Strategisk plan - Landstinget Gävleborg

Rapport2009-04-29Ledningskontoret, Anders TollmarDnr M36: LS 261/09Strategisk planför hälso- och sjukvårdensutveckling till år 2013Förändringsförslag som kanvidareutvecklas till beslutsförslag.

Rapport2009-04-29Inledning........................................................................................................ 4Landstingsstyrelsens uppdrag ....................................................................... 7Utgångspunkter ............................................................................................. 8Landstinget Gävleborg idag… .................................................................. 8…och framöver ......................................................................................... 9Utvecklingen av hälso- och sjukvården i länet ........................................... 11Den akuta specialistsjukvårdens utveckling ........................................... 12Den planerade specialistsjukvårdens utveckling..................................... 12Närsjukvårdens utveckling...................................................................... 13Närvårdens utveckling ............................................................................ 13Vården på webben................................................................................... 14Scenario för hälso- och sjukvårdens utveckling ......................................... 16Landstingsstyrelsens scenarioarbete ....................................................... 16Vårdens bas och spets ............................................................................. 17Längre sträckor är medicinskt acceptabla............................................... 19Större underlag leder till nischning......................................................... 19Kvalitet.................................................................................................... 20Medicinska rådets framtidsscenario........................................................ 21Förändringsförslag ...................................................................................... 22Decentralisering ...................................................................................... 22Vårdval Gävleborg.................................................................................. 23Centralisering .......................................................................................... 25En utvecklingslinje – tre förändringsförslag........................................... 25Förändringsförslag A .............................................................................. 26Förändringsförslag B............................................................................... 29Förändringsförslag C............................................................................... 30Pågående åtgärder och beslutsförslag ..................................................... 32Ständiga förbättringar – fokusområden 2009.............................................. 36Lean......................................................................................................... 36Förbättrad tillgänglighet till specialistvården – K 50 ............................. 37Inköpsprocessen ...................................................................................... 40Verksamhetsnära administration............................................................. 41Balanserad verksamhetsstyrning............................................................. 42Öppna jämförelser................................................................................... 43Kvalitet på registrering av diagnoser och åtgärder ................................. 45Utmaningar de kommande åren .................................................................. 46Demografi ............................................................................................... 46Kostnadsutveckling................................................................................. 48Multisjuka och multisviktande äldre....................................................... 49Nya läkemedel......................................................................................... 502 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29innehåller inte tio till femton isolerade förändringsförslag. I ställetinnehåller den en sammanhållen utvecklingslinje i tre varianter. Arbetetmed planen har kommit att utvecklas så därför att de olika verksamheternaär så intimt ihopkopplade och har så många beröringspunkter ochömsesidiga beroenden. Arbetet med planen har på detta sätt inneburit ettkvitto på att bildandet av den nya divisionsorganisationen, med länsansvarinom varje verksamhetsområde och ett tydligt helhetsansvar, har varit ettklokt steg.Det är ingen överdrift att påstå att vi lever i föränderliga tider och att detställer stora krav på oss att vara anpassningsbara samtidigt som vi harlångsiktiga målsättningar. Sedan arbetet med planen inleddes har det varitpresidentval i USA där vinnaren hade ”Change” som huvudbudskap, dagsför förändring. Vi har upplevt ett världsekonomiskt fritt fall, riksdagen harfattat beslut om en vårdvalsreform och på hemmaplan har vi fått en nypolitisk majoritet. Tidplanen för en regionbildning har förändrats menprocessen är i gång.Förändringsförslagen i den här strategiska planen har tagits fram avdivisionernas ledningsgrupper med stöd av vårdenhetschefer och enskildamedarbetare. Det har varit en sluten process eftersom uppdraget varit attöverlämna rapporten till landstingsstyrelsen.Förändringsförslagen är logiska i relation till de utvecklingstendenser somfinns och den regionbildning som pågår. Förslagen har bedömts avlandstingets medicinska råd och de är genomförbara utan försämradpatientsäkerhet.Förändringsförslagen möjliggör ökad kvalitet, ökad likvärdighet i länet ochskapar förutsättningar för en ökad effektivitet. Förslagens omstruktureringav vården i länet ger förutsättningar att öka tillgängligheten och infriavårdgarantin.Patienternas närhet till viss specialiserad vård minskar och det kan upplevassom försämrad kvalitet. För att motverka denna upplevelse är utformningenav vårdvalsmodellen en nyckelfråga. Upplevelsen av vården är viktig ochalla individers och gruppers behov, exempelvis funktionshindrades, måstebeaktas. Ingen ska behöva känna sig bortglömd. Att ge en likvärdig vård tillalla invånare är en central målsättning liksom att skapa en hållbar5 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Landstingsstyrelsens uppdragDen 4 september 2008 fick landstingsdirektören i uppdrag att utarbeta enstrategisk plan bestående av: En långsiktig och resonerande analys av landstingets utbud i relationtill kostnadsutveckling, regionkollegor, omvärld och vår egenorganisation. Förändringsförslag som är möjliga att utveckla till beslutsförslag. Konsekvensanalyser angående kvalitet, patientsäkerhet och ekonomi.I uppdraget ingick att analysen skulle ta sin utgångspunkt i följandeförhållanden: Den demografiska utvecklingen där allt fler äldre ska försörjas avallt färre yngre, en ökande kostnadsutveckling, statsbidrag som inte följer kostnadsutvecklingen, regionbildning, divisionsorganisationens förutsättningar, produktivitet, kostnadseffektivitet i verksamheten samt politiskt prioriteringsarbete (poliprio).Ursprungligen var landstingsstyrelsens uppdrag att redovisa rapporten den16 december 2008. I november beslutade styrelsen att skjuta upp rapportensöverlämnande till den 28 januari 2009. Denna presentation har skjutits upp iavvaktan på en majoritetsbildning.Den nya majoriteten meddelade på styrelsesammanträdet den 25 mars attden strategiska planen ska presenteras för landstingsstyrelsen under aprilmånad. Planen ska utgöra ett underlag för arbetet med budget- ochplaneringsförutsättningar för åren 2010-2012 inför beslutet ilandstingsfullmäktige i juni.7 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29UtgångspunkterI det följande avsnittet beskrivs några viktiga utgångspunkter som utgörgrunden för ett resonemang om hur vi ska skapa förutsättningar för en brautveckling av hälso- och sjukvården i länet.Landstinget Gävleborg idag…Låg nettokostnadsökningLandstinget Gävleborg har sedan flera år en mycket lågnettokostnadsökning. För tredje året i rad låg den under fjolåret på straxöver tre procent, vilket är väsentligt lägre än genomsnittet för samtligalandsting. Hittills i år är ökningstakten oförändrad. Detta är resultatet av ettenträget arbete med kostnadskontroll.Trendbrott under 2008Under fjolåret åstadkom verksamheterna tydliga trendbrott när det gällerkostnadsökningarna för läkemedel, inhyrd personal och köpt vård. Hittills iår har denna positiva utveckling fortsatt.Minskning av antalet anställdaUnder fjolåret ökade antalet anställda inom Landstinget Gävleborg trotsaktiva insatser för att minska den totala personalvolymen. En bidragandeorsak är minskad frånvaro på grund av tjänstledigheter med mera.Utveckling de senaste sex månaderna innebär dock ett trendbrott och enminskning med 40 årsanställda. En ny och tydligare omställningsprocesshar tagits fram och den träder i kraft i början av maj.Låga investeringskostnaderLandstinget Gävleborg har i jämförelse med många andra landsting i vårtnärområde haft låga investeringskostnader under de senaste åren. Det finnsett uppdämt behov av investeringar i nya och ändamålsenliga lokaler förexempelvis operationsverksamheterna. De omgivande landstingen planerarinvesteringar i storleksordningen en halv till en miljard de kommande åren.Förbättringar i Öppna jämförelserLandstinget Gävleborg har gjort förbättringar i de Öppna jämförelser somgjorts tre år i rad. Det är ett resultat av att jämförelserna underlättat en8 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29fokusering på kvalitet och effektivitet inom de områden som redovisas.Från att ha legat i ”botten” år 2006 är förbättringen till att vara ettnormallandsting år 2008 anmärkningsvärd eftersom många mått bygger pålånga tidsserier. Målsättningen är att ligga i ”topp”.Divisionsorganisationen och LOVDen nya organisationen sjösattes den 1 januari 2008 och det innebär att defem divisionerna och förvaltningen Lednings- och verksamhetsstödfortfarande är unga organisationer. Förändringstrycket har varit hårt underuppbyggnadsskedet och flera basala system har samtidigt bytts ut,ekonomisystemet för att ta ett exempel. Att sammanföra de administrativastödresurserna från de tidigare förvaltningarna och ledningskontoret harinneburit en möjlighet att minska kostnaderna för administration medknappt 30 miljoner kronor. Ytterligare kostnadsminskningar planeras.…och framöverÅtgärdsbehov för att klara ekonomin 2009Landstinget Gävleborg har i dagsläget inte en ekonomi i balans till följd avden senaste prognosen för skatteintäkterna under året. Prognosen förlandstingets resultat är efter mars månad -93 miljoner kronor. Det finnsalltså ett behov av åtgärder för att klara ekonomin under innevarande år ochdet arbetas med att ta fram förslag.Minskade skatteintäkter de kommande årenUnder år 2009 och år 201ökar skatteintäkterna väsentligt mindre än tidigareberäknat. Ett aviserat statsbidrag på 63 miljoner kronor extra under 2010ger en resultatförbättring, men prognosen för år 2010 ligger på -150miljoner kronor.Budget 2009Den reviderade budgeten för 2009 innehåller beslut om enentrepenadsättning av kost/städ/transport/bilpool som ska genomföras underåret, samt ett beslut om att överföra Bollnäs sjukhus i annan regi. Densenare förändringen förutsätter tydliga direktiv om vilket innehåll sjukhusetska ha och vilken funktion det ska fylla som en del av länets hälso- ochsjukvård som helhet.9 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29VårdvalsreformInförandet av en vårdvalsmodell inom Landstinget Gävleborg ställer nyakrav på ledning och styrning av verksamheterna. Det ska rådakonkurrensneutralitet mellan externa och landstingsinterna producenter ochdet förutsätter en neutral beställarfunktion som alltså behöver tillskapas.Modellen förutsätter också att ersättningsnivåer läggs fast för ett år i tagetmed minst 6 månaders framförhållning. Det påverkar den politiskaprocessen med att ta fram planerings- och budgetförutsättningar.RegionsamverkanOrdförandena i landstingsstyrelserna och regionförbunden har fått i uppdragatt söka former för samarbete/samverkan som ska underlätta en framtidaregionbildning. Deltagare i arbetet är de län som skickat in en ansökan omatt gemensamt bilda en ny regionkommun, det vill säga Gävleborg, Dalarnaoch Uppsala. Örebro deltar som observatör. Av de nio arbetsgrupper somska etableras ansvarar Landstinget Gävleborg och Region Gävleborg förSjukvård, Kollektivtrafik och Miljö. Övriga grupper är: Kultur,Infrastruktur, Kompetensförsörjning – Tillväxt, Varuförsörjning – Inköp, IT– Administration samt Fastigheter. Arbetsgrupperna ska före sommaren tafram ett utkast till vision för respektive område. Under hösten planeras ettvisionsarbete i tvärpolitiska grupper på temat: ”Vision Svealand”.10 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Utvecklingen av hälso- och sjukvården i länetSjukvården har genomgått en dramatisk förändring de senaste 35 åren. År1970 fanns 115 akutsjukhus i Sverige med akutmottagningar öppna dygnetrunt som betjänade en befolkning på 8,1 miljoner invånare (293.000 iGävleborgs län). År 2003 fanns endast 60 kompletta akutsjukhus meddygnet-runt-öppna akutmottagningar kvar och ytterligare 16akutmottagningar som fungerade delar av dygnet eller som endast betjänademedicinska akutfall.I Landstinget Gävleborg fanns fram till 1971 sex kompletta akutsjukhus.Ljusdal avvecklades då som akutsjukhus. Söderhamn samordnades 1995med Bollnäs med det mesta av akutsjukvården i Bollnäs, Sandvikensamordnades på samma sätt med Gävle 1997. Bollnäs akutverksamhet inomkirurgi, ortopedi och gynekologi upphörde 2002 och kvar blev, förutom deninternmedicinska verksamheten, en enhet för planerade operationer. Idagsläget finns alltså akutverksamhet i Hudiksvall och Gävle, samt inominternmedicin även i Bollnäs.Under samma tid har landets befolkning ökat till 9,0 miljoner (minskningtill 278.000 i Gävleborgs län) och medellivslängden stigit från 71,7 till 78,0år i landet som helhet. Antalet slutenvårdsplatser i Sverige har minskatdramatiskt från 120.000 till drygt 27.000. Sverige hade år 2000, efterFinland, det minsta antal slutenvårdsplatser i Västeuropa.Bidragande till denna utveckling har varit en betydande omstrukturering avvården där stora delar av den vård som tidigare bedrevs pålångvårdskliniker har överförts till vårdboenden i kommunal regi. En annanförklaring till det kraftigt minskade antalet vårdplatser är att många storapsykiatriska sjukhus med kronisk vård avvecklats och patienterna slussatsut i öppna boendeformer.Under samma tid har också en explosiv utveckling av de medicinskamöjligheterna att behandla olika sjukdomar och skador skett, och hög ålderi sig har blivit allt mindre begränsande för vårdinsatser. Detta gör i sin turatt kraven och förväntningarna på vården och dess akuta verksamheter harökat.11 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Den akuta specialistsjukvårdens utvecklingUtvecklingen av den akuta specialistsjukvården har till största delen singrund i de kunskapssprång som skett på det medicinska området. I takt medatt kunskaperna ökat har en uppdelning i nya, smalare specialistområdenkrävts, en subspecialisering. Att kunskaperna och vården delas upp mellanallt fler specialistgrupper innebär inte att beroenden mellan grupperna blivitmindre. Subspecialiseringen betyder att flera, av varandra beroendekompetenser, behöver finnas nära varandra och patienterna.Subspecialiseringen har gjort det svårare för de mindre enheterna attupprätthålla tillräcklig kompetens för att fungera som fullvärdigaakutsjukhus. Tillsammans med behovet av att anpassa landstingetskostnadsutveckling till intäkterna har det lett fram till koncentrationen avden specialiserade akuta vården. Utvecklingen har understötts av attambulanssjukvården under samma tid arbetat fram ett alltmer avanceratomhändertagande.Processen med en accelererande kunskapsutveckling och medsubspecialisering tenderar att fortgå. Till det kan läggas allt bättrekommunikationer och som nämnts, en allt mer kvalificeradambulanssjukvård. För flera akuta sjukdomstillstånd pekar utvecklingenmot att koncentrationen av omhändertagandet till färre sjukhus ger ett bättremedicinskt resultat.Den planerade specialistsjukvårdens utvecklingÄven om akut och planerad specialistsjukvård idag är starkt integrerademed varandra organisatoriskt sett, så är de ur patientens synvinkel tämligenskilda former av hälso- och sjukvård.Det är en tydlig tendens att människor kan tänka sig att resa långa sträckorför att få en behandling eller operation utförd och för att få den utförd inomden tid och av den utförare man önskar. Nära tillgång till vård somtrygghetsskapande faktor är, åtminstone när det gäller planerad vård, på vägatt ersättas av goda resultat och god service.Den planerade vården har också utvecklats i takt med att operationsmetoderblivit mer skonsamma och narkostekniken förfinats. Det som för ett12 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29decennium sedan var tveksamt att utföra i dagkirurgi, eller på för vissatyper av operationer nischade sjukhus, har därför blivit etablerad vardag.Parallellt med denna utveckling ökar kraven på att insatser motsjukdomstillstånd som är vanligt förekommande i befolkningen och oftaförekommande för individen kan erbjudas med hög geografisktillgänglighet. Det är då inte så mycket fråga om enstaka behandlingar elleroperationer utan om ett långsiktigt omhändertagande av patientgrupper medkroniska sjukdomar på mottagning.Närsjukvårdens utvecklingI takt med att den specialiserade akutvården koncentrerats ochomstrukturerats har primärvården lyfts fram och prioriterats. Förutom attrelativt mer resurser lagts dit så har förväntningarna på vad den skaåstadkomma höjts. Landstinget Gävleborg har gett sin primärvård ett avlandets mest omfattande uppdrag och också en av landets högsta budgetar.Primärvården har svarat med att ha bland landets bästa tillgänglighet ochandel läkarbesök i primärvård.Begreppet Närsjukvård används som rubrik för att