Загрузить - Медицина и Просвещение

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ISSN: 1819-0901
Medicina v Kuzbasse
Med. Kuzbasse
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 2002 году
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
А.Я. ЕВТУШЕНКО
Учредитель:
НП «ИД Медицина
и Просвещение»
Адрес:
г. Кемерово, 650066,
пр. Октябрьский, 22
Тел./факс: 8 (3842) 39-64-85
e-mail: m-i-d@mail.ru
www.medpressa.kuzdrav.ru
Директор:
А.А. Коваленко
Научный редактор:
Н.С. Черных
Макетирование:
А.А. Черных
И.А. Коваленко
Подписано в печать:
30.01.2012 г.
Издание зарегистрировано
в Южно-Сибирском
территориальном управлении
Министерства РФ по делам
печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций.
Свидетельство о регистрации
№ ПИ12-1626 от 29.01.2003 г.
Отпечатано:
ЗАО «Азия-принт», 650004,
г. Кемерово, ул. Сибирская, 35А.
Тираж: 1500 экз.
Журнал распространяется
по подписке
Розничная цена договорная
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Агаджанян В.В., Барбараш Л.С., Ивойлов В.М., Колбаско А.В.,
Калентьева С.В. - ответственный секретарь, Михайлуц А.П., Попонникова
Т.В. - зам. главного редактора, Чурляев Ю.А.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Ардашев И.П. (Кемерово), Барбараш О.Л. (Кемерово), Баттакова Ж.Е.
(Караганда, Казахстан), Брюханов В.М. (Барнаул), Глушков А.Н. (Кемерово),
Дроботов В.Н. (Кемерово), Ельский В.Н. (Донецк, Украина), Ефремов
А.В. (Новосибирск), Захаренков В.В. (Новокузнецк), Золоев Г.К. (Новокузнецк),
Киселев Г.Ф. (Кемерово), Копылова И.Ф. (Кемерово), Криковцов
А.С. (Кемерово), Новиков А.И. (Омск), Новицкий В.В. (Томск), Подолужный
В.И. (Кемерово), Рыков В.А. (Новокузнецк), Селедцов А.М.
(Кемерово), Сергеев А.С. (Кемерово), Тё Е.А. (Кемерово), Устьянцева И.М.
(Ленинск-Кузнецкий), Царик Г.Н. (Кемерово), Чеченин Г.И. (Новокузнецк), Шраер
Т.И. (Кемерово), Elgudin Y. (Эльгудин Я.) (Кливленд, США), Vaks V.V.
(Вакс В.В.) (Лондон, Великобритания)
АДРЕС РЕДАКЦИИ
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.
E-mail: kemsma@kemsma.ru
Решением Президиума Высшей аттестационной комиссии
Министерства образования и науки России от 19 февраля 2010 года № 6/6 журнал включен
в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук
Журнал входит в Российский Индекс Научного Цитирования
Обязательные экземпляры журнала находятся в Российской Книжной Палате,
в Федеральных библиотеках России и в Централизованной Библиотечной Системе Кузбасса
Материалы журнала включены в Реферативный Журнал и Базы данных ВИНИТИ РАН
Vol. ХI N 1 2012
Том ХI № 1 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ:
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Репникова Р.В.
ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РИСК РАЗВИТИЯ
ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ . . . . . . . . . . . . .3
Соломин В.Н.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РОНКОЛЕЙКИНА
В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Горячев Д.Н.
ЛИНГВАЛЬНЫЙ СТАТУС НАРКОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ . . . . . . . . . . . . . .41
Барай А.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ . . . . . . . . . . . . .8
Сбоев А.Ю., Долгих В.Т., Ларькин В.И.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОМОЩИ
ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Ханин А.Л., Викторова И.Б., Николаева Л.П., Головнин В.И.
ТРИ СЛУЧАЯ ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНОГО
ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Фёдоров А.С., Старых В.С., Дроботов В.Н., Грибанов Н.И.
СЛУЧАЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХА
АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Тарасенко Н.П.
ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОМОТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА
ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ
КАЛЕНДАРНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ГОДА . . . . . . . . . . . . . . . .15
Трищенкова С.Н., Мингалев Н.В.,
Архипова С.В., Краюшкина Н.А.
ОЦЕНКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА
ГЛОТКИ У ЮНЫХ ХОККЕИСТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Громов П.В., Шаповалов К.Г.
ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЙ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . .23
Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М.,
Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Таранина Т.С.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИТУМОРОЗНОЙ ЗОНЫ ПРИ РАКЕ
ПОЧКИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ . . . . . . . . . . . . . .27
Синькова Г.М., Синьков А.В.
ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ
ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ
ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ . . . . . . . .31
Епифанов В.Г.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ . . .34
ДИСКУССИИ
Петров К.Б.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА:
В ЗАЩИТУ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ, ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ
И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ . . . . . . . . . . . .52
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Шпилянский Э.М., Краснова С.В.,
Коваленко О.В., Насибян Г.Р.
ТЕХНОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРСПЕКТИВНОЙ
МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ
И СОЦИАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ/КЛИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП . . . . . .59
Сергеев А.С., Ивойлов В.М., Цой В.К.,
Царик Г.Н., Штернис Т.А.
ИТОГИ АПРОБАЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ
ПАРАГОСПИТАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
ИНФОРМАЦИЯ
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ
«МЕДИЦИНА В КУЗБАССЕ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
Все статьи публикуются бесплатно
Электронную версию журнала Вы можете найти на интернет-сайте www.medpressa.kuzdrav.ru
Электронные версии статей доступны на сайте Научной Электронной Библиотеки по адресу www.elibrary.ru
T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Репникова Р.В.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РИСК
РАЗВИТИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Цель данного исследования состояла в оценке влияния артериальной гипертензии при проведении лапароскопической
холецистэктомии на развитие периоперационных осложнений.
Плановой лапароскопической холецистэктомии подверглись 145 пациентов среднего возраста (от 45 до 59 лет), из них
были сформированы две группы в зависимости от наличия артериальной гипертензии. Группы больных были сопоставимы
по половому, возрастному составу и индексу массы тела.
У пациентов с отсутствием достижения целевых значений артериального давления в периоперационном периоде выявлена
достоверная связь частоты развития кардиологических и гнойно-септических осложнений. Также достоверно увеличивалась
длительность койко-дней в до- и послеоперационном периодах и, соответственно, продолжительность самой
госпитализации у больных, не достигших целевых значений артериального давления в дооперационном периоде.
Результаты настоящего исследования подчеркивают значимость у хирургических больных синдрома артериальной гипертензии,
являющегося фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых и гнойно-септических осложнений
при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия; артериальная гипертензия;
послеоперационные осложнения.
Repnikova R.V.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
INFLUENCE OF THE ARTERIAL HYPERTENSION ON RISK OF DEVELOPMENT OF INTRA- AND POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS AFTER THE LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
The objective of this research consisted in an estimation of influence of the arterial hypertension on development perioperative
complications after laparoscopic cholecystectomy.
To planned laparoscopic cholecystectomy 145 patients of middle age have undergone (from 45 till 59 years). All patients have
been allocated two groups depending on presence of the arterial hypertension. Groups of patients were comparable on sexual,
age structure and body mass index.
Patients with a decompensation of the arterial hypertension in perioperative period authentic communication of frequency of
development of cardiovascular and purulent-septic complications is revealed. Duration of the hospital period at patients with
decompensation of the arterial hypertension authentically increased.
Results of the present research underline the importance of the arterial hypertension at surgical patients which is the factor
raising risk of development both cardiovascular and purulent-septic complications at performance planned laparoscopic cholecystectomy.
Key words: laparoscopic cholecystectomy; blood pressure; postoperative complications.
Желчный пузырь до настоящего времени остается
частым объектом хирургических вмешательств
[1, 2]. Высокая распространенность
желчнокаменной болезни делает проблему лечения
этих больных наиболее актуальной. В наши
дни методом выбора у пациентов с желчнокаменной
болезнью, встречающейся у каждой пятой женщины
и каждого десятого мужчины, является лапароскопическая
холецистэктомия [3, 4], как «золотой стандарт»
в лечении данной патологии. К достоинствам
этой операции относятся техническая простота выполнения,
короткий период стационарного лечения
и реабилитации, хороший косметический эффект.
Однако, в связи с увеличением количества лапароскопических
холецистэктомий, возрастает число
больных с послеоперационными осложнениями [5].
По данным некоторых авторов стало очевидным, что
Корреспонденцию адресовать:
РЕПНИКОВА Рената Витальевна,
650061, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22.
Тел.: 8 (3842) 39-65-12; +7-905-070-23-25.
E-mail: rvrkem@mail.ru
лапароскопическая холецистэктомия, несмотря на
привлекательность малоинвазивного вмешательства,
может давать тяжелые и даже смертельные осложнения
[2]. Отмечено снижение частоты осложнений
и переходов на лапаротомию при лапароскопической
холецистэктомии [1]. Показана высокая эффективность
лапароскопической холецистэктомии в лечении
заболеваний желчевыводящих путей [4].
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия
выполняется в условиях карбоксиперитонеума,
что сопряжено со сложным комплексом изменений,
связанных, прежде всего, с повышением внутрибрюшного
давления. Известно, что абдоминальная
гипертензия приводит к механическому сдавлению
нижней полой вены, вызывающему снижение венозного
возврата и, как следствие, уменьшению сердечного
выброса [5]. Однако дискутабельным остается
вопрос о влиянии карбоксиперитонеума на гемодинамику
у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой
системы.
Само по себе оперативное вмешательство, которое,
по сути, является «управляемой травмой», сопровождается
определенным риском сердечно-сосу-
T. 11 № 1 2012
3

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИНТРА-
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
дистых осложнений, независимо от состояния пациента.
В соответствии с риском развития осложнений
выделяют несколько «категорий риска». Плановая лапароскопическая
холецистэктомия относится ко второй
категории риска (промежуточный риск) по классификации
ASA [6].
Известно, что в качестве сопутствующей патологии
у больных общехирургического профиля достаточно
часто встречается артериальная гипертензия
(АГ). Основную долю среди них составляют пациенты
с АГ 1-2 степеней, однако и у таких пациентов
повышен риск периоперационных гемодинамических
расстройств [3]. Вместе с тем, до сих пор АГ не является
критерием, определяющим риск развития периоперационных
осложнений.
По данным Самойленко В.В. (2008), в России процент
пациентов, эффективно контролирующих АГ,
составляет не более 17 % [6]. В связи с этим, целью
исследования явился анализ частоты развития осложнений
в периоперационном периоде у пациентов
при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии
в зависимости от степени компенсации
АГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 145 пациентов в возрасте от 45 до
59 лет, подвергшихся плановой лапароскопической
холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни,
из них 13 мужчин (9 %) и 132 женщины (91,1 %).
Критерии включения в исследование: больные в
возрасте от 45 до 59 лет; согласие больного на проведение
исследования; отсутствие в анамнезе заболеваний
центральной нервной системы, а также наличие
онкологического заболевания, острого или обострения
хронического воспалительного заболевания
любой локализации; отсутствие ожирения (Индекс
Кетле < 30 кг/м 2 ).
В зависимости от наличия АГ пациенты были разделены
на две группы. I группу составили 84 больных
(57,9 %) с наличием АГ, среди которых впервые
выявленная АГ зарегистрирована у 8 пациентов
(9,5 %). Из них, 77 женщин (91,7 %) и 7 мужчин
(8,3 %). Во II группу вошлип пациенты (61 человек
или 42,1 %) с отсутствием АГ в анамнезе, из которых
55 женщин (90,2 %) и 6 мужчин (9,8 %). Артериальная
гипертензия диагностирована в соответствии
с рекомендациями ВНОК (2008). Средний возраст
пациентов I группы составил 53,9 года (52,9;54,8),
II группы – 51 год (50,0;52,0; р = 0,6). Обе группы
больных были уравнены по индексу массы тела,
половому, возрастному составу и сопутствующей патологии.
Клиническая характеристика пациентов с АГ представлена
в таблице 1.
Курение выявлено у 15 пациентов (17,9 %) с АГ
и у 10 (16,4 %) – без АГ.
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика
пациентов на момент включения в исследование
Клинико-анамнестические факторы Группа больных с АГ, n = 84
По степени АГ, n (%):
- 1 степень
7 (8,3)
- 2 степень
56 (66,7)
- 3 степень
21 (25,0)
По стадии АГ, n (%):
- I стадия
12 (14,3)
- II стадия
53 (63,1)
- III стадия
19 (22,6)
По степени компенсации АГ, n (%):
- с достижением целевых значений АД
59 (70,2)
- без достижения целевых значений АД
25 (29,8)
ИБС, n (%):
19 (22,6)
- ФК I
6 (7,1)
- ФК II
13 (15,5)
ПИКС, n (%)
3 (3,6)
ОНМК, n (%)
3 (3,6)
ХСН по NYHA, n (%):
- I
18 (21,4)
- II
1 (1,2)
Риск 1, n (%)
8 (9,5)
Риск 2, n (%)
20 (23,8)
Риск 3, n (%)
35 (41,7)
Риск 4, n (%)
21 (25,0)
Нарушения ритма сердца, n (%):
3 (3,6)
- мерцательная аритмия
2 (2,4)
- AВ-блокада 1 степени
1 (1,2)
Примечание: АД - артериальное давление; АГ - артериальная
гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ПИКС -
постинфарктный кардиосклероз; ОНМК - острые нарушения
мозгового кровообращения; ХСН - хроническая сердечная
недостаточность; АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада.
Из 84 пациентов I группы регулярно антигипертензивную
терапию получали 44 человека (52,4 %),
нерегулярно – 19 (22,6 %); терапию не получали
21 пациент (25 %).
Всем пациентам проводилась плановая лапароскопическая
холецистэктомия по стандартной методике
под эндотрахеальным наркозом в условиях карбоксиперитонеума.
Для создания карбоксиперитонеума
во всех группах использовали инсуффлятор, внутрибрюшное
давление поддерживали автоматически –
12 мм рт. ст. Продолжительность операции у пациентов
I группы составила 32,26 мин. (30,64;33,88),
II группы – 32,54 мин. (31,18;33,89).
Обследование пациентов, помимо традиционного
предоперационного исследования, включало измерение
артериального давления (АД) в первые сутки
госпитализации и за 24 часа до оперативного вмешательства.
В интраоперационном периоде во всех
группах оценивались следующие показатели: систолическое
и диастолическое артериальное давление
(САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС),
Сведения об авторах:
РЕПНИКОВА Рената Витальевна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра факультетской терапии с клинической иммунологией, профпатологией
и эндокринологией, ГБОУ ВПО «КемГМА МЗ и СР РФ», г. Кемерово, Россия. E-mail: rvrkem@mail.ru
4 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
сатурация и электрокардиография (ЭКГ). Фиксировали
показатели до и после премедикации, во время
интубации, в самый травматичный период операции –
наложение карбоксиперитонеума, при завершении операции.
Оценивалась частота развития сердечно-сосудистых
и хирургических (локальных гнойных и
неинфекционных) осложнений в течение периоперационного
периода.
Анализ полученных результатов проводили с помощью
стандартного пакета программ Statistica 8,0.
Количественные признаки представлены в виде медианы
с межквартильным интервалом. Две независимые
группы по количественному признаку оценивали
методом Колмогорова-Смирнова. Анализ различия
частот в двух независимых группах проводился при
помощи точного критерия Фишера с двусторонней
доверительной вероятностью. Различия в сравниваемых
группах считались достоверными при уровне
статистической значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ послеоперационного периода у пациентов
с наличием и отсутствием АГ показал, что у пациентов
с АГ регистрировалось большее количество осложнений
в данном периоде (23,81 %), по сравнению
с пациентами без АГ (8,19 %; р = 0,01). Кардиологические,
хирургические (локальные гнойные
и неинфекционные) и прочие осложнения у пациентов
с АГ составили: 4 (4,76 %), 4 (4,76 %), 5 (5,95 %)
и 7 (8,33 %), у пациентов без АГ – 1 (1,64 %), 0
(0 %), 1 (1,64 %) и 3 (4,92 %), соответственно. Среди
кардиологических осложнений по частоте выявляемости
у пациентов с АГ: 2 (2,38 %) – нарушение
ритма (пароксизм фибрилляции предсердий и
AВ-блокада) и по 1 случаю (1,19 %) – декомпенсация
АД и ишемические изменения на ЭКГ. Что касается
пациентов без АГ, то только у 1 больного
(1,64 %) был выявлен тромбофлебит вен нижних конечностей.
Из хирургических осложнений у пациентов с АГ:
среди локальных гнойных осложнений диагностированы
абсцесс ложа желчного пузыря и нагноение
послеоперационной (параумбиликальной) раны – по
2 случая (2,38 %) на каждый; среди неинфекционных
– у 3 пациентов (3,57 %) неинфицированная гематома
подпеченочного пространства и по 1 случаю
(1,19 %) – билома и желчеистечение из культи пузырного
протока.
Все случаи локальных гнойных осложнений развились
в группе пациентов с АГ, у пациентов без
синдрома АГ гнойных хирургических осложнений со
стороны области хирургического вмешательства не
было, а среди локальных неинфекционных хирургических
осложнений в 1 случае (1,64 %) зарегистрировано
желчеистечение из культи пузырного протока.
Таким образом, у пациентов с АГ регистрируется
достоверно большее число послеоперационных осложнений,
по сравнению с пациентами без АГ.
Кроме того, выявлены различия в частоте развития
кардиологических, хирургических (гнойные осложнения
со стороны области хирургического вмешательства
и неинфекционные осложнения) и прочих
осложнений у пациентов в зависимости от компенсации
АГ в периоперационном периоде. Так, в целом,
у пациентов, достигших целевых значений АД,
в 1,5 раза чаще встречались послеоперационные осложнения,
а у пациентов без достижения целевых
значений АД в дооперационном периоде – в 6,3 раза
чаще, по сравнению с пациентами без АГ (11,9 %
против 8,2 %; р = 0,04 и 52 % против 8,2 %; р <
0,001, соответственно).
Известно, что общее состояние больных после
лапароскопической операции в большинстве случаев
позволяет выписать пациентов из стационара на
2-е сутки [4]. Подобная ранняя выписка, если принимать
в расчет не только финансовую сторону вопроса,
вряд ли оправдана. Послеоперационные осложнения
могут возникнуть или проявиться только на
3-4 сутки (острый панкреатит, подпеченочный или
параумбиликальный инфильтраты и др.) [1], и тогда
существует опасность, что больному не будет произведен
своевременный врачебный осмотр и, следовательно,
не назначено соответствующее лечение. По
данным большинства авторов, оптимальной является
выписка на 4-5 сутки после операции [2-5], однако
подробно не рассматривалось влияние сопутствующей
АГ и степени ее компенсации у пациентов
при лапароскопической холецистэктомии на длительность
их пребывания в стационаре.
В данном исследовании установлено, что длительность
пребывания в стационаре пациентов с АГ достоверно
превышает средние значения койко-дней, по
сравнению с пациентами без АГ. Так, дооперационный
период у пациентов с АГ составил 3 койко-дня
(2,0;5,0) против 2,5 койко-дней (2,0;3,5; р = 0,04);
общая продолжительность госпитализации у пациентов
с АГ, по сравнению с лицами без АГ, была больше
в 1,3 раза – 10,0 койко-дней (8,0;15,0) против
8,0 (7,0;12,0; р=0,02). У больных с отсутствием достижения
целевых значений АД на момент госпитализации
дооперационный период и общая длительность
госпитализации достоверно превышали аналогичные
периоды у пациентов без АГ – 3,0 койко-дня (2,0;6,0)
против 2,5 койко-дней (2,0;3,5; р < 0,001) и 12,0 койко-дней
(8,0;20,0) против 8,00 (7,0;12,0; р = 0,01),
соответственно.
При оценке динамики средних показателей артериального
давления и ЧСС у пациентов с АГ в периоперационном
периоде выявлено достоверное повышение
показателей САД, ДАД и ЧСС в 1-е сутки
госпитализации и во время операции (период интубации).
Установлено, что в группе больных с АГ, по
сравнению с пациентами без АГ, имели место более
Information about authors:
REPNIKOVA Renata Vitaljevna, candidate of medical sciences, assistant, the department of faculty therapy with clinical immunology, professional
pathology and endocrinology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: rvrkem@mail.ru
T. 11 № 1 2012
5

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИНТРА-
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
высокие показатели: САД в 1-е сутки госпитализации
– 124,0 мм рт. ст. (116,0;132,0) против 128,0 мм
рт. ст. (121,0;135,0; р = 0,02); САД за 24 часа до
операции – 121,0 мм рт. ст. (110,0;133,0) против
131,0 мм рт. ст. (121,0;142,0; р < 0,001); САД в 1-е
сутки после операции – 130,0 мм рт. ст. (122,0;138,0)
против 140,0 мм рт. ст. (132,0;148,0; р = 0,02); ДАД
в 1-е сутки после операции – 79,0 мм рт. ст. (72,0;84,0)
против 79,0 мм рт. ст. (73,0;85,0; р = 0,02); ДАД
за 24 часа до операции – 77,0 мм рт. ст. (68,0;87,0)
против 81,0 мм рт. ст. (72,0;91,0; р < 0,001); ЧСС
в период интубации – 83,0 уд. в мин. (77,0;89,0) против
92,0 уд. в мин. (85,0;99,0; р = 0,02).
Большинство пациентов (59 человек или 70,2 %)
поступали в стационар с АД, достигшим целевых значений
в дооперационном периоде. Отсутствие достижения
целевых значений АД выявлено у 25 пациентов
(29,8 %). Средние значения САД, ДАД, ЧСС у
пациентов с отсутствием достижения целевых значений
АД также достоверно превышали показатели
при сравнении с пациентами, достигшими целевых
значений АД в дооперационном периоде (табл. 2).
Сама по себе АГ, без поражения органов-мишеней
и адекватно контролируемая, в периоперационном
периоде сопровождается низким риском развития
сердечно-сосудистых осложнений [7-11]. Вместе
с тем, по данным Maddox T.M., при увеличении
степени и стадии АГ риск развития периоперационных
осложнений повышается [12].
Данные настоящего исследования демонстрируют,
что пациенты с АГ, особенно с отсутствием контроля
артериального давления, имеют более высокие
значения показателей систолического и диастолического
АД и ЧСС, а также больший риск развития кардиологических
и гнойно-септических осложнений при
выполнении плановой лапороскопической холецистэктомии,
что определяет и более длительное пребывание
пациентов в стационаре. Для решения данной
проблемы необходимо соблюдение основных стандартов
по ведению пациентов с АГ и обязательным
достижением целевых значений АД, особенно у пациентов
с планируемыми хирургическими вмешательствами.
Во многих странах мира процедура предоперационного
обследования и медикаментнозной подготовки
четко регламентирована и основана на принципах
доказательной медицины. Появилась даже новая
специальность – периоперационная медицина [11].
В России, к сожалению, этому вопросу уделяется недостаточное
внимание. В данном исследовании отме-
Состояние
компенсации
АГ
А
Б
р
А
Б
р
А
Б
р
Таблица 2
Средние значения показателей артериального давления, ЧСС в периоперационном периоде
у обследованных пациентов с отсутствием достижения целевых значений АД (А) и достигших
целевых значений АД в дооперационном периоде (Б) (М, нижний и верхний квартили, р)
1-е сутки
госпитализации
(1)
135,0
(130,0;140,0)
126,0
(124,0;133,0)
< 0,001
82,0
(77,0;87,0)
77,0
(76,0;79,0)
< 0,001
79,0
(77,0;82,0)
75,0
(74,0;76,5)
< 0,001
За 24 часа
до операции
(2)
145,0
(140,0;150,0)
127,0
(125,0;130,0)
< 0,001
87,0
(83,0;91,0)
79,0
(78,0;81,0)
< 0,001
76,0
(74,0;79,0)
76,0
(75,0;78,0)
0,95
САД мм рт. ст.
ДАД мм рт. ст.
ЧСС уд. в мин
Во время операции
(период интубации)
(3)
143,0
(138,0;147,0)
132,0
(130,0;135,0)
0,01
82,0
(78,0;85,0)
82,0
(80,0;85,0)
0,52
85,0
(82,0;88,0)
82,0
(80,0;85,0)
0,12
1-е сутки
после операции
(4)
150,0
(143,0;156,0)
132,0
(128,0;137,0)
< 0,001
81,0
(75,0;86,0)
71,0
(67,0;76,0)
0,02
85,0
(79,5;91,0)
81,0
(77,0;86,0)
Примечание: АД - артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление;
ЧСС - частота сердечных сокращений.
0,06
р
1-2 < 0,001
1-4 < 0,001
1-3 < 0,001
2-3 < 0,001
1-4 < 0,001
2-4 = 0,02
1-2 = 0,03
2-4 = 0,01
1-3 < 0,001
1-4 = 0,03
2-4 = 0,01
3-4 < 0,001
1-3 < 0,001
2-3 < 0,001
1-4 = 0,01
2-4 < 0,001
1-3 < 0,001
2-3 < 0,001
1-4 < 0,001
2-4 < 0,001
6 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
чена значимая связь между наличием АГ, уровнем
повышения АД в предоперационном периоде с наличием
послеоперационных осложнений, в том числе
гемодинамических нарушений, и длительностью
пребывания пациента на хирургической койке. Следовательно,
и в нашей стране при лучшей подготовке
пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой
патологией на амбулаторном этапе к плановому хирургическому
вмешательству возможно снизить процент
возникновения осложнений в периоперационном
периоде, тем самым сократить средние сроки
пребывания пациента на хирургической койке, уменьшить
затраты на предоперационную компенсацию АГ
и коррекцию нарушений в послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ:
ЛИТЕРАТУРА:
1. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165
операций /Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова //Эндоскопическая
хирургия. – 2007. – № 2. – С. 3-7.
2. Callery, M.P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy:
technical Considerations /M.P. Callery //Surg. Endosc. – 2006. –
V. 20. – P. 1654-1658.
3. Прощаев, К.И. Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным
артериальным давлением к хирургическим вмешательствам
/К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий //РМЖ. – 2004. – Т. 12,
№ 15. – С. 57-64.
4. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy:
An 11-year experience in one Institute /T. Diamantis, C. Tsigris,
A. Kiriakopoulos et al. //Surg. Today. – 2005. – V. 35. – P. 841-845.
5. Сердечно-сосудистые осложнения хирургических вмешательств:
современные подходы к прогнозированию и предупреждению
/В.А. Мелешко, М.А. Лукьянова, Е.А. Войновский и др. //Хирург. –
2006. – № 4. – С. 10-15.
6. Самойленко, В.В. Предоперационное обследование и подготовка
к некардиологическим операциям пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями /В.В. Самойленко //Сердце. – 2008. – Т. 7,
№ 2. – С. 99-107.
1. Для пациентов с АГ при проведении плановой
лапароскопической холецистэктомии характерны
более высокие значения показателей гемодинамики,
оцененные в пред-, интра- и в раннем послеоперационном
периодах, по сравнению с пациентами
без АГ.
2. У пациентов с наличием АГ, по сравнению с пациентами
без АГ, зарегистрировано в 2,5 раза большее
количество развившихся послеоперационных
осложнений, в том числе кардиологических, частота
возникновения которых зависела от степени
компенсации АГ.
3. При проведении плановой лапароскопической холецистэктомии
длительность пребывания пациентов
с АГ в стационаре достоверно больше, чем у
пациентов без АГ, что также зависит от исходной
степени компенсации АГ. Более длительные сроки
дооперационного периода у пациентов с АГ
связаны с необходимостью более тщательной предоперационной
подготовки данной категории больных,
в том числе с необходимостью адекватной
компенсации АГ. Наиболее длительный послеоперационный
период был отмечен у пациентов с неадекватно
коррегируемой на момент поступления
в стационар АГ, по сравнению с пациентами, имеющими
удовлетворительную компенсацию АГ.
7. Auerbach, A.D.Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac
surgery /A.D. Auerbach, L. Goldman //Circulation. – 2006. – V. 113,
N 10. – P. 1361-1376.
8. Brett, A. Coronary assessment before noncardiac surgery current strategies
are flaved /А. Brett //Circulation. – 2008. – V. 117. – P. 3145-
3151.
9. ACC/AHA 2007 Guidelines on preoperative cardiovascular evaluation
and care for noncardiac surgery: executive summary /L.A. Fleisher,
J.A. Beckman, K.A. Brownetal //Circulation. – 2007. – V. 116. –
P. 1971-1996.
10. Freeman, W.K. Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing
noncardiac surgery /R.J. Gibbons, W.K. Freeman //Mayo Clin.
Proc. – 2009. – V. 84, N 1. – P. 79-90.
11. Poldermans, D. Task force for preoperative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in noncardiac surgery, European
Society of Cardiology; European Society of Anaesthesiology /D. Poldermans,
J.J. Bax, E. Boersma et al. //Eur. Heart J. – 2009. – V. 30. –
P. 2769-2812.
12. Maddox, T.M. Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac
surgery. TheMountSinai /Т.М. Maddox //J. Medicine. – 2005. – V. 72,
N 3. – P. 185-192.
T. 11 № 1 2012
7

