KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE ...
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE ...
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
ÇUKUROVA ÜNİ<strong>VE</strong>RSİTESİ<br />
TIP FAKÜLTESİ<br />
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI<br />
<strong>KRONİK</strong> <strong>KALP</strong> <strong>YETERSİZLİĞİNDE</strong><br />
<strong>FONKSİYONEL</strong> <strong>KAPASİTE</strong> <strong>VE</strong> PROGNOZU DEĞERLENDİRMEDE<br />
SERUM NT-proBNP DÜZEYİ<br />
Dr. MEVLÜT KOÇ<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
TEZ DANIŞMANI<br />
Doç. Dr. ABDİ BOZKURT<br />
ADANA - 2006
T.C.<br />
ÇUKUROVA ÜNİ<strong>VE</strong>RSİTESİ<br />
TIP FAKÜLTESİ<br />
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI<br />
<strong>KRONİK</strong> <strong>KALP</strong> <strong>YETERSİZLİĞİNDE</strong><br />
<strong>FONKSİYONEL</strong> <strong>KAPASİTE</strong> <strong>VE</strong> PROGNOZU DEĞERLENDİRMEDE<br />
SERUM NT-proBNP DÜZEYİ<br />
Dr. MEVLÜT KOÇ<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
TEZ DANIŞMANI<br />
Doç. Dr. ABDİ BOZKURT<br />
TF2004LTP4<br />
ADANA - 2006
TEŞEKKÜR<br />
Anabilim Dalımızın kurucusu Prof. Dr. Ahmet Birand hocamızı saygıyla anarken,<br />
birlikte çalıştığım hocalarım Prof. Dr. Esmeray Acartürk, Prof. Dr. Mustafa Demirtaş, Prof.<br />
Dr. Ayhan Usal, Prof. Dr. Mustafa Şan, Doç. Dr. Abdi Bozkurt, Doç. Dr. Mehmet Kanadaşı,<br />
Doç. Dr. Mesut Demir, Uzman Dr. Murat Çaylı ile sevgili asistan arkadaşlarım ve diğer tüm<br />
çalışanlara teşekkürü borç bilirim.<br />
Tezimin hazırlanmasında emeği geçen Doç. Dr. Abdi Bozkurt’a, hasta takibimde<br />
emeği geçen Dilek Yazıgöl ve Neriman Yılmaz’a ayrıca teşekkür ederim.<br />
Ayrıca bugünlere gelmemde bana olağanüstü gayretiyle her zaman her konuda destek<br />
olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.<br />
I<br />
Dr. Mevlüt Koç
İÇİNDEKİLER Sayfa No<br />
TEŞEKKÜR...................................................................................................................................................I<br />
İÇİNDEKİLER........................................................................................................................................ II-IV<br />
TABLO LİSTESİ.....................................................................................................................................V-VI<br />
ŞEKİL LİSTESİ .........................................................................................................................................VII<br />
KISALTMA LİSTESİ .............................................................................................................................. VIII<br />
ÖZET .........................................................................................................................................................IX<br />
ABSTRACT-KEYWORDS.......................................................................................................................... X<br />
1. GİRİŞ <strong>VE</strong> AMAÇ...................................................................................................................................... 1<br />
2. GENEL BİLGİLER................................................................................................................................... 2<br />
2.1. Kalp Yetersizliği................................................................................................................................. 2<br />
2.1.1. Tanım ....................................................................................................................................................... 2<br />
2.1.2. Epidemiyoloji ........................................................................................................................................... 2<br />
2.1.3. Tanımlayıcı Terimler................................................................................................................................ 3<br />
2.1.3.1. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği........................................................................................................... 3<br />
2.1.3.2. Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetersizliği.................................................................................................. 3<br />
2.1.3.3. Diğer Tanımlayıcı Terimler.................................................................................................................... 3<br />
2.1.4. Etyoloji...................................................................................................................................................... 4<br />
2.1.5. Patofizyoloji.............................................................................................................................................. 5<br />
2.1.6. Kalp Yetersizliği Sınıflandırması.............................................................................................................. 8<br />
2.1.7. Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri............................................................................................................ 9<br />
2.1.7.1. Öykü ve Fizik Muayene........................................................................................................................ 11<br />
2.1.7.2. Elektrokardiyografi.............................................................................................................................. 12<br />
2.1.7.3. Telekardiyografi................................................................................................................................... 13<br />
2.1.7.4. Laboratuvar Testleri............................................................................................................................ 13<br />
2.1.7.5. Natriüretik Peptidler............................................................................................................................ 14<br />
2.1.7.6. Ekokardiyografi................................................................................................................................... 15<br />
2.1.7.7. Radyonüklid Anjiyografi...................................................................................................................... 16<br />
2.1.7.8. Solunum Fonksiyon Testleri................................................................................................................. 16<br />
2.1.7.9. Egzersiz Testi....................................................................................................................................... 17<br />
2.1.7.10. Holter Elektrokardiyografi................................................................................................................ 19<br />
2.1.7.11. Girişimsel Tanı Yöntemleri................................................................................................................ 20<br />
2.1.8. Kalp Yetersizliğinde Tedavi.................................................................................................................... 21<br />
2.1.8.1. Kalp Yetersizliğinde Non-Farmakolojik Tedavi ................................................................................. 21<br />
2.1.8.2. Kalp Yetersizliğinde Farmakolojik Tedavi.......................................................................................... 22<br />
2.1.8.2.1. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri................................................................................ 22<br />
2.1.8.2.2. Diüretikler......................................................................................................................................... 23<br />
2.1.8.2.3. Aldosteron Reseptör Blokerleri......................................................................................................... 23<br />
2.1.8.2.4. Beta Blokerler.................................................................................................................................... 23<br />
2.1.8.2.5. Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri.................................................................................................. 24<br />
2.1.8.2.6. Kardiyak Glikozidler......................................................................................................................... 24<br />
2.1.8.2.7. Vasodilatör Tedavi............................................................................................................................ 24<br />
II
2.1.8.2.8. Pozitif İnotropik Tedavi.................................................................................................................... 25<br />
2.1.8.2.9. Anti-aritmik Tedavi........................................................................................................................... 25<br />
2.1.8.3. Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi...................................................................................................... 26<br />
2.1.9. Kalp Yetersizliğinde Prognoz.................................................................................................................. 26<br />
2.1.9.1. Egzersiz/Fonksiyonel Özellikler........................................................................................................... 27<br />
2.1.9.2. Demografik Özellikler.......................................................................................................................... 28<br />
2.1.9.3. Ventrikül Fonksiyonu ve Hemodinamik Parametreler........................................................................ 29<br />
2.1.9.4. Nörohormonal Parametreler................................................................................................................ 30<br />
2.1.9.5. Elektrofizyolojik Özellikler.................................................................................................................. 32<br />
2.1.9.6. Tedavi ile İlişkili Özellikler.................................................................................................................. 33<br />
2.2. Brain Natriüretik Peptid.................................................................................................................. 34<br />
2.2.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları................................................................................................... 34<br />
2.2.2. Brain Natriüretik Peptid Sekresyonu..................................................................................................... 35<br />
2.2.3. Brain Natriüretik Peptidin Fizyolojik Etkileri....................................................................................... 36<br />
2.2.4. Brain Natriüretik Peptidin Moleküler Özellikleri.................................................................................. 37<br />
2.2.5. Kalp yetersizliğinde Brain Natriüretik Peptid....................................................................................... 38<br />
2.2.5.1. Kalp yetersizliği Tanısında.................................................................................................................. 38<br />
2.2.5.2. Kalp Yetersizliğinin İzlenmesi ve Yönetiminde................................................................................... 40<br />
2.2.5.3. Kalp Yetersizliği Prognozunda............................................................................................................ 40<br />
2.2.5.4. Kalp Yetersizliği Tedavisinde.............................................................................................................. 41<br />
2.2.6. Koroner Arter Hastalığında Brain Natriüretik Peptid.......................................................................... 42<br />
2.2.7. Natriüretik Peptid Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri.................................................................... 42<br />
3. GEREÇ ve YÖNTEM.............................................................................................................................. 44<br />
3.1. Hasta ve Kontrol Grubu ................................................................................................................. 44<br />
3.2. Çalışma Protokolü .......................................................................................................................... 45<br />
3.3. Ekokardiyografik İnceleme............................................................................................................. 45<br />
3.4. Egzersiz Testi................................................................................................................................... 46<br />
3.5. NT-proBNP Laboratuvar İncelemesi.............................................................................................. 47<br />
3.6. Takip Protokolü.............................................................................................................................. 47<br />
3.7. İstatistiksel Analizler....................................................................................................................... 47<br />
4. BULGULAR............................................................................................................................................ 49<br />
4.1. Hastaların Demografik Özellikleri.................................................................................................. 49<br />
4.2. Hastaların Medikal Tedavi Bulguları ............................................................................................. 50<br />
4.3. Laboratuvar Bulguları .................................................................................................................... 51<br />
4.4. Ekokardiyografi Bulguları .............................................................................................................. 52<br />
4.5. Efor Testi Bulguları......................................................................................................................... 54<br />
4.6. NT-proBNP Bulguları ..................................................................................................................... 56<br />
4.7. NT-proBNP Düzeyleri ile Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki İlişki....................................... 57<br />
4.8. NT-proBNP ve Efor Testi Bulguları Arasındaki İlişki................................................................... 60<br />
4.8.1. Korelasyon Analizi.................................................................................................................................. 60<br />
4.8.2. Fonksiyonel Kapasiteyi İle İlişkili Bulunan Bağımlı Belirteçler ............................................................ 60<br />
III
4.8.3. Fonksiyonel Kapasiteyi Öngörmede Bağımsız Belirteçler...................................................................... 61<br />
4.8.4. Fonksiyonel Kapasiteyi Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi....................................................... 62<br />
4.9. Mortalite ile İlgili Bulgular............................................................................................................. 64<br />
4.9.1. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Demografik Bulguları .............................................................. 64<br />
4.9.2. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Medikal Tedavi Bulguları........................................................ 64<br />
4.9.3. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Laboratuvar Bulguları............................................................. 65<br />
4.9.4. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Ekokardiyografi Bulguları....................................................... 66<br />
4.9.5. Mortalite Olan ve Olmayan Hastalarının İstirahat NT-proBNP Düzeyleri............................................ 66<br />
4.9.6. Mortalite Olan ve Olmayan NYHA Evre I-III Hastaların NT-proBNP Düzeyleri................................. 67<br />
4.9.7. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Efor Testi Bulguları ................................................................. 68<br />
4.9.8. Mortaliteyi Belirlemede Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler............................................................... 68<br />
4.9.9. Mortalite İçin Bağımsız Belirteçler......................................................................................................... 69<br />
4.9.10. Mortalite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi........................................................................... 70<br />
4.10. Mortalite veya Morbidite Bulguları ............................................................................................. 73<br />
4.10.1. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Demografik Bulguları................................... 73<br />
4.10.2. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Medikal Tedavi Bulguları............................. 74<br />
4.10.3. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Laboratuvar Bulguları ................................. 74<br />
4.10.4. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Ekokardiyografik Bulguları ......................... 75<br />
4.10.5. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastalarının İstirahat NT-proBNP Düzeyleri................ 76<br />
4.10.6. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan NYHA Evre I-III Hastaların NT-proBNP Düzeyleri...... 77<br />
4.10.7. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Efor Testi Bulguları...................................... 77<br />
4.10.8. Mortalite veya Morbidite Belirlemede Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler...................................... 78<br />
4.10.9. Mortalite veya Morbidite İçin Bağımsız Belirteçler.............................................................................. 79<br />
4.10.10. Mortalite veya Morbidite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi................................................ 80<br />
5. TARTIŞMA ............................................................................................................................................ 83<br />
5.1. Biyokimyasal Parametreler............................................................................................................ 83<br />
5.2. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonunu Öngörmede NT-proBNP’nin Yeri...................................... 84<br />
5.3. Fonksiyonel Kapasiteyi Öngörmede NT-proBNP’nin Yeri........................................................... 85<br />
5.4. Egzersize Yanıt Olarak NT-proBNP Değişimi.............................................................................. 86<br />
5.5. Prognozun Değerlendirilmesi......................................................................................................... 88<br />
5.5.1. NYHA evre I-III Kalp Yetersizliği Hastalarında.................................................................................... 88<br />
5.5.2. Tüm Kalp Yetersizliği Hastalarında....................................................................................................... 90<br />
5.6. Sınırlamalar................................................................................................................................... 94<br />
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER................................................................................................................... 95<br />
7. KAYNAKLAR......................................................................................................................................... 97<br />
8. ÖZGEÇMİŞ........................................................................................................................................... 117<br />
IV
TABLO LİSTESİ<br />
V<br />
Sayfa No<br />
Tablo 1. New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıflaması ve spesifik aktivite skalası .............................................8<br />
Tablo 2. ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi..............................................................................9<br />
Tablo 3. Kalp yetersizliğine benzer semptom veren hastalıklar.......................................................................10<br />
Tablo 4. Kalp yetersizliğinde semptom ve bulgular........................................................................................12<br />
Tablo 5. Günlük ve serbest zamanlardaki aktiviteler ile MET değerleri..........................................................18<br />
Tablo 6. Treadmill protokolleri......................................................................................................................19<br />
Tablo 7. Kalp yetersizliği evresinin mortalite ile ilişkisi.................................................................................27<br />
Tablo 8. Prognostik değeri olan egzersiz/fonksiyonel parametreler.................................................................28<br />
Tablo 9. Prognostik değeri olan demografik parametreler...............................................................................29<br />
Tablo 10. Prognostik değeri olan ventriküler ve hemodinamik parametreler...................................................30<br />
Tablo 11. Prognostik değeri olan nörohormanal parametreler.........................................................................32<br />
Tablo 12. Prognostik değeri olan elektrofizyolojik parametreler.....................................................................33<br />
Tablo 13. Prognostik değeri olan tedavi ile ilişkili özellikler..........................................................................33<br />
Tablo 14. Hasta ve kontrollerin genel demografik verileri..............................................................................49<br />
Tablo 15. Hastaların NYHA evrelerine göre genel demografik verileri...........................................................50<br />
Tablo 16. Hastaların NYHA evrelerine göre medikal tedavileri......................................................................50<br />
Tablo 17. Hasta ve kontrollerin laboratuvar verileri.......................................................................................51<br />
Tablo 18. Hasta grupları ve kontrollerin laboratuvar verileri..........................................................................52<br />
Tablo 19. Hasta ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları..............................................................................53<br />
Tablo 20. Hasta grupları ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları.................................................................54<br />
Tablo 21. Hasta ve kontrollerin efor testi bulguları ........................................................................................55<br />
Tablo 22. Hasta grupları ve kontrollerin efor testi bulguları............................................................................55<br />
Tablo 23. Hasta ve kontrollerin NT-proBNP değerleri ..................................................................................56<br />
Tablo 24. Hasta grupları ve kontrollerin NT-proBNP değerleri.......................................................................57<br />
Tablo 25. NT-proBNP ile ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi.........................................58<br />
Tablo 26. NT-proBNP ve efor testi arasındaki korelasyon analizi...................................................................60<br />
Tablo 27. METS değerini belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler.....................................................61<br />
Tablo 28. Fonksiyonel kapasiteyi öngörmede bağımsız belirteçler .................................................................62<br />
Tablo 29. Mortalite olan ve olmayan hastaların demografik bulguları.............................................................64<br />
Tablo 30. Mortalite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri.................................................................65<br />
Tablo 31. Mortalite olan ve olmayan hastaların laboratuvar bulguları.............................................................65<br />
Tablo 32. Mortalite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları......................................................66<br />
Tablo 33. Mortalite olan ve olmayan hastaların istirahat NT-proBNP düzeyleri..............................................66<br />
Tablo 34. Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri...........................................................67<br />
Tablo 35. Mortalite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları.................................................................68<br />
Tablo 36. Mortaliteyi belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler...........................................................69<br />
Tablo 37a. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite için bağımsız belirteçler...................................................70<br />
Tablo 37b. NYHA evre I-III hastalarında mortalite için bağımsız belirteç......................................................70
Tablo 38. Kalp yetersizliği hastalarının evrelerine göre mortalite veya morbidite bulguları.............................73<br />
Tablo 39. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların demografik bulguları.....................................73<br />
Tablo 40. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri..........................................74<br />
Tablo 41. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların laboratuvar bulguları .....................................75<br />
Tablo 42. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları ..............................76<br />
Tablo 43. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların istirahat NT-proBNP düzeyleri......................77<br />
Tablo 44. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri...................................77<br />
Tablo 45. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları.........................................78<br />
Tablo 46. Mortalite veya morbidite belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler.......................................79<br />
Tablo 47a. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler...........................80<br />
Tablo 47b. NYHA evre I-III hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler..........................80<br />
VI
ŞEKİL LİSTESİ<br />
VII<br />
Sayfa No<br />
Şekil 1. Frank-Starling eğrisi...........................................................................................................................6<br />
Şekil 2. Kalp yetersizliğinde kalp dışı adaptasyon mekanizmaları.....................................................................7<br />
Şekil 3. Kalp yetersizliği tanısında önerilen algoritma....................................................................................10<br />
Şekil 4. Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı...............................................................................................34<br />
Şekil 5. Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu....................................................36<br />
Şekil 6. Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı.............................................................................................37<br />
Şekil 7. NYHA sınıfı ile BNP düzeyi arasındaki ilişki....................................................................................39<br />
Şekil 8. Hasta grupları ve kontrollerin efor sonrası mutlak NT-proBNP farkı..................................................57<br />
Şekil 9. Hastaların istirahat NT-proBNP düzeyi ile S<strong>VE</strong>F ilişkisi...................................................................59<br />