beskriva den hälso- ochsjukvård som finns i närområdet och som grovt beskrivet består avprimärvård/familjemedicin och från specialistsjukvården bemannadespecialistmottagningar.Ljusdalsmodellen, primärvårdsbaserat sjukhus i Söderhamn och demodeller för närsjukhus som beskrevs vid den senaste förändringen avsjukhusstrukturen år 2003, är alla exempel på när primärvård ochspecialistvård i lokal samverkan lyfts fram. Även om ambitioner har funnitsatt närsjukvård ska etableras generellt, så är det alltså på de orter där dettidigare funnits akutsjukhus som begreppet fått ett mer konkret innehåll, ettinnehåll som dock kommit att variera ganska mycket mellan de olikaorterna.Närvårdens utvecklingUtvecklingen går alltså mot att utbudet blir allt mer specialiserat ochfragmenterat. Det sker samtidigt som behoven blir allt mer sammansatta,såväl hos individer som i samhället. En stor del av de samlade vårdbehoven13 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29återfinns bland patientgrupper som behöver stöd och insatser från fleraolika kompetenser och huvudmän och under lång tid.Utmaningen ligger i att utforma en vård och omsorg där olika kompetenseroch vårdgivare samverkar och samordnar sina insatser så att mottagaren kanuppleva bibehållen eller förbättrad hälsa och trygghet, och behålla elleråterfå oberoende. Att alla har ett förhållningssätt som bygger på atttillsammans arbeta för att förebygga undvikbar ohälsa och sjukdom oavsettålder, sjukdom och funktionshinder hos den enskilde, är ytterligare en delav utmaningen.I Nätverk Närvård möter förtroendevalda från primärkommunernassocialnämnder, omvårdnadsnämnder och motsvarande landstingets politikeransvariga för hälso- och sjukvården. I Länsledning Närvård möter de högstaansvariga tjänstemännen inom primärkommunerna landstingets högstatjänstemän. Dessa forum utgör överbyggnaden på den struktur för olikaforum som successivt växt och växer fram lokalt för att leda arbetet för attmöta de gemensamma utmaningarna.På dagordningen står framtagande och uppföljning av gemensammastyrande dokument, gemensam planering, gemensamt kvalitetsarbete medmera. Förberedelser för ett kommande gemensamt ställningstagande till omansvaret för hemsjukvården ska överföras från landsting till kommuneringår också.Vården på webbenProjektet Vården på webben bygger en gemensam kvalitetssäkradnätnärvaro för alla Sveriges landsting och regioner. Med vården på webbenska känslan av tillgänglighet öka, dörren till vården göras tydligare,likvärdig information finnas till hands och brukarens inflytande över tillexempel tidbokning öka.En gemensam nätnärvaro underlättar jämförelser mellan oss och andralandsting. Och det handlar inte bara om den typ av jämförelser som vi ärvana vid, exempelvis jämförelser av kötid, medicinska resultat eller antalvårdrelaterade infektioner, utan om helt andra, mycket mer personligajämförelser. Patienter som bloggar från sjukhussängen eller rankar enskildaläkare på doktorsguiden till exempel.14 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Inom Landstinget Gävleborg har vi kommit en bra bit på väg ut på nätet: Knappt 3.000 receptförnyelser gjordes på hälsocentralernasbefintliga e-tjänstesidor under 2008, knappt 2.000 meddelandenskickades och drygt 200 av- och ombokningar Den nya e-lösningen Mina vårdkontakter testas och kommer attlanseras brett under år 2009 Mer än 200 patienter från hela länet har fått psykosocial KBTbehandlingpå nätet från någon av landstingets fyrainternetbehandlare Möjligheten att beställa gratis hemtest för klamydia utnyttjades avmer än 2.200 personer under 2008 – var tionde provsvar visade sigvara positivt Det finns även en välanvänd möjlighet att omboka besökstid förhälsokontroll mammografi15 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Scenario för hälso- och sjukvårdens utvecklingLandstingsstyrelsens scenarioarbeteLandstingsstyrelsen har under två heldagsseminarier i mars och novemberår 2008 arbetat med ett scenario för utvecklingen framöver. Vid det förstatillfället var tidsperspektivet fram till år 2015 och vid det andra snävadesdet av till år 2013 för att sammanfalla med tidsperspektivet i den regionalautvecklingsplanen.Scenarioarbetet har gått ut på att identifiera faktorer som har betydelse förutvecklingen, såväl externa som interna. Dessa faktorer har analyseratsutifrån sannolikheten för att de inträffar (hög/låg) och vilken påverkan deförväntas ha (stor/liten).Seminariedagen i november inleddes med att landstingsstyrelsen ficksortera ut de faktorer där de upplevde att det hänt mycket under det halvårsom förflutit sedan första tillfället: Konjunktur Politisk makt / politisk majoritet Vårdval och fri etableringsrätt Ökad konkurrens i vården Nya driftsformer Nya behandlingsmetoder Lönekostnadsökningar Regionalisering (ny politisk arena) Nya läkemedel Tillgång till arbetskraft (EU:s arbetsmarknad)Därefter sorterades faktorer som inte har direkt koppling till hälso- ochsjukvården bort för att hanteras vid ett senare tillfälle: Krav på bättre kommunikationer Energiförsörjning och energikostnad Klimatpåverkan Demokratifrågan – politikerrollen Regionalisering16 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Alternativ medicinLandstingsstyrelsen arbetade resterande del av seminariedagen med attkonkretisera den utveckling som förväntas ske fram till år 2013:. Onkologiskt centrum Ny politisk organisation Ny hälso- och sjukvårdsorganisation p g a verksamhetsförändringar Nytt finansieringssystem för hälso- och sjukvården (staten, skatt,försäkringar, individuella resurser) Förändringar i utbudsstrukturen genom vårdval och kvalitetskrav,kostnader och utomlandsvård (+ och -) Bemötande Fler äldre-äldre och multisjuka Utvecklad geriatrik Stor pensionsavgång = kompetensförlust En till ekonomin anpassad sjukvårdskostym Sjukhus med annat innehåll – decentraliserad sjukvård – nischadesjukhus inom länet och med andra län Avancerad hemsjukvård Minskat resande för patienter och personal Kommunens roll – kommunaliserad hemsjukvård – landstinget ochkommunerna jämbördiga parter Samordnad utveckling av it-stöd för patienter och i hemmen(landstinget och kommunerna) Mer än 10% av BNP till hälso- och sjukvård (drygt 8% idag) Bättre patientsäkerhetVårdens bas och spetsVårdens bas är de verksamheter och det utbud som sett ur ettpatientperspektiv behöver finnas ofta och nära. Vården bas förutsättersamverkan mellan aktörer för att fungera på ett bra sätt. Under de senastetio åren har det skett flera påtagliga förändringar inom primärvården iGävleborg som belyser hur vårdens bas utvecklats: Tydligt uppdrag som första linjens sjukvård med ökad tillgänglighetför bedömning17 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Ökning av telefontillgängligheten Ökat ansvar inom avancerad hemsjukvård med kvalificeradevårdinsatser som tidigare endast kunde utföras på sjukhus Inkluderande av barn inom avancerad hemsjukvård Ökade insatser inom palliativ vård Expansion av psykosociala team och inkluderande av nyabehandlingsmetoder och patientgrupper Utökade och förändrade uppdrag inom rehabverksamheten Utökade läkarinsatser på medicinskt eller mer avanceradekortidsboenden eller SÄBOn Ansvar för vård enligt hälso- och sjukvårdslagen i Ljusdal ochSandviken Ökat ansvar för de patientgrupper som bor i nytillskapadegruppbostäder Överföring av mödrahälsovården till primärvården Demensutredningar Ökat ansvar inom barnavårdscentralerna med utökat uppdrag inompsykologverksamhet Ökat ansvar för beroendesjukvård där beroendecentra nu ligger iprimärvården Hälsoundersökningar av flyktingar/asylsökande Samlat folkhälsoansvar och ökade ambitioner gällande interventioni patientkontakterna gällande ogynnsamma levnadsvanor Ökad ambitionsnivå gällande en rad sjukdomstillstånd, exempelvishjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, astma och kroniskobstruktiv lungsjukdom (KOL)Vårdens bas balanseras av vårdens spets. Spetssjukvården består av denakuta och den planerade (elektiva) specialistsjukvården. Att tala om”spetsen” i singular är en aning missvisande eftersom det i själva verkethandlar om en rad olika spetsar, vissa på orter inom länet, till exempel delarav akutsjukvården som exempelvis ballongsprängningar (PCI), andra påorter inom regionen och ytterligare några på nationell nivå, det vill sägaregionvård. I vårdens spets är det som sker ur ett patientperspektiv settsällan och samlat och det förutsätter samverkan mellan landsting för attfungera.18 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Utvecklingen i vårdens spets karaktäriseras av att när kunskapsmassan ökarblir specialistinriktningarna allt fler och smalare. Det gör att denna vårdmåste samlas på färre ställen av volym-, kvalitets- och rekryteringsskäl.Längre sträckor är medicinskt acceptablaUtvecklingen inom ambulanssjukvården gör att den medicinska säkerhetenmedger allt längre transporttider. Det innebär att i ett scenario för vårdensutveckling kan akutsjukvården koncentreras utan att patientsäkerhetenpåverkas negativt av transporten. För 25 år sedan var själva transportenhuvuduppgiften för ambulanssjukvården och syrgas var den endabehandling patienten kunde få. Idag har ambulansteamet flera hundrabehandlingsalternativ att sätta in efter behov. Behandling påbörjas snabbtoch teamet håller hela tiden kontakt med läkare på sjukhuset.Ambulansen är idag en rullande akutmottagning som ger avancerad vård påplats. Transportavstånd som tidigare ansågs otänkbara är därför fullt rimligarent medicinskt.Större underlag leder till nischningAtt upprätthålla en god medicinsk kvalitet inom spetssjukvården förutsätterett allt större befolkningsunderlag – det är en konsekvens av den ökadesubspecialiseringen. I ett scenario för vårdens utveckling måste dettabeaktas eftersom det omöjliggör att all verksamhet kan behållas i nuvarandeutbudsstruktur.I bas- och spetsutbudet ryms två olika sorters nischning; både en vertikaloch en horisontell.Den vertikala nischningen handlar om fördelningen av uppdrag ochdelprocesser mellan bas och spets – mellan närsjukvård ochspecialistsjukvård – mellan det man behöver ”ofta och nära” och det manbehöver ”sällan och samlat”. Frågan som ställs är var och hur i den triangelsom symboliserar bas och spets en viss insats ska utföras. Svaret är idagsläget den befintliga arbetsfördelningen mellan primärvården ochspecialistdivisionerna.19 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Den horisontella nischningen handlar om att nischa verksamheter i vårdensspets så att olika enheter får en profil och att inte allt görs överallt.I tidigare förändringsprocesser har fokus legat på en rättviserelateradnischning där strävan är en geografisk eller organisatorisk rättvisa.Utgångspunkten i diskussionen om föreslagna förändringar blir ofta ”rättenatt behålla” en viss verksamhet på en viss ort.Motsatsen är en relationsrelaterad eller kvalitetsorienterad nischning somsträvar efter ändamålsenlighet utifrån ett kompetensförsörjnings-,samverkans- och kvalitetsperspektiv. Den pågående utvecklingen av fleroch smalare subspecialiteter innebär samtidigt att det ömsesidiga beroendetmellan specialistläkarna och andra yrkesgrupper ökar. Många ingrepp ochbehandlingar kräver idag team med många medverkande vilket i sin turinnebär svårigheter att upprätthålla en vårdstruktur med mångautbudspunkter. Det kan i praktiken vara omöjligt att fortsätta bedriva enenskild verksamhet om annan försvinner från ett sjukhus.Inom kirurgin i hälso- och sjukvårdsregionen förs en diskussion om attutveckla ”Center of Excellence” för olika tillstånd och diagnoser. Dessaskulle planeras övergripande inom regionen och uppdragen ha helaregionen som patientunderlag. Till exempel: Bråckcenter, obesistascenter,åderbråcksoperationer, gallkirurgi, carotiskirurgi, endokrin kirurgi och såvidare. Dessa center skulle i så fall lokaliseras till olika sjukhus i regionen.Ökad mängdträning inom hela det perioperativa förloppet, till exempelanestesiverksamhet och kvalitetsregistrering, blir en positiv effekt. Attskapa dessa center är ett sätt att koncentrera stora patientgrupper medelektiva tillstånd som kan resa. Kvalitet och utveckling kan säkras vid dessacenter, produktiviteten blir hög och utbildningen av kirurger systematisk.KvalitetKvalitet är en av de starkaste drivkrafterna i hälso- och sjukvårdensutveckling. Det är en tydlig tendens att kvalitetsmedvetandet hos patienteroch anhöriga ökar. Det tar sig olika uttryck, men många är idag beredda attresa långt om man försäkras en god kvalitet. Samtidigt finns det en skillnadmellan den strikt medicinska kvaliteten den upplevda kvaliteten. Perspektivsom närhet, trygghet, individuellt bemötande och service är inslag i densistnämnda. I ett scenario för vårdens utveckling måste denna skillnad20 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29beaktas och hanteras så att befolkningen får en möjlighet att bedömaförändringsförslagen utifrån ett medicinskt perspektiv, men även utifrån etttrygghetsperspektiv.Medicinska rådets framtidsscenarioMedicinska rådet har beskrivit en trolig utveckling när det gäller hälso- ochsjukvården i länet, en utveckling som sakta kommer att ske oaktat vilkabeslut som fattas och hur vi styr våra verksamheter. Av framföralltkvalitets- och kompetensskäl kommer sjukhusens bredd att minska, framförallt när det gäller akutsjukvårdens organisation i länet.Det handlar alltså inte vilken ekonomisk ram eller verksamhetsvolymrespektive sjukhus kommer att ha i framtiden. Medicinska rådetsbedömning är att Hudiksvalls sjukhus på sikt kommer att ha betydligt lägrekapacitet som akutsjukhus jämfört med idag. Inte heller Gävle sjukhuskommer att kunna erbjuda all service, det vill säga hela den bredd som finnsidag.Vi kommer framöver att samverka mycket mer intimt med våragrannlandsting och en del verksamheter i vårt län kommer att servabefolkningen i de andra landstingen. Omvänt kommer våra länsinvånare attfå resa till grannlandstingen för att få en del vård. Det möjliggör att vi kange resurssnål vård med hög tillgänglighet och god kvalitet.Utvecklingen går också mot att primärvården än tydligare blir basen för vårsjukvård. Här ser medicinska rådet att det kommer att behövaskompletteringar och nytänkande för att möta de framtida behoven oavsetthur/var vi bedriver vård. Samverkan mellan sjukhusspecialister, primärvård,andra vårdgivare och kommuner kommer att öka. I framtiden sker allt meravancerad vård i hemmen, det kommer att finnas fler vårdplatser ännågonsin om alla sängar som det finns patienter i räknas.Delar av den planerade (elektiva) vården kommer enligt medicinska rådetatt bedrivas av flera specialiserade aktörer i olika driftformer med storaupptagningsområden, den kommer att vara tydligt kundorienterad ochserviceinriktad.21 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29FörändringsförslagDe förändringsförslag som presenteras i denna rapport fyller funktionen attskapa en logisk och stabil grund för den fortsatta utvecklingen av vården ilänet genom att: Stimulera en utökning av närsjukvårdens innehåll Minska verksamheternas sårbarhet Ge nödvändiga kostnadsanpassningar Möjliggöra långsiktigt kloka investeringar Skapa goda utbildnings- och rekryteringsmöjligheter Skapa en trovärdig struktur som ger framtidstroSamtidigt ger förändringsförslagen en grund för effektiviseringar ochkvalitetsförbättringar.Förändringsförslagen utgår ifrån en växelverkan mellan två riktningar iutvecklingen av vården i länet: En decentraliseringsriktning mot vårdensbas där allt mer avancerad vård kan ges till och med i hemmet. Samtidigtsker en centralisering mot vårdens spets därför att det krävs större underlagför att upprätthålla en fullgod medicinsk kvalitet.DecentraliseringEn decentralisering av vården ska ge ökad närhet och effektivitet. Enutökning av behandlingar inom närsjukvården är möjlig och det innebär enlägre kostnad och en bättre service.Divisionsorganisationen har lagt fast en gemensam målsättning för arbetetmed en decentralisering och förstärkning av närsjukvården: Vi ska aktivt styra utvecklingen av närsjukvården enligt Leonprincipen– det är effektivt att göra insatserna på lägsta möjligaomhändertagandenivå. Vi ska erbjuda så mycket specialistvård som möjligt så närabefolkningen som möjligt – ute på våra hälsocentraler och även ihemmet. Specialister på plats, konsultstöd, telemedicin, bra IT-stöd, ny teknik,nya metoder, nya mediciner är våra medel – vi ska ligga i frontlinjeni landet inom detta område!22 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Likvärdig vård i ett län med stora avstånd förutsätter en utveckladnärsjukvård med ett brett utbud. Närsjukvårdsutvecklingen ska ge ökad tillgänglighet och förbättraservicen för patienterna i sitt närområde. En positiv effekt är kompetensväxlingen mellan specialister ochfamiljeläkare. Profilering/nischning av familjeläkare är en önskvärd utveckling sominnebär mer vård nära befolkningen.En viktig del i decentraliseringen av vården är en väl fungerande samverkanmellan kommunerna och landstinget – inte minst när det gäller vårdplatser.Det behövs fler vårdplatser utanför sjukhusen och funktionen för dessaliksom huvudmannaskapet behöver diskuteras med respektive kommun.Västerbacken i Söderhamn är en förebild i detta sammanhang, men detfinns andra goda exempel i länet – exempelvis i Ljusdal och påRosengården i Sandviken.I förändringsförslagen är utbudsstrukturen för primärvården den sammasom idag. Divisionens uppdrag är också i stort oförändrat. Primärvårdenkommer ändå att vara inne i en stark förändringsprocess på grund av denförestående vårdvalsmodellen.Vårdval GävleborgLandstingen är skyldiga att införa vårdvalssystem för primärvården, somger medborgarna rätt välja mellan olika hälsocentraler i primärvården. Allaleverantörer av primärvård som uppfyller landstingets krav påhälsocentraler inom vårdval Gävleborg har rätt att etablera sig fritt inomlänet. Basuppdraget för hälsocentralerna och ersättningen för detta ska varalikadant för alla hälsocentraler oavsett om de är privata eller offentliga. Enannan grundförutsättning är att vårdpengen till hälsocentralerna följerpatientens val av hälsocentral. Bestämmelsen om att den fastaläkarkontakten i primärvården ska vara allmänläkarspecialist togs bort den1 april i år och från och med 1 januari 