år redovisar vårt resultat ijämförelse med hela landet. Våra resultat ligger mycketväl i jämförelse med Sverige i stort. Indikatorn eget rumoch hygienutrymme kommer att förbättras då verksamhetenunder 2013 flyttar in i helt nya lokaler.Äldreguiden – Öppna jämförelserResultat 2011 SSH SverigeAktuell genomförandeplan 100 % 87 %Delaktighet 100 % 81 %Utbildning, månadsavlönad omsorgspersonal 85 % 83 %Personalrörlighet, omsorgspersonal 2010–2011 4 % 7 %Riskbedömning, fall 100 % 63 %Riskbedömning, trycksår 100 % 57 %Riskbedömning, undernäring 100 % 61 %Läkemedelsgenomgång 100 % 69 %Eget rum, hygienutrymme, kokmöjlighet Nej –Bra måltidsordning Ja –Kvalitetsgranskning avläkemedelshanteringDe kvalitetsgranskningar av läkemedelshantering somutförts av Apoteket visar att vi har en god ordningoch att läkemedelshanteringen i stort fungerar bra.Ett förbättringsområde som vi har identifierat är att vibehöver revidera signeringslistor för iordningsställandeav läkemedel enligt läkemedelsprocessen. Detta förbättringsarbetefortsätter under 2013.Kvalitetsindikatorer 2012 2011 2010Aktuell vårdplan 99 % 99 % 96 %Aktuell genomförandeplan 94 % 90 % 83 %Förebyggande av undernäring– Erhållit riskbedömning 99 % 98 % 97 %Förebyggande av fall/fallskador– Erhållit riskbedömning 99 % 97 % 95 %Förebyggande av trycksår– Erhållit riskbedömning 99 % 97 % 88 %Läkemedel– Årlig läkemedelsgenomgång 100 % 100 % 100 %Personer mer än 80 år– 10 eller fler läkemedel 46 % 50 % 64 %– 3 eller fler psykofarmaka 26 % 26 % 21 %Vård i livets slutskede:– Informerande samtal 65 % 78 % 89 %– Dött ensam 11 % 28 % 25 %– Närstående erbjudits efterlevandesamtal 80 % 78 % 95 %Källa: Svenska PalliativregistretDet förebyggande arbetet med riskanalyser och vårdplanerför att säkerställa vårt arbetssätt med att säkravården och omsorgen följs upp. Målsättningen är att 100procent av våra boende ska ha erhållit riskbedömningarinom fall, trycksår och nutrition. 2012 års resultat visarett förbättrat resultat mot 2011. Alla boende får en årligläkemedelsgenomgång och de mätningar som är gjordakring antal läkemedel/boende är viktiga redskap föross. Vårt övergripande mål är att den boende ska ha rättläke medel och ordination och detta ska revideras systematisktav ansvarig läkare för vård och omsorgsboendet.PunktprevalensmätningUnder hösten 2012 har vård- och omsorgsboendetdeltagit i en nationell trycksårsmätning i form av punktprevalens.Vi valde att göra en pilotmätning på några avvåra enheter. Slutsatsen av pilotprojektet visar att vi harett bra preventivt arbete, men att vi kan bli ännu bättrepå att uppmärksamma tendenser till hudrodnad i etttidigare skede. En ny mätning kommer att göras undervåren 2013.ÄLDREOMSORG59

InfektionsregistreringIndikation för antibiotikabehandling 2012 2011 2010januari–juniUrinvägsinfektion hos vårdtagaremed suprapubisk urinkateter 2 3 1Urinvägsinfektion hos vårdtagaremed urinkateter via urinröret 14 3 1Urinvägsinfektion hos vårdtagareutan urinkateter 13 8 9Vi ser ett ökat antal antibiotikabehandlingar på grundav urinvägsinfektion (UVI) både med och utan KAD.Det är oklart om detta är ett uttryck för en ökad infektionsförekomsteller en frikostigare antibiotikaanvändning.Asymtomatisk bakteriuri (ABU) som kan misstolkassom UVI ska inte behandlas med antibiotika. Att skiljamellan UVI och ABU hos våra åldrade boende kan varamycket svårt. För att så långt som det är möjligt undvikaonödig antibiotika behandling arbetar vi med att utbildavåra medarbetare i hur urinstickor och urinodlingar skaanvändas och bedömas. Vi kommer att 2013 fortsättaatt följa förekomst av antibiotika behandlad UVI ochom det visar sig påkallat upprätta handlingsplan för attöka kunskapen inom området så att onödig antibiotikabehandling undviks så långt det är möjligt.LCP – Vårdprogram för döendeLCP 2012 2011 2010Antal dödsfall 32 36 50Andel dödsfall där LCP har tillämpats 75 % 52 % 67 %Andelen dödsfall där vårdprogrammet LCP, LiverpoolCare Pathway for Care of the dying, har tillämpats harökat sedan 2010. Målet för 2012 var att tillämpa LCPvid 70 procent av alla dödsfall, vilket vi inte nådde påalla enheter men överträffar resultatet på verksamheteni stort. Vi ser att vi behöver fortsätta vårt arbete medatt öka användningen av LCP på alla våra enheter.Under 2012 har 100 procent av dödsfallen registreratsi Svenska Palliativregistret, motsvarande siffra 2011var 89 procent.Förbättringsarbete• I vårt systematiska förbättringsarbete reviderar vivåra processer årligen och vid behov. Revidering avvård- och omsorgsboendeprocessen har genomförtsi syfte att förbättra de sociala aktiviteterna, vilket vihar identifierat som ett förbättringsområde utifrånresultaten av vår egen Kupp-enkät samt Stockholmsstads brukarenkät.