Şekil 10. NYHA evre I-III hastaların mutlak NT-proBNP farkı ile S<strong>VE</strong>F ilişkisi............................................59<br />
Şekil 11. A) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede istirahat NT-proBNP için ROC analizi........63<br />
B) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede efor sonrası NT-proBNP için ROC analizi..63<br />
C) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede NT-proBNP mutlak fark için ROC analizi..63<br />
Şekil 12. Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri............................................................67<br />
Şekil 13. A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi........................72<br />
B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi.........................72<br />
C) Evre I-III hastalarda efor sonrası NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...................72<br />
D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP mutlak fark ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...................72<br />
Şekil 14. A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi 82<br />
B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi.82<br />
C) Evre I-III hast. efor sonrası NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi....82<br />
D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP fark ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi.......82
KISALTMA LİSTESİ<br />
NYHA: New York Kalp Birliği Sınıflandırması<br />
BNP: Brain natriüretik peptid<br />
S<strong>VE</strong>F: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu<br />
NT-proBNP: N-terminal brain natriüretik peptid<br />
ESC: Avrupa Kardiyoloji Birliği<br />
SV: Sol ventrikül<br />
DSV: Diyastol sonu volüm<br />
RAAS: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi<br />
METS: Metabolik equivalents<br />
AHA/ACC: Amerikan Kalp Birliği<br />
EKG: Elektrokardiyografi<br />
NT-ANP: N-terminal atriyal natriüretik peptid<br />
Sağ<strong>VE</strong>F: Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<br />
FVC: Zorlu vital kapasite<br />
FEV1: Zorlu ekspratuvar volüm<br />
VO2max: Maksimum O2 kullanımı<br />
VKİ: Vücut kitle indeksi<br />
ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim<br />
ARB: Anjiyotensin II reseptör blokeri<br />
<strong>VE</strong>/VCO2: Ventilasyon CO2 üretimi oranı<br />
DM: Diyabetes mellitus<br />
PCWP: Pulmoner uç basınç<br />
TNF-alfa: Tümör nekroz faktör alfa<br />
IL-6: İnterlökin-6<br />
ICAM-1: İnterselüler adezyon molekülü-1<br />
CNP: C-tipi natriüretik peptid<br />
ark.: arkadaşları<br />
SKB: Sistolik kan basıncı<br />
DKB: Diyastolik kan basıncı<br />
VYA: Vücut yüzey alanı<br />
IVS: İnterventriküler septum<br />
AD: Arka duvar<br />
SA: Sol atriyum<br />
IVSd : İnterventriküler septum diyastolik kalınlık<br />
ADd : Arka duvar diyastol sonu kalınlık<br />
SVd : Sol ventrikül diyastol sonu<br />
SVs : Sol ventrikül sistol sonu<br />
SAd: Sol atriyum diyastol sonu<br />
VIII
ÖZET<br />
Kronik Kalp Yetersizliğinde Fonksiyonel Kapasite ve Prognozu Değerlendirmede<br />
Serum NT-proBNP Düzeyi<br />
Kalp yetersizliğinde fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde sıklıkla New York Kalp<br />
Birliği sınıflaması kullanılmasına rağmen, bu değerlendirme subjektif ve günden güne<br />
değişebilmektedir. Çalışmamızda kronik kalp yetersizliği hastalarında serum bazal ve egzersiz<br />
sonrası NT-proBNP düzeylerinin fonksiyonel kapasite ve bir yıllık mortalite ve/veya<br />
morbidite ile ilişkisi araştırıldı.<br />
Çalışmaya kalp yetersizliği tanısı ile izlenen 100 hasta (88 erkek, 12 kadın ve yaş<br />
ortalaması 53,6 ± 8,9 yıl) ve 20 sağlıklı birey (17 erkek, 3 kadın ve yaş ortalaması 51,5 ± 4,8<br />
yıl) alındı. Tüm olgulara ekokardiyografi ve efor testi yapıldı. Hastaların istirahat ve efor<br />
sonrası NT-proBNP düzeyleri ölçüldü ve 420 ± 45 gün takip edildi.<br />
Fonksiyonel kapasiteyi belirleyen en önemli parametrelerin istirahat NT-proBNP<br />
(p
ABSTRACT<br />
Plasma Level of NT-proBNP in Assessment of Functional Capacity and Prognosis in<br />
Patients with Heart Failure<br />
New York Heart Association (NYHA) classification is frequently used for the<br />
assessment of functional capacity in heart failure patients. However, the classification is a<br />
subjective method and may change according to the loading conditions. We investigated the<br />
relation between the levels of NT-proBNP at rest and after exercise and functional capacity<br />
and also one year mortality and/or morbidity.<br />
One-hundred heart failure patients (88 male, 12 female and mean age: 53.6 ± 8.9<br />
years) and 20 healthy subjects (17 male, 3 female and mean age: 51.5 ± 4.8 years) were<br />
enrolled the study. All subjects underwent echocardiography and exercise test. The levels of<br />
NT-proBNP were measured at rest and after exercise. The patients were followed up 420 ± 45<br />
days.<br />
The level of NT-proBNP at rest and left atrium diastolic dimension were the most<br />
important parameters in predicting functional capacity (p1570 and those with ≤1569 pg/ml, respectively.<br />
In conclusion, NT-proBNP is an easy and reliable parameter in predicting functional<br />
capacity and mortality and/or morbidity in patients with heart failure.<br />
morbidity<br />
Keywords: NT-proBNP, Heart failure, Functional capacity, Mortality and/or<br />
X
1. GİRİŞ <strong>VE</strong> AMAÇ<br />
Kronik kalp yetersizliği genel popülasyonda % 0,4-2 arasında görülen, yüksek<br />
mortalite ile morbidite oranlarına sahip ve sıklığı her geçen gün artan önemli bir sağlık<br />
sorunudur. 1 Fonksiyonel kapasitedeki yetersizlik kronik kalp yetersizliğindeki en<br />
önemli problemlerden biridir. Bu nedenle kronik kalp yetersizliği tedavisinin en önemli<br />
amacı fonksiyonel kapasitenin korunması olmalıdır. Fonksiyonel kapasitenin kesin<br />
olarak saptanması hastalığın tanısının yanı sıra, prognoz ve tedavinin düzenlenmesi ile<br />
ilgili önemli bilgiler verir.<br />
Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmede günümüzde kullanılan yöntem New<br />
York Kalp Birliği Sınıflandırması (NYHA) olup, hastanın öyküsüne göre belirlenen bir<br />
sınıflamadır. 2 Buna göre hastalar semptom oluşması için gereken efor düzeyine göre<br />
grup I'den grup IV'e kadar olan sınıflara ayrılır. Egzersiz testi ile hesaplanan<br />
maksimum oksijen kullanımı ve 6 dakikalık yürüme testi fonksiyonel kapasite<br />
tayininde kullanılan diğer yöntemlerdir. 3-4 Bununla birlikte eforla ilişkili semptomlar<br />
fonksiyonel kapasiteyi belirlemede objektif bir gösterge değildir. 5 Bu nedenle kronik<br />
kalp yetersizliği olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin objektif olarak saptanmasına<br />
gereksinim duyulmaktadır.<br />
Brain natriüretik peptid (BNP) esas olarak kalp ventriküllerinden miyokardiyal<br />
gerilim sonucu salgılanan, sıvı ve elektrolit dengesini düzenleyen, 32 aminoasit içeren<br />
kardiyak bir nörohormondur. Serum BNP düzeyi kalp yetersizliğinin tanısı yanında<br />
mortalite ve morbidite ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (S<strong>VE</strong>F)<br />
saptanmasında kullanışlı bir parametre olduğu bildirilmiştir. 6 Yapılan çalışmalarda<br />
kronik kalp yetersizlikli hastalarda dinamik egzersizin BNP sekresyonunu artırdığı<br />
gösterilmiştir. 7-8 Ancak egzersizle artan BNP düzeyinin fonksiyonel kapasite, sol<br />
ventrikül fonksiyonları ve prognoz ile ilişkisi konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.<br />
Çalışmamızda kronik kalp yetersizliği olan hastalarda serum bazal ve egzersiz<br />
testi sonrası NT-proBNP düzeyleri ile fonksiyonel kapasite, bir yıllık mortalite ve/veya<br />
morbidite arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlandı.<br />
1
2. GENEL BİLGİLER<br />
2.1. Kalp Yetersizliği<br />
2.1.1. Tanım<br />
Kalp yetersizliği kalbin yapısal veya fonksiyonel hastalıklarından kaynaklanan,<br />
vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek düzeyde yeterli kan pompalayamadığı,<br />
karmaşık bir klinik sendrom olarak tanımlanmıştır. 9 Miyokard kontraksiyonundaki<br />
defekt kalp yetersizliğinin en sık nedenidir ve bu durum miyokardiyal veya sistolik<br />
yetersizlik olarak isimlendirilir. 10 Bununla beraber bazı hastalarda korunmuş miyokard<br />
kontraksiyonuna rağmen kalp yetersizliği semptom ve bulguları mevcuttur. Bu hastalar<br />
çoğunlukla artmış volüm yüküne veya bozulmuş ventriküler doluma sahiptir ve<br />
diyastolik kalp yetersizliği olarak bilinir. 9 Sistolik kalp yetersizliği bulunan hastaların<br />
1/3’ünde diyastolik kalp yetersizliğinin de olduğu saptanmıştır. 11<br />
2.1.2. Epidemiyoloji<br />
Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diyabetes mellitus ve kalp kapak<br />
hastalılarının tanı ve tedavisinde gelişmeler olması nedeniyle bu hastalıklara bağlı<br />
ölümler azalırken, uzun dönemde kalp yetersizliği sıklığında artış gözlenmektedir. Kalp<br />
yetersizliği genel olarak toplumda % 0,4 ile % 2 arasında değişen sıklıkta görülmekte ve<br />
dünya çapında yaklaşık 20 milyon insanı etkilemektedir. 1,12 Framingham kalp çalışması<br />
verileri, kalp yetersizliğinin yaşla birlikte arttığını göstermektedir. 13 Avrupa Kardiyoloji<br />
Birliği (ESC) kalp yetersizliğinin ortalama görülme yaşının 74 olduğunu ve yaşlanan<br />
nüfus ile kalp yetersizliği sıklığında artış olacağını belirtmektedir. 12<br />
Kalp yetersizliği tedavisindeki ilerlemelere rağmen, mortalite ve morbidite<br />
oranları halen yüksektir. Kalp yetersizliği tanısı alan tüm hastaların % 65’i 5 yıl<br />
içerisinde ve ilerlemiş kalp yetersizliği olanların yarısından fazlası bir yıl içerisinde<br />
kaybedilmektedir. 12,14,15 Kalp yetersizliği nedeniyle yapılan tıbbi harcamalar şaşırtıcı<br />
derecede yüksektir ve toplam sağlık harcamalarının % 1-2’sini oluşturmaktadır. 12<br />
2
2.1.3. Tanımlayıcı Terimler<br />
2.1.3.1. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği<br />
Akut kalp yetersizliği sıklıkla yeni başlayan akut nefes darlığı veya kronik kalp<br />
yetersizliğinin dekompanse olması ile tanımlanmaktadır. Hastalar periferik<br />
hipoperfüzyonla beraber pulmoner veya periferik ödem tablosu içindedirler. Akut kalp<br />
yetersizliğinin klinik formları akciğer ödemi, kardiyojenik şok, yüksek outputlu kalp<br />
yetersizliği ve sağ kalp yetersizliğidir. 12<br />
2.1.3.2. Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetersizliği<br />
Gelişmiş ülkelerde kalp yetersizliğinin en sık nedeni iskemik kalp hastalığıdır ve<br />
hastaların çoğunda sol ventrikül (SV) sistolik fonksiyon bozukluğu mevcuttur. Sistolik<br />
kalp yetersizliği olan hastalarda çoğunlukla diyastolik fonksiyon bozukluğu da<br />
bulunmaktadır. 11,12 Diyastolik kalp yetersizliği tanısı sıklıkla kalp yetersizliği semptom<br />
ve belirtileri olmasına rağmen istirahat halinde SV sistolik fonksiyonu korunmuş<br />
hastalarda düşünülmelidir. Bu nedenle bazı hastalarda kalp yetersizliği tanısında<br />
diyastolik fonksiyonlar EF’den daha önemli olabilmektedir. Saf diyastolik kalp<br />
yetersizliği genç hastalarda nadirdir ve sıklığı yaş ile artmaktadır. 12 Hipertansiyon ve<br />
SV hipertrofisi gibi ventriküler fibrozise neden olan hastalıklarda ve korunmuş SV<br />
sistolik fonksiyonu olan kadınlarda daha sık görülür.<br />
2.1.3.3. Diğer Tanımlayıcı Terimler<br />
Sağ ve sol kalp yetersizliği tanımlamaları hastalarda mevcut olan konjesif<br />
bulguların pulmoner veya sistemik venlerde oluşuna göre kullanılmaktadır. Bu<br />
tanımlama kesinlikle hangi ventrikülün daha ciddi hasarlandığını göstermemektedir. 12<br />
Diğer tanımlayıcı terimler, yüksek ve düşük kardiyak output, öne ve arkaya<br />
doğru, tedavi edilmiş ve edilmemiş konjesif kalp yetersizliği şeklinde olup çok sık<br />
kullanılmamaktadır. Ayrıca hastalar klinik semptomlarına göre hafif, orta ve ağır kalp<br />
yetersizliği olarak tanımlanabilmektedir.<br />
3
2.1.4. Etyoloji<br />
Kalp yetersizliği etyolojisinin ve tabloyu şiddetlendiren hastalıkların saptanması<br />
özellikle tedavinin planlanmasında ve izlemde önemli yer tutmaktadır. Kalp<br />
yetersizliğinin nedenleri arasında intrinsik miyokard hastalıkları, kalbin iş yükü artışı,<br />
ventrikül doluşunun etkilenmesi, iyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi ve aritmiler<br />
bulunmaktadır. 12 Akut pulmoner ödem ve kardiyojenik şok nedenleri kronik kalp<br />
yetersizliği nedenleri ile benzerdir. 12 Avrupa’da 75 yaş altında kalp yetersizliğinin en sık<br />
nedeni koroner arter hastalığıdır. 16 Bu nedenle kalp yetersizliği olan hastaların<br />
çoğunluğunda sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmaktadır. Kalp yetersizliği<br />
etyolojisinde rol oynayan hastalıklar şunlardır.<br />
A- İntrinsik miyokard hastalıkları<br />
1- İskemik kalp hastalığı<br />
2- Miyokardit<br />
3- Kardiyomiyopati<br />
4- İnfiltratif hastalıklar (Hemokromatoz, amiloidoz, sarkoidoz)<br />
B- Kalbin iş yükü artışı<br />
1- Basınç yükü artışı<br />
a- Sistemik hipertansiyon<br />
b- Pulmoner hipertansiyon<br />
c- Aort veya pulmoner darlığı<br />
d- Aort koarktasyonu<br />
e- Hipertrofik kardiyomiyopati<br />
2- Volüm yükü artışı<br />
a- Mitral veya aort yetersizliği<br />
b- Triküspit yetersizliği<br />
c- Konjenital sol-sağ şant (Atriyal septal defekt, ventriküler septal<br />
defekt, patent duktus arteriyozus)<br />
3- Yüksek debili kalp yetersizliği<br />
a- Tirotoksikoz<br />
b- Ağır anemi<br />
4
c- Gebelik<br />
d- Arteriyovenöz fistül<br />
e- Beriberi<br />
f- Paget hastalığı<br />
C- Ventrikül doluşunun engellenmesi<br />
1- Kapak akımının engellenmesi: Mitral darlığı, triküspit darlığı<br />
2- Miyokard ve perikard kompliyansının azalması: Konstriktif perikardit,<br />
restriktif kardiyomiyopati, kardiyak tamponad, endomiyokardiyal<br />
fibroelastozis<br />
D- İyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi<br />
E- Aritmiler<br />
1- İlaçlar: Adriamisin, disopiramid<br />
2- Mediastinal radyoterapi<br />
2.1.5. Patofizyoloji<br />
Kalp yetersizliği patogenezini genel olarak geçerli ve tüm klinik tabloları<br />
kapsayan bir mekanizma ile açıklamak kolay değildir. En sık rastlanan kalp yetersizliği<br />
şekli miyokardın kasılma bozukluğu nedeni ile meydana gelen pompa yetersizliği<br />
durumudur. Bununla beraber kalbin gevşeme ve genişleyebilme yetersizliği, kapaklar ve<br />
diğer kalp yapılarının yapısal ve fonksiyonel bozuklukları, vasküler ve endokrin<br />
hastalıklar kalp yetersizliği nedeni olabilirler. Hangi nedenle meydana gelirse gelsin<br />
mevcut kalp yetersizliği kardiyak ve ekstra kardiyak kompanzasyon mekanizmaları ile<br />
düzeltilmeye çalışılır.<br />
Kardiyak adaptasyon mekanizmaları SV atım volümünü normal sınırlar içinde<br />
tutmaya yöneliktir. Miyokard akut ön yük ve ard yük artışına Frank-Starling<br />
mekanizması ile kontraktilitesini artırarak yanıt verir (Şekil 1). 17 Kronik basınç<br />
yüklenmesi önce hipertrofi ile kompanse edilir. Ardından dilatasyon eklendiğinde<br />
dekompanzasyon başlar. Kronik volüm yüklenmesinde ise ventrikül dilatasyonu<br />
meydana gelir ve ilerleyen dönemde basınç yükü eklenerek ventrikül hipertrofiye uğrar.<br />
Başlangıçta ventrikül performansını artıran bu fizyopatolojik süreç zamanla kardiyak<br />
performansta azalma ve kalp yetersizliği belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.<br />
5
Şekil 1: Sol ventrikül diyastol sonu volüm (DSV) ile ventriküler performans arasındaki ilişkiyi<br />
gösteren Frank-Starling eğrisi<br />
Miyokard performansı ve EF’deki progresif azalma ile sistol ve diyastol sonu<br />
volümde artış meydana gelir. Ventrikül volümlerindeki artış ise ventrikülün koniden<br />
küresel bir geometriye gidişine neden olur ve bu ventriküler remodeling (yeniden<br />
şekillenme) olarak isimlendirilir. Ventrikül dilatasyonu ile birlikte remodeling papiler<br />
kasların pozisyonunda değişiklik, atriyoventriküler halkada genişleme ve kapak<br />
yetersizliklerinde artışa neden olarak kötü prognoz ve kardiyak performansta ileri<br />
derecede azalmaya neden olur. 18 Akut miyokard infarktüsü sonrası remodeling infarkt<br />
alanından başlar. Günler ve aylar içinde infarkt bölgesinde başlayan incelme ve<br />
dilatasyon zamanla tüm ventrikülde gözlenir. Hipertansif hastalarda remodeling ise,<br />
korunmuş SV fonksiyonu ve SV kavitesi ile beraber kalınlaşmış ventrikül duvarları<br />
(konsantrik SV hipertrofisi) ile karşımıza çıkmaktadır. 19<br />
Kalp dışı adaptasyon mekanizmaları intravasküler volüm ve vasküler direnci<br />
değiştirir ve sempato-adrenal sistem, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS),<br />
natriüretik peptidler, arginin vasopresin, prostoglandinler, nitrik oksit ve sitokinler gibi<br />
birçok farklı mekanizma ile etkili olurlar (Şekil 2). 20,21<br />
6
Şekil 2: Kalp yetersizliğinde kalp dışı adaptasyon mekanizmaları: Sol ventrikül, karotis<br />
sinüs ve arkus aortadaki yüksek basınç baro reseptörleri beyin kardiyoregülatuar merkezine<br />
afferent uyarı iletmekte ve efferent yollarla sempatik sinir sistemini aktive etmektedir. Sempatik<br />
sistem uyarısı ile periferik vazokonstrüksiyon meydana gelmekte ayrıca renal sempatik sistem<br />
uyarısı ile renin ve anjiyotensin II salınımı olmaktadır. Bu ise RAAS’ ı aktive etmektedir. Ayrıca<br />
supraoptik ve paraventriküler nükleusun sempatik sistemle uyarılması ile arginin vasopresin<br />
salgılanması artmaktadır. Anjiyotensin II vasokontriksiyona ve adrenal bezden aldosteron<br />
sekresyonuna neden olur. Aldosteron da tübüler sodyum reabsorbsiyonuna ve kalp<br />
miyositlerinde remodelinge neden olmaktadır.<br />
7
Sınıf I<br />
2.1.6. Kalp Yetersizliği Sınıflandırması<br />
Hastalığın prognozu hakkında bilgi veren ve uzun yıllar boyunca fonksiyonel<br />
kapasiteyi değerlendirmede kullanılan NYHA sınıflandırması hastanın öyküsüne göre<br />
belirlenen bir sınıflamadır (Tablo 1). Buna göre hastalar semptom oluşana kadar<br />
yapabildikleri efor düzeyine göre grup I'den grup IV'e kadar olan sınıflara ayrılır. 2<br />
NYHA sınıflarına uygun spesifik aktivite skalası yapılabilmektedir 22 (Tablo 1).<br />
Sınıf II<br />
Sınıf III<br />
Sınıf IV<br />
Tablo 1: New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıflaması ve spesifik aktivite skalası<br />
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite kısıtlılığı<br />
olmayan hastalardır. Sıradan bir fiziksel<br />
aktiviteyle nefes darlığı ya da yorgunluk<br />
oluşmamaktadır.<br />
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından hafif<br />
bir kısıtlılığı olan hastalardır. Dinlenme sırasında<br />
asemptomatiktirler. Ancak sıradan bir fiziksel<br />
aktivite nefes darlığı ya da yorgunluk<br />
oluşturmaktadır.<br />
Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından<br />
belirgin derecede kısıtlanmış olan hastalardır.<br />
Dinlenme sırasında asemptomatiktirler. Ancak<br />
8<br />
Hastalar ≤7 metabolik equivalents (METS) enerji<br />
gerektiren aktiviteleri rahat yaparlar<br />
Basketbol, kayak, hentbol, 5 mph yürüme gibi<br />
Hastalar ≤5 METS enerji gerektiren aktiviteleri<br />
rahat yaparlar<br />
Dans, bahçe işi, cinsel aktivite, 4mph yürüme<br />
Hastalar ≥7 METS enerji gerektiren aktiviteleri<br />
kesin yapamaz<br />
sıradan bir fiziksel aktiviteden daha az aktivite bile işleri, golf oynama ve 2,5 mph yürüme<br />
nefes darlığı ya da yorgunluk oluşturmaktadır.<br />
Kalp hastalığı olup herhangi bir fiziksel aktiviteyi<br />
rahatsızlık hissetmeden sürdüremeyen hastalardır.<br />
Kalp yetersizliği semptomları dinlenme sırasında<br />
da mevcuttur.<br />
Hastalar ≤2 METS enerji gerektiren aktiviteleri<br />
rahat yaparlar<br />
Durmaksızın duş alma ve giyinebilme, basit ev<br />
Hastalar ≥5 METS enerji gerektiren aktiviteleri<br />
kesin yapamaz<br />
Hastalar ≥2 METS enerji gerektiren aktiviteleri<br />
kesin yapamaz<br />
Hastalar sınıf III kalp yetersizliğinde belirtilen<br />
hiçbir aktiviteyi gerçekleştiremez<br />
Amerikan Kalp Birliği (AHA/ACC) NYHA sınıflamasını da içine alacak şekilde<br />
yeni bir sınıflandırma tanımlamıştır. Bu yeni sınıflama büyük ölçüde hastaların<br />
kliniğine dayalıdır ve hekimlerin tedavilerini spesifik hasta alt gruplarına odaklanmış<br />
biçimde yönlendirmesine izin vermektedir (Tablo 2). Hastalar genelde bu sınıflamada<br />
ileriye doğru gidiş gösteriyor gibi olsalar da bazen D’den C’ye gerileme görülebilir. 23
Tablo 2: ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi<br />
Evre Tanım Örnek<br />
Kalp yapılarında saptanan bir anormallik Sistemik hipertansiyon, kardiyotoksik ajan<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
olmamasına rağmen kalp yetersizliği<br />
gelişimi için yüksek riskli olan hastalar<br />
Kalp yetersizliği gelişimi için yüksek risk<br />
taşıyıp yapısal anormallik gelişen ancak<br />
kalp yetersizliği semptom ve bulguları<br />
gelişmeyen hastalar<br />
Altta yatan yapısal kalp hastalığı ile<br />
beraber geçmişte veya halen kalp<br />
yetersizliği semptomları olan hastalar<br />
İleri yapısal kalp hastalığı olan ve<br />
maksimal medikal tedaviye rağmen<br />
dinlenme sırasında bile kalp yetersizliği<br />
semptomları olan hastalar<br />
9<br />
kullanımı, koroner arter hastalığı, alkol<br />
kullanımı<br />
Asemptomatik kapak hastalığı, kardiyak<br />
hipertrofi-fibrozis, kardiyak dilatasyon,<br />
hipokontraktilite ve eski miyokard infarktüsü<br />
Nefes darlığı veya egzersiz intoleransı olan<br />
hastalar, asemptomatik olup geçmiş<br />
semptomları için tedavi alan hastalar<br />
Sık hastaneye yatan veya güvenli biçimde<br />
taburcu edilemeyen hastalar, transplantasyon<br />
adayları, yardımcı kalp cihazları olanlar<br />
Kalp yetersizliği tanısı alan hastaların üçte ikisinde SV dilatasyonu ve sistolik<br />
fonksiyon bozukluğu (EF
Tablo 3: Kalp yetersizliğine benzer semptom veren hastalıklar<br />
Obezite Pulmoner emboli<br />
Hepatik hastalıklar İlaçla indüklenen sıvı birikimi (NSAI)<br />
Hipoalbuminemi Depresyon ve anksiyete<br />
Tiroid hastalıkları Ciddi anemi<br />
Renal hastalıklar Alt ekstremite venöz yetersizliği<br />
Göğüs hastalıkları İlaçla indüklenen ayak bileği ödemi<br />
Kalp yetersizliği tanısı kılavuzlarda belirtildiği gibi uygun bir algoritma ile<br />
özetlenmektedir (Şekil 3). 12<br />
Şekil 3: Kalp yetersizliği tanısında önerilen algoritma<br />
10
2.1.7.1. Öykü ve Fizik Muayene<br />
Kalp yetersizliği tanısı dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile konur ve yardımcı<br />
laboratuvar yöntemleri ile desteklenir. Ayrıca kalp yetersizliği nedeninin yanında risk<br />
faktörleri, şiddetlendirici etmenler ve eşlik eden hastalıkların belirlenmesi mümkün<br />
olabilir. Hastanın öyküsünden faydalanarak yapılan NYHA sınıflaması ile saptanan<br />
fonksiyonel kapasite ile hastalığın prognozu hakkında bilgi edinilebilir. Kalp<br />
yetersizliğinde saptanan semptom ve bulgular Tablo 4’de gösterilmiştir.<br />
Nefes darlığı, ayak bileği ödemi ve yorgunluk kalp yetersizliğinin karakteristik<br />
semptomlarıdır. Egzersiz dispnesi kalp yetersizliği hastalarında en sık görülen<br />
semptomlardan biridir. 25 Paroksismal noktürnal dispne ise kalp yetersizliği için daha<br />
özgün bir semptomdur. Ortopne ise hastanın yatışından birkaç dakika sonra nefes<br />
darlığı ve sıkıntı nedeni ile oturmak istemesidir. Sol ventrikül diyastol sonu basıncı<br />
artışıyla pulmoner konjesyonun gelişmesi ve buna bağlı olarak hastanın sırtüstü<br />
yatamaması, yastık sayısını artırmasıdır. 25 Kalp yetersizliği olan hastalarda görülen<br />
öksürüğün sebebi pulmoner konjesyondur. Eforla gelişen kuru öksürük, nefes darlığının<br />
eşdeğeri olarak kabul edilir. 25 Bitkinlik, yorgunluk ve iştahsızlık gibi sık görülen<br />
semptomlar kronik kalp yetersizliğine özgü değildir ve kalp dışı nedenlerden de<br />
kaynaklanabilmektedir.<br />
Akciğerdeki konjesyonun başlıca fizik muayene bulgusu pulmoner rallerdir.<br />
Periferik ödem, artmış venöz basınç ve hepatomegali sistemik venöz konjesyonun<br />
karakteristik bulgularıdır. Konjesif semptomlar iyi tedavi edilmiş hastalarda genelde<br />
bulunmamaktadır. Bununla beraber periferik ödem ve hepatomegali jugüler venöz<br />
basınç yüksekliği olmadığında düşük tanısal değer taşırlar. Taşikardi kalp yetersizliği<br />
için spesifik değildir. İleri derecede kalp yetersizliği olan ve özellikle beta bloker ile<br />
tedavi edilen hastalarda bulunmayabilir. Üçüncü kalp sesinin duyulması ileri derecede<br />
kalp yetersizliği varlığını düşündürmelidir. 26 Kardiyak muayenede duyulan üfürümlerin<br />
kaynağı ve tanıdaki yeri araştırılmalıdır. Fizik muayene bulguları tanıda yardımcı<br />
olmakla beraber genellikle duyarlılığı düşüktür ve yetersizlik bulgularının olmayışı ile<br />
tanı dışlanmaz. 26 Bu nedenle genellikle kalp yetersizliği olduğu düşünülen hastalarda<br />
kesin tanıyı koymak için ek tetkikler önerilmektedir.<br />
11
Nefes darlığı<br />
Tablo 4: Kalp yetersizliğinde semptom ve bulgular<br />
Efor dispnesi<br />
Ortopne<br />
Paroksismal noktürnal dispne<br />
Ayak bileği ödemi<br />
Yorgunluk, halsizlik<br />
Öksürük<br />
İştahsızlık<br />
Çarpıntı<br />
Nörolojik şikayetler (Baş dönmesi, uykusuzluk,<br />
senkop ve konfüzyon)<br />
12<br />
Akciğer dinleme bulguları (raller)<br />
Periferik ödem<br />
Boyun ven dolgunluğu<br />
Hepatomegali<br />
Hepatojuguler reflü<br />
Taşikardi<br />
S3 galo<br />
Kardiyak üfürümler<br />
Kalp büyümesi<br />
Santral venöz basınçta yükselme<br />
Pulsus alternans<br />
2.1.7.2. Elektrokardiyografi<br />
Kalp yetersizliğinde elektrokardiyografik değişiklikler sık görülmekte ve normal<br />
elektrokardiyografi SV sistolik fonksiyon bozukluğunu dışlamada % 90 tanısal değer<br />
taşımaktadır. 27 Bu elektrokardiyografik değişiklikler geçirilmiş miyokard infarktüsüne<br />
ait patolojik Q dalgaları, miyokard iskemisini gösteren T dalga değişiklikleri, SV<br />
hipertrofisi, özgül olmayan ST segment ve T dalga değişiklikleridir. Dal blokları ve<br />
intraventriküler ileti gecikmeleri kalp yetersizliği hastalarında sık görülür ve iskemik<br />
olmayan kardiyomiyopatilerde QRS süresinin prognozun bir göstergesi olduğu<br />
bildirilmiştir. 28 İskemik kalp hastalığı olduğu bilinen hastalarda anteriyor Q dalgası ve<br />
sol dal bloku azalmış EF’nin iyi bir göstergesidir. 29 Sol atriyal yüklenme veya SV<br />
hipertrofi bulguları sistolik olduğu kadar diyastolik fonksiyon bozukluğu ile de<br />
ilişkilidir ancak düşük tanısal değere sahiptir. Elektrokardiyografide atriyal fibrilasyon,<br />
flatter ve bazen ventriküler aritmi saptanması kalp yetersizliği tedavisinin<br />
yönlendirilmesinde büyük öneme sahiptir. Kalp yetersizliği semptom ve bulgularında<br />
artış olduğunda yeni elektrokardiyografi çekilmesi tanısal açıdan yardım sağlamakla<br />
beraber klinik durum değişikliği olmayan hastalarda elektrokardiyografi tekrarına<br />
gereksinim yoktur. 12
2.1.7.3. Telekardiyografi<br />
Kalp yetersizliği tanısı için başlangıç değerlendirmesinde yapılması gereken bir<br />
incelenmedir. Telekardiyografi ancak klinik bulgular ve elektrokardiyografik<br />
anormalliklerle birleştirildiğinde tanısal değer taşır. 30 Özellikle kardiyak genişleme ve<br />
pulmoner konjesyon varlığını göstermede faydalıdır. Kalp yetersizliğinin en sık görülen<br />
bulgusu da kardiyomegalidir. 31 Pulmoner konjesyon ise interlobar fissürlerde sıvı<br />
birikimi, kanın redistribisyonu, Kerley B çizgileri, fantom tümörü ve çoğunlukla<br />
bilateral ancak tek taraflı olduğunda genellikle sağ tarafta izlenen plevral effüzyon<br />
görülebilir. Kardiyomegali akut kalp yetersizliği ve diyastolik fonksiyon bozukluğuna<br />
bağlı olarak gelişen kalp yetersizliğinde sıklıkla bulunmamaktadır. 12 Kronik kalp<br />
yetersizliği olan hastalarda, artmış kardiyak çap telekardiyografide kardiyotorasik<br />
oranın 0,5’ten büyük olması ile ifade edilir. İntertisyel ve alveolar ödem ciddi SV<br />
fonksiyon bozukluğunun önemli ve güvenilir bir işaretidir.<br />
2.1.7.4. Laboratuvar Testleri<br />
Laboratuvar testleri kalp yetersizliğine neden olan veya şiddetlendiren<br />