2010 kan den fasta vårdkontakten iprimärvården vara en annan yrkesgrupp än läkare.Införandet av vårdval i Gävleborg kommer att kräva en revidering av deregelverk som finns för primärvården i dag. De nya förutsättningar som slåsfast för vårdval Gävleborg i samband med landstingsfullmäktige fattar23 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29beslut i september kommer att behöva vara långsiktiga och bidra till att detblir en ökad mångfald i primärvården. Det behövs en ökad attraktionskraftför att arbeta inom primärvården så att vi kan få fler läkare i länet i den närahälso- och sjukvården.Tilläggsuppdragen för hälsocentraler kan variera i omfattning och storlekoch även skilja sig åt geografiskt. Exempel på områden och funktioner sommed stor sannolikhet kommer att räknas som tilläggsuppdrag ärhemsjukvård, barnhälsovård och mödrahälsovård.För landstinget finns det även möjlighet att ställa krav på tilläggsuppdragsom inte finns idag men som behöver utvecklas för att möta de framtidabehoven. Ett sådant exempel på tilläggsuppdrag kan vara att bedrivatelemedicinsk verksamhet i vissa geografiska områden i länet för attmöjligöra en specialistkontakt på nära håll utan att patienterna behöver resalånga avstånd för att träffa en specialist.Ersättningssystemet för basuppdraget kommer att bygga på en hög fastersättning (motsvarande cirka 80 procent) som tar hänsyn tillsocioekonomiska faktorer och glesbygd. Täckningsgradsersättning kommerockså att vara ett inslag och den gäller för alla typer av besök oavsettyrkeskategori. Målsättningen på sikt är att 80 procent av alla besök ska skeinom den nära hälso- och sjukvården. Landstinget Gävleborg har redan ennationellt sätt hög täckningsgrad i primärvården, men vårdvalsmodellen kanstimulera en fortsatt utveckling i denna riktning.Ersättningssystemet kommer även att ha en målrelaterad ersättning som gerhälsocentralerna möjligheter till ytterligare ersättning eller avdrag påersättningen om man inte når upp till de mål som formulerats för vårdvalGävleborg. Den rörliga ersättningen kommer att utgöra en mindre del ochbestå av patientavgifter och eventuella prestationsrelaterade ersättningar.Ersättningsmodellen för tilläggsuppdragen inom vårdvalssystemet kommeratt utformas beroende på verksamhet och behov.Kostnadskontroll är ett övergripande mål med hela modellen, så spärrarkommer att behöva läggas in i modellen så att den inte blirkostnadsdrivande.24 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29CentraliseringFörändringsförslagen tar sin utgångspunkt i övertygelsen att centraliseringoch nischning ska ge ökad kvalitet och effektivitet. De delar som berörs avförändringsförslagen är: Akutverksamhet, viss slutenvård, vårdplatser ochviss operationsverksamhet.En utvecklingslinje – tre förändringsförslagI denna plan presenteras tre förändringsförslag som bygger på sammautvecklingslinje. I samtliga förändringsförslag sker en reduktion avakutverksamheterna i Hudiksvall och Bollnäs. BB, förlossning och slutenkvinnosjukvård i Hudiksvall upphör. Den slutna barn- ochungdomssjukvården inklusive neonatalvård i Hudiksvall upphör också. Enny dialysenhet inrättas i Hudiksvall.I förändringsförslag A upphör den internmedicinska akutverksamheten iBollnäs och i Hudiksvall upphör akutverksamheten inom ortopedi ochkirurgi nätter och helger. I Hudiksvall finns akutverksamheterna inominternmedicin inklusive vissa subspecialiteter samt vuxenpsykiatri kvar inuvarande form.I förändringsförslag B upphör akutverksamheten inom ortopedi och kirurgii Hudiksvall helt, det vill säga även vardagar och kvällar.I förändringsförslag C är skillnaden att den planerade ortopediskaoperationsverksamheten förläggs i Bollnäs istället för Hudiksvall.Samtliga tre förändringsförslag innebär att de medicinska vårdplatserna iBollnäs överförs till sjukhusen i Hudiksvall och Gävle, attspecialistmottagningarna i Ljusdal, Söderhamn och Sandviken ersätts tilldel av specialiststöd inom närsjukvården. Dagkirurgin i Sandviken flyttastill Gävle sjukhus liksom kardiologlab.I Sandviken finns Rehabiliteringsmedicin (fd Länsrehab) med tillhörandevårdplatser och hörcentralen kvar och i Ljusdal och Söderhamn finnsröntgen kvar.Förslagen innefattar fler förändringar som redovisas i de följandebeskrivningarna.25 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Förändringsförslag AVerksamhetsförändringar jämfört med idagGävleVerksamhetsförändringar jämfört med idag: Utökad akutverksamhet Utökad planerad verksamhet Utökat antal vårdplatser Samlokalisering av akutmottagning och familjeläkarjourHudiksvallVerksamhetsförändringar jämfört med idag: Förlossning, BB och sluten kvinnosjukvård upphör Sluten barn- och ungdomssjukvård (inkl neonatalvård) upphör Akut kirurgi, ortopedi, öron upphör natt/helg- primärjour upphör natt/helg Familjeläkarjour nätter/helger tillkommer Utökad planerad verksamhet Dialysenhet öppnas Vårdplatser- internmedicin inkl vissa subspecialiteter utökas- kirurgi reduceras, eventuellt även ortopedi- IVA-platser ökas i antal- ÖNH:s vårdplatser upphör- barn- och ungdomssjukvård samt kvinnosjukvård upphörenligt ovanBollnäsVerksamhetsförändringar jämfört med idag: Internmedicinsk akutverksamhet upphör Förändrad dialysverksamhet Operationsverksamhet upphör Vårdplatser upphör- internmedicinska vårdplatserna inkl vissa subspecialiteter (48idag) omfördelas med 33 till Gävle och 15 till Hudiksvall- IVA-platser (3 idag) upphör26 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29- operation 22 vårdplatserVerksamheter som ska finnasGävleVerksamheter som ska finnas: Akutverksamhet dygnet runt:- kirurgi, ortopedi, ÖNH, ögon, anestesi, onkologi- barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård- vuxenpsykiatri, BUP- internmedicin med subspecialiteter, PCI- infektion Planerad verksamhet (operationer/dagsjukvård/mottagningar)- kirurgi, ortopedi, ögon, ÖNH, anestesi, onkologi, hud- barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård- vuxenpsykiatri, BUP, habilitering- internmedicin med subspecialiteter- neurologi, reumatologi, geriatrik, infektion Vårdplatser Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicinHudiksvallVerksamheter som ska finnas: Akutverksamhet dygnet runt, alla dagar:- internmedicin med vissa subspecialiteter- anestesi- vuxenpsykiatri Akutverksamhet vardagar – dag- och kvällstid:- kirurgi, ortopedi Familjeläkarjour nätter/helger Planerad verksamhet (operationer/dagsjukvård/mottagningar)- kirurgi, ortopedi, ögon, öron, anestesi- barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård,- vuxenpsykiatri, BUP (akut dagtid), habilitering- internmedicin med vissa subspecialiteter- reumatologi- dialysenhet Vårdplatser- intermedicin med vissa subspecialiteter27 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29- vuxenpsykiatri- kirurgi, ortopedi Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicinBollnäsVerksamheter som ska finnas: Familjeläkarjour dygnet runt + observationsplatser Planerad verksamhet (mottagningar/dagsjukvård/behandlingsenhet)- kirurgi, ortopedi, ögon, öron- barn- och ungdomssjukvård, kvinnosjukvård,- vuxenpsykiatri, BUP (akut dagtid), habilitering- internmedicin med vissa subspecialiteter- reumatologi- dialysenhet Bild- och funktionsmedicin, laboratoriemedicinFörändringar på övriga orterLjusdal, Söderhamn, Sandviken Specialistmottagningar flyttas och ersätts till del av specialiststödinom närsjukvården Dagkirurgi i Sandviken flyttas till Gävle Kardiologlab. flyttas från Sandviken till GävleKonsekvensbedömningarSe bilaga 1.EffekterEffekt av centralisering/nischning: ca 88 miljoner kronorKostnadsbesparing: ca 76 miljoner kronor- utökat primärvårdsuppdrag: 12 miljoner kronorPersonalförändring: ca 150 tjänster28 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Vårdplatsförändring:Minskning med ca 14 vårdplatser totalt:- Gävle ca + 78 platser- Hudiksvall ca – 19 platser- Bollnäs – 73 platserFörändringsförslag BVerksamhetsförändringar i B jämfört med AGävleVerksamhetsförändringar jämfört med A: Utökad akutverksamhet (volym) även vardagar/kvällarHudiksvallVerksamhetsförändringar jämfört med A: Akut kirurgi och akut ortopedi upphör helt Familjeläkarjour dygnet runtBollnäsVerksamhetsförändringar jämfört med A: Endoskopi upphörLjusdal, Söderhamn, SandvikenVerksamhetsförändringar jämfört med A: Ingen förändringKonsekvensbedömningarSe bilaga 1.EffekterEffekt av centralisering/nischning: ca 103 miljoner kronorKostnadsbesparing: ca 76 miljoner kronor- utökat primärvårdsuppdrag: 27 miljoner kronor29 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Personalförändring: ca 130 tjänsterVårdplatsförändring:Minskning med ca 10 vårdplatser totalt:- Gävle ca + 88 platser- Hudiksvall ca – 25 platser- Bollnäs – 73 platserFörändringsförslag CVerksamhetsförändringar i C jämfört med BGävleVerksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen förändringHudiksvallVerksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen planerad ortopedisk operationsverksamhetBollnäsVerksamhetsförändringar jämfört med B: Planerad operationsverksamheten (ortopedi) med vårdplatserLjusdal, Söderhamn, SandvikenVerksamhetsförändringar jämfört med B: Ingen förändringKonsekvensbedömningarSe bilaga 1.EffekterEffekt av centralisering/nischning: ca 72 miljoner kronor30 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Kostnadsbesparing: ca 45 miljoner kronor- utökat primärvårdsuppdrag: 27 miljoner kronorPersonalförändring: ca 70 tjänsterVårdplatsförändring:Minskning med ca 11 vårdplatser totalt:- Gävle ca + 74 platser- Hudiksvall ca – 29 platser- Bollnäs ca – 56 platser31 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Pågående åtgärder och beslutsförslagUpphandling av allmän serviceUnder 2009 pågår upphandlingsarbetet kring stora delar av de tjänster somidag levereras av före detta Länsserviceorganisationen. Upphandlingarnaplaneras vara färdiga till årsskiftet 2009-2010.Med hänsyn tagen till hur leverantörsmarknaden ser ut inom respektive delanpassas upphandlingen för att uppnå en god konkurrens bland väntadeanbud. Kartläggningen av verksamheterna samt bestämmande av framtidaleveranskvalitet och omfattning sker inom kost-, städ-, bilpools- samttransportverksamheten. Upphandlingarna kommer i största möjliga mån attutgå från att verksamhetsövergång genomförs. Målet är att landstingetgenom denna upphandling ska få en besparing och effektivisering. Vissinitialkostnad riskeras dock bland annat beroende på i vilken omfattning deanställda väljer att följa med till en ny entreprenör eller inte.Upphandling Bollnäs SjukhusUnder senvåren/försommaren planeras upphandlingsarbetet startas upp förentreprenadsättning av hela eller delar av Bollnäs sjukhus. Den inledandeverksamhetskartläggningen av nuläget och bedömningen av de framtidabehoven i länet kommer att påverka så väl vad som i vilken omfattning detska upphandlas.Beroende på om hela eller delar av dagens verksamhet ska ingå samt hurupphandlingen ska struktureras för att ge en bra konkurrens bland anbudenkommer startdatumen för verksamheter i ny regi att fördela sig över 2010.BUP och Barn- och ungdomssjukvårdenInom BKPH har genomförts, pågår och planeras antal åtgärder för att skapaen mera kostnadseffektiv verksamhet och få en ekonomi i balans. Inomområden divisionen själv råder över har förutom vardagsrationaliseringarföljande större förändringar genomförts. Reducering av antalet vårdavdelningar inom vuxenpsykiatrin iHudiksvall (- 8 mnkr) Integrering av träningsenhetens verksamhet i Söderhamn ivuxenhabiliteringens befintliga landskapsteam (- 1 mnkr)32 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Stängning av vårdplatser inom BUP och ombildning avverksamheten så att vårdbehoven i ökad utsträckning ska kunnatillgodoses i öppenvård. Vid behov av slutenvård för barn- ochungdomspsykiatriska patienter sker det i samverkan med barn- ochungdomssjukvården och vuxenpsykiatrin. (- 2,8 mnkr).Följande förändringar pågår. Översyn av öppenvårdsverksamheten inom vuxenpsykiatrin. Inom barn- och ungdomssjukvården pågår en process kringvårdplatsreducering samt integrering av vårdavdelning ochneonatalavdelning. Det ska det också ske en utveckling avdagsjukvårdsverksamhet och hemsjukvård för att i störreutsträckning möta vårdbehoven i öppnare vårdformer. (- 9 mnkr).Därutöver finns förslag om att reducera antalet utbudsorter förmottagningsverksamheten inom BUP, barn- och ungdomssjukvården ochhabiliteringen. (- 10 mnkr). Detta kräver beslut av landstingsfullmäktige föratt kunna genomföras eftersom fullmäktige tidigare beslutat om nuvarandestruktur för mottagningsverksamheterna. Landstingsstyrelsen behandlar ettärende om detta den 29 april.Beslutsförslag ambulans och akutbilarInom ambulansverksamheten pågår en förändringsprocess för att få enbudget i balans och renodla verksamheten. År 2008 var ambulansensresultat -30 mkr jämfört med budget, verksamheten har ett sparkrav om10.5 mkr år 2009.Flera förslag har identifierats, som innebär förändringar i:BemanningstalFörslaget genererar en besparing om 9.5 mkr.ÖverrapporteringstidFrån dagens 15 minuter till 10 minuter vardagsmorgnar och 5 minuterövriga skiftbyten.Ambulans och akutbilsverksamhetenVad gäller bemanningstal och överrapporteringstid pågår processen inomverksamheten. De framarbetade förändringsförslagen vad gäller ambulansoch akutbilsverksamheten informeras landstingsstyrelsen om den 29/4.33 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Förändringsförslaget innebär kortfattat: Avveckling av akutbilar Flytt av ambulanserAkutbilarna bemannas av narkossjuksköterska som är specialist påluftvägsvård och prehospital sövning. Kostnaden är 12 mkr/år, vilket ärhögt i förhållande till behovet som är ca 20 uttryckningar/år i länet. Tidigarevar akutbilarna vanliga, men förekomsten och behovet minskar i takt medatt kompetensen har höjts inom ambulansen. Flertalet av sjuksköterskornainom ambulansen är idag vidareutbildade inom flera specialiteter ochskillnaderna mellan vad en narkossjuksköterska respektive en sjuksköterskai ambulans med gällande delegeringar kan göra har minskat på bara ett år.Förslaget angående ambulanserna ger en bättre beredskap och jämnarebeläggning i hela länet och innebär att: Flytta dagbilen i Hofors till Sandviken. Flytta dagbilen i Skutskär till Gävle och utöka den till dygnet runtambulans.Antalet sekundärtransporter som utförs med helikopter ska minska avekonomiska skäl, vilket ställer högre krav på tillgänglighet av vägburnaambulanstransporter.Dagambulansen i Hofors har en placering som gör det svårt att utnyttjaresursen optimalt, bland annat till sekundärtransporter och enbart entredjedel av prio 1 och 2 uppdragen gällde Hofors kommun. Flytten medgerstörre möjligheter att använda fordonen där de behovs som bäst, bl a tillökade sekundärtransporter. Beredskapen under belastningstoppar iGästrikland ökar. Negativa konsekvenser är att beredskapen minskar iHofors när den kvarvarande ambulansen av de nuvarande två har uppdragunder en del av dygnet.Landstinget Gävleborg ansvarar för ambulansberedskapen i Älvkarlebykommun genom avtal med Uppsala läns landsting. En ambulans har utgåttifrån Gävle och stationerats i Skutskär varje helgfri vardag kl. 08.00 – 20.00sedan 2005, övrig tid beredskap från Gävle.En ambulans som utgått ifrån Gävle uppfyller väl de politiska målen att nå90% av invånarna inom 20 minuter. Dagambulansen i Skutskär gör i34 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29genomsnitt 1,4 uppdrag per dag i Älvkarleby kommun. Av dessa transporterär ca 14 % tranporter ifrån husläkarmottagningen i Skutskär. Vid detillfällen ambulans beräknas dröja mer än 20 minuter får Skutskärsräddningstjänst ett IVPA-larm. De avståndsökningar till ytterområdena somförslaget innebär är inga problem att hantera.Vid 1,4 larm/dag beräknas insatstiden öka med i snitt 9 minuter. Detbedöms inte påverka patientsäkerheten. Den totala beredskapen i Gävleutökas till tre ambulanser dygnet runt och en ambulans dagtid mellan kl.08.00 - 18.00. Möjligheterna att använda fordonen optimalt ökar.De föreslagna förändringarna för ambulans och akutbilsverksamheteninnebär en kostnadsminskning på 8.5 mkr i länet.Den effekten samtliga förslag och åtgärder sammantaget genererar är 20mkr. För år 2009 innebär det en effekt på ca 6 mkr.35 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Ständiga förbättringar – fokusområden 2009Nedan presenteras processorienterade utvecklingsprojekt som på olika sättbidrar till ökad tillgänglighet och ett mer effektivt utnyttjande av vårdensresurser: Lean Förbättrad tillgänglighet till specialistvården – K 50 Inköpsprocessen Verksamhetsnära administration Balanserad verksamhetsstyrning Fortsatt kvalitetsarbete genom Öppna jämförelser Kvalitet på registrering av diagnoser och åtgärderDe tidigare redovisade förändringsförslagen skapar en bra grund för arbetetmed ständiga förbättringar och effektivisering. Totalt förväntas detta ge enbesparing på knappt 180 miljoner kronor under åren 2010-2011.LeanMöjligheten att lyckas med utvecklingsprojekt ökar kraftigt om de har singrund i ett gemensamt tänk eller en filosofi. För Landstinget Gävleborgkommer Lean Production vara en utgångspunkt. Trots att Lean har sinarötter i en verksamhet väsensskild från svensk hälso- och sjukvård,nämligen japansk bilindustri, har förhållningssättet visat sig vara möjligt attöversätta till tjänsteproduktion och offentlig verksamhet.Lean är inte en metod som låter sig beskrivas på några få rader, utan ettförhållningssätt som gradvis utvecklas och som på sikt behöver genomsyrahela organisationen . Det handlar i korta drag om att se sin verksamhetutifrån och ständigt utveckla den genom små men bestående förändringar.Tid ses som en resurs bland andra och med utgångspunkt i Lean identifierarman om den tid man lägger på ett uppdrag är värdeskapande eller inte.Sådan tid som inte skapar värde men som drar resurser för att administrerasska man kapa bort, för att på så sätt frigöra tid för värdeskapandeaktiviteter.Ett Lean-tänkande förutsätter ledningens engagemang och stöd menrealiseras genom enskilda medarbetares förmåga att se verksamhetens36 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29utvecklingspotential och att agera. Med Lean-metoder får vi gemensammaförbättringsverktyg.Det finns en vinst i att Landstinget