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Барай А.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В исследовании апробирована новая информационно-аналитическая система для изучения редко встречающихся ситуаций
в практике специалистов скорой медицинской помощи. Проведен научный анализ случаев оказания скорой медицинской
помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном этапе и определены основные
факторы, влияющие на качество и эффективность оказания этой помощи. Установлено, что в структуре вызовов
скорой медицинской помощи позвоночно-спинномозговая травма составляет только 0,1 % случаев и встречается в работе
специалиста скорой медицинской помощи в среднем не чаще 1-2 раз в год. Обращение пострадавших за медицинской
помощью в 19,8 % случаев происходит на вторые-третьи сутки и позже, а в 32,4 % случаях пострадавшие первично
обращаются в различные лечебно-профилактические учреждения, откуда бригады скорой медицинской помощи
осуществляют их перевозку в профильные отделения других стационаров. Спинальная травма диагностируется только
у 70,8 % пациентов, а симптомы нарушенных функций спинного мозга выявляются в 56,8 % случаев. Не проводится
иммобилизация шейного отдела более чем у половины пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (15
из 23 случаев) и не проводится обезболивание у 19,2 % пострадавших.
Ключевые слова: информационные технологии; спинальная травма; догоспитальный этап;
скорая медицинская помощь.
Barai A.V.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk
COMPLEX ASSESSMENT OF WORK OF THE EMERGENCY MEDICAL SERVICE
AT SPINAL CORD TRAUMA WITH THE HELP OF INFORMATION TECHNOLOGY
A new information-analytical system for studying of the rare cases in the practice of emergency medical service specialists
was tested. The cases of providing emergency medical care to the victims with spinal-cord injury in prehospital stage were
analysed and the main factors, influencing on the quality and efficiency of this assistance were defined. It was established,
that spinal cord trauma is only 0,1 % of all emergency calls and occurs in the work of medical emergencies expert
1-2 times a year. Victims call for the medical care only on the second or third day and later in 19,8 % of cases, 32,4 % of
the victims initially were treated at different medical institutions, and than crews of the emergency medical service carried
out them to specialized departments of other hospitals. Spinal trauma is diagnosed only in 70,8 % of patients, and symptoms
of functions disorders of the spinal cord are detected in 56,8 % of cases. Immobilization of the cervical spine isn’t
made more than in half of patients with cervical spine injuries (15 from 23 cases) and in 19,2 % of the victims anesthesia
isn’t carried out.
Key words: information technology; spinal trauma; prehospital stage; emergency medical service.
Частота обращений за скорой медицинской помощью
(СМП) в г. Новокузнецке составляет
290,9 ± 0,6 случаев на 1000 населения. Перечень
всех диагнозов, которые регистрируются специалистами
СМП, включает в себя 1851 наименований.
Причем, только 22 наименования встречаются чаще
всего, и составляют в сумме 50,8 % от всех диагнозов.
Остальные 49,2 % приходятся на 1829 относительно
редко встречающихся диагнозов.
Столь высокий удельный вес диагнозов, редко
встречающихся в практике специалистов СМП, существенно
затрудняет контроль качества оказания
СМП больным и пострадавшим на догоспитальном
этапе. В этих случаях врачи и фельдшеры СМП не
могут в короткие сроки приобрести опыт и достичь
высокого профессионализма, как это бывает при работе
в многократно повторяющихся ситуациях.
Корреспонденцию адресовать:
БАРАЙ Александр Викторович,
654057, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Бардина, 28,
МЛПУ «ССМП».
Тел.: 8 (3843) 79-68-51; +7-905-969-46-42.
Е-mail: avbarai@mail.ru
Анализ работы СМП в ситуациях, редко встречающихся
на практике, и, соответственно, разработка
мероприятий оптимизации, представляют трудную
задачу для организаторов здравоохранения без
привлечения информационных технологий.
В настоящем исследовании проведен анализ работы
службы СМП при позвоночно-спинномозговой
травме (ПСМТ). В практике специалистов СМП
ПСМТ составляет далеко не самую многочисленную
группу пострадавших, однако, в силу тяжести последствий
и высокого уровня инвалидизации пострадавших,
она имеет особое социальное и народно-хозяйственное
значение.
На догоспитальном этапе специалист СМП в основном
имеет дело с больными, находящимися в остром
периоде ПСМТ. От своевременной диагностики
повреждений, квалифицированных действий медицинского
персонала, качества транспортировки во многом
зависит снижение летальности и количества осложнений
у данного контингента пострадавших. Возникающие
неврологические осложнения при ПСМТ,
по данным разных клиник, составляют от 20 % до
60 % [1, 2], их развитие может быть связано с несвоевременной
диагностикой повреждений позвоноч-
8 T. 11 № 1 2012

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-
СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ника, недооценкой тяжести травмы, неадекватной помощью.
Отдельные публикации свидетельствуют о низком
уровне качества оказания помощи этой категории пострадавших
сотрудниками экстренных медицинских
служб за рубежом и в России. Так, опубликованные
результаты исследований, проведенных в США, свидетельствуют
о том, что в некоторых штатах у 13 %
пациентов транспортная иммобилизация позвоночника
не проводится [3], а у 30-88 % пострадавших
она проводится недостаточно эффективно [4]. В исследовании,
проведенном в Санкт-Петербурге [5], бригады
СМП разных профилей не проводили иммобилизацию
при подозрении на сочетанную ПСМТ в
8,6-14,8 % случаев.
Исследования, посвященные догоспитальному этапу
ПСМТ, малочисленны, а результаты опубликованных
работ характеризуют только отдельные стороны
этой актуальной проблемы, и не позволяют
системно подойти к разработке комплекса мероприятий
по оптимизации оказания СМП пострадавшим
с ПСМТ на догоспитальном этапе.
Цель исследования – оценить работу службы
СМП при ПСМТ на основе многофакторного анализа
проблемы с использованием информационных
технологий.
Задачи:
1. Разработать информационно-аналитическую систему
на основе интеграции персонифицированной
базы данных о вызовах СМП и персонифицированной
базы данных Кустового медицинского информационно-аналитического
центра (КМИАЦ)
о результатах стационарного лечения пациентов.
2. Изучить социально-гигиенические и пространственно-временные
параметры случаев оказания СМП
пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе.
3. Изучить организацию, тактику, диагностику, оказание
СМП и ее результаты при вызовах к пострадавшим
с ПСМТ.
4. Определить главные факторы, влияющие на качество
и эффективность оказания СМП пострадавшим
с ПСМТ на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для проведения исследования была разработана
новая информационно-аналитическая система на основе
интеграции персонифицированной базы данных
о вызовах СМП и персонифицированной базы данных
КМИАЦ.
Персонифицированная база данных обо всех вызовах
СМП за период 2007-2008 гг. составила сведения
обо всех 382651 вызовах, зарегистрированных
в этот период, а персонифицированная база данных
КМИАЦ (регистрационное свидетельство Госинформрегистра
№ 11056 от 19.07.07 г.) – обо всех пациентах,
пролеченных в стационарах г. Новокузнецка
за тот же период.
Анализ объема и качества лечебных и реанимационных
мероприятий проводился методом экспертных
оценок. Для статистического анализа данных
использован пакет Биостатистика (версия 4.03). Анализ
качественных признаков проводился с использованием
критерия Z, для независимых групп с нормальным
распределением признаков использовался
дисперсионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включены 445 случаев (233 мужчины
и 212 женщин) обращения за СМП пострадавших
с ПСМТ за 2007-2008 гг.
В структуре всех вызовов СМП ПСМТ составила
0,1 % случаев (445 из 382651 вызовов), а частота
обращений за СМП этих пострадавших составила
примерно один раз в два дня. Столь малая доля
пострадавших с ПСМТ в общей структуре вызовов,
ежесуточное количество которых в г. Новокузнецке
составляет 600-650 случаев, существенно затрудняет
проведение эффективного мониторинга качества
оказания СМП этой категории пострадавших.
Случаи обращения этих пациентов за СМП являются
достаточно редкими, соответственно, быстрое приобретение
опыта работы с ними для молодых специалистов
СМП представляет серьезную проблему.
При анализе отмечено увеличение количества
случаев спинальной травмы в подростковом возрасте
и уменьшение в юношеском у обоих полов, поскольку
позвоночник достигает оптимального соотношения
между гибкостью и устойчивостью только к
25 годам [6]. Затем в возрасте трудовой активности
происходит резкое увеличение количества случаев
травматизма у мужчин при менее выраженном подъеме
у женщин. В возрасте более 50 лет количество
пострадавших женщин начинает превалировать
над количеством пострадавших мужчин, что связано
с преобладанием естественной убыли мужчин в
этих возрастных группах популяции.
При анализе структуры ПСМТ по механизму получения
травмы в возрастных группах «от 7 до 14 лет»
и «старше 60 лет» существенно преобладает такая
причина, как падение (Z = 5,56, P < 0,001). Вероятно,
это связано с тем, что в подростковом возрасте
высока двигательная активность при несовершенной
координации движений, а в возрасте старше 60 лет
гибкость позвоночника снижается, вплоть до полной
гипомобильности, и сопровождается остеопенией и
остеопорозом [7], обуславливающим хрупкость костной
ткани. В возрасте от 20 до 60 лет преобладают
такие причины, как дорожно-транспортные происшествия
и катотравма.
При анализе распределения случаев ПСМТ по
месяцам года максимальное количество пострадав-
Сведения об авторах:
БАРАЙ Александр Викторович, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой скорой медицинской помощи, ГБОУ ДПО «НГИУВ» МЗ и СР, г. Новокузнецк,
Россия.
T. 11 № 1 2012
9

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-
СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ших отмечается в летне-осенний период с пиковым
значением в июле, что совпадает с данными других
авторов [7]. Однако, при анализе структуры ПСМТ
по дням недели, в г. Новокузнецке наиболее травмоопасными
оказались пятница и суббота, в то время
как в Санкт-Петербурге – воскресенье и вторник.
Травма шейного отдела позвоночника в нашем
исследовании зарегистрирована в 33 случаях (7,4 %),
повреждение грудного отдела – в 9 случаях (2 %),
пояснично-крестцового – в 99 (22,3 %), локализация
травмы позвоночника не уточнена в 304 случаях
(68,3 %). Повреждение спинного мозга зарегистрировано
у 37 пациентов, причем в 24 случаях из
них позвоночник был поврежден на уровне шейного
отдела.
Удельный вес случаев повреждения спинного мозга
при травме шейного отдела позвоночника составил
64,9 %, при травме грудного – 7 случаев из 9,
при травме пояснично-крестцового отдела – 6,1 %.
Обращения за СМП далеко не всегда происходят
непосредственно после травмы. Из 445 пострадавших
обратились за СМП в день травмы только 357 человек
(80,2 %), 88 пострадавших (19,8 %) обратились
позднее: на вторые сутки – 39 человек (8,8 %),
на третьи сутки – 20 (4,5 %), после третьих суток –
29 (6,5 %).
Так же в 32,4 % случаев пострадавшие обращаются
самостоятельно в травматологические кабинеты
и приемные отделения больниц, откуда затем вызывают
СМП для перевозки в профильные отделения
других лечебно-профилактических учреждений. Только
в 67,6 % случаев бригады СМП выезжали по первичному
вызову пострадавших.
Несмотря на то, что кардинальные симптомы повреждения
позвоночника общеизвестны (локальная
боль, изменение оси позвоночника, неустойчивость головы,
деформация контуров шеи, ограничение движений
в шее) [8], ПСМТ диагностируется сотрудниками
СМП при первичном осмотре только у 70,8 %
пациентов. Симптомы нарушенных функций спинного
мозга выявляются в 56,8 % случаев, причем при
травме спинного мозга на уровне шейного отдела эти
симптомы были диагностированы лишь у половины
пациентов (13 из 24 случаев).
По данным Щедренок В.В. и соавт. [5], в Санкт-
Петербурге у пострадавших с сочетанной ПСМТ специализированные
бригады СМП не диагностировали
повреждение позвоночника в 51,9 % случаев, а
линейные бригады – в 31,6 %.
Трудности диагностики травмы позвоночника специалистами
СМП при вызовах на улицу и общественное
место обусловлены, помимо большой доли политравмы
в структуре повреждений, еще и более высоким
удельным весом пострадавших, находящихся в тяжелом
состоянии. Так, доля пострадавших, находящихся
в тяжелом состоянии, при вызовах на улицу
и общественное место составила 11,9 % случаев, в
то время как при вызовах на домашний адрес удельный
вес этих пациентов составил только 3,1 % случаев.
Тяжесть состояния этих больных была обусловлена
нарушениями сознания (10 случаев) при черепно-мозговой
травме, явлениями травматического шока
при политравме (8 случаев) и симптомами повреждения
спинного мозга (7 случаев). Случаев нарушения
проходимости дыхательных путей и явлений
острой дыхательной недостаточности бригадами
СМП зарегистрировано не было.
Для оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе бригадам СМП г. Новокузнецка были
рекомендованы принципы, разработанные Луциком
А.А. и соавт. [9].
При проведении анализа установлено, что при
первичных вызовах иммобилизация шейного отдела
позвоночника была проведена только в 8 из 23 случаев
травмы шейного отдела. Безусловно, для профилактики
подобных случаев необходим постоянный
контроль и регулярный анализ случаев, когда пациентам
с ПСМТ не проводится транспортная иммобилизация
[10]. Исследования, проведенные нами ранее
[11], доказывают, что внедрение в практику СМП
алгоритмов и протоколов рекомендательного характера
не приводит к существенному повышению качества
оказания помощи, в то время как постоянный
контроль над их соблюдением значительно снижает
количество дефектов и ошибочных действий в работе
сотрудников СМП.
Госпитальная летальность пострадавших, доставленных
бригадами СМП, составила 3,4 %, а пострадавших
с повреждением спинного мозга – 24,3 %.
При анализе оперативно-диспетчерской работы по
приему вызовов к пострадавшим с травмой позвоночника
и направлению к ним бригад различного профиля
установлено, что точность предположения необходимости
профиля специализированных бригад
СМП составила 70,5 %. Линейные и детские бригады
СМП, направленные на вызовы с поводом специализированных
бригад, оказывали помощь пострадавшим
самостоятельно и вызывали на помощь реанимационные
бригады только в 2-х случаях из 54.
Поскольку доля тяжелых травм, полученных пострадавшими,
преобладает в таких местах, как улица
и общественное место, вызовы к этим пациентам
являются наиболее приоритетными для немедленного
направления туда бригад СМП. Данный принцип
заложен в программу автоматизированной системы
управления бригадами (АРМ «Диспетчер-эвакуатор»).
Соответственно, время ожидания бригад СМП пострадавшими
от момента обращения по телефону «03»
до их прибытия зависит от места вызова. Так, в черте
города среднее время ожидания бригады при вызовах
на улицу или общественное место составляет
10,97 ± 6,9 мин. (89 случаев), при вызовах на домашний
адрес – 14,04 ± 8,69 мин. (141 случай) и при вы-
Information about authors:
BARAI Alexander Victorovich, candidate of medical sciences, docent, head of the department of emergency medical service, Novokuznetsk
State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia.
10 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
зовах в лечебно-профилактические учреждения для
перевозки – 14,72 ± 13,8 мин. (130 случаев). Различия
между показателями среднего времени ожидания
бригады для пострадавших, находящихся на
улице, в общественном месте и на домашнем адресе,
являются статистически значимыми (Р < 0,01).
В группе вызовов к пострадавшим, находящимся
в лечебно-профилактических учреждениях, распределение
показателя времени ожидания бригады
оказалось ненормальным и варьировало от 4 до 66 минут.
Это связано с тем, что вызовы в лечебно-профилактические
учреждения для перевозки не являются
высокоприоритетными, поскольку пациенты уже
находятся под медицинским наблюдением и могут
ждать освобождения бригад с более приоритетных
вызовов.
Таким образом, благодаря автоматизированному
приему вызовов и распределению бригад СМП по
месту и профилю вызова, наиболее тяжелые пострадавшие
получают медицинскую помощь быстрее, а
к пациентам, нуждающимся в реанимационных мероприятиях,
в первую очередь направляются реанимационные
бригады, медицинский персонал которых
имеет более высокую квалификацию и расширенные
возможности проведения реанимационных мероприятий.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре вызовов СМП ПСМТ составляет
только 0,1 % случаев, и встречается в работе специалиста
СМП в среднем не чаще 1-2 раз в год,
ЛИТЕРАТУРА:
1. Simpson, M.J. Surgery of the Cervical Spine /eds H.S. An, M.J. Simpson,
D. Sutton. – Baltimor, 1994. – P. 267-291.
2. Tinothy, J. Cervical spine injuries /J. Tinothy, G. Towns, H.S. Girn
//Curr. Orthop. – 2004. – V. 18. – P. 1-16.
3. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? /E.R. Haut,
B.T. Kalish, D.T. Efronet al. //J. Trauma. – 2010. – V. 68(1). – Р. 115-120.
4. Peery, C.A. Prehospital spinal immobilization and the backboard quality
assessment study /C.A. Peery, J. Brice, W.D. White //Prehosp.
Emerg.Care. –2007. – V. 11(3). – Р. 293-297.
5. Качество медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинномозговой
травме в Санкт-Петербурге /В.В. Щедренок, И.В. Яковенко,
О.В. Могучая и др. //Хирургия позвоночника. – 2007. – № 3. – С. 74-76.
6. Орел, А.М. Системная концепция развития и изменения позвоночника
человека /А.М.Орел //Мануальная терапия. – 2004. – № 3(15). –
С. 31-36.
что существенно затрудняет оценку работы службы
в целом с этой категорией пациентов.
2. Обращения пострадавших с ПСМТ за медицинской
помощью в 19,8 % случаев происходит на
вторые-третьи сутки и позже, а в 32,4 % случаях
пострадавшие первично обращаются в различные
лечебно-профилактические учреждения, откуда
бригады СМП осуществляют их перевозку
в профильные отделения других стационаров.
3. Автоматизированная система оперативного управления
позволяет оптимально использовать бригады
различного профиля и сокращать время ожидания
СМП наиболее тяжелому контингенту пострадавших
с ПСМТ.
4. Дефекты в оказании СМП включают в себя следующий
перечень случаев невыполнения стандарта
оказания СМП пострадавшим с ПСМТ: более
чем у половины пострадавших с травмой шейного
отдела позвоночника (15 из 23 случаев) не
проводится иммобилизация шейного отдела, у
19,2 % пострадавших, имеющих болевые ощущения
средней интенсивности, не проводится обезболивание.
5. Информационно-аналитическая система на основе
интеграции персонифицированных баз данных
станции СМП и всех лечебно-профилактических
учреждений о пролеченных в стационарах города
больных позволяет проводить анализ деятельности
СМП, являясь инструментом для научноисследовательских
работ и выявления зон неэффективности
службы при различных нозологических
единицах.
7. Кондаков, Е.Н. Эпидемиология травм позвоночника и спинного
мозга в Санкт-Петербурге /Е.Н. Кондаков, И.А. Симонова, И.В. Поляков
//Вопр. нейрохирургии. – 2002. – № 2. – С. 50-53.
8. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: рук-во для врачей /Б.В. Гайдар.
– СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
9. Луцик, А.А. Протокол диагностики и лечения острой позвоночноспинномозговой
травмы: учеб. пособие /А.А. Луцик, А.А. Гринь,
М.А. Пеганова. – Новокузнецк, 2005. –31 с.
10. Brouhard, R. To immobilize or not immobilize: that is the question /R. Brouhard
//Emerg. Med. Serv. – 2006. – V. 35(5). – Р. 81-82; 84-86.
11. Янкин, Ю.М. Информационные технологии в службе скорой медицинской
помощи для оценки и анализа случаев смерти на догоспитальном
этапе /Ю.М. Янкин, А.В. Барай //Новые технологии
в службе СМП: матер. науч.-практ.конф. – Челябинск, 2004. –
С. 90-95.
T. 11 № 1 2012
11

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Сбоев А.Ю., Долгих В.Т., Ларькин В.И.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПРИ ПОМОЩИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Методом ультразвуковой допплерографии изучено состояние мозгового кровообращения у 76 пациентов с опухолями головного
мозга супратенториальной локализации (глиомы – 35 чел, менингиомы – 33 чел., метастатическое поражение – 8 чел.)
в дооперационном периоде. Проанализировано наличие корреляционных связей между показателями мозгового кровообращения
и длительностью нахождения пациента в реанимационном отделении, оценкой состояния по шкале Карновского на
10-е сутки послеоперационного периода и наличием осложнений. Снижение скоростных показателей кровотока в основной,
средней мозговых артериях, уменьшение коэффициента овершута на стороне поражения, коэффициента реактивности на гипокапническую
нагрузку и, особенно, индекса вазомоторной реактивности позволяют прогнозировать неблагоприятное течение
раннего послеоперационного периода у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации.
Ключевые слова: опухоль головного мозга; допплерография; цереброваскулярная реактивность.
Sboev A.Yu., Dolgikh V.T., Larkin V.I.
Omsk State Medical Academy, Omsk
PREDICTING AN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH BRAIN TUMORS
OF SUPRATENTORIAL LOCALIZATION USING TRANSCRANIAL DOPPLER
Using the Doppler ultrasonography method the condition of brain blood circulation of 76 patients with supratentorial brain
tumors (gliomas – 35, meningiomas – 33, metastasis – 8) during preoperative periods were studied. The presence of correlation
with indicators of cerebral blood flow and length of stay patient in the intensive care unit, evaluation of Karnofsky scale
at the 10 postoperative days, the presence of complications were analyzed. Reduced blood flow velocity in the basilar, middle
cerebral arteries, a reduction in the overshoot on the affected side, the coefficient of reactivity in the hypocapnic load and,
particularly, the index of vasomotor reactivity can be predictive of adverse early postoperative period in patients with brain tumors
of supratentorial localization.
Key words: brain tumors; Doppler ultrasonography; cerebrovascular reactivity.
Опухоли головного мозга являются актуальной
проблемой нейрохирургии в связи с высокой
инвалидизацией и летальностью этой
группы больных, поражением лиц трудоспособного
возраста и ростом числа заболевших [1, 2]. Несмотря
на улучшение лечения данной категории пациентов,
результаты не всегда признаются удовлетворительными
[1, 3]. В связи с этим важной клинической
задачей является возможность прогнозирования течения
раннего послеоперационного периода у этих
больных.
Цель исследования – выявить наиболее информативные
критерии прогнозирования течения раннего
послеоперационного периода у пациентов с опухолями
головного мозга супратенториальной локализации
на основе изучения церебрального кровообращения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Корреспонденцию адресовать:
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич,
644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Тел.: 8 (3812) 23-03-78; +7-913-155-28-60.
E-mail: prof_dolgih@mail.ru
Обследованы 126 пациентов, разбитых на две группы:
основную и контрольную. В основную группу
вошли 76 пациентов, страдавших опухолями головного
мозга супратенториальной локализацией, у которых
с помощью ультразвуковой допплерографии
исследовали мозговое кровообращение за 1-2 дня до
оперативного лечения. Группа набрана методом случайной
выборки из больных, поступавших в плановом
порядке и в порядке неотложной помощи в отделение
нейрохирургии Омской областной клинической
больницы. Набор пациентов в группы проводился с
учетом критериев включения и исключения. Критерии
включения: возраст 20-60 лет; больные, находившиеся
на лечении в нейрохирургическом отделении
с диагнозом опухоли головного мозга супратенториальной
локализации; добровольное информированное
согласие пациента на участие в проведении исследования;
наличие доступных ультразвуковых окон.
Критерии исключения: больные с ЧСС менее 60 ударов
в минуту и более 90 ударов в минуту; с АД менее
90/60 мм рт. ст. и более 180/100 мм рт. ст. в
момент исследования; с гемодинамически значимыми
препятствиями кровотоку в магистральных артериях
шеи и церебральных артериях; отказ пациента от
дальнейшего участия в проведении исследования; несоблюдение
пациентом требований протокола исследования.
Мужчин было 32 (42,1 %), женщин – 44
(57,9 %); средний возраст – 42,4 ± 12,8 года (М ± δ).
Все пациенты были трудоспособного возраста, что
важно в социальном плане и подчеркивает актуальность
исследования. Распределение больных в зависимости
от гистологической структуры опухоли бы-
12 T. 11 № 1 2012