hastalıkları göstermede kullanılmaktadır. Hastaların ilk değerlendirmesi tam kan sayımı,<br />
idrar analizi, açlık kan şekeri, serum elektrolitleri (kalsiyum ve magnezyum dahil),<br />
glikohemoglobin, serum lipitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerini içermelidir. 1<br />
Tiroid fonksiyon testleri ve özellikle tiroid stimüle edici hormon ölçümü yapılmalıdır.<br />
Çünkü hipertirodi ve hipotiroidi kalp yetersizliğinin birincil veya yardımcı nedeni<br />
olabilmektedir. 1<br />
Kalp yetersizliğinin akut alevlenmelerinin bir nedeni de akut koroner sendrom<br />
olması nedeniyle bu tür klinik durumlarda miyokarda spesifik enzim analizi<br />
yapılmalıdır. 12 Anemi kalp yetersizliğini şiddetlendirebilmektedir. Ayrıca nefes darlığı<br />
olan hastalarda artmış hemotokrit değeri pulmoner hastalıklar, siyonotik konjenital kalp<br />
hastalıkları ve pulmoner arteriyovenöz malformasyondan kaynaklanabilmektedir.<br />
Artmış serum kreatinin primer böbrek hastalığından kaynaklanabilir ve volüm yükü<br />
sebebiyle kalp yetersizliğinin tüm özelliklerini gösterebilmektedir. Kalp yetersizliği ve<br />
böbrek yetersizliği sıklıkla beraber bulunmaktadır. Çünkü hipertansiyon ve diyabet gibi<br />
13
hastalıkların benzer şekilde kalp ve böbrek üzerinde etkileri olmakta ve kalp<br />
yetersizliğinde azalan kardiyak output sebebiyle renal perfüzyon bozulmaktadır. 12 Kalp<br />
yetersizliğinde aşırı kullanılan diüretik, ACE inhibitörleri ve bazen potasyum tutucu<br />
diüretikler renal fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektedir. Hiponatremi ve renal<br />
fonksiyon bozukluğu kalp yetersizliğinde kötü prognoz parametreleri olarak<br />
bilinmektedir. 12 İdrar analizi proteinüri ve glikozürinin saptanmasında faydalıdır ve<br />
klinisyeni altta yatan diyabet ve renal problemlerin varlığı ile ilgili uyarıcı olmaktadır.<br />
Karaciğer enzimlerinde yükselme artmış hepatik konjesyonla ilişkili olabilir.<br />
Tirotoksikoz sebebiyle olan kalp yetersizliği sıklıkla yüksek ventrikül yanıtlı atriyal<br />
fibrilasyonla ilişkilidir.<br />
2.1.7.5. Natriüretik Peptidler<br />
Natriüretik peptidlerin serum konsantrasyonunun ölçülmesi özellikle tedavi<br />
edilmemiş hastalarda kalp yetersizliği tanısında faydalı bir incelemedir. 12 N-terminal<br />
atriyal natriüretik peptid (NT-ANP), brain veya B-tipi natriüretik peptid (BNP) ve N-<br />
terminal brain natriüretik peptid (NT-proBNP) serum düzeyleri ölçülebilir. 12 BNP ve<br />
NT-proBNP kalp yetersizliği prognozu hakkında bilgi verdiği gibi, hastaların<br />
yönetimlerinde de kullanılabilir. 12 Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon<br />
bozukluğu, akut koroner sendrom, kapak hastalıkları, pulmoner emboli ve konjenital<br />
kalp hastalıklarında plazma BNP düzeyleri yükselmektedir. 1 Konjesif kalp<br />
yetersizliğinin tanısında, yönetiminde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, mortalite<br />
ve morbiditeyi öngörmede önemli bir yere sahiptir. 6,32<br />
N-terminal brain natriüretik peptid plazma seviyeleri BNP ile benzerken, ani<br />
kardiyak fonksiyon bozukluğunda NT-proBNP seviyeleri BNP’ye göre daha hızlı ve<br />
daha yüksek miktarda artmaktadır. BNP’ye oranla daha yüksek stabilite ve daha uzun<br />
yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle daha spesifik bir belirleyici olarak<br />
düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda BNP gibi NT-proBNP’nin de ventriküler volüm<br />
ve basınç yüklenmesinin ve özellikle ventrikülün iskemik hasarlanmasının kuvvetli bir<br />
göstergesi olduğu ortaya konulmuştur. Yapılan klinik çalışmalar nefes darlığı<br />
şikayetiyle acil servise başvuran hastalarda klinik değerlendirme ile beraber natriüretik<br />
peptid düzeyi, kalp yetersizliği ve diğer nefes darlığı yapan nedenlerin ayırıcı tanısında<br />
14
kullanışlı bir inceleme olduğunu göstermektedir. 33 Serum BNP seviyeleri NYHA<br />
sınıflandırmasına göre yapılan kalp yetersizliği klinik ciddiyeti ile paralellik<br />
göstermekte, ayrıca dekompanse olan hastalarda agresif tedavi ile azalmaktadır. 34<br />
2.1.7.6. Ekokardiyografi<br />
Kalp yetersizliği tanısı için istirahat sırasında kardiyak fonksiyon bozukluğu<br />
objektif olarak gösterilmelidir. Bunun için en sık tercih edilen metod<br />
ekokardiyografidir. 12 Kalp yetersizliği ile başvuran hastaların ilk değerlendirilmesinde<br />
S<strong>VE</strong>F, SV çapları, duvar kalınlıkları ve kapak yapılarını değerlendirmek amacıyla iki<br />
boyutlu ve Doppler ekokardiyografi yapılmalıdır. 1 Ekokardiyografi yokluğunda ise<br />
radyonüklid ventrikülografi ile EF ve volüm durumu değerlendirilebilir. 1<br />
Ekokardiyografi maliyetinin düşük, hızlı değerlendirilebilir olması ve radyasyon<br />
içermemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. İki boyutlu ekokardiyografi ile<br />
genel anlamda kalbin anatomik ve fonksiyonel yapısı hakkında bilgi edinilir. Hastaların<br />
modifiye Simpson yöntemi ile her iki ventrikül EF’si ölçülmektedir. İstirahat S<strong>VE</strong>F<br />
değeri % 40-45’in üzerinde olanlar korunmuş SV sistolik fonksiyonu olarak kabul<br />
edilir. 12<br />
Doppler ekokardiyografi ile kardiyak dolum karakteri ile ilgili bilgi edinilir.<br />
Doppler incelemede çeşitli yöntemler vardır ve bunlar nabız dalgalı Doppler, devamlı<br />
dalgalı Doppler, doku Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografidir. Nabız dalgalı<br />
Doppler ekokardiyografi ile izovolümetrik gevşeme zamanı, erken ve geç atriyal<br />
dolumlar ve bunların oranı, erken ventriküler dolum yarılanma zamanı, pulmoner<br />
venlerden sol atriyuma olan akım patenleri ile ilgili bilgi edinilir. Bu ölçümler ile<br />
yavaşlamış SV gevşemesi veya azalmış SV diyastolik fonksiyonu saptanabilmektedir.<br />
Doku Doppler incelemesi ile elde edilen erken ve geç atriyal dolum oranları da<br />
kullanıldığında özellikle korunmuş SV fonksiyonu olan hastalarda mevcut diyastolik<br />
kalp yetersizliği tanınabilir. 35 Doku Doppler ekokardiyografi diyastolik fonksiyonların<br />
belirlenmesi yanında her iki ventrikül global ve bölgesel sistolik fonksiyonlarının<br />
değerlendirilmesinde kullanışlı bir incelemedir. 36,37<br />
Ekokardiyografi kardiyak fonksiyon bozukluğunu objektif olarak göstermekle<br />
beraber kalp yetersizliği etyolojisi ile ilgili yararlı bilgiler de vermektedir. 12 Kalp kapak<br />
15
anormallikleri ile romatizmal kalp hastalığı, bölgesel duvar hareket kusuru ve incelmiş<br />
miyokard ile koroner arter hastalığı, perikard ve miyokardaki değişiklikler ile perikardit,<br />
kardiyak amiloidosis ve hipertrofik kardiyomiyopati gibi hastalıkların tanısı konulabilir.<br />
Ekokardiyografi tekrarı sadece hastaların takibi sırasında klinik durumunda<br />
belirgin değişiklik meydana geldiğinde önerilmektedir. 1,12 Ejeksiyon fraksiyonunu sık<br />
ve düzenli aralıklarla takibi ise önerilmemektedir. 1,12<br />
2.1.7.7. Radyonüklid Anjiyografi<br />
Radyonüklid anjiyografi SV ve daha düşük kapsamda olmak üzere sağ ventrikül<br />
ejeksiyon fraksiyonu (Sağ<strong>VE</strong>F) ve kardiyak volümleri ölçmede kullanılan bir<br />
yöntemdir. 12 Sol ventrikül dolum dinamiği analiz edilebilir. Ventriküler ve atriyumlar<br />
morfolojik olarak değerlendirilirken, ventrikül volümleri hesaplanarak EF, ventrikül<br />
dolum hızı, ejeksiyon hızı gibi sistolik ve diyastolik fonksiyon parametreleri kantitatif<br />
olarak hesaplanabilir. Atriyal fibrilasyon varlığında yapılan ölçümlerin güvenirliliği<br />
yoktur. İşlem sırasında radyoaktif izotop ile işaretli kırmızı kan hücreleri kullanılır.<br />
Radyonüklid ventrikülografi EF’nin daha doğru ve güvenilir olarak ölçülebilmesini<br />
sağlar. Ancak ölçüm yönteminin pahalı olması, işlem sırasında radyasyona maruz<br />
kalınması ve SV duvar kalınlığının kısıtlı olarak değerlendirilmesi bu yöntemin<br />
dezavantajlarıdır. Bu nedenle sadece ekokardiyografinin ulaşılamadığı durumlarda, SV<br />
sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilen alternatif bir incelemedir. 12<br />
2.1.7.8. Solunum Fonksiyon Testleri<br />
Solunum fonksiyon testleri ile akciğer fonksiyonlarının ölçülmesi kronik kalp<br />
yetersizliği tanısında minimal faydası olmakla beraber özellikle nefes darlığının<br />
solunumsal sebeplerini dışlamada faydalıdır. 12 Epidemiyolojik çalışmalar kronik<br />
obstruktif akciğer hastalığı ile kalp yetersizliğinin başlıca nedeni olan iskemik kalp<br />
hastalığı arasında kuvvetli bir birlikteliği göstermektedir. 38 Zorlu vital kapasite (FVC)<br />
kalp yetersizliğinin ciddiyetini ve tedavisini değerlendirmede bir gösterge olabilir. 39<br />
Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda FVC ve zorlu ekspratuvar volüm (FEV1)<br />
16
maksimum O2 kullanımı (VO2max) ile ilişkilidir. Pik ekspratuvar akım hızı ve FEV1<br />
semptomatik kalp yetersizliğinde azalmaktadır. 39<br />
2.1.7.9. Egzersiz Testi<br />
Klinik pratikte egzersiz testinin kalp yetersizliği tanısı için sınırlı değeri vardır. 12<br />
Bununla beraber kalp yetersizliği için tedavi almayan hastalarda normal maksimal<br />
egzersiz testi ile kalp yetersizliği tanısı dışlanabilmektedir. 12 Egzersiz testinin kalp<br />
yetersizliği olan hastalarda ana uygulama alanı fonksiyonel kapasite tayini, tedaviye<br />
yanıtın değerlendirilmesi ve prognoz açısından sınıflandırma yapılabilmesidir. 12 ESC<br />
Kardiyak Rehabilitasyon Çalışma Grubu önerisine göre kalp yetersizliği hastalarında<br />
egzersiz testi kullanılabilir. 41 ACC/AHA’nın kılavuzunda solunumsal gaz analizi<br />
yapılarak ya da yapılmadan maksimal egzersiz testinin hastaların prognoz ve tedaviye<br />
yanıtın değerlendirmesinde kullanılmasını önermektedir (Sınıf IIa ve kanıt düzeyi C). 1<br />
Ayrıca solunumsal gaz analizi ile beraber uygulanan maksimal egzersiz testi yüksek<br />
riskli kalp yetersizliği hastalarında kardiyak transplantasyona aday olanlarının tespit<br />
edilmesinde faydalı bir inceleme olduğu belirtilmektedir (Sınıf IIa, kanıt düzeyi B). 1<br />
Fonksiyonel kapasitenin doğru olarak değerlendirilmesi için egzersiz testi<br />
yöntemi ve özellikleri hastaya göre ayarlanmalıdır. İdeal olan test yönteminin hastaya<br />
göre seçilmesi ve sürenin 8-12 dakika içinde sonuç verecek biçimde belirlenmesidir.<br />
Test evreleri arasındaki iş yükü artışı küçük olmalıdır. Egzersiz toleransını belirlemede<br />
oksijen kullanımı egzersiz süresinden daha kararlı ve güvenilir bir incelemedir. Yakın<br />
yıllarda egzersiz testi prognoz belirlemede kullanılmaya başlanmıştır. Maksimum O2<br />
kullanımı (VO2max) ile yapılan sınıflamada, VO2max 18 ml/kg/dak. olanlar düşük riskli ve bu iki değer arası ise orta risk<br />
grubu olarak sınıflandırılmıştır. Altı dakikalık submaksimal yürüme testinde 300<br />
metrenin altında mesafe alınması kötü prognostik belirteç olarak kabul edilmiştir. 42<br />
Egzersiz testi ile fonksiyonel kapasite tayini kardiyak olay gelişimi için de<br />
güvenli bir belirleyici olarak kabul edilmektedir. Fonksiyonel kapasite metabolik<br />
ekivalan (MET) değeri ile ifade edilmekte olup, 40 yaşındaki 70 kg ağırlığında bir<br />
insanın istirahat halindeki oksijen tüketimi 3.5 ml/kg/dk veya 1 MET olarak kabul<br />
edilmektedir. 43 Buna göre >10 METS mükemmel, 7-10 METS iyi, 4-7 METS orta,
METS ise düşük fonksiyonel kapasiteyi göstermektedir. 44 Yemek yapmak, enstrüman<br />
çalmak ve yavaş tempolu bir yürüyüş yaklaşık 4 METS, bisiklet sürmek, yokuş çıkmak,<br />
buz paterni, kayak ve jogging gibi sporlar 4 METS üzerindeki aktivitelerdir (Tablo 5).<br />
Tablo 5: Günlük ve serbest zamanlardaki aktiviteler ile MET değerleri<br />
Serbest zamandaki aktiviteler METS Günlük yaşam aktiviteleri METS<br />
Piyano çalma 2,3 Sessizce yatmak 1,0<br />
2 mph hızla yürüme 2,5 Hafif aktiviteyle oturmak 1,5<br />
Hafif dans 2,9 Yemek, giyinmek, tuvalet ihtiyacı 2,0<br />
Ağırlıksız jimnastik 4,0 Evden otobüs ve arabaya yürüme 2,5<br />
Golf 4,4 Bitkileri sulama 2,5<br />
Yavaş olarak yüzme 4,5 Araba doldurma ve boşaltama 3,0<br />
4 mph hızla yürüme 4,5 Çöpü dışarı atabilme 3,0<br />
Odun kesme 4,9 Köpekle beraber yürüyüş 3,0<br />
Çiftli tenis 5,0 Orta eforla ev işleri yapma 3,5<br />
Hızlı dans 5,5 Devamlı ev eşyalarını kaldırma 4,0<br />
Su veya kar kayağı 6,8 Çimenleri tarama (düzeltme) 4,0<br />
Ağırlıksız dağ tırmanışı 6,9 Bahçe işleri (kaldırma olmadan) 4,4<br />
Yüzme 7,0 Makine ile çimen biçme 4,5<br />
5 mph hızla yürüme 8,0<br />
Uzun mesafe koşma (jogging) 10,2<br />
Yarışmalı sporlar (Futbol vb) 12,0<br />
Egzersiz tipleri izotonik veya dinamik egzersiz ve isometrik veya statik egzersiz<br />
şeklinde ikiye ayrılabilir. 43 Çoğu egzersiz biri daha ağır olmak üzere iki tip egzersizi<br />
birden içermektedir. Statik egzersizde kas liflerinde uzunluk değişimi olmaksızın daha<br />
çok gerilim değişikliği olur. Bu egzersiz türünde kardiyak output artışı olmazken<br />
sistemik kan basıncı artışı olur ve meydana gelen kardiyak hipertrofi konsantrik tiptedir.<br />
Dinamik egzersiz ise istenen egzersiz türü olup, sistemik kan basıncında belirgin artış<br />
olmaksızın kardiyak output artışı ile beraberdir ve meydana gelen kardiyak hipertrofi<br />
eksantrik tiptedir. Kardiyovasküler rezervin belirlenmesinde daha çok dinamik egzersiz<br />
kullanılmaktadır. Bisiklet ergometrisi, treadmill (eforlu elektrokardiyografi) protokolü<br />
ve 6 dakikalık yürüme testi bu amaçla kullanılan yöntemlerdir. 43<br />
18
Efor testi protokolü hastanın fiziksel kapasitesine uygun olarak seçilmelidir.<br />
Sağlıklı bireylerde Bruce protokolü seçilmelidir. 45 Bruce protokolünde her üç dakikada<br />
bir iş yükü artmakta ve maksimal treadmill skoru bu protokolle elde edilmektedir.<br />
Sedanter yaşayanlarda, akut koroner sendrom sonrası risk belirlenmesi ve kalp<br />
yetersizliği olan hastaların fonksiyonel kapasitenin tespiti gibi durumlarda Bruce<br />
protokolünde güçlükler olması sebebiyle modifiye Bruce protokolü kullanılmaktadır.<br />
Treadmill protokolleri ve özellikleri Tablo 6’da gösterilmiştir.<br />
Faz Süre<br />
dk.<br />
Tablo 6: Treadmill protokolleri<br />
BRUCE MODİFİYE BRUCE NAUGHTON<br />
Hız<br />
mph<br />
Eğim<br />
%<br />
MET Faz Süre<br />
dk.<br />
Hız<br />
mph<br />
19<br />
Eğim<br />
%<br />
MET Faz Süre<br />
dk.<br />
Hız<br />
mph<br />
Eğim<br />
1 3 1,7 10 5 1 3 1,7 0 1,7 1 2 1,0 0 1,0<br />
2 3 2,5 12 7 2 3 1,7 5 2,8 2 2 2,0 0 2,0<br />
3 3 3,4 14 10 3 3 1,7 10 5,4 3 2 2,0 3,5 3,0<br />
4 3 4,2 16 13 4 3 2,5 12 7 4 2 2,0 7,0 4,0<br />
5 3 5,0 18 16 5 3 3,4 14 10 5 2 2,0 10,5 5,0<br />
6 3 5,5 20 19 6 3 4,2 16 13 6 2 2,5 14,0 6,0<br />
7 3 6,0 22 22 7 3 5,0 18 17 7 2 2,0 17,5 7,0<br />
Modifiye Bruce protokolü standart Bruce protokolünün iki stage (faz) daha<br />
düşük iş yükü ile başlanması ile oluşmaktadır. 45 Böylece özellikle düşük egzersiz<br />
kapasitesi olan hastaların egzersize uyum sağlamaları kolaylaşır ve daha ayrıntılı METS<br />
tayini yapılabilir. Naughton protokolü ise modifiye Bruce protokolüne göre daha da<br />
yavaşlatılmış ve düşük iş yükü saptanan bir protokoldür. Modifiye Bruce ve Naughton<br />
protokolleri kalp yetersizliği olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilen efor<br />
testi protokolleridir.<br />
2.1.7.10. Holter Elektrokardiyografi<br />
Holter elektrokardiyografinin kalp yetersizliği tanısında değeri yoktur, ancak<br />
kalp yetersizliği semptomu artış gösteren hastalarda atriyal ve ventriküler aritmilerin<br />
süresi, sıklığı ve yapısını göstermede kullanışlı olabilmektedir. 12 ACC/AHA<br />
%<br />
MET
kılavuzunda miyokard infarktüsü öyküsü olan ve elektrofizyolojik çalışma ile<br />
ventriküler taşikardi gösterilebileceği düşünülen hastalara Holter incelemesi<br />
önerilmektedir (Sınıf IIb ve kanıt düzeyi C). Bu inceleme ile ventriküler ektopik vuru ve<br />
taşikardi çok iyi bir şekilde saptanabilir.<br />
2.1.7.11. Girişimsel Tanı Yöntemleri<br />
Kalp yetersizliği varlığını göstermede invaziv incelemelere ihtiyaç yoktur.<br />
Ancak kalp yetersizliğine neden olan hastalıkların açıklanmasında veya prognostik bilgi<br />
edinmek amacıyla invaziv işlemler kullanılabilmektedir. 12<br />
Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda iskemik nedenle olduğu düşünülen akut<br />
dekompanzasyon ve kardiyojenik şok gibi klinik durumlarda medikal tedavi yetersiz ise<br />
koroner anjiyografi uygulanmalıdır. 12 Ayrıca koroner anjiyografi idyopatik dilate<br />
kardiyomiyopati düşünülen hastalarda koroner arter hastalığının dışlanmasında<br />
faydalıdır. Koroner arter hastalığı olduğu bilinen ve yeni bir iskemik olay öyküsü<br />
olmayan hastalara ise koroner anjiyografi önerilmemektedir. Kalp yetersizliği nedeniyle<br />
hastaneye başvuran ve tipik anjinası veya iskemi delili olan hastalara koroner<br />
anjiyografiyi önerilmektedir (sınıf 1 ve kanıt düzeyi B). 1 Kılavuzda daha önce koroner<br />
anatomisi değerlendirilmemiş ve koroner revaskülerizasyon için kontrendikasyonu<br />
olmayan, göğüs ağrısı kalp ile ilgili veya kalp dışı olma ihtimali bulunan hastalara da<br />
koroner anjiyografiyi önerilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi C). 1 Ayrıca<br />
revaskülerizasyon için uygun olmayan veya revaskülerizasyonu kabul etmeyen hastalar<br />
hariç, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye başvuran ve anjinası olmayan ancak bilinen<br />
veya şüphelenilen koroner arter hastalığı olan hastalara koroner anjiyografiyi<br />
önerilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi C). 1<br />
Swan-Ganz katater: İnvaziv hemodinamik monitorizasyon kalp yetersizliği<br />
tanısı ve düzeltilebilir nedenlerin dışlanmasında başvurulabilen bir yöntemdir. 12 Akut<br />
dekompanse kalp yetersizliği olan ve uygun tedaviye yanıt alınmayan hastalarda, volüm<br />
fazlalığına neden olan dinamik mitral yetersizliğinde ve tedaviye dirençli kalp<br />
yetersizliği ile kronik akciğer hastalığının ayırıcı tanısının yapılmasında hemodinamik<br />
monitorizasyon faydalı bir incelemedir. 12 Rutin sağ kalp kateterizasyonu kalp<br />
yetersizliği tedavisinin düzenlenmesi açısından önerilmemektedir.<br />
20
Endomiyokardiyal biyopsi: Nedeni belirlenemeyen seçilmiş kalp yetersizliği<br />
olan hastalarda kullanılabilir. Biyopsi ayrıca restriktif ve konstriktif kardiyomiyopati<br />
arasında ayrım yapılmasında yardımcıdır. 12 ACC/AHA kılavuzu kalp yetersizliği olan<br />
hastalarda spesifik ve tedaviyi etkileyebilecek bir nedenden kuşkulandığında<br />
endomiyokardiyal biyopsi uygulanmasını önermektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi C).<br />
Ayrıca kılavuzda kalp yetersizliğinde rutin endomiyokardiyal biyopsiyi<br />
önerilmemektedir (sınıf III ve kanıt düzeyi C).<br />
2.1.8. Kalp Yetersizliğinde Tedavi<br />
Kalp yetersizliği tedavisi genel öneriler ve non-farmakolojik, farmakolojik,<br />
mekanik destek ve cerrahi tedavi şeklinde sınıflandırılabilir. Ayrıca spesifik hasta<br />
gruplarında, özellikle yaşlılarda bulunan diyastolik kalp yetersizliği gibi durumlarda<br />
spesifik tedavi gerekebilmektedir.<br />
2.1.8.1. Kalp Yetersizliğinde Non-Farmakolojik Tedavi<br />
Hastalara kalp yetersizliği nedenleri, şikayetlerin nasıl meydana geldiği,<br />
tedavide dikkat etmesi gereken durumlar ve hastalığın seyrinin nasıl olacağı ile ilgili<br />
bilgi verilmelidir (sınıf I ve kanıt düzeyi C). 12 Hastaların düzenli kilo takibi yapmaları<br />
ve 3 gün içinde 2 kg’dan fazla kilo almaları durumunda hekimleri bilgilendirmeleri ve<br />
diüretik tedavisinin düzenlenmesi gerektiği ile ilgili tavsiyelerde bulunulmalıdır.<br />
Tuz kullanımı özellikle ileri derecede kalp yetersizliği olan hastalarda<br />
kısıtlanmalı, ayrıca kullanılan tedaviye bağlı olabilecek hiperkalemiden kaçınmak<br />
amacıyla potasyum alımına dikkat edilmelidir. İleri kalp yetersizliği olan hastalarda<br />
günlük sıvı alımı 1,5-2 litre/gün ile sınırlandırılmalıdır.<br />
Kalp yetersizliği ile beraber obezite bulunması durumunda hastalar diyet ve<br />
gerekirse medikal tedavi ile vücut kitle indeksi (VKİ) 25-30 arasında olacak şekilde<br />
tedavi edilmelidir. Sigara içimi kesinlikle yasaklanmalıdır.<br />
Hastaların cinsel aktivite öncesi fosfodiesteraz inhibitörü kullanacakları<br />
biliniyorsa en az 24-48 saat nitrat türevi ilaç kullanmamaları gerektiği ile ilgili bilgi<br />
21
verilmelidir. NYHA evre III-IV kalp yetersizliği olanlarda cinsel aktivite kardiyak<br />
dekompanzasyon için yüksek risk oluşturmaktadır.<br />
Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, sınıf I anti-aritmikler, kalsiyum kanal<br />
blokerleri (verapamil, diltiazem, kısa etki süreli dihidropridinler), trisiklik<br />
antidepresanlar, kortikosteroidler ve lityum önerilmeyen ve kaçınılması gereken<br />
ilaçlardır. Hasta ve yakınlarına bu tür ilaçların kullanılması durumunda kalp<br />
yetersizliğinin kötüleşebileceği ile ilgili bilgiler verilmelidir.<br />
Bazı randomize ve birkaç küçük çalışmada NYHA sınıf II-III kalp yetersizliği<br />
olan hastalarda egzersizin güvenli bir şekilde yapılabileceği ve semptomlarda gerileme<br />
ile fonksiyonel kapasitede % 15-25 artış olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle NYHA sınıf<br />
II-III hastalarına egzersiz önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12,46 İyi fonksiyonel<br />
kapasitesi olan hastalarda haftada 3-5 kez 20-30 dakika, fonksiyonel kapasitesi iyi<br />
olmayanlarda ise günlük birkaç kez 5-10 dakika süren ve maksimum kalp hızının % 60-<br />
80 arasında tutacak şekilde yapılan izotonik egzersiz önerilmektedir. 12<br />
2.1.8.2. Kalp Yetersizliğinde Farmakolojik Tedavi<br />
2.1.8.2.1. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri<br />
ESC’nin 2005 kılavuzu anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerini (ACE<br />
inhibitörleri) semptom olsun veya olmasın, S<strong>VE</strong>F
2.1.8.2.2. Diüretikler<br />
Diüretikler sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ve periferik konjesyonu olan<br />
hastaların semptomatik tedavisinde vazgeçilmez ilaçlardır. Diüretik kullanımı ile<br />
hastaların nefes darlığının hızlı bir şekilde düzelmesi ve egzersiz toleransının artması<br />
nedeniyle volüm yükü olan hastalara rutin olarak önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi<br />
A). 12,47 Bu ilaçların yaşam süresi üzerine olan etkileri ile ilgili yapılan çalışma<br />
olmamakla beraber, ACE inhibitörü ve beta bloker kullanan hastalara kombine şekilde<br />
tolere edilebildiği ölçüde verilmelidir (sınıf I ve kanıt düzeyi C).<br />
2.1.8.2.3. Aldosteron Reseptör Blokerleri<br />
Aldosteron reseptör blokerleri 2005 ESC kılavuzunda NYHA sınıf III-IV ve SV<br />
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi B). Evre III<br />
ve IV kalp yetersizliği olan hastalarda ACE inhibitörü ve diüretiklere eklenen<br />
spironolakton tedavisinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12<br />
2001 yılında sadece spironolakton tedavisi (RALES çalışması) önerilerken, miyokard<br />
infarktüsü sonrası SV sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda eplerononun<br />
faydasının gösterilmesi ile (EPHESUS çalışması) bu ilaç da kılavuzlardaki yerini<br />
almıştır. (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12<br />
2.1.8.2.4. Beta Blokerler<br />
Beta blokerler iskemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopatisi ve S<strong>VE</strong>F’si<br />
azalmış tüm hasta gruplarında diğer tedavilere ek olarak, kontrendike olmadığı sürece<br />
önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi A). Bu yararlı etkileri farklı yaş, cinsiyet,<br />
fonksiyonel sınıf, S<strong>VE</strong>F’si olan hastalarda benzer olarak ortaya çıkmaktadır (sınıf I ve<br />
kanıt düzeyi A). 12 Miyokard infarktüsü sonrası SV sistolik fonksiyon bozukluğu olan<br />
hastalarda kalp yetersizliği semptomundan bağımsız olarak verilen beta blokerler ACE<br />
inhibitörleri gibi mortalitede belirgin azalma sağlamaktadır (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 48<br />
Kalp yetersizliğinde önerilen beta blokerler bisoprolol, karvedilol, metoprolol süksinat<br />
ve nebivololdur (sınıf I ve kanıt düzeyi A). 12<br />
23
2.1.8.2.5. Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri<br />
Anjiyotensin II reseptör blokerlerinin (ARB) semptomatik kalp yetersizliği olan<br />
hastalarda mortalite ve morbidite azaltıcı özelliklerinin olması nedeniyle ACE<br />
inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12<br />
ARB ve ACE inhibitörleri miyokard infarktüsü sonrası gelişen kalp yetersizliği ve SV<br />
sistolik fonksiyon bozukluğunda mortaliteyi azaltmada benzer etkilere sahiptir (sınıf I<br />
ve kanıt düzeyi A). 12 ACE inhibitörü almasına rağmen semptomatik olan hastalarda<br />
mortaliteyi azaltmak amacıyla ACE inhibitör + ARB kullanılması önerilmektedir (sınıf<br />
IIa ve kanıt düzeyi B). 12 Ayrıca benzer hasta grubunda kombine tedavi ile hastaneye<br />
yatış sıklığında azalma sağlanmaktadır (sınıf I ve kanıt düzeyi A). 12<br />
2.1.8.2.6. Kardiyak Glikozidler<br />
Kardiyak glikozidler atriyal fibrilasyon varlığında kalp yetersizliğinin tüm<br />
evrelerinde faydalıdır (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12 Atriyal fibrilasyon varlığında beta<br />
bloker + digoksin kullanımı bu ilaçların tek kullanımından daha etkili bulunmuştur<br />
(sınıf IIa ve kanıt düzeyi A). 12 Digoksin tedavisi sinüs ritminde olan hastalarda<br />
mortaliteyi azaltmamakla beraber maksimum kalp yetersizliği tedavisine rağmen<br />
semptomları gerilemeyen hastalarda hastaneye yatışı azaltması ve semptomları<br />
geriletmesi nedeniyle önerilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi A). 12<br />
2.1.8.2.7. Vazodilatör Tedavi<br />
Direk vazodilatör tedavinin kalp yetersizliğinde bazı özel durumlar hariç spesifik<br />
bir rolü yoktur (sınıf III ve kanıt düzeyi A). 12 Ancak ACE inhibitörü ve ARB<br />
kullanılamayan durumlarda hidralazin/isosorbit dinitrat kombinasyonu<br />
kullanılabilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi B). 12 Nitratların tek başına kullanımı<br />
genellikle önerilmez iken, nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti olan hastalarda yardımcı<br />
tedavi olarak kullanılabilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi C). 12 Alfa blokerlerin kalp<br />
yetersizliğinde kullanımı önerilmemektedir (sınıf III ve kanıt düzeyi B). Sistolik<br />
fonksiyon bozukluğuna bağlı kalp yetersizliği olan hastalarda kalsiyum kanal blokerleri<br />
24
kesinlikle önerilmemektedir, hatta verapamil ve diltiazem kontrendikedir (sınıf III ve<br />
kanıt düzeyi C).<br />
2.1.8.2.8. Pozitif İnotropik Tedavi<br />
Tekrarlayıcı veya uzun oral pozitif inotropiklerle yapılan tedavi mortalite<br />
artışına neden olduğundan önerilmemektedir (sınıf III ve kanıt düzeyi A). Pozitif<br />
inotropik olarak sık olarak kullanılan dobutamin tedavisinin prognoz üzerine olan etkisi<br />
net bilinmemektedir (sınıf IIb ve kanıt düzeyi C). Fosfodiesteraz inhibitör olan milrinon<br />
beta bloker kullananlarda daha iyi bir tercih olabilir. Yeni kullanılmaya başlanan ve<br />
etkisini kalsiyum duyarlılaştırıcı özelliği ile gösteren levosimandan kronik kalp<br />
yetersizliğinin akut dekompanzasyonunda kullanışlı bir tedavidir. Levosimendan<br />
tedavisi sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı semptomatik kalp yetersizliği olan ve<br />
hipotansiyonu olmayan hastalara önerilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi B). 49<br />
2.1.8.2.9. Anti-aritmik Tedavi<br />
Kalp yetersizliğinde beta bloker haricinde diğer anti-aritmik ilaçların genel<br />
olarak endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyon, devamlı veya devamlı olmayan<br />
ventriküler taşikardi gibi durumlarda anti-aritmik tedaviye gereksinim olabilir. Sınıf I<br />
anti-aritmik ilaçlar mortaliteyi artırması, hemodinamik bozukluğa ve yeni aritmilere<br />
neden olabildiğinden önerilmemektedir (sınıf III ve kanıt düzeyi B). 12 Sınıf II anti-<br />
aritmik olan beta blokerler, ani ölümü azaltması nedeniyle tek veya amiodarone ile<br />
kombine olarak kullanılması önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi A). 12 Sınıf III anti-<br />
aritmik olan amiodarone, atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin sağlanması ve devamlı<br />