Gävleborg etablerar en Lean-anda i sittarbete. Våra patienter är betjänta av att väntetiderna är korta, att dearbetssätt vi använder är de bästa och att vi inte gör något i onödan. Ochskattebetalarna förväntar sig rimligtvis just detta.Den satsning på att införa Lean som görs beräknas möjliggöraeffektiviseringar som motsvarar 50 miljoner kronor.Förbättrad tillgänglighet till specialistvården – K 50Vårdgarantins villkorVårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kankomma i fråga. Garantin reglerar endast inom vilka tidsgränser man skaerbjudas den vård, som behörig vårdpersonal beslutat om i samråd medpatienten.Primärvården ska erbjuda kontakt per telefon eller på plats sammadag......och ett läkarbesök - om det behövs - inom högst sju dagar.Efter beslut om remiss/vårdbegäran ska ett besök inom denspecialiserade vården kunna erbjudas inom högst 90 dagar efterbeslutsdatum......och en beslutad behandling inom ytterligare högst 90 dagar efterbeslutsdatum.Väntetiden får överstiga 90 dagar, förutsatt att patienten och läkaren äröverens om detta.I första hand ska besök och behandling erbjudas inom det egna landstinget.Om hemlandstinget inte kan erbjuda detta inom gällande tidsgränser skapatienten få hjälp till vård inom garantitiden hos annan vårdgivare.Hemlandstinget ska hjälpa till med alla kontakter och det får inte innebäraextra kostnader för patienten.37 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29I Gävleborg känner invånarna till vårdgarantin i större utsträckning än iövriga län, det visar den senaste vårdbarometern. Det är 68 procent av deintervjuade som svarat ja på den frågan och det kan jämföras medriksgenomsnittet som ligger på 62 procent.1 000 miljoner för kortare köerRegeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om den såkallade "Kömiljarden" för att korta vårdköerna. En miljard kronor skafördelas mellan de landsting som lyckas ge sina patienter vård i tid.Satsningen är resultatbaserad och pengarna delas ut i efterhand till delandsting som når de uppsatta målen.För att få ta del av kömiljarden måste minst 80 procent av patienterna i ettlandsting få träffa en specialist och/eller inleda behandling inomvårdgarantins 90 dagar. Kömiljardens medel delas lika mellan momenten"remiss till specialist" och "behandling", så att de båda momenten får 500miljoner kronor vardera.Det går inte i dag att säga exakt hur mycket varje landsting kommer att få.Om alla landsting når målen går det dock att ange ett lägsta belopp somvarje landsting får. För Landstinget Gävleborg rör det sig om cirka 27miljoner kronor.För att ett landsting över huvud taget ska vara aktuellt för att få del avkömiljardens medel måste 90 procent av landstingets vårdenheterrapportera in aktuell köstatistik till SKL. Landstinget måste även presenteraen köplan som redovisar aktiviteter för att korta köerna.Delbetänkande från Utredningen om patientens rättUtredningen föreslår en lagreglering av vårdgarantin. Utredningen förordarockså att den yttre tidsgränsen för vårdgarantin innebär att alla som behöverska få del av beslutad vårdinsats, till exempel att behandling ska påbörjas,inom 120 dagar och att en bedömning om vård ska göras inom 30 dagar.Betänkandet föreslår att lagändringen ska träda ikraft den 1 januari 2010med en övergångsperiod under första halvåret 2010 och är för närvarandeföremål för remissbehandling.38 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Skärpt vårdgaranti för barn- och ungdomspsykiatrinSveriges Kommuner och Landsting har kommit överens med regeringen omatt skärpa vårdgarantin för barn och unga. Ingen ska behöva vänta mer än30 dagar för bedömning. De landsting som klarar att minst 80 procent avpatienterna får komma till en specialist inom 30 dagar får dela på 107miljoner kronor. Lika mycket utgår till de landsting som klarar att ge minst60 procent av patienterna behandling eller fördjupad utredning inom högst60 dagar. Resultatet mäts 31 oktober 2009 och ersättningen betalas utmånaden efter.K 50Landstinget Gävleborg har svårigheter att uppfylla överenskommelsen omvårdgarantins krav för väntetider. Väntetiderna till flertalet besök ochbehandlingar överstiger 90 dagar. Detta är inte tillfredsställande, vare sig, urett patient-, medarbetare-, eller politiskt perspektiv. Därför har ett särskiltprojekt för att förbättra tillgängligheten startat i Landstinget Gävleborg,benämnt K 50.Syftet med projektet K 50 är att korta väntetiderna så att kraven i dennationella vårdgarantin uppnås. Detta bidrar till att förbättra livskvalitetenför patienterna, minska kostnaderna för landstinget och förbättraarbetsmiljön för personalen.Projektmål 1Minst 80 procent av väntande på besök och behandling ska vara väntande iintervallet 0-90 dagar den 30/11 2009.Projektmål 2Minst 90 procent av väntande på besök och behandling ska vara väntande iintervallet 0-90 dagar den 30/11 2010.Förbättringsarbetet utgår från synsättet att en långsiktigt hållbar och godtillgänglighet kräver ett samlat arbete inom flera olika områden. Det är inteen åtgärd som är lösningen utan ett samspel av parallella åtgärder inomflera aktivitetsområden: Ledning och styrning - mandat och kraft att göra förändring Medicinska indikationer - rätt patienter till rätt vård Remisshantering - underlätta och inte hindra vårdflödet Rutiner för väntade - från väntelista till planeringsinstrument39 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Uppföljning av väntetider - kvalitetssäkrad information och redskapför styrning Information och kommunikation - sprida kunskap och skapamotivation Processutveckling - alla verktyg måste användasProjektet utarbetar aktiviteter tillsammans med och för verksamheten,aktiviteter som genomförs med stöd av projektet. Ett flertal arbetsgrupperhar bildats inom de olika aktivitetsområdena.InköpsprocessenLandstinget Gävleborg kommer med start under 2009 att förändra sittinköpsarbete. Förändringen beräknas medföra såväl en ökad avtalstäckningsom en ökad avtalstrohet.Avtalstäckningen, det vill säga andelen inköpsbehov som täcks av ettupphandlat avtal, kommer att öka genom att vi arrangerar allt vårtinköpsarbete kring kategorier. Samordning och standardisering underlättasoch det skapar stora effektiviseringspotentialer.Avtalstroheten, det vill säga i vilken utsträckning vi utnyttjar befintligaupphandlade avtal, ökar genom bättre styrning av anskaffningar. Detta böräven ge möjligheter till bättre villkor hos leverantören samt incitament tilllöpande förbättringsarbete under avtalstiden.En av byggstenarna för att uppnå detta är införande av ett datorbaseratavropssystem där landstingets upphandlade avtal finns tillgängliga för alla.Det är ett system där cheferna godkänner inköp i förväg på beställningsnivåistället för som idag genom attest av faktiska fakturor i efterskott.Målet är att under år 2010 genom en förbättrad inköpsprocess frigöra 20miljoner kronor genom såväl sänkta priser som minskade kostnader i övrigt.Målsättningen för år 2011 är ytterligare 30 miljoner kronor i sänktakostnader – totalt 50 miljoner kronor.40 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Verksamhetsnära administrationResultatet av den administrativa kartläggningen år 2007 visade att drygt800 medarbetare inom administration och hälso- och sjukvård arbetade meddiverse administrativa arbetsuppgifter från en halvtimme till 40 timmar pervecka. Resultatet av kartläggningen visade inte på en enhetlighet vare signär det gällde vem som utförde arbetsuppgifterna, vad som utfördes ellerhur. Därför beslöt hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp att gå vidare.Med start våren 2008 har ett intensivt arbete pågått för att effektivisera denverksamhetsnära administrationen med motsvarande 100 heltidstjänster.Förutom minskade kostnader innefattar målbilden för denna förändringförbättrad patientsäkerhet och ökad enhetlighet i arbetssätt som ger bättrekvalitet inom administrationen. Ett viktigt mål är att avlastavårdpersonalens administration så att mer tid kan ägnas åt hälso- ochsjukvård.Men det handlar också om att skapa en administration som är hållbar iframtiden. När arbetsuppgifterna i den verksamhetsnära administrationensamordnas, då specialiseras också de administrativa rollerna inomlandstinget.Drygt 1.000 personers administrativa arbetsuppgifter har kartlagts undervåren 2009. Ett arbete, med stor delaktighet av de berörda medarbetarna,har samtidigt genomförts för att komma fram till hur den framtidaadministrativa organisationen skall se ut. Detta har bland annat resulterat ien specificering av roller, antalet heltidstjänster, organisatorisk tillhörighetsamt en beskrivning av nya arbetssätt.Den 24 april var det sista dagen för de drygt 572 berörda medarbetarna attlämna intresseanmälningar till tjänsterna i den nya verksamhetsnäraadministrationen. Totalt är det 449,5 tjänster: 312 läkarsekreterare inom denpatientnära administrationen, 75,5 chefsstödstjänster och 62 tjänster inomområdet specialistfunktioner/centralservice.Till största delen kommer den verksamhetsnära administrationen attorganiseras inom lednings- och verksamhetsstöd. I ett första steg förväntasförändringen innebära en minskning av antalet anställda med motsvarande130 tjänster och ge en kostnadssänkning på 30 miljoner kronor. I nästa stegdå Lean-modellen används för att effektivisera de administrativa41 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29processerna kommer ytterligare neddragningar att kunna göras. Målvärdetför detta steg är 20 miljoner kronor.Balanserad verksamhetsstyrningUnder hösten 2008 introducerades balanserade styrkort inom landstinget.De fem divisionerna har tagit fram styrkort liksom Lednings- ochverksamhetsstöd och Länsservice inför dessa båda förvaltningarssamgående vid årsskiftet.De balanserade styrkorten är en bärande del i de överenskommelser omförutsättningar och uppdrag som tecknats mellan landstingsdirektör ochdivisions-/förvaltningschefer.Balanserade styrkort stödjer förändringsarbetet och leder till tydligt mätbararesultat och förbättringar – inte minst i ett processperspektiv.Under innevarande år kommer styrkorten att följas upp och vidareutvecklas.Inom två divisioner görs dessutom genomgripande nulägesanalyser som skamöjliggöra nya effektiva mått/styrtal.Inför 2010 kommer arbetet med balanserade styrkort att innefatta nästa nivåi organisationen, verksamhetsområdena, och två strategiska målsättningarkommer att vara prioriterade: Hög tillgänglighet Effektiva och säkra processerBalanserade styrkort syftar till att förtydliga de övergripande strategiskamålsättningarna i en strategikarta som också visare hur de påverkarvarandra:Gott bemötandeAlla som har kontakt med landstingets verksamheter bemöts på ettprofessionellt och respektfullt sätt. Gott bemötande förutsätter rättkompetens hos våra medarbetare.Hög tillgänglighetVi har enkla och tydliga kontaktvägar och prioriterar att snabbt återkopplatill dem som behöver hjälp. Med utgångspunkt i medicinsk säkerhet ger vi42 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29vård inom rimlig tid. Hög tillgänglighet förutsätter effektiva och säkraprocesser.Goda medicinska resultatVi mäter våra insatser och våra resultat ligger bland de främsta i ”Öppnajämförelser” och i nationella kvalitetsregister. Goda medicinska resultatförutsätter effektiva och säkra processer.Effektiva och säkra processerVi planerar så att rätt patienter finns på rätt plats i rätt tid och att våra flödenpräglas av god kvalitet och hög säkerhet. Effektiva och säkra processer gergoda medicinska resultat.Ekonomi i balansLandstinget har ett positivt resultat som motsvarar två procent avnettokostnaden. Respektive verksamhet har en kostnadsutveckling somryms inom givna budgetramar. Ekonomi i balans förutsätter goda resultatinom samtliga strategiska mål.Rätt kompetensLandstingets medarbetare har utbildning och erfarenhet för att utföra sittarbete effektivt och säkert, har kunskap för att utöva sitt medarbetarskapoch har förmåga att ge våra kunder ett gott bemötande. Rätt kompetens gergott bemötande och effektiva och säkra processer.Rätt bemanningVi har rätt antal medarbetare med rätt kompetens på rätt plats i rätt tid. Rättbemanning ger effektiva och säkra processer.Öppna jämförelserDe öppna jämförelserna utgöra en bra grund för arbete medkvalitetsförbättringar och effektivisering. I synnerhet om utgångspunkten iarbetet är en processutveckling för bestående resultat.Inom Landstinget Gävleborg kommer det systematiska arbetet ochuppföljningen som etablerats av Samhällsmedicin Gävleborg att fortsätta.När nya jämförelser presenteras sker en analys av resultatet och därefterinitieras en diskussion om hur arbetet ska läggas upp för att åstadkommaförbättringar.43 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Då öppna jämförelser för 2005 och 2006 visat på negativa siffror vad gäller28-dagars dödlighet i stroke startade Landstinget Gävleborg våren 2008 ettdivisionsövergripande projekt: Strokesjukvård utifrån ett helhetsperspektiv ivårdkedjan.Projektet arbetar utifrån hela vårdkedjan - förebyggande, akutomhändertagande, sjukhusvård och efterföljande rehabilitering. Syfet är attsäkerställa att Landstinget Gävleborg följer de gällande nationellariktlinjerna för strokesjukvård. När de nya preliminära riktlinjerna förstrokesjukvård publicerades i februari 2009, visade det sig att LandstingetGävleborg ligger steget före då aktiviteter redan påbörjats avseende flera avde nya rekommendationerna.Förebyggande vård är ett stort nytt avsnitt med 28 rekommendationer, härska landstingen bland annat "kartlägga och dokumentera hjärt-kärlfriskapatienters levnadsvanor". Inom Landstinget Gävleborg är ett struktureratfrågeformulär framtaget och som ett första steg implementerat hos samtligayrkesgrupper inom primärvården.De nya riktlinjerna betonar ”värdet av informationskampanjer riktade tillallmänheten så att personer som är i närheten av personen sominsjuknar kan känna igen tillståndet och larma ambulans".Landstinget Gävleborg har utifrån detta valt att starta en marknadskampanji samband med internationella strokedagen den 12 maj. Syftet är attallmänheten ska lära sig känna igen de första tecknen vid stroke och förståatt de ska ringa larmnumret 112. I en framtagen folder instrueras ettinternationellt test kallat FAST (Face-arm-speech-time) i modifierad form.Vi kommer att sprida denna folder i länet samt annonsera i gratistidningar iform av annonsblad samt annonsera på bussar och tåg i länet under vecka20-24. Aktiviteter kommer sedan att fortsätta under sommar och höst."Att vårda patienter med akut stroke på strokeenhet" är fortfarande en högtprioriterad rekommendation där Landstinget Gävleborg förbättratbeläggningen från 85,7 procent (2007) till 96,7 procent (2008).Med hjälp av beviljade stimulansmedel startar nu division medicin ochdivision primärvård "understödd utskrivning för patienter med stroke medstöd från multidisciplinärt rehabiliteringsteam" vilket är en heltny rekommendation i de nya riktlinjerna.44 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Kvalitet på registrering av diagnoser och åtgärderVerksamhetsbeskrivningar inom hälso- och sjukvården har till stor del singrund i registrering av diagnoser och åtgärder enligt internationella ochnationella klassificeringssystem.Förutom för att beskriva verksamhet används de också som en av flerafaktorer för att beräkna det statliga kostnadsutjämningsbidraget tilllandsting. Kvaliteten på registreringarna är alltså avgörande för attlandstingen ska få rätt andel av statsbidraget med utgångspunkt i hurvårdkrävande befolkningen är.Landstinget Gävleborg har de senaste åren förändrats från att varamottagare av bidrag (412 kr/invånare år 2005) till att vara givare av bidrag(28 kr/invånare år 2009). Detta utan att hälsoläget i befolkningen förändratsi positiv riktning på något avgörande sätt. Bedömningen är att orsaken tillförändringen står att finna i att övriga landsting förbättrat kvaliteten i sinregistrering av diagnoser och åtgärder.Ett utvecklingsarbete är startat för att öka kvaliteten i registreringarna.45 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Utmaningar de kommande årenI detta avsnitt beskrivs ett antal utmaningar vi står inför i tidsperspektivetfram till år 2013. Dessa utmaningar utgör delmängder av den sammantagnabilden av vilka strategiska ställningstaganden som krävs för att byggaframtidens hälso- och sjukvård.DemografiUnder tidsperioden 2009 till 2013 beräknas befolkningen i länet minskamed 2.346 invånare. Länet har år 2013 knappt 272.000 invånare.I tabellerna nedan redovisas dels en befolkningsprognos för länet 2013, delsen prognos över förvärvskvoten i länet och de tio kommunerna, bilaga 2.Befolkningsprognosen bygger på SCB:s modell och tar hänsyn till in- ochutflyttning samt födslar och dödlighet.46 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Befolkningsprognosen – kommentarer: År 2013 har vi en mindre andel kvinnor i förvärvsarbetande ålder ivåra kommuner jämfört med riket År 2013 har vi en större andel äldre män och kvinnor i vårakommuner jämfört med riket, skillnaden jämfört med riket är störreför kvinnor Gävle utgör ett undantag och skiljer sig inte från riketFörvärvskvot: antal personer i arbetsför ålderper pensionär 2009 och 2013.Källa: SCBs befolkningsprognos.Bearbetningar: Samhällsmedicin Gävleborg3,53,02,52,01,5200920131,00,50,0RiketLänetOckelboHoforsOvanåkerNordanstigLjusdalGävleSandvikenSöderhamnBollnäsHudiksvallFörvärvskvot – kommentarer: Förvärvskvoten sjunker i riket och i länet; allt färre personer i denarbetsföra befolkningen ska försörja en ökande andel äldre personer Vi har redan nu en lägre förvärvskvot i våra kommuner än riketsgenomsnitt Gävle utgör ett undantag och skiljer sig inte från riket47 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29KostnadsutvecklingDen reala kostnadsutvecklingen i landstinget drivs av flera faktorer.Införande av nya behandlingsformer och utökad tillgänglighet tenderar attöka vårdkonsumtionen. Inom hälso- och sjukvården pågår en ständigutveckling som inte styrs av enskilda landsting. Nya behandlingsmetoder,ny medicinsk teknik och nya läkemedel samt en ökad specialisering ärfaktorer som både är kostnadsdrivande och kostnadsreducerande. Detallmänna hälsoläget och en befolkning där andelen äldre ökar är