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОМОЩИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
ло следующим: глиомы – 35 чел. (46,1 %), менингиомы
– 33 чел. (43,4 %), метастатическое поражение
мозга – 8 чел. (10,5 %).
В контрольную группу включены 50 человек без
патологии сосудистой системы, сопоставимых с основной
по полу и возрасту, с дискогенной радикулопатией
на поясничном уровне, проходившие лечение
в нейрохирургическом отделении Омской областной
клинической больницы.
Верификация опухоли головного мозга осуществлялась
методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии, данных гистологического
исследования. При анализе биопсийного материала
использовали гистологическую классификацию опухолей
и опухолевидных поражений, разработанную
ВОЗ в 2000 году [4]. Исследования проводились на
аппарате «Ангиодин-У». Мозговое кровообращение
исследовали последовательно на стороне опухоли (СО)
и условно интактной стороне (ИС). Определяли среднюю
скорость кровотока в основных интракраниальных
артериях (в передней, средней и задней мозговых
артериях, основной и интракраниальных отделах позвоночных
артерий). Скорость кровотока измеряли
трижды, рассчитывая ее среднее значение. Для оценки
периферического сосудистого сопротивления использовали
пульсативный индекс, как более чувствительный
при данной локализации опухоли [4-6]. Для
оценки миогенного контура ауторегуляции мозгового
кровотока выполняли каротидно-компрессионную
пробу [7], а для оценки метаболической регуляции
мозгового кровотока – гипо- и гиперкапническую
пробы [8]. Для обобщенной оценки вазомоторной реактивности,
учитывающей как дилататорный, так и
констрикторный резервы сосудов мозга, использовался
индекс вазомоторной реактивности [7]. Тяжесть
течения раннего послеоперационного периода оценивали
по длительности нахождения пациента в реанимационном
отделении, шкале Карновского на 10-е
сутки послеоперационного периода, наличию осложнений
в раннем послеоперационном периоде (ишемический
инсульт – 1 чел., геморрагический инсульт –
1 чел., кровоизлияние в ложе опухоли – 4 чел.). В
раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных.
Математическая обработка полученных результатов
проводилась на ПЭВМ типа IBM PC/AT с использованием
программы «Statistica 6.0» (лицензия
№ BXXR904E306823FAN10). Для принятия решения
о характере распределения использовался критерий
Шапиро-Уилка. Распределение исследуемых
величин соответствовало нормальному. Для выявления
корреляционных связей использовался коэффициент
Спирмена. Различия между показателями считали
значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Продолжительность нахождения в палате интенсивной
терапии статистически значимо связана со
скоростью кровотока в средней мозговой артерии на
интактной стороне и в основной артерии. Сниженной
скорости кровотока в средней мозговой и основной
артериях перед операцией соответствовал более
длительный период нахождения пациента в отделении
реанимации. Для скоростных показателей интракраниальных
артерий на стороне опухоли такой
зависимости не выявлено.
При использовании пульсативного индекса отрицательная
корреляционная зависимость выявлена только
для основной артерии. Среди показателей реактивности
корреляционные связи выявлены между коэффициентом
реактивности на гипокапническую нагрузку
и индексом вазомоторной реактивности (табл. 1).
Оценка общего состояния пациентов по шкале
Карновского на 10-е сутки послеоперационного периода
статистически значимо связана со скоростью
кровотока в средней мозговой артерии, как на стороне
опухоли, так и на «здоровой» стороне, а также
со скоростью кровотока в основной артерии. Сниженной
скорости кровотока в средней мозговой и основной
артериях перед операцией соответствовала более
низкая послеоперационная оценка состояния пациента
по шкале Карновского. Подобной зависимости
с другими исследуемыми артериями не выявлено.
Отмечена также отрицательная корреляционная
связь между индексами сосудистого сопротивления
в средней мозговой артерии и статусом пациента по
шкале Карновского. С увеличением оценки социаль-
Сведения об авторах:
СБОЕВ Антон Юрьевич, аспирант, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ ВПО «ОмГМА» МЗ и СР, г.
Омск, Россия. E-mail: sboev_anton@mail.ru
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии,
ГБОУ ВПО «ОмГМА» МЗ и СР, г. Омск, Россия. E-mail: prof_dolgih@mail.ru
ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор мед. наук, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, ГБОУ
ВПО «ОмГМА» МЗ и СР, г. Омск, Россия. E-mail: larkin_valery@mail.ru
Information about authors:
SBOEV Anton Yuryevich, postgraduate student, the chair of pathophysiology with the course of clinical pathophysiology, Omsk State Medical
Academy. Omsk, Russia. E-mail: sboev_anton@mail.ru
DOLGIKH Vladimir Terentyevich, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of pathophysiology with the course of clinical pathophysiology,
Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: prof_dolgih@mail.ru
LARKIN Valery Ivanovich, doctor of medical sciences, head of the chair of neurology end of neurosurgery with the course of clinical medical
genetics, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: larkin_valery@mail.ru
T. 11 № 1 2012
13

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОМОЩИ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
ной адаптации индексы сопротивления в средней мозговой
артерии снижались.
Зависимости между индексами сопротивления и
статусом по шкале Карновского в других исследуемых
артериях не выявлено. Также была выявлена
связь между значением коэффициента овершута и коэффициентом
реактивности на гипокапническую нагрузку,
индексом вазомоторной реактивности и оценкой
статуса пациента по шкале Карновского на 10-е
сутки послеоперационного периода (табл. 2). Пациенты,
которые провели в реанимации более 4 дней,
до хирургического лечения имели низкое значение
индекса вазомоторной реактивности на стороне поражения.
При анализе показателей кровообращения у пациентов
с осложнениями только в одном случае перед
операцией реактивность на гипокапническую нагрузку
была в пределах нормальных значений, а индекс
цереброваскулярной реактивности был снижен до
операции во всех случаях.
Обращает на себя внимание зависимость характера
течения послеоперационного периода от допплерографических
показателей средней мозговой артерии
не только пораженного, но и «интактного» полушария.
Нарушение кровотока в интактном полушарии
существенно снижает компенсаторные возможности
уже пораженного опухолью полушария мозга, что,
в свою очередь, приводит к более тяжелому восстановлению
после хирургического лечения опухоли.
В целом, помимо известных данных, таких как
возраст, наличие сопутствующей патологии, гистологическая
структура опухоли, для оценки течения
послеоперационного периода можно использовать и
показатели мозгового кровотока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Первичные опухоли центральной нервной системы на территории
Калининградской области /А.Е. Горенштейн, Д.В. Краснов,
Н.В. Ларютин и др. //Поленовские чтения: материалы IX Всерос.
науч.-практ. конф. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье»,
2010. – С. 250.
2. Олюшин, В.Е. Синхронные и метахронные методы диагностики
опухолей в головном мозге /В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин, Б.И. Сафаров
//Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ.
конф. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010. – С. 273.
3. Олюшин, В.Е. Итоги и перспективы комплексной терапии больных
глиомами больших полушарий /В.Е. Олюшин, Г.С. Тиглиев,
М.В. Филатов и др. //III Съезд нейрохирургов России: матер.
съезда. – СПб., 2002. – С. 136-137.
Таблица 1
Зависимость показателей кровообращения
от длительности нахождения в отделении реанимации
Показатель кровообращения
Средняя скорость кровотока
в средней мозговой артерии
Средняя скорость кровотока
в основной артерии
Пульсативный индекс
в основной артерии
Коэффициент реактивности
на гипокапническую нагрузку
Индекс вазомоторной
реактивности
Таблица 2
Зависимость показателей кровообращения
от статуса по шкале Карновского
на 10-е сутки послеоперационного периода
Показатель кровообращения
Средняя скорость кровотока
в средней мозговой артерии
Средняя скорость кровотока
в основной артерии
Пульсативный индекс в
средней мозговой артерии
Коэффициент овершута
Коэффициент реактивности
на гипокапническую нагрузку
Индекс вазомоторной
реактивности
Сторона
процесса
СО
ИС
СО
ИС
СО
ИС
Сторона
процесса
СО
ИС
СО
ИС
СО
ИС
СО
ИС
СО
ИС
Коэффициент
Спирмена
-
-0,32
-0,39
0,31
-0,34
-0,30
-0,31
-0,30
Коэффициент
Спирмена
0,35
0,47
0,31
-0,35
-0,31
0,43
0,32
0,35
-
0,43
0,41
Снижение скоростных показателей кровотока в
основной и средней мозговых артериях, уменьшение
коэффициента овершута на стороне поражения, коэффициента
реактивности на гипокапническую нагрузку
и, особенно, индекса вазомоторной реактивности
позволяют прогнозировать неблагоприятное течение
раннего послеоперационного периода у пациентов
с опухолями головного мозга супратенториальной
локализации.
Р
> 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
Р
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,05
4. Kleihouse, P. World Health Organization. Classifications of Tumors: Tumors
of the Nervous System – Pathology and Genetics /P. Kleihouse,
W.K. Cavanee. – Lyon, 2000. –314 p.
5. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология /В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. –
М., 1999. – 288 с.
6. Gosling, R.G. Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound /R.G. Gosling,
D.H. King //Proc. Roy. Soc. Med. – 1974. – V. 67. – P. 447-449.
7. Свистов, Д.В. Полуколичественная допплерографическая оценка
ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме и при
нейрохирургической патологии /Д.В. Свистов, В.Е. Парфенов
//Вопр. нейрохирургии. – 1998. – № 1. – С. 28-34.
8. Москаленко, Ю.Е. Принципы изучения сосудистой системы головного
мозга /Ю.Е.Москаленко, В.А. Хилько. – Л., 1984. –72 с.
14 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОМОТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА
ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ
КАЛЕНДАРНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ГОДА
Тарасенко Н.П.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
Обследованы 718 практически здоровых студентов медицинской академии в возрасте 18-20 лет. Оценивали изменения
показателей функциональной асимметрии мозга в течение календарного и индивидуального года. Изменения коэффициентов
сенсомоторной асимметрии мозга лиц юношеского возраста в течение календарного года не имеют половых
различий и свидетельствуют о напряжении механизмов адаптации в осенне-зимний период. По сравнению с
сезонными, индивидуальногодичные различия выражены в меньшей степени и имеют половые особенности: у юношей
напряжение механизмов адаптации совпадает во времени с самым благоприятным периодом индивидуального
года – вторым триместром или предшествует ему (в I триместре). У девушек, напротив, усиление активности правого
полушария отмечается в третьем триместре и предшествует самому неблагоприятному триместру индивидуального года
– четвертому. Самым изменчивым и чувствительным к смене периодов календарного и индивидуального годов является
показатель тактильной асимметрии.
Ключевые слова: функциональная асимметрия мозга; календарный год; индивидуальный год; юношеский
возраст.
Tarasenko N.P.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
CHANGES OF SENSOMOTOR INDICES AND BRAIN FUNCTIONAL ASYMMETRIA
IN YOUTHS AND GIRLS DURING CALENDAR AND INDIVIDUAL YEARS
718 persons – 18-20 years old students of medical academy were investigated. During calendar and individual years the changes
of brain functional asymmetry indices were assayed. Alterations of brain sensomotor asymmetry coefficients during calendar
year doesn’t depend of gender and give evidence of adaptive mechanisms defence in the autumn-winter period. These
alterations are less during the individual year (IY) and have gender nariations. In males adaptive mechanisms defence takes
place before or during the II trimester IY which is the most favourable. On the contrary, in females these changes (right hemisphere
activation) develope during III trimester, i.e. before the most unfavourable IV trimester of the IY. The tactile asymmetry
index is the most sensitive to the changes of calendar and individual years periods.
Key words: brain functional asymmetry; calendar year; individual year; youthful age.
Внастоящее время функциональная асимметрия
мозга (ФАМ) становится одной из первостепенных
проблем науки о мозге человека.
Имеется большое количество данных о связи ФАМ
со здоровьем [1], психологическими [2], иммунологическими
особенностями личности, состоянием эндокринной
системы [3]. Асимметрия обеспечивает
адаптацию организма к внешней среде [4]. ФАМ рассматривается
как одно из условий, необходимых для
реализации процессов высшей нервной деятельности
человека и животных.
Наиболее успешно процесс адаптации осуществляется
у лиц с высокой функцией правого полушария
при снижении функции левого полушария [5].
Функциональная активность мозга в норме и при
патологии подвержена ритмическим изменениям. Существует
индивидуальный годичный цикл, который
не зависит от календарного года и начинается от даты
рождения. В определенные периоды индивидуального
года (ИГ) происходят подъемы или спады работоспособности,
количества спортивных рекордов,
Корреспонденцию адресовать:
ТАРАСЕНКО Наталья Петровна,
650000, Кемерово, ул. Ноградская, д. 6, кв. 10.
Тел.: 8 (3842) 75-61-77.
E-mail: tako787@yandex.ru
заболеваемости, риска оперативных вмешательств,
числа осложнений и смертности от различных, в том
числе сердечно-сосудистых, заболеваний, изменения
склонности к стрессам, уровня «экстра-интроверсии»,
уровня здоровья и других свойств личности [6]. Индивидуальный
год разделен на триместры: первый (I-
III месяцы от даты рождения), второй (IV-VI месяцы),
третий (VII-IX месяцы) и четвертый (X-XII месяцы,
предшествующие началу нового ИГ). Предпринята
попытка выявить изменения сенсомоторных показателей
ФАМ лиц юношеского возраста в течение календарного
и индивидуального года.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В обследовании участвовали 718 студентов 2 курса
лечебного и педиатрического факультетов Кемеровской
государственной медицинской академии (264 юноши
и 454 девушки), в возрасте 18-20 лет, давших добровольное
письменное согласие на участие в обследовании.
Обследование проводилось в течение пяти
лет по сезонам (осенью – в октябре, зимой – в феврале,
весной – в апреле, летом – в июле). К обследованию
допускались только лица, физическое состояние
которых по Г.Л. Апанасенко [7] было удовлетворительным
(соответствующим не менее, чем 7 бал-
T. 11 № 1 2012
15

ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОМОТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА
ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ КАЛЕНДАРНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ГОДА
лам). Все исследования проводились в условиях лаборатории
в утренние часы (с 8.00 до 12.00). У всех
испытуемых в анамнезе отсутствовали травмы или
повреждения рук, ног, ушей и глаз.
Для определения индивидуальных особенностей
ФАМ использовали автоматизированную программу
«Оценка функциональной межполушарной асимметрии
мозга человека» – «Статус-ПФ», разработанную
сотрудниками кафедры физиологии человека и животных
Кемеровского государственного университета [8].
Блок тестов для оценки моторной асимметрии
рук включал в себя опросник М. Annet [9] для определения
ведущей руки, теппинг-тест, трек-тест для
определения показателя зрительно-моторной координации,
а также измерение силы кисти правой и
левой рук (динамометрия). Результаты опросника
Аннет оценивали по стандартной методике для данного
теста: 24-13 баллов – правша (1 балл); -13-13
баллов – амбидекстр (0 баллов); -13-24 балла – левша
(-1 балл). В остальных тестах для определения
ведущей руки оценивали абсолютное преимущество
одной из рук по той же схеме: правый признак –
(+)1 балл, левый – (-)1 балл, неопределяемый – 0.
Для определения ведущей ноги были использованы
следующие тесты: «закидывание ноги на ногу»,
«толчковая нога», «удар по мячу» и «направление
поворота». Блок тестов для оценки сенсорной
асимметрии включал определение ведущего глаза,
ведущего уха и тактильной асимметрии. Для выявления
ведущего глаза использовали тест «подзорная
труба» и пробу Розенбаха в модификации Н.Н. Брагиной
и Т.А. Доброхотовой. Для определения ведущего
уха использовали тест «телефон» и «часы». Для
оценки тактильной асимметрии была использована
доска Сегена [9]. Оценивалось абсолютное преимущество
одной из рук по показателю времени выполнения
теста. Тест выполняли с закрытыми глазами,
под контролем экспериментатора, для правой и левой
рук отдельно.
Параметры функциональной асимметрии подсчитывали
по формулам:
ОА = (Σ Ai/N) × 100 %, где
ОА — общая асимметрия; Ai – коэффициент асимметрии
i признака: правый признак – (+1), левый
признак – (-1), неопределенный – (0); N – число
субтестов.
Выполнение теста Аннет оценивали по формуле:
Аннет общий = Аннет/12
Это сделано для приведения результатов по этому
тесту к общему масштабу (от -1 до +1).
МА = (Σ MАi/N) × 100 %, где
МА – моторная асимметрия; МАi – коэффициент
асимметрии i признака: правый признак – (+1), левый
признак – (-1), неопределенный – (0); N –
число субтестов.
Также к единому масштабу значений приведены
значения теппинг-теста:
Теппинг = П(гц) - Л(гц) / П(гц)
+ Л(гц) × 10, где
П(гц) и Л(гц) – частота ударов каждой рукой в гц.
СА = (Σ САi/N) × 100 %, где
СА – сенсорная асимметрия; САi – коэффициент
асимметрии i признака: правый признак – (+1), левый
признак – (-1), неопределенный – (0); N –
число субтестов.
Для всех признаков функциональной асимметрии
характерно: чем больше цифра, тем больше преобладает
«правшество» (левое полушарие), и наоборот.
Для статистического анализа использовался пакет
прикладных программ Statistica (версия 6.1 лицензионное
соглашение BXXR006B092218FAN11).
Для каждого изучавшегося параметра рассчитывалась
средняя арифметическая (М), ошибка средней
арифметической (m). Статистическая обработка информации
строилась с учётом характера распределения
полученных данных. Характер распределения
переменных величин в рассматриваемых совокупностях
определялся с помощью критерия Шапиро-
Уилкса. Характер распределения в группах не соответствовал
нормальному, поэтому для определения
значимости различий значений между несопряженными
совокупностями использовали непараметрический
критерий соответствия χ 2 . Различия считали статистически
значимыми при p < 0,05.
Было выделено 9 профилей межполушарной асимметрии
мозга по доминированию моторных и сенсорных
зон. Основную часть (приблизительно 90 %)
составили лица, относящиеся к трем профилям функциональной
асимметрии мозга.
Профиль I – коэффициент моторной асимметрии
находится в интервале от 0,2 до 1; коэффициент сенсорной
асимметрии – от (+1) до (-0,1) (правая моторика
и левая сенсорика). Этот профиль имеют 56,65 %
юношей и 60,4 % девушек. Профиль II – коэффициенты
моторной и сенсорной асимметрии находятся
в диапазоне от 0,2 до 1 (правая моторика и правая
сенсорика). Этот профиль имеют 12,7 % юношей
и 16,37 % девушек. Профиль III – коэффициент моторной
асимметрии находится в интервале от 0,2 до 1;
коэффициент сенсорной асимметрии – от 0,1 (включительно)
до 0,2 (включительно) (правая моторика
и неопределенная сенсорика). Этот профиль имеют
23,57 % юношей и 13,27 % девушек (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние календарного года на показатели ФАМ
Влияние календарного года на показатели ФАМ
юношей
Общий коэффициент моторной асимметрии юношей
в течение календарного года практически не изменялся,
но показатель общей динамометрии, характеризующий
моторику рук, был минимальным осенью,
Сведения об авторах:
ТАРАСЕНКО Наталья Петровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра нормальной физиологии, ГБОУ ВПО «КемГМА» МЗ и СР, г. Кемерово,
Россия. E-mail: tako787@yandex.ru
16 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а показатель, характеризующий моторику
ног – зимой (табл. 1). Это
свидетельствует об усилении роли
правого полушария в эти периоды.
Однако показатель теппинг-теста осенью
был достоверно выше по сравнению
с соответствующими значениями
весной и летом. Изменения
показателей сенсорной асимметрии
также свидетельствуют об усилении
роли «левшества» в холодное время
года: общий показатель сенсорной
асимметрии был минимальным
зимой, а коэффициент тактильной
асимметрии – осенью.
В этот период отмечалось и значительное
увеличение времени сборки
доски Сегена, что также может
указывать на снижение адаптационных
возможностей. Ведущая роль
правого глаза, имеющая место у юношей
в течение всего календарного
года, также значительно снижалась
осенью (табл. 1). Однако ведущая
роль правого уха, также существующая
на протяжении всего года, в
осеннее время усиливалась, что можно
рассматривать как реципрокность
взаимоотношений между визуальным
и аудиальным сенсорными входами
[10, 11].
В целом, показатели сенсорной
асимметрии юношей в большей мере
подвержены сезонным изменениям,
чем показатели моторной асимметрии.
В этой связи, изменения коэффициента
общей асимметрии в течение
календарного года имели характер
тенденции со снижением в
осенне-зимнее время года.
Влияние календарного года на
показатели ФАМ девушек
У девушек, как и у юношей, из
11 показателей, характеризующих
моторную асимметрию, 5 были наименьшими
зимой, а 5 – осенью,
но в большинстве случаев сезонные
различия показателей моторной асимметрии
не достигали уровня достоверности.
Общий показатель сенсорной
асимметрии, как и коэффициенты
глаза и уха, у девушек был наименьшим
зимой. В тактильной асимметрии
«левшество» (доминирование
Показатели ФАМ
правого полушария) было самым выраженным (Р <
0,05) осенью, по сравнению с весенне-летними значениями
(табл. 2).
Таблица 1
Динамика изменений показателей ФАМ юношей
в течение календарного года (M ± m)
Осень
(n = 68)
Зима
(n = 66)
Весна
(n = 66)
Лето
(n = 64)
Моторная асимметрия
Аннет
Ан 1 (грубая)
Ан 2 (тонкая)
Динамометрия (правая)
Динамометрия (левая)
Динамометрия (общая)
Теппинг-тест (правая)
Теппинг-тест (левая)
Теппинг-тест (общий)
Нога
Сенсорная (общий)
Глаз
Ухо
Сеген (правая)
Сеген (левая)
Сеген (общий)
Асимметрия (общий)
0,54 ± 0,03
0,61 ± 0,03
0,58 ± 0,03
0,65 ± 0,04
47,13 ± 1,10
43,15 ± 1,09
0,38 ± 0,06
95,96 ± 1,87
79,67 ± 1,73
0,67 ± 0,06*
0,33 ± 0,05
0,29 ± 0,04
0,10 ± 0,05
0,52 ± 0,08*
269,15±12,48*
196.85 ± 9,06*
-0,49+ ± 0,09
0,56 ± 0,03
0,50 ± 0,03
0,56 ± 0,04
0,56 ± 0,03
0,56 ± 0,04
48,97 ± 0,95
44,27 ± 0,87
0,56 ± 0,04*
95,44 ± 1,63
83,94 ± 1,43
0,57 ± 0,07
0,25 ± 0,05
0,25 ± 0,05
0,14 ± 0,05
0,41 ± 0,09
199,84±9,88*
165,03 ± 6,99
-0,36 ± 0,10
0,54 ± 0,03
0,50 ± 0,03
0,55 ± 0,04
0,54 ± 0,04
0,55 ± 0,04
47,96 ± 0,92
43,52 ± 0,88
0,51 ± 0,06*
97,21 ± 1,67
87,87 ± 1,81
0,50 ± 0,07
0,40 ± 0,05*
0,32 ± 0,05
0,18 ± 0,06*
0,51 ± 0,09*
173,57±9,30*
160,52 ± 6,87
-0,13 ± 0,10*
0,57 ± 0,03
0,50 ± 0,03
0,59 ± 0,03
0,59 ± 0,03
0,58 ± 0,04
48,32 ± 0,98
44,48 ± 1,03
0,46 ± 0,06
96,95 ± 1,74
86,36 ± 1,91
0,49 ± 0,07
0,37 ± 0,05
0,34 ± 0,05*
0,18 ± 0,06*
0,39 ± 0,10
150,39 ± 6,93
162,27 ± 9,54
0,11 ± 0,11*
0,61 ± 0,03
Примечание (здесь и далее): * отмечены достоверные отличия (р < 0,05) от наименьших
параметров, выделенных жирным шрифтом.
Показатели ФАМ
Моторная асимметрия
Аннет
Ан 1 (грубая)
Ан 2 (тонкая)
Динамометрия (правая)
Динамометрия (левая)
Динамометрия (общая)
Теппинг-тест (правая)
Теппинг-тест (левая)
Теппинг-тест (общий)
Нога
Сенсорная (общий)
Глаз
Ухо
Сеген (правая)
Сеген (левая)
Сеген (общий)
Асимметрия (общий)
Таблица 2
Динамика изменений показателей ФАМ
в течение календарного года у девушек (M ± m)
Осень
(n = 113)
0,51 ± 0,03
0,66 ± 0,02
0,66 ± 0,02
0,68 ± 0,03
26,48 ± 0,43
24,37 ± 0,45
0,36 ± 0,05
93,45 ± 0,91
76,32 ± 1,11
0,67 ± 0,04
0,28 ± 0,04
0,31 ± 0,04
0,10 ± 0,05
0,45 ± 0,08
259,60 ± 8,75*
220,01 ± 7,44*
-0,31 ± 0,07
0,56 ± 0,02
Зима
(n = 117)
0,50 ± 0,02
0,62 ± 0,03
0,62 ± 0,03
0,61 ± 0,03
27,03 ± 0,42
25,04 ± 0,41
0,38 ± 0,06
92,99 ± 0,91
80,58 ± 1,00
0,60 ± 0,04
0,31 ± 0,04
0,26 ± 0,05
0,08 ± 0,05
0,43 ± 0,08
200,65 ± 7,68*
186,11 ± 7,49
-0,14 ± 0,08*
0,57 ± 0,02
Весна
(n = 115)
0,54 ± 0,02
0,65 ± 0,02
0,61 ± 0,03
0,62 ± 0,03
27,37 ± 0,41
25,25 ± 0,40
0,41 ± 0,06
93,22 ± 0,96
80,24 ± 0,89
0,74 ± 0,04*
0,37 ± 0,04
0,32 ± 0,04
0,17 ± 0,04*
0,53 ± 0,07
177,77 ± 6,26
175,21 ± 4,97
0,01 ± 0,07*
0,60 ± 0,02
Лето
(n = 109)
0,50 ± 0,02
0,62 ± 0,03
0,62 ± 0,03
0,63 ± 0,03
26,75 ± 0,40
24,57 ± 0,42
0,37 ± 0,06
92,40 ± 0,99
80,25 ± 1,04
0,61 ± 0,05
0,31 ± 0,05
0,27 ± 0,04
0,09 ± 0,05
0,51 ± 0,07
157,77 ± 5,37
158,93 ± 5,38
0,00 ± 0,08*
0,59 ± 0,02
Осень – время года, когда начинаются изменения
климатогеографических условий среды обитания,
приводящие к началу изменения гормонально-
Information about authors:
TARASENKO Natalya Petrovna, candidate of medical sciences, docent, the depatment of normal physiology, Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo, Russia. E-mail: tako787@yandex.ru
T. 11 № 1 2012
17

ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОМОТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА
ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ КАЛЕНДАРНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ГОДА
го фона, уровня обмена веществ, снижению
двигательной активности. Основой
для функциональных перестроек
ФАМ является работа адаптационно-компенсаторных
механизмов
нервной системы, определяемая
взаимодействием организма со средой.
В результате происходит активация
правого полушария и, как следствие,
левосторонняя латерализация
некоторых сенсорных и моторных
функций.
Показатели ФАМ
Моторная асимметрия
Аннет
Ан 1 (грубая)
Ан 2 (тонкая)
Динамометрия (правая)
Динамометрия (левая)
Осень
(n = 66)
0,54 ± 0,03
0,60 ± 0,03
0,58 ± 0,03
0,62 ± 0,04
47,35 ± 1,65
43,03 ± 0,95
Таблица 3
Динамика изменений показателей ФАМ
в течение ИГ у юношей (M ± m)
Зима
(n = 68)
0,48 ± 0,03
0,57 ± 0,04
0,55 ± 0,04
0,59 ± 0,04
48,61 ± 0,95
44,71 ± 0,93
Весна
(n = 64)
0,52 ± 0,03
0,58 ± 0,04
0,55 ± 0,04
0,60 ± 0,04
47,80 ± 0,92
43,14 ± 0,94
Лето
(n = 66)
0,50 ± 0,03
0,56 ± 0,04
0,58 ± 0,03
0,54 ± 0,04
48,46 ± 1,07
44,60 ±1,06
Динамометрия (общая) 0,53 ± 0,05* 0,42 ± 0,06 0,50 ± 0,06 0,46 ± 1,06
Влияние индивидуального года
Теппинг-тест (правая) 95,76 ± 0,03 95,81 ± 1,28 97,20 ± 1,85 96,73 ± 1,65
на показатели ФАМ у лиц
Теппинг-тест (левая) 82,88 ± 1,76 82,29 ± 1,74 84,45 ± 1,66 84,38 ± 1,38
юношеского возраста
Теппинг-тест (общий) 0,60 ± 0,06 0,53 ± 0,07 0,56 ± 0,06 0,57 ± 0,07
Влияние периодов ИГ на показатели
ФАМ у юношей
Нога
0,41 ± 0,05* 0,28 ± 0,04 0,34 ± 0,05 0,38 ± 0,06
Сенсорная (общий) 0,33 ± 0,05 0,27 ± 0,05 0,30 ± 0,04 0,28 ± 0,05
Индивидуальногодичные различия
показателей ФАМ у юношей вы-
Глаз
0,18 ± 0,06 0,09 ± 0,05 0,11 ± 0,05 0,21 ± 0,06*
ражены в меньшей степени, по сравнению
с сезонными их различиями
(табл. 3). Наименьшие значения отдельных
показателей ФАМ у юношей
(динамометрии, коэффициента
глаза, ведущей ноги) во II триместре
Ухо
Сеген (правая)
Сеген (левая)
Сеген (общий)
Асимметрия (общий)
0,50 ± 0,09
204,89 ± 10,61
170,94 ± 7,83
-0,3 ± 0,09
0,59 ± 0,03
0,43 ± 0,89
197,41 ± 11,97
170,54 ± 8,99
-0,27 ± 0,10
0,55 ± 0,43
0,48 ± 0,09
202,31 ± 12,87
176,98 ± 9,41
-0,13 ± 0,10*
0,57 ± 0,03
0,44 ± 0,09
203,36 ± 10,93
170,48 ± 7,02
-0,24 ± 0,10
0,56 ± 0,03
ИГ позволяют судить о преобладающей роли
правого полушария в этот период ИГ. Кроме того,
коэффициент тактильной асимметрии свидетельствует
о повышении роли «левшества» уже в I триместре
ИГ.
Таким образом, второй триместр ИГ у юношей
является более напряженным в плане адаптации, по
сравнению с другими периодами ИГ.
Вероятно, напряжение адаптации в первом триместре
ИГ связано с процессами, происходящими в
организме в этот период индивидуального года, и
может быть связано со стрессом рождения, который
по механизму импринтинга развивается ежегодно
[12].
Вместе с тем, второй триместр у юношей [11] наиболее
благоприятный в отношении уровня здоровья,
успеваемости, психофизиологических параметров,
нейродинамики. Возможно, напряжение адаптации
во втором триместре ИГ и обеспечивает благоприятное
протекание всех этих процессов в организме
юношей.
Влияние ИГ на показатели ФАМ у девушек
Преобладание в моторике роли «левшества» у девушек
в виде тенденции прослеживалось в IV триместре
ИГ. Показатели же сенсорной асимметрии девушек
свидетельствуют об усилении роли «левшества»
в III триместре ИГ.
При этом изменения коэффициентов моторной и
сенсорной асимметрии развиваются в противоположных
направлениях, то есть усиление моторного компонента
сочетается со снижением сенсорного, что,
возможно, является адаптивным механизмом.
У девушек усиление роли правого полушария
совпадает во времени с самым неблагоприятным четвертым
триместром ИГ или предшествует ему.
Достоверные изменения коэффициента тактильной
асимметрии у юношей и девушек в различные
периоды календарного и индивидуального года позволяют
предположить, что тактильная асимметрия
является «чувствительным» критерием напряжения
адаптации, и в совокупности с другими параметрами
ее можно рекомендовать для определения состояния
напряжения процессов адаптации.
Общая «готовность», предрасположенность к различным
типам реагирования, его эффективность существенно
зависят от функциональной асимметрии
мозга, которая является нейропсихологической базой,
платформой для развития адаптивных реакций.
Современные данные однозначно говорят о ведущей
роли функции правого полушария мозга в
адаптации организма человека к изменяющимся условиям
природной среды и воздействию других факторов.
У здоровых правшей развитие стресса связано
с активацией правого полушария. При умеренном
стрессе активность чаще перемещается в субдоминантное
полушарие, что сопровождается изменением центральной
регуляции гомеостаза. Возможно, такое
переключение способствует своеобразному отдыху
доминантного полушария [13]. Напряжение адаптации
в первом триместре ИГ у юношей связано с процессами,
происходящими в организме в этот период
индивидуального года и, очевидно, обусловлено
развитием стресса рождения.
Индивидуальногодичные изменения организма у
девушек по сравнению с юношами менее выражены.
Мозг женщин более стабилен [14], асимметрия полушарий
выражена в меньшей мере [15]. Организация
головного мозга у мужчин и женщин с самого раннего
возраста идет по разному пути, это определяется
генетическими факторами и половыми гормонами.
18 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ВЫВОДЫ:
1. В течение календарного и индивидуального года
происходят изменения коэффициентов сенсомоторной
асимметрии мозга.
2. Сезонные изменения показателей асимметрии мозга
выражены более значительно по сравнению с
индивидуальногодичными изменениями данных
показателей .
3. Сезонные изменения коэффициентов сенсомоторной
асимметрии не имеют половых особенностей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Сорокина, Н.Д. Нейробиологические аспекты функциональной асимметрии
полушарий при депрессии /Н.Д. Сорокина, Г.В. Селицкий,
Н.С. Косицын //Успехи физиол. наук. – 2005. – Т. 36, № 2. – С. 84.
2. Сенсомоторный и когнитивный латеральный профиль /Т.В. Черниговская,
Т.А. Гаврилова, А.В. Воинов и др. //Физиология человека.
– 2005. – Т. 31, № 2. – С. 24.
3. Негрев, Н.Н. Особенности динамики концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина,
эстрадиола, прогестерона в сывороке крови у праворуких
и леворуких женщин /Н.Н. Негрев, П.П. Николова, Р.И. Николова
//Физиология человека. – 2001. – Т. 21, № 4. – С. 92.
4. Будыка, Е.В. Объективные и субъективные проявления адаптационных
процессов у студентов с различным типом латерализации
функций мозга /Е.В. Будыка, И.В. Ефимова, Е.Д. Хомская //Вестник
МГУ. Сер. 16 «Биология». – 1995. – № 3. – С. 8.
5. Брагина, Н.Н. Функциональная асимметрия человека /Н.Н. Брагина,
Т.А. Доброхотова. – М.: Медицина, 1988. – 240 с.
6. Изменения устойчивости сердечно-сосудистой системы у больных
ИБС и здоровых лиц в течение индивидуального года /Н.А. Барбараш,
Н.И. Лазик, В.И. Шапошникова и др. //Рос. кардиологический
журн. – 2000. – № 6. – С. 16.
7. Апанасенко, Г.Л. О возможности количественной оценки здоровья
человека /Г.Л. Апанасенко //Гигиена и санитария. – 1988. – № 6. –
С.55.
4. В течение календарного года у лиц юношеского
возраста наиболее напряженным периодом адаптации,
проявляющимся «левшеством» (активацией
правого полушария), является осенний.
5. Периодами индивидуального года, характеризующимися
напряжением механизмов адаптации, у
юношей является II триместр, у девушек – III.
Индивидуальногодичные изменения ФАМ у девушек
выражены в меньшей степени.
6. Тактильная асимметрия мозга изменяется в течение
календарного и индивидуального года больше,
чем другие виды асимметрии.
8. Иванов, В.И. Автоматизированный комплекс для индивидуальной
оценки индивидуально-типологических свойств и функционального
состояния организма человека «СТАТУС ПФ» /В.И. Иванов, Н.А. Литвинова,
М.Г. Березина //Валеология. – 2004. – № 4. – С. 70.
9. Annett, M.A. Classification of hand preference by association analysis
/M.A. Annett //Brit. J. of Psychol. – 1970. – V. 61. – P. 303.
10. Анохин, П.К. Проблема компенсаций нарушенных функций и ее
значение для клинической медицины. Сообщение I /П.К. Анохин
//Хирургия. – 1954. – № 10. – С. 758-769.
11. Wallance, M.T. Early experience determines how the senses will interact
/M.T. Wallance, B.E. Stein //J. Neurophysiol. – 2007. – V. 97(1). –
P. 921-926.
12. Lagercrantz, H. Stress arousal and gene activation at birth /H. Lagercrantz
//News Physiol. Sci. – 1996. – V. 11. – P. 214.
13. Функциональная межполушарная асимметрия и асимметрия межполушарных
отношений /В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарева, Н.Г. Городенский
и др. //Системный подход в физиологии: тр. науч. совета
по эксперим. и прикладной физиологии. – М., 2004. – № 12. –
С. 111.
14. Бендас, Т.В. Гендерная психология /Т.В. Бендас. – СПб.: Питер,
2007. – 318 с.
15. Левушкина, В.Е. Климат. География Новосибирской области /В.Е. Левушкина.
– Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1981. – С. 12.
ОЦЕНКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА
ГЛОТКИ У ЮНЫХ ХОККЕИСТОВ
Трищенкова С.Н., Мингалев Н.В., Архипова С.В., Краюшкина Н.А.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
Тренировочный процесс спортсменов сопряжен с постоянным психологическим и физическим стрессом. В период
интенсивных тренировок происходит истощение иммунной системы, что впоследствии приводит к частым простудным
заболеваниям с последующим переходом в хроническую форму. В данном исследовании были изучены концентрации
sIgA и лактоферрина у спортсменов, находящихся в условиях постоянного переохлаждения. В исследовании
приняли участие хоккеисты команды СДЮШОР «Металлург-94». В качестве диагностического материала
использованы кровь и слюна. Выявлено повышение содержания sIgA в слюне и значительное увеличение концентрации
лактоферрина, как в слюне, так и в сыворотке крови, отражающее напряженность местного иммунитета глотки
спортсменов.
Ключевые слова: спортсмены; иммунитет; слюна; sIgA – секреторный иммуноглобулин A;
лактоферрин.
T. 11 № 1 2012
19

ОЦЕНКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА
ГЛОТКИ У ЮНЫХ ХОККЕИСТОВ
Trischenkova S.N., Mingalev N.V., Arkhipova S.V., Krayushkina N.A.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk
GULLET LOCAL IMMUNITY ESTIMATION FOR YOUNG HOCKEY PLAYERS
The sportsmen training process is attended with permanent psychological and physical stress. In the period of intensive trainings
there is exhaustion of the immune system that later on results in frequent cold diseases with the subsequent passing to the chronic
form. In this research the concentrations of sIgA and lactoferrin for sportsmen being in the conditions of permanent supercooling
were studied. In the research the hockey players from «Metallurgist-94» team took part. Blood and saliva were used as
diagnostic material. The increase of sIgA maintenance in saliva was detected as well as considerable increase of lactoferrin concentration
in both saliva and blood plasma. Revealed elevated levels of sIgA in saliva and a significant increase in the concentration
of lactoferrin in saliva and in blood sera, reflecting the strength of local immunity of gullet for young hockey players.
Key words: sportsmen; immunity; saliva; sIgA – secretory immunoprotein A; lactoferrin.
Корреспонденцию адресовать:
ТРИЩЕНКОВА Светлана Николаевна,
654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 28.
Тел.: 8 (3843) 79-66-16; +7-923-460-17-33.
E-mail: tsn_lor42@mail.ru
Спорт сегодня характеризуется высокими тренировочными
и соревновательными нагрузками,
предъявляя повышенные требования ко
всем системам организма спортсмена. Это приводит
к максимальной мобилизации его физиологических
резервов, повышает степень риска получения травм,
способствует возникновению серьезных отклонений
в состоянии здоровья спортсмена вследствие срыва
систем адаптации [1-3].
В спорте высших достижений известно явление
снижения сопротивляемости организма спортсменов
различным инфекционным агентам под действием факторов
стресса. В связи с этим люди, тренирующиеся
в различных видах спорта и регулярно подвергающиеся
серьезным физическим нагрузкам, болеют
чаще, чем люди, не занимающиеся спортом [4].
При исследовании взаимосвязи интенсивных тренировок
и подверженности развитию острых респираторных
вирусных инфекций (ОРВИ) предполагалось,
что усиленные физические нагрузки могут подавлять
различные компоненты иммунной системы
[5]. Такой иммунодефицит может проявляться в снижении
иммунного контроля над распознаванием, уничтожением
и выведением чужеродных антигенов (вирусов,
бактерий, грибов). В свою очередь, часто повторяющиеся
ОРВИ и сформированные очаги хронической
инфекции сами становятся этиологическими
факторами развития иммунодефицита у спортсменов.
Очаги хронической инфекции создают напряжение
иммунной системы, связанное с постоянной
вялотекущей интоксикацией из очага воспаления, что
требует все большего поступления биологически активных
веществ для усиленно работающей иммунной
системы, тем самым, снижая ее резервные возможности
для защиты организма спортсмена [1].
Возникают определенные трудности и при определении
иммунного статуса спортсменов. Это связано
с тем фактом, что показатели иммунитета атлетов
находятся на более низком уровне по сравнению
с таковыми в общей популяции. В литературе имеются
данные, отражающие особенности клеточного
и гуморального звеньев иммунитета спортсменов, в
том числе было отмечено снижение sIgA [5-8]. Известно,
что такие изменения иммунитета повышают
риск проявления инфекций, в том числе и из хронических
очагов. Отмечено, что процент спортсменов
с очагами хронической инфекции выше, чем у лиц,
не занимающихся спортом [9].
Хоккей – игровой зимний вид спорта. Как правило,
в период интенсивных тренировок хоккеисты
проводят на льду от 5 до 70 часов в неделю. Постоянное
переохлаждение не может не сказаться на
состоянии их иммунитета. На фоне интенсивной физической
работы учащается частота дыхания спортсменов,
и далеко не всегда это дыхание проводится
через нос. При нарушении носового дыхания (по тем
или иным причинам) возрастает нагрузка на слизистую
оболочку глотки, способствуя снижению местного
иммунитета и формированию хронической патологии
ротоглотки, вследствие чего патология ЛОРорганов
среди спортсменов, занимающихся зимними
видами спорта, выше по сравнению с другими
видами спорта.
Среди различных очагов хронических инфекций
по частоте и глубине патологического воздействия
на организм хоккеистов на первое место выступают
очаги инфекции в небных миндалинах.
Очаг хронической инфекции в миндалинах, постоянно
выделяя продукты интоксикации, в той или
иной степени ухудшает качество жизни спортсмена,
ослабляет защищенность всех его органов и систем
[10].
Для объективной оценки состояния организма
спортсменов и диагностики ряда заболеваний, наряду
с традиционными видами лабораторных исследований
(общий и биохимический анализы крови, анализ
мочи и т.д.), проводят исследования других биологических
жидкостей организма, в том числе слюны.
Ее преимущества над другими биологическими жидкостями
заключаются в доступности, простоте забора,
гигиенической безопасности данного метода для
пациента и медицинского персонала, а также в том,
что слюна отражает состояние, так называемого, «местного
иммунитета» слизистых оболочек ротовой полости
[11-13]. К факторам местного иммунитета относится
секреторный иммуноглобулин класса A (sIgA),
оказывающий значительное влияние на степень защиты
респираторного тракта от инфекционных, аллергических,
температурных и других воздействий.
Также представляло интерес изучение в сыворотке
крови и слюне хоккеистов одного из важных маркеров
острой фазы воспалительного процесса лак-
20 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тоферрина (ЛФ), который определяется во всех биологических
жидкостях организма и является мощным
фактором его неспецифической защиты от патологических
микроорганизмов. Основным продуцентом этого
белка считаются нейтрофилы.
Цель работы – оценка некоторых гуморальных
показателей общего и местного иммунного статуса
глотки у юных хоккеистов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе исследовали хоккейную команду СДЮ-
ШОР «Металлург-94» города Новокузнецка. Всего
обследованы 23 юноши в возрасте 15 лет. Все ребята
занимались хоккеем около 10 лет. Исследование
проходило в рамках углубленного медицинского обследования
спортсменов согласно приказу № 613н от
9 августа 2010 г. с соблюдением этических норм согласно
Хельсинкской декларации.
При проведении углубленного медицинского осмотра
спортсменов каких-либо соматических отклонений
не выявлено. При оториноларингологическом
обследовании только у 2 спортсменов не выявлено выраженных
очагов хронической инфекции ЛОР-органов,
тогда как у 14 (60,8 %) выявлен хронический
компенсированный тонзиллит, у 7 (30,4 %) имелись
умеренные явления тонзиллофарингита.
Диагностическим материалом явились сыворотка
крови, слюна и содержимое лакун небных миндалин.
За сутки до забора исследуемого материала спортсменам
было рекомендовано избегать психических, физических
нагрузок, потребления жирной, жареной пищи,
алкоголя, табака и лекарственных средств.
Забор крови из вены производился в утренние
часы натощак из локтевой вены одноразовой иглой
в одноразовый шприц объемом 5 мл. Слюна собиралась
в спокойном состоянии также утром натощак.
Пациент склонял голову, слюна скапливалась в преддверии
рта и собиралась в одноразовую пробирку.
С целью определения микробного пейзажа у спортсменов
брался мазок из крипт небных миндалин. Содержимое
лакун небных миндалин собиралось стерильным
одноразовым зондом и помещалось в пробирку с
транспортной средой. Исследуемый материал (кровь,
слюна и содержимое крипт миндалин) доставлялся
в лабораторию в течение одного часа.
В качестве групп сравнения были использованы
образцы слюны 18 здоровых доноров сопоставимого
возраста и пола, проходивших осмотр в стоматологической
поликлинике, а также сыворотка крови
20 здоровых доноров-мужчин центра переливания
крови 18-20 летнего возраста, профессионально не
занимающихся спортом.
В настоящем исследовании проводилось определение
концентраций sIgA и ЛФ в образцах слюны
и сыворотки крови юных хоккеистов и групп сравнения
методом иммуноферментного анализа с использованием
коммерческих наборов реактивов «IgA секреторный»
и «Лактоферрин».
Микробиологическое исследование было выполнено
на базе бактериологической лаборатории Городской
клинической больницы № 1 города Новокузнецка
согласно приказу № 535 Минздрава РФ
«Об унификации микробиологических (бактериологических)
методов исследования, применяемых в клинических
лабораториях лечебно-профилактических
учреждений». Для определения микрофлоры проводили
посев полученных мазков на стандартные среды,
с последующей инкубацией в термостате при 37°С.
Исследуемый материал просматривали после 18-24-
часовой инкубации. Выделяли чистые культуры микроорганизмов,
проводили их идентификацию.
Статистические методы: для оценки статистической
значимости в группах сравнения использовались
непараметрические критерии (Mann-Whitney Test),
т.к. распределение рядов данных не является нормальным.
Математико-статистическая обработка данных
исследования проведена с помощью программного
обеспечения Microsoft Excel 98.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании ЛОР-органов в команде «Металлург-94»
у 7 спортсменов (30,4 %) было обнаружено
искривление носовой перегородки и признаки
тонзиллофарингита, у 7 (30,4 %) – хронический
тонзиллит, у 7 (30,4 %) – искривление носовой перегородки
и хронический тонзиллит, у 2 спортсменов
(8,8 %) воспалительная патология ЛОР-органов
не выявлена.
При бактериологическом исследовании содержимого
лакун небных миндалин спортсменов у 15 из
них (65,2 %) был обнаружен St. aureus, у 4 (17,4 %)
– St. anhemolyticus, у 2 (8,7 %) – Neisseria spp. и
у 2 (8,7 %) – Ent. faecalis.
При исследовании гуморальных показателей иммунного
статуса в образцах слюны и сыворотки крови
было установлено, что средний сывороточный
уровень sIgA у хоккеистов составил 2,67 ± 0,19 мг/л,
что не превышало границ нормальных показателей
sIgA в сыворотке крови, указанных в инструкции по
Сведения об авторах:
ТРИЩЕНКОВА Светлана Николаевна, аспирант, кафедра оториноларингологии, ГБОУ ВПО «НГИУВ» МЗ и СР, г. Новокузнецк, Россия.
E-mail: tsn_lor42@mail.ru
МИНГАЛЕВ Николай Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии, ГБОУ ВПО «НГИУВ» МЗ и СР, г.
Новокузнецк, Россия. E-mail doctor58@nvkz.net
АРХИПОВА Светлана Викторовна, канд. мед. наук, зав. научно-исследовательской лабораторией биохимии, ГБОУ ВПО «НГИУВ» МЗ и
СР, г. Новокузнецк, Россия. E-mail arkhipova.ngiuv@yandex.ru
КРАЮШКИНА Надежда Александровна, науч. сотрудник, научно-исследовательская лаборатория биохимии, ГБОУ ВПО «НГИУВ» МЗ
и СР, г. Новокузнецк, Россия. E-mail arkhipova.ngiuv@yandex.ru
T. 11 № 1 2012
21

ОЦЕНКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА
ГЛОТКИ У ЮНЫХ ХОККЕИСТОВ
применению набора (1,69-5,47 мг/л). Мы не обнаружили
статистически значимых различий сывороточных
концентраций sIgA у хоккеистов и 20 здоровых
доноров, не занимающихся спортом (3,09 ±
0,58 мг/л).
Средние показатели уровня sIgA в слюне спортсменов
составляли 628,12 ± 32,41 мг/л, что значительно
превышало нормальные показатели в слюне, приведенные
в инструкции к набору (115,3-299,7 мг/л).
При сравнительном анализе содержания sIgA в образцах
слюны спортсменов и 18 здоровых доноров
сопоставимого возраста и пола, не занимающихся
спортом и проходивших осмотр в городской стоматологической
поликлинике, было показано, что средняя
концентрация sIgA у юных хоккеистов (628,12 ±
32,41 мг/л) статистически значимо (р = 0,023) превышает
соответствующую концентрацию здоровых
лиц (173,50 ± 22,58 мг/л). Такое значительное увеличение
sIgA в слюне спортсменов указывает на наличие
воспалительных процессов в ротовой полости,
либо может носить компенсаторный характер, отражающий
напряженность местного иммунитета ротовой
полости хоккеистов и постоянную защитную готовность
противостоять хронической инфекции.
Нами было определено, что средний уровень ЛФ
в сыворотке крови спортсменов составил 1094,0 ±
169,5 нг/мл, что статистически значимо выше среднего
уровня этого белка в группе сравнения – 620 ±
100 нг/мл, (р = 0,0054). Концентрация ЛФ в
слюне спортсменов в среднем достигала 15501,1 ±
2661,7 нг/мл, что в 2,3 раза выше содержания этого
белка в слюне здоровых доноров – 6734,6 ±
708,4 нг/мл (р < 0,0001), а также в 14 раз выше
его сывороточного уровня у спортсменов, что вызвано,
вероятно, усиленной инфильтрацией нейтрофилами
небных миндалин при хроническом тонзиллите
или активацией синтетических процессов в нейтрофилах
и, возможно, указывает на другой источник
или механизм синтеза этого мощного бактерицидного
и бактериостатического фактора местного иммунитета
глотки при наличии очага хронической инфекции
(табл.).
Таким образом, наличие очага
хронической инфекции ЛОРорганов
(хронического тонзиллита,
тонзиллофарингита) у 15-летних
спортсменов, профессионально
занимающихся хоккеем, приводит
к достоверному увеличению
у них концентраций показателя
острой фазы воспаления
ЛФ в сыворотке крови и слюне по сравнению с контролем.
В 65,2 % случаев инфекционным агентом,
вызывающим и поддерживающим воспаление в глотке
спортсменов, оказался золотистый стафилококк.
Подростковый возраст является одним из критических
этапов в жизни человека, так как в силу анатомо-физиологических
особенностей в этом возрасте
организм является наиболее незащищенным и
уязвимым к воздействию различных средовых факторов.
В этот период завершается становление ряда
морфологических, физиологических и психологических
функций, существенно отличающих подростков
от детей и взрослых [5]. Значительные по объему и
интенсивности физические упражнения влекут за
собой перегрузки, нарушения гармоничности развития,
приводят к формированию различной патологии
[14].
Ранняя диагностика заболеваний приводит к более
успешному их лечению. И первостепенная задача
врачей разных специализаций – не допускать
развития болезней и, тем более, их переход в хронические
формы. Использование для оценки местного
иммунитета глотки юных хоккеистов таких гуморальных
факторов иммунитета, как sIgA и ЛФ,
позволит врачу своевременно выявлять воспалительные
заболевания полости рта и планировать профилактические
и лечебные мероприятия по недопущению
их хронизации.
ВЫВОДЫ:
1. Средняя концентрация sIgA в слюне у юных хоккеистов
(628,12 ± 32,41 мг/л) выше по сравнению
со здоровыми лицами (173,50 ± 22,58 мг/л;
р < 0,0001), что зависит от состояния местного
иммунитета глотки спортсменов и может быть использовано
для его оценки.
2. Сывороточный уровень ЛФ у хоккеистов (1094,0 ±
169,5 нг/мл) значимо выше среднего уровня этого
белка в группе здоровых лиц (620 ± 100 нг/мл;
р = 0,0054).
Таблица
Содержание sIgA и ЛФ у хоккеистов и доноров
Показатель
Кровь
Слюна
Хоккеисты
Доноры
Хоккеисты
Доноры
sIgA, мг/л
ЛФ, нг/мл
2,67 ± 0,19
1094,0 ± 169,5*
3,09 ± 0,58
620 ± 100
628,12 ± 32,41**
15 501,1 ± 2661,7***
173,50 ± 22,58
6734,6 ± 708,4
Примечание: статистически значимые отличия от показателей контрольной группы:
* р = 0,0054; ** р = 0,023; *** р < 0,0001.
Information about authors:
TRISHCHENKOVA Svetlana Nikolaevna, postgraduate student, the otorhinolaryngology department, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate
Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: tsn_lor42@mail.ru
MINGALEV Nikolai Vasilievich, doctor of medical sciences, professor, managing the otorhinolaryngology department, Novokuznetsk State Institute
of Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail doctor58@nvkz.net
ARKHIPOVA Svetlana Victorovna, candidate of medical sciences, manager of biochemistry research laboratory, Novokuznetsk State Institute
of Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail arkhipova.ngiuv@yandex.ru
KRAYUSHKINA Nadezhda Alexandrovna, research worker, biochemistry research laboratory, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical,
Novokuznetsk, Russia. E-mail arkhipova.ngiuv@yandex.ru
22 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Батуева, А.Э. Методика оптимизации этапного врачебно-педагогического
контроля спортсменов, занимающихся боксом /А.Э. Батуева
//Матер. междунар. науч. конф. по вопросам состояния и
перспективам развития медицины в спорте высших достижений
«Спортмед-2009». – М., 2009. – С. 11-13.
2. Граевская, Н.Д. Спортивная медицина: курс лекций и практические
занятия: учеб. пособие /Н.Д. Граевская, Т.И. Долматова. – М.,
2004. – 360 с.
3. Клубкова, Е.Ю. Актуальные проблемы восстановления спортсменов
/Е.Ю. Клубкова, А.А. Богданов //Матер. междунар. науч. конф. по
вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте
высших достижений «Спортмед-2009». – М., 2009. – С. 69-70.
4. Nieman, D. Exercise effects on systemic immunity /D. Nieman //Immunol.
and Cell. Biol. – 2000. – V. 78. – P. 496-501.
5. Шлепцова, В.А. Оценка иммунного статуса спортсменов на разных
этапах тренировочного процесса /В.А. Шлепцова, Н.В. Малюченко,
М.А. Куликова //Вестн. спортивной науки. – 2006. – № 3. –
С. 23-27.
6. Dimitriou, L. Kortisol and IgA in well trained swimmers Circadian effects
on the acute responses of salivary /L. Dimitriou, N. C. Sharp, M. Doherty
//Br. J. Sports Med. – 2002. – N 36. – P. 260-264.
3. Концентрация ЛФ в слюне спортсменов при хроническом
тонзиллите и тонзиллофарингите в среднем
в 2,3 раза выше содержания этого белка в
слюне здоровых доноров и в 14 раз выше его уровня
в сыворотке у спортсменов, что может быть
использовано в качестве дополнительного диагностического
критерия оценки состояния ЛОР--
органов хоккеистов.
7. Mackinnon, L.T. Decreased salivary immunoglobulin A secretion rate after
intense interval exercise in elite kayakers /L.T. Mackinnon, E. Ginn,
G.J. Seymour //Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. – 1993. – N 67(2). –
P. 80-84.
8. Sarid, O. Epstein-Barr specific salivary antibodies as related to stress caused
by examinations /O. Sarid, O. Anson, A. Yaari //J. Med. Virol. –
2001. – N 64. – P. 149-156.
9. Дембо, А.Г. Заболевания и повреждения при занятиях спортом
/А.Г. Дембо. – Л.: Медицина, 1991. – 336 с.
10. Пальчун, В.Т. Современная оценка очаговой инфекции в оториноларингологии
/В.Т. Пальчун, А.В. Гуров //Вестн. оториноларингологии.
– 2010. – № 5, Прил. – С. 5-15.
11. Денисов, А.Б. Слюнные железы. Слюна /А.Б. Денисов. – М.: Издательство
РАМН, 2003. – 136 с.
12. Hofman, H. Human Saliva as a Diagnostic Specimen /H. Hofman //J.
Nutr. – 2001. – N 131. – P. 1621-1625.
13. Streckfus,C.F. Saliva as a diagnostic fluid /C.F. Streckfus, L.R. Bigler
//Oral. Dis. – 2002. – N 8(2). – P. 69-76.
14. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические
и клинические вопросы): руков. для врачей в 2-х т. /под ред. А.А. Баранова,
Л.А. Щеплягиной. – М., 2006. – 464 с.
Громов П.В., Шаповалов К.Г.
Читинская государственная медицинская академия,
г. Чита
ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЙ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Целью исследования было выявление закономерности изменений показателей свертывания крови и микроциркуляции
у больных в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
(ТЭТС). Регистрировались показатели микроциркуляции и шунтирования, а также максимальные амплитуды колебаний
в эндотелиальном диапазоне; для изучения системы гемостаза и фибринолиза определяли: концентрацию антигена
ADAMTS-13 и его ингибитора, уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови (TFPI), содержание тканевого
активатора плазминогена (t-PA), ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (PAI-1) в плазме больных.
Установили, что у больных после ТЭТС в раннем послеоперационном периоде в оперированной конечности отмечалось
снижение показателя микроциркуляции в 1,3 раза по сравнению с показателями интактной конечности, при этом
показатель шунтирования в оперированной конечности возрастал на 15 %. У пациентов после ТЭТС в венозной крови
оперированной конечности отмечалось увеличение содержание антигена ADAMTS-13 в 1,4 раза относительно интактной.
У пациентов, перенесших ТЭТС в раннем послеоперационном периоде, в плазме уровень TFPI увеличивался в оперированной
и интактной конечностях относительно группы контроля в 1,8 и 1,6 раза, соответственно. Определили, что
у больных в раннем послеоперационном периоде концентрация t-PA снижалась в 1,9 раза относительно группы контроля,
а PAI-1 уменьшалась в 1,6 раза. Установлена прямая связь средней силы между экспрессией тканевого фактора
и уровнем ингибитора пути тканевого фактора и способностью тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами. Прямая связь
средней силы регистрировалась между адгезивной способностью лимфоцитов к кровяным пластинкам и показателем
шунтирования, а также максимальной амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне, и между длительностью
развития эуглобулинового фибринолиза и t-PA и PAI-1.
Ключевые слова: протезирование тазобедренного сустава; микроциркуляция; гемостаз.
T. 11 № 1 2012
23

ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Gromov P.V., Shapovalov K.G.
Chita State Medical Academy, Chita
DETECTION OF REGULARITIES CHANGES OF MICROCIRCULATION AT PATIENTS AFTER HIP REPLACEMENT
The aim of the study was to identify detection regularities changes of microcirculation in patients in the early postoperative
period after total hip replacement. The parameters of microcirculation and bypass surgery, and the maximum amplitude of
oscillations in endothelial range, for the study of hemostasis and fibrinolysis were determined: the concentration of antigen,
ADAMTS-13 and its inhibitor, the level of tissue inhibitor of the way of blood coagulation (TFPI), the contents of tissue plasminogen
activator (t-PA ), tissue plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) in the plasma of patients. Found that patients after
total hip replacement in the early postoperative period in the operated limb was noted decline in the microcirculation in
1,3 times as compared with the intact limb, with the index shunt in the operated limb increased by 15 %. Patients after total
hip replacement in the venous blood of the operated limb had increased antigen content ADAMTS-13 in 1,4 times relatively intact.
Patients after total hip replacement in the early postoperative period, the plasma levels of TFPI increased in the operated
and intact limbs relative to the control group in the 1,8 and 1,6 respectively. Determined that patients in the early postoperative
period, the concentration of t-PA was reduced in 1,9 times with respect to the control group, and PAI-1 decreased in 1,6
times. Based on the data computed correlation: the average force between the expression of tissue factor and the level of the
inhibitor towards tissue factor and platelet adhesion to lymphocytes. Direct link average recorded between the adhesive ability
of lymphocytes to platelets and exponent bypass surgery, as well as the maximum amplitude of oscillations in endothelial
range, and between the duration of euglobulin fibrinolysis and t-PA and PAI-1.
Key words: hip arthroplasty; microcirculation; hemostasis.
Заболевания опорно-двигательного аппарата, требующие
проведения операций эндопротезирования
крупных суставов, занимают одно из
ведущих мест среди патологии, приводящей к инвалидизации
населения [1]. Остается высокой потребность
в выполнении протезирования тазобедренного
сустава. При этом, в связи с травматичностью
оперативного вмешательства и пожилым возрастом,
сохраняется серьезный риск развития осложнений
в раннем послеоперационном периоде, влияющих на
качество и прогноз лечения [2]. На сегодняшний день
присутствует необходимость дальнейшего изучения
механизмов изменений в системе гемостаза и состояния
сосудов микроциркуляторного русла у больных
после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Цель исследования – выявить закономерности
изменений показателей свертывания крови и микроциркуляции
у больных в раннем послеоперационном
периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Корреспонденцию адресовать:
ГРОМОВ Петр Владимирович,
672049, Забайкальский край, г. Чита, МКР Северный, д. 22, кв. 8.
Тел.: 8 (3022) 41-11-02; +7-924-274-45-00.
E-mail: pitgrom@mail.ru
В работе представлены результаты исследований
показателей микроциркуляции и гемостаза у 32 больных
в раннем послеоперационном периоде после тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава
(ТЭТС). Все больные оперированы в Городской
клинической больнице № 1 г. Читы, выполнялось
ТЭТС бесцементным методом. Анестезиологическое
пособие – спинномозговая анестезия, степень анестезиологического
риска составляла II по классификации
ASA. Объем интраоперационной кровопотери –
341 ± 97 мл, возраст больных – 53 ± 9 лет. Количество
мужчин составило 30,3 %. Критерии исключения:
курение, наличие заболеваний в стадии декомпенсации
по сопутствующей соматической патологии.
Всем больным проводилась профилактика тромбоэмболических
осложнений в соответствии со стандартными
протоколами – на ночь за 12 часов до
операции низкомолекулярные гепарины в дозе надропарина
кальция 0,3 мл подкожно. У всех обследованных
пациентов не отмечалось тромбоэмболических
осложнений во время нахождения в стационаре.
Группой контроля являлись 20 добровольцев из числа
сотрудников ГКБ № 1 г. Читы, сопоставимые по
полу, возрасту с группой больных. В работе с обследуемыми
лицами соблюдались этические принципы,
предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной
Медицинской Ассоциации (World Medical
Association Declaration of Helsinki (1964) и Правилами
клинической практики в РФ, утвержденными
Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Исследовались показатели микроциркуляции методом
лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом
ЛАКК-02. Датчик устанавливали по тыльной поверхности
стопы в I межплюсневом промежутке. ЛДФграммы
регистрировались в течение 7 минут в соответствии
со стандартными требованиями к методике
проведения наблюдения. Исследования проводились
в оперированной и контралатеральной конечностях.
Регистрировался показатель микроциркуляции (ПМ).
После вейвлет-анализа получали показатель шунтирования
(ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний
эндотелиального (Аэ) диапазона.
Методом ИФА определялись концентрация антигена
ADAMTS-13 и его ингибитора, уровень ингибитора
тканевого пути свертывания крови – TFPI,
содержание тканевого активатора плазминогена (t-
PA), ингибитора тканевого активатора плазминогена-1
(PAI-1) в плазме больных. Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной
адгезии проводилось по
методу Ю.А. Витковского (1999).
Статистический анализ результатов исследования
выполнялся с помощью компьютерной программы
24 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
статистической обработки данных Biostat (версия 3,0
free). Для оценки количественных показателей определялись
стандартные статистические характеристики:
среднее значение и средняя ошибка средней
(М ± m). Показатель достоверности вычислялся с помощью
рангового непараметрического критерия Манна-Уитни
и параметрического критерия Стьюдента.
Для исследования тесноты и направленности взаимосвязей
между изучаемыми параметрами применялся
корреляционно-регрессионный анализ (коэффициенты
линейной корреляции Пирсона) с обязательным
определением достоверности установленной связи по
величине «p».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что у больных после тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава при анализе
ЛДФ-грамм с оперированной конечности отмечалось
снижение показателя микроциркуляции в 1,3 раза
по сравнению с показателями интактной конечности
(p < 0,05), при этом показатель шунтирования
в оперированной конечности возрастал на 15 %
(p < 0,05) (табл. 1). Снижение показателя микроциркуляции
свидетельствовало о наличии спазма сосудов,
при этом увеличение показателя шунтирования
указывало на активацию симпатической иннервации
в зоне хирургической агрессии. Уменьшение ПМ отражало
замедление кровотока, что на фоне поврежденного
эндотелия создавало условия для активации
системы гемостаза [3].
При анализе спектра максимальных амплитуд колебаний
кровотока, в 1,6 раза (p < 0,05) уменьшалась
амплитуда максимальных колебаний в эндотелиальном
диапазоне, регистрируемых с оперированной конечности,
по сравнению с интактной. Очевидно, операционная
агрессия приводила как к непосредственной
активации и повреждению эндотелия, так и к появлению
факторов, влияющих на стенку сосудов опосредованно
[4].
Установлено, что после ТЭТС у больных в венозной
крови оперированной конечности отмечалось увеличение
содержания антигена ADAMTS-13 в 1,4 раза
(p < 0,05) относительно интактной (табл. 2). Вероятно,
высвобождение ADAMTS-13 в сосудах зоны
оперативного вмешательства происходило при инкреции
локальных гуморальных факторов, проникающих
в системный кровоток. Такие изменения соответствовали
превалирующей активации процессов сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза. Повышение уровня
металлопротеиназы ADAMTS-13 в крови оперированной
конечности, по сравнению с интактной, свидетельствовало
о значительном изменении функционального
состояния эндотелия зоны хирургической
агрессии и более дистальных сегментов конечности [5].
Показатель
Таблица 1
Показатели микроциркуляции и компонентов
регуляции тонуса сосудов нижних конечностей
у больных после эндопротезирования
тазобедренного сустава (M ± m)
Интактная
конечность
(n = 32)
Оперированная
конечность
(n = 32)
ПМ, пф. ед.
ПШ, пф. ед.
Аэ, пф. ед.
5,62 ± 0,51
1,26 ± 0,05
0,41 ± 0,05
4,32 ± 0,37
1,44 ± 0,06
0,26 ± 0,02
< 0,05
< 0,05
< 0,05
Примечание: p - значимые различия показателей относительно
интактной конечности.
У пациентов, перенесших ТЭТС, в раннем послеоперационном
периоде уровень TFPI в плазме увеличивался
в оперированной и интактной конечностях
относительно группы контроля в 1,8 раза и 1,6 раза
(p < 0,05), соответственно (табл. 2). Так как TFPI
является основным антикоагулянтом эндотелиального
генеза, возрастание его уровня свидетельствовало
о повреждении и активации клеток эндотелия в
зоне хирургической агрессии. Являясь главным ингибитором,
блокирующим реализацию реакции системы
гемостаза по внешнему пути свертывания, TFPI
высвобождался при сгущении и замедлении тока крови
из функционально измененного эндотелия. Активация
плазменно-коагуляционного гемостаза у больных
после ТЭТС имела системный характер, с преобладанием
в оперированной конечности [6].
Установлено, что у больных в раннем послеоперационном
периоде концентрация t-PA снижалась в
1,9 раза (p < 0,05) относительно группы контроля,
а PAI-1 уменьшалась в 1,6 раза (p < 0,001) (табл. 3).
Снижение уровня t-PA в плазме больных после эндопротезирования
тазобедренного сустава отражало
уменьшение активности процессов фибринолиза. Падение
уровня t-PA могло быть связано с его потреблением
вследствие активации гемостаза, изменением
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у больных после
эндопротезирования тазобедренного сустава (M ± m)
Показатель
Антиген
ADAMTS-13, %
TFPI, ng/ml
Группа
контроля
(n = 20)
51,6 ± 4,1
127,2 ± 14
Интактная
конечность
(n = 32)
39,5 ± 2,6
p < 0,05
207,2 ± 24
p < 0,05
р
Оперированная
конечность
(n = 32)
50,4 ± 4,7
p < 0,05;
p 1 < 0,05
230,4 ± 32
p < 0,05;
p 1 < 0,05
Примечание: p - значимые различия показателей относительно
контроля; p1 - значимые различия показателей относительно
интактной группы.
Сведения об авторах:
ГРОМОВ Петр Владимирович, аспирант, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО «ЧГМА», г. Чита, Россия. E-mail:
pitgrom@mail.ru
ШАПОВАЛОВ Константин Геннадьевич, доктор мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО «ЧГМА», г. Чита,
Россия.
T. 11 № 1 2012
25

ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
напряжения сдвига на фоне явлений стаза и микротромбоза,
что подтверждалось данными ЛДФ-граммы,
а также снижением секреторной активности эндотелия.
Таблица 3
Показатели системы фибринолиза у больных после
эндопротезирования тазобедренного сустава (M ± m)
Показатель
Группа
контроля
(n = 20)
Больные после
эндопротезирования
тазобедренного сустава
(n = 32)
t-PA, нг/мл
PAI-1, нг/мл
1,8 ± 0,4
96 ± 5
0,94 ± 0,1
60 ± 3
< 0,05
< 0,001
Примечание: р - значимые различия показателей относительно
контрольной группы.
p
У больных после ТЭТС отмечалось повышение адгезивной
способности тромбоцитов к лимфоцитам в
1,5 раза по отношению к группе контроля (количество
лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток в группе
контроля – 12 ± 1, после эндопротезирования – 19 ±
2; p < 0,05). Известно, что при повреждении тканей
возникает тесное взаимодействие между отдельными
лейкоцитами, тромбоцитами и сосудистой стенкой.
При этом и лейкоциты, и тромбоциты мигрируют из
сосудистого русла и скапливаются в области очага повреждения.
Высвобождающиеся из активированных и
поврежденных эндотелиальных клеток биологически
активные вещества способны стимулировать адгезивную
и агрегационную функцию тромбоцитов. Известно,
что под влиянием цитокинов на эндотелиоцитах
возрастает концентрация молекул адгезии [7]. При
этом одни лейкоциты присоединяются к эндотелию,
тогда как другие адгезируют к уже прикреплённым
клеткам. Увеличение феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной
адгезии может указывать на активацию
клеточного гемостаза и повреждение эндотелия [8].
Установлена прямая связь средней силы между
экспрессией тканевого фактора и уровнем ингибитора
пути тканевого фактора (r=0,55, p

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЛИТЕРАТУРА:
PAI-1 в крови снижались в 1,9 раза (р < 0,05) и
1,6 раза (р < 0,001), соответственно, относительно
группы контроля.
3. После тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава в раннем послеоперационном периоде
у пациентов определена прямая связь средней
силы между экспрессией тканевого фактора и уровнем
ингибитора пути тканевого фактора и способностью
тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами.
Установлена прямая связь средней силы между адгезивной
способностью лимфоцитов к кровяным
пластинкам и показателем шунтирования, а также
максимальной амплитудой колебаний в эндотелиальном
диапазоне и уровнем t-PA, PAI-1.
1. Качество жизни больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного
сустава /М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифулов
и др. //Эндопротезирование в России: Всерос. монотематический
сб. науч. ст. – Казань; СПб., 2005. – Вып. I. – С. 138-145.
2. Загреков, В.И. Предупреждение гемодинамических осложнений
при операциях на тазобедренном суставе в условиях субарахноидальной
анестезии /В.И. Загреков, Г.А. Максимов //Проблема безопасности
в анестезиологии: Матер. II Междунар. конф. – М.,
2007. – С.41-43.
3. Куропаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции
крови: руков. для врачей /А.И. Куропаткин, В.В. Сидоров.
– М., 2005. – 256 с.
4. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции
при отморожениях нижних конечностей /К.Г. Шаповалов,
В.А. Сизоненко, Е.Н. Бурдинский и др. //Вестн. хирургии им.
И.И. Грекова. – 2008. – № 3. – С. 67-68.
5. Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы
гемостаза в норме и патологии /Б.И. Кузник. – Чита: Экспресс
изд-во, 2010. – 832 с.
6. Петрищев, Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия. Дисфункция
эндотелия /Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов. – СПб.: СПбГМУ,
2003. – С. 4-38.
7. Киричук, В.Ф. Дисфункция эндотелия /В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко,
А.И. Пономарева. – Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та. –
2008. – 129 с.
8. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВСсиндромом
/Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов и др.
//Тромбоз, гемостаз и реология. – 2006. – № 1. – С. 15-28.
Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев Черданцева В.В., Т.М., Брюханов Бобров В.М., И.П., Лазарев Климачев А.Ф., В.В., Авдалян Брюханов А.М., В.М., Гер-
Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Таранина Т.С.
Алтайский государственный медицинский университет,
Алтайский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН,
г. Барнаул
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИТУМОРОЗНОЙ ЗОНЫ
ПРИ РАКЕ ПОЧКИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
Целью работы было изучение особенностей гистологического строения соединительной ткани перитуморозной зоны
(ПЗ) рака почки. Материалом для исследования послужил операционный материал 42 больных раком почки. Применялись
гистологический, гистохимический и микроспектрофотометрический методы исследования.
В работе показано, что морфология соединительной ткани ПЗ зависела от биологических свойств опухоли. В опухолях
высокой степени злокачественности G3-G4 (I группа), в отличие от раков низкой злокачественности G1-G2 (II группа),
ПЗ характеризовалась выраженным склерозом, эластозом, значительной шириной, активностью миофибробластов и
плотностью распределения тучных клеток (ТК). Ширина ПЗ коррелировала со стадией опухоли (r = 0,56), наличием
регионарных и отдаленных метастазов (r = 0,64), наличием инвазии в псевдокапсулу (r = 0,52), плотностью сосудов
в ПЗ (r = 0,38), плоидностью опухоли (r = 0,70) и активностью AgNOR клеток опухоли (r = 0,74). Обнаружены корреляционные
взаимосвязи между активностью соединительной ткани ПЗ и важнейшими прогностическими клинико-анатомическими
параметрами опухолей.
Результаты исследования показали, что патоморфология ПЗ рака почки была взаимосвязана со степенью злокачественности
опухоли, а изученные параметры соединительной ткани ПЗ могут быть использованы в качестве дополнительных
критериев прогноза при раке почки.
Ключевые слова: рак почки; степени злокачественности; перитуморозная зона; патоморфология.
Cherdantseva T.M., Bobrov I.P., Klimachev V.V., Brjuhanov V.M.,
Lazarev A.F., Avdaljan A.M., Gervald V.J., Taranina T.S.
Altay State Medical University,
Altay branch «The Russian oncological centre of N.N. Blohina» of the RAMS, Barnaul
PATHOMORPHOLOGY OF PERITUMOROUS ZONE AT RENAL CARCINOMA OF DIFFERENT DEGREE MALIGNANCY
The aim of our study was to studding the histological structure of peritumorous zone (PZ) connective tissue renal carcinoma.
The object of our work are the materials of 42 patients with a renal carcinoma. The methods to have been used during research
are histological, histochemical and microspectrophotometrical.
T. 11 № 1 2012
27