• Under 2011 identifierade vi ett antal förbättringsområdenutifrån resultaten av Kupp-enkäten samtStockholms stads brukarenkät. Det handlar framförallt om självbestämmande, delaktighet och möjlighettill en meningsfull dag. Som ett resultat av detta harvi under 2012/2013 påbörjat en stor utbildningssatsningavseende kontaktmannens uppdrag och ansvari samverkan med Äldrecentrum. Utbildningenfokuserar på den boendes självbestämmande ochdelaktighet i sin dag och stärker kontaktmannen isitt uppdrag. Utbildningssatsningen innebär att varjekontaktman går en utbildning i studiecirkelformunder fyra tillfällen med reflektions- och studieuppgiftermellan tillfällena. När utbildningen är klar haralla medarbetare (cirka 80 undersköterskor/vårdbiträden)som arbetar som kontaktman gått utbildningen.Denna utbildning kommer att utvecklas ochåterkomma regelbundet. Målet är att alla som arbetarsom kontaktman i verksamheten har en gedigengrund för uppdraget. Utbildningen finns med ikompetensmodellen för undersköterska.Verksamhetschef, enhetschefer samt sjuksköterskorhar gått samma utbildning vid två tillfällen. Utbildningenkommer att mynna ut i förbättrade arbetssätt,där vi än mer fokuserar på personcentrerad vårdoch omsorg, samt på boendes självbestämmandeoch delaktighet.• Vi har infört ett nytt datoriserat dokumentationssystemi hela verksamheten. Systemet, som är anpassattill verksamhet med vård och omsorgsboende,har gjort det möjligt att åtgärda tidigare önskadeförbättringar. I dokumentationen enligt hälso- ochsjukvårdslagen (upp till sjuksköterskenivå) finns detnu en tydligare röd tråd mellan status och vårdplan.Genomförandeplanerna (dokumentation enligt socialtjänstlagen)visar förbättringar, då det nu är tydligarebeskrivet hur den boende vill ha sina insatser utfördaoch att det nu är mer individuellt utformade.Alla medarbetare har genomgått utbildningar för attkunna dokumentera i det nya systemet. I den avtalsuppföljningsom Kungsholmens stadsdel har gjortnoteras förbättringar av all dokumentation.60ÄLDREOMSORG

• Under året har processledarna för läkemedelshanteringenarbetat med avvikelserna på systemnivå, vilketlett till en revidering av befintlig process och förtydligandenav checklistor för att säkerställa arbetet.Processledarna fortsätter arbetet med att revidera ochförtydliga utbildningen och genomgången vid delegeringsförfarandet.PatientsäkerhetRapportering och arbete med avvikelser, klagomål,synpunkter samt fel och brister/avvikelser enligt SoL,är en viktig del i vårt kvalitets- och förbättringsarbete.De lärdomar vi får genom att aktivt följa och analyseradessa ger oss ett underlag för vårt förbättringsarbete ochbidrar till att vi kan erbjuda en god och säker vård ochomsorg till våra boende.PatientsäkerhetskulturmätningVård- och omsorgsboendet har för första gången deltagiti den patientsäkerhetskulturmätning som övrigaverksamheter inom Stockholms Sjukhem genomför.Undersökningen genomfördes av Indikator med hjälpav en validerad metod som medger jämförelser mellanenheter och omvärlden. Mätningen visar ett bra resultatför vår verksamhet. Det vi har identifierat som ettförbättringsområde är en ”icke straff- och skuldbeläggandekultur”. Avvikelsehantering är en viktig del avvårt patientsäkerhetsarbete och under kommande år skavi tillsammans med medarbetarna ha fokus på förbättringarsom handlar om en ”icke straff- och skuldbeläggandekultur”. Stockholms Sjukhem har under 2012producerat ett antal utbildningsfilmer i patientsäkerhetdär medarbetare har medverkat. Syftet med filmerna ärstödja kompetensutveckling inom patientsäkerhet.Information och stöd till personalvid negativ händelseInformation och stöd till patientvid negativ händelseÖverlämningar ochöverföringar avpatienter och information627069Benägenhet attrapportera händelser806040207166Sammantagen säkerhetsmedvetenhet7162Självskattad patientsäkerhetsnivåMin närmaste chefs agerandekring patientsäkerhetSamarbete mellanvårdenheterna71067Lärandeorganisation73Högsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbete5350Arbetsbelastningoch personaltäthetEn icke straff- och skuldbeläggande kultur74Samarbete inom vårdenheten7081Öppenhet i kommunikationenÅterföring och kommunikation kring avvikelserResultat av patientsäkerhetskulturmätning 2012.ÄLDREOMSORG61