andrafaktorer som driver kostnadsutvecklingen. Slutligen är kostnadseffekten avstatliga reformer, som till exempel införandet av vårdval, i många fallbetydande. Utöver den reala kostnadsutvecklingen tillkommer prisökningarframför allt när det gäller anställdas löner, inhyrd personal, läkemedel ochköpt vård. Därför krävs fortsatta effektiviseringar av verksamheten genomdels ökad produktivitet och dels genom förbättrad kvalitet. Ett förändratutbud av hälso- och sjukvård är också en nödvändighet.Landstingets intäkter består främst av skatter och generella statsbidrag samttill en mindre del av patientavgifter och övriga intäkter. Skatteunderlagetpåverkas av befolkningstillväxten i länet samt av sysselsättningsgraden ochlöneutvecklingen. Utvecklingen av skatteintäkterna de senaste åren har varitpositiv. För de kommande åren är prognoserna mer pessimistiska. Enförbättrad konjunktur i slutet av planeringsperioden leder till ökandeskatteintäkter.Den årligakostnadsutvecklingeni landstinget fram tillår 2013 antas bli 3 till4 procent årligen.Med hänsyn taget tillskatteprognosen frånSveriges Kommuneroch Landsting i aprilprognostiseras detsammanlagdaunderskottet underperioden fram till år2013 bli cirka 1 miljard.2001000-100-200-300-400Resultat före finansnetto2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Utfall Prognos48 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29De åtgärder som kan vidtas för att uppnå en ekonomi i balans finns inom 4områden varav 2 är intäktshöjande och 2 är kostnadsreducerande: Höjning av skattesats Förändring av patientavgifter och patientbidrag Fortsatta effektiviseringar i verksamheten Minskat utbudBeslut om höjd skattesats samt förändrade patientavgifter och patientbidragfattas av landstingfullmäktige. Skattesatsen höjdes inför 2006 och 2009.Beslut om ändrade avgifter och avgifter fattades av fullmäktige i juni 2008.De åtgärder som finns på kostnadssidan utgörs av inre effektiviseringarsamt yttre förändringar av utbudet. Effektiviseringarna inom hälso- ochsjukvården måste intensifieras. Inom till exempel kirurgin måste antaletoperationsminuter öka med bibehållna resurser samtidigt som antaletreoperationer och sjukhusrelaterade infektioner minskar.Denna typ av åtgärder är dock inte tillräckliga. En minskning av utbudetgenom till exempel samlokalisering av medicinska specialistfunktioner ärockså nödvändig.Multisjuka och multisviktande äldreAntalet äldre med flera sjukdomar ökar och allt fler av dessa bor kvarhemma. För de multisjuka äldre görs en mängd olika insatser både av denspecialiserade vården, primärvården och av den primärkommunalaomsorgen. Patientgruppen ägnas på olika sätt mycket stor uppmärksamhetoch staten tillför sedan några år tillbaka särskilda stimulansmedel i syfte attstimulera till en höjd ambitionsnivån för vården och omsorgen om de mestsjuka äldre.Huvudproblemet är att alla insatser sker utan tillräcklig samordning.Vårdens och omsorgens utmaning när det gäller den här växandepatientgruppen är inte att resurser eller kunskap om deras sjukdomarsaknas. Utmaningarna ligger i stället i att hitta effektiva former för ochbygga kunskap om hur vården och omsorgen kring den enskilde kan hållassamman.49 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29För att möta utmaningarna pågår uppbyggnad av särskilda äldreteam och ensatsning med ett länsgemensamt geriatriskt kompetenscentrum, som i närasamverkan med den primärkommunala vården och omsorgen, aktivt driverden verksamhetsnära utvecklingen. I uppdraget ingår också att bygga ochdokumenterar kunskap om arbetssätt och metoder som ger en, ur denenskilde vård- och omsorgstagarens synvinkel, sammanhållen vård.Nya läkemedelUnder det senaste decenniet har det lanserats många nya läkemedel förbehandling av bland annat tumörsjukdomar, HIV och reumatologiskasjukdomar, vilka i många fall inneburit kraftigt förbättrade förutsättningarför patientgrupperna. Bland dessa sjukdomsgrupper ser vi också de störstaökningarna av läkemedelskostnaderna, vilket till stor del belastatslutenvården och den solidariska läkemedelsfinansieringen.Utveckling av biologiska läkemedel mot sällsynta rubbningar iämnesomsättningen, ofta ärftliga, har för ett fåtal drabbade i Sverigeinneburit möjlighet till ett i det närmaste normalt liv. Detta sker dock tillmycket höga årliga kostnader per patient, ofta handlar det om miljonbelopp.Främst för dessa typer av sjukdomar har EU tillskapat särskilda regler föratt gynna utvecklingen av dessa läkemedel, så kallade orphan drugs.Flera tillstånd som tidigare inte haft möjlighet till behandling medläkemedel har också fått läkemedel registrerade, exempelvis demens,impotens och fetma.Bland de vanligare så kallade folksjukdomarna har en mer återhållsamutveckling skett. Då patenten fallit på flera stora produkter harkostnadsökningen för dessa läkemedel under 2000-talet totalt sett varit låg.I flera fall har även läkemedel som nylanserats med kraftigamarknadsföringsåtgärder misslyckats och fått dragits bort från marknadenpå grund av ogynnsamma biverkningar och för höga risker. Högaförväntningar på snabba lanseringar kan bidra till den utvecklingen.Den framtida utvecklingen kan främst väntas inom flera av gruppernaovan, som exempelvis sällsynta sjukdomar i ämnesomsättning,tumörsjukdomar, HIV, inflammatoriska sjukdomar, neurologi med flera,50 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29medan en mer återhållsam utveckling väntas inom de mer vanligafolksjukdomarna inklusive antibiotika, även om vissa nya genombrott ärsannolika även här.Den prognostiserade kostnadsutvecklingen fram till 2012 är enligt SverigesKommuner och Landsting: En årlig uppräkning av läkemedelsförmånenmed 5,5 procent, 12 procent årligen för slutenvårdsläkemedel, vilketsammantaget innebär kostnadsökningar för landstingen på cirka 7,5%årligen.Nya metoderMetodutvecklingen inom sjukvården går raskt och under det senastedecenniet har många nya metoder utvecklats och etablerats irutinsjukvården.Ur ett brett axplock kan nämnas: Inom kardiologin märks etablerandet av PCI, tvåkammarpacemakervid sviktbehandling, inplanterbara defibrillatorer (ICD), externastödsystem vid obotlig hjärtsvikt, nya perkutana operationsmetodervid hjärtklaffkirurgi och utvecklade diagnostiska metoder fördiagnostik av hjärtsvikt med ekokardiografi och röntgen Strokebehandling med trombolys har etablerats Injektionsbehandling av maculadegeneration Operationsmetoder för bland annat ryggkirurgi, övervikt ochlaparoskopiska metoder Screeningundersökningar för bland annat prostata, grovtarmscancer,pulsåderbråck Psykiatri: KBT (Kognitiv beteendeterapi) vid ångestsyndrom ochDBT (dialektisk beteendeterapi) vid självskadebeteende Förbättrade flöden och logistik inom ambulansverksamhetenDet är inte bara utveckling av helt nya metoder i sig som har betydelse utani stor utsträckning metodutveckling som gör att "gamla"tekniker/behandlingar utvecklas på ett sätt som gör dem tillgängliga för enallt större skara patienter.51 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Ny medicinsk teknikUtvecklingen inom det medicin-tekniska området är också snabb, vilketställer stora krav på verksamheten främst avseende kunskap om nyatekniska metoder och säkerhetsfrågor relaterade till dessa. Ökad samverkanmellan klinik, forskning och industri för att utveckla effektivare medicinskametoder och teknik har inneburit framsteg bland annat gällandediagnostiska metoder inom bild och funktionsmedicin, lab-medicin, säkrademedicinska rum (exempelvis nya flexibla operationssalar), mobila systemför monitorering av patientdata, men även inom säkerhet och underhåll avmedicinteknisk utrustning.Upphandling av medicinteknisk utrustning måste alltid ske strukturerat ochtransparent för att uppnå felsäker produktion, optimerade driftskostnaderoch hög patientsäkerhet. Utveckling av säkerhetsprocessen kring risker medmedicinteknisk utrustning i hälso- och sjukvården prioriteras.Genomförande av riskanalyser sker vid användning av stödsystem som el,strålskydd, datakommunikation, medicinska gaser samt övrigmedicinteknisk utrustning.Multiresistenta bakterierBakterier utvecklar resistensmekanismer för att överleva i en miljö fylld avantibiotika. Hög antibiotikaförbrukning leder till uppkomst avmultiresistens. Dåliga hygienrutiner leder till spridning av alla bakterier.Infektioner med resistenta bakterier orsakar ofta ökat lidande för patienteroch ofta påtagligt ökade sjukvårdskostnader. I flera länder har man avståttfrån adekvata förebyggande åtgärder vilket har lett till problem medresistenta bakterier i vården. I Sverige och Landstinget Gävleborg ser vi enlångsam men stadig ökning av antalet nyupptäckta smittade personer. Debär bland annat på MRSA-, VRE- och ESBL-bildande 1 bakterier.Vi behöver minska antibiotikaförbrukningen och förhindra smittspridning.Det medför högre krav på diagnostik av infektioner, ökad kunskap omantibiotika och sannolikt fler odlingar för att upptäcka de resistenta1 "MRSA = Methicillin resistenta stafylokockus aureus", "VRE = Vancomycin resistentaenterokocker", "ESBL = Extended spectrum betalatamase" är ämnen som gram negativatarmbakterier lär sig att producera.52 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29bakterierna. Bra hygienrutiner och lämpliga lokaler kan optimerapersonalens och patienternas möjligheter till god hygien så att risken försmittspridning av alla bakterier i sjukvården minskar.Utbildning, resistensövervakning och uppföljning av antibiotikaanvändningoch hygienregler är andra viktiga faktorer för framgång.Vårdrelaterade infektioner (VRI).VRI är infektioner uppkomna i vårdsituationen. Att förebygga VRI är enviktig del i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Exempel på VRIär vinterkräksjuka, infektion i sår, lungor och urinvägar. I dagsläget drabbascirka 11 procent av patienterna i Landstinget Gävleborg av VRI. Dettamedför lidande, förlängd sjukhusvistelse och fördröjd återhämtning förpatienten. I sämsta fall kan det orsaka för tidig död. För vårdgivaren lederVRI till ökat behov av vårdplatser och ökade kostnader.Sveriges Kommuner och Landsting och Landstinget Gävleborg vill halveraantalet patienter med VRI. Avgörande för en halvering är ett starkt,långsiktigt engagemang från sjukvårdsledningen.Några viktiga faktorer för att kunna arbeta uthålligt och effektivt mot VRIär: God diagnostik av vårdrelaterade infektioner Adekvata datorprogram till hjälp för statistisk bearbetning Optimal hygien i vården Korrekt användning av antibiotika Korrekt hantering av främmande kroppar (exempelvisurinvägskatetrar och ledproteser) Tillräckligt många vårdrum med toalett och duschPandemiEn smittsam infektionssjukdom som sprids över hela världen kallaspandemi. Influensa A virus har den största potentialen att orsaka pandemier.”Spanska sjukan”, en influensa A sjukdom i början av 1900-talet, orsakadesannolikt över 20 miljoner dödsfall. En pandemi orsakar kraftigapåfrestningar på samhällsviktiga funktioner då stora mängder människorinsjuknar samtidigt och blir oförmögna att arbeta. Psykologiska53 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29mekanismer med oro och panik kan öka påfrestningarna. Basala behov somrent vatten, avlopp, matdistribution, sjukvård och kommunikationer hotas.För att minska effekterna av en pandemi krävs planering och samarbeteglobalt, nationellt, regionalt och lokalt. WHO, ECDC, Socialstyrelsen, SMI,Länsstyrelsen, Landstinget Gävleborg, Landstingets Smittskyddsenhet ochkommunerna måste samverka. Samhällsviktiga funktioner ska skyddas.Landstinget bidrar med sjukvård, profylax, behandling och ska erbjudagoda möjligheter till isolering. Smittskyddsläkaren medverkar till attsamordna arbetet.Lagen om valfrihetssystem inom vårdenInförandet av vårdvalssystemet inom primärvården görs genom en nyupphandlingslag (LOV) som även inom ett antal andra områden kananvändas istället för LOU, lagen om offentlig upphandling.Att använda denna lag innebär alltså att landstingen frivilligt kan införavalfrihetssystem även inom andra vård- och omsorgsområden än bara inomprimärvården. De områden som är möjliga att använda lagen omvalfrihetssystem inom är många och omfattar så väl förlossningsvård ochkirurgisk sjukhusvård som medicinska specialisttjänster.Vårdvalsreform resterande del av öppenvårdenEnligt uppgift från regeringens speciella utredare av vårdval i primärvårdenplanerar regeringen redan nu för en utredning som ska ta fram förslag påhur det kan bli obligatoriskt för landstingen att införa vårdval även inomövrig öppenvård, så som specialistvården, med hjälp av lagen omvalfrihetssystem inom vården (LOV).Samordning av utbudspunkter och produktionsbehovDen vård som produceras av landstinget respektive den som produceras avupphandlade vårdgivare kan samordnas på ett annat sätt än idag.Genom att löpande analysera vilken produktion landstingets egen hälsoochsjukvårdsorganisation vill och kan utföra och vilka utbudspunkterorganisationen vill och kan ha, kan vi ta fram en långsiktig strategi för hurupphandlad verksamhet ska optimeras med denna analys som bas.54 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Att som idag både utföra verksamhet själva och handla upp den inomsamma område, såväl kompetensmässigt som geografiskt, skapar inte säkertde bästa möjligheterna för såväl den interna som den externa verksamhetenatt utvecklas. I stället bör respektive divisions behov och möjligheter tillsamarbetspartners eller avknoppningar inom sina områden ses över i årligagenomlysningar. Med detta underlag kan sedan upphandlingar genomförasför att skapa en effektiv och för patienterna attraktiv totallösning.Utvecklingen inom e-hälsaFlera svenska landsting har arbetat under lång tid med telemedicin som ettutvecklingsområde: Norrbotten, Skåne, Västerbotten och Jämtland ärtydliga exempel på detta. Uppföljningar gjorda av externa revisorer visar påatt mycket sker, men att landstingen saknar strategier för det meralångsiktiga arbetet.I begreppet e-hälsa ingår bland annat forskning och utveckling knuten tillInternet, elektroniska journaler, medicinska bildsystem, telemedicin, mobilkommunikation och information till patienter så att de genom bättrekunskap och ökat ansvar kan delta i både vård och rehabilitering.Avsikten är att öka vårdens kvalitet och göra den effektivare och bättretillgänglig genom utveckling av nya IT-system som stöd till vårdpersonal,ökad säkerhet för patienter och tillgång till biomedicinsk dokumentation.Vidare är avsikten att även forskare och specialister inom olika områdenska samarbeta för att sprida kunskap om hur sjukdomar förebyggs,diagnostiseras och behandlas.Landstinget har idag relativt goda förutsättningar inom flera av e-hälsaområdena: Bra medicinska bildsystem Mobil kommunikation mellan vårdverksamheter (IT/Internet ochmobiltelefoner, telebildkonferenser- och videokonferenser) Medverkan i 1177 vilket ger tillgång till sjukvårdsrådgivning,tjänster och egenvårdsråd på telefon och på nätet Förhållandevis välutvecklade elektroniska journalsystem Kognitiv beteendeterapi (KBT) via internet55 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Landstinget bör betrakta detta område som ett stort utvecklingsområde medhänsyn till geografi, demografi, kompetens etcetera, en satsning som kräveren bra förankring i organisationen.Samhällets regelverk för rehabiliteringRehabiliteringskedjanRegeringens arbetslinje innehåller bland annat regler för rehabilitering.Rehabiliteringskedjan innebär att arbetsförmågan prövas stegvis gentemotden egna arbetsplatsen, den egna arbetsgivarens möjligheter och helaarbetsmarknaden. Såväl vårdgivare som företagshälsovården ska bidra tillen snabb rehabilitering tillbaka till arbete.RehabiliteringsgarantiSocialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) hartidigare tecknat en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti förevidensbaserade och medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte attåstadkomma en återgång i arbete. Överenskommelsen innebär att enrehabiliteringsgaranti ges för medicinska behandlingsmetoder därvetenskapligt stöd för effekten återvunnen arbetsförmåga kunnat visas. Destora diagnosgrupperna icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke,samt lindrig eller medelsvår ångest och depression omfattas.Effekter för glesbygdenArbetsgivaren har ansvar för att göra bedömningar av arbetsförmågan,föreslå omplaceringar inom organisationen och underlätta för medarbetarenatt söka arbete på hela arbetsmarknaden. Detta innebär att de av denarbetande delen av befolkningen i länet, inklusive vår egen personal, sominte klarar av att fortsätta med sina nuvarande arbetsuppgifter kommer attbyta både arbetsuppgifter och i vissa fall arbetsgivare. Reglerna förarbetslöshetsersättning ställer ökade krav på att flytta om det inte finns jobbpå den egna orten.I förlängningen kan förutsättningarna för att bo och arbeta på mindre orterminska. Möjligheterna att få tillgång till arbetskraft inom vården kanpåverkas av att det finns färre arbetstillfällen inom pendlingsavstånd. Dettagäller särskilt så länge som vi har så stor kvinnodominans inom vårdyrkena.56 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29KompetensbehovUnder de närmaste åren står vi inför avveckling av ett flertal yrkesgrupper,samtidigt som vi har brist på andra, bland annat allmänläkare och vissaspecialistläkare, psykologer, kuratorer, vissa specialistsjuksköterskor ochBMA, biomedicinska analytiker.Vi fortsätter att utbilda och vidareutveckla vår personal inom de olikaprofessionerna och kompetensområdena. Prioriteringar kommer här attgöras för att skapa möjlighet till omplacering vid omställning.Det kommer stora pensionsavgångar framför allt från år 2012 och framåt.Men det varierar starkt mellan olika yrkesgrupper. Behovet av personalberor dock också mycket på hur hälso- och sjukvården utvecklas både vadgäller inriktning och utbud geografiskt.KompetensförsörjningUtmaningen för hälso- och sjukvården är att ha rätt bemanning med rättkompetens på rätt ställe. Det behövs en framsynt mix av olika kompetensersom tillsammans utför arbetet på bästa sätt gentemot kunden/patienten.Socialstyrelsens rapport ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården ochtandvården?” (2004) beskriver hur regelverket för legitimationsyrkena