veya devamsız ventriküler taşiaritmilerde kullanılabilir (sınıf I ve kanıt düzeyi A). 12<br />
Ancak kalp yetersizliğinde aritmi yoksa rutin amiodarone tedavisi önerilmemektedir<br />
(sınıf III ve kanıt düzeyi A). 12<br />
25
2.1.8.3. Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi<br />
İnternal kardiyak defibrilatör ile bi-ventriküler pacemaker ileri derecede<br />
semptomatik NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan, EF 120<br />
ms olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak amacıyla önerilmektedir (sınıf IIa<br />
ve kanıt düzeyi B). İnternal kardiyak defibrilatör tek başına ani kardiyak arrest öyküsü<br />
olan veya devamlı ventriküler taşikardi ile beraber SV sistolik fonksiyonu bozuk olan<br />
hastalara önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi A).<br />
Kardiyak transplantasyon ise uygun koşul ve verici varlığında son dönem kalp<br />
yetersizliğinde optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalara<br />
önerilmektedir (sınıf I ve kanıt düzeyi C). 12<br />
2.1.9. Kalp Yetersizliğinde Prognoz<br />
Tüm kalp yetersizliği hastalarının 5 yıllık mortalitesi yaklaşık % 50 iken, son<br />
dönem kalp yetersizliğinde 1 yıllık mortalite % 75’e çıkmaktadır. 50,51 Framingham kalp<br />
çalışmasının 1946 ile 1988 yılları arasındaki verilerinde kalp yetersizliği tanısından<br />
sonra ortalama yaşam süresi erkeklerde 1,7 yıl ve kadınlarda 3,2 yıl olmakla beraber,<br />
yeni çalışmalar kadın ve erkeklerde bunun benzer oranda olduğu yönündedir. 50,52 Sol<br />
ventrikül sistolik fonksiyonu korunmuş olan hastaların prognozu, sistolik fonksiyonu<br />
bozuk olanlardan daha iyidir. 53 Ölümlerin % 90’dan fazlası kardiyovasküler kökenlidir.<br />
Sıklıkla progresif kalp yetersizliği ve ani kardiyak ölüm ile hastalar kaybedilmektedir.<br />
Kalp yetersizliği hastalarında mortalite ile ilişkili birçok önemli faktör<br />
bulunmaktadır. 54,55 Bunlar klinik (egzersiz/fonksiyonel ve demografik özellikler),<br />
yapısal (ventriküler fonksiyonlar), hemodinamik, biyokimyasal (nörohormonal),<br />
elektrofizyolojik ve tedavi ile ilişkili faktörler olarak sınıflandırılabilir. 54,55<br />
Son iki dekatta 50’den fazla değişken mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Ancak<br />
tüm bu mortalite belirleyicilerinin bir arada değerlendirildiği çalışma bulunmamaktadır.<br />
Bununla beraber birçok çalışmanın multivaryans analizinde mortalite ile ilişkili bulunan<br />
parametreler güçlü derecede mortalite belirleyici, bazı multivaryans analizlerde ve tüm<br />
univaryans analizlerde mortalite ile ilişkili bulunan parametreler orta derecede mortalite<br />
belirleyici, bazı univaryans analizlerde mortalite ile ilişkili bazılarında ilişkisiz bulunan<br />
26
parametreler ise zayıf derecede mortalite belirleyici olarak kabul edilmektedir. 55<br />
Bununla beraber derecelendirmeye alınmayan ve bazı çalışmalarda mortalite ile ilişkili<br />
bulunan parametreler ise kanıtlanmamış mortalite belirleyicisi olarak<br />
sınıflandırılmaktadır.<br />
2.1.9.1. Egzersiz/Fonksiyonel Özellikler<br />
Orta ve ileri derecede kalp yetersizliği olan hastalarda metabolik egzersiz<br />
performansı göstergesi olan maksimum O2 kullanımı (VO2max) ile yaşam süresi<br />
arasında güçlü ilişkinin varlığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Genellikle VO2max 10-12<br />
mL/kg/dk altında olması kötü prognoz ile ilişkilidir. Diğer egzersiz parametreleri ise<br />
egzersiz süresi, anaerobik threshold ve ventilasyon CO2 üretimi oranı (<strong>VE</strong>/VCO2)<br />
VO2max’a göre prognoz üzerinde daha az belirleyicidir. Hastalar maksimal egzersiz<br />
yapamamalarından dolayı 6 dakikalık yürüme testi gibi yöntemlerle egzersiz süresi<br />
belirlenebilir. Ayrıca egzersizle kalp hızı artışının az olması ile egzersiz kapasitesinin<br />
düşük olması birbiriyle ilişkilidir.<br />
NYHA fonksiyonel sınıfı yaşam süresini belirlemede sıklıkla kullanılmaktadır.<br />
Ancak mortalite çalışmalarında değişik varyasyonlara rastlanmaktadır. Bu varyasyonun<br />
nedeni NYHA sınıfının subjektif olarak belirlenmesi ve günden güne değişebilmesidir.<br />
Ayrıca bu sınıflama hekimlere göre farklılık gösterebilmektedir. 55 Farmakolojik<br />
tedavinin yararlarına rağmen kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık % 20’sinde orta-ileri<br />
derecede semptomlar devam etmekte ve bu hastalarda yıllık mortalite % 50’ye kadar<br />
ulaşmaktadır. Ölüm sıklıkla pompa yetersizliği ve aritmi nedeniyle olmaktadır. MERIT-<br />
HF çalışmasında NYHA sınıf II olan hastalar daha çok ani ölüm (% 64) nedeniyle<br />
kaybedilirken, NYHA sınıf IV hastalarında ise ani ölüm daha azdır (% 33) ve ağırlıklı<br />
olarak pompa yetersizliği nedeniyle kaybedilmektedir (Tablo 7). 23,56<br />
Tablo 7: Kalp yetersizliği evresinin mortalite ile ilişkisi<br />
Evre ACC/AHA Evre NYHA Yıllık mortalite Yıllık hastaneye yatış<br />
A I-II % 2-5 % 25 >2<br />
27
Tablo 8: Prognostik değeri olan egzersiz/fonksiyonel parametreler<br />
Prognostik değeri Parametre<br />
Güçlü Maksimum O2 kullanımı (VO2max)<br />
Orta Ventilasyon CO2 üretim oranı (<strong>VE</strong>/VCO2)<br />
NYHA sınıfı<br />
METS<br />
Zayıf Egzersiz süresi<br />
6 dakika yürüme testi<br />
Kanıtlanmamış Anaerobik threshold<br />
2.1.9.2. Demografik Özellikler<br />
Kalp yetersizliği etyolojisinin prognoz üzerine etkisi vardır. İskemik<br />
kardiyomiyopati gelişen hastaların prognozu, non-iskemik dilate kardiyomiyopatiye<br />
göre daha kötüdür. İleri yaş yaşam süresi tayininde güçlü bir belirleyicidir. Framingham<br />
kalp çalışması ve NHANES çalışmasında yaşın yaşam süresinin en önemli belirleyicisi<br />
olduğu bulunmuştur. 52,57 Benzer şekilde Framingham kalp çalışması ve NHANES<br />
çalışmasında cinsiyet yaşam süresini belirlemede önemli olup, kadınlarda yaşam süresi<br />
erkeklerden fazla bulunmuştur. 52,57 Yapılan çalışmalarda diyabet varlığının kalp<br />
yetersizliği prognozunu kötü yönde etkilediği gösterilmiştir. 58 Diğer demografik<br />
faktörlerden hastalık süresi, alkol ve sigara içme öyküsü, hipertansiyon varlığı, koroner<br />
by-pass öyküsü, kalp kapak cerrahisi, obezite, renal yetersizlik ve S3 varlığının yaşam<br />
süresi için güçlü belirleyici olmadığı bulunmuştur. 55<br />
28
Tablo 9: Prognostik değeri olan demografik parametreler<br />
Prognostik değeri Parametre<br />
Güçlü İleri yaş<br />
Orta Erkek cinsiyet<br />
Diyabet varlığı<br />
Zayıf Kalp yetersizliği nedeni<br />
S3 varlığı<br />
Hipertansiyon varlığı<br />
Kanıtlanmamış Semptom süresi<br />
Kan üre azotu ve kreatinin yüksekliği<br />
Alkol ve sigara içme öyküsü<br />
Koroner by-pass öyküsü<br />
Kalp kapak cerrahisi<br />
Obezite<br />
2.1.9.3. Ventrikül Fonksiyonu ve Hemodinamik Parametreler<br />
Literatürlerde kalp yetersizliğinde yaşam süresini belirleyen en önemli tek<br />
parametrenin S<strong>VE</strong>F olduğu görülmektedir. 55 Orta derecede kalp yetersizliği olan<br />
hastalarda değişik ölçülerde S<strong>VE</strong>F’ye rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle %<br />
35’in altındaki değerler mortalite için belirleyici olmakla beraber, genel olarak % 10-45<br />
arasındaki ortalama değerler mortalite için bağımsız belirleyici olarak bulunmuştur. 59<br />
Sol ventrikül EF’yi düzelten veya koruyan ilaçların mortaliteyi azaltması EF’nin<br />
önemini göstermiştir.<br />
Sol ventrikül volümleri patolojik remodeling gelişiminin önemli bir<br />
belirleyicisidir. Bu nedenle SV diyastol ve sistol sonu volümlerinin ve çaplarının<br />
prognoz üzerinde etkileri vardır. Ancak bu parametreler genellikle univaryans<br />
analizlerde önemli birer gösterge olmasına rağmen multivaryans analizlerde prognoz ile<br />
bağımsız ilişki saptanamamıştır. 60,61,62 Bununla beraber kardiyotorasik oranın SV<br />
diyastol sonu volümünden daha güçlü bir prognostik gösterge olduğu bildirilmiştir. 59<br />
Sağ ventrikül performansı kalp yetersizliği prognozu açısından sistemik vasküler<br />
dirençten daha önemlidir. 55 Birçok çalışmada istirahat ve egzersiz sonrası Sağ<strong>VE</strong>F’nin<br />
yaşam süresi ile ilişkili olduğunu göstermiş olmakla beraber bu bulgu geniş prospektif<br />
çalışmalarla desteklenmemiştir. 63,64 Kullanılan ekokardiyografik ölçüm yöntemleri ile<br />
29
Sağ<strong>VE</strong>F’nin saptanmasında sıkıntılar mevcuttur. Sağ kalp kateterizasyonu ile elde<br />
edilen pulmoner kapiller uç basıncının (PCWP) univaryans ve multivaryans analizlerde<br />
yaşam süresi ile ilişkisi saptanmış olmakla beraber, pulmoner arter, sağV ve sağ atriyum<br />
basınçları ve kardiyak indeksin yaşam süresi ile ilişkisi bulunmamıştır. 60,65<br />
Restriktif tip mitral dolum paterni multivaryans analizlerde prognozu<br />
belirlemede önemli bir parametredir. 62,66 Bu patern genel bir isim olması nedeniyle<br />
mitral kapak E ve A dalgası oranındaki artışın kötü prognostik bir belirteç olduğu ortaya<br />
konmuştur. 55 Sol ventrikül kütlesi kalp yetersizliğinde artmaktadır ve SOLVD<br />
çalışmasında ölüm ve kardiyovasküler nedenle hastaneye yatışı belirlemede EF’den<br />
daha anlamlı bulunmuştur. 61<br />
Tablo 10: Prognostik değeri olan ventriküler ve hemodinamik parametreler<br />
Prognostik değeri Parametre<br />
Güçlü Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<br />
Orta Pulmoner kapiller uç basıncı<br />
Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<br />
Egzersizde sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<br />
KTO >0,5<br />
Restriktif tip mitral dolum paterni<br />
Zayıf SV diyastol ve sistol sonu volümü<br />
Kardiyak indeks<br />
Kanıtlanmamış Kalp hızı<br />
Pulmoner arter basıncı<br />
Sol ventrikül diyastol sonu basıncı<br />
Sol ventrikül kütlesi<br />
Sistemik vasküler direnç<br />
Yüksek Doppler E/A oranı<br />
Ortalama arteriyal basınç<br />
Mitral yetersizlik varlığı<br />
Sol ventrikül kütle/volüm oranı<br />
Pulmoner vasküler direnç<br />
2.1.9.4. Nörohormonal Parametreler<br />
Tüm nörohormonal parametrelerden kardiyak norepinefrin düzeyi yaşam<br />
süresini belirleyen en önemi belirteç olduğu bildirilmiştir. 67 Yapılan V-HeFT I-II ve<br />
30
CONSENSUS çalışmalarında plazma norepinefrin düzeyi ile prognoz arasında EF’ye<br />
benzer güçlü ilişki bulunmuştur. 55 Kalp yetersizliğinde artmış sempatik aktivite ve<br />
azalmış parasempatik aktiviteyi saptamada kullanılan diğer bir yöntem de kalp hızı<br />
değişkenliğidir. 55 Azalmış kalp hızı değişkenliğinin plazma norepinefrin düzeyinden<br />
daha az olmakla birlikte prognoz belirlemede iyi bir belirteç olduğu bildirilmiştir. 68<br />
Ayrıca plazma epinefrin düzeyi sadece univaryans analizlerde prognoztik bir gösterge<br />
olarak bulunmuştur. 68<br />
RAAS aktivasyonu göstergelerinden olan plazma renin aktivitesi, anjiyotensin<br />
II, aldosteron ve sodyum düzeyi ile kalp yetersizliği prognozu arasında yakın ilişki<br />
saptanmıştır. 59 Plazma renin aktivitesi prognozu belirlemede norepinefrinden daha az<br />
anlamlı bulunmuştur. 59<br />
Natriüretik peptid sistemi üyesi olan ANP ve BNP’nin birçok yönden farklı<br />
özellikleri vardır. Atriyal natriüretik peptid atriyal basınçta değişime bağlı olarak salınır<br />
ve mortaliteyi belirleyici özelliği vardır. 65,69 Buna karşın BNP primer olarak<br />
ventrikülden salgılanır ve yarı ömrü daha uzundur. Yapılan bir çalışmada BNP<br />
düzeyinin plazma ANP ve norepinefrin düzeyinden daha güçlü prognoz belirleyicisi<br />
olduğu bulunmuştur. 65<br />
Tümör nekroz faktör alfa (TNF-alfa) ve interlökin-6 (IL-6) kalp yetersizliği<br />
hastalarında artar ve patofizyolojisinde de önemli rol oynar. 70-72 Orta derecede<br />
prognostik değere sahiptirler. 55 Kalp yetersizliğinde artış gösteren endotelin düzeyi ile<br />
NYHA sınıfı ilişkili bulunmuş ve univaryans analizlerde mortaliteyi belirlemede önemli<br />
olduğu bildirilmiştir. 69 Diğer kanıtlanmamış nörohormonal parametreler ise intraselüler<br />
adezyon molekülü-1 (ICAM-1), plazma nöropeptid Y ve arjinin-vazopresin düzeyidir. 55<br />
31
Tablo 11: Prognostik değeri olan nörohormanal parametreler<br />
Prognostik değeri Parametre<br />
Güçlü Plazma norepinefrin düzeyi<br />
Kardiyak norepinefrin spillover<br />
Brain natriüretik peptid<br />
N-terminal brain natriüretik peptid<br />
Orta Azalmış kalp hızı değişkenliği<br />
Plazma anjiyotensin II<br />
Aldosteron<br />
Renin<br />
Sodyum<br />
Atriyal natriüretik peptid<br />
N-terminal atriyal natriüretik peptid<br />
Endotelin 1<br />
Troponin T<br />
Zayıf Epinefrin<br />
Tümör nekroz faktör alfa<br />
Arjinin-vasopresin,<br />
İnterlökin-6<br />
Kanıtlanmamış İntraselüler adezyon molekülü-1<br />
Nöropeptit Y<br />
2.1.9.5. Elektrofizyolojik Özellikler<br />
Kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık 1/3’ünde ani ölüm meydana gelir ve<br />
NYHA evre II hastalarında, ileri evrelere göre daha sık görülür. 56 Hastaların % 70-<br />
90’ında ventriküler aritmi meydana gelir. Semptomatik ve devamlı aritmisi olanlarda<br />
ani ölüm riskinde artış vardır. 59 Ancak asemptomatik ve devamsız ventriküler<br />
taşikardinin prognoz üzerinde etkisi net değildir. 59 Diğer elektrofizyolojik<br />
parametrelerden intraventriküler ileti gecikmesi, atriyal fibrilasyon ve flatter yaşam<br />
süresi ile yakından ilişkili bulunmuştur. 60 Uzamış QTc ve T dalga alternansı prognostik<br />
önemi olan diğer parametrelerdir. 55<br />
32
Tablo 12: Prognostik değeri olan elektrofizyolojik parametreler<br />
Prognostik değeri Parametre<br />
Güçlü Ani ölüm öyküsü<br />
Orta Kompleks ventriküler aritmi<br />
Zayıf İntraventriküler ileti gecikmesi<br />
Atriyal fibrilasyon ve flatter<br />
T dalga alternansı<br />
Kanıtlanmamış QTc dispersiyonu<br />
2.1.9.6. Tedavi ile İlişkili Özellikler<br />
Kalp yetersizliğinde beta blokerler, ACE inhibitörleri, ARB ve aldosteron<br />
reseptör blokerlerinin birçok çalışmada prognoz üzerine olumlu etkileri olduğu<br />
gösterilmiştir. Sınıf I antiaritmikler mortaliteyi artırıcı etkisi nedeniyle<br />
önerilmemektedir. Amiodarone tedavisinin bazı çalışmalarda özellikle beta bloker<br />
tedavi ile beraber prognoz üzerinde olumlu etkileri bulunmakla beraber, diğer<br />
çalışmalarda bu bulgu desteklenmemiştir. 55<br />
Yeni çalışmalarda semptomatik ventriküler aritmisi olan hastalarda ICD<br />
tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir. Kardiyak transplantasyon yaşam süresini<br />
uzatan önemli bir tedavidir. 55<br />
Tablo 13: Prognostik değeri olan tedavi ile ilişkili özellikler<br />
Prognostik değeri Tedavi<br />
Güçlü Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü<br />
Anjiyotensin II reseptör blokeri<br />
Beta bloker<br />
Spironolakton<br />
İnternal kardiyak defibrilatör<br />
Kardiyak transplantasyon<br />
Orta Hidralazin/isosorbit dinitrat<br />
Zayıf Amiodarone<br />
Kanıtlanmamış Antikoagülan<br />
Yüksek riskli hastalarda statin tedavisi<br />
Biventriküler kalıcı pacemaker<br />
33
2.2. Brain Natriüretik Peptid<br />
2.2.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları<br />
Kalbin bir endokrin fonksiyona sahip olduğu şüpheleri yaklaşık olarak 50 yıl<br />
önce atriyumların dilatasyonu ile natriürezin ilişkili olduğunun gösterilmesiyle<br />
doğmuştur. 74 Atriyal kas hücrelerinde elektron mikroskobu ile endokrin hücrelerdekine<br />
benzer intraselüler granüllerin gösterilmesi kalbin endokrin bir organ olabileceği fikrini<br />
desteklemiştir. 75 1988 yılında Sudoh ve ark. 76 ANP benzeri bir natriüretik peptidin<br />
domuz beyninde varlığını göstererek beyin (brain) natriüretik peptid adını vermiştir.<br />
Takip eden araştırmalarda BNP’nin kalp kası hücrelerinde sentezlendiği ve ANP ile<br />
aynı periferik reseptörleri paylaştığı gösterilmiştir. 77 Bilinen diğer natriüretik peptid<br />
olan C-tipi natriüretik peptidin (CNP) ise kardiyak fonksiyonlara olan etkisinin minimal<br />
olduğu ve farklı bir mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir. Natriüretik peptid<br />
ailesinin yapısı Şekil 4’de gösterilmiştir.<br />
Şekil 4: Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidde ortak<br />
olarak bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriüretik peptid, BNP= Brain natriüretik peptid, CNP=<br />
C tipi natriüretik peptid.<br />
Atriyal natriüretik peptid 28 aa içeren bir polipeptid olup esas olarak atriyal kas<br />
hücrelerinde üretilmektedir. 78 Az miktarda da olsa ANP ventrikül kas hücreleri<br />
34
tarafından da oluşturulmaktadır. Oluşumunda meydana gelen NT-ANP, ANP’ye göre<br />
daha kararlı serum düzeyine sahiptir. Sekresyonu atriyal basınç artışı ile ilişkilidir.<br />
Dolaşımdan endopeptidazlar veya toplayıcı reseptörler tarafından endositoz yolu ile<br />
uzaklaştırılır. 78<br />
Brain natriüretik peptid bütün natriüretik peptidlerde ortak 17 aa halka yapısını<br />
içeren 32 aminoasitlik bir polipeptiddir. 78 Temel depolanma yeri atriyum olan ANP’nin<br />
aksine temel kaynağı kalp ventrikülleridir. Bu nedenle diğer natriüretik peptidlerden<br />
farklı olarak ventriküler hastalıkların tanısında daha duyarlı ve özgül bir göstergedir. SV<br />
duvarındaki gerilme ve hacim yükü ile BNP sekresyonu uyarılır. Bu peptid de ANP’ye<br />
benzer şekilde dolaşımdan uzaklaştırılmaktadır. Natriüretik klirens reseptörü olarak<br />
bilinen C-tip reseptörler BNP ile kompleks oluşturur ve hücre içine reseptör-peptid<br />
kompleksi fagosite edilir. İkinci bir mekanizma olarak içerisinde çinko ihtiva eden ve<br />
daha çok böbrek tubüllerinde ve damar endotel hücrelerinde bulunan endopeptidazlar<br />
aracılığıyla parçalanırlar. 78 Ayrıca BNP’nin plazma seviyesi ANP’den daha fazla ve<br />
yarılanma ömrü daha uzundur (20 dk). Tıpkı NT-ANP de olduğu gibi BNP sentez yan<br />
ürünü olan NT-proBNP, BNP’den daha kararlı ve uzun yarı ömürlüdür (60-120 dk). 79<br />
C-tip natriüretik peptid natriüretik peptid ailesinin üçüncü üyesi olup, orijinal<br />
olarak domuz beyninden izole edilmekle beraber esas olarak endotel hücreleri ile<br />
ilişkilidir. 80 Vasodilatör özelliği gösterilmiş olmakla beraber esas etkisinin ne olduğu<br />
net olarak bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda hipertansif ve normotansif hastalarda<br />
serum düzeylerinde belirgin fark saptanmamıştır. 78<br />
Yakın zamanda yılan zehrinde D-tip (Dendroaspis) natriüretik peptid olarak<br />
isimlendirilen bir natriüretik peptid bulunmuştur. ANP ve BNP benzeri etkileri olan bu<br />
peptidin insan fizyoloji ve patofizyolojisi üzerine olan etkisi tam olarak<br />
bilinmemektedir. 81<br />
2.2.2. Brain Natriüretik Peptid Sekresyonu<br />
Dolaşımdaki BNP’nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir. Son zamanlarda<br />
kalpteki fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir. 78 Ancak fibroblastların<br />
ürettiği bu BNP’nin dolaşımdaki BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu<br />
bilinmemektedir. Hem ANP hem de BNP salgılanması için asıl uyarıcı duvar<br />
35
gerilimidir. 82 Artmış duvar gerilimi pek çok kalp hastalığının ortak paydası olması<br />
nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri bu hastalıkların klinik göstergesi olarak kabul<br />
edilebilir. ANP ile BNP depolanması ve salgılanması arasında açık farklılıklar<br />
mevcuttur. ANP atriyal granüllerde depolanır ve atriyal gerilme ANP granüllerinin hızla<br />
boşalmasına yol açar. Peptidin de novo sentezi dikkate alındığında ise ANP geni<br />
göreceli olarak yavaş aktive olur. 78 Bunun tersine BNP hücrelerde granüllerde sadece az<br />
miktarda depolanır ve peptid salgılanmasının artışı BNP geninin aktivasyonuna<br />
bağımlıdır. Bununla beraber ANP ile karşılaştırıldığında BNP gen aktivasyonu daha<br />
hızlı oluşur. 78 İnsan BNP’si kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde<br />
patlamalar-ani salınışlar şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif,<br />
olgun 32-aminoasit BNP molekülü salınır. Bu fragman BNP öncüsünün C-terminal<br />
zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman NT-<br />
proBNP’dir. Biyolojik olarak aktif BNP, intak 108 aminoasit içeren pro-BNP ve<br />
proBNP’nin geri kalan kısmı NT-proBNP’nin üçü birden plazmada bulunurlar ve<br />
immünoassay testleri ile ölçülebilirler (Şekil 5).<br />
Şekil 5: Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu. aa= aminoasit, NT-<br />
proBNP=N-terminal proBNP<br />
2.2.3. Brain Natriüretik Peptidin Fizyolojik Etkileri<br />
BNP’nin fizyolojik etkileri organizmaya BNP enjeksiyonu, hücre ya da<br />
organlara artan konsantrasyonlarda BNP uygulanması veya aşırı BNP ekspresyonu<br />
yapan genetik fare modelleri oluşturularak araştırılmıştır. Bu çalışmalarda BNP’nin<br />
36
ANP’ye benzer şekilde natriüretik reseptör tip A ile bağlanarak intraselüler cGMP<br />
yapımına neden olduğu bulunmuştur (Şekil 6). Sonuç olarak biyolojik etkileri diürez,<br />
vasodilatasyon, renin ve aldosteron üretimi ile kalp ve vasküler kas hücre büyümesinin<br />
inhibisyonu şeklinde gerçekleşmektedir. Merkezi sinir sistemindeki ve periferik<br />
dokulardaki aktivitesi aracılığı ile sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm<br />
fazlalığı durumunda BNP’nin damar gevşetici etkisi belirgindir ve kan basıncında<br />
belirgin düşme sağlar. BNP sempatik tonusu, RAA sistemini, katekolamin ve endotelin<br />
gibi vasokonstriktör moleküllerin sentezini inhibe eder. 83,84 Renal etkileri arasında<br />
glomerül filtrasyon hızı ve sodyum atılımını artırması sayılabilir. 83,84<br />
Şekil 6: Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı. Normalde reseptörün kinaz homolog domain<br />
kısmı guanilat siklazı inhibe ederek cGMP oluşumunu baskılar. Natriüretik peptid reseptörüne<br />
bağlandığında kinaz homolog domain baskılanır ve guanilat siklaz aktive olur. Bunun<br />
sonucunda cGMP oluşarak hücre içindeki etkilerini gösterir.<br />
2.2.4. Brain Natriüretik Peptidin Moleküler Özellikleri<br />
İnsan BNP’si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde<br />
kodlanmıştır. Messenger RNA’sı ise RNA’nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate<br />
37
edilmemiş 3′ bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla<br />
karakterizedir. BNP öncü geninin post-translasyonel işlenmesi insan atriyal natriüretik<br />
peptid öncü geninden farklıdır. 78 ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı<br />
seviyesinde oluşurken, BNP regülasyonu gen ekspresyonu ile meydana gelir. 78<br />
Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile<br />
kapanmış karakteristik halka yapısına, 9 aminoasitten oluşan amino-terminale ve 6<br />
aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir. 78<br />
2.2.5. Kalp yetersizliğinde Brain Natriüretik Peptid<br />
2.2.5.1. Kalp yetersizliği Tanısında<br />
Randomize bir çalışmada SV sistolik fonksiyon bozukluğu olup asemptomatik<br />
olan hastalarda RAAS aktivasyonu olmaksızın natriüretik peptid yükselmesiyle<br />
karakterize nörohormonal aktivasyon artışının olduğu gösterilmiştir. 85 Asemptomatik<br />
evrede ve kalp yetersizliğinin başlangıç evrelerinde BNP düzeyinin yükselmeye<br />
başlaması bu peptidin erken tanıdaki duyarlılığını göstermektedir. Bunun yanı sıra BNP<br />
yatak başında hızlı ve güvenilir bir şekilde ölçülebilmesi ile diğer nörohormonal<br />
aktivasyon göstergelerine göre daha avantajlıdır. 86 Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun<br />
değerlendirilmesi için ekokardiyografik inceleme planlanmış olan olgularda eş zamanlı<br />
BNP düzeyi bakıldığında olguların yarısında sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve<br />
BNP düzeyi bu hastalarda normal sistolik fonksiyonlu hastalara göre anlamlı derecede<br />
yüksek (328 pg/ml karşılık 30 pg/ml, p
alındığında % 98 özgüllük ve % 92 duyarlılık ile kalp yetersizliği tanısı<br />
konabilmektedir. 88<br />
Akut nefes darlığı ile başvuran hastalarda BNP’nin değeri Devis ve ark. 89<br />
tarafından değerlendirilmiş ve serum BNP düzeyinin kesin tanıyı hassas bir biçimde<br />
yansıttığını göstermişlerdir. Daha geniş çaplı ve yakın zamanda yapılan PRIDE<br />
çalışmasında ise acil servise akut nefes darlığı ile başvuran 600 hasta değerlendirilmiş<br />
ve kardiyak kökenli nefes darlığı olan hastalarda BNP serum düzeyi belirgin olarak<br />
yüksek bulunmuştur. 90 Yapılan tüm çalışmalar göz önüne alındığında serum BNP<br />
düzeyi 400 pg/ml üstünde ise genellikle kalp yetersizliği var, 100 pg/ml altında ise<br />
yoktur denilebilmektedir.<br />
Şekil 7: NYHA sınıfı ile BNP düzeyi arasındaki ilişki. NYHA: New York Heart Association<br />
BNP, ekokardiyografi ve klinik olarak saptanan kalp yetersizliği ile yüksek<br />
derecede korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve ESC kılavuzlarında kalp<br />
yetersizliği tanısında değerli bir yöntem olarak yerini almıştır. 1,12 ACC/AHA’nın 2005<br />
kalp yetersizliği kılavuzunda acil servise nefes darlığı nedeniyle başvuran hastalara kalp<br />
yetersizliği tanısı kuşkulu ise BNP bakılması önerilmektedir (sınıf IIa ve kanıt düzeyi<br />
A). 1 ESC ise kalp yetersizliği tanısında BNP’ye daha çok önem verip, algoritmada ön<br />
sıralarda kullanılmasını önerilmektedir. 12<br />
39
2.2.5.2. Kalp Yetersizliğinin İzlenmesi ve Yönetiminde<br />
Hemodinamik profildeki akut düzelmelerin nörohormonal profil üzerine<br />
yansımalarını araştıran bir çalışmada doluş basıncı ve sistemik vasküler rezistansı<br />
azaltmaya yönelik tedavinin nörohormonal aktivasyonda hızlı bir gerileme sağladığı<br />
gösterilmiştir. 91 BNP düzeyinin kalp yetersizliği tedavisi ile hızla düşmesi, dekompanse<br />
kalp yetersizliğinde hemodinamik izlem yerine ardışık BNP düzeyi takibinin<br />
kullanılabileceğini akla getirmektedir. Sol ventrikül yükü uygun bir tedavi ile<br />
düşürülürse, duvar gerilimi azalır ve sonuç olarak BNP düzeyleri de düşer. 92 BNP’nin<br />
kalp yetersizliği tedavilerinin yönlendirilmesinde kullanılabileceğine dair kanıtlar<br />
vardır. 78 Kalp yetersizliği tedavisinde kullanılan ilaç tedavisi daha da yoğunlaştırılarak<br />
serum BNP düzeyleri düşürülebilir. Kalp yetersizliği tedavisinde BNP takibinin etkin<br />
bir strateji olabileceği bildirilmiştir. 93<br />
ACC/AHA yapılan çalışmalara rağmen hastaların öykü ve fizik muayene<br />
bulgularına göre tedavinin düzenlenmesini önermekte (sınıf I ve kanıt düzeyi A), ancak<br />
seri BNP ölçümünü hastaların hem tedavisinin düzenlenmesinde hem de takibinde<br />
önermemektedir (sınıf IIb ve kanıt düzeyi C). ESC’de natriüretik peptidlerin tanı ve<br />
prognoz açısından faydaları olmakla beraber tedavinin düzenlenmesinde kullanışlı<br />
olmadığını bildirmiştir. 12<br />
2.2.5.3. Kalp Yetersizliği Prognozunda<br />
Multisistem bir hastalık olması, nörohormonal sistemlerin regülasyonunu,<br />
böbrek ve iskelet kası gibi diğer sistemlerin işlevini bozması nedeniyle kalp<br />
yetersizliğinde risk değerlendirmesi karmaşık bir işlemdir. Hemodinamik durumun<br />
belirteçleri hastalığın şiddetinin değerlendirilmesine yardımcı olmakla beraber, BNP<br />
patofizyolojik değişiklikleri telafi etme ve dolaşım hemostazını restore etme yönündeki<br />
fizyolojik gelişmeleri yansıtan belki de en önemli belirteçtir. 94 Yapılan çalışmalarla<br />
uzun dönem prognozun öngörülmesinde de BNP düzeylerinin değerli bir gösterge<br />
olduğu bulunmuştur. 12,32,55,65<br />
Ejeksiyon fraksiyonu
gösterilmiştir. 95 Stanek ve ark. 92 tek bir BNP ölçümünden ziyade ardışık serum BNP<br />
ölçümlerinin tedavinin etkinliğini izlemede değerli olduğunu göstermiştir. Bir başka<br />
çalışmada NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda optimal tedavi öncesi ve<br />
3. ayda inceleme yapılmış ve tedaviye rağmen devam eden BNP ve IL-6 yüksekliğinin<br />
mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. 96 Hastaların BNP yada<br />
semptom varlığı kılavuzluğunda tedavi etmek üzere randomize edildiği bir araştırmada<br />
ise BNP kılavuzluğundaki tedavi grubunda daha düşük BNP seviyesine ulaşılmış ve bu<br />
grupta kardiyovasküler ölüm, tekrar hastaneye yatış ve kalp yetersizliğinin kötüleşmesi<br />
ataklarının azaldığı gözlenmiştir. 93 Berger ve ark. 97 EF % 35 ve altında olan 452<br />
hastanın 3 yıllık izleminde BNP düzeyinin ani ölümün tek bağımsız belirleyicisi<br />