AvvikelserAlla avvikelser inom vård- och omsorgsboendets verksamhet,oavsett om det gäller insatser enligt socialtjänstlageneller hälso- och sjukvårdslagen, rapporteras sedanseptember i det nya dokumentationssystemets avvikelsemodul.Det nya systemet innebär stora förbättringar,men gör det något svårare att jämföra med tidigare årsredovisning, då vi även ändrat klassificeringen enligtSocialstyrelsens riktlinjer.AvvikelserAvvikelser enligt HSL 2012 2011 2010Fall 129 185 217– Tillbud 32 – –– Negativ händelse 92 – –– Fraktur 2 1 4Läkemedel 204 157 139– Tillbud 82– Negativ händelse 86Trycksår 4 6 7Avvikelser enligt SoL 65 26 12Klagomål och synpunkter 15 6 7Lex Sarah 0 0 0Lex Maria 0 0 0AnalysAlla avvikelser analyseras för att vi ska kunna utreda omdet finns trender eller systematiska svagheter som efterriskanalys införts som förbättringar i våra processer.FallVår målsättning är att den boende ska behålla sinsjälvständighet och rörelsefrihet även under fortskridandesjukdomsförlopp. Vi gör en fallriskbedömningpå samtliga boende vid inflyttning enligt Downton FallRisk index och utifrån resultatet använder vi individuelltutprovade larm, höftskyddsbyxor och övrig fallprofylax.Fallriskbedömningen uppdateras sedan 4 gånger per år,eller vid behov i samband med uppdatering av vårdplaner.Andelen fall har minskat under 2010–2012, vilketär ett resultat av vårt arbete med att förebygga fall ochfallrisk enligt fallprocessen. Två mindre frakturer harinträffat under året.LäkemedelVi använder ApoDos-system och delegering av läkemedelsadministreringtill omvårdnadspersonalen. Rapporteradeavvikelser visar dos ej given i rätt tid, dos signeradmen ej given, dos given men ej signerad. Vad avser dosej given i rätt tid är flertalet av avvikelserna knutna tillde boende hos oss med Parkinsondiagnos, där läkemedelges med täta tidsintervall.Vi registrerar alla typer av läkemedelsavvikelserför att kontinuerligt förbättra läkemedelshanteringen.Ökningen av antalet registrerade läkemedelsavvikelserser vi som ett resultat av chefernas arbete med att stimuleramedarbetarna att registrera avvikelser, samt att vårtnya datoriserade dokumentationssystem gör det lättareatt registrera avvikelser.TrycksårAndelen trycksår har minskat mot föregående år.Vi registrerar alla trycksår, även när boende harinkommit med trycksår från annan vårdgivare.Avvikelser SoL (tidigare Fel och brister)Vi ser en ökning av antal registrerade avvikelser enligtSoL mot föregående år. Avvikelserna kan till exempelhandla om att en boende inte fått sin sondmat i tid, attdet varit bristande hjälp vid toalettbesök eller att larmethar varit felvänt. Vi bedömer att ökningen av antalregistrerade avvikelser beror på att det är enklare attregistrera i det nya systemet samt att det tydligt framgåri systemet vad som är en avvikelse enligt SoL. Varje av ­vikelse i SoL, hanteras på samma sätt som vid en avvikelsei HSL. Åtgärder kan behöva göras omedelbartoch en återrapportering sker till boende och/eller närstående,till medarbetarna och tas även upp på APT.Klagomål och synpunkterKlagomål och synpunkter är en viktig del av vårtkvalitets- och förbättringsarbete. Andelen klagomåloch synpunkter ligger på samma nivå som tidigare år.Med tanke på det antal boende och närstående vi hari vår verksamhet är det troligt att det finns en hel delsynpunkter, klagomål och förbättringsförslag som interegistrerats. Det är ett fortsatt utvecklingsområde under2013.Under 2012 har vi cirka 15 registrerade klagomåloch synpunkter i HändelseVis. Fyra klagomål är skickadeexternt till Socialstyrelsen, miljöförvaltningen samtdirekt till en stadsdel av närstående. Flera boende lämnarsynpunkter och förslag till förbättringar som inte allahar registrerats i HändelseVis, men som omhändertagitsdirekt på enheterna. På boenderåd har det till exempelframkommit att de boende inte var nöjda med bordsplaceringenvid måltiderna på en av enheterna. Enhetenordnade då ett möte, där boende och närstående kommed förslag till en lösning som sedan genomfördes.Synpunkter från boende hämtas också in genom nyaarbetssätt för hur vi planerar gemensamma aktiviteter.Det nya sättet att arbeta med gemensamma aktiviteter,som gör att boende är delaktiga i planeringen, har genomförtsoch implementeras under slutet av 2012.Boenderepresentanter har under hösten bjudits in tillmöte med verksamhetsledningen för att diskutera ochstämma av frågor, funderingar och eventuella farhågor62ÄLDREOMSORG