börtillämpas. Där beskrivs att verksamhetschefen har ansvar för att denpersonal som ska utföra olika arbetsuppgifter har den kompetens sombehövs för detta. Det finns enstaka uppgifter som bara en viss yrkesgruppfår utföra, men de allra flesta uppgifter kan delegeras. Det ger en stor frihetunder ansvar.Landstingen har en stor och viktig del i utbildningen av vårdpersonalgenom den kliniska utbildningen på plats i produktionen. I planeringen avden framtida hälso- och sjukvården måste hänsyn tas till hur vi kan bedrivaen god klinisk utbildning. En avgörande faktor är att vi har handledare medrelevant utbildning.Läkarutbildningen är styrd av föreskrifter och målbeskrivningar frånSocialstyrelsen som vi har att leva upp till. Men det är den enskildestudenten som väljer var han/hon vill söka AT- eller ST-tjänst. För att viska vara en attraktiv arbetsgivare krävs att vi har en utbildning med hög57 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29kvalitet och där läkaren kan bedriva sin utbildning på ett samlat sätt utanalltför stort inslag av pendling.En del i utmaningen är att med god framförhållning verka för att skapaförutsättningar för tillgång till den arbetskraft vi behöver. Samverkan meduniversitet och högskolor påverkar möjligheterna att få den utbildning vibehöver. Deras antal utbudspunkter för utbildningen och antalutbildningsplatser påverkar vår tillgång till de olika yrkeskategorierna.Medarbetarnas engagemang och ansvarEn helt nödvändig förutsättning för förändringsarbete är att medarbetarnahar engagemang och känner ansvar för genomförandet. Intentionerna i vårtsamverkansavtal blir än mer viktiga framöver. Det handlar också omgemensamma värderingar och förhållningssätt för att bland annat uppnåhelhetssyn och gott bemötande.Landstingets satsning på utveckling av arbetsplatsträffar och dialog mellanolika nivåer och delar i organisationen är en nödvändig grund förgenomförandet av beslut utifrån den strategiska planen.LönekostnadsutvecklingLönebildningen styrs till stor del av de centrala avtal som tas fram avarbetsmarknadens parter där den internationellt konkurrensutsatta sektornsavtal är styrande. Det ekonomiska läge vi nu befinner oss i gör attavtalsrörelsen 2010 ännu är mycket osäker att sia om.Konjunkturinstitutet bedömde i Lönebildningsrapporten 2008 att denstrukturella arbetskostnadsutvecklingen bedöms uppgå till 3,5 procentunder åren 2010-2012, vilket motsvarar en timlöneökning på cirka 3,3procent. I fördjupningsstudien Svensk ekonomi 2011-2020, som kom i mars2009, gjorde Konjunkturinstitutet bedömningen att arbetskostnaden förnäringslivet ökar med 2,2 procent år 2011, 2,4 procent år 2012 och 3,5procent år 2013.Bedömningen av utvecklingen är mycket osäker. I Lönebildningsrapporten2009, som publiceras i september, kommer uppdateradesamhällsekonomiska förutsättningar för 2010 års avtalsrörelse attpresenteras.58 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29OmställningFörändringar av struktur och utbud i hälso- och sjukvården innebär ändratbehov av bemanning och kompetens. Effektiviseringar av hälso- ochsjukvården innebär sänkta personalkostnader, men ett omställningsarbetetar tid att genomföra. Den del av avvecklingen av personal som kan lösasgenom naturlig avgång och avslutning av vikariat går relativt fort.Uppsägningar av tillsvidareanställd personal tar längre tid eftersom de flestamedarbetare har ett halvt eller ett års uppsägningstid.I ett större omställningsarbete behövs särskilda insatser för att påverkaåldersstrukturen i den kvarvarande organisationen och för att underlättaprocessen. Det kan exempelvis vara särskilda avtalspensioner,utbildningsinsatser, avveckling av chefer och ersättningar vid pendling.Kostnaden för dessa insatser måste tas med i beräkningen av den totalabesparing verksamhetsförändringen ska möjliggöra.59 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29BakgrundsmaterialPolitiskt prioriteringsarbeteLandstingsstyrelsen har under år 2007 och 2008 bedrivit ett aktivtprioriteringsarbete som har innefattat hearings i landstingsfullmäktige,seminarier för landstingsstyrelsen och dialogaktiviteter gentemotbefolkning och företrädare för kommunerna i länet, närings- ochföreningslivet.Det politiska prioriteringsarbetet har resulterat i följande:En prioriterad målgrupp BarnTre prioriterade sjukdomsgrupper Psykisk sjukdom Hjärt/kärl TumörsjukdomarMotivet till att prioriteringsarbetet koncentrerades till dessa tresjukdomsgrupper är att de tillsammans står för 70 procent avsjukdomsbördan i befolkningen. I beräkningen av sjukdomsbördan ingårbåde den för tidiga död och den funktionsnedsättning som en sjukdomorsakar i en befolkning.Tre nyckelbegrepp: Förebyggande arbete Ordnat införande Gränslös samverkanFörebyggande arbeteAtt förebyggande arbete valdes till fokusområde inför planeringen av 2009års verksamhet motiveras av hälsoläget i länet. Strategiskt viktiga insatserkan göras inom hälso- och sjukvården såväl vad gäller primärtförebyggande insatser (före sjukdom), sekundärt förebyggande (eftersjukdom) genom till exempel tidig upptäckt, som behandling ochrehabilitering.60 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29I den nationella folkhälsopolitiken framhålls vikten av fortlöpandesatsningar inom levnadsvanor som fysisk inaktivitet, tobak, alkohol ochkost. WHO har beräknat att 80 procent av hjärt- och kärlsjukdomar, 90procent av typ II-diabetes samt 30 procent av all cancer går att förebyggagenom bra matvanor, tillräcklig fysisk aktivitet samt rökstopp.Hälsorisker kopplade till levnadsvanor kostar hälso- och sjukvården storasummor varje år och lyckas samhället exempelvis med förebyggande arbetehålla tillbaka omfattningen av övervikt, alkoholkonsumtion och rökning kanresursbehoven för sjukvården till denna del mildras på sikt.Den senaste befolkningsenkäten kring hälsa och levnadsvanor genomfördesi länet 2007. Den visar bland annat att 61 procent av männen och 45 procentav kvinnorna har övervikt, 14 procent bland både män och kvinnor harfetma. Tobak används dagligen av 32 procent av männen och 21 procent avkvinnorna. Befolkningen i länet, liksom i riket, ligger långt ifrån gällanderekommendationer kring fysisk aktivitet och kost.Vårdbarometern är en undersökning som pågått sedan 2001 där syftet är attge politiker, tjänstemän och företrädare för vården en bild av hur denuppfattas av medborgarna. I Vårdbarometerns rapport för 2008 svarade1.800 personer i Gävleborgs län på frågor om hälso- och sjukvården iGävleborgs län.Medborgarna i Landstinget Gävleborg uppger i större utsträckning jämförtmed andra län att läkare och sjuksköterskor tar upp livsstilsfrågor. Ja, svarar33 procent på den frågan jämfört med riksgenomsnittet som är 30 procent.Vid en analys av frågan över tid har värdet för länet legat stabilt sedan2005. Vidare är Landstinget Gävleborg det län där flest anser att råden harbidragit till en förändring i livsstilen. Här svarar 46 procent att rådeninneburit en förändring jämfört med rikets värde som ligger på 38 procent.Landstinget Gävleborg är högst rankad i båda dessa frågor och det är ettresultat av att primärvården arbetar systematiskt med att ta upplivsstilsfrågor vid alla besök och att många medarbetare utbildats i att förasamtal kring livsstilsfrågor.61 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Ordnat införandeEtt av Landstingsstyrelsens prioriterade nyckelbegrepp är frågan om ordnatinförande av nya metoder och samtidigt ordnat utmönstrande av de metodersom ej längre skall användas.En samverkan mellan ansvarig verksamhetschef och de medicinskaföreträdarna måste alltid ske innan nya metoder tas i bruk eller utmönstras.Detta för att olika aktiviteter och metoder inom verksamhetsområdet skallkunna vägas mot varandra och prioriteras om inte de samlade resursernaräcker till allt. Ansvaret för denna så kallade vertikala prioritering liggeralltså i första hand inom respektive division.Om prioriteringar behöver ske gentemot andra verksamheter ellerdivisioner, då behöver detta lyftas och hanteras som en horisontellprioritering. Dessa kan inte hanteras av en enskild division utan måste lösasi första hand gemensamt mellan divisionschefer och landstingsdirektör.Medicinska rådet har här en viktig roll att granska underlag och ge råd införbesluten, som sedan tas av landstingsdirektören.För att vi skall kunna få ett optimalt resursutnyttjande krävs att ändringar avmetoder lyfts upp till diskussion på alla nivåer för att kunna resultera igenomtänkta prioriteringar, annars kommer våra begränsade resurser inteatt göra maximal nytta för våra patienter.Gränslös samverkanDen nya divisionsorganisationen bildades för att skapa förutsättningar fören ökad samverkan mellan verksamheterna inom landstinget. Ett länsansvarinom respektive verksamhetsområde har ersatt den tidigare ortsvisaorganisationen. Mycket kraft har lagts på att öka divisionernas faktiskasamverkan mellan olika specialiteter på alla nivåer.Som prioriterat nyckelbegrepp står gränslös samverkan för att det ur ettbrukarperspektiv sett är oväsentligt vilken organisation som står bakom helaeller delar av den vård man får. De olika huvudmännen, i synnerhetkommunerna och landstinget, måste hitta samverkansformer som optimerarresultatet av de gemensamma insatserna.Även mellan närliggande landsting menar landstingsstyrelsen att sammaförhållningssätt är en förutsättning för att kunna erbjuda en så högkvalitativoch kostnadseffektiv vård som möjligt.62 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Produktivitet och effektivitetSveriges Kommuner och Landsting publicerade 2006 en rapport med titeln:Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården (SKL 2006).Rapporten innehåller bland annat en diskussion kring begreppet effektivitetsom kort refereras nedan. Med effektivitet i en verksamhet menas hur välmålen för verksamheten uppnås i förhållande till de resurser som används.Effektivitet innefattar, i denna mening, att resurser dels ska användas påbästa sätt i varje del av verksamheten, dels ska användas till rätt saker så attdet samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. En ökad effektivitetkan innebära både att minska på resursslöseri och att omfördela resursermellan olika delar av verksamheten.För den verksamhet som bedrivs under beteckningen hälso- och sjukvårdfinns de övergripande målen formulerade i hälso- och sjukvårdslagen somsäger att ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård pålika villkor för hela befolkningen”. Vidare säger lagen att behovet av vård,inte efterfrågan, ska vara styrande för vårdens planering och prioritering.Till skillnad från en marknad är det inte enbart konsumentens/patientensvärdering av vårdtjänsterna som kan ligga till grund för en bedömning avvårdens effektivitet. Det är hur vården klarar att möta den samladebefolkningens behov som är avgörande.Med utgångspunkt i det ovan preciserade effektivitetsbegreppet bör hälsoochsjukvårdens effektivitet värderas på flera nivåer. I den refererade SKLrapportenskiljer man på följande nivåer: Behandlingseffektivitet som värderar själva vårdinsatsen Klinikeffektivitet som värderar insatskedjans olika vårdenheter Processeffektivitet som värderar samordningen mellan olika delar avinsatskedjan Struktureffektivitet som värderar vårdens organisatoriskauppbyggnad Systemeffektivitet som värderar vården som generellt systemDet bör noteras att de uppräknade effektivitetsnivåerna går i varandra, menger svar på olika frågor. En klinik kan vara effektiv, men om intesamordningen med andra delar av hälso- och sjukvården fungerar väl kandet samlade resultatet ändå bli en ineffektiv vård. Vården kan varahögproduktiv, men om vårdinsatserna inte verksamt bidrar till bättre hälsablir vården ineffektiv.63 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Inom ramen för arbetet med den strategiska planen hade det naturligtvisvarit värdefullt att, med hjälp av ovanstående resonemang kringeffektivitetsbegreppet, kunna redovisa en systematisk bedömning aveffektiviteten i den hälso- och sjukvård som kommer befolkningen iGävleborgs län till del. Tyvärr saknas underlag för att göra sådanabedömningar. Dock finns två underlag som på några enstaka punkter germöjlighet till bedömning av en effektivitetens två komponenter: resultat(effekt) eller måluppfyllelse.Ett av dessa underlag finns att hämta i den av Socialstyrelsen och SverigesKommuner och Landsting utgivna rapportserien Öppna jämförelser. Idenna rapportserie, i vilken tre rapporter publicerats sedan starten 2006,redovisas och jämförs hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet medhjälp av ett stort antal indikatorer. Dessa indikatorer är så beskaffade att deflesta av dem utan större svårighet kan sorteras efter de fem nivåer aveffektivitet som har beskrivits ovan. En sortering efter den indelningen visaratt de allra flesta av indikatorerna hamnar under beteckningenbehandlingseffektivitet. Det finns dock ett fåtal som kan sägas höra hemmaunder beteckningarna process-, struktur- och systemeffektivitet.Nedan följer ett försök att utifrån vissa av de i de öppna jämförelsernaingående indikatorerna uttala sig om måluppfyllelsekomponenten ieffektiviteten i den hälso- och sjukvård som bedrivs inom LandstingetGävleborg. Beträffande behandlingseffektiviteten finns det mångaindikatorer som i en eller annan mening kan sägas mäta måluppfyllelse. Ivissa av dem har Gävleborg statistiskt säkerställt bättre och i andra sämrevärden än andra landsting. Ett mönster är dock att Gävleborg när det gällerindikatorer för läkemedelsanvändning i de flesta fall har god måluppfyllelsei jämförelse med andra landsting.I de öppna jämförelserna ingår indikatorn undvikbar slutenvård. Enindikator som avser att mäta omhändertagande för patienter med vissaspecificerade sjukdomstillstånd inom den öppna vården, som till exempelförebyggande folkhälsoarbete och primärvård. Antagandet bakom valet avdenna indikator är att om patienter med de utvalda sjukdomstillstånden fårett bra omhändertagande i den öppna vården, så kan man förhindra”onödiga” inläggningar på sjukhus.64 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Måttet undvikbar slutenvård består av inläggningar på sjukhus i ett antalutvalda diagnoser. Bland de diagnoser som valts ut finns först sådana somska spegla den öppna vårdens insatser vid kroniska eller mer långvarigaåkommor. De kroniska sjukdomstillstånd som ingår är anemi, astma,diabetes, hjärtsvikt, högt blodtyck, kroniskt obstruktiv lungsjukdom ochkärlkramp. Utöver detta ingår även några akuta tillstånd, där rätt behandlinggiven inom rimlig tid bedömts kunna förhindra inläggning på sjukhus. Deakuta tillstånd som ingår är blödande magsår, diarré, epileptiskakrampanfall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen,njurbäckeninflammation och öra-näsa-halsinfektion.Det kan diskuteras om den här indikatorn hör hemma under beteckningenprocess- eller struktureffektivitet. Det intressanta i vårt sammanhang ärdock att den säger något om effektiviteten i hälso- och sjukvården iGävleborg som inte kan hänföras till effektiviteten i den enskildavårdinsatsen, det vill säga till behandlingseffektivitet. När det gäller utfalletför Gävleborgs del vid den senaste mätperioden, kalenderåret 2007, visardet sig att det är positivt i förhållande till andra landsting så tillvida att förkvinnor redovisas ett värde som är statistiskt säkerställt bättre änriksgenomsnittet och att männens värde ligger nära riksgenomsnittet.Bland indikatorerna i de öppna jämförelserna ingår två stycken,hälsopolitiskt respektive sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, somnärmast kan inordnas under beteckningen systemeffektivitet. Tankenbakom dessa indikatorer är att fånga upp i vilken utsträckning den kunskapsom finns om vissa sjukdomars orsaker och om olika behandlingsmetoderseffektivitet omsätts till åtgärder som påverkar dödligheten i en befolkning. Iåtgärdbar dödlighet ingår dödlighet i ett urval av dödsorsaker i åldrarna 1-74 år. De utvalda dödsorsakerna har delats in i två kategorier; dels sådanadär det bedöms vara möjligt att påverka dödligheten genom tidig upptäckteller medicinsk behandling, dels sådana där förebyggande ellerhälsofrämjande insatser av olika karaktär påverkar dödligheten. Den förrakategorin betecknas sjukvårdsrelaterad, den senare betecknas somhälsopolitiskt relaterad. I den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten ingårföljande diagnoser: lungcancer, cancer i matstrupe, levercirros ochmotorfordonsolyckor. I sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet ingår död idiabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom ochlivmoderhalscancer.65 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29När det gäller utfallet för de två indikatorerna som avser åtgärdbardödlighet har Gävleborg inte samma gynnsamma utfall som i detföregående fallet. Detta gäller i synnerhet kvinnorna som vid den senastemätperioden uppvisar värden i båda indikatorerna som ligger statistisktsäkerställt under riksgenomsnittet.Det andra underlaget som ger möjlighet att göra en bedömning avmåluppfyllelse består av en analys kring frågeställningen om hälso- ochsjukvården i Gävleborg ges på lika villkor. Analysen, som har genomförtsav Samhällsmedicin Gävleborg, bygger på två folkhälsoenkäter somgenomförts 2004 och 2007. Syftet med analysen har konkret varit att få svarpå om individer med likartade vårdbehov får tillgång till vård på lika villkoroch om endast vårdbehov är avgörande för vilka som får vård.Med tanke på att det lagstiftade och övergripande målet för hälso- ochsjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningenkan det påstås att en analys med ovan angiven inriktning säger något omsystemeffektiviteten. På den punkten är utfallet av analysen negativt förhälso- och sjukvården i länet. Detta på grund av att slutsatserna av analysenär att sjuk- och tandvården i Gävleborg inte ges på lika villkor. Vid likartatvårdbehov påverkar kön, ålder, inkomst, födelseland ochfunktionsnedsättning kontakten med sjukvård och tandvård. Det bör betonasatt detta mönster finns i hela landet och inte är specifikt för Gävleborg.DivisionsorganisationenPå uppdrag av landstingsdirektören genomför Samhällsmedicin Gävleborgen utvärdering av den nya organisationen. Utvärderingen är till viss