olduğunu bulmuşlardır.<br />
2.2.5.4. Kalp Yetersizliği Tedavisinde<br />
Sistemik vasküler rezistansı azaltması, diüretik etkisi, kardiyak debi üzerine<br />
yararlı etkileri, katekolamin ve anjiyotensin salınışını sınırlandırması ile beraber aritmik<br />
ölümleri azaltabilmesi dikkate alındığında vücuda dışarıdan verilen BNP’nin kalp<br />
yetersizliği tedavisinde faydalı olabileceği düşünülmüştür. Rekombinant BNP analoğu<br />
olan “nesiritide” hacim yüklenmesi ve dekompanzasyonu iyileştirmede kullanılmak<br />
üzere FDA tarafından onaylanmıştır. 88 Hemodinamik olarak bu etkiler tolerans<br />
olmaksızın dengeli vazodilatasyon yaparak sistemik vasküler rezistans ve santral venöz<br />
basıncın düşmesini ve düşük doluş basıncıyla daha iyi ileri kardiyak debinin<br />
sağlanmasına katkıda bulunduğu belirtilmiştir. 12 Ek olarak ventrikül doluş basıncının<br />
azaltılması ile özellikle koroner arter hastalığı olanlarda miyokardiyal perfüzyonu<br />
düzelterek SV diyastolik ve sistolik fonksiyonlarını iyileştirdiği bildirilmiştir. 88 Akut<br />
kalp yetersizliği sebebiyle acil servise başvuran hastalara intravenöz uygulandığında<br />
nefes darlığı şikayetinde gerilemeye neden olduğu tespit edilmiştir. 12 Nesiritide tüm bu<br />
olumlu etkileri yaparken kan basıncı, ya da kalp hızını etkilemediğinden miyokard<br />
oksijen tüketimini artırmamaktadır. Bu özelliklerine rağmen nesiritide tedavisinin klinik<br />
önemi halen sınırlıdır. Bazı hastalarda ciddi hipotansiyona neden olurken bazen<br />
tedaviden yanıt alınmamaktadır. Ayrıca hastalara verilen tedavi ile prognoz açısından<br />
faydalı etkileri gözlenmemiştir. Bu ilaçla ilgili yeni çalışmalara gereksinim vardır. Tüm<br />
41
u nedenlerden dolayı kalp yetersizliği tedavisinde kılavuzlarda halen sınıf I veya II<br />
endikasyon olarak önerilmemektedir. 1,12<br />
2.2.6. Koroner Arter Hastalığında Brain Natriüretik Peptid<br />
Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için kreatin kinaz, kreatin<br />
kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve troponinler gibi biyokimyasal belirteçlere<br />
başvurulur. Tüm bu belirteçlerin ortak özelliği hasar görmüş hücrelerden salınmış<br />
olmalarıdır. Bu belirteçlerden farklı olarak BNP sadece ölmüş kas hücrelerinden değil<br />
canlı kas hücrelerinden de ventrikül yüzey geriliminin artması sonucu salınmaktadır.<br />
Buradan yola çıkarak BNP’nin koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini daha<br />
doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır. 78 BNP’nin bu özelliği ortaya konduktan sonra<br />
çeşitli klinik çalışmalarla BNP’nin koroner arter hastalığında prognoz ile ilişkisi<br />
araştırılmıştır. Kikuta ve ark. 98 yaptığı klinik çalışmada, göğüs ağrısı ile başvuran<br />
hastalar üç gruba ayrılmış ve kararsız anjina pektoris grubunda BNP değerlerinin stabil<br />
anjina ve kontrol grubundan yüksek olduğu görülmüştür. Daha sonra yapılan çok sayıda<br />
klinik çalışmada BNP’nin akut koroner sendromda önemli bir prognostik değer taşıdığı<br />
anlaşılmıştır. 99,100 Akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü tanısıyla yatırılan hastalarda<br />
erken dönemde saptanan BNP yüksekliğinin kontrol grubuna göre erken dönem<br />
mortalite artışıyla birlikte olduğu saptanmıştır. BNP düzeyi yüksek olan grupta hastane<br />
içi kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm sıklığı daha fazla bulunmuştur. 101<br />
Akut koroner sendromdaki erken BNP artışının miyokard nekrozundan çok iskemiye<br />
maruz kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği söylenmektedir. 102 Bu<br />
nedenle BNP’nin akut koroner sendrom ön tanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması<br />
yapılırken akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır.<br />
2.2.7. Natriüretik Peptid Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri<br />
Serum BNP düzeyinin normal kabul edilen değerleri ölçülen natriüretik peptid<br />
türü ve seçilen hasta grubuna göre değişmektedir. Kronik kalp yetersizliği yönünden<br />
değerlendirilen hastalarda ölçülen serum NT-proBNP değeri 125 pg/ml altında olması<br />
durumunda kalp yetersizliği tanısı kuşkuludur ve yüksek olasılıkla kardiyak fonksiyon<br />
42
ozukluğu dışlanır (negatif tanısal değeri ≥% 97). 103,104 NT-proBNP değeri 125 pg/ml<br />
üzerinde olması durumunda kardiyak fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. 103,104 Acil<br />
servise nefes darlığı ile başvuran hastalarda akut kalp yetersizliği tanısında NT-proBNP<br />
serum düzeyine bakıldığında 300 pg/ml altında kalp yetersizliği tanısından uzaklaş<br />
ılırken, 300-1800 pg/ml arsında kalp yetersizliğinden kuşkulanılır ve 1800 pg/ml<br />
üzerinde kalp yetersizliği tanısı kesinleşmektedir. 90<br />
Kronik kalp yetersizliği olmadığı halde BNP’nin yüksek olduğu bazı durumlar<br />
vardır. Bunlar ileri yaş, kadın cinsiyet, böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü,<br />
sağ kalp fonksiyonlarını etkileyen akciğer hastalıkları ve pulmoner embolidir. Ancak<br />
bazen kalp yetersizliği olduğu halde serum BNP düzeyi normal bulunmaktadır. Bu<br />
durumlar ise, flash (ani) akciğer ödemi, EF düşük olduğu halde NYHA sınıf I olan<br />
hastalar ve ventrikül fonksiyon bozukluğu olmadan kalp yetersizliğine sebep olan mitral<br />
stenoz, atriyal miksoma ve akut mitral yetersizliğidir. 92<br />
Halen FDA tarafından kalp yetersizliği tanısında önerilen üç farklı laboratuar<br />
incelemesi vardır. Birincisi 2000 yılında kullanıma giren insan plazmasında BNP<br />
konsantrasyonunu tayin eden Triage BNP testidir (Biosite Diagnostics, San Diego, CA).<br />
Florescene yöntemiyle 15 dakikada sonuç elde edilmektedir. Yeni yapılan bazı<br />
çalışmalarda bu inceleme kullanılmaktadır. İkinci test Shionogi BNP testidir. Önceki<br />
yapılan çalışmalarda bu test kullanılmıştır ancak analiz zamanı 20 saat gibi uzun bir<br />
süre alır. 2003 yılında FDA tarafından onaylanmıştır (Bayer Diagnostics). 78<br />
FDA 2002 yılında BNP’nin N-terminal parçasını ölçümleyen yeni bir testi<br />
onaylamıştır (Elecsys ® proBNP, Roche Diagnostics). Bu ölçüm sistemi ile NT-<br />
proBNP(1-76) ölçümü yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda NT-proBNP ölçümü ile BNP<br />
ölçümü benzer sonuçlar vermiştir. BNP serumdan natriüretik peptid reseptör-C ve<br />
endopeptitazlar aracılığı ile hızlıca ortadan kaldırılmaktadır. NT-proBNP ise daha uzun<br />
ömürlü ve kararlı bir serum düzeyine sahiptir, gece ve gündüz varyasyon göstermez.<br />
Ayrıca bu test hızlı bir şekilde çalışılabilmektedir. Ancak bu testin en önemli sıkıntısı<br />
NT-proBNP’nin daha çok renal yol ile atılmasından dolayı böbrek fonksiyonları bozuk<br />
olan hastalarda BNP’ye göre daha kullanışsız olmasıdır. 78<br />
43
3. GEREÇ ve YÖNTEM<br />
3.1. Hasta ve Kontrol Grubu<br />
Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniğinde kalp<br />
yetersizliği tanısı ile izlenen, ekokardiyografik olarak Simpson yöntemi ile SV<br />
ejeksiyon fraksiyonu % 45’in altında olan, NYHA evresi belirlenen ve medikal tedavisi<br />
düzenlenmiş 100 hasta (88 erkek, 12 kadın ve yaş ortalaması 53,6 ± 8,9 yıl) ve 20<br />
sağlıklı birey (17 erkek, 3 kadın ve yaş ortalaması 51,5 ± 4,8 yıl) alındı. Hasta alımına<br />
Ekim 2004 tarihinde başlandı. Kalp yetersizliği ile beraber ileri böbrek yetersizliği<br />
(serum kreatinin >2,0 mg/dl), hipotroidi, hipertroidi, solunum sistemi hastalığı (KOAH,<br />
kronik bronşit, pulmoner emboli), primer pulmoner hipertansiyon, son 2 ay içerisinde<br />
akut koroner sendrom, izole sağ kalp yetersizliği, konjenital kalp hastalığı, ileri<br />
derecede kapak hastalığı (aort darlığı, mitral darlığı ve yetersizliği) ve aritmisi (atriyal<br />
fibrilasyon, sık ventriküler ektopik atım) olan hastalar çalışmaya alınmadı.<br />
Bütün hasta ve kontrollerin öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı.<br />
Hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve ailede kalp<br />
hastalığı öyküsü gibi risk faktörleri kaydedildi. Hastaların elektrokardiyografileri ve<br />
telekardiyografileri çekilerek, tam kan sayımı, idrar analizi, açlık kan şekeri, serum<br />
elektrolitleri, serum lipitleri ile böbrek, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri ölçümleri<br />
yapıldı. Hastalar NYHA evreleme sistemine göre iki kardiyolog tarafından<br />
sınıflandırıldı, eğer ortak karar yoksa üçüncü bir kardiyolog tarafından alınan görüş ile<br />
NYHA sınıfı belirlendi. Hastaların evre ve klinik bulgularına göre tedavileri son kalp<br />
yetersizliği kılavuz bilgileri göz önünde bulundurularak uygun şekilde düzenlendi.<br />
Hastalar bir yıl olumsuz kardiyak olay açısından takip edildi ve son hasta kontrolü<br />
Nisan 2006’da yapılarak çalışma sonlandırıldı. Tüm hasta ve kontrol olgularına çalışma<br />
hakkında bilgi verildi ve onaylanmış rıza formları alındı. Çalışma Çukurova<br />
Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.<br />
44
3.2. Çalışma Protokolü<br />
3.3. Ekokardiyografik İnceleme<br />
Hasta ve sağlıklı kontrol grubuna Acuson Sequoia C 256 model cihaz (Acuson<br />
Corporation, Mountain View, CA, USA) ve 3,5 mHZ prob kullanılarak<br />
ekokardiyografik inceleme yapıldı. Ekokardiyografik inceleme, hasta sırt üstü yatar<br />
pozisyonda veya sol yana yatar şekilde, uygun ekokardiyografik pencereler kullanılarak<br />
M-mod, iki boyutlu, renkli Doppler, nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi yöntemleri<br />
kullanılarak yapıldı.<br />
Kalp yetersizliği hasta grubunun saptanması<br />
Öykü, fizik muayene ve NYHA sınıflaması<br />
EKG-TELE ve Biyokimya (rutin incelemeler)<br />
Ekokardiyografi<br />
Hastanın medikal tedavisinin düzenlenmesi<br />
İstirahat serum NT-proBNP düzeyinin ölçümü<br />
EF % 45’in altında olan grubun belirlenmesi<br />
M-mod, iki boyutlu, Doppler ekokardiyografi<br />
Eforlu elektrokardiyografi (Modifiye Bruce yöntemi)<br />
45<br />
METS ve efor süresi tayini<br />
Efor sonrası serum NT-proBNP düzeyinin ölçümü<br />
Hastaların klinik olarak izlemi ve 12.ay mortalite ve morbidite değerlendirmesi
M-mod ekokardiyografi ölçümleri Amerikan Ekokardiyografi Derneğinin<br />
önerilerine uygun parasternal uzun aks görüntülerinden elde edildi. 105 Bu yöntemle SV<br />
sistol ve diyastol sonu boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu septum ve arka<br />
duvar kalınlıkları ve sol atriyum diyastol ve sistol sonu çapları ölçüldü. Sol ventrikül<br />
kütlesi Penn formüllü kullanılarak hesaplandı (1,04 x [(SVd + IVSd + ADd)³-(SVd)³]-<br />
13,6). 106 Sol ventrikül kütlesinin vücut yüzey alanına (VYA) bölümü ile SV kütle<br />
indeksi (SVKİ) bulundu.<br />
İki boyutlu ekokardiyografik inceleme ile her iki ventrikül duvar hareketleri,<br />
kapak yapı ve fonksiyonları, perikardiyal patolojiler incelendi. Hastaların çoğunluğunda<br />
SV duvar hareket kusuru olması sebebiyle sistolik fonksiyon iki boyutlu<br />
ekokardiyografi yöntemi ile elde edilen ejeksiyon fraksiyonu ile belirlendi. Hasta hafif<br />
sol yana yatırılarak uygun apikal dört boşluk görüntüleri elde edildi. Sol ventrikülün ve<br />
sağ ventrikül sistol ve diyastol sırasındaki en küçük ve en geniş olduğu görüntüler<br />
saptandı. Daha sonra ekokardiyografi cihazındaki mevcut program ile modifiye<br />
Simpson kuralına göre otomatik olarak SV ve sağ ventrikül sistol ve diyastol sonu<br />
hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplandı. 107<br />
Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi apikal 4 boşluk görünümünde mitral<br />
kapak uçlarına örnek volüm konularak SV doluş paterni incelendi. 108 Sol ventrikül<br />
diyastolik erken (SV-E) ve geç (SV-A) akım pik hızları, bu iki dalganın oranları (SV-<br />
E/A) ile SV global diyastolik fonksiyonları değerlendirildi.<br />
3.4. Egzersiz Testi<br />
Hasta ve sağlıklı kontrol grubunun eforlu elektrokardiyografileri Marquette 2000<br />
treadmill (Marquette Electronics, Milwaukee, USA) egzersiz sistemi kullanılarak ve<br />
modifiye Bruce protokolü seçilerek yapıldı. Hastalar medikal tedavi ile klinik olarak<br />
kararlı bir duruma getirildikten sonra efor testine alındı ve mevcut medikal tedavilerinde<br />
değişiklik yapılmadı. NYHA sınıf IV olan hastalar kılavuzlar göz önünde<br />
bulundurularak efor testine alınmadı. 1,12 Tüm hasta ve kontrollere semptom sınırlı<br />
(hastanın yapabileceği son noktaya kadar veya hastalık semptomları ortaya çıkana kadar<br />
test sürdürülerek) efor testi uygulandı. Egzersiz sırasında yorgunluk, belirgin nefes<br />
darlığı, egzersiz ile ilişkili göğüs ağrısı, 20 mmHg üzerinde sistolik kan basıncı düşüşü,<br />
46
2 mm den fazla ST çökmesi ve ciddi aritmi gelişimi ile test sonlandırıldı. Kılavuzlara<br />
uygun şekilde efor testinin kontrendike olduğu hastalar çalışmaya alınmayıp, mutlak ve<br />
rölatif sonlandırma kriterlerine uyuldu. Hastaların ulaştıkları maksimum MET değeri,<br />
ulaşılan maksimum kalp hızı, egzersiz süresi, sistolik ve diyastolik kan basıncında<br />
meydana gelen değişiklik kaydedildi.<br />
3.5. NT-proBNP Laboratuvar İncelemesi<br />
Yirmi dakikalık istirahat periyodunu takiben, NT-proBNP ölçümü için EDTA’lı<br />
tüplere antekübital venden 10 ml kan örneği alındı. Semptom sınırlı efor testinin<br />
sonlanmasından hemen sonra (ilk 1-2 dakika içinde) tekrar benzer şekilde NT-proBNP<br />
ölçümü için kan örnekleri alındı. Örnekler, + 4 C o ’de 1500 rpm’de 5 dakika santrifüj<br />
edildi ve üst faz plazma kısmı NT-proBNP ölçümü için başka bir tüpe alındı. Ayrılan<br />
serumdan electrochemoluminescent immunoassay yöntemi ve Roche Diagnostics<br />
(Indianapolis, Indiana) proBNP ticari kitleri ile Elecsys ® 1010 aoutoanalyzer aleti<br />
kullanılarak NT-proBNP düzeyi ölçüldü.<br />
3.6. Takip Protokolü<br />
NT-proBNP’nin olumsuz klinik olayları öngörmedeki değerinin tespiti için<br />
hastalar, ortalama 420 ± 45 gün takip edildiler. Takipte, 3 aylık aralıklarla kontrol klinik<br />
değerlendirme yapıldı ve hastaların tedavileri düzenlendi. Hastaneye kontrole<br />
gelemeyen hastalardan ise çalışmaya alınmasından 6 ay ve 12 ay sonra telefon<br />
bağlantısı ile klinik bilgi alındı. Kardiyak mortalite ve/veya morbidite (NYHA<br />
evresinde artış veya hastaneye yatış) olumsuz klinik olaylar olarak kabul edildi.<br />
3.7. İstatistiksel Analizler<br />
Tüm analizler SPSS 14.0 istatistiksel yazılım paketi kullanılarak yapıldı. Grup<br />
verilerindeki sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ile (ort ± SS) belirtildi.<br />
Kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile verildi. Gruplar arası univariate<br />
karşılaştırmalarda sürekli değişkenlerin dağılımlarına göre parametrik testlerden<br />
47
ağımsız gruplarda t testi ve varyans analizi, parametrik olmayan testlerden Mann<br />
Whitney U testi ve Kruskall Wallis testine başvuruldu. Kategorik değişkenlerin<br />
karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenler arasındaki ilişkinin<br />
incelenmesinde parametrik veya parametrik olmayan (Pearson ve Spearman) korelasyon<br />
analizi yapıldı. Mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörlerin belirlenmesinde,<br />
univaryans analizler sonucunda önemli bulunan değişkenlerle multivaryans Lojistik<br />
regresyon analizi yapıldı. Bu analiz sonucunda önemli bulunan değişkenlerdeki birim<br />
artışa göre riskteki artış veya azalış Odds Ratio ile belirtildi. Fonksiyonel kapasiteyi ve<br />
kardiyak olay gelişimini bağımsız olarak belirleyen parametrelerin ‘‘cut-off’’<br />
değerlerinin belirlenmesi için ROC analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık olarak<br />
p
4. BULGULAR<br />
4.1. Hastaların Demografik Özellikleri<br />
Hasta ve kontrollerin kan basıncı dışında klinik ve demografik özellikleri benzer<br />
bulundu (Tablo 14).<br />
Tablo 14: Hasta ve kontrollerin genel demografik verileri<br />
Kalp yetersizliği<br />
n=100<br />
49<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
Yaş (yıl) 53,6 ± 8,9 51,5 ± 4,8 0,137<br />
Cinsiyet (Kadın/Erkek) 12/88 3/17 0,714<br />
Sistolik kan basıncı (mmHg) 115,4 ± 22,3 128,0 ± 10,6
Tablo 15: Hastaların NYHA evrelerine göre genel demografik verileri<br />
NYHA I<br />
n=25<br />
NYHA II<br />
n=25<br />
NYHA III<br />
n=25<br />
NYHA IV<br />
n=25<br />
p<br />
Yaş (yıl) 52,5 ± 9,4 54,9 ± 8,5 52,9 ± 8,2 54,2 ± 9,3 0,775<br />
Cinsiyet (Kadın/Erkek) 2/23 2/23 4/21 4/21 0,273<br />
Hastalık süresi (yıl) 3,0 ± 0,7 3,3 ± 0,5 2,8 ± 0,5 3,3 ± 1,3 0,476<br />
Hipertansiyon (n, %) 9 (36) 16 (64) 9 (36) 14 (56) 0,476<br />
Diyabetes mellitus (n, %) 10 (40) 10 (40) 10 (40) 9 (36) 0,784<br />
Sigara (n, %) 12 (48) 8 (32) 10 (40) 13 (52) 0,653<br />
Hiperlipidemi (n, %) 16 (64) 16 (64) 15 (60) 10 (40) 0,088<br />
VKİ (kg/m 2 ) 26,9 ± 3,7 27,6 ± 4,3 24,3 ± 3,8 24,5 ± 3,8 0,005<br />
SKB (mmHg) 127,6 ± 14,8 129,0 ± 26,3 106,4 ± 17,1 98,7 ± 11,4
4.3. Laboratuvar Bulguları<br />
Hasta ve kontrollerin tam kan sayımı verileri arasında anlamlı fark saptanmadı.<br />
Hastaların üre ve kreatinin değeri kontrollere göre anlamlı yüksek, ancak sodyum,<br />
protein, albümin ve HDL kolesterol değerleri anlamlı düşük olarak bulundu (Tablo 17).<br />
Tablo 17: Hasta ve kontrollerin laboratuvar verileri<br />
Kalp yetersizliği<br />
n=100<br />
51<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
Beyaz kan hücresi (uL) 9,1 ± 2,9 7,5 ± 1,5 0,103<br />
Hemoglobin (gr/dL) 13,6 ± 1,9 14,3 ± 1,1 0,241<br />
Hemotokrit (%) 41,6 ± 5,6 42,5 ± 3,5 0,625<br />
Trombosit (uL)) 218 ± 72 264 ± 48 0,055<br />
BUN (mg/dL) 26,5 ± 15,8 15,9 ± 4,6
Tablo 18: Hasta grupları ve kontrollerin laboratuvar verileri<br />
NYHA I<br />
N=25<br />
NYHA II<br />
n=25<br />
NYHA III<br />
n=25<br />
NYHA IV<br />
n=25<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
p<br />
Beyaz kan hücresi (uL) 8,3 ± 1,6 8,9 ± 1,8 9,1 ± 2,6 10,0± 4,9 7,5 ± 1,5 0,268<br />
Hemoglobin (gr/dL) 14,4 ± 1,7 14,2 ± 1,4 12,9 ± 1,8 12,9 ± 2,2 14,3 ± 1,1 0,027<br />
Hemotokrit (%) 43,8 ± 4,3 43,5 ± 4,0 39,7 ± 5,6 39,4 ± 7,1 42,5 ± 3,5 0,046<br />
Trombosit (uL)) 236 ± 63 213 ± 40 220 ± 86 204 ± 87 264 ± 48 0,258<br />
BUN (mg/dL) 16,5 ± 4,7 19,8 ± 6,9 26,3 ± 14,1 40,7 ± 18,7 15,9 ± 4,6
Tablo 19: Hasta ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları<br />
Kalp yetersizliği<br />
n=100<br />
53<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
IVS diyastolik kalınlık (mm) 9,8 ± 1,7 9,7 ± 1,8 0,236<br />
AD diyastolik kalınlık (mm) 9,4 ± 1,2 9,3 ± 1,2 0,872<br />
SV diyastol sonu çap (mm) 67,7 ± 8,4 50,9 ± 3,5
Tablo 20: Hasta grupları ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları<br />
NYHA I<br />
n=25<br />
NYHA II<br />
n=25<br />
NYHA III<br />
n=25<br />
NYHA IV<br />
n=25<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
p<br />
IVSd (mm) 9,8 ± 1,8 9,7 ± 1,8 9,3 ± 1,4 9,7 ± 1,8 9,8 ± 0,8 0,825<br />
ADd (mm) 9,4 ± 1,3 9,3 ± 1,2 9,4 ± 1,1 9,6 ± 1,1 9,4 ± 0,5 0,845<br />
SVd çap (mm) 63,1 ± 6,3 64,1 ± 6,2 71,8 ± 7,8 71,6 ± 9,2 50,9 ± 3,5
Tablo 21: Hasta ve kontrollerin efor testi bulguları<br />
Kalp yetersizliği<br />
N=75<br />
55<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
Efor evresi 1,99 ± 1,35 4,00 ± 0,0
4.6. NT-proBNP Bulguları<br />
Hasta grubunda istirahat NT-proBNP düzeyleri kontrol grubuna göre istatistiksel<br />
olarak anlamlı derecede yüksek (1569 pg/ml ve 22,2 pg/ml, p
Istirahat NT-proBNP (pg/ml)<br />
Efor sonrası NT-proBNP (pg/ml)<br />
Mutlak NT-proBNP fark (pg/ml)<br />
Rölatif NT-proBNP fark (%)<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Tablo 24: Hasta grupları ve kontrollerin NT-proBNP değerleri<br />
NYHA I<br />
n=25<br />
192<br />
(137-271)<br />
220<br />
(158-305)<br />
21,6<br />
(15,4-30,3)<br />
14,7<br />
(10,0-19,3)<br />
NYHA II<br />
n=25<br />
716<br />
(501-1022)<br />
795<br />
(558-1133)<br />
67,2<br />
(43-104)<br />
11,3<br />
(8,8-13,7)<br />
57<br />
NYHA III<br />
N=25<br />
3317<br />
(2616-4207)<br />
3640<br />
(2896-4576)<br />
280,3<br />
(216-364)<br />
9,9<br />
(7,7-12,1)<br />
Kontrol Evre I Evre II Evre III<br />
NYHA IV<br />
n=25<br />
13275<br />
(9236-19079)<br />
*<br />
*<br />
*<br />
NT-proBNP<br />
Şekil 8: Hasta grupları ve kontrollerin efor sonrası mutlak NT-proBNP farkı<br />
Kontrol<br />
n=20<br />
22,2<br />
(15,2-32,5)<br />
26,0<br />
(17,6-38,4)<br />
2,87<br />
(1,52-5,41)<br />
17,4<br />
(12,0-22,9)<br />
4.7. NT-proBNP Düzeyleri ile Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki İlişki<br />
İstirahat, efor sonrası ve mutlak NT-proBNP fark düzeylerinin SV diyastol ve<br />
sistol sonu çap ve volümler, sol atriyum diyastol sonu çap, SV kütle indeksi ve SV E/A<br />
oranı ile pozitif, S<strong>VE</strong>F ve SV-A dalgası ile negatif ilişkili olduğu bulundu (p
Tablo 25: NT-proBNP ile ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi<br />
İstirahat<br />
NT-proBNP<br />
Efor sonrası<br />
NT-proBNP<br />
58<br />
Mutlak<br />
NT-proBNP fark<br />
Rölatif<br />
NT-proBNP fark<br />
P r p r p r p r<br />
IVS diyastolik kalınlık 0,486 - 0,071 0,211 -0,147 0,400 -0,099 0,008 0,305<br />
AD diyastolik kalınlık 0,465 0,074 0,915 0,013 0,867 0,020 0,046 0,232<br />
SV diyastol sonu çap
0,990). İstirahat NT-proBNP için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında<br />
kalan alanın % 89 olduğu ve 940 pg/ml NT-proBNP değeri ‘‘cut-off’’ olarak<br />
alındığında % 89,8 duyarlılık ve % 71,4 özgüllük ile EF
4.8. NT-proBNP ve Efor Testi Bulguları Arasındaki İlişki<br />
4.8.1. Korelasyon Analizi<br />
İstirahat, efor sonrası ve mutlak NT-proBNP fark düzeylerinin efor evresi, efor<br />
süresi ve METS değeri ile güçlü negatif (p
Tablo 27: METS değerini belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler<br />
61<br />
METS<br />
p R<br />
Sistolik kan basıncı (mmHg) 0,001 0,283<br />
Diyastolik kan basıncı (mmHg)
Tablo 28: Fonksiyonel kapasiteyi öngörmede bağımsız belirteçler<br />
Odds ratio % 95 güvenilirlik aralığı P<br />
İstirahat NT-proBNP (100 pg/ml) 1,152 1,051-1,262 0,002<br />
SA diyastol sonu çap (mm) 1,152 1,000-1,328 0,049<br />
SA: Sol atriyum<br />
Hastalar gruplara ayrılmadan lineer regresyon analizi ile değerlendirildiğinde<br />
METS ile en anlamlı ilişkinin istirahat NT-proBNP ve SA diyastol sonu çapının olduğu<br />
bulundu (sırası ile p
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.2<br />
0.4<br />
A B<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.906<br />
%95 Güven Aralığı =0.837 - 0.975<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.8<br />
0.2<br />
1.0<br />
0.4<br />
C<br />
63<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.6<br />
0.0<br />
0.8<br />
0.2<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.871<br />
%95 Güven Aralığı = 0.785 - 0.958<br />
1 - Özgüllük<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.905<br />
%95 Güven Aralığı = 0.835 - 0.975<br />
1.0<br />
0.4<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
Şekil 11: KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede A) istirahat NT-proBNP, B) efor<br />
sonrası NT-proBNP, ve C) NT-proBNP mutlak fark için ROC analizleri<br />
0.8<br />
1.0
4.9. Mortalite ile İlgili Bulgular<br />
Kalp yetersizliği hastalarının 420 ± 45 gün takiplerinde 100 hastanın 97’sine<br />
ulaşıldı. 25 hastada (% 25,8) mortalite saptandı. Evre III hasta grubunda bulunan üç<br />
hastaya ulaşılamadı. Evre I ve evre II gruplarında mortaliteye rastlanmazken, evre III’de<br />
6 hasta (% 27,3) ve evre IV’de 19 hastada (% 76) mortalite saptandı. Evre artışı ile<br />
paralel olarak mortalitede artış olduğu bulundu (p
Tablo 30: Mortalite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri<br />
Mortalite (+)<br />
n=25<br />
Mortalite (-)<br />
n=72<br />
p<br />
Aspirin (n, %) 20 (80) 67 (93,1) 0,119<br />
ACE inhibitörü (n, %) 19 (76) 64 (88,9) 0,300<br />
Anjiyotensin II blok. (n, %) 2 (8) 6 (8,3) 1,0<br />
Beta bloker (n, %) 10 (40) 56 (77,8) 0,001<br />
Digoksin (n, %) 16 (64) 19 (26,4) 0,001<br />
Furosemid (n, %) 25 (100) 37 (51,4)
4.9.4. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Ekokardiyografi Bulguları<br />
Mortalite saptanan hasta grubunda SV sistol ve diyastol sonu çap ve volümleri,<br />
sol atriyum diyastol sonu çapı, SV kütle indeksi ve SV E/A oranı anlamlı derecede<br />
büyük, SV ejeksiyon fraksiyonu ise belirgin olarak düşük bulundu (Tablo 32).<br />
Tablo 32: Mortalite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları<br />
Mortalite (+) Mortalite (-)<br />
n=25<br />
n=72<br />
P<br />
IVS diyastolik kalınlık (mm) 9,5 ± 1,8 9,7 ± 1,6 0,535<br />
AD diyastolik kalınlık (mm) 9,4 ± 1,1 9,4 ± 1,2 0,948<br />
SV diyastol sonu çap (mm) 73,1 ± 9,5 65,7 ± 7,3
4.9.6. Mortalite Olan ve Olmayan NYHA Evre I-III Hastaların NT-proBNP<br />
Düzeyleri<br />
Evre I-III kalp yetersizliği olan hastaların NT-proBNP değerleri incelendiğinde,<br />
mortalite saptanan hasta grubunda mortalite olmayanlara göre istirahat NT-proBNP,<br />
efor sonrası NT-proBNP ve NT-proBNP mutlak fark düzeylerinin anlamlı derecede<br />
yüksek ve rölatif NT-proBNP düzeyinin ise benzer olduğu bulundu (Tablo 34 ve Şekil<br />
12).<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
Tablo 34: Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri<br />
İstirahat NT-proBNP (pg/ml)<br />
Efor sonrası NT-proBNP (pg/ml)<br />
Mutlak NT-proBNP fark (pg/ml)<br />
Rölatif NT-proBNP fark (%)<br />
500<br />
0<br />
İstirahat NT-proBNP Efor sonası NTproBNP<br />
Mortalite (+)<br />
n=6<br />
3406<br />
(2512-4619)<br />
3801<br />
(2811-5140)<br />
350<br />
(177-692)<br />
11,7<br />
(5,6-17,8)<br />
67<br />
Mutlak NT-proBNP<br />
farkı<br />
Mortalite (-)<br />
n=66<br />
635<br />
(454-888)<br />
709<br />
(510-986)<br />
60,8<br />
(44,1-83,7)<br />
12,0<br />
(10,0-14,1)<br />
Şekil 12: Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri<br />
P<br />
4.9.7. Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Efor Testi Bulguları<br />
Mortalitesi olan hasta grubunda efor testinde ulaşılan maksimum efor evresi,<br />
toplam efor süresi ve toplam iş yükü değerinin daha düşük olduğu saptandı (Tablo 35).<br />
Ayrıca mortalite olan hasta gurubunda istirahat kalp hızı yüksek, ulaşılan maksimum<br />
kalp hızı düşük olmakla birlikte, iki grup arasındaki bu farkın istatistiksel anlam<br />
oluşturmadığı bulundu.<br />
Tablo 35: Mortalite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları<br />
Mortalite (+)<br />
n=6<br />
Mortalite (-)<br />
n=66<br />
P<br />
Efor Evresi 0,58 ± 0,20 2,17 ± 1,3
Tablo 36: Mortalite belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler<br />
Mortalite (+)<br />
n=25<br />
Mortalite (-)<br />
n=72<br />
p<br />
Vücut kitle indeksi (kg/m 2 ) 24,4 ± 3,9 26,3 ± 4,2
Tablo 37a: Kalp yetersizliği hastalarında mortalite için bağımsız belirteçler<br />
Odds ratio % 95 güvenilirlik aralığı P<br />
İstirahat NT-proBNP (1000 pg/ml) 1,142 1,044-1,250 0,004<br />
S<strong>VE</strong>F (%) 0,811 0,713-0,922 0,001<br />
S<strong>VE</strong>F: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<br />
Kalp yetersizliği olan hastalardan evre IV dışlanarak yapılan lojistik regresyon<br />
analizinde sadece mutlak NT-proBNP farkının evre I-III hastalarında mortalite ile<br />
bağımsız ilişkili olduğu saptandı. Odds ratiolara göre NT-proBNP farkındaki her 10<br />
pg/ml birim artışın mortalite riskini % 8,3 artırdığı bulundu (Tablo 37b). Aynı analizde<br />
istirahat NT-proBNP’nin mortalite için anlam oluşturmadığı tespit edildi (p=0.523, odds<br />
ratio:1,00)<br />
Tablo 37b: NYHA evre I-III hastalarında mortalite için bağımsız belirteç<br />
Odds ratio % 95 güvenilirlik aralığı p<br />
NT-proBNP mutlak fark (10 pg/ml) 1,083 1,006-1,167 0,035<br />
4.9.10. Mortalite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi<br />
Tüm kalp yetersizliği hastalarında istirahat NT-proBNP düzeyi ile mortalite<br />
ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 90,4<br />
olduğu saptandı (Şekil 13A). Bu analizde NT-proBNP değeri 1569 pg/ml ‘‘cut-off ’’<br />
olarak alındığında % 96 duyarlılık ve % 67 özgüllük ile mortaliteyi öngördüğü saptandı.<br />
İstirahat NT-proBNP düzeyi 1570 pg/ml’den yüksek olanlarda 1 yıllık mortalite riski %<br />
50 ve 1569 pg/ml veya altında olanlarda 1 yıllık yaşam olasılığı % 96’dır.<br />