som finns inför att verksamheten flyttar till nya lokalerunder 2013. Boenderepresentanterna framförde synpunkteroch förslag för verksamhetsledningen att arbetavidare med, vilka legat till grund för delar av planeringenavseende flytten av verksamheten.HändelseanalyserUnder året har inga händelseanalyser gjorts i verksamhetenpå grund av en begränsad tillgång till händelseanalysteam.Vi kommer att utbilda fler medarbetarei arbetsmetoden för att de ska kunna ingå i ett händelseanalysteam.KompetensutvecklingVi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vårmodell bygger på en struktur med såväl gemensamsom enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling.En strukturerad kompetensinventering på individnivåhar genomförts och resultatet ligger till grund för planeringenav kompetensutveckling i verksamhetsplanen.Nedan finns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktivitetersom genomförts inom vård- och omsorgsboendetunder 2012:På enhetsnivåVård av inkontinens ochkontinensbevarandeVård, 4.5 hpMindfullnessFördjupad demenskunskapDemens och bemötandeALSKontaktmannaskapUtbildning i SafeDoc,nytt dokumentationssystemPå individuell nivåOmvårdnadsutbildningDemens ABC en interaktivutbildning för undersköterskori demensvård.Chefsutbildning genomStockholms StadKoncerngemensamma utbildningar redovisas på sidorna17–18.63

MiljöStockholms Sjukhem arbetar för en långsiktigt hållbarmiljö som främjar människors hälsa. Vårt miljöarbeteomfattar all vår verksamhet och vi är miljöcertifieradesedan 2009 enligt standarden ISO 14001. Under 2012genomförde Bureau Veritas Certification en revision avmiljöledningssystemet. Vi hade två mindre avvikelsersom åtgärdades.Miljöpolicy och ledningssystemMiljöpolicyn utgör grunden för vårt miljöarbete. Ledningensredskap för att kvalitetssäkra miljöarbetet är vårtmiljöledningssystem, det omfattar sjukvård samt vårdochomsorgsverksamhet som vi bedriver på Kungsholmenoch i Bromma. Även drift av vårdfastigheter, livsmedelhantering,FoUU-verksamhet och administrativaenheter omfattas av miljöledningssystemet.Ett aktivt arbete av chefer och miljöombud säkerställervårt miljöengagemang.MiljöaspekterNy vårdbyggnadStora naturresurser krävs vid nybyggnation och StockholmsSjukhem bygger för närvarande ett nytt vård- ochomsorgsboende. Entreprenören följer projektets miljöplanmed krav på materialanvändning och avfallshantering.Stockholms Sjukhems miljösamordnare har varitnärvarande på miljöronder utförda av entreprenören.Resor i tjänstenGenom resor i tjänsten med bil, flygresor samt taxiresorsläpps fossil koldioxid ut i atmosfären. StockholmsSjukhem använde under 2012 miljöbilar inom verksamheten.För taxiresor finns ett avtal på miljöbilar.Textilier och tvättTextilier, tvätt och transporter bidrar till utsläpp till luftoch vatten.Stockholm Sjukhem köper sin textilservicetjänst ochställer miljökrav på leverantören vid upphandlingen.Tillagning av matRåvaror påverkar miljön i produktionsstadiet. Kostenhetenär idag Krav-certifierad på nivå 1, vilketinnebär att minst 15 baslivsmedel alltid är ekologiska.Mat avfallet samlas in och blir till biogas och mängdenmat svinn mäts.År 2012 2011 2010Andel ekologisk mat 15,4% 14 % 12 %Uppvärmning av fastighetEnergiförbrukning kan orsaka utsläpp till luft. Energiförbrukningenför värme och varmvatten från fjärrvärmepå Stockholms Sjukhem på Kungsholmen:Energiförbrukning20122 187 MWh 172,8 ton koldioxid; 79 g fossil koldioxid per kWh20112 044 MWh 161,5 ton koldioxid; 79 g fossil koldioxid per kWh20103 113 MWh 233,9 ton koldioxid; 87 g fossil koldioxid per kWhI samband med nybyggnationen på Kungsholmen byggsen bergvärmeanläggning. Bergvärmeanläggningen drivspå el och kan minska andelen köpt energi. StockholmSjukhem använder grön el. På Brommageriatrikenfinns en solvärmeanläggning som hjälper till att minskaanvändningen av fjärrvärme och även där användsgrön el.MiljöutbildningMiljöutbildning minskar på sikt vår miljöpåverkan.Andel som har gått:Miljöutbildning 2012 2011Grundläggande miljö- och hållbarhetsutbildning(Samtlig personal) 78 % 64 %Läkemedelsmiljöpåverkan(Läkare, chefer, miljöombud) 85 % 78 %Miljölagstiftning(Chefer, miljöombud, internrevisorer) 84 % 75 %Läkemedels miljöpåverkanLäkemedel påverkar vattenlevande organismer.Kloka Listan är en lista på läkemedel som landstingetrekommenderar, bland annat ur miljösynpunkt.Följsamheten till Kloka Listan 2012 2011Stockholms Sjukhem(totalt, alla verksamheter) 88 % 88 %Brommageriatriken 92 % 92 %Husläkarmottagningen 89 % 90 %Palliativt Centrum 55 % 69 %Rehabcentrum 87 % 84 %Läkare i SÄBO (vård- och omsorgsboendet) 79 % 74 %65