delupplagd som en formativ självvärdering. En förutsättning för att denformativa inriktningen ska vara framgångsrik är att utvärderingsfunktionenär nära kopplad till den ordinarie processen för styrning och ledning av dennya organisationen samt att utvärderarna åtminstone på ett övergripandeplan har insyn i det som sker i den nya organisationen. För att möjliggöradetta träffar de ansvariga för utvärderingen regelbundet personer med insyni koncernledningen och hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Därtillträffar utvärderingsledaren regelbundet landstingsdirektören för avstämningom självvärderingens inriktning och resultat. Rapport till koncernledningsgruppensker fortlöpande, och där förs även en dialog kring slutsatser ochåtgärder.66 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Självvärderingen fokuseras på målet för den nya organisationen omlikvärdighet inom hälso- och sjukvården. För att detta mål ska kunna nåsbehöver den nya organisationen karakteriseras av vissa egenskaper.Självvärderingen fokuserar på följande egenskaper, som har bedömts somväsentliga för måluppfyllelsen: Att driva en kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- ochsjukvård. Att använda tydliga och effektiva styrnings- och ledningsprocesserpå skilda nivåer Att tillämpa god förvaltningssed Att ha en optimal resursanvändning Att ha kostnadskontroll – en ekonomi i balans Att ha en god arbetsmiljö Att ha en optimal arbetsdelning mellan Lednings- ochverksamhetsstöd, å ena sidan, och koncernledning, divisionsledningsamt verksamhet å andra sidan Att ge verksamhetschefs- och vårdenhetschefsrollerna adekvatainnehållSWOT-analysKnappt 300 chefer, chefläkare och ledningsfunktioner genomförde enSWOT-analys i samband med chefsdagen den 20 november 2008. Efter enövergripande beskrivning av bas, spets och nischning, se tidigare i dennarapport, beskrev en fjärdel av deltagarna styrkor, en fjärdedel svagheter, enfjärdedel möjligheter och resten hot. Diskussioner i grupper om åttapersoner resulterade i de beskrivningar som redovisas nedan.Deltagarna i denna SWOT-analys har tillsammans arbetat drygt 5.800 år ilandstingets verksamheter. Siffrorna inom parentes redogör för antaletlikalydande/snarlika beskrivningar och materialet redovisas i den ordningenatt vanligast förekommande beskrivning återges först. Enskildabeskrivningar redovisas i löpande text avslutningsvis inom varje kategori.67 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Styrkor idag: Kompetens (16) Erfarenhet (8) Engagemang (7) Ledarskap (7) Läns- ochhelhetsperspektiv (6) Gemensamma system (6) Samarbete (5) Förändringsmedvetenhet(5) Arbetsglädje (5) Brett utbud ochtillgänglighet (5) Nöjda patienter/kunder (5) Lojala medarbetare (4) Ledarutveckling (4) Ekonomisk medvetenhet(4) Resurser (4) Län med potiential (3) Stödfunktioner (2) Bra nätverk (2) Små starka enheter (2) Likvärdig vård (2) Kvalitetsförbättringar (2) Förbättringsarbete (2) Vi-känsla (2) Friskvård (2) Bra kommunikationer (2) PCI-lab (2) Ambulanssjukvård (2)Strokevården i Hudiksvall, gratiskaffe, informationskanalenLedarXtra, GDFH, ny strålkanon,alla har lika fula arbetskläder,genomgång av patientflöden,riktlinjer, nya medarbetare med”nya” ögon, orkat ta tuffastrukturella beslut, vissa leveranserfrån Simonsen fungerar (1)68 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Svagheter idag: Hög medelålder –befolkning ochmedarbetare (7) Otydliga uppdrag / roller(6) Ej kompatibla system (6) Rekrytering / kompetens(6) Samverkan (5) Information (5) Uppföljning (4) Ej högt i tak (4) Otydlig ledningsstruktur(5) Revirtänkande (5) LOV (5) Förändringsarbete (4) Ekonomi (4) Avtal / upphandling (4) Rutiner / regler (3) Förändringsovilja (3) Beslutsvånda (3) Glesbygd (3) Utvecklingssatsningar (3) Utbud / nischning (3) Kommunikationer (2) Bypolitik (2) Etisk värdegrund (2) Tillgänglighet (2) Resande (2) Dålig logistik – patientflöden –samverkan mellan divisioner,osäker koncensus ombudgetfördelning, för stort fokus pådet negativa – förändring =försämring, internt ”köp-sälj”-system, för många bollar i luften,tidsbrist, beslut omprövas – t exdispenser, bristfällig samverkan,patienter får vård på för hög ellerför låg nivå – inte LEON-principen,kvalitetsbrister som ej kartläggs ochåtgärdas, för mycket inhyrdpersonal, vårdskador, högungdomsarbetslöshet, lågutbildningsnivå hos befolkningen,ingen öppen stolthet för landstinget,traditionell möteskultur, vi saknarlandstingsanda, avsaknad avdelaktighet, kostnadsomedvetenhet,få vårdplatser tillslutenvårdsbaserad rehab,gränsdragningsproblematik medekonomi i fokus, information påfler språk än svenska, patientensbehov jmf egna behov, högsjukfrånvaro i befolkningen,tungrott med kollektivavtal –bemanningskultur o s v, resterna avett sjukhus svårt att bemanna, vijobbar för dyrt – dålig logistik, itutveckling– telemedicin outnyttjadmöjlighet, statiskt regelsystem,ekonomisk styrning – inte styrningavseende verksamhetens innehåll,patientens väg mellan enheter ochvårdnivåer fungerar bristfälligt,LEON-personal – lägsta möjliganivå, organisation som är svår attförstå, svårighet attkompetensväxla, otydligrekryteringsprocess, för fåparkeringsplatser vid sjukhusen,otydligt om översynen av vårdnäraadministration, avtal SAM – ökadehjälpmedelskostnader, trögt att fåigenom kliniska förbättringar ipraktiken – i synnerhet om de ejföreslås av ledningen, högtprioriterade patienter får ofta åkalångt, brist på tillit mellanenheter/divisioner och mellanyrkesgrupper (1)69 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Möjligheter fram till år 2013: Regionalisering (6) Fritt vårdval / konkurrens(6) Forskning och utveckling(6) Förbättrad logistik (4) Bättre samverkan (3) Närvård (3) Samordnade inköp (3) IT-teknik (3) Patienten styr (3) Patientfokus /kundperspektiv (3) Samordnad administration(2) Helhet (2) Generationsväxling (2) Tydliga riktlinjer (2) Ökat egenansvar hosbefolkningen (2) Internetvård (2) Teknisk utveckling (2) Medarbetarens eget ansvar(2)Uppföljning, regionvård,kommunaliserad hemsjukvård,tydliga roller, tydligt ledarskap,öppna jämförelser – vi toppar ligan,sälja tjänster, smarta vårdprocesser,tillit till chefer, omfördelning avresurser, flexibel kompetens, insikthos politiker, spetsvård inomregionen – spar på ”utom”-vård,vård när du behöver den –öppettider, hög kompetens, nyaarbetssätt, lika vård på sammavillkor, medicinsk utveckling,medfinansiering, nöjd-kund-garanti,utveckling och kompetens urpersonalperspektiv, renodlaarbetsuppgifter – vad gör/skaläkaren/specialistsjuksköterskangöra, vårdgivarkontinuitet,skiftarbete, vårdgaranti för allavårdprocesser, många invånare =många sjuka = mycket arbete, nystyrelseform, bättre ekonomi, bättrekontroll på vårdgarantin, andraarbetsgivare ger ökad konkurrensvilket ger bättre service förmedborgaren, gamla och dåligarutiner försvinner, hälsocoacher (påICA) avlastar primärvården medegenvårdsråd, sverigebäst på braflöde för multisjuka, privataförsäkringar, effektivare vårdgenom ökad specialisering,likvärdig vård, volontärarbete,minskad organisation, ökadsäkerhet för patienten genomkoncentration avspecialistfunktioner, reducering avantalet sjukhus, ökadarbetstillfredsställelse, utvecklaPCI-verksamheten i området (W-X-C-län), fokus på kärnuppgifter =roligare, chefer från andraverksamheter, förtydligandeverksamhet, ökadpatienttillgänglighet, ökat utbudinom regionen för medborgarna,nästa generations värderingar, rättekonomi, utökade behandlings- ochdiagnostikmetoder ger möjligheter,samfinansiering avteknikinvesteringar,läkarrekrytering – göra reklam förvårt landsting redan påutbildningsnivån, förbättradearbetssätt – Blekingemodellen m m,förbättrad infrastruktur, kortareköer ger snabbare behandling,bättre användning avspecialistkompetenser, jämförelser– men på samma sätt, balanseratstyrkort – det som mäts det görs,patienthotell, störreförbättringsbenägenhet (1)70 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Hot fram till år 2013: Kompetensbrist /rekryteringsproblem (16) Lågkonjunktur / mindreintäkter (14) Politisk vånda / bypolitik(12) Ökad ohälsa / folkhälsa(11) Fritt vårdval / konkurrens(10) Befolkningsutveckling (10) Sämre vård / lägretillgänglighet (7) Chefer som slutar (6) Regionbildning (6) Toppstyrning / långabeslutsvägar (5) Miljöpåverkan (4) Pandemi / resistentabakterier (4) Dyr medicinsk utveckling(3) Låg rörlighet inomorganisationen (3) Ny dyr teknik (2) Katastrofer (2) Journalsystem som intehänger ihop (2) Kompetensutveckling (2) Brist på KASAM (2) Att inte få in ungamedarbetare (2) För stora chefsområden (2) Kulturkrockar (2) Etiska dilemman (2) För långsam förändring (2)Kortsiktighet i allt, utbildningar harinte rätt inriktning,kommunikationssvårigheter,nedläggningar, resurser till de somskriker mest, ökade krav påpersonalen – t ex ändradearbetstider, oekonomiskaupphandlingsavtal för snabbaförändringar, ökade krav frånpatienterna, revirtänkande, ingenuppföljning – ger oengageradpersonal, att vi inte kraftsamlarkring spetskompetens, minskadeller ingen delaktighet, utarmningav basen till förmån för spetsen,samarbetet mellan gränserna – vikör i egna rör, ej lyckas medeffektiviseringar, finns det pengartill snabb medicinsk utveckling omförändringar ej går i fas medvarandra, finns ingen plan B, vihänger inte med i utvecklingen,ökade köer, missnöjda patienter,avsaknad av samordning (ITsystem),långa vägar till vården,omorganisationen tar kraft ochpengar, landsbygd – tätort när detgäller arbetskraft, ständigaorganisationsförändringar, felfokus, avsaknad av teamarbete,byråkrati, ökad rörlighet påarbetsmarknaden – de ungaförsvinner ut i världen, media,förändringsobenägenhet, ”kasta utbarnet med badvattnet”,polarisering stad – landsbygd,avveckling av verksamheter,övertalighet ger minskadutveckling, att inte våga vara chef,ej deltagande i den strategiskaplanen, kundbemötande – vi förstårinte att trevligt bemötande säljer,utbildningar i närheten (1)71 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29VårdkonsumtionUnder 2005 gjordes en genomlysning av sjukhusvården i LandstingetGävleborg. En del av genomlysningen bestod i att per specialitet visa varbefolkningen konsumerar sin sjukhusvård såväl på mottagning som i slutenvård.Som en del av faktainsamlingen i arbetet med att ta fram en strategisk planför hälso- och sjukvårdens utveckling har motsvarande beskrivning gjortsför specialiteterna internmedicin, kirurgi och urologi samt för ortopedi.Även konsumtionen av vård på länets akutmottagningar,familjeläkarajourer exkluderade, redovisas.Sammanställning ger exempel på förändringar i var länsinvånarnakonsumerar specialistsjukvård mellan åren 2004 och 2008. Resultatetpresenteras i jämförande diagram där båda årens resultat finns med.Resultatet uttrycks i procentandelar av på vilket sjukhus invånarna i länets10 kommuner fått sin vård inom respektive specialitet.Resultatet, se bilaga 3, visar i korthet att länets invånare 2008 fått en störreandel av såväl sluten som öppen vård utförd på Gävle sjukhus jämfört med2004. Enda undantaget är inom ortopedin, där den slutna vården på Gävlesjukhus minskat samtidigt som det skett en ökning i Bollnäs. Det förklarasav den specialisering på elektiv ortopedi som gjorts på Operationscentrum iBollnäs.Samhällsmedicin Gävleborg har också tagit fram ett underlag omvårdkonsumtion 2007. Denna PM, bilaga 4, innehåller: Kontaktgrad för befolkningen i länet i stort, i olika ålder- ochkönsgrupper samt utifrån hemkommun – kontaktgraden handlar omandelen individer i befolkningen som kommit i kontakt med vårdenunder kalenderåret 2007. Täckningsgrad och befolkningsunderlag för år 2007 enligt detupplägg som konsulten Ledningsbolaget tidigare genomfört –tabeller redovisas per klinikområde och med läkarbesök ochvårddagar. Utgångspunkter att ta hänsyn till vid genomförande avhälsokonsekvensbedömningar – antal individer som sökt läkarealternativt vårdats under 2007 i diagnoser tillhörande72 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29sjukdomskapitel (ICD-10 kapitel I-XXI) samt för tresjukdomsgrupper: Stroke, hjärtinfarkt och multisjuka äldre.Riktlinjer och normerRiktlinjer för diagnostik och behandling av sjukdomstillstånd skapasframförallt via Socialstyrelsen, SBU och de olikaspecialitetssammanslutningar som finns. Resultaten sprids på olika sätt ivården och utgör grunden för kvalitetsarbetet lokalt och regionalt.Socialstyrelsens riktlinjearbeteSocialstyrelsen utarbetar nationella riktlinjer för behandling av olikadiagnosgrupper. Varje riktlinjearbete är ett samarbete mellan forskare, olikayrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, beslutsfattare ochpatientföreträdare och brukar i regel ta cirka tre år.I första hand prioriteras områden som omfattar stora patientgrupper medsvåra kroniska sjukdomar och som tar omfattande samhällsresurser ianspråk. Åtgärderna rangordnas i en skala från ett till tio, där ett angerhögsta och tio lägsta prioritet. Rangordningen baseras på faktagruppenssamlade bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt ochkostnadseffektivitet samt hur starkt vetenskapligt stöd som finns. Ävenetiska överväganden påverkar rangordningen. Riktlinjerna innehåller ocksårekommendationer om åtgärder som inte bör utföras alls, därför att åtgärdeninte har någon effekt eller kan medföra risker för patientsäkerheten. DeNationella riktlinjerna utgör ett stöd för dem som fattar beslut om hurresurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och sprids aktivt tillberörda specialister och enheter inom sjukvården.Exempel på utarbetade färdiga riktlinjer är; Hjärtsjukdomar,Missbruk/beroende, Stroke, Astma/KOL och Diabetes.SBUStatens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har uppdrag attutvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt,etiskt och socialt perspektiv.SBU:s rapporter ska visa på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag –evidens – om nytta, risker och kostnader som är förknippade med olikaåtgärder. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör73 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva. Syftet är att tafram ett opartiskt och vetenskapligt baserat beslutsunderlag. SBUrapporternariktar sig till alla som fattar beslut om vilken vård som skabedrivas – både till dem som arbetar direkt med patienter och till dem somorganiserar och planerar sjukvård. Resultaten berör också många patienteroch anhöriga.Evidensbaserad medicin (EBM) är ett brett begrepp som omfattarmedicinska åtgärder, vård, rehabilitering och omsorg. Evidens betyder bästatillgängliga vetenskapliga bevis. Rapporterna strävar efter att utvärderavilken behandling som är bäst, hur diagnos ställs på bästa sätt och hurvårdens resurser bör användas för att göra största möjliga nytta. Idag är detinte alltid de bästa metoderna som används i vården. Många avrutinmetoderna för att upptäcka och behandla sjukdom är föråldrade ochineffektiva. Andra, nya metoder har fått snabb spridning utan att vare signyttan, riskerna eller kostnaderna har granskats kritiskt. Samtidigt finns detmetoder som snabbt borde få större användning än de har idag eftersomforskningen kan visa att de är bra och kostnadseffektiva.SpecialistföreningarPå ett flertal områden har specialitetsföreträdare utarbetat vetenskapligariktlinjer för diagnostik och behandling, samt skapat nationella register överkvalitetsutfall för jämförelser och uppföljningar. Dessa kommer snabbt tillspridning inom respektive specialitet och tjänar som underlag i det lokalakvalitetsarbetet.Ett exempel är Riks-HIA, det svenska registret för hjärtintensivvård, somskapades av specialister i Uppsala och Linköping. Det utvecklades till ettnationellt kvalitetsregister från januari 1995 och stöds ekonomiskt avSveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Hjärt-Lungfonden ochär knutet till Svenska Cardiologföreningen. Registret har använts vid någrafå sjukhus sedan 1991, men har därefter snabbt spritts i hela landet. År 2008deltar alla de 74 sjukhus som tar emot akut hjärtsjuka patienter i Sverige.Dessutom deltar Åland och Island i registret.Syftet med det svenska registret för hjärtintensivvård är att utveckla akuthjärtsjukvård genom kontinuerlig information om vårdbehov, behandlingoch behandlingsresultat samt förändringar såväl inom ett sjukhus som ijämförelse med andra sjukhus. Den långsiktiga målsättningen är att bidra74 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29till en minskad dödlighet och sjuklighet hos patienterna och att ökakostnadseffektiviteten i vården.75 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Bilaga 1: KonsekvensbedömningarKonsekvensbedömningar – förändringsförslag AMedicinGeografisk tillgänglighet Boende i södra Hälsingland får längre resor till slutenvård Patienter i behov av planerade mottagningsbesök och planeraddagsjukvård (boende i Söderhamns-, Ljusdals-, Sandvikens- ochHofors kommuner) får längre resväg till sina mottagningar iHudiksvall, Bollnäs och Gävle Patienter i norra Hälsingland i behov av dialys får närmare till sindialysenhetPatientströmmar Patienter som söker akut i Bollnäs och som är i behov av medicinskakutvård, kommer att remitteras till Gävle eller Hudiksvall Antaganden: Boende i Bollnäs/Ovanåker kommer att remitteras tillGävle sjukhus och Söderhamns befolkning till Hudiksvalls sjukhus Patienter med stora akuta hjärtinfarkter går som tidigare till Gävle Patienter med misstänkt stroke går via ambulans till närmastesjukhus. En ökning av patientresor i form av sjukresor ochambulanstransporter från Södra Hälsingland till Gävle ochHudiksvallKvalitet Sjukvårdsinsatser skall samordnas mellan specialistvård, primärvårdoch kommuner För att minska framförallt ”äldre multisjukas” behov av akutsjukvårdär närsjukvårdens insatser och en proaktiv geriatrik centralt Med väl fungerande hemtjänstinsatser, god diagnostik ochbehandling i närsjukvården bör i vissa fall allvarligasjukdomstillstånd av sviktkaraktär kunna minskas76 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Patientsäkerhet Längre resor, som blir följden av en koncentration, kan i enstaka fallha betydelse för patientsäkerheten. Med en tydlig organisation kringstruktur och samverkan där alla sjukvårdsinsatser inkl. utveckladambulanssjukvård är samordnade bör dessa konsekvenser kunnaundvikasRekryteringBKPH