NYHA evre I-III kalp yetersizliği hastalarında istirahat NT-proBNP düzeyi ile<br />
mortalite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan<br />
alanın % 86,4 olduğu saptandı (Şekil 13B). Bu analizde NT-proBNP değeri 770 pg/ml<br />
‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 100 duyarlılık ve % 55 özgüllük ile mortaliteyi<br />
öngördüğü bulundu. Efor sonrası NT-proBNP düzeyi ile mortalite ilişkisi için ROC<br />
analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 86,4 olduğu saptandı<br />
(Şekil 13C). Bu analizde NT-proBNP değeri 860 pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında %<br />
100 duyarlılık ve % 55 özgüllük ile mortaliteyi öngördüğü tespit edildi. Mutlak NT-<br />
70
proBNP farkı ile mortalite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi<br />
altında kalan alanın % 89,1 olduğu saptandı (Şekil 13D). Bu analizde NT-proBNP fark<br />
değeri 74 pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 100 duyarlılık ve % 57 özgüllük ile<br />
mortaliteyi öngördüğü bulundu.<br />
71
Duyarlılık<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.2<br />
0.2<br />
0.4<br />
A B<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.904<br />
%95 Güven Aralığı = 0.845 - 0.963<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
1.0<br />
C D<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.864<br />
%95 Güven Aralığı = 0.780 - 0.948<br />
0.4<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
1.0<br />
72<br />
Duyarlılık<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.2<br />
0.2<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.864<br />
%95 Güven Aralığı = 0.781 - 0.946<br />
0.4<br />
0.4<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.891<br />
%95 Güven Aralığı = 0.789 - 0.993<br />
Şekil 13: A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi<br />
B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi<br />
C) Evre I-III hastalarda efor sonrası NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi<br />
D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP mutlak fark ve mortalite ilişkisi için ROC analizi<br />
0.8<br />
1.0<br />
1.0
4.10. Mortalite veya Morbidite Bulguları<br />
Toplam 46 hastada (% 47,4) mortalite veya morbidite saptandı. Mortalite veya<br />
morbidite oranlarına bakıldığında, NYHA evresi yükseldikçe mortalite veya morbidite<br />
oranının anlamlı olarak arttığı bulundu (p
4.10.2. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Medikal Tedavi<br />
Bulguları<br />
Mortalite veya morbidite görülen hastalarda furosemid tipi diüretik,<br />
spironolakton ve digoksin kullanımı anlamlı derecede yüksek, beta bloker kullanımı ise<br />
daha düşük bulundu (Tablo 40).<br />
Tablo 40: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (+) n=46<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (-) n=51<br />
p<br />
Aspirin (n, %) 39 (84,8) 48 (94,1) 0,184<br />
ACE inhibitörü (n, %) 39 (86,7) 44 (86,3) 1,0<br />
Anjiyotensin II blok. (n, %) 2 (4,3) 6 (11,8) 0,274<br />
Beta bloker (n, %) 26 (56,5) 40 (78,4) 0,029<br />
Digoksin (n, %) 24 (52,2) 11 (21,6) 0,003<br />
Furosemid (n, %) 42 (91,3) 20 (39,2)
Tablo 41: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların laboratuvar bulguları<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (+) n=46<br />
75<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (-) n=51<br />
Beyaz kan hücresi (uL) 9,6 ± 3,9 8,7 ± 1,9 0,276<br />
Hemoglobin (gr/dL) 13,4 ± 2,0 13,8 ± 1,9 0,399<br />
Hemotokrit (%) 41,2 ± 6,3 42,0 ± 5,3 0,578<br />
Trombosit (uL)) 203 ± 70 237 ± 70 0,062<br />
BUN (mg/dL) 33,9 ± 18,7 20,10 ± 8,6
Tablo 42: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (+) n=46<br />
76<br />
Mortalite veya<br />
Morbidite (-) n=51<br />
IVS diyastolik kalınlık (mm) 9,7 ± 1,6 9,6 ± 1,7 0,762<br />
AD diyastolik kalınlık (mm) 9,5 ± 1,1 9,3 ± 1,2 0,314<br />
SV diyastol sonu çap (mm) 71,3 ± 8,8 64,2 ± 6,7
Tablo 43: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların istirahat NT-proBNP düzeyleri<br />
İstirahat NT-proBNP (pg/ml)<br />
Mortalite veya Morbidite (+)<br />
n=46<br />
5417<br />
(3655-8029)<br />
77<br />
Mortalite veya Morbidite (-)<br />
n=51<br />
496<br />
(337-731)<br />
4.10.6. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Evre I-III Hastaların NT-<br />
proBNP Düzeyleri<br />
Mortalite veya morbidite saptanan evre I-III hastalarının istirahat NT-proBNP,<br />
efor sonrası NT-proBNP ve mutlak NT-proBNP fark değerlerinin anlamlı yüksek ve<br />
rölatif NT-proBNP fark değerinin ise düşük olduğu saptandı (Tablo 44)<br />
Tablo 44: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri<br />
İstirahat NT-proBNP (pg/ml)<br />
Efor sonrası NT-proBNP (pg/ml)<br />
Mutlak NT-proBNP fark (pg/ml)<br />
Rölatif NT-proBNP fark (%)<br />
Mortalite veya Morbidite (+)<br />
n=24<br />
2238<br />
(1452-3449)<br />
2432<br />
(1583-3736)<br />
162<br />
(99,2-264)<br />
8,8<br />
(6,5-11,0)<br />
Mortalite veya Morbidite (-)<br />
n=48<br />
417<br />
(294-591)<br />
472<br />
(335-666)<br />
46,3<br />
(32,2-66,7)<br />
13,6<br />
(11,0-16,2)<br />
4.10.7. Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastalarının Efor Testi<br />
Bulguları<br />
p<br />
Tablo 45: Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları<br />
Mortalite veya Morbidite<br />
(+) n=46<br />
78<br />
Mortalite veya Morbidite<br />
(-) n=51<br />
Efor evresi 1,13 ± 1,14 2,49 ± 1,23
Tablo 46: Mortalite veya morbidite belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler<br />
Mortalite veya Morbidite<br />
(+) n=46<br />
79<br />
Mortalite veya Morbidite<br />
(-) n=51<br />
Vücut kitle indeksi (kg/m 2 ) 25,2 ± 4,1 26,3 ± 4,2 0,176<br />
Sistolik kan basıncı (mmHg) 107 ± 22 123 ± 20 0,001<br />
Diyastolik kan basıncı (mmHg) 69 ± 11 79 ± 12
olduğu bulundu. Odds ratiolara göre; istirahat NT-proBNP değerinde her 1000 pg/ml<br />
artışın % 27, SV kütle indeksindeki her 10 gr artışın % 19 ve istirahat nabzındaki her 1<br />
atım artışın % 8 oranında mortalite veya morbidite riskini artırdığı saptandı (Tablo 47a).<br />
Tablo 47a: Kalp yetersizliği hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler<br />
Odds ratio % 95 güvenilirlik aralığı p<br />
İstirahat NT-proBNP (1000 pg/ml) 1,270 1,072-1,505 0,006<br />
Sol ventrikül kütle indeksi (g/m 2 ) 1,019 1,003–1,036 0,020<br />
İstirahat nabız (atım/dakika) 1,081 1,023–1,143 0,006<br />
Kalp yetersizliği olan hastalardan evre IV dışlanarak yapılan lojistik regresyon<br />
analizinde evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP düzeyi ve istirahat nabız sayısının<br />
diğer parametrelerden bağımsız olarak mortalite veya morbidite ile ilişkili olduğu<br />
saptandı. Odds ratiolara göre; istirahat NT-proBNP değerindeki her 100 birim artış<br />
kişinin mortalite veya morbidite riskini % 23 ve istirahat nabzındaki her 1 atım artış<br />
mortalite veya morbidite riskini % 7,4 artırdığı bulundu (Tablo 47b). Aynı analizde<br />
mutlak NT-proBNP farkının mortalite veya morbidite için anlamlı bir gösterge olmadığı<br />
saptandı (p=0,871, odds ratio: 0,994).<br />
Tablo 47b: NYHA evre I-III hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler<br />
Odds ratio % 95 güvenilirlik aralığı p<br />
İstirahat NT-proBNP (100 pg/ml) 1,234 1,112-1,489 0,023<br />
İstirahat nabız (atım/dakika) 1,074 1,003-1,150 0,042<br />
4.16. Mortalite veya Morbidite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi<br />
Tüm kalp yetersizliği hastalarında istirahat NT-proBNP düzeyi ile mortalite veya<br />
morbidite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan<br />
alanın % 88,8 olduğu saptandı (Şekil 14A). Bu analizde NT-proBNP değeri 1569 pg/ml<br />
‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 85 duyarlılık ve % 67 özgüllük ile mortalite veya<br />
morbiditeyi öngördüğü tespit edildi.<br />
80
NYHA evre I-III kalp yetersizliğida hastaların istirahat NT-proBNP düzeyi ile<br />
mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi<br />
altında kalan alanın % 85,2 olduğu saptandı (Şekil 14B). Bu analizde NT-proBNP<br />
değeri 770 pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 79 duyarlılık ve % 65 özgüllük ile<br />
mortalite veya morbiditeyi öngördüğü bulundu. Efor sonrası NT-proBNP düzeyi ile<br />
mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi<br />
altında kalan alanın % 85,2 olduğu saptandı (Şekil 14C). Bu analizde NT-proBNP<br />
değeri 860 pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 79 duyarlılık ve % 66 özgüllük ile<br />
mortalite veya morbiditeyi öngördüğü tespit edildi. Mutlak NT-proBNP farkı ile<br />
mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi<br />
altında kalan alanın % 77,1 olduğu saptandı (Şekil 14D). Bu analizde NT-proBNP fark<br />
değeri 74 pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında % 75 duyarlılık ve % 63 özgüllük ile<br />
mortalite veya morbiditeyi öngördüğü bulundu.<br />
81
Duyarlılık<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.2<br />
0.2<br />
0.4<br />
A B<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.888<br />
%95 Güven Aralığı = 0.822 - 0.955<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
1.0<br />
C D<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.852<br />
%95 Güven Aralığı = 0.757 - 0.946<br />
0.4<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
1.0<br />
Duyarlılık<br />
82<br />
Duyarlılık<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.0<br />
0.2<br />
0.2<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.852<br />
%95 Güven Aralığı = 0.757 - 0.948<br />
0.4<br />
0.4<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.6<br />
1 - Özgüllük<br />
0.8<br />
Eğri Altında Kalan Alan = 0.771<br />
%95 Güven Aralığı = 0.656 - 0.886<br />
Şekil 15: A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için<br />
ROC analizi B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi<br />
için ROC analizi C) Evre I-III hastalarda efor sonrası NT-proBNP ve mortalite veya<br />
morbidite ilişkisi için ROC analizi D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP fark ve mortalite veya<br />
morbidite ilişkisi için ROC analizi<br />
0.8<br />
1.0<br />
1.0
5. TARTIŞMA<br />
Bu çalışmanın en önemli bulgularından biri kronik kalp yetersizliğinde<br />
fonksiyonel kapasite ve prognozu öngörmede NT-proBNP’nin bağımsız ve güçlü bir<br />
belirteç olduğunun saptanmasıdır. İkincisi, kronik kalp yetersizliği hastalarında ve<br />
sağlıklı kontrollerde egzersizle serum NT-proBNP düzeyinde artış meydana geldiğinin<br />
bulunmasıdır. Kalp yetersizliği hastalarında egzersiz ile mutlak NT-proBNP artışının<br />
sağlıklı kontrollere göre belirgin yüksek, rölatif NT-proBNP artışının ise daha düşük<br />
olduğu tespit edildi. Üçüncüsü de NYHA evre I-III hasta grubunda egzersize yanıt<br />
olarak artan mutlak NT-proBNP düzeyinin S<strong>VE</strong>F ile güçlü ilişkili ve mortalite için<br />
bağımsız bir belirleyici olduğunun saptanmasıdır.<br />
5. 1. Biyokimyasal Parametreler<br />
Kalp yetersizliği olan hastalarda ortalama serum hemoglobin, sodyum,<br />
kolesterol düzeylerinin düşük, serum BNP, üre ve kreatinin seviyelerinin ise yüksek<br />
olduğu bilinmektedir. 86–88,109–111 Çalışmamızda da kalp yetersizliği hastalarında sodyum,<br />
kolesterol düzeylerinin düşük, NT-proBNP, üre ve kreatinin seviyelerinin ise yüksek<br />
olduğu bulundu. Aneminin kalp yetersizliği hastalarında % 4-55 arasında görüldüğü ve<br />
nedeninin ise artmış TNF alfa, hemodilisyon, ACE inhibitörü kullanımı, eşlik eden<br />
böbrek fonksiyon bozukluğu, yetersiz beslenme ve kemik iliği perfüzyonundaki azalma<br />
olduğu bildirilmiştir. 112,113 Kalp yetersizliği hastalarında üre ve kreatinin yüksekliğinin,<br />
kardiyak output azalması nedeniyle renal perfüzyonun bozulması ayrıca hipertansiyon<br />
ve diyabet gibi hastalıkların kalp ve böbrek üzerinde benzer olumsuz etkilerinin<br />
olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. 12 Hastaların sıvı ve tuz alınımın<br />
kısıtlanması, aşırı diüretik kullanımı, ACE inhibitörleri ve potasyum tutucu diüretikler<br />
de üre ve kreatinin yükselişi ile sodyum düşüşüne neden olabilmektedir. Kalp<br />
yetersizliğinde düşük sodyum düzeyi vücuttan yeterince sıvı atılamamasından<br />
kaynaklanır ve bunun en önemli nedeni de kardiyak output ve sistemik kan basıncında<br />
azalmanın yol açtığı renin, anti-diüretik hormon ve nörepinefrin salgılanmasındaki<br />
artıştır. 114-116 BNP’nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir ve salgılanması için asıl<br />
uyarıcı ventriküler duvar gerilimidir. 82 Kalp yetersizliği olan hastaların çoğunda artmış<br />
83
diyastol sonu basınç ve duvar gerilimi olması nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri<br />
yüksek olarak saptanmaktadır. 78,79,86-89<br />
5. 2. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonunu Öngörmede NT-proBNP’nin Yeri<br />
BNP ve NT-proBNP’nin SV çap ve volümleri, sistolik ve diyastolik<br />
fonksiyonları ve SV kütlesi ile yakın ilişkili olduğu bilinmektedir. 6,87,117-120 Groenning<br />
ve ark. 117 NT-proBNP’nin semptomatiklerde olduğu gibi asemptomatik kalp yetersizliği<br />
ve sağlıklı kontrollerde de SV çapları ve EF ile güçlü ilişkisinin olduğunu<br />
göstermişlerdir. Sistolik kalp yetersizliği olan hastalarda serum BNP düzeyinin SV E/A<br />
oranında artış ile de ilişkili olduğu bildirilmiştir. 118 Bu çalışmalarda bozulmuş sistolik<br />
ve diyastolik fonksiyonlar ve artmış SV çaplarının kalp kası hücrelerinden mekanik ve<br />
nörohormanal uyarılar ile BNP salınımında artış meydana getirdiği belirtilmiştir.<br />
Çalışmamızda univaryans analizde her üç NT-proBNP düzeyinin SV çap ve volümleri,<br />
SV kütle indeksi, sol atriyum çapı ve S<strong>VE</strong>F ile anlamlı ilişkili olduğu bulundu.<br />
Multivaryans analizde ise sadece istirahat NT-proBNP düzeyi ile S<strong>VE</strong>F arasında<br />
anlamlı ilişki tespit edildi. Tüm kalp yetersizliği hastalarında NT-proBNP değeri 940<br />
pg/ml ‘‘cut-off’’ olarak alındığında, EF
5. 3. Fonksiyonel Kapasiteyi Öngörmede NT-proBNP’nin Yeri<br />
Çalışmamızda efor kapasitesi ile ilişkili birçok ekokardiyografik ve laboratuvar<br />
parametresi bulunmasına rağmen, sadece sol atriyum diyastolik çapı ve istirahat NT-<br />
proBNP değerlerinin bağımsız birer gösterge olduğu saptandı.<br />
Kalp yetersizliği yönetiminde en önemli belirleyici fonksiyonel kapasitedir.<br />
Fonksiyonel kapasite değerlendirilmesinde sıklıkla NYHA evrelemesi ve 6 dakikalık<br />
yürüme testi kullanılmaktadır. 2,4 Bu iki metot basit, spesifik ekipman gerektirmeyen ve<br />
rutin olarak her kardiyolog tarafından kullanılabilmektedir. Bununla beraber NYHA<br />
evrelemesi subjektif olarak belirlenmekte, günden güne değişebilmekte ve hekimlere<br />
göre farklılık gösterebilmektedir. 55,123 Ayrıca 6 dakikalık yürüme testi ile submaksimal<br />
fonksiyonel kapasite tayini yapılabilmesi, S<strong>VE</strong>F ve kalp yetersizliği prognozu ile zayıf<br />
ilişkisinin olması gibi sınırlamaları vardır. 42,124 Hogenhuis ve ark. 125 6 dakikalık<br />
yürüme testi ile serum BNP düzeyi arasında zayıf ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Kalp<br />
yetersizliği semptomları istirahatten ziyade egzersiz ile belirgin hale gelmektedir.<br />
İstirahat halindeki hemodinamik parametreler ile fonksiyonel kapasite ve klinik durum<br />
arasında ilişkinin zayıf olduğu bilinmektedir. 59,126-128 Bu nedenle istirahat hemodinamik<br />
göstergeleri yerine egzersiz testi ile elde edilen değişkenlerin değerlendirilmesinin daha<br />
önemli olduğu belirtilmiştir. 126 Fonksiyonel kapasite tayininde en güvenilir yöntem gaz<br />
analizi ile VO2max ölçülmesi olmakla beraber, efor protokollerine göre elde edilen<br />
METS değerinin de büyük önemi vardır. 3,129-131 Çalışmamızda efor testinde gaz analizi<br />
yapılamaması nedeniyle Modifiye Bruce protokolü kullanılarak METS değeri bulunmuş<br />
ve fonksiyonel kapasite bu değer ile ilişkilendirilmiştir.<br />
Normal sağlıklı kişilerde total vücut VO2max ile kardiyak pompa fonksiyonu<br />
ilişkili bulunurken, kalp yetersizliği hastalarında S<strong>VE</strong>F ile egzersiz kapasitesi arasında<br />
çok az ilişki olduğu bildirilmiştir. 59,126,132,133 Dracup ve ark. 124 6 dakikalık yürüme testi<br />
ile S<strong>VE</strong>F arasında ilişki olmadığını bulmuşlardır. Yapılan diğer çalışmalarda ise düşük<br />
efor kapasitesinin kardiyak fonksiyonlardan çok periferik vasküler anormalliklerden<br />
kaynaklandığı bildirilmiştir. 134,135 Bunun tersine SV diyastolik fonksiyonu ile<br />
fonksiyonel kapasite arasında bağımsız ilişki olduğu ile ilgili kanıtlar artmaktadır. 126,127<br />
Jikuhara ve ark. 136 sol atriyum kasılmasının SV sistolik fonksiyonundan daha anlamlı<br />
bir fonksiyonel kapasite belirleyicisi olduğunu ve kalp yetersizliğinde egzersizi<br />
sınırlayan primer bozukluğun SV sistolik fonksiyonundan çok diyastolik fonksiyon<br />
85
kusuru olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda evre I-III kalp yetersizliği hastalarında<br />
univaryans analizde ekokardiyografik parametrelerden SV sistol ve diyastol sonu çap ve<br />
volümleri, S<strong>VE</strong>F, sol atriyum diyastol sonu çap ve SV E/A oranı fonksiyonel kapasite<br />
ile ilişkili bulundu. Ancak bu parametrelerden sadece sol atriyum diyastol sonu çapının<br />
fonksiyonel kapasiteyi bağımsız olarak öngördüğü saptandı. Ayrıca fonksiyonel<br />
kapasiteyi belirlemede sol atriyum boyutunun EF’den daha önemli olduğu ve sol<br />
atriyumda görülen 1mm çap artışının hastaların ileri evre kalp yetersizliği olma riskini<br />
% 15,2 artırdığı bulundu.<br />
Yapılan çalışmalarda serum BNP düzeyinin NYHA evresi ile paralel olarak<br />
arttığı gösterilmiştir. 34,65,88,137 Jourdain ve ark. 138 NYHA evre I-III hastalarda serum<br />
BNP düzeyinin fonksiyonel kapasite için kullanışlı bir parametre olduğunu<br />
bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada serum BNP konsantrasyonun VO2max<br />
saptanmasında güçlü ve bağımsız bir belirleyici olduğu, 532 pg/ml üzerindeki BNP<br />
değerinin VO2max
uyarıcı olduğu ve egzersizle periferik venöz kandan ölçülen serum BNP düzeyinde artış<br />
meydana geldiği gösterilmiştir. 8,143-151 Sağlıklı kontrollerde de egzersizle belirgin<br />
derecede plazma BNP artışı olduğu bildirilmiştir. 7,145-147 İstirahat ve egzersiz sırasındaki<br />
SV diyastol sonu basıncı ile serum BNP düzeyi arasında yakın ilişki olduğu<br />
saptanmıştır. 7,8,148 Bu çalışmaların sonucunda BNP sekresyonunun en önemli<br />
uyarıcısının SV diyastol sonu basıncı olduğu düşünülmüştür. 7,8,148 Ancak bazı<br />
çalışmalarda gerek kalp yetersizliği gerekse de sağlıklı kontrollerde egzersiz ile BNP<br />
artışının olmadığı belirtilmiştir. 152,153 Çalışmamızda kalp yetersizliği hastalarında<br />
kontrollere göre istirahat NT-proBNP düzeyi belirgin olarak yüksek olup, bu yükseklik<br />
kalp yetersizliği evresine paralel olarak artmaktaydı. Egzersiz ile tüm hasta ve<br />
kontrollerde NT-proBNP düzeyinde anlamlı artış meydana geldiği ve mutlak NT-<br />
proBNP artışının kalp yetersizliği hastalarında kontrollere göre anlamlı derecede<br />
belirgin olduğu bulundu. Egzersiz ile mutlak NT-proBNP fark düzeyinin evre artışı ile<br />
doğru orantılı olarak arttığı ve en yüksek NT-proBNP artışının NYHA evre III<br />
hastalarında görüldüğü saptandı. Egzersiz ile rölatif NT-proBNP artışı evre III<br />
hastalarda en düşük olup, evre artışı ile ters orantılı olarak azaldığı tespit edildi.<br />
Ventriküllerde ve atriyumlarda ortaya çıkan basınç ve gerilime yanıt olarak mRNA<br />
üretimi artar ve ventriküllerden BNP üretiminde saatler içinde artış meydana gelir. 154<br />
Uzun süreli uyarılar öncelikle BNP sentezinde artış ve sonuç olarak izleyen sekresyon<br />
ile plazma BNP düzeyinde artışa neden olur. 154 Bununla beraber egzersizde BNP<br />
konsantrasyonunda artış dakikalar içinde ortaya çıkar. 155,156 BNP konsantrasyonundaki<br />
bu hızlı artışın nedeni sekretuar granüllerdeki BNP’nin hızlı tüketimi ve hızlı akut BNP<br />
sentezi ile meydana geldiği düşünülmektedir. Egzersiz ile artan plazma BNP düzeyi<br />
daha sonra düşmeye başlar. Bu düşüş BNP’nin kısa yarı ömürlü olması, duvar<br />
gerginliğinde ve sentez sinyallerindeki azalma kombinasyonu ile meydana<br />
gelmektedir. 154<br />
Foote ve ark. 157 efor testinde iskemi bulunan hastalarda mutlak NT-proBNP<br />
artışının, iskemi varlığı ile bağımsız ilişkili bulurken, aynı çalışmada iskemik olmayan<br />
ve sağlıklı kişilerin bulunduğu grupta ortalama mutlak NT-proBNP artışı sırası ile 4<br />
pg/ml (0,5-9,5) ve 5 pg/ml (2-9) olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda ortalama mutlak<br />
NT-proBNP artışının sağlıklı kontrol grubunda 2,87 pg/ml (1,52-5,41), kalp yetersizliği<br />
hastalarında ise 74 pg/ml olduğu bulundu. Foote ve ark. 157 egzersiz testi sonrası 1. 30.<br />
87
ve 60. dakikalarda NT-proBNP ölçümü yapmış ve tüm ölçümler 1. dakikadaki düzey ile<br />
benzer bulunmuştur. Bunun nedeninin NT-proBNP’nin kararlı serum düzeyi<br />
oluşturmasından kaynaklandığını düşünülmüştür. Çalışmamızda bu nedenle pik egzersiz<br />
sonrası NT-proBNP ölçümü yapıldı ve ölçüm tekrarlanmadı. McNairy ve ark. 146<br />
egzersiz ile BNP serum düzeyinde kontrol grubunda % 50, NYHA evre I-II’de % 30 ve<br />
NYHA evre III-IV’de % 18 artış olduğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada<br />
dinamik egzersizle kalp yetersizliği hastalarında BNP artışının anlamlı olmadığı ve<br />
hastaların % 15’inde BNP serum düzeyinde azalma olduğu bildirilmiştir. 153 Kjaer ve<br />
ark. 119 ise kalp yetersizliği hastalarında % 30 oranında BNP artışı olduğunu ve kontrol<br />
grubunda belirgin değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise tüm hasta ve<br />
kontrollerde eforla NT-proBNP düzeyinin ortalama % 10-20 arasında arttığı ve hiçbir<br />
olguda herhangi bir azalma olmadığı saptandı.<br />
Bentzen ve ark. 151 kalp yetersizliği hastalarında istirahat NT-proBNP düzeyinin<br />
mutlak NT-proBNP artışının belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda<br />
istirahat NT-proBNP’nin mutlak NT-proBNP artışı ile ilişkisi sadece hasta grubunda<br />
değil sağlıklı kontrollerde de gösterildi. Bu nedenle yüksek istirahat NT-proBNP<br />
düzeyine sahip olan hastalar ve ciddi kalp yetersizliği olanlarda mutlak NT-proBNP<br />
düzeyinin daha belirgin artış göstereceği beklenebilir.<br />
5.5. Prognozun Değerlendirilmesi<br />
5.5.1. NYHA evre I-III Kalp Yetersizliği Hastalarında<br />
Çalışmamızda NYHA evre I-III hastalarında mortalite ve/veya morbidite ile<br />
ilişkili birçok ekokardiyografi, efor testi ve laboratuvar parametresi bulunmasına<br />
rağmen, sadece NT-proBNP mutlak farkının mortalite ile bağımsız ilişkili olduğu<br />
saptandı. Mortalite veya morbidite sonlanım noktası ile ilişkili bağımsız göstergelerin<br />
ise istirahat NT-proBNP düzeyi ve istirahat nabız sayısı olduğu bulundu.<br />
Orta derecede kalp yetersizliği olan hastalarda değişik S<strong>VE</strong>F değerlerine<br />
rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle % 35’in altındaki değerler mortalite için<br />
belirleyici olmakla beraber, % 10-45 arasında değişen ortalama değerler mortalite için<br />
bağımsız belirleyici olarak bulunmuştur. 59 Sol ventrikül diyastol ve sistol sonu volümü,<br />
kardiyak indeks, SV kütlesi ve yüksek Doppler E/A oranının ise mortalite ve morbidite<br />
88
için zayıf belirleyici olduğu bilinmektedir. 55,60,61,66 Çalışmamızda evre I-III hastalarında<br />
S<strong>VE</strong>F, SV diyastol ve sistol sonu çap ve volümleri, SV kütlesi ve yüksek Doppler E/A<br />
oranı ile mortalite ve/veya morbidite arasında univaryans analizde ilişki saptanmakla<br />
birlikte bağımsız ilişki bulunmadı.<br />
Orta ve ileri kalp yetersizliği olan hastalarda metabolik egzersiz performansı<br />
göstergesi olan VO2max ile yaşam süresi arasındaki güçlü ilişkinin varlığı birçok<br />
çalışmada gösterilmiştir. 55 Genellikle VO2max 10-12 mL/kg/dk altında olması kötü<br />
prognoz ile ilişkilidir. Diğer egzersiz parametreleri ise METS, egzersiz süresi, anaerobik<br />
threshold, egzersiz kalp hızı artışının az olması ve ventilasyon CO2 üretimi oranı<br />
(<strong>VE</strong>/VCO2) VO2max’a göre prognoz üzerinde daha az belirleyici olduğu<br />
düşünülmektedir. Çalışmamızda düşük METS, egzersiz süresi ve kalp hızı artışının az<br />
olması univaryans analizde mortalite ve/veya morbidite ile ilişkili olmakla birlikte, bu<br />
ilişkinin bağımsız olmadığı bulundu.<br />
BNP’nin kalp yetersizliği tanısında yeri sağlamlaştıktan sonra, son yıllarda<br />
BNP’nin salınım mekanizması göz önüne alınarak kalp yetersizliğinde prognostik faktör<br />
olarak kullanılabileceği öne sürüldü. 78 Kalp yetersizliğinde artmış nörohormonal<br />
mekanizma ve sempatik aktivasyonun vasokonstrüktör aksı aktive ettiği ve artmış<br />
ventriküler dolum basınçları sonucu düzenleyici mekanizma olarak BNP’nin salındığı<br />
kabul edilmektedir. 158 Bu hipotezden yola çıkarak BNP ve NT-proBNP’nin her ikisinin<br />
de kalp yetersizliğinde kullanışlı birer prognoz belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. 159<br />
Prognozu belirlemede bu iki parametrenin ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda<br />
S<strong>VE</strong>F, VO2max ve kabul edilen diğer skorlama sistemlerinden üstün olduğu<br />
bildirilmiştir. 3,59 Serum BNP düzeyinin ileri evre kalp yetersizliği olan hastalar dışında<br />
asemptomatik SV fonksiyon bozukluğu ve hafif orta derecede kalp yetersizliği tanısı ile<br />
izlenen hastalarda da önemli bir prognostik gösterge olduğu gösterilmiştir. 6,160 Daha<br />
önce yapılan çalışmalarda kararlı veya orta derecede kalp yetersizliği olan hastalarda<br />
pik egzersiz ANP artışı ile yaşam süresi arasında bağımsız ilişki olduğu<br />
bulunmuştur. 161,162 De Groote ve ark. 162 tarafından yapılan çalışmada NYHA evre I-II<br />
kalp yetersizliği hastalarında egzersize yanıt olarak BNP düzeyinin arttığı, ancak artan<br />
BNP fark düzeyi ile prognoz arasında bağımsız ilişkinin olmadığı saptanmıştır. Ancak<br />
çalışmamızda evre I-III kalp yetersizliği olan hastalarda mortaliteyi öngörmede NT-<br />
proBNP fark düzeyinin tek bağımsız belirleyici olduğu bulundu. Çalışmamız pik<br />
89
egzersiz ile meydana gelen mutlak NT-proBNP artış düzeyinin yaşam süresini<br />
belirlemedeki önemini gösteren literatürdeki ilk çalışmadır. Çalışmamızda NT-proBNP<br />
mutlak fark düzeyi ile mortalite arasında yakın ilişkinin bulunması önceki çalışmalardan<br />
farklı olarak NYHA evre III kalp yetersizliği hastalarının da alınması ve bu hasta<br />
grubunda mutlak NT-proBNP düzeyinin yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir.<br />
Çalışmamızda evre I-III kalp yetersizliği hastalarında 74 pg/ml üzerinde NT-proBNP<br />
artışının mortaliteyi % 100 duyarlılık ile öngördüğü tespit edildi. NT-proBNP’nin bir<br />
kez bile olsa egzersiz öncesi ve sonrası ölçülmesi ve elde edilen mutlak NT-proBNP<br />
fark değeri yüksek riskli hastaların belirlenmesi ve bu hastalara ileri tedavi<br />
seçeneklerinin uygulanması ile yakın gözleme alınması kararında faydalı olabileceği<br />
kanısına varıldı. Ancak hasta sayısının ve görülen mortalite oranının az olması<br />
nedeniyle daha geniş kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır.<br />
Ayaktan takip edilen kalp yetersizliği hastalarında NT-proBNP düzeyinin<br />
medikal tedavi ile düşürülmesi sonucu ölüm, kardiyak dekompanzasyon ve hastaneye<br />
yatış sıklığının azaltılabileceği gösterilmiştir. 9,79 Çalışmamızda sadece mortalite değil,<br />
mortalite veya morbidite de değerlendirildi. Evre I-III kalp yetersizliği hastalarında<br />
mortalite veya morbiditeyi öngörmede istirahat NT-proBNP düzeyi ve nabız sayısının<br />
diğer parametrelerden daha önemli ve bağımsız birer gösterge olduğu bulundu. Bu<br />
sonuç önceki çalışmalarla uyumludur.<br />
5.5.2. Tüm Kalp Yetersizliği Hastalarında<br />
Çalışmamızda tüm kalp yetersizliği hastalarında mortalite ve/veya morbidite ile<br />
ilişkili birçok ekokardiyografik, efor testi ve laboratuvar parametresi bulunmasına<br />