PVC-handskarPVC-handskar kan bland annat innehålla ftalater somär fertilitetsstörande.Andelen PVC hanskar var under 2012 2,1 procent(4,6 procent på Kungsholmen och 0 procent på Brommageriatriken).Under 2011 var motsvarande siffra1,9 procent.MiljöavvikelserAvvikelserapporteringen hjälper oss att förbättra vårtmiljöarbete.Under året har 17 miljöavvikelser rapporterats.Det har främst handlat om felsortering av avfall, energifrågoroch förbrukning av resurser. 2011 rapporterades18 miljöavvikelser.God mat – en viktig del av vården66Ett tillräckligt intag av energi och näring är av stor betydelseför att förebygga sjukdom, främja hälsa och uppnåbästa effekt av övrig medicinsk behandling. Samtidigt ärdet viktigt att även värdera måltidsglädje och njutning,två faktorer som är förutsättningar för ett tillräckligtnäringsintag hos den enskilde. På Stockholms Sjukhemarbetar vi med hela måltidsupplevelsen, maten ska varanäringsrik och smaka gott samt serveras på ett aptitretandesätt i en lugn och trivsam miljö. Kostenhetenerbjuder idag måltider som är individanpassade genommenyval, med olika konsistenser samt enligt specialkosterefter boendes och patienters medicinska behov.Under 2012 har Kostenhetens kök, och vår hanteringav matavfall som blir biogas, uppmärksammats genomett flertal olika studiebesök, bland annat av politiker frånStockholms läns landsting och restaurangchefer från ettjapanskt universitet.KvalitetsresultatDen årliga kvalitetsuppföljningen visar att maten får ettgott betyg av såväl boende, patienter som övriga matgästeri café och restaurang. Under 2012 var andelen inköptaekologiska råvaror 15 procent. Vi har även införtmätning av matsvinn från restaurangen som en del i vårtmiljöarbete. Uppföljningen visar att matsvinnet uppgicktill 24 procent av tillagade måltider i restaurangen underföregående år.Kostenhetens enkätAndel nöjda med totalintryckav måltiden 2012 2011 2010Boende, vård- och omsorgsboendet88 % 82 % 91 %Patienter, Stockholms SjukhemKungsholmen 100 % 89 % 80 %Patienter, Brommageriatriken 100 % 98 % 97 %Gäster, Restaurang 89 % 97 % 91 %Gäster, Café 89 % 92 % 100 %Andel ekologiska varor 15,4 % 14 % 12,1 %Matsvinn i restaurangen 24 % – –Stockholms stads Brukarundersökning 2012 2011Vård- och omsorgsboende, Måltidsupplevelse 72 % 71 %Resultatet av den brukarenkät som Stockholms stad görvarje år inom vård- och omsorgsboenden visar en lägrenivå av nöjdhet med matens smak och med måltidssituationen,än våra egna kvalitetsmätningar. Resultatetanalyseras tillsammans med ledningen för vård- ochomsorgsboendet och en handlingsplan för det fortsattaförbättringsarbetet kommer att tas fram.Förbättringsarbete• Kostenheten har under året arbetat med att revideraoch utveckla enhetens menyer med recept, tillagningsanvisningarsamt gjort en översyn av livsmedelsval,priser och kvalitet för att nå optimal balans mellankvalitet och pris.• Vi har kvalitetssäkrat matsedlarna genom näringsvärdesberäkning.• En smakpanelgrupp bildades under hösten förboende och medarbetare inom vård- och omsorgsboendet.Syftet med smakpanelen är att öka delaktighetenför boende i vår menyplanering.• Köket utser varje dag en smakpanel beståendeav tre personer samt en kvalitetsansvarig kock.• Vi har infört tallriksservering av den vegetariska rättenpå lunchbuffén. Syftet är dels att höja kvalitetenpå den vegetariska rätten, dels att minska matsvinnet.Responsen från våra lunchgäster har varit positiv.• Under hösten 2012 har Kostenheten ansökt om ochblivit godkända som KRAV-certifierad verksamheten.• Vi har fortsatt säkerställa vårt sätt att arbeta processorienteratsamt har reviderat rutiner i produktionsflödet.• Dietistens arbetsområde har varit fortsatt klinisktpatientarbete främst inriktat mot Rehabcentrum påKungsholmen. Under året har antalet förskrivningarav kosttillägg för patienter tillhörande ASIH samtMinnesmottagningen på Brommageriatriken ökat.Arbetet har fortsatt med att utveckla nutritionsprocessernaoch en grundutbildning i nutrition för vårdpersonalhar genomförts.