Koncentrerad verksamhet ökar rekryteringsmöjligheter för läkare. På kort sikt finns viss risk för att vi tappar medarbetare p g akoncentration av verksamheten till Gävle och Hudiksvall Nedläggningshot innebär rekryteringssvårigheterGeografisk tillgänglighet/patientströmmarBarn- och ungdomssjukvård Befolkningens konsumtion av vårddagar inom barn- ochungdomssjukvården fördelas med 60 % till Gävle sjukhus och 40 %till Hudiksvalls sjukhus (2007). En koncentration av den slutna barn- och ungdomssjukvården tillGävle innebär längre resor för barn och föräldrar från framföralltnorra Hälsingland. Barnen från dessa kommuner konsumerar 28 %av totala antalet vårddagar. En viss del av patienterna i norra Hälsingland som har behov avslutenvård kommer att välja Sundsvall, med hänsyn till det kortaregeografiska avståndet. Den slutna vården är dock en mindre del avden totala barn- och ungdomssjukvården. Med utbyggd ochförlängda öppethållandetider av dagsjukvård kommer förmodligenbehovet av slutenvård minska, vilket också bör tas i beaktande.Kvinnosjukvård Befolkningens konsumtion av vårddagar inom kvinnosjukvårdenfördelas med 61 % i Gävle och 39 % i Hudiksvall (2006). Antalet förlossningar på Gävle sjukhus 2008 uppgick till 1798(varav 101 från norduppland) och på Hudiksvalls sjukhus till 856, seöversikt över hemkommun och förlossningsort sist i denna bilaga. Antal operationer uppgår i Gävle till 1 500 st varav 500 i dagkirurgioch i Hudiksvall till 1 100 st varav 400 i dagkirurgi.77 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 En koncentration av kvinnosjukvården till Gävle innebär längre resorvid behov av sluten vård samt vid förlossning, framförallt förkvinnorna i norra Hälsingland. Vid en koncentration av den slutna kvinnosjukvården till Gävle är enbedömning att kvinnor från södra Hälsingland väljer att få slutenvård i Gävle. En andel av kvinnorna i Nordanstig och även iHudiksvall kommer sannolikt att välja Sundsvall i stället för Gävlevid sluten vård. För kvinnorna i Ljusdal bedöms det lättare att resatill Gävle än till Sundsvall. En bedömning är att 20-30 % av förlossningar som i dag sker iHudiksvall kommer att ske i Sundsvall och övriga i Gävle. De antal operationer som sker i Hudiksvall (1000 st) kommer dockatt i möjligaste mån ledas till Gävle. Den gynekologiska mottagningsverksamheten kommer att finnaskvar på samma orter som i dag, så för öppenvården börpatientströmmarna inte påverkas.Kvalitet och patientsäkerhetBarn- och ungdomssjukvård De längre resorna som blir följden av en koncentration kan i enstakafall ha betydelse för patientsäkerheten men förändringen medför ingaoöverstigliga avstånd jämfört med andra landsting, främst iNorrland. Under förutsättning av att förlossningen också koncentreras tillGävle kommer kompetensen att ökas inom det perinatala området.Kvinnosjukvård Alternativet bedöms inte få några negativa konsekvenser förpatientsäkerheten. De längsta resetiderna med bil i länet till sluten vård är drygt tvåtimmar. Det kommer att finnas gynekologisk mottagning i Bollnäs,Hudiksvall och Gävle. Det innebär att gynekologiskspecialistbedömning kommer att ha den samma geografiskatillgänglighet som idag. Gravida kvinnor tar som nu direkttelefonkontakt med förlossningsavdelningen för rådgivning vidförestående förlossning och barnmorskan tar, som nu, hänsyn tilltransporttider.78 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29RekryteringBarn- och ungdomssjukvård och kvinnosjukvård Det finns flera framgångsfaktorer för rekrytering till Gävle. Godakommunikationer, närhet till Uppsala, Arlanda och Stockholm. Godapendlingsmöjligheter. Bra kulturutbud och högskola på orten.Koncentration av sluten vård till Gävle ger bättre möjligheter tillutbildning och spetskompetens. Det kan bli svårare att rekrytera läkare till öppenvårdsverksamheten iHälsingland. EU:s arbetstidsregler kan efterlevas vilket främjar en godarbetsmiljö. Läkare kan behöva arbeta inom hela länet vilket kan påverka denenskildes arbetsmiljö och förutsättningar.Övrigt En koncentration av den slutna barn- och ungdomssjukvården tillGävle innebär fler vårdplatser och utökat lokalbehov i Gävle. Barn- och ungdomssjukvården och kvinnosjukvården har ettömsesidigt beroende till varandra på så sätt att därförlossningsverksamhet finns måste även barn- ochungdomssjukvårdens neonatalverksamhet finnas. I Hudiksvall kan ingen utbildning av ST-läkare inom barnmedicinoch kvinnosjukvård bedrivas.OperationGeografisk tillgänglighet Specialistsjukvården samlas, vilket genererar ändrade patientflödenbåde vad gäller den akuta och den elektiva verksamheten men gerlängre resvägar. De akuta ambulanstransporterna kan förväntas öka något till antaloch även längd (destination beroende på vårdbehov och vårdnivå;akut, närakut, o s v), vilket det finns beredskap/utrymme för. Behov av övernattningsmöjligheter och större tidsåtgång förpatienter och anhöriga i samband med vårdinsatser.Patientströmmar Akuta och elektiva flöden påvekas utifrån sjukhusens respektiveprofil (mer planerad verksamhet i Hudiksvall).79 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29 Samverkan inom en större region ger möjlighet att utvecklaspetskompetens inom vissa områden, och inom dessa områden taemot patienter från hela regionen. Omvänt kan man från länet ocksåskicka patienter för bästa behandling till andra län/sjukhus. Under de tider akut operationsverksamhet ej bedrivs i Hudiksvalltransporteras större traumaincidenter till Gävle eller Sundsvall. Ögon: 75 akuta patienter ytterligare till Gävle kväll/natt (från 17.00-8.00) samt helg. ÖNH: 100-120 akuta patienter ytterligare till Gävle kväll/natt (från17.00) samt helg. Ortopedi: 450 akuta operationer ytterligare till Gävle, nattetid (frånkl 21.00) samt helg. Kirurgi: ca 320 akuta operationer ytterligare i Gävle, nattetid (från kl21.00) samt helg.Kvalitet och patientsäkerhet Goda möjligheter att stärka båda aspekterna; exempelvis genom attingrepp av liten volym, som utförs sällan koncentreras till enspecialiserad/profilerad utbudsort. Närhet och samverkan med FoU ger ytterligare möjlighet attutveckla de respektive områdena och gör verksamheterna attraktivaför spetskompetenta och forskningserfarna.Rekrytering Generellt stärks Gävles position, det kompletta akutsjukhuset gergoda möjligheter till rekrytering och utveckling Befaras att befintlig kompetens framförallt i Bollnäs och till delarockså Hudiksvall utarmas. Inom olika verksamhetsområden varierar attraktionskraften i elektivrespektive akut vård mycket, vilket påverkarrekryteringssituationen/ort/sjukhus mycket.Samverkan Samverkan är en förutsättning för att verksamheterna ska fungeraoptimalt och nå erfoderliga resultat (vad gäller såväl kvalitet, somsäkerhet och effektivitet) är samverkan:- internt inom verksamhetsområdet- inom divisionen- med verksamheter inom samt gentemot övriga divisioner80 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29- gentemot kommun och övriga samverkanspartners. Samverkan behöver formaliseras och struktureras på alla nivåer,samt att uppdrag och vårdnivåer tydliggörs mellan bas- respektivespecialistsjukvård.Lokaler Om-/nybyggnad av operationsavdelningarna i Gävle och Hudiksvallär oundgängligt (anpassas utifrån volymer, ingreppstyper,dagkirurgi/elektiv, akut). Intensivvårdsavdelningarna och uppvakningsavdelningarnalokalanpassas.Effektiviseringar Samordning av vården på färre och större enheter möjliggörrationellare och kostnadseffektivare organisering av verksamheten. Personalen kan nyttjas mer effektivt i o m flexiblare planering ochsamordning. Bättre möjligheter till kompetensutveckling av personal.Struktur En nyckel för en god utveckling är tydlig struktur på akuta ochplanerade flöden i länet.PrimärvårdKvalitet Vårdinsatserna måste samordnas och kontinuerliga vårdplaneringarförstärkas. Flera olika yrkesprofessioner ställer höga krav på samordning avresurserna så att bästa möjliga vård och omsorg kan erbjudaspatienterna.Patientströmmar Ett ökat antal patienter kommer att tas om hand av primärvård. Dettainnebär en förskjutning av lab/rtg- samt läkemedelskostnad tillprimärvård.81 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Patientsäkerhet Mångprofessionell vårdplanering samt kommunikation mellanspecialistvård, primärvård och kommun krävs för att förbättravårdkedjan utifrån individens behov.RekryteringÖvrigt En viktig bas i vår nuvarande läkarförsörjningsstrategi är våraAT/ST-läkare. Koncentrationen av slutenvården i alternativ B och Cinnebär troligen att möjligheten till att randning försvåras ytterligarevilket kan påverka våra möjligheter att rekrytera till Hälsingland. Alternativen innebär att randning endast kan ske vid Gävle sjukhusvilket dels ger svårigheter lokalmässigt sätt och dels kan påverkavalet av tjänstgöringsort då randning innebär att du som AT/STläkareunder längre tider skall pendla långa sträckor. Tyngden på hemsjukvården kommer att öka. Vi kommer att vårdafler sjuka och äldre hemma. Ett ökat behov av familjeläkare ihemsjukvården på grund av vårdtyngden. Kostnaderna förhjälpmedel kommer att stiga.DiagnostikAllmänt De olika alternativen ger förändringar volymmässigt mellan Gävle,Hudiksvall och Bollnäs. Däremot kvarstår behovet avundersökningar och analyser på dessa orter vilket gör att inga storastruktureffekter uppnås.Lokaler och investeringar Förslaget innebär inga förändringar i lokaler eller medicinskutrustning inom Laboratoriemedicin. De ökade volymerna i Gävle inom röntgen ger behovav tidigareläggning av vissa investeringar samt viss nyinvestering iGävle gällande medicinsk utrustning som har relativt långupphandlingstid. Befintliga lokaler räcker inte, det behövs ytterligareett antal rum i anslutning till nuvarande lokaler.82 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Personalbehov och rekrytering Med utökat akutuppdrag inom röntgen i Gävle nätter och helgerberäknas verksamheten övergå från jourberedskap till treskift.Övergång till treskift samt i övrigt ökade volymer medför ökat behovav personal i Gävle. Viss omfördelning kan eventuellt ske från andraorter men förändringen bedöms även medföra nyrekrytering. Inomlaboratoriemedicin bedöms nuvarande kapacitet i Gävle klara ökadvolym. Möjligheten till distansgranskning av röntgenbilder gör att fysiskomflyttning av läkarresurser inte är nödvändig. Däremot kanförändringen påverka framtida rekrytering. Generellt råder stor brist inom yrkesområdenaröntgensjuksköterskor, biomedicinska analytiker och radiologer somberörs av förändringarna inom division Diagnostik. Verksamhetenkoncentreras i större utsträckning i förslagen, vilket ger fördelar närdet gäller personal till Gävle. Det omvända gäller dock i Bollnäs ochHudiksvall där krympning av verksamheten förstärker svårighetenatt rekrytera personal till dessa orter.Patientsäkerhet Tidsfaktorn är viktig då röntgen i Gävle har en ställtid avseendemedicinteknisk utrustning, lokaler och personalresurser för att kunnata emot de ökade volymerna utan risk för arbetsanhopning och ökadeväntetider.Konsekvensbedömningar – förändringsförslag BOperationGeografisk tillgänglighet Den akuta verksamheten koncentreras helt till Gävle och Hudiksvallfår en elektiv vårdprofil, vilket genererar ändrade patientflöden bådevad gäller den akuta och den elektiva verksamheten. Generellt ytterligare längre resvägar, dock till delar beroende avtidpunkt och insats (akut styrs alltid till Gävle och elektivt i störreutsträckning till Hudiksvall). De akuta ambulanstransporterna kan förväntas öka ytterligare tillantal och även längd (destination beroende på vårdbehov och83 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29vårdnivå; akut, familjeläkarjour, o s v), vilket det finnsberedskap/utrymme för. Kan bli än större behov av övernattningsmöjligheter och ökadtidsåtgång för patienter och anhöriga i samband med vårdinsatser.Patientströmmar Gävles position som komplett akutsjukhus ger ytterligare möjligheteratt stärka båda områdena, såväl som Hudiksvalls sjukhus utifrån denelektiva vårdprofilen. Alla större traumaincidenter till Gävle eller Sundsvall Ortopedi: ca 420 akuta operationer ytterligare till Gävle (d v s totalökning ca 930 från nuläget). Kirurgi: ca 400 akuta operationer ytterligare i Gävle (d v s totalökning 730 från nuläget).Kvalitet och patientsäkerhet Akutverksamheten är konstant över dygnet, vilket förbättrarförutsättningarna för en kvalitativ och säker vård. Längre avstånd för akutflöden vad gäller de opererandeverksamheterna, vilket man dock kan hantera genom attvidareutveckla arbetsmetoder och bygga ändamålsenligare lokaler(exempelvis natt-, dygnsvård på uppvakningsenheterna)Rekrytering En tyngre elektiv vårdprofil gör Hudiksvall attraktivare, annarsbefarat svårrekryterat.Samverkan Samverkan och förtydligande av vårdnivåer kan förenklas av enorganisation som är konstant över tid.Konsekvensbedömningar – förändringsförslag COperationGeografisk tillgänglighet Förändrade flöden för den elektiva verksamheten, framförallt vadgäller ortopedin.84 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Patientströmmar Elektiva ortopediska flöden till Bollnäs istället för Hudiksvall.Kvalitet och patientsäkerhet Den ortopediska verksamheten i Bollnäs är välfungerande och kanbibehållas. Risk när kringspecialiteter saknas, till exempel medicinakut.Rekrytering Kompetensen i Bollnäs kan bevaras, gäller framförallt denortopediska verksamheten.Vårdplatser Ortopedisk verksamhet i Bollnäs med tillhörande vårdplatser.Konsumtionsmönster av förlossningar 2008Bilden visar antal/andel förlossningar per sjukhus samt antal/andel föderskor per kommun – totalt 2008 och igenomsnitt per dagGävle HudiksvallTotalt Per dag Totalt Per dagProcentuellt fördelning per kommunLjusdal 3 - 145 0,46%4% 3%12%32%HudiksvallNordanstigOvanåker- -- -32 0,133078210,90,20,11%1%2%6%5%1%2%39%3% 11%68%BollnäsSöderhamnOckelboHoforsSandviken141 0,435 0,161 0,276 0,2289 0,856169---0,20,5---4%Gävle 1032 2,8 1 -Norduppland 101 0,3 - -HudiksvallGävleTotalt 2008* 1 798 4,9 856 2,3Totalt 2007(1 750) (4,8) (981) (2,7)* inklusive Asylsökande, skyddad identitet och utomlänskommuner85 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Bilaga 2: BefolkningsprognosBefolkningsprognos 2013Andel i procent av total befolkningMänKvinnorRiket Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 24 23 0-19 år 23 2220-64 år 60 59 20-64 år 57 5765-79 år 12 14 65-79 år 13 1580- år 4 4 80- år 7 6Gävleborgs Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 2013län 0-19 år 23 21 0-19 år 22 2020-64 år 58 57 20-64 år 55 5465-79 år 14 17 65-79 år 15 1880- år 5 5 80- år 8 8Ockelbo Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 21 20 0-19 år 21 1920-64 år 58 57 20-64 år 54 5365-79 år 15 18 65-79 år 16 1880- år 6 6 80- år 9 9Hofors Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 22 21 0-19 år 21 1920-64 år 56 56 20-64 år 51 5265-79 år 16 17 65-79 år 18 1980- år 6 6 80- år 10 10Ovanåker Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 21 20 0-19 år 22 2020-64 år 58 55 20-64 år 52 5165-79 år 16 19 65-79 år 17 1980- år 5 6 80- år 9 9Nordanstig Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 22 21 0-19 år 22 2020-64 år 57 56 20-64 år 54 5365-79 år 16 19 65-79 år 17 1980- år 4 5 80- år 7 786 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Ljusdal Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 22 20 0-19 år 21 2020-64 år 57 56 20-64 år 54 5265-79 år 16 18 65-79 år 17 1980- år 6 6 80- år 9 9Gävle Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 23 22 0-19 år 22 2120-64 år 61 60 20-64 år 58 5765-79 år 13 14 65-79 år 14 1680- år 4 4 80- år 7 6Sandviken Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 23 22 0-19 år 22 2120-64 år 57 56 20-64 år 55 5465-79 år 15 17 65-79 år 16 1880- år 4 5 80- år 8 7Söderhamn Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 22 20 0-19 år 20 1920-64 år 57 56 20-64 år 54 5365-79 år 16 19 65-79 år 17 1980- år 5 6 80- år 9 9Bollnäs Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 22 22 0-19 år 21 2120-64 år 57 55 20-64 år 54 5265-79 år 16 18 65-79 år 16 1980- år 5 5 80- år 9 9Hudiksvall Ålder Andel 2009 Andel 2013 Ålder Andel 2009 Andel 20130-19 år 24 23 0-19 år 21 2120-64 år 57 56 20-64 år 55 5365-79 år 15 17 65-79 år 16 1880- år 4 5 80- år 8 887 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Bilaga 3: Vårdkonsumtion 2004 och 2008Täckningsgrad vårddagar för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - Internmedicin inkl subspecialiteterGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%88 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad läkarbesök för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - InternmedicinGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%89 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad vårddagar för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - Kirurgi och urologiGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%90 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad läkarbesök för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - Kirurgi och urologiGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%91 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad vårddagar för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - OrtopediGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%92 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad läkarbesök för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - OrtopediGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%93 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Täckningsgrad läkarbesök för respektive sjukhus I Gävleborg år 2004 och2008 - AkutmottagningGävle Hudiksvall BollnäsLänet 2004Länet 2008Hudiksvall 2004Hudiksvall 2008Bollnäs 2004Bollnäs 2008Söderhamn 2004Söderhamn 2008Sandviken 2004Sandviken 2008Gävle 2004Gävle 2008Ljusdal 2004Ljusdal 2008Nordanstig 2004Nordanstig 2008Ovanåker 2004Ovanåker 2008Hofors 2004Hofors 2008Ockelbo 2004Ockelbo 20080% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%94 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013

Rapport2009-04-29Bilaga 4: Vårdkonsumtion 2007Bifogas separat till Landstingsstyrelsen. Finns att ladda ner från intranäteteller landstingets hemsida: www.lg.se95 (95)Strategisk plan för hälso- och sjukvårdens utveckling till år 2013