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИТУМОРОЗНОЙ ЗОНЫ
ПРИ РАКЕ ПОЧКИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
It is shown that the morphology of connecting fiber PZ depended on biological properties of a tumor. In tumors of high degree
G3-G4 (I group), unlike cancers low malignancy G1-G2 (II group), PZ was characterized by the expressed sclerosis, elastosis,
considerable width, activity myofibroblasts and density of distribution of mast cells (MC). The width PZ correlated with
a tumor stage (r = 0,56), presence regional and the remote metastasizes (r = 0,64), presence invasion in a pseudo-capsule
(r = 0,52), with density of vessels in (r = 0,38), ploidy tumors (r = 0,70) and activity AgNOR of cages of a tumor (r = 0,74).
Also are founds out correlation interrelation between activity of cellular elements of connective tissue PZ and the major prognostic
clinicopathologic parameters of tumors was correlated.
Results of research have shown that pathomorphology of PZ renal carcinoma has been interconnected with degree malignancy
tumors, and the studied parametres of connecting fiber PZ can be used as additional criteria of the forecast at a renal carcinoma.
Key words: renal carcinoma; peritumorous zone; degree malignancy; pathomorphology.
Исследование особенностей строения перитуморозной
зоны (ПЗ) рака почки имеет особое
значение в связи с разработкой экономных,
щадящих методов хирургического лечения путем
энуклеации опухолевого узла [1-4]. При этом очень
важно, какие клинико-анатомические и биологические
параметры опухоли влияют на гистологические
характеристики ПЗ рака почки, т.к. наличие инвазии
ПЗ опухолевыми клетками ведет к возникновению
рецидивов заболевания и метастазированию [5-9].
Цель исследования – изучить особенности морфологии
соединительной ткани и морфофункциональной
активности клеточных элементов в ПЗ рака
почки в зависимости от клинико-анатомических
и биологических особенностей опухоли.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучен операционный материал 42 больных раком
почки. Средний возраст пациентов составил
57,4 ± 1,4 лет. Мужчин было 25 (59,5 %), женщин
17 (40,5 %). По гистологическому строению опухоли
были представлены светлоклеточный рак – 28;
зернистоклеточный рак – 8; папиллярный рак – 5
и саркоматоидный рак – 1. Материал забирали из
центра опухоли, ПЗ (за ПЗ принимали непосредственно
прилежащую к псевдокапсуле опухолевую ткань,
саму псевдокапсулу и ткань, расположенную за псевдокапсулой
до неизмененной ткани почки), из неизмененной
ткани почки и из максимально отдаленных
от опухоли участков.
При группировке опухолей по клиническим стадиям
(I-IV) было выделено: I стадии (T1N0M0) соответствовали
22 наблюдения (52,4 %); II стадии (T2
N0M0) – 1 наблюдение (2,4 %); III стадии (T1N1M0,
T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) – 8 (19 %); IV стадии
(T4N0M0, T4N1M0, TлюбаяN2M1, TлюбаяNлюбаяM1)
– 11 наблюдений (26,2 %). Степень злокачественности
клеток опухоли оценивали по Fuhrman S.A.
et al. [8]. В нашем материале было 2 опухоли (4,8 %)
степени анаплазии G1, 11 опухолей (26,2 %) степени
анаплазии G2, 22 опухоли (52,4 %) степени анаплазии
G3 и 7 опухолей (16,7 %) степени G4.
Корреспонденцию адресовать:
ЧЕРДАНЦЕВА Татьяна Михайловна,
656045, г. Барнаул, ул. Парковая, 53/3.
Тел.: 8 (3852) 26-08-64; +7-905-083-10-37.
E-mail: drakon@agmu.ru
Гистологические препараты окрашивали гематоксилином
и эозином; на коллаген – по Ван Гизону;
на эластические волокна – резорцин-фуксином по
Вейгерту; на аргирофильные волокна – серебрением
по Гомори. Нейтральные гликозаминогликаны
(ГАГ) выявляли ШИК-реакцией по Мак-Манусу, кислые
ГАГ – альциановым синим по Стидмену и коллоидным
железом по Хейлу, на ДНК ставили реакцию
по Фельгену. На активность аргирофильных
белков, ассоциированных с областью ядрышковых
организаторов (AgNOR), проводили реакцию по Daskal
Y. et al. [10] в нашей модификации [11]. В каждом
случае на масляной иммерсии при увеличении
×1000 определяли количество микрососудов в 20 произвольно
выбранных полях зрения. Тучные клетки
(ТК) выявляли основным коричневым по М.Г. Шубичу
в модификации В.Ю. Голофеевского и соавт.
[12] и 0,1 % водным раствором толуидинового синего
(Нр – 3,9). Исследовали плотность распределения
ТК при увеличении ×1000 под масляной иммерсией
в 20 произвольно выбранных полях зрения,
а также форму, площадь и процентное соотношение
ТК с компактным расположением гранул в цитоплазме
и в состоянии дегрануляции.
Морфометрические и микроспектрофотометрические
исследования проводили с использованием системы
компьютерного анализа изображений, состоящей
из микроскопа Leica DМЕ, цифровой камеры
Leica EC3, персонального компьютера и программного
обеспечения ВидеоТест-Морфология 5.2. Плоидометрию
ДНК проводили на гистологических срезах,
окрашенных по Фельгену. Среднее содержание
ДНК в ядрах малых лимфоцитов принимали за диплоидное
(2с) и использовали в качестве стандарта.
Для получения стандарта в каждом срезе оценивали
25-30 лимфоцитов. Затем в исследуемых эпителиальных
клетках высчитывали содержание генетического
материала в единицах плоидности (с) и строили
гистограммы клонального распределения клеток по
количеству генетического материала в процентах.
Статистическую обработку материала проводили
при помощи статистического пакета Statistica 6.0.
При нормальном распределении данных при проверке
статистических гипотез применяли методы параметрической
статистики (t – test Стьюдента), а
если полученные данные не соответствовали критериям
нормального распределения (критерий Шапиро-Уилка
W = 0,89, p < 0,01), то применяли тест
Колмогорова-Смирнова или U-тест Манна-Уитни.
Данные считали достоверными при р < 0,05. Ана-
28 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
лиз зависимости между признаками проводили с помощью
r – критерия Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рисунок 1
Широкая склерозированная перитуморозная
зона (показана стрелками) у пациентов I группы.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40
Рисунок 2
Узкая перитуморозная зона (показана стрелками)
у пациентов II группы. Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение ×40
Результаты проведенного исследования показали,
что гистологическое строение соединительной
ткани ПЗ при раках почки, прежде всего, зависело
от их морфологии, поэтому пациенты были разделены
нами на две группы.
В I группу вошли 18 больных (42,9 %) с полиплоидными
и анеуплоидными (в среднем плоидность
составила 5,6 с) опухолями большого размера (> 7 cм)
с высокими значениями AgNORs и с наличием метастазов
(G3-G4 степени злокачественности). Во
II группу были отнесены 24 больных (57,1 %) с G1-
G2 степенями злокачественности с диплоидными, триплоидными
(в среднем плоидность составила 3,4 с)
опухолями небольшого размера (< 7 см) с низкими
значениями AgNORs и отсутствием метастазов.
Ширина ПЗ в I группе больных составила в среднем
1320,3 ± 73,6 мкм (рис. 1).
При окраске по Ван Гизону отмечалась выраженная
фуксинофилия коллагеновых волокон, волокна
давали интенсивную ШИК-реакцию при окраске по
Мак-Манусу на нейтральные ГАГ. При окрашивании
резорцином-фуксином по Вейгерту отмечено большое
число тонких эластических извитых волокон
интенсивной сиреневой окраски, также отмечались
толстые эластические мембраны на границе между
опухолевой тканью и ПЗ. Кислые ГАГ в значительном
количестве отмечали в зонах обнаружения эластических
волокон. Аргирофильные волокна выглядели
утолщенными, на границе ПЗ с опухолью были
видны их сплетения и мембраны. В соединительной
ткани отмечали умеренную или высокую лимфо-плазмоцитарную
инфильтрацию, часто были видны фолликулоподобные
структуры. У больных II группы исследования
ширина ПЗ составила в среднем 520,4 ±
43,2 мкм (рис. 2).
Коллагеновые волокна при окраске по Ван Гизону
в таких ПЗ окрашивались в розоватый цвет с
участками желтого, но, в то же время, волокна коллагена
были ШИК-позитивны при реакции по Мак-
Манусу на нейтральные ГАГ. Кислые ГАГ в соединительной
ткани не обнаруживались, но определялись
в стенках сосудов. При окраске резорцином-фуксином
по Вейгерту отмечено небольшое число тонких
эластических извитых волокон, а на границе с опу-
Сведения об авторах:
ЧЕРДАНЦЕВА Татьяна Михайловна, канд. мед. наук, доцент, зав. морфологической лабораторией ЦНИЛа, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и СР,
г. Барнаул, Россия.
БОБРОВ Игорь Петрович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра патологической анатомии, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и СР, г. Барнаул, Россия.
КЛИМАЧЕВ Владимир Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и
СР, г. Барнаул, Россия.
БРЮХАНОВ Валерий Михайлович, доктор мед. наук, профессор, ректор, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и СР, г. Барнаул, Россия.
ЛАЗАРЕВ Александр Федорович, доктор мед. наук, профессор, директор, Алтайский филиал онкологического научного центра им. Н.Н.
Блохина РАМН, г. Барнаул, Россия.
АВДАЛЯН Ашот Меружанович, канд. мед. наук, зав. лабораторией молекулярной диагностики, Алтайский филиал онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Барнаул, Россия.
ГЕРВАЛЬД Виталий Яковлевич, ассистент, кафедра патологической анатомии, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и СР, г. Барнаул, Россия.
ТАРАНИНА Татьяна Сергеевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра патологической анатомии, ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ и СР, г. Барнаул,
Россия.
T. 11 № 1 2012
29

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИТУМОРОЗНОЙ ЗОНЫ
ПРИ РАКЕ ПОЧКИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
холью они обнаруживались лишь на некоторых участках.
В пучках коллагеновых волокон определялись
тонкие «штопорообразные» аргирофильные волокна.
Плотность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации была
умеренной или слабой.
Клетки миофибробластического ряда ПЗ имели
увеличенные ядра. Площадь их составила в среднем
66,7 ± 3,2 мкм 2 . Они содержали 1-2 ядрышка, в среднем
1,5 ± 0,2 на 1 ядро, при этом отмечалось многообразие
морфологических типов ядрышек. Отмечали
ядрышки кольцевидного, нуклеолонемного типов
и переходные между ними формы. Число AgNORs
в таких клетках составило 5,2 ± 0,3 на 1 ядро, поэтому
данные клетки можно отнести к активно синтезирующим
юным миофибробластам.
Во II группе ядра клеток фибробластического ряда
ПЗ имели удлиненную волнообразную форму. Площадь
ядер составила в среднем 30,4 ± 1,2 мкм2. Ядра
содержали преимущественно одно кольцевидное
ядрышко, среднее число ядрышек на 1 ядро составило
1,4 ± 0,1 на 1 ядро. Число AgNORs составило
1,2 ± 0,1 на 1 ядро, поэтому такие клетки были отнесены
нами к зрелым малоактивным миофиброцитам.
Плотность распределения ТК в ПЗ в I группе составила
9,9 ± 2,4, а во II группе была достоверно ниже
и составила 4,2 ± 0,8 (p < 0,05). При этом в ПЗ
I группы больных наблюдалась тенденция к увеличению
дегранулирующих форм ТК до 54,9 %, по сравнению
со II группой исследования (47,4 %).
Для исследования взаимосвязей между параметрами
активности соединительной ткани ПЗ и наиболее
важными прогностическими клинико-анатомическими
параметрами опухолей нами была проведена
корреляция.
В качестве параметров активности соединительной
ткани ПЗ были избраны: плотность распределения
ТК, число AgNORs в ядрышках миофибробластов
и ширина ПЗ. Эти параметры очень тесно
связаны между собой и зависят друг от друга. ТК способны
как сами вырабатывать коллаген, так и активировать
миофибробласты [13]. Возрастание числа
AgNORs происходит при активизации синтеза белка,
в частности, коллагена [14]. Результатом этих двух
процессов являются фиброз и увеличение ширины
ПЗ.
Результаты корреляционного анализа показали,
что ширина ПЗ коррелировала с наличием регионарных
и отдаленных метастазов (r = 0,64), стадией опухоли
(r = 0,56), плотностью микрососудов в ПЗ (r =
0,38), инвазией опухоли в псевдокапсулу (r = 0,52),
плоидностью опухоли (r = 0,70) и активностью Ag-
NOR клеток опухоли (r = 0,74). Следует отметить, что
наиболее сильные корреляции были получены с факторами
пролиферации опухолей (ДНК и AgNOR).
Активность AgNOR миофибробластов коррелировала
с: шириной ПЗ (r = 0,66), размером опухоли
(r = 0,43), стадией заболевания (r = 0,62), градацией
ядра по Фурману (r = 0,60), наличием метастазов
(r = 0,57), плоидностью опухоли (r = 0,61),
площадью ядра клеток опухоли (r = 0,61), AgNORs
опухоли (r = 0,83) и плотностью микрососудов в ПЗ
(r = 0,68).
Плотность распределения ТК в ПЗ коррелировала
с числом AgNORs в фибробластах (r = 0,43),
AgNORs клеток опухоли (r = 0,45), инвазией в псевдокапсулу
опухоли (r = 0,63), наличием метастазов
(r = 0,39), плотностью микрососудов в ПЗ (r = 0,40),
плоидностью опухоли (r = 0,30), площадью ядер
клеток опухоли (r = 0,58) и степенью градации ядер
по Фурману (r = 0,40).
Таким образом, результаты проведенного исследования
показали, что гистологическое строение ПЗ
рака почки было взаимосвязано, прежде всего, со
степенью дифференцировки и злокачественности опухоли
и изученные параметры элементов соединительной
ткани могут быть использованы в качестве дополнительных
критериев определения прогноза при
раке почки.
ВЫВОДЫ:
1. В высоко злокачественных G3-G4 карцином почки
ПЗ характеризовалась возрастанием ширины,
выраженным фиброзом и эластозом.
2. Плотность распределения ТК в ПЗ коррелировала
с возрастанием числа AgNORs в ядрышках миофибробластов,
что указывает на стимуляцию процесса
коллагенообразования тучными клетками.
3. Ширина ПЗ и число AgNORs в ядрышках фибробластов
коррелируют между собой, что говорит
Information about authors:
CHERDANTSEVA Tatiana Mikhailovna, candidate of medical sciences, docent, head of the morphological central scientific research laboratory,
Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
BOBROV Igor Petrovich, candidate of medical sciences, assistant, the department of pathological anatomy, Altai State Medical University, Barnaul,
Russia.
KLIMACHEV Vladimir Vasilievich, doctor of medical sciences, professor, the head of pathological anatomy, Altai State Medical University, Barnaul,
Russia.
BRJUKHANOV Valeriy Mikhaylovich, doctor of medical sciences, professor, rector, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
LAZAREV Aleksadr Fedorovich, doctor of medical sciences, professor, head of the Altay branch of «The Russian oncological centre named after
N.N. Blokhin of the RAMS», Barnaul, Russia.
AVDALYAN Ashot Meruzanovich, candidate of medical sciences, head of laboratory molecular diagnostics, the Altay branch of «The Russian
oncological centre named after N.N. Blokhin of the RAMS», Barnaul, Russia.
GERVALD Vitaliy Jakovlevich, assistant, the department of pathological anatomy, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
TARANINA Tatiana Sergeevna, candidate of medical sciences, docent, the department of pathological anatomy, Altai State Medical University,
Barnaul, Russia.
30 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
об участии миофибробластов в процессе коллагенообразования
в ПЗ.
4. Возрастание плотности распределения ТК в ПЗ
взаимосвязано с опухолевым ангиогенезом и метастазированием
рака почки.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Uzzo, R.G. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications, techniques
and outcomes /R.G. Uzzo, A.C. Novick //J. Urol. – 2001. –
V. 166. – Р. 6-18.
2. Renal cell carcinoma guideline /B. Ljungberg, D. Hanbury, M. Kuczyk
et al. //Eur. Urol. – 2007. – V. 51. – P. 1502-1510.
3. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment
for small unilateral renal cell carcinoma: long-term survival data of 216
patients /F. Becker, S. Siemer, U. Humke et al. //Eur. Urol. – 2006. –
V. 49. – Р. 308-313.
4. Histological analysis of peritumoralpseudocapsule and surgical margin
status after tumor enucleation for renal cell carcinoma /A. Minervini,
C. Cristofano, A. Lapini et al. //Eur. Urol. – 2009. – V. 55. – P. 1410-1418.
5. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma
4 cm or less /Q. Li, H. Guan, Q. Zhang et al. //Eur. Urol. – 2003. –
V. 44. – P. 448-451.
6. Castilla, E.A. Prognostic importance of resection margin width after
nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma /E.A. Castilla, L.S. Liou,
N.A. Abrahams //Urology. – 2002. – V. 60. – P. 993-997.
7. Sutherland, S.E. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy
for renal cell carcinoma really matter? /S.E. Sutherland, M.I. Resnick,
G.T. Maclennan //J. Urol. – 2002. – V.60. – P. 164-167.
5. Ширина ПЗ, активность AgNORs миофибробластов
и плотность распределения ТК могут быть использованы
в качестве дополнительных факторов
установления прогноза рака почки разной степени
злокачественности.
8. Van Poppel, H. How important are surgical margins in nephron-sparing
surgery? /H. Van Poppel, S. Joniau //Eur. Urol. Suppl. – 2007. – V. 6. –
P. 533-399.
9. Morgan, W. Progression and survival after renal-conserving surgery for
renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended followup
/W. Morgan, H. Zincke //J. Urol. – 1990. – V. 144. – P. 852-858.
10. Daskal, Y. Evedence from studies on segregated that nucleolar silver
proteins C23 and B23 are in fibrillar components /Y. Daskal, K. Smetana,
H. Buch //Exp. Cell. Res. – 1980. – V. 127. – P. 285-291.
11. Бобров, И.П. Модификация гистохимического метода выявления
ядрышковых организаторов на гистологических срезах /И.П. Бобров,
А.М. Авдалян, В.В. Климачев //Арх. патологии. – 2010. – T. 72,
№ 3. – С. 35-37.
12. Голофеевский, С.Г. Сочетанная окраска гистологических срезов основным
коричневым и прочным зеленым /С.Г. Голофеевский, С.Ю. Щербак
//Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1987. – № 4. –
С. 101-102.
13. Быков, В.Л. Секреторные механизмы и секреторные продукты тучных
клеток /В.Л. Быков //Морфология. – 1999. – № 2. – С. 64-72.
14. Derenzini, M. AgNORs /M. Derenzini //Micron. – 2000. – V. 31. –
P. 117-120.
Синькова Г.М., Синьков А.В.
Иркутский государственный медицинский университет,
г. Иркутск
ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ
ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ
ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Целью исследования было изучить прогностическое значение факторов общего сердечно-сосудистого риска для прогноза
инсульта у больных артериальной гипертензией. Обследованы 841 больной артериальной гипертензией (197 мужчин,
644 женщины) в возрасте 19-95 лет. Установлено, что факторы общего сердечно-сосудистого риска имеют разное
прогностическое значение и немногие факторы важны для прогноза инсульта.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; факторы риска; инсульт.
Sinkova G.M., Sinkov A.V.
Inkutsk Medical State University, Inkutsk
ASSESSMENT OF PREDICTIVE VALUE OF TOTAL CARDIOVASCULAR RISK FACTORS FOR PROGNOSIS
OF STROKE IN HYPERTENSION
The aim of the study was to assess predictive value of total cardiovascular risk (CV) factors for prognosis of stroke in hypertension.
There were of 841 hypertensive patients (197 men, 644 women) 19-95 years old to be examined. It was established
that total CV risk factors had different predictive values and very few factors were valuable for prognosis of stroke.
Key words: hypertension; risk factors; stroke.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются
ведущей причиной смертности в европейских
странах, обуславливая 43 % смертей
у мужчин и 54 % смертей у женщин во всех возрастных
группах [1]. В 2005 году в Российской Федерации
из 1610 смертей в расчете на 100 тыс. насе-
T. 11 № 1 2012
31

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО
РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ления произошло 908 смертей (56 %) от сосудистых
заболеваний, причем 169 (18,7 %) в трудоспособном
возрасте. Первое место в структуре смертности от болезней
системы кровообращения занимает ишемическая
болезнь сердца (ИБС) – 48,1 % (431 на 100 тыс.
населения). Сосудистые заболевания мозга занимают
второе место в структуре смертности от болезней
системы кровообращения (39 %) и в общей смертности
населения (23,4 %). Ежегодная смертность от инсульта
в России – одна из наиболее высоких в мире
(175 на 100 тыс. населения) [2].
Европейская система стратификации риска SCO-
RE позволяет оценить десятилетний риск возникновения
фатальных, связанных с атеросклерозом заболеваний
на основе возраста, пола, курения, систолического
АД и уровня общего холестерина крови [1].
В современных рекомендациях по диагностике и лечению
артериальной гипертензии (АГ) Всероссийского
научного общества кардиологов (ВНОК) и Европейского
общества кардиологов (ESC) определены
основные факторы риска (ФР), влияющие на прогноз
ССЗ, включающие уровни систолического и диастолического
артериального давления (АД), уровень
пульсового АД у пожилых, возраст, курение, дислипидемию,
гипергликемию, ожирение и семейный
анамнез ранних ССЗ [3, 4]. Данные ФР являются
общими для развития церебрального инсульта и инфаркта
миокарда (ИМ), что обосновывается общностью
патогенетических механизмов развития атеросклеротического
поражения артерий сердца и головного
мозга.
Цель исследования – оценка прогностической
значимости факторов общего сердечно-сосудистого
риска (ФОССР) для развития инсульта у больных
АГ в Иркутской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Корреспонденцию адресовать:
СИНЬКОВ Андрей Владимирович,
664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.
Тел.: +7-902-176-12-39.
E-mail: asinkov@gmail.com
Скрининговую группу составили 646 человек
(136 мужчин и 510 женщин) в возрасте 19-95 лет
(средний возраст 61,2 ± 12,9 лет), жителей Жигаловского,
Зиминского, Катангского, Качугского, Киренского,
Куйтунского, Черемховского, Мамско-Чуйского
и Усть-Удинского районов Иркутской области,
у которых при скрининговом обследовании выявлено
АД ≥ 140/90 мм рт. ст. и/или установлен факт
приема антигипертензивных препаратов.
Стационарную группу составили 195 человек
(61 мужчина и 134 женщины) в возрасте 21-80 лет
(средний возраст 59,5 ± 10,5 лет), жителей Иркутской
области, находившихся на лечении в клиниках
Иркутского государственного медицинского университета
с диагнозом АГ.
Все пациенты, включенные в скрининговую и
стационарную группы, подписывали информированное
добровольное согласие на обследование и лечение.
В скрининговой группе обследование включало измерение
АД в соответствии с рекомендациями ВНОК
[4], осмотр кардиолога и невролога.
В стационарной группе больным проводилось полное
клиническое обследование, включая функциональные
и ультразвуковые методы исследования нервной
и сердечно-сосудистой систем, лабораторное биохимическое
исследование и нейровизуализационное исследование.
Диагноз перенесенного инсульта устанавливался
ретроспективно, на основании жалоб, анамнеза, данных
клинического обследования и медицинских документов.
Анализировались рекомендованные для
стратификации риска ССЗ у больных АГ основные
ФОССР [возраст, курение, семейный анамнез ранних
(САР) ССЗ, уровни систолического, диастолического
и пульсового АД, дислипидемия, сахарный
диабет (СД), гипертрофия миокарда левого желудочка
(ГМЛЖ), степень АГ], вероятные ФОССР [давность
заболевания АГ, индекс массы тела (ИМТ),
тахикардия, гиперфибриногенемия] и их сочетания
[3, 4].
Основной выборкой для оценки прогностической
значимости ФОССР являлась скрининговая группа.
Стационарная группа использовалась для оценки
ФОССР, выявляемых лабораторными и инструментальными
методами (ГМЛЖ, тахикардия, дислипидемия
и гиперфибриногенемия).
Результаты оценивали с помощью компьютерных
программ STATISTICA 6.0 (№ AXXR010-E749701FA)
и Биостатистика 4.03 – описательная статистика, отношение
шансов (ОШ), 95 % доверительные интервалы
(ДИ).
Сведения об авторах:
СИНЬКОВА Галия Мануильевна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра факультетской терапии, ИГМУ, г. Иркутск, Россия.
СИНЬКОВ Андрей Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой функциональной и ультразвуковой диагностики, ИГМУ,
г. Иркутск, Россия. E-mail: asinkov@gmail.com
Information about authors:
SINKOVA Galiya Manuilevna, candidate of medical sciences, assistant, department of faculty therapy, Irkutsk Medical State University, Irkutsk,
Russia.
SINKOV Andrey Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, head of functional and ultrasound department, Irkutsk Medical State University,
Irkutsk, Russia. E-mail: asinkov@gmail.com
32 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность инсультов в обследованных
группах представлена в таблице. В скрининговой
группе распространенность инсультов составила 5,6 %
(95 % ДИ = 3,8-7,4). В стационарной группе распространенность
инсультов составила 11,8 % (95 %
ДИ = 7,3-16,3). Различия между распространенностью
инсультов у мужчин и женщин в обеих группах
были статистически незначимы.
В скрининговой группе средний возраст больных
инсультом составил 65,1 лет (95 % ДИ = 61,6-68,6).
Доля лиц старших возрастных групп (мужчин старше
55 лет и женщин старше 65 лет) в скрининговой
группе составила 45,4 % (95 % ДИ = 41,6-49,2), среди
больных инсультом – 58,3 % (95 % ДИ = 42,2-
74,4). Показатель ОШ развития инсульта у лиц старших
возрастных групп был статистически значимым
(p < 0,05) только у женщин, и свидетельствовал о
двукратном увеличении риска инсульта по сравнению
с женщинами более молодого возраста и почти
трехкратном увеличении риска по сравнению с
мужчинами (ОШ женщины – 2,2; 95 % ДИ = 1,1-
4,6; ОШ мужчины – 0,8; 95 % ДИ = 0,1-4,7).
Распространенность систолического АД (САД)
≥ 140 мм рт. ст. в скрининговой группе составила
95,2 % (95 % ДИ = 93,6-96,9), у больных инсультом
– 97,2 % (95 % ДИ = 91,8-102,6). Распространенность
САД ≥ 160 мм рт. ст. составила 75,1 %
(95 % ДИ = 71,8-78,4), у больных инсультом – 83,3 %
(95 % ДИ = 71,1-95,5). Распространенность САД
≥ 180 мм рт. ст. составила 40,6 % (95 % ДИ = 36,8-
44,4), у больных инсультом – 58,3 % (95 % ДИ =
42,2-74,4). Показатель ОШ развития инсульта был
статистически значимым (p < 0,05) при уровне САД
≥ 180 мм рт. ст. (ОШ – 2,1; 95 % ДИ = 1,1-4,2).
Отмечалось более чем двукратное увеличение риска
развития инсульта по сравнению с более низкими
уровнями САД.
У большинства больных в скрининговой группе
была диагностирована АГ 3 ст. (52,9 %; 95 % ДИ =
49,1-56,8). У больных с инсультами доля лиц с АГ
3 ст. составила 75 % (95 % ДИ = 60,9-89,1). Показатели
ОШ развития инсульта у больных АГ 3 ст.
были статистически значимыми (p < 0,05) и свидетельствовали
о более чем двукратном увеличении риска
по сравнению с больными АГ 1 и 2 ст. (ОШ –
2,7; 95 % ДИ = 1,2-6,4). При этом риск развития
инсульта был преимущественно выражен у женщин
(ОШ – 2,7; 95 % ДИ = 1,2-6,1).
ЛИТЕРАТУРА:
Таблица
Распространенность инсульта в обследованных группах
Группа
Скрининг
Стационар
Пол
мужчины
женщины
всего:
мужчины
женщины
всего:
n
136
510
646
61
134
195
абс.
5
31
36
8
15
23
Исследование прогностической значимости ряда
ФОССР, таких как курение, САР ССЗ, СД, уровни
ДАД и ПАД, ГМЛЖ, давность заболевания АГ, повышенный
ИМТ, тахикардия, дислипидемия и гиперфибриногенемия,
не выявило статистически значимого
увеличения риска развития инсульта.
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
%
3,7
6,1
5,6
13,1
11,2
11,8
95% ДИ
0,53-6,87
4,02-8,18
3,83-7,37
4,63-21,57
5,86-16,54
7,27-16,33
По данным Фремингемского исследования, факторами
риска мозгового инсульта являются гипертрофия
миокарда левого желудочка, фибрилляция
предсердий, возраст, систолическое артериальное давление,
курение, заболевания сердца и сахарный диабет
[5].
По данным недавно завершенного исследования
INTERSTROKE, факторами риска возникновения
мозгового инсульта являются артериальная гипертензия,
курение, отношение окружности талии к окружности
бедра, «нездоровая» кардиоваскулярная диета,
низкая регулярная физическая активность, сахарный
диабет, чрезмерное употребление алкоголя, психосоциальный
стресс и депрессия, сердечные причины и
повышенное отношение аполипопротеидов ApoB/Apo
A1 [6].
Результаты нашего исследования свидетельствовали,
что большинство известных ФОССР, за исключением
САД, не являлись достаточно значимыми
для прогноза развития МИ, что свидетельствует
о необходимости поиска новых ФР для повышения
точности прогноза МИ.
Наличие половых особенностей развития ССЗ
является в настоящее время признанным фактом, о
чем свидетельствует раздельная для мужчин и женщин
стратификация риска фатальных ССЗ по системе
SCORE [1]. Результаты нашего исследования
также свидетельствовали о наличии определенной
связи ФОССР с полом, при этом женщины имели
больший риск развития инсульта.
1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary /I. Graham, K. Borch-Johnsen, G. Boysen et al. //Eur.
J. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. – 2007. – V. 14. – P. 1-40.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году (Раздел 1. Медико-демографические показатели
здоровья населения. Раздел 2. Заболеваемость населения) //Здравоохр. Рос. Федерации. – 2007. – № 5. – C. 8-18.
3. Guidelines for the management of arterial hypertension /G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak et al. //Eur. Heart J. – 2007. – V. 28. – Р. 1462-1536.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского
научного общества кардиологов. – М., 2008. – 31 с.
5. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study /P. Wolf , R. D’Agostino, A. Belanger et al. //Stroke. – 1991. – V. 22. –P. 312-318.
T. 11 № 1 2012
33