God och säker matLivsmedelshygienKostenheten har under året reviderat det livsmedelshygieniskaegenkontrollprogrammet med HACCP (faroanalys)i enlighet med livsmedelslagstiftningen. Genomfrekvent uppföljning och elektronisk dokumentationsäkerställer vi tillagning och servering av god och säkermat. Miljöförvaltningen och Anticimex har under åretatt granskat kostenheten, våra lokaler, vår dokumentationoch våra rutiner. Fyra godkända inspektioner hargenomförts i kök och restaurang med utlåtande frånMiljöförvaltningen och Anticimex. I sitt utlåtande konstaterarde bland annat att kostenhetens personal harhög kunskap i livsmedelshygien och vi har skött egenkontrollenexemplariskt.UtbildningUnder våren 2012 genomförde kostenheten den årligautbildningen inom kost och nutrition för vårdpersonal.Syftet med utbildningen är att öka kunskapen om matoch nutrition så att boende och patienter ska få rättanpassad kost, vilket leder till högre näringsstatus samthögre livskvalitet.Matens smak och kvalitetKostenheten arbetar kontinuerligt med att följa upp ochförbättra maten och måltiden utifrån avvikelser, synpunkteroch förbättringsförslag. Några exempel på vårtarbetssätt med att säkra smak och kvalitet är att matenprovsmakas av kökets smakpanel inför varje måltidinnan den godkänns för utleverans. Vi har en kvalitetsansvarigkock som kontrollerar kvaliteten på alla rätterinnan de levereras ut till vårdavdelningarna.Under året har vi arbetat med att öka inflytandet förboende och patienter, dels genom att tydligare efterfrågaderas synpunkter och önskemål om maträtter i denårliga kvalitetsundersökning, dels genom att tillsätta ensmakpanel med boende och medarbetare från vård- ochomsorgsboendet inför varje säsongsmeny.AvvikelserKostenheten har fått in 19 avvikelser under 2012. Nioavvikelser kommer från verksamheterna på Kungsholmen,tio avvikelser har rapporterats från Brommageriatriken.Antalet avvikelser är förhållandevis lågt och liggeri nivå med föregående år. Alla avvikelser och synpunkterbeaktas och åtgärdas av Kostenheten.Aktiviteter och kulturPatienter, boende och närstående kan kontinuerligtnjuta av musik, konstutställningar och andra evenemangi samband med årets högtider. Vår kultursamordnareansvarar för dessa aktiviteter inom Stockholms Sjukhem,framför allt på Kungsholmen.I samband med att Stockholms Sjukhem bygger ettnytt vård- och omsorgsboende sker en satsning även påatt utveckla den befintliga parkmiljön. En del av lägenheternakommer att ha direkt utgång till en stor trädgårdsterrass.Terrassen ska stimulera alla sinnen och gemöjlighet till självständig utevistelse för de boende. Envinterträdgård, Orangeriet, byggs upp för att ge tillgångtill grönska året om. Vi kommer också att återskapa endel av den parkmiljö som fanns när sjukhemmet byggdesi slutet av 1800-talet.Våra lokalerVerksamheten på Kungsholmen drivs i egna lokaler.Under 2012 har fastighetsdrift och internservice upphandlats.Från och med 1 juni 2012 är det en externleverantör som ansvarar för att tillhandahålla fastighetsdriftoch interna servicetjänster såsom reception,telefoni, vaktmästeri och trädgård till verksamheten påKungsholmen. Även bevakning och städtjänster ingåri tjänsten.Verksamheten på Brommageriatriken drivs i hyrdalokaler och all internservice köps även där av externaleverantörer.Arbetet med den nya fastigheten för vård- och omsorgsboendethar varit intensivt under 2012. Den nyabyggnaden kommer att erbjuda ett vård- och omsorgsboendemed hög standard, gemensamma ytor ochfunktioner samt lokaler och butiker i markplan.Det nya huset kommer att vara klart för inflyttningi mars–april 2013.67