rağmen, sadece S<strong>VE</strong>F ve istirahat NT-proBNP düzeyinin mortalite ile bağımsız ilişkili<br />
olduğu saptandı. Mortalite veya morbidite sonlanım noktası ile ilişkili bağımsız<br />
göstergelerin ise istirahat NT-proBNP düzeyi, SV kütle indeksi ve istirahat nabız<br />
sayısının olduğu bulundu.<br />
Ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda düşük kan basıncı ile mortalite arasında<br />
bağımsız ilişki olduğu bildirilmiştir. 163 Voors ve ark. 164 kan basıncı düşüşünün NT-<br />
proBNP artışı ve kötü prognoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda kalp<br />
yetersizliğinde azalmış kan basıncı ile mortalite ve/veya morbidite arasında univaryans<br />
90
analizde anlamlı bir ilişki görülmesine rağmen bunun bağımsız bir gösterge olmadığı<br />
saptandı. Ayrıca, düşük kan basıncı ile artmış serum NT-proBNP düzeyi arasında yakın<br />
ilişki olduğu bulundu. Kalp yetersizliği hastalarında yüksek istirahat nabzının artmış<br />
sempatik aktiviteyi yansıttığı ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. 55,165,166<br />
Isnard ve ark. 167 istirahat nabzının, S<strong>VE</strong>F ve BNP gibi kalp yetersizliği prognozunun<br />
bağımsız bir belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da tüm kalp<br />
yetersizliği hastalarında istirahat nabızlarının kontrol grubundan anlamlı yüksek ve<br />
mortalite veya morbidite için bağımsız bir belirleyici olduğu saptandı.<br />
Serum hemoglobin, sodyum, kolesterol düşüşü ile üre ve kreatinin yüksekliğinin<br />
kalp yetersizliğinde bağımsız prognostik belirleyici olduğu gösterilmiştir. 109-111,168-172<br />
Çalışmamızda hemoglobin, sodyum ve kolesterol düzeylerindeki düşüklük ile üre ve<br />
kreatinin seviyelerindeki yüksekliğin prognoz ile univaryans analizde ilişkili olduğu<br />
görüldü ancak bağımsız bir ilişki saptanmadı. Bunun hasta grubumuzun yeterince büyük<br />
olmamasından kaynaklandığı düşünüldü.<br />
Literatürlerde kalp yetersizliğinde yaşam süresini belirleyen en önemli<br />
parametrenin S<strong>VE</strong>F olduğu bilinmektedir. 55 Bizim çalışmamızda da elde edilen<br />
ekokardiyografik veriler daha önceki çalışmalar ve meta analizlere benzerlik<br />
göstermekteydi. Sol ventrikül EF’nin tüm kalp yetersizliği hastalarında mortalite için<br />
bağımsız bir belirleyici olduğu saptandı. Çalışmamızda Simpson yöntemi ile saptanan<br />
S<strong>VE</strong>F değerindeki 1 birimlik azalmanın hastaların 1 yıllık mortalite riskini % 18,9<br />
artırdığı bulundu. Yapılan çalışmalarda ejeksiyon fraksiyonu dışında, SV diyastol ve<br />
sistol sonu çap ve volümleri univaryans analizlerde mortalite ile ilişkili bunmasına<br />
rağmen bunların bağımsız gösterge olmadığı saptanmıştır. 60,61,62 Çalışmamızda da SV<br />
sistol ve diyastol sonu çap ve volümleri, sol atriyum diyastol sonu çapı ve SV kütle<br />
indeksi kalp yetersizliği evre artışı ile beraber artmakta ve mortalite ile univaryans<br />
analizde ilişkili bulunmasına rağmen, bu parametrelerin bağımsız birer mortalite<br />
göstergesi olmadığı saptandı. Sol ventrikül kütlesi yetersizliğe giden kalpte artmaktadır<br />
ve SOLVD çalışmasında mortalite ve morbiditeyi belirlemede EF’den daha önemli bir<br />
parametre olduğu bildirilmiştir. 61 Çalışmamızda da sol ventrikül kütle indeksinin<br />
mortalite veya morbidite ile diğer ekokardiyografik parametrelerden daha önemli ve<br />
bağımsız olarak ilişkili olduğu bulundu. Doppler ekokardiyografi ile saptanan restriktif<br />
tip mitral dolum paterninin de prognoz belirlemede önemli bir parametre olduğu<br />
91
gösterilmiştir. 62,66 Ayrıca mitral kapak E ve A dalga oranında artışın kötü prognostik bir<br />
belirteç olduğu bildirilmiştir. 55 Çalışmamızda SV E/A oranı, NYHA evre artışı ile<br />
beraber artmakta ve mortalite ve/veya morbidite ile univaryans analizde ilişkili<br />
olmasına rağmen bağımsız ilişkinin olmadığı saptandı.<br />
BNP ile yapılan prognoz çalışmalarından önce artmış yaş, diyabet varlığı, renal<br />
fonksiyon bozukluğu, yüksek NYHA sınıfı, düşük S<strong>VE</strong>F, düşük sodyum ve düşük kan<br />
basıncı kalp yetersizliği için önemli prognoz belirleyicileri olarak bilinmekteydi. 55<br />
Klinik değerlendirme ile kalp yetersizliği prognoz tayininde zorluklar yaşanmakta,<br />
çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik özelliklerinin farklı olması nedeniyle,<br />
farklı parametreler prognoz için önemli birer gösterge olarak bulunmaktaydı. BNP<br />
çalışmaları ile kalp yetersizliğinin her evresinde BNP’nin güçlü bir prognoz belirleyicisi<br />
olduğu bulundu.<br />
Kalp yetersizliği hastalarında serum BNP düzeyinin prognoz üzerine olan<br />
etkisinin araştırıldığı 35 büyük çalışmanın bulunduğu metaanalizde BNP ile artmış yaş,<br />
diyabet varlığı, renal fonksiyon bozukluğu, yüksek NYHA sınıfı, düşük S<strong>VE</strong>F, düşük<br />
sodyum ve düşük kan basıncı gibi diğer önemli prognoz belirleyicileri<br />
karşılaştırılmıştır. 173 Bu çalışmadaki 35 multivaryans analizin 23’ünde BNP en küçük p<br />
değerine sahiptir. 9 modelde sadece yaşam süresini belirleyici bulunmuş ve bu modele<br />
serum kreatinin değeri, düşük sistolik kan basıncı, yüksek kalp hızı ve NYHA sınıfı<br />
girmiştir. 2 modelde NT-proANP anlamlı bulunmuş, 2 modelde ise BNP ve NT-<br />
proBNP mortalite için anlamlı bulunmamıştır. 173 Gardner ve ark. 174 NT-proBNP düzeyi<br />
ile bir yıllık tüm nedenlere bağlı ölüm ve kardiyak transplantasyonu gidecek hastaların<br />
belirlenebildiğini bildirmişlerdir. Richards ve ark. 160 yaptıkları çalışmada miyokard<br />
infarktüsü sonrası SV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda semptomatik kalp<br />
yetersizliği ve kötü prognozu tahmin etmede NT-proBNP’nin bağımsız bir belirleyici<br />
olduğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada da NT-proBNP’nin prognoz belirleyici<br />
özelliğinin en az BNP kadar olduğu gösterilmiştir. Gegenhuber ve ark. 175 serum BNP ve<br />
NT-proBNP’nin acil servise nefes darlığı ile başvuran hastalarda benzer şekilde tüm<br />
nedenlere bağlı mortaliteyi öngördüğünü göstermişlerdir. NT-proBNP düzeyinin<br />
miyokard infarktüsü sonrası 2 yıllık yaşam süresi ve ekokardiyografik duvar hareket<br />
indeksinin güçlü bir belirleyicisi olduğunu bildirilmiştir. 158,176,177 Bizim çalışmamızda<br />
benzer şekilde NT-proBNP’nin klinik, demografik, ekokardiyografik, fonksiyonel ve<br />
92
laboratuar parametrelerinden daha önemli ve bağımsız olarak hem mortaliteyi hem de<br />
mortalite veya morbiditeyi öngördüğü bulundu. İstirahat NT-proBNP’deki her 1000<br />
pg/ml artışın bir yıllık mortalite riskini % 14,2 ve bir yıllık mortalite veya morbidite<br />
riskini ise % 27 oranında artırdığı saptandı.<br />
BNP’nin prognoz için tanısal değerinin saptanması için kullanılan diğer bir<br />
yöntem de ROC eğrisinin altında kalan alanın her değişken için ayrı ayrı<br />
hesaplanmasıdır. Gardner ve ark. 174 tarafından yapılan çalışmada ileri evre kalp<br />
yetersizliğine bağlı mortaliteyi belirlemede önemli olan değişkenlerin saptanması için<br />
ROC eğrisinin altında kalan alan kullanılmıştır. Bu çalışmada NT-proBNP için ROC<br />
eğrisi altındaki alan % 73,8, S<strong>VE</strong>F için % 64, VO2max için % 65 ve kalp yetersizliği<br />
yaşam skoru için % 65,4 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlarla NT-proBNP’nin mortalite<br />
için en büyük tanısal değer taşıdığı belirtilmiştir. 174 Bizim çalışmamızda mortalite tayini<br />
için ROC analizi kullanıldığında ROC eğrisinin altında kalan alan en fazla istirahat NT-<br />
proBNP değeri için olup % 90,4 olarak saptandı. ROC analizinde sadece mortalite için<br />
değil mortalite veya morbidite için de NT-proBNP düzeyinin belirleyici olduğu tespit<br />
edildi.<br />
Tek bir BNP ölçümü ile prognoz tahmin eden çalışmalarda farklı ‘‘cut-off’’<br />
değerler bildirilmiştir. Bu tek ölçümlü çalışmalar arasında en büyüğü valsartan kalp<br />
yetersizliği çalışmasıdır (Val-HeFT) ve BNP’nin >97 pg/ml olması mortalite için<br />
bağımsız bir belirleyici olup, odss ratio 2,10 (1,95-2,42)’ dir. 178 Isnard ve ark. 167<br />
tarafından yapılan çalışmada BNP düzeyi 261 pg/ml üzerinde olanlarda 1 yıllık ölüm ve<br />
acil transplantasyon gelişimi % 31 olarak bulunmuştur. Gardner ve ark. 174 ise evre II-IV<br />
kalp yetersizliği hastalarında NT-proBNP ‘‘cut-off’’ değerini 1490 pg/ml olarak<br />
alındığında bir yıllık mortaliteyi bağımsız olarak belirlediğini bildirmişlerdir.<br />
Çalışmamızda istirahat NT-proBNP düzeyi 1570 pg/ml’den yüksek olanlarda 1 yıllık<br />
mortalite riskinin % 50 ve 1569 pg/ml veya altında olanlarda 1 yıllık yaşam olasılığının<br />
% 96 olduğu saptandı. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda prognoz tayininde farklı<br />
sonuçlar olup optimal ‘‘cut-off’’ değer saptanması için geniş hasta popülasyonu içeren<br />
çalışmaların yapılması gerekmektedir.<br />
Yapılan bazı çalışmalarda serum BNP düzeyinin prognoz belirlemedeki etkisinin<br />
S<strong>VE</strong>F’den de önemli olduğu gösterilmiştir. 179,180,181 Ayrıca önceki çalışmalarda hem<br />
düşük hem de ileri evre kalp yetersizliği olan hastalarda istirahat NT-proBNP mortalite<br />
93
için bağımsız belirleyici olduğu gösterilmişti. 6,162,182 Çalışmamızda ise tüm kalp<br />
yetersizliği hastalarında 1 yıllık mortaliteyi belirleyen en önemli bağımsız<br />
belirleyicilerin istirahat NT-proBNP ve S<strong>VE</strong>F olduğu bulundu. Ancak mortalite veya<br />
morbidite sonlanım noktası değerlendirildiğinde istirahat NT-proBNP düzeyinin<br />
S<strong>VE</strong>F’den daha önemli ve bağımsız bir prognostik gösterge olduğu tespit edildi.<br />
Sonuç olarak NT-proBNP’nin kalp yetersizliği olan hastalarda, düşük<br />
fonksiyonel kapasite, düşük EF ve prognozu öngörmede başvurulabilecek, ölçümü<br />
kolay bir biyokimyasal yöntem olduğu düşünüldü. Ayrıca efor ile meydana gelen<br />
mutlak NT-proBNP artışının özellikle ayaktan tedavi gören hastalarda S<strong>VE</strong>F ve<br />
mortalite ile yakın ilişkili olduğu saptandı. Ancak elde edilen mutlak NT-proBNP<br />
farkının diğer etkenlerden bağımsız tek başına S<strong>VE</strong>F ve mortalite göstergesi olduğunu<br />
ortaya koymak için geniş hasta gruplarının alındığı klinik çalışmalara gereksinim vardır.<br />
5.6. Sınırlamalar<br />
1- Fonksiyonel kapasite tayininde en güvenilir yöntem gaz analizi ile VO2max<br />
ölçülmesidir. 3,131 Çalışmamızda gaz analizi yapılamaması sebebiyle fonksiyonel<br />
kapasite, efor testinde elde edilen maksimum METS değeri ile ilişkilendirildi.<br />
Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmede efor testinde elde edilen METS değerinin de<br />
büyük önemi olduğu bilinmektedir. 3,129-131<br />
2- Atriyal fibrilasyon (AF) kalp yetersizliği hastalarında kardiyak atım hacmini kötü<br />
yönde etkiler ve en sık görülen devamlı aritmidir. 183 Çalışmamıza AF olan hastalar<br />
alınmadığı için bulunan sonuçlar AF’si olan kalp yetersizliği hastalarına uyarlanamaz.<br />
3- Çalışmamıza toplam 100 kalp yetersizliği hastası alınmış ve 75 hastaya efor testi<br />
yapılmıştır. Tek bir parametrenin bu hasta grubunda kesin prognoz belirleyicidir<br />
denilebilmesi için hasta sayımız yeterli olmayabilir. Özellikle efor ile meydana gelen<br />
NT-proBNP fark değerinin prognoz belirleyici olarak kabul edilebilmesi için daha<br />
geniş hasta gruplarını içeren çalışmaların yapılması gerekmektedir.<br />
4- Çalışmamızda toplam izlem süresi ortalama bir yıl olup izlem süresinin daha uzun<br />
olması ile bağımsız prognoz belirleyicilerinin daha objektif olarak saptanabileceği<br />
düşünüldü.<br />
94
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER<br />
1- Kronik kalp yetersizliği hastalarında ve sağlıklı kontrollerde egzersizle ile serum<br />
NT-proBNP düzeyinde artış olmakta ve hastalardaki mutlak NT-proBNP artışı<br />
kontrollere göre belirgin yüksek iken, rölatif NT-proBNP artışı daha azdır.<br />
2- İstirahat NT-proBNP düzeyi ve sol atriyum çapı fonksiyonel kapasite için güçlü ve<br />
bağımsız birer belirleyicidir. İstirahat NT-proBNP değeri 860 pg/ml ‘‘cut-off’’<br />
olarak alındığında
7- Tüm kalp yetersizliği hastalarında bir yıllık mortalite veya morbidite riskini<br />
belirleyen en önemli bağımsız parametreler ise istirahat NT-proBNP düzeyi, SV<br />
kütle indeksi ve istirahat nabzıdır. İstirahat NT-proBNP değeri 1569 pg/ml ‘‘cut-<br />
off’’ olarak alındığında mortalite veya morbiditeyi % 85 duyarlılık ve % 67<br />
özgüllük ile öngörmektedir.<br />
8- NT-proBNP düzeyi, kronik kalp yetersizliği hastalarında fonksiyonel kapasite,<br />
S<strong>VE</strong>F, egzersiz süresi, NYHA evresi, diyastol sonu çap ve volümler ile prognoz gibi<br />
değişik parametreleri öngörmede kullanabilecek kolay ulaşılabilen ve basit<br />
ölçülebilen bir parametredir.<br />
96
7. KAYNAKLAR<br />
1. Hunt SA; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice<br />
Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and<br />
Management of Heart Failure).ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and<br />
management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of<br />
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee<br />
to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll<br />
Cardiol. 2005; 46:1-82.<br />
2. The Criteria Committee of the New York Heart Association, Inc. Disease of the heart and blood<br />
vessels, nomenclature and criteria for diagnosis.6 th ed. Boston: Little Brown; 1964.<br />
3. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH Jr, Wilson JR. Value of peak<br />
exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory<br />
patients with heart failure. Circulation. 1991; 83:778-86.<br />
4. Bittner V. Determining prognosis in congestive heart failure: role of the 6-minute walk test. Am<br />
Heart J. 1999;138:593-6.<br />
5. Wilson JR, Hanamanthu S, Chomsky DB, Davis SF. Relationship between exertional<br />
symptoms and functional capacity in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;<br />
33:1943-7.<br />
6. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Mabuchi N, Hayashi M, Ohnishi M, Sawaki<br />
M, Fujii M, Horie H, Sugimoto Y, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic peptide level as a<br />
biochemical marker of morbidity and mortality in patients with asymptomatic or minimally<br />
symptomatic left ventricular dysfunction. Comparison with plasma angiotensin II and<br />
endothelin-1. Eur Heart J. 1999; 20:1799-807.<br />
7. Friedl W, Mair J, Thomas S, Pichler M, Puschendorf B. Relationship between natriuretic<br />
peptides and hemodynamics in patients with heart failure at rest and after ergometric exercise.<br />
Clin Chim Acta. 1999; 281:121-6.<br />
97
8. Matsumoto A, Hirata Y, Momomura S, Suzuki E, Yokoyama I, Sata M, Ohtani Y,<br />
Serizawa T. Effects of exercise on plasma level of brain natriuretic peptide in congestive heart<br />
failure with and without left ventricular dysfunction. Am Heart J. 1995; 129:139-45.<br />
9. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,<br />
Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver MA, Stevenson LW,<br />
Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Jacobs AK,<br />
Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American Heart<br />
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for<br />
the Evaluation and Management of Heart Failure); International Society for Heart and Lung<br />
Transplantation; Heart Failure Society of America. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and<br />
Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the<br />
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />
(Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart<br />
Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung<br />
Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation. 2001;<br />
104:2996-3007.<br />
10. Houser SR, Margulies KB. Is depressed myocyte contractility centrally involved in heart<br />
failure? Circ Res. 2003; 92:350-8.<br />
11. Sanderson JE. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart. 2005;91:1110-1121<br />
12. ESC GUIDELINES: Authors/Task Force Members, Karl Swedberg Writing Committee:, John<br />
Cleland, Henry Dargie, Helmut Drexler, Ferenc Follath, Michel Komajda, Luigi Tavazzi,<br />
Otto A. Smiseth Other Contributors, Antonello Gavazzi, Axel Haverich, Arno Hoes, Tiny<br />
Jaarsma, Jerzy Korewicki, Samuel Lévy, Cecilia Linde, José-Luis Lopez-Sendon, Markku S.<br />
Nieminen, Luc Piérard, and Willem J. RemmeGuidelines for the diagnosis and treatment of<br />
chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and<br />
Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart<br />
Journal 2005; 26: 1115-1140.<br />
13. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham<br />
Study. J Am Coll Cardiol, 1993; 22:6A-13A.<br />
14. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart<br />
failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971; 285:1441-6.<br />
98
15. Stevenson LW, Braunwald E: Recognition and Menagment of Patients with Heart Failure.<br />
Primary Cardiology. Philadelphia:WB Saunders;1998:310-329.<br />
16. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J. 1990; 120:1538-40.<br />
17. Braunwald E: Normal and abnormal myocardial function. In: Ed. Fauci AS et al. Harrison’s<br />
Principles of Internal Medicine, 14th ed. McGraw Hill, 1998 :1297.<br />
18. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Ventricular remodeling and its pharmacological<br />
inhibition. Circulation. 1995; 91:2504-7.<br />
19. Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure. N Engl J Med. 2003;<br />
348:2007-2018.<br />
20. Tan LB, Jalil JE, Pick R, Janicki JS, Weber KT. Cardiac myocyte necrosis induced by<br />
angiotensin II. Circ Res. 1991; 69:1185-95.<br />
21. Mann DL, Kent RL, Parsons B, Cooper G 4th. Adrenergic effects on the biology of the adult<br />
mammalian cardiocyte. Circulation. 1992; 85:790-804.<br />
22. Eugene Braunwald. Examinatin of the Patient, Chapter 7 The History, Heart Disease A<br />
Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition. Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B,<br />
Philadelphia W.B. Saunders Company 2005: page: 75.<br />
23. Micheal R. Bristow, Management of Heart Failure. A Textbook of Cardiovascular Medicine,<br />
Brounwald, Zipes, Lıbby, Sixth edition, 2001, page: 640.<br />
24. The National Institue for Clinical excellencr. Management of chronic heart failure in adults in<br />
primary and secondary car. NICE. Guideline NO:5, 23 July 2003.<br />
25. Micheal MG, Wilson SC, Eugene Braunwald. Clinical Aspects of Heart Failure; Pulmonary<br />
Edema, High-Output Failure Heart Disease A Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition.<br />
Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Philadelphia W.B. Saunders Company 2005: 539-<br />
568<br />
99
26. Mattleman SJ, Hakki AH, Iskandrian AS, Segal BL, Kane SA. Reliability of bedside<br />
evaluation in determining left ventricular function: correlation with left ventricular ejection<br />
fraction determined by radionuclide ventriculography. J Am Coll Cardiol, 1983;1:417-20.<br />
27. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, Gersh BJ. The utility of clinical, electrocardiographic, and<br />
roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol. 1995;<br />
75:220-3.<br />
28. Silverman ME, Pressel MD, Brackett JC, Lauria SS, Gold MR, Gottlieb SS. Prognostic<br />
value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and<br />
nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1995;75:460-4.<br />
29. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, McDevitt DG, Struthers<br />
AD. Investigation of putative cardiac beta 3-adrenoceptors in man. Q J Med. 1993; 86:255-61.<br />
30. Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S, Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional<br />
study of contribution of clinical assessment and simple cardiac investigations to diagnosis of left<br />
ventricular systolic dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea. BMJ. 1997; 314:936-<br />
40.<br />
31. Harlan WR, Oberman A, Grimm R, Rosati RA. Chronic congestive heart failure in coronary<br />
artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med, 1977; 86:133-8.<br />
32. de Lemos JA, Mcguire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease.<br />
Lancet 2003; 362:316-322.<br />
33. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, Pfisterer M,<br />
Perruchoud AP. Use of B-type natriureticpeptide in the evaluation and management of acute<br />
dyspnea. N Engl J Med. 2004; 350:647– 654.<br />
34. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “whitecount” for congestive heart<br />
failure. J Card Fail. 2001; 7:183–193.<br />
35. [No authors listed] How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic<br />
Heart Failure. Eur Heart J. 1998; 19:990-1003.<br />
36. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Effects of first myocardial<br />
infarction on left ventricular systolic and diastolic function with the use of mitral annular<br />
100
velocity determined by pulsed wave Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2000;<br />
13:343-52.<br />
37. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Right ventricular function in<br />
patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and<br />
tricuspid annular velocity. Am Heart J. 2000; 139:710-5.<br />
38. Cook DG, Shaper AG. Breathlessness, lung function and the risk of heart attack.<br />
Eur Heart J. 1988; 9:1215-22.<br />
39. Kannel WB, D'Agostino RB, Silbershatz H. Use of vital capacity for cardiac failure risk<br />
estimation in persons with coronary disease and left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol.<br />
1996; 77:1155-8.<br />
40. McNamara RM, Cionni DJ. Utility of the peak expiratory flow rate in the differentiation of<br />
acute dyspnea. Cardiac vs pulmonary origin. Chest. 1992; 101:129-32.<br />
41. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Excercise Physiology and Working Group on Heart<br />
Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic<br />
heart failure patients. Eur Heart J. 2001; 22:37-45.<br />
42. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, Berman LB.<br />
The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure.<br />
Can Med Assoc J. 1985; 132:919-23.<br />
43. Bernard R.Chaitman. Chapter 10, Exercise Stres Testing.Heart Disease A Textbook of<br />
Cardiovasculer Medicine 7th edition. Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Philadelphia<br />
W.B. Saunders Company 2005: 153-185.<br />
44. Hlatky P, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR,<br />
Prryor DB. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke<br />
Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989; 64: 651-654<br />
45. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB,<br />
McCallister BD, Mooss AN, O'Reilly MG, Winters WL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert<br />
JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC;<br />
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice<br />
Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002<br />
guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of<br />
101
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to<br />
Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40:1531-40.<br />
46. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative. Exercise training<br />
meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004:<br />
328:189.<br />
47. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence<br />
supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials.<br />
Int J Cardiol. 2002 ; 82:149-58.<br />
48. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-<br />
ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001; 357:1385-90.<br />
49. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology: Executive<br />
summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J<br />
2005; 26: 384-416<br />
50. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, Murabito JM, Vasan<br />
RS. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002;<br />
347:1442-4.<br />
51. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W.<br />
Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure<br />
(REMATCH) Study Group. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart<br />
failure. N Engl J Med. 2001; 345:1490-3.<br />
52. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of<br />
congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1994 Jan; 89(1):506-<br />
7.<br />
53. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, Levy D. Congestive heart failure<br />
in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and<br />
mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol. 1999; 33:1948-55.<br />
54. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and<br />
congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med, 1991; 325:293-302.<br />
55. Eichhorn EJ. Prognosis determination in heart failure. Am J Med. 2001; 110 Suppl 7A:14S-36S.<br />
102
56. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised<br />
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet. 1999 ; 353:2001-7.<br />
57. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of<br />
congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol. 1992; 20:301-6.<br />
58. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B, Stewart D, Pinkett T, Ghali JK,<br />
Wilson AC. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left<br />
Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996; 77:1017-20.<br />
59. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R, Loeb H, Tristani F, Rector T, Smith R, Fletcher R.<br />
Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular<br />
arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart failure. The V-<br />
HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6 Suppl):VI5-16.<br />
60. Grzybowski J, Bilinska ZT, Ruzyllo W, Kupsc W, Michalak E, Szczesniewska D,<br />
Poplawska W, Rydlewska-Sadowska W. Determinants of prognosis in nonischemic dilated<br />
cardiomyopathy. J Card Fail. 1996; 2:77-85.<br />
61. Quinones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC, Shindler DM,<br />
Shelton BJ, Weiner DH. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left<br />
ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular<br />
hypertrophy. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:1237-44.<br />
62. Pinamonti B, Di Lenarda A, Sinagra G, Camerini F. Restrictive left ventricular filling pattern<br />
in dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocardiography: clinical, echocardiographic<br />
and hemodynamic correlations and prognostic implications. Heart Muscle Disease Study Group.<br />
J Am Coll Cardiol. 1993; 22:808-15.<br />
63. Baim DS, Colucci WS, Monrad ES, Smith HS, Wright RF, Lanoue A, Gauthier DF, Ransil<br />
BJ, Grossman W, Braunwald E. Survival of patients with severe congestive heart failure<br />
treated with oral milrinone. J Am Coll Cardiol. 1986; 7:661-70.<br />
64. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. Preserved right ventricular ejection fraction<br />
predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 1995;<br />
25:1143-53.<br />
103
65. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y,<br />
Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in<br />
chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients<br />
with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation. 1997; 96:509-16.<br />
66. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, DeMaria AN. Prognostic value of Doppler<br />
transmitral flow patterns in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1994;<br />
24:132-9.<br />
67. Kaye DM, Lefkovits J, Jennings GL, Bergin P, Broughton A, Esler MD. Adverse<br />
consequences of high sympathetic nervous activity in the failing human heart. J Am Coll<br />
Cardiol. 1995; 26:1257-63.<br />
68. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L. Hormones regulating cardiovascular<br />
function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality.<br />
CONSENSUS Trial Study Group. Circulation. 1990; 82:1730-6.<br />
69. Gottlieb SS, Kukin ML, Ahern D, Packer M. Prognostic importance of atrial natriuretic<br />
peptide in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1989; 13:1534-9.<br />
70. Torre-Amione G, Kapadia S, Benedict C, Oral H, Young JB, Mann DL. Proinflammatory<br />
cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the<br />
Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol. 1996; 27:1201-6.<br />
71. Ferrari R, Bachetti T, Confortini R, Opasich C, Febo O, Corti A, Cassani G, Visioli O.<br />
Tumor necrosis factor soluble receptors in patients with various degrees of congestive heart<br />
failure. Circulation. 1995; 92:1479-86.<br />
72. Tsutamoto T, Hisanaga T, Wada A, Maeda K, Ohnishi M, Fukai D, Mabuchi N, Sawaki M,<br />
Kinoshita M. Interleukin-6 spillover in the peripheral circulation increases with the severity of<br />
heart failure, and the high plasma level of interleukin-6 is an important prognostic predictor in<br />
patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:391-8.<br />
73. Mulder P, Richard V, Derumeaux G, Hogie M, Henry JP, Lallemand F, Compagnon P,<br />
Mace B, Comoy E, Letac B, Thuillez C. Role of endogenous endothelin in chronic heart<br />
failure: effect of long-term treatment with an endothelin antagonist on survival, hemodynamics,<br />
and cardiac remodeling. Circulation. 1997; 96:1976-82.<br />
104
74. Henry JP, Gauer OH, Reeves JL. Evidence of the atrial location of receptors influencing urine<br />
flow. Circ Res. 1956; 4:85-90.<br />
75. Kısch B. Electron microscopy of the capillary wall. Exp Med Surg. 1956; 14:113-21.<br />
76. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine brain.<br />
Nature. 1988; 332:78-81.<br />
77. Suga S, Nakao K, Hosoda K, Mukoyama M, Ogawa Y, Shirakami G, Arai H, Saito Y,<br />
Kambayashi Y, Inouye K. Receptor selectivity of natriuretic peptide family, atrial natriuretic<br />
peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide. Endocrinology. 1992;130:229-<br />
39<br />
78. Munagala VK, Burnett JC Jr, Redfield MM. The natriuretic peptides in cardiovascular<br />
medicine. Curr Probl Cardiol. 2004; 29:707-69.<br />
79. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev 2003; 24:341-<br />
56.<br />
80. Chen HH, Burnett JC, Jr. C-type natriuretic peptide: the endothelial component of the<br />
natriuretic peptide system. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32(Suppl. 3):S22-8<br />
81. Schweitz H, Vigne P, Moinier D, Frelin C, Lazdunski M. A new member of the natriuretic<br />
peptide family is present in the venom of the green mamba (Dendroaspis angusticeps). J Biol<br />
Chem 1992; 267:13928-32.<br />
82. Magga J, Marttila M, Mantymaa P, Vuolteenaho O, Ruskoaho H. Brain natriuretic peptide<br />
in plasma, atria, and ventricles of vasopressin- and phenylephrine-infused conscious rats.<br />
Endocrinology. 1994; 134:2505-15.<br />
83. Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD. Comparison<br />
of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial natriuretic<br />
peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 1996; 77:828-31.<br />
84. Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors.<br />
Circulation. 1992; 86:1081-8.<br />
85. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC, Nicklas J, Liang CS, Kubo SH, Rudin-<br />
Toretsky E, Yusuf S. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular<br />
105
dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left<br />
Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation. 1990 ; 82:1724-9.<br />
86. Peacock WF 4th. The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.<br />
Cleve Clin J Med. 2002; 69:243-51.<br />
87. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A, Lenert L, Krishnaswamy P, Gardetto N, Clopton P,<br />
Maisel A. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients<br />
admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:386-91.<br />
88. Maisel A. B-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive heart<br />
failure. Cardiol Clin. 2001; 19:557-71.<br />
89. Davis M, Espiner E, Richards G, Billings J, Town I, Neill A, Drennan C, Richards M,<br />
Turner J, Yandle T. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet.<br />
1994; 343:440-4.<br />
90. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R,<br />
Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, Lloyd-Jones DM, Brown DF, Foran-Melanson S,<br />
Sluss PM, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB. The N-terminal Pro-BNP investigation<br />
of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005; 95:948-54.<br />
91. Johnson W, Omland T, Hall C, Lucas C, Myking OL, Collins C, Pfeffer M, Rouleau JL,<br />
Stevenson LW. Neurohormonal activation rapidly decreases after intravenous therapy with<br />
diuretics and vasodilators for class IV heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1623-9.<br />
92. Stanek B, Frey B, Hulsmann M, Berger R, Sturm B, Strametz-Juranek J, Bergler-Klein J,<br />
Moser P, Bojic A, Hartter E, Pacher R. Prognostic evaluation of neurohumoral plasma levels<br />
before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll<br />
Cardiol. 2001; 38:436-42.<br />
93. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM.<br />
Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP)<br />
concentrations. Lancet. 2000; 355:1126-30.<br />
94. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998; 339:321-8.<br />
Review.<br />
106
95. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y,<br />
Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in<br />
chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients<br />
with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation. 1997; 96:509-16.<br />
96. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Mabuchi N, Hayashi M, Tsutsui T, Ohnishi M, Sawaki<br />
M, Fujii M, Matsumoto T, Kinoshita M. High levels of plasma brain natriuretic peptide and<br />
interleukin-6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for<br />
morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;<br />
36:1587-93.<br />
97. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B, Pacher R. B-type<br />
natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002;<br />
105:2392-7.<br />
98. Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morita E, Sumida H, Kato H, Kugiyama K, Ogawa H,<br />
Okumura K, Ogawa Y, Nakao K. Increased plasma levels of B-type natriuretic peptide in<br />
patients with unstable angina. Am Heart J. 1996; 132:101-7.<br />
99. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide on<br />
admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation. J<br />
Am Coll Cardiol. 2002; 40:437-45.<br />
100. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan ES,<br />
Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and<br />
other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction<br />
in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open<br />
occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003; 108:275-81.<br />
101. de Lemos JA, Marrow DA, Bentley JH. The prognostic value of B-type natriüretic peptide in<br />
patients with acute coranary syndrome. N Eng J Med 2001; 345:1014-21<br />
102. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci PM,<br />
Mininni N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C; Italian Working Group on<br />
Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology and the Associazione Nazionale Medici<br />
Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has<br />
prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes.Circulation. 2004;<br />
110:128-34.<br />
107
103. F.Gustafsson. Heart Drug 2003;3:141-146<br />
104. Al-Barjas M. Eur J Heart Failure 2004; 3: 51 Supp 1; A 223<br />
105. Sahn DJ, De Maria A, Kisslo J, Weyman A. For The Committee on M-Mode Standardization<br />
of the American Society of Echocardiography, Recommendations regarding quantitation in M-<br />
mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation<br />
1978;58:1072-1083<br />
106. Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventriculr mass: anatomic<br />
validation of the method. Circulation 1977;55:613-618<br />
107. Shiller NB. Two-dimensional echocardiographic determination of left ventricular volume,<br />
systolic function, and mass. Circulation, 1991; 84(Suppl I) 1280-1287.<br />
108. Rakowski H, Appleton C, Chan KL, Dumesnil JG, Honos G, Jue J, Koillillai C, Lepage S,<br />
Martin RP, Mercier LA, Sasson Z. Canadian consensus recommendations for measurement<br />
and reporting of diastolic dysfunction by echocardiography: from the investigators of consensus<br />
on diastolic dysfunction by echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1996;9:736-60<br />
109. Szachniewicz J, Petruk-Kowalczyk J, Majda J, Kaczmarek A, Reczuch K, Kalra PR,<br />
Piepoli MF, Anker SD, Banasiak W, Ponikowski P. Anaemia is an independent predictor of<br />
poor outcome in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2003;90:303–8.<br />
110. Kalra PR, Collier T, Cowie MR, Fox KF, Wood DA, Poole-Wilson PA, Coats AJ, Sutton<br />
GC. Haemoglobin concentration and prognosis in new cases of heart failure. Lancet.<br />
2003;362:211–2.<br />
111. Mahon NG, Blackstone EH, Francis GS, Starling RC 3rd, Young JB, Lauer MS. The<br />
prognostic value of estimated creatinine clearance alongside functional capacity in ambulatory<br />
patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1106–13.<br />
112. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, O'Connor CM. Anemia as a risk factor and<br />
therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44:959-62.<br />
113. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia is<br />
associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant<br />
increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1780-<br />
1786.<br />
108
114. Leier CV, Dei Cas L, Metra M. Clinical relevance and management of the major electrolyte<br />
abnormalities in congestive heart failure: Hyponatremia; hypokalemia, and hypomagnesemia.<br />
Am Heart J 1994; 128:564-70.<br />
115. Benedict CR, Johnstone DE, Weiner DH, et al for the SOLVD Investigators. Relation of<br />
neurohumoral activation to clinical variables and degree of ventricular dysfunction: A report<br />
from the registry of Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1410-<br />
30.<br />
116. Dzau VJ, Packer M, Lilly LS, Swartz SL, Hollenberg NK, Williams GH. Prostaglandins in<br />
severe congestive heart failure. Relation to activation of the renin-angiotensin system and<br />
hyponatremia. N Engl J Med 1984; 310:347-52.<br />
117. Groenning BA, Nilsson JC, Sondergaard L, Pedersen F, Trawinski J, Baumann M,<br />
Larsson HB, Hildebrandt PR. Detection of left ventricular enlargement and impaired systolic<br />
function with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide concentrations. Am Heart J.<br />
2002;143:923-9.<br />
118. Troughton RW, Prior DL, Pereira JJ, Martin M, Fogarty A, Morehead A, Yandle TG,<br />
Richards AM, Starling RC, Young JB, Thomas JD, Klein AL. Plasma B-type natriuretic<br />
peptide levels in systolic heart failure: importance of left ventricular diastolic function and right<br />
ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol. 2004;43:416–22.<br />
119. Kjaer A, Appel J, Hildebrandt P, Petersen CL. Basal and exercise-induced neuroendocrine<br />
activation in patients with heart failure and in normal subjects. Eur J Heart Fail. 2004;6:29–39.<br />
120. Luchner A, Burnett JC Jr, Jougasaki M, Hense HW, Heid IM, Muders F, Riegger GA,<br />
Schunkert H. Evaluation of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction<br />
and hypertrophy in the population. J Hypertens. 2000;18:1121–8.<br />
121. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, Tunstall-Pedoe<br />
H, McMurray JJ, Dargie HJ. Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction.<br />
Lancet. 1998;351:9–13.<br />
122. Hobbs FD, Davis RC, Roalfe AK, Hare R, Davies MK, Kenkre JE. Reliability of N-terminal<br />
pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative<br />
and high risk community populations. BMJ. 2002;324:1498.<br />
109
123. Goldman L, Cook EF, Mitchell N, Flatley M, Sherman H, Cohn PF. Pitfalls in the serial<br />
assessment of cardiac functional status. How a reduction in "ordinary" activity may reduce the<br />
apparent degree of cardiac compromise and give a misleading impression of improvement. J<br />
Chronic Dis. 1982;35:763–71.<br />
124. Dracup K, Walden JA, Stevenson LW, Brecht ML. Quality of life in patients with advanced<br />
heart failure. J Heart Lung Transplant. 1992;11:273–9.<br />
125. Hogenhuis J, Jaarsma T, Voors AA, Hillege HL, Lesman I, van Veldhuisen DJ. Correlates<br />
of B-type natriuretic peptide and 6-min walk in heart failure patients. Int J Cardiol.<br />
2006;108:63–7.<br />
126. Franciosa JA, Park M, Levine TB. Lack of correlation between exercise capacity and indexes<br />
of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol. 1981;47:33–9.<br />
127. Benge W, Litchfield RL, Marcus ML. Exercise capacity in patients with severe left ventricular<br />
dysfunction. Circulation. 1980;6:955–9.<br />
128. Bain RJ, Tan LB, Murray RG, Davies MK, Littler WA. The correlation of cardiac power<br />
output to exercise capacity in chronic heart failure. Eur J Appl Physiol Occup Physiol.<br />
1990;61:112-8.<br />
129. Weber KT, Janicki JS, Maskin CS. Pathophysiology of cardiac failure.<br />
Am J Cardiol. 1985;56:3B-7B.<br />
130. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Do D, Bellin D, Ross H, Fowler MB. Clinical,<br />
hemodynamic, and cardiopulmonary exercise test determinants of survival in patients referred<br />
for evaluation of heart failure. Ann Intern Med. 1998;129:286–93.<br />
131. Pardaens K, Van Cleemput J, Vanhaecke J, Fagard RH. Peak oxygen uptake better predicts<br />
outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates. Circulation. 2000<br />
;101:1152–7.<br />
132. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization and ventilation<br />
during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation. 1982;65:1213–23.<br />
133. Szlachcic J, Massie BM, Kramer BL, Topic N, Tubau J. Correlates and prognostic<br />
implication of exercise capacity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol.<br />
1985;55:1037–42.<br />
110
134. Jondeau G, Katz SD, Zohman L, Goldberger M, McCarthy M, Bourdarias JP, LeJemtel<br />
TH. Active skeletal muscle mass and cardiopulmonary reserve. Failure to attain peak aerobic<br />
capacity during maximal bicycle exercise in patients with severe congestive heart failure.<br />
Circulation. 1992;86:1351–6.<br />
135. Steele IC, Moore A, Nugent AM, Riley MS, Campbell NP, Nicholls DP. Non-invasive<br />
measurement of cardiac output and ventricular ejection fractions in chronic cardiac failure:<br />
relationship to impaired exercise tolerance. Clin Sci (Lond). 1997;93:195–203.<br />
136. Jikuhara T, Sumimoto T, Tarumi N, Yuasa F, Hattori T, Sugiura T, Iwasaka T. Left atrial<br />
function as a reliable predictor of exercise capacity in patients with recent myocardial infarction.<br />
Chest. 1997;111:922–8.<br />
137. Wei CM, Heublein DM, Perrella MA, Lerman A, Rodeheffer RJ, McGregor CG, Edwards<br />
WD, Schaff HV, Burnett JC Jr. Natriuretic peptide system in human heart failure. Circulation.<br />
1993;88:1004–9.<br />
138. Jourdain P, Funck F, Bellorini M, Guillard N, Loiret J, Thebault B, Desnos M, Duboc D.<br />
Bedside B-type natriuretic peptide and functional capacity in chronic heart failure. Eur J Heart<br />
Fail. 2003;5:155–60.<br />
139. de Groote P, Dagorn J, Soudan B, Lamblin N, McFadden E, Bauters C. B-type natriuretic<br />
peptide and peak exercise oxygen consumption provide independent information for risk<br />
stratification in patients with stable congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1584–9.<br />
140. Wieczorek SJ, Hager D, Barry MB, Kearney L, Ferrier A, Wu AH. Correlation of B-type<br />
natriuretic peptide level to 6-min walk test performance in patients with left ventricular systolic<br />
dysfunction. Clin Chim Acta. 2003;328:87–90.<br />
141. Takeda Y, Fukutomi T, Suzuki S, Yamamoto K, Ogata M, Kondo H, Sugiura M,<br />
Shigeyama J, Itoh M. Effects of carvedilol on plasma B-type natriuretic peptide concentration<br />
and symptoms in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol.<br />
2004;94:448-53.<br />
142. Wu X, Seino Y, Ogura H, Fukuma N, Katoh T, Takano T. Plasma natriuretic peptide levels<br />
and daily physical activity in patients with pacemaker implantation. Jpn Heart J. 2001;42:471-<br />
82.<br />
111
143. Steele IC, McDowell G, Moore A, Campbell NP, Shaw C, Buchanan KD, Nicholls DP.<br />
Responses of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide to exercise in patients with<br />
chronic heart failure and normal control subjects. Eur J Clin Invest. 1997;27:270–6.<br />
144. Wijbenga JA, Balk AH, Boomsma F, Man in 't Veld AJ, Hall C. Cardiac peptides differ in<br />
their response to exercise. Implications for patients with heart failure in clinical practice. Eur<br />
Heart J. 1999;20:1424–8.<br />
145. Kato M, Kinugawa T, Ogino K, Endo A, Osaki S, Igawa O, Hisatome I, Shigemasa C.<br />
Augmented response in plasma brain natriuretic peptide to dynamic exercise in patients with left<br />
ventricular dysfunction and congestive heart failure. J Intern Med. 2000;248:309-15.<br />
146. McNairy M, Gardetto N, Clopton P, Garcia A, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Ziegler M,<br />
Maisel AS. Stability of B-type natriuretic peptide levels during exercise in patients with<br />
congestive heart failure: implications for outpatient monitoring with B-type natriuretic peptide.<br />
Am Heart J. 2002;143:406–11.<br />
147. Kinugawa T, Kato M, Ogino K, Osaki S, Tomikura Y, Igawa O, Hisatome I, Shigemasa C.<br />
Interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha levels increase in response to maximal exercise in<br />
patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2003;87:83-90.<br />
148. Marumoto K, Hamada M, Hiwada K. Increased secretion of atrial and brain natriuretic<br />
peptides during acute myocardial ischaemia induced by dynamic exercise in patients with angina<br />
pectoris. Clin Sci (Lond). 1995;88:551–6.<br />
149. Nicholson S, Richards M, Espiner E, Nicholls G, Yandle T. Atrial and brain natriuretic<br />
peptide response to exercise in patients with ischaemic heart disease. Clin Exp Pharmacol<br />
Physiol. 1993;20:535–40.<br />
150. Matsumoto A, Hirata Y, Momomura S, Suzuki E, Yokoyama I, Sata M, Ohtani Y,<br />
Serizawa T. Effects of exercise on plasma level of brain natriuretic peptide in congestive heart<br />
failure with and without left ventricular dysfunction. Am Heart J. 1998;136:362–3.<br />
151. Bentzen H, Pedersen RS, Nyvad O, Pedersen EB. Effect of exercise on natriuretic peptides in<br />
plasma and urine in chronic heart failure. Int J Cardiol. 2004;93:121–30.<br />
152. Kato M, Kinugawa T, Omodani H, Osaki S, Ogino K, Hisatome I, Miyakoda H, Fujimoto<br />
Y. Augmented response in plasma atrial natriuretic peptide to dynamic exercise in patients with<br />
congestive heart failure. Jpn Circ J. 1996;60:909–16.<br />
112
153. Kruger S, Graf J, Merx MW, Stickel T, Kunz D, Hanrath P, Janssens U. Brain natriuretic<br />
peptide kinetics during dynamic exercise in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol.<br />
2004;95:49–54.<br />
154. Cowie MR, Mendez GF. BNP and congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis.<br />
2002;44:293–321.<br />
155. Kyriakides ZS, Markianos M, Michalis L, Antoniadis A, Nikolaou NI, Kremastinos DT.<br />
Brain natriuretic peptide increases acutely and much more prominently than atrial natriuretic<br />
peptide during coronary angioplasty. Clin Cardiol. 2000;23:285-8.<br />
156. Tateishi J, Masutani M, Ohyanagi M, Iwasaki T. Transient increase in plasma brain (B-type)<br />
natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol.<br />
2000;23:776–80.<br />
157. Foote RS, Pearlman JD, Siegel AH, Yeo KT. Detection of exercise-induced ischemia by<br />
changes in B-type natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1980–7.<br />
158. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Frampton C, Espiner EA, Turner JG, Buttimore<br />
RC, Lainchbury JG, Elliott JM, Ikram H, Crozier IG, Smyth DW. Plasma N-terminal pro-<br />
brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular<br />
function and prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1998;97:1921–9.<br />
159. Alvelos M, Ferreira A, Bettencourt P, Serrao P, Pestana M, Cerqueira-Gomes M, Soares-<br />
Da-Silva P. The effect of dietary sodium restriction on neurohumoral activity and renal<br />
dopaminergic response in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2004;6:593–9.<br />
160. Richards AM, Doughty R, Nicholls MG, MacMahon S, Sharpe N, Murphy J, Espiner EA,<br />
Frampton C, Yandle TG; Australia-New Zealand Heart Failure Group. Plasma N-terminal pro-<br />
brain natriuretic peptide and adrenomedullin: prognostic utility and prediction of benefit from<br />
carvedilol in chronic ischemic left ventricular dysfunction. Australia-New Zealand Heart Failure<br />
Group. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1781–7.<br />
161. de Groote P, Millaire A, Pigny P, Nugue O, Racadot A, Ducloux G. Plasma levels of atrial<br />
natriuretic peptide at peak exercise: a prognostic marker of cardiovascular-related death and<br />
heart transplantation in patients with moderate congestive heart failure. J Heart Lung<br />
Transplant. 1997;16:956–63.<br />
113
162. de Groote P, Soudan B, Lamblin N, Rouaix-Emery N, Mc Fadden E, Meurice T, Mouquet<br />
F, Bauters C. Is hormonal activation during exercise useful for risk stratification in patients with<br />
moderate congestive heart failure? Am Heart J. 2004:148:349–55.<br />
163. Aronson D, Burger AJ. Relation between pulse pressure and survival in patients with<br />
decompensated heart failure. Am J Cardiol. 2004;93:785–8.<br />
164. Voors AA, Petrie CJ, Petrie MC, Charlesworth A, Hillege HL, Zijlstra F, McMurray JJ,<br />
van Veldhuisen DJ. Low pulse pressure is independently related to elevated natriuretic peptides<br />
and increased mortality in advanced chronic heart failure. Eur Heart J. 2005;26:1759–64.<br />
165. Nul DR, Doval HC, Grancelli HO, Varini SD, Soifer S, Perrone SV, Prieto N, Scapin O. on<br />
behalf of the GESICA-GEMO Investigators. Heart rate is a marker of amiodarone mortality<br />
reduction in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1199-205.<br />
166. Lechat P, Hulot, JS, Escolano S, Mallet A, Leizorovicz A, Werhlen-Grandjean M,<br />
Pochmalicki G, Dargie H. on behalf of the CIBIS II Investigators. Heart rate and cardiac<br />
rhythm relationships with bisoprolol benefit and chronic heart failure in CIBIS II trial.<br />
Circulation 2001; 103:1428<br />
167. Isnard R, Pousset F, Chafirovskaia O, Carayon A, Hulot JS, Thomas D, Komajda M.<br />
Combination of B-type natriuretic peptide and peak oxygen consumption improves risk<br />
stratification in outpatients with chronic heart failure. Am Heart J. 2003;146:729–35.<br />
168. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW. The prognostic<br />
implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left<br />
ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:681–9.<br />
169. De Luca L, Klein L, Udelson JE, Orlandi C, Sardella G, Fedele F, Gheorghiade M.<br />
Hyponatremia in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2005;96(12A):19L-23L.<br />
170. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting mortality among<br />
patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA. 2003<br />
Nov 19;290(19):2581–7.<br />
171. Horwich TB, Hamilton MA, Maclellan WR, Fonarow GC. Low serum total cholesterol is<br />
associated with marked increase in mortality in advanced heart failure. J Card Fail. 2002<br />
Aug;8(4):216–24.<br />
114
172. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W, Davos C, Bolger A, Sharma R, Coats AJ, Anker SD.<br />
The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am<br />
Coll Cardiol. 2003 Dec 3;42(11):1933–40.<br />
173. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B-type natriuretic peptide predict<br />
death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ. 2005 ;330:625.<br />
174. Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh TA. N-terminal pro-brain<br />
natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart<br />
failure. Eur Heart J. 2003;24:1735–43.<br />
175. Gegenhuber A, Mueller T, Dieplinger B, Poelz W, Pacher R, Haltmayer M. B-type<br />
natriuretic peptide and amino terminal proBNP predict one-year mortality in short of breath<br />
patients independently of the baseline diagnosis of acute destabilized heart failure. Clin Chim<br />
Acta. 2006;370:174-9.<br />
176. Talwar S, Squire IB, Davies JE, Barnett DB, Ng LL. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic<br />
peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular systolic dysfunction in a high risk<br />
population. Eur Heart J. 1999;20:1736–44.<br />
177. Talwar S, Squire IB, Downie PF, Mccullough AM, Campton MC, Davies JE, Barnett DB,<br />
Ng LL. Profile of plasma N-terminal proBNP following acute myocardial infarction; correlation<br />
with left ventricular systolic dysfunction. Eur Heart J. 2000;21:1514–21.<br />
178. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, Latini R, Masson S, Maggioni AP, Glazer RD, Tognoni<br />
G, Cohn JN; Val-HeFT Investigators. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine<br />
over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT).<br />
Circulation. 2003;107:1278–83.<br />
179. Hunt PJ, Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Doughty RN, Espiner EA.<br />
Immunoreactive amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP): a new marker of<br />
cardiac impairment. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:287–96.<br />
180. Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Dao Q, Hlavin P,<br />
Maisel AS. B-type natriuretic peptide predicts future cardiac events in patients presenting to the<br />
emergency department with dyspnea. Ann Emerg Med. 2002;39:131–8.<br />
115
181. McDonagh TA, Cunningham AD, Morrison CE, McMurray JJ, Ford I, Morton JJ, Dargie<br />
HJ. Left ventricular dysfunction, natriuretic peptides, and mortality in an urban population.<br />
Heart. 2001;86:21–6.<br />
182. Omland T, Aakvaag A, Bonarjee VV, Caidahl K, Lie RT, Nilsen DW, Sundsfjord JA,<br />
Dickstein K. Plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular systolic function<br />
and long-term survival after acute myocardial infarction. Comparison with plasma atrial<br />
natriuretic peptide and N-terminal proatrial natriuretic peptide. Circulation. 1996;93:1963–9.<br />
183. Frost L, Engholm G, Moller H, Husted S. Decrease in mortality in patients with a hospital<br />
diagnosis of atrial fibrilation in Denmark during the period 1980-1993. Eur Heart J<br />
1999;20:1592-9.<br />
116
8. ÖZGEÇMİŞ<br />
Adı Soyadı : MEVLÜT KOÇ<br />
Doğum Tarihi ve Yeri : 01.04.1978/ KIRŞEHİR<br />
Medeni Durumu : Evli<br />
Adres :T. Özal Bulvarı, Mahfesığmaz Mah. 21 sk. Nuran<br />
Karlıdağ Apt. Kat: 7, Daire No: 20 Seyhan/<br />
ADANA<br />
Telefon : 0 322 232 41 10<br />
Fax : -<br />
E. mail : mevlutkoc78@yahoo.com<br />
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi<br />
Varsa Mezuniyet Derecesi : -<br />
Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji<br />
Dernek Üyelikleri : -<br />
Alınan Burslar : -<br />
AD<br />
Yabancı Dil(ler) : İngilizce<br />
117
Change language