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО
РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
6. O’Donnell, M.J. Risk factors for ischemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countres (the INTERSTROKE study): a case-control study /M.J. O’Donnell
//Lancet. – 2010. – V. 376. – P. 112-123.
Епифанов В.Г.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Проведено сравнительное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи 212 больным с неосложненными
приступами фибрилляции предсердий неуточненной на этапе скорой медицинской помощи этиологии и дана
оценка тактики их ведения на догоспитальном этапе. Установлено, что терапия фибрилляции предсердий на догоспитальном
этапе малоэффективна в первый час наблюдения. Более чем в 94 % случаев приступ фибрилляции предсердий
был устранен к концу первых суток, независимо от примененного антиаритмического препарата. Предлагаемая
тактика ведения больных на догоспитальном этапе с неосложненными приступами фибрилляции предсердий неустановленной
на этапе скорой медицинской помощи этиологии длительностью до 24 часов позволяет при снижении экономических
затрат, не снижая клинического эффекта от проводимой антиаритмической терапии, сократить время пребывания
бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативную оборачиваемость.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; неотложная медицинская помощь; догоспитальный этап.
Yepifanov V.G.
Omsk State Medical Academy, Omsk
PECULIARITIES OF THE EMERGENCY CARE RENDERING FOR THE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
OF AN UNSPECIFIED ETIOLOGY AT A PRE-ADMISSION STAGE
Comparative study of the results of emergency action for 212 patients with uncomplicated atrial fibrillation attacks of an unspecified
etiology at the stage of emergency action was carried out and their management tactics assessment at a pre-admission stage
was done. Atrial fibrillation therapy was found to be unproductive in the first hour of observation at a pre-admission. Atrial
fibrillation attack was eliminated to the end of the first day regardless of used antiarrhythmic preparation in more than 94% of
cases. Proposed management tactics for patients with uncomplicated atrial fibrillation attacks of an unspecified etiology at the
stage of emergency action until 24 hours of duration at a pre-admission stage allows by cost lowering and clinical effect of conducting
antiarrhythmic therapy maintenance to shorten an emergency team stay time and increase its operative turnover.
Key words: atrial fibrillation; emergency care; pre-admission stage.
Фибрилляцию предсердий относят к одной из
самых частых тахиаритмий, встречающихся
в практике врача скорой медицинской
помощи [1]. Она является причиной приблизительно
трети госпитализаций в связи с нарушением ритма
сердца [2]. Частота фибрилляции предсердий с
возрастом увеличивается и при наличии органической
патологии сердца достигает 6 % и более среди лиц
старше 80 лет, что свидетельствует о возрастающей
роли фибрилляции предсердий в структуре заболеваемости
населения [3]. У подавляющего большинства
больных с фибрилляцией предсердий основным заболеванием
является артериальная гипертензия и/или
ишемическая болезнь сердца. Идиопатическая форма
фибрилляции предсердий встречается примерно
в 12 % случаев [4, 5].
Корреспонденцию адресовать:
ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич,
644043, Омск-43, ул. Ленина, 12.
Тел.: 8 (3812) 23-03-78; +7-904-321-17-63.
E-mail: slava_smp@mail.ru
Среди больных с фибрилляцией предсердий, обращающихся
за скорой медицинской помощью, преобладают
рецидивирующие персистирующие и пароксизмальные
формы [2, 3]. На этапе скорой помощи
верифицировать форму фибрилляции предсердий часто
бывает невозможно, поэтому удельный вес фибрилляции
предсердий неуточненной на догоспитальном
этапе этиологии выше, чем в популяции, и достигает
18-20 %. Врач скорой медицинской помощи имеет
дело с приступом фибрилляции предсердий и в любом
случае проводит его терапию.
Медикаментозные методы лечения на догоспитальном
этапе остаются основными для большинства
больных с фибрилляцией предсердий, но их применение
сопряжено с рядом трудностей. В частности,
антиаритмические препараты, обладающие максимальным
купирующим действием (Ia и Ic классов), одновременно
являются более опасными в плане возникновения
возможных побочных эффектов и осложнений
и рекомендованы, главным образом, для госпитального
этапа [6]. Лечебный эффект таких доступных
препаратов, как новокаинамид и кордарон, довольно
34 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
низок (38-40 %), развивается, как правило, через несколько
часов (кордарон). Применение в-блокаторов
и антагонистов кальция редко приводит к быстрому
устранению фибрилляции предсердий, но хорошо
замедляет частоту сокращений желудочков (ЧСЖ) [7].
Электроимпульсную терапию, являющуюся самым
эффективным способом устранения фибрилляции
предсердий, на догоспитальном этапе применяют
только при осложненных приступах (аритмический
шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи-
Адамс-Стокса) [8]. Лечебные мероприятия по купированию
неосложненного приступа фибрилляции предсердий
проводят при продолжительности пароксизма
не более 48 часов [9]. В этой связи вопросы тактики
оказания неотложной помощи больным с фибрилляцией
предсердий в условиях постоянного дефицита
времени на этапе скорой медицинской помощи
представляются особо актуальными.
Цель работы – провести сравнительное ретроспективное
изучение результатов оказания неотложной
медицинской помощи больным с неосложненными
приступами фибрилляции предсердий неустановленной
этиологии и оценить тактику их ведения на догоспитальном
этапе.
Научная новизна – впервые у больных с
неосложненным приступом фибрилляции предсердий
проведен анализ результатов применения
антиаритмических препаратов, используемых
на догоспитальном этапе для оказания
неотложной медицинской помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность оказания неотложной медицинской
помощи изучали у 212 больных с неосложненными
приступами фибрилляции предсердий
неустановленной на этапе скорой медицинской
помощи этиологии, сформировав 2 группы. В 1-ю
группу вошли 128 пациентов – это больные, приступ
аритмии у которых был купирован на догоспитальном
этапе, и больные, отказавшиеся по разным
причинам от госпитализации после проведенной
безуспешной медикаментозной кардиоверсии
и переданные в поликлинику для активного наблюдения
участковым врачом. Во 2-ю группу вошли
84 пациента, которые были госпитализированы
после проведенной на догоспитальном этапе
безрезультатной медикаментозной кардиоверсии
(табл. 1). Анализ проводили по картам вызовов
бригад скорой помощи, амбулаторным картам поликлиник,
стационарным историям болезни. Продолжительность
отдельного эпизода фибрилляции
предсердий колебалась от 30 мин. до 20 часов, а
длительность «аритмического анамнеза» – от 2-
3 месяцев до 18 лет. Средний возраст пациентов
составил 66,1 ± 11,77 лет (М ± σ).
Больные предъявляли жалобы, главным образом,
на учащенное сердцебиение, слабость, дискомфорт
в области сердца, головную боль. Группы несколько
различались по возрасту, но оказались сопоставимы
по полу, исходным клиническим и гемодинамическим
показателям (табл. 1 и 2). В обеих группах проводилась
однотипная антиаритмическая терапия (табл. 3).
Критериями исключения явились: осложнения приступа
аритмии, требовавшие немедленной электрической
кардиоверсии (аритмический шок, кардиогенный
отек легких, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, вызванные
тахиаритмией), наличие синдрома предвозбуждения
на ЭКГ.
Антиаритмическую терапию в обеих группах проводили
препаратами, включенными в «Стандарты медицинской
помощи для скорой медицинской помощи»
[10]. Приступ фибрилляции предсердий купировали
внутривенным введением (табл. 2) кордарона (амиодарон,
«КРКА» в дозе 5 мг/кг), новокаинамида
(прокаинамид, «Органика») в дозе 0,5-1 г, верапамила
5-10 мг (в среднем 0,1 мг/кг; «Алкалоид»), дигоксина
0,25 мг («Никомед») [10, 11]. Антиаритмики
применялись на фоне предварительного введения
Показатель
Возраст
Мужчин/женщин
Таблица 1
Возрастно-половой состав больных
с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
Таблица 2
Влияние антиаритмической терапии на ЧСС, уровень
артериального давления (АД) и частоту дыхания (ЧД)
у больных с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
Показатель
ЧСС, мин -1
Критерий
Вилкоксона p1-2
АД сист. , мм рт. ст.
Критерий
Вилкоксона p1-2
АД диаст. , мм рт. ст.
Критерий
Вилкоксона p1-2
ЧД, мин -1
Критерий
Вилкоксона p1-2
1 группа
(n = 128)
67,9 ± 11,27
36/92
Этап
исследования
исходный
конечный
-
исходный
конечный
-
исходный
конечный
-
исходный
конечный
-
2 группа
(n = 84)
63,1 ± 11,97
34/50
1 группа
(n = 128)
133 ± 26,4
84 ± 15,0
< 0,001
131 ± 18,5
125 ± 11,2
< 0,001
82 ± 11,1
78 ± 6,7
< 0,001
16,6 ± 2,53
15,2 ± 1,72
< 0,001
Критерий
Фишера
p1-2
-
0,209
2 группа
(n = 84)
132 ± 25,4
96 ± 15,8
< 0,001
135 ± 17,4
127 ± 13,2
< 0,001
84 ± 8,9
79 ± 6,1
< 0,001
15,9 ± 1,46
15,2 ± 1,39
< 0,001
Критерий
Манна-Уитни
p1-2
0,005
-
Критерий
Манна-
Уитни
p1-2
0,741
< 0,001
-
0,188
0,094
-
0,11
0,329
-
0,156
0,578
-
Сведения об авторах:
ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич, канд. мед. наук, докторант, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ
ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, г. Омск, Россия. E-mail: slava_smp@mail.ru
T. 11 № 1 2012
35

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Таблица 3
Проведенная антиаритмическая терапия
у больных с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
ААП
Кордарон
Верапамил
Новокаинамид
Дигоксин
Не вводился
1 группа
(n = 212)
34
27
13
25
29
2 группа
(n = 186)
33
15
7
19
10
Критерий
Фишера p 1-2
0,201
0,73
0,812
0,736
0,108
10 мл панангина. Действие препаратов оценивали в течение
50-70 мин (в среднем, в течение 64,1 ± 3,2 мин.).
Проводили электрокардиографический контроль и
регистрацию артериального давления в течение всего
периода наблюдения.
Поскольку распределение вызовов на бригаду скорой
медицинской помощи в силу специфики ее работы
носит случайный характер, то это дает основание
считать выборку случайной (набор материала
осуществляли методом случайной выборки), а исследование
– контролируемым и рандомизированным.
Контрольные точки исследования – 1 час (период
пребывания на вызове и наблюдения за больным),
12 час, 24 час.
Все значения представлены в виде средней ± стандартное
отклонение (M ± σ). Среднее время купирования
приступа представлено в виде «нижний квартиль-медиана-верхний
квартиль» (LQ-M e -UQ). Статистическая
обработка результатов проведена с использованием
критериев Манна-Уитни, Вилкоксона,
χ 2 , двустороннего точного критерия Фишера. Использовали
методы анализа выживаемости – F-критерий
Кокса, метод регрессионной модели пропорциональных
интенсивностей Кокса. Величина доверительного
интервала, который принят за статистически достоверный
в данном исследовании, 95 % (уровень значимости
p принят равным 0,05). Статистический анализ
осуществлялся с помощью программ BioStat 2008
v. 5.2.5 (AnalystSoft), STATISTICA v. 8.0 (StatSoft,
Inc.), табличного процессора Microsoft Office Excel
2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
χ 2 p 1-5
0,263
-
-
-
-
В обеих группах после проведенной антиаритмической
терапии наблюдалось отчетливое, практически
одинаковое улучшение клинических показателей.
Снижение ЧСС в 1-й группе больных было более выраженным,
со статистически значимыми различиями
между группами (табл. 3). В течение первого часа
наблюдения за больными ритм был восстановлен
в 38,3 % случаев среди пациентов 1-й группы и в 5,9 %
случаев во 2-й группе (p < 0,001). К 24 часам после
проведения на догоспитальном этапе антиаритмической
терапии ритм был восстановлен более чем у
94 % больных в обеих группах (табл. 4). Различия
в группах больных по среднему времени купирования
приступа фибрилляции предсердий (p = 0,116),
по времени купирования приступа к 12 часам (p =
0,748) и к концу суток (p = 0,999) оказались статистически
незначимыми.
Нами проведен анализ связи антиаритмической терапии
и полученных результатов путем применения
регрессионной модели пропорциональных интенсивностей
Кокса. Обе модели оказались статистически
незначимы (р = 0,798 в группе больных, оставленных
дома, и р = 0,487 в группе госпитализированных больных
при долях цензурированных наблюдений 5,47 %
и 3,57 %, соответственно), хотя в группе больных, оставленных
дома, анализ показал статистически достоверную
корреляционную связь (р = 0,033) между
ЧСС и временем до наступления изучаемого исхода.
Для проверки предположения, что проведение антиаритмической
терапии и время купирования приступа
фибрилляции предсердий не находятся в прямой
пропорциональной зависимости, был проведен анализ
путем применения модели пропорциональных интенсивностей
Кокса с ковариатами, зависящими от времени.
Описание полученных моделей представлено в
таблице 5. Как показывает критерий хи-квадрат, между
моделями имеется статистически достоверное различие
(χ 2 = 24,95 при p < 0,001). Обе модели значимы
(p 1 < 0,001 и p 2 < 0,001), то есть время купирования
приступа фибрилляции предсердий зависит от
проведенной антиаритмической терапии.
Учитывая выше изложенное, следует отметить, что
рекомендованная в настоящее время тактика обязательной
госпитализации больных с некупированным
Группы
1-я группа (n = 128)
%
2-я группа (n = 84)
%
Критерий Фишера p 1-2
F-критерий Кокса p 1-2
N=212
Группа 1 (n=128)
Группа 2 (n=84)
Таблица 4
Влияние антиаритмической терапии
на время купирования приступа у больных
с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
Ритм восстановлен
до 1 ч
49
38,3
5
5,9
< 0,001
-
к 12 ч
100
78,1
61
72,6
0,748
-
к 24 ч
121
94,5
81
96,4
0,999
-
Среднее время
(LQ-Me-UQ)
1,0-3,0-9,0
-
4,0-7,0-13,0
-
-
0,116
Таблица 5
Модель пропорциональных интенсивностей Кокса
с ковариатами, зависящими от времени, в группе
больных с фибрилляцией предсердий
χ 2 = 24,95; число степеней свободы = 2; p = 0,00000
β
Станд. Экспон. Стат.
t
ошибка
β Вальда
p
2,6
0,73
0,58
0,15
4,43
4,67
13,57
2,04
19,66
21,87
0,000009
0,000003
Information about authors:
YEPIFANOV Viatcheslav Georgievitch, candidate of medical sciences, doctoral candidate, the chair of pathophysiology with the course of clinical
pathophysiology, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: slava_smp@mail.ru
36 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЛИТЕРАТУРА:
на догоспитальном этапе неосложненным приступом
фибрилляции предсердий представляется нам не совсем
верной [2, 8]. При постоянном дефиците койкомест
она ведет к росту числа необоснованных госпитализаций
и нерациональному использованию госпитальных
ресурсов, увеличению времени обслуживания
вызова бригадой скорой помощи и снижению оборачиваемости
бригад, и, следовательно, к увеличению
времени ожидания обслуживания, количества опозданий
и неоправданным экономическим затратам.
Кроме того, при фибрилляции предсердий снижение
ЧСС и восстановление синусового ритма в
одинаковой степени улучшают состояние больных.
У большинства больных контроль ЧСС предпочтительнее,
нежели контроль сердечного ритма, который
не приводит к лучшим исходам, а у ряда пациентов
даже ухудшает прогноз [1, 3]. Необходимо также
учитывать, что спонтанная конверсия пароксизма достигает
66 % у пациентов в течение 24 ч после появления
аритмии, и только у 17 % аритмия может сохраняться
более длительный срок [12-14].
Поэтому наиболее оправданной, на наш взгляд,
представляется следующая тактика оказания на догоспитальном
этапе неотложной медицинской помощи
больным с неосложненными приступами фибрилляции
предсердий неуточненной этиологии длительностью
до 24 ч. Больным без признаков шока, острого
коронарного синдрома, отека легких и синдрома
Морганьи-Адамса-Стокса проводят антиаритмическую
терапию, направленную на снижение ЧСС и возможное
прекращение приступа. При сохраняющемся
приступе фибрилляции предсердий пациентов оставляют
дома и передают в поликлинику для активного
наблюдения участковым врачом. Это позволяет, при
снижении экономических затрат, не снижая клинического
эффекта от проводимой антиаритмической терапии,
сократить время пребывания бригады скорой
медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативную
оборачиваемость и избежать ненужных госпитализаций,
улучшить качество жизни больных.
На первичном вызове госпитализации подлежат
больные с осложненным приступом фибрилляции
предсердий (острая коронарная или левожелудочковая
недостаточность, коллапс, синкопальные состояния,
частые или трудно купируемые пароксизмы
фибрилляции предсердий, рефрактерные к антиаритмической
терапии и т.п.), с недостаточным после
проведенной терапии снижением ЧСС, с впервые
зарегистрированной фибрилляцией предсердий, с осложнениями
антиаритмической терапии [8, 15] и длительностью
приступа более 24 часов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проводимая на догоспитальном этапе антиаритмическая
терапия малоэффективна в течение первых
часов наблюдения у больных с приступами фибрилляции
предсердий неуточненной этиологии. Подавляющее
число случаев этого вида тахиаритмии купируется
к 12-24 часам от начала лечения, независимо от
тактики ведения этих пациентов. Недостаточное на
догоспитальном этапе снижение частоты сердечных
сокращений, отказ от проведения антиаритмической
терапии увеличивают продолжительность приступа
фибрилляции предсердий у этих больных. Тактика
оказания медицинской помощи при неосложненных
приступах фибрилляции предсердий неуточненной
этиологии длительностью до 24 часов на догоспитальном
этапе должна быть направлена, в первую очередь,
на нормализацию частоты сокращения желудочков.
Несостоятельна тактика обязательной госпитализации
больных с некупированным в результате лечения
на догоспитальном этапе неосложненным приступом
фибрилляции предсердий неуточненной этиологии длительностью
до 24 часов при первичном вызове скорой
медицинской помощи.
1. Руководство ACC/AHA/HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: обновление 2011 года //Практическая ангиология: сетевой
журн. – 2011. – URL: http://angio.health-ua.com/issues/?choice=last (дата обращения: 21.07.2011).
2. Миллер, О.Н. Фибрилляция предсердий. Тактика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах /О.Н. Миллер,
Ф.И. Белялов //Рос. кардиол. журнал. – 2009. – № 4. – C. 94-111.
3. Российские Национальные Рекомендации по диагностике и лечению больных с фибрилляцией предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011.
В кн.: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых
антиаритмических устройств. – М.: ЗАО «ASKON-LINE», 2011. – 518 с.
4. Polymorphysm modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation /D. Darbar, A.A. Motsinger,
M.D. Ritchie et al. //Heart. Rhythm. – 2007. – V. 4, N 6. – P. 743-749.
5. Maisel, W.H. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation /W.H. Maisel //J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – V. 42. – P. 1269-1270.
6. Фибрилляция предсердий: фармакологическая кардиоверсия /Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Андрейченко и др. //Consilium medicum.
– 2004. – Т. 5, № 5. – С. 283-288.
7. Руководство по нарушениям ритма сердца /под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 414 с.
8. Руководство для врачей скорой медицинской помощи /под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 91-99.
9. Руководство для врачей скорой помощи /под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. – 4-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Издательский
дом СПбМАПО, 2007. – С. 446-450.
10. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи /МЗ и СР. – М., 2007. – С. 24-27.
11. Попов, С.В. Современные аспекты лечения фибрилляции предсердий /С.В. Попов, Р.Е. Баталов, И.В. Антонченко //Болезни сердца и сосудов. –
2009. – № 1. – С. 30-34.
T. 11 № 1 2012
37