IT i vårdenSystemDet dominerande projektet inom IT-området under2012 har varit byte av driftmiljö för journalsystemetTakeCare. Projektet har inneburit att vi har bytt frånen egen installation för TakeCare till att vi har vårvårddokumentation i samma installation som resten avlandstingets TakeCare-användare, Samverkan TakeCare(STC). Projektet har medfört en hel del förändringari användningen av TakeCare, nu kan vi till exempelhantera elektroniska remisser med andra som ingår iTakeCare och vi kan även hantera elektroniska remisseroch svar mot röntgen. Projektet genomfördes med småavvikelser i förhållande till planerad tid och resursåtgång.InfrastrukturUnder 2012 har vi fortsatt införandet av e-tjänstekort försäker autentisering i vårdens olika IT-system. Projektetgenomfördes inom planerade ramar. E-tjänstekortet harunder året primärt kommit till nytta för att få åtkomsttill Pascal, det webbaserade ordinationsverktyget fördosdispenserade läkemedel. Alla medarbetare använderännu inte e-tjänstekort för inloggning eftersom detför närvarande endast är ett fåtal system som krävere-tjänstkort.Upphandlingar för telefoni (ny telefonväxellösningoch operatör) och multifunktionsprintrar (kopiator,skanner, skrivare) påbörjades under 2012. Dessa upphandlingarger oss möjlighet att förbättra exempelvistillgänglighet, när det gäller telefoni, och informationssäkerhet,när det gäller multifunktionsprintrar. Offerterhar inkommit och upphandlingarna slutförs underbörjan av 2013.ProcesserIT-enheten har påbörjat en omorganisation av verksamheten.Enheten kommer att organiseras i funktionsinriktadeområden. Syftet med förändringen är att respektiveområde ska få större fokus och att medarbetarna ska hamöjlighet att fördjupa kunskaperna inom sitt funktionsområde.I samklang med ledningssystemet för kvalitet har vifortsatt arbetet med att ta fram en struktur för ett ledningssystemför IT-säkerhet. Här dokumenteras rutineroch processer för viktiga aktiviteter inom IT-området.Här tydliggörs också ansvar för IT-säkerheten inomverksamheten och inom IT-enheten.Vi har under året genomfört riskanalyser för vårajournalsystem (TakeCare och SafeDoc), vilket har resulterati nya kontinuitetsplaner för verksamheten.IT-enheten har under året arbetat tillsammans medHR-enheten för att förbättra kvalitet, säkerhet ocheffektivitet i processerna vid påbörjad, förändradoch avslutad anställning.Vid den senaste förvaltningsrevisionen granskades ITmed godkänt resultat. Vi fick ett fåtal avvikelser ochförbättringsförslag från revisorerna.68

Medicinsk revisionVid principalmötet i maj 2012 beslöts att en ny inriktningskulle prövas vid den medicinska revisionen.En mer djupgående analys av ett speciellt verksamhetsområdeskulle ske. Demensvården vid Stockholms Sjukhemoch Minnesmottagningen vid Brommageriatrikenutvaldes för detta.Mitt arbete som medicinsk revisor har bestått i attintervjua verksamhetschefer och viss övrig personal viddessa enheter samt att besöka avdelningarna vid fleratillfällen och göra stickprovskontroller av journaler.Sam tal med Brommageriatrikens verksamhetschefsamt chefläkare vid Stockholms Sjukhem har genomförts.Även verksamhetschefen för Stockholms Sjuk ­hems vård- och omsorgsboende har intervjuats.Jag har tagit del av de dokument som ligger till grundför samverkansavtalet mellan primärvården i Brommaoch minnesmottagningen samt de grundläggande värde ­ringar och dokument som styr vårdfilosofin vid de tvåavdelningarna med demensinriktning vid vård- ochomsorgsboendet.Demensenheten, Vård- ochomsorgsboendetVid Stockholms Sjukhems demensenhet bedrivs vårdoch omsorg enligt Nationella riktlinjer för demens(Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen)och med personal som synes väl lämpad för uppgiften.Flertalet av de anställda har mångårig erfarenhet avdemensvård/äldrevård och uppger sig ha funnit sinyrkesmässigt rätta plats i livet. Specialuppgifter hartilldelats viss personal, som till exempel att sköta trivselfaktorersamt ansvara för köket och måltidsplaneringen.Varje boende har en kontaktperson i personalen ochdenna har också täta kontakter med närstående (engång per månad eller vid behov). En vårdplan och engenomförandeplan upprättas för varje individ där manspeciellt betonar individuella behov och önskemål (dessauppdateras var tredje månad samt vid behov). Patientsäkerhetsfrågorlyfts fram och riskanalyser genomförsmed användande av några delprocesser som följer olikaskalor: fallprocess (Norton-Downton), nutritionsprocess(BMI = Body mass index/MNA = mini nutritionalassessment) och sårprocess (Norton).En specialist i geriatrik, ansvarig för vård- ochomsorgsboendet, genomför en rond en gång per veckavarvid akuta problem åtgärdas och eventuella behandlingsförändringarinitieras. Sjukhemmets egna läkaremedverkar i jourverksamhet varför det dygnet runt gåratt få akut läkarhjälp, vilket är en stor fördel för verksamheten.Detta minskar behovet av att skicka patientertill akutsjukhus kvälls- och nattetid.Det sker årligen en övergripande läkemedelsgenomgång.I november månad genomförs Stockholms stadsårliga brukarundersökning och vård- och omsorgsboendetgenomför en egen brukarundersökning varjevårtermin.De demenssjuka får sitt boende beviljat via biståndsbeslutoch har en genomsnittlig boendetid mellan 1,5och 3 år. Antalet boende har under år 2012 reduceratsnågot med anledning av organisatoriska förändringari och med den nybyggnation som under år 2013 ska tillföranya lägenheter, bland annat en enhet för personerunder 65 år med demenssjukdom.Sammanfattningsvis ger revisionen en bild av en välfungerande demensvård och omsorg, där personalensförmåga att se den boendes behov är väl utvecklad.Måltiderna och den vällagade maten är en positiv deloch de trivselmoment som förekommer är också uppskattade,såsom högläsning, sångstunder, utflykter.En vänlig hund som finns på enheten vissa dagar haruppskattats mycket av de demenssjuka.Minnesmottagningen,BrommageriatrikenOmhändertagande, utredning och behandling av personermed misstänkt demens sker i ett lokalt samverkansprogrami Bromma. Samarbetet sker mellan Brommastadsdelsförvaltning, primärvården, primärvårdsrehabilitering,läkare i vård och omsorgsboende och Minnesmottagningen.Remisser till Minnesmottagningen kommer från primärvårdensedan en basal utredning skett via husläkare.Cirka 350 demensdiagnoser har ställts vid Minnesmottagningenår 2012. Detta utgör omkring 60 procentav inkomna remisser. Målsättningen har varit att detinte ska förflyta mer än 30 dagar från remiss till tidför patienten på mottagningen. Från år 2013 kommerremissflödet att minska då man beräknar att primärvårdenska klara en mer omfattande basutredning sedan enförstärkning med arbetsterapeuter gjorts i primärvården.Utredningen följer nationella riktlinjer och diagnosställs inom 1–3 månader efter första patientmötet.Biståndshandläggaren inom kommunen får därefter ettvårdplatsunderlag och förslag ges beträffande vårdform.Patienterna följs årligen vad gäller status och effekt aveventuell medicinering genom minnestest och anhörigintervjuer.Anhöriggrupper träffas åtta gånger perhalvår.69

Två av fem stadsdelar inom Bromma har relativtmånga invandrare. En del av dessa patienter är analfabeteroch tolkhjälp kan behövas vid intervjuerna.Även kulturella skillnader har sin betydelse.Dessa förhållanden kan förlänga utredningstiden.Trots en viss personalreduktion under år 2012(1,75 psykolog har minskat till 1,0) har målsättningenför Minnesmottagningen kunnat uppnås. Personalen ärerfaren, samarbetar väl och känner tillfredsställelse medsina uppgifter.Sammanfattningsvis kan sägas att Minnesmottagningenvid Brommageriatriken under år 2012 synes hagenomfört sitt uppdrag på ett tillfredsställande sätt ochsamarbetsformerna med övriga deltagare i samverkansprogrammethar uppfattats positivt och utvecklande förbåde personal och patienter.Demenspatienter inom geriatrikenBrommageriatriken bedriver inte slutenvård för demenspatientermen har inom sina vårdavdelningar relativtmånga patienter med demens eller demensliknandeproblem och speciella vårdbehov. De geriatriska klinikernahar i flera år redogjort för behovet av avdelningarför psykogeriatrik inom Stockholms läns landsting.Lidingö 15 mars 2013Mora KallnerDocent invärtesmedicinMedicinsk revisor vid Stockholms Sjukhem70

De patienter och boende som medverkar på bilderna har själva ellervia närstående samtyckt till publicering av bilderna. Detsamma gällermedarbetarna på bilderna.Stort tack till alla för er medverkan!Foto: Alexander RuasFoto sid 3: Ingemar LindewallIllustration sid 5: TengbomForm och produktion: Åsa Kax design ABTryck: Tryck & Rit, 201371

72Stockholms Sjukhem, Box 12230, 102 26 StockholmBesöksadress: Mariebergsgatan 22, Telefon 08-617 12 00Brommageriatriken, Box 3084, 161 03 BrommaBesöksadress: Söderberga Allé 41, Telefon 08-687 50 00www.stockholmssjukhem.se