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
12. Сердечная, Е.В. Частота и распространенность фибрилляции предсердий /Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Е.В. Казакевич //Врач. - 2008. - № 7. -
С. 78-79.
13. Nasr, I.A. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis /I.A. Nasr, A. Bouzamondo, J.S. Hulot et al.
//Eur. Heart. J. – 2007. – V. 28. – N 4. – P. 457-462.
14. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий /Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Р.Г. Оганов
и др. //Вестник аритмологии. – 2010. – № 59. – С. 53-77.
15. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд. 4 перераб. и доп. /Белялов Ф.И. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. – 310 с.
Соломин В.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РОНКОЛЕЙКИНА В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Проводилась дентальная имплантация с местным использованием препарата ронколейкин (ИЛ-2), с изучением влияния
сывороточного интерлейкина-2 (ИЛ-2), процесса остеоинтеграции в месте имплантации в течение шести месяцев.
Установлено, что местное использование ронколейкина (интерлейкина-2) не ведет к повышению общего уровня
ИЛ-2 в периферической крови пациентов. Выявлено, что в месте установки имплантатов происходит ускорение остеоинтеграции.
Ключевые слова: адентия; дентальные имплантаты; остеоинтеграция; ронколейкин; интерлейкин-2;
воспаление.
Solomin V.N.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
USE OF RONCOLEUKIN IN DENTAL IMPLANT
Roncoleukin (IL-2) was used during the operation of dental implantation. Influence of serum IL-2 and process of osteointegration
were studied. It has been estimated, that local use of Roncoleukin doesn’t increase concentration IL-2 in patients blood.
It was found, that acceleration of osteointegration occers in a place of implantation.
Key words: adentia; dental Implants; osteointegration; roncoleukin; Interleukin-2; inflammation.
Одной из актуальных задач современной стоматологии
является дентальная имплантация.
Применение внутрикостных дентальных имплантатов
позволяет решить многие вопросы при частичной
и полной утрате зубов, восстановить жевательную
функцию и улучшить эстетику лица.
Хирургический этап лечения характеризуется сложными
процессами приживления имплантатов, которые
во многом зависят от знания и учета общего состояния
здоровья человека [1, 2].
Дентальная имплантация вызывает естественную
реакцию живых тканей на чужеродное тело. Эта реакция
возможна в чрезвычайно широких пределах –
от биологической совместимости и приживления до
хронического воспаления и отторжения. Во всех случаях
имплантация сопровождается определенными
морфологическими изменениями в тканях челюсти,
периосте и слизистой оболочке полости рта. В то же
время, химическая среда в живых тканях способна
значительно влиять на характеристики материала самого
имплантата. Влияние биологической среды и
имплантата следует считать взаимным [3].
Корреспонденцию адресовать:
СОЛОМИН Вячеслав Николаевич,
Тел.: +7-903-916-50-26.
E-mail: solomin-vn11@rambler.ru, A.V.Solomin1991@mail.ru
Результат дентальной имплантации во многом определяется
течением воспалительной реакции и репаративного
процесса, ведущих к основному морфологическому
результату имплантации – адекватной
остеоинтеграции. Одним из ключевых регуляторных
факторов течения воспалительной реакции и репаративного
процесса является представитель семейства
противовоспалительных цитокинов интерлейкин-2
(ИЛ-2). Использование ронколейкина (ИЛ-2) нашло
свое применение в оториноларингологии (при лечении
синуситов), онкологии (при лечении злокачественных
опухолей), терапии (при лечении циррозов).
Между тем, изучение возможности использования
ронколейкина в стоматологии, а именно в дентальной
имплантации, до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования – проанализировать особенности
течения воспалительной реакции и остеоинтеграции
у пациентов с частичной адентией при использовании
ронколейкина в дентальной имплантации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целью настоящего исследования
были обследованы 73 пациента (39 – контрольная
группа, 34 – основная группа), проходивших курс
38 T. 11 № 1 2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
лечения частичной адентии в стоматологической поликлинике
«Новодент» (г. Новокузнецк), и 36 клинически
здоровых доноров (группа референтных значений).
Целью исследования доноров являлось определение
нормативных показателей цитокинов в сыворотке
крови. У всех пациентов получено информированное
согласие.
При определении показаний к дентальной имплантации
в целом руководствовались указаниями, изложенными
в работах В.Л. Параскевича и Т.Г. Робустовой
[1, 3].
Решение о включении пациента в группу вмешательства
принималось путем рандомизации, с использованием
таблицы случайных чисел.
Клинические данные о распространенности процесса
дополнялись рентгенологическими методами:
всем пациентам с частичной адентией, в динамике
обследования и лечения, выполнялись серийная ортопантомография
и прицельная визиография на цифровом
визиографе Trophy. При этом, кроме функциональной
оценки зубного ряда, фиксировалась величина
оптической плотности (денситометрический
показатель). Условия проведения визиографии для
всех пациентов были стандартизированы.
Замеры проводились через 1, 2 и 6 месяцев после
дентальной имплантации одних и тех же периимплантатных
зон для определения статистической
достоверности.
У всех пациентов проводилось использование PRPмембраны.
В основной группе нами была использована
авторская методика приготовления РRP-мембраны
с добавлением ронколейкина. На данную методику
получено положительное решение на изобретение.
Анализ полученных данных проводился методами
вариационной статистики. Критическое значение
уровня значимости (р) принималось равным 0,05.
Анализ данных проводился при помощи пакета программ
SPSS 12.0 [4].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всего в рамках настоящего исследования в основной
группе установлены 148 имплантатов. В данную
группу вошли пациенты от 28 до 59 лет. Средний
возраст составил 42 ± 1,4 года. Более 50 % всех
больных составили возрастную группу 36-47 лет. В
группе контроля установлены 147 имплантатов. В эту
группу вошли пациенты в возрастном интервале от
22 до 66 лет, средний возраст пациентов составил 44 ±
1,6 года. Более половины всех пациентов составили
возрастную группу от 39 до 52 лет. При сравнении
групп по возрасту статистически значимых различий
не выявлено (p > 0,05). Таким образом, группы
сравнимы по возрастному критерию.
Наиболее часто имплантация проводилась пациентам
с адентией, возникшей менее 10 лет назад
(72,6 %), из них только 16,5 % обратились в первые
три года.
Наиболее частой причиной адентии в основной
группе был осложненный кариес, в качестве причины
его указали 91,2 % пациентов. Травма, как причина
адентии, отмечена в 5,9 %, и в одном случае
(2,9 %) причиной утраты зуба послужил пародонтит.
В группе контроля наблюдается аналогичное соотношение:
осложненный кариес, как причина адентии,
отмечен в 94,9 %, пародонтит – в 5,1 %. Травматических
адентий в данной группе не было.
Необходимо отметить, что наибольшее число имплантаций
проведено в дистальных отделах нижней
челюсти, с умеренной и полной атрофией кости. К
моменту выполнения оперативного лечения соматических
противопоказаний не было, полость рта у всех
полностью санирована.
Всем пациентам с частичной адентией была проведена
двухэтапная имплантация с использованием
винтовых имплантатов двух видов – Hi-Tec и Radix-
Gimlet.
В основной группе положительный результат был
получен в 94,1 % случаев. Неудовлетворительный
результат в виде развития периимплантита и, как
следствие, отторжение имплантата, отмечен в двух
случаях. В группе контроля положительный результат
получен у 94,9 % пациентов. Неудовлетворительный
результат – развитие периимплантита, отмечен
также в двух случаях (5,1 %).
В процессе рентгенологического контроля не отмечено
существенных изменений костных тканей в
зависимости от типа имплантатов. Все имплантаты
расположены правильно и занимают ранее сформированное
для них ложе; сохраняется плотный контакт
костной ткани с поверхностью имплантата почти
по всему периметру. При сравнении ортопантомограмм,
сделанных через шесть месяцев после имплантации,
отмечена атрофия компактной кости вокруг
имплантатов в среднем на 0,5-1,0 мм.
Осложнения после операций синуслифтинга и аугментации
альвеолярного отростка, потребовавшие разведения
краев раны и дренирования, у пациентов
контрольной группы возникли в 8 случаях (20,5 %).
При этом осложнения возникли, несмотря на 100 %
назначение профилактической антибактериальной терапии.
Операция синуслифтинг в основной группе проведена
по авторской методике с применением ронко-
Сведения об авторах:
СОЛОМИН Вячеслав Николаевич, аспирант, кафедра ортопедической стоматологии, ГБОУ ВПО «КемГМА» МЗ и СР, г. Кемерово,
Россия.
Information about authors:
SOLOMIN Viacheslav Nikolaevich, postgraduate student, department of prosthetic dentistry, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo,
Russia.
T. 11 № 1 2012
39

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РОНКОЛЕЙКИНА
В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА:
лейкина (на методику получено положительное решение
на изобретение). Подавляющее большинство
пациентов основной группы (91,2 %) находились под
ежедневным контролем в течение 2 недель без антибактериальной
терапии. Осложнения возникли только
у 3 пациентов (8,8 %), что потребовало разведения
краев раны, дренирования и избирательного назначения
антибактериальной терапии.
Учитывая огромную роль цитокинов в кооперации
функции иммунной системы, как в норме, так и
при патологии, было проведено изучение концентрации
цитокина ИЛ-2 у пациентов исследуемых групп
по сравнению с группой нормативных значений (группа
клинически здоровых доноров).
В контрольной группе в большинстве случаев концентрация
ИЛ-2 была выше значений группы нормативных
значений – в 56,4 %, в 20,5 % – в рамках
нормативных значений, и в 23,1 % – ниже нормативных
значений.
В основной группе в 41,2 % концентрация ИЛ-2
в сыворотке была выше значений группы нормативных
значений, в 23,5 % – в пределах нормативных
значений, в 35,3 % концентрация ИЛ-2 была ниже
нормативных значений.
Сравнивая распределение указанных групп между
собой, необходимо отметить некоторую тенденцию
к повышенным значениям концентрации ИЛ-2 в сыворотке
крови относительно принятых нормативов
после проведения оперативного лечения. При межгрупповом
сравнении статистически значимых отличий
в концентрации ИЛ-2 в сыворотке крови не выявлено
(p > 0,05), что доказывает отсутствие влияния
ронколейкина на повышение уровня ИЛ-2 в периферической
крови.
При проведении денситометрии у пациентов исследуемых
групп в процессе наблюдений не отмечено
существенных рентгенологических изменений костной
ткани в зависимости от типа имплантатов.
При положительных результатах ортопедического
лечения с использованием имплантатов у пациентов
отмечается практически одинаковая плотность
костной ткани в периимплантатной области и прилегающих
к ней участках.
При осмотре через 1 месяц после имплантации,
результаты лечения в обеих группах признаны хорошими,
статистически значимых отличий в оптической
плотности периимплантарных участков у пациентов
исследуемых групп не обнаружено (p > 0,05).
Через 2 месяца от момента дентальной имплантации
получены статистически значимые различия
при сравнении денситометрического индекса в обеих
группах. При этом выявлено, что в основной группе
(PRP + ронколейкин) «среднее» значение оптической
плотности в среднем на 6 % выше, чем в группе
контроля.
Через 6 месяцев со дня проведения дентальной
имплантации сохраняется аналогичное соотношение.
В основной группе (PRP + ронколейкин) средняя величина
оптической плотности выше, чем в контрольной
группе, и это различие статистически значимо
(p < 0,05).
Таким образом, при использовании комбинации
«PRP + ронколейкин» в процессе остеоинтеграции
имплантата отмечается более быстрое достижение
«высоких» значений оптической плотности. Это косвенно
указывает на снижение времени ремоделирования
кости и, соответственно, более плотное сопряжение
имплантата и окружающих тканей.
Данное положение подтверждается сроками ремоделирования
кости (по результатам денситометрии)
в месте проведения операции, которое мы получили
в настоящем исследовании. Существенные различия
отмечаются в сроки 4-8 недель от даты проведения
операции, когда наиболее активно идет стадия ремоделирования
кости с участием микрососудов, без
их новообразования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При использовании ронколейкина в дентальной
имплантации, по результатам выявленной динамики
изменения денситометрического индекса, наблюдается
большая активность процесса остеоинтеграции,
что позволяет проводить ортопедическое лечение в
более ранние сроки.
Местное применение ронколейкина не дает существенного
повышения системной концентрации интерлейкина-2
в сыворотке крови, так как не обнаружено
статистически значимых отличий в показателях
интерлейкина-2 у пациентов, которым дентальная
имплантация проводилась по стандартной методике.
Изменения цитокинового баланса в ближайшем
послеоперационном периоде у пациентов с частичной
адентией, которым проводилась дентальная имплантация
с включением ронколейкина, не сопровождаются
клинически выраженными проявлениями, увеличением
частоты осложнений и неудач при дентальной
имплантации и носят краткосрочный характер.
Результаты исследования позволяют рекомендовать
применение ронколейкина в дентальной имплантологии
с отказом от профилактической антибактериальной
терапии (при условии ежедневного осмотра),
особенно при аугментации и синуслифтинге,
что согласуется с требованиями современной иммунологии.
1. Робустова, Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты) /Т.Г. Робустова. – М.: Медицина, 2003. – 560 с.
2. Albrektsson, Т. Biological aspects of implant dentistry: Osseointegration /Т. Albrektsson, C. Hansson, L. Sennerby //Periodontology. – 2000. –V. 2. –
P. 58-73.
3. Параскевич, В.Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики: науч.-практ. пособие /В.Л. Параскевич. – Мн.: ООО «Юпитерпресс»,
2002. – 368 с.
40 T. 11 № 1 2012

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
4. Бююль, А. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей /А. Бююль, П. Цёфель.
– СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2002. – 608 с.
ЛИНГВАЛЬНЫЙ СТАТУС НАРКОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Горячев Д.Н.
Казанский государственный медицинский университет,
г. Казань
Выявлены значительные нарушения вкусовой рецепции в условиях хронической алкогольной интоксикации. Получены достоверные
данные, что в 22,3 % и 43,2 % случаев отсутствует вкусовая чувствительность на сладкое и кислое, соответственно;
34,5 % пациентов отмечали появление неприятных ощущений при приеме сладкой и соленой пищи. Обнаружены морфологические
изменения языка: появление фиссур и долек на спинке языка, атрофия грибовидных и удлинение нитевидных сосочков
языка. Дано подробное описание воспалительно-деструктивных механизмов указанных явлений, а также охарактеризована
роль побочного эффекта базисной фармакотерапии при хроническом алкоголизме на сенсорные зоны рецепторов
языка. Установлены возможные причины поздней диагностики воспалительно-дистрофических процессов, протекающих в слизистой
оболочке языка. Обозначена необходимость разработки медицинских и организационных путей профилактики заболеваний
морфофункционального аппарата языка психогенного, нейрогенного и воспалительно-инфекционного генеза.
Ключевые слова: густорецепция; лингвальный статус; язык; алкогольная зависимость.
Goreachev D.N.
Kazan State Medical University, Kazan
LINGUAL STATUS IN NARCOLOGIC PATIENTS WITH ALCOHOL ADDICTION
Revealed significant violations of taste reception in conditions of chronic alcohol intoxication. There are reliable data that in 22,3 %
and 43,2 % of cases there is no taste sensitivity to sweet and sour, respectively; 34,5 % of patients have noted the appearance
of discomfort when taking a sweet and salty foods. Found morphological changes in the lingua: the appearance of fissures and
lobes at the back of the tongue, atrophy of the mushroom and elongation of papillae threadlike tongue. The detailed description
of inflammatory-destructive mechanisms of these phenomena, and described the role of the side effect of basic pharmacotherapy
in chronic alcoholism on sensory receptors zone of lingua.Set the possible causes of late diagnosis of inflammatory and
degenerative processes in the mucosa of the language. Signals the need to develop medical and institutional ways of preventing
diseases of the morphofunctional unit of language psychogenic, neurogenic and inflammatory and infectious genesis.
Key words: gustoreception; lingual status; lingua; alcohol addiction.
Известно, что по рельефу слизистой спинки
языка и характеру сосудистого рисунка вентральной
поверхности можно судить о патологических
изменениях, происходящих во внутренних
органах [1, 2]. Не случайно именно язык
выбран в нетрадиционной медицине для диагностики
заболеваний внутренних органов [3, 4]. В то же
время, весь накопленный практический и теоретический
опыт почти не затрагивает диагностические
и курабельные моменты наиболее социально значимой
проблемы современной России: «галопирующей»
алкоголизации населения и задач своевременной идентификации
этой угрозы.
В научной литературе имеются достоверные эмпирические
данные, указывающие на факторологическое
соответствие, при котором зависимость от алкоголя
довольно часто сопровождается разнообразными
Корреспонденцию адресовать:
ГОРЯЧЕВ Дмитрий Николаевич,
420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Курашова, д. 30, кв. 33.
Тел.: 8 (8432) 36-08-74; +7-965-600-80-04.
E-mail: med.Hayka@yandex.ru
и яркими изменениями в полости рта [5-7]. Важно
заметить, что в условиях хронической алкогольной
интоксикации именно язык является информационно-диагностической
моделью прогноза дальнейшего
развития заболевания (наркологического, стоматологического).
Однако в доступной литературе нами
не обнаружено сведений, которые бы касались комплексного
изучения клинико-функционального состояния
языка при хроническом алкоголизме, что и
актуализировало цель нашего исследования.
Цель исследования – совершенствование стоматологического
и наркологического обследования больных
с алкогольной зависимостью на основе комплексного
исследования клинико-функционального состояния
языка.
Всего были обследованы 83 пациента (41 мужчин
и 42 женщины в возрастном интервале 18-54 лет),
госпитализированных в наркологическое отделение
Республиканского наркологического диспансера МЗ
РТ с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя,
абстинентный синдром». Перед проведением исследования
больные были в доступной форме информированы
о целях, задачах, возможных последстви-
T. 11 № 1 2012
41

ЛИНГВАЛЬНЫЙ СТАТУС НАРКОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
ях и результатах производимых манипуляций. Даны
исчерпывающие ответы на все интересующие пациентов
вопросы, связанные с комплексом проводимых
диагностических процедур. Подчеркивалась добровольность
участия в исследовании.
Диагностический комплекс включал осмотр нарколога,
консультации терапевта, невролога, психолога,
а также дополнительные исследования (общий
анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови, электрокардиография). Базисная терапия
заключалась в назначении детоксикационных,
обезболивающих, психотропных, витаминных препаратов,
а также симптоматических средств. Оценка
глоссального статуса проводилась по традиционной
схеме (визуальный осмотр, пальпация). Для определения
вкусовой чувствительности использовали химический
способ пороговой густометрии. Контрольную
группу составили 80 условно здоровых лиц сходного
возраста и пола, не страдающих зависимостью от
алкоголя. В программе SPSS 13.0 проводилась предварительная
проверка на нормальность распределения
с помощью критерия Колмогорова-Смирнова,
которая показала, что распределение показателей является
нормальным. Это дало основания применять
критерий Стьюдента.
При осмотре языка обращали внимание на серовато-желтый
налет, появление фиссур и долек на спинке
языка, атрофию грибовидных и удлинение нитевидных
сосочков языка, ярко выраженный сосудистый
рисунок вентральной поверхности. У 32 % пациентов
наркологического отделения были выявлены признаки
глоссита – гиперемия и отек слизистой. 25 %
больных, страдающих хронической алкогольной зависимостью,
предъявляли жалобы на расстройства
чувствительности, характеризуемые неприятными или
болевыми ощущениями в языке. Однако при глоссоскопии
признаки поражения слизистой оболочки
отсутствовали. Данный феномен, скорее всего, объясняется
побочным действием психотропных лекарственных
препаратов, входящих в состав базисной терапии
при хроническом алкоголизме [8]. При обычно
используемых дозировках эти препараты не приводят
к стойкому парестетическому синдрому их влияние
обратимо: отмена лекарства приводит к исчезновению
дискомфортных ощущений. Пальпация языка
свидетельствовала о снижении тонуса мышц языка
(у 80 % больных), что главным образом связано с развитием
синдрома общей слабости и мышечной атрофии,
которая нарастает постепенно, по мере увеличения
стажа употребления психоактивного вещества.
Нейро-функционально поверхность языка представляет
собой сенсорно-модуляционное поле, где расположены
механические, химические и термические
рецепторы, которые отличаются друг от друга по характеру
и порогу возбуждения, т.е. уровню необходимого
количественного агента для наступления момента
возбуждения, а также по топологии расположения
сенсорных зон рецепторов. Так, слизистая языка
обладает большой возбудимостью к химическим
раздражениям. Горькие и соленые вещества вызывают
слюноотделение, главным образом, с корня языка.
Терморецепторы находятся почти на всей поверхности
языка, механорецепторами обильно снабжены
слизистая корня и кончика языка, мягкое и твердое
нёбо. В 22,3 % случаев анализ результатов густометрии
показал отсутствие вкусовой чувствительности
на сладкое. У 43,2 % обследованных отмечена
высокая чувствительность на кислый раздражитель.
34,5 % пациентов предъявляли жалобы на неприятные
ощущения в языке при приёме сладкой и
солёной пищи. В группе сравнения не выявлено резких
различий вкусовой чувствительности на различные
раздражители (p = 0,0505).
По-видимому, нарушение густорецепции обусловлено
тем, что в результате хронического употребления
алкоголя в слизистой оболочке языка появляются
ярко выраженные дистрофические процессы по
типу вакуольной дистрофии, обнаруживаются аконтотические
тяжи, выраженный гиперкератоз и паракератоз
[8, 9]. В некоторых случаях при многолетнем
злоупотреблении алкоголем (более 3 лет) токсическое
действие последнего приводит к распаду нервных
волокон, их фрагментации [10-12]. В результате вовлечения
в воспалительно-деструктивный процесс нервных
терминалей происходит нарушение всех видов
чувствительности слизистой оболочки языка посредством
угнетения или элиминации первичного звена
вкусовой системы – сенсорного поля, что в итоге
проявляется нарушением вкусовых ощущений и задержке
слюноотделения.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре патологии морфофункционального
комплекса языка на фоне хронической алкогольной
интоксикации наблюдаются глоссит (32 %),
сенестопатии (25 %), снижение мышечного тонуса
языка (80 %), атрофия грибовидных сосочков
(85 %), появление выраженного серовато-желтого
налета на спинке языка (100 %), нарушение вкусовой
чувствительности (100 %). Данные изменения
являются следствием воспалительно-деструктивных
процессов на фоне ответной реакции организма,
проявляющейся регенераторными и компенсаторно-приспособительными
механизмами.
2. Специфичность лингвальных клинико-функциональных
проявлений при хроническом алкоголизме
представляет большой диагностический инте-
Сведения об авторах:
ГОРЯЧЕВ Дмитрий Николаевич, старший лаборант, кафедра терапевтической стоматологии, КГМУ, г. Казань, Россия.
Information about authors:
GOREACHEV Dmitry Nikolaevich, primus analyst, the department of preventive stomatology, Kazan State Medical University, Kazan, Russia.
42 T. 11 № 1 2012

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ЛИТЕРАТУРА:
рес, как для врача-стоматолога, так и для психиатра-нарколога.
3. Имеется настоятельная необходимость создания
схемы быстрой и качественной диагностики злоупотребления
алкоголем при оказании амбулаторной
и стационарной стоматологической помощи
населению и совершенствования системы лечебных
и реабилитационных мероприятий.
1. Акопян, О.Г. Изменения слизистой оболочки полости рта при хронической вторичной болезни /О.Г. Акопян, Л.С. Любимова, Г.В. Банченко
//Стоматология. – 1996. – № 2. – С. 15-20.
2. Богоявленский, В.Ф. Изменения языка и слизистой оболочки полости рта, носа и глотки при острой и хронической патологии /В.Ф. Богоявленский,
И.Ф. Богоявленский //Фельдшер и акушерка. – 1991. – № 9. – С. 25-30.
3. Аллаяров, Х.А. Диагностика по языку в народной медицине Средней Азии /Х.А. Аллаяров. – М.: МЕУ им. М. В. Ломоносова, 1992. – 8 с.
4. Удовицкая, Е.В. Состояние языка как возможный симптом общесоматических заболеваний детей в трактовке древневосточной медицины
/Е.В. Удовицкая, Л.А. Грохольская //Вестн. стоматологии. – 1995. – № 3. – С. 221-223.
5. Похатпу, С.Р. Особенности стоматологического статуса у пациентов с алкогольной висцеропатией /С.Р. Похатпу, И.В. Мезришвили, А.В. Наумов
//Актуальные вопросы клинической медицины: сб. тр. – М., 2005. – С. 128-129.
6. Колкина, В.Я. Алкогользависимые заболевания полости рта и глотки //Гастроэнтерология. – 2007. – № 226. – С. 38-44.
7. Oral condition of abstaining alcoholics. A case-control study /E. Homecker, H. Ehrenreich, Т. Muusset et al. //Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. – 2003. –
V. 13(12). – P. 1281-1288.
8. Ткаченко, Т.Б. Влияние алкоголя на слизистую оболочку полости рта /Т.Б. Ткаченко, О.Н. Гайкова, Е.И. Бердникова //Стоматология. – 2009. –
№ 2. – С.81-82.
9. Нестерова, Т.А. Распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта у больных, страдающих хроническим алкоголизмом /Т.А. Нестерова
//Стоматология. – 1991. – № 2. – С. 85-86.
10. Dental diseases and loss of teeth in a group of Finnish alcoholics /N. Enberg, J. Wolf, A. Ainamo et al. //Acta Odontol. Scand. – 2001. – V. 59(6). –
P. 341-347.
11. Riedel, F. Alcohol-related diseases of the mouth and throat /F. Riedel, U.R. Goessier, K. Hormann //Dig. Dis. – 2005. – V. 23, N 3-4. – P. 195-203.
12. Araujo, M.W. Oral and dental health among inpatients in treatment for alcohol use disorders: a pilot study /M.W. Araujo, К. Dermen,G. Connors
//J. hit. Acad. Periodontol. – 2004. – V. 6(4). – P. 125-130.
Ханин А.Л., Викторова И.Б., Николаева Л.П., Головнин В.И.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Новокузнецкий филиал ГУЗ «Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер»,
г. Новокузнецк
ТРИ СЛУЧАЯ ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНОГО ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ
Описаны три случая редкого диссеминированного заболевания – лангергансоклеточного гистиоцитоза легких (ЛКГЛ),
доказанного хирургической биопсией легкого. Приведены клинические, рентгенологические и морфологические особенности
случаев. Затронуты вопросы диагностики и лечебной тактики при ЛКГЛ.
Ключевые слова: гистиоцитоз Х; лангергансоклеточный гистиоцитоз легких;
диссеминированные заболевания легких.
Khanin A.L., Viktorova I.B., Nikolaeva L.P., Golovnin V.I.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical,
Novokuznetsk branch of Kemerovo regional tuberculosis Dispensary, Novokuznetsk
THREE CASES OF PULMONARY LANGERHANS’ CELL HISTIOCYTOSIS
Presentation of three cases of a rare interstitial lung disease – pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) proved by open lung biopsy. Clinical,
radiological and morphological features of these cases were described along with the management features of PLCH (diagnostic procedures
and treatment).
Key words: histiocytosis X; pulmonary Langerhans cell histiocytosis; diffuse interstitial lung diseases.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса объединяет
несколько заболеваний, которые характеризуются
пролиферацией и инфильтрацией органов
клетками Лангерганса. Характерной чертой при всех
вариантах гистиоцитоза является инфильтрация клетками
Лангерганса, наличие CD1a-положительных гистиоцитов
или выявление при электронно-микроскопическом
исследовании уникальных цитоплазматических
органелл – гранул Бирбека [1-3].
В прошлом для описания полиорганных вариантов
поражения, возникающих, как правило, у детей,
использовались несколько названий. В частности,
T. 11 № 1 2012
43

ТРИ СЛУЧАЯ ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНОГО
ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ
тяжелое острое полиорганное заболевание с поражением
печени, селезенки, лимфатических узлов, легких
и костей обозначалось как болезнь Абта-Летеррера-
Сиве, а хроническая форма, характеризующаяся триадой
(поражение скелета, экзофтальм и несахарный
диабет), как синдром Хенда-Шуллера-Крисчена; термин
«гистиоцитоз Х» использовался при солитарной
или диссеминированной форме гистиоцитоза костей
или легких [1-5]. Названия «эозинофильная гранулема»
и «гистиоцитоз Х» часто применялись ранее и для
обозначения изолированной легочной формы заболевания.
В настоящее время, согласно принятой классификации
гистиоцитозов у взрослых, выделяют моносистемную
(поражение одного органа или системы
органов) и полисистемную (поражение двух и более
органов или систем) формы лангергансоклеточного
гистиоцитоза [6]; при этом поражение легких может
встречаться при каждой из форм заболевания [3, 7].
В данной статье речь пойдет о лангергансоклеточном
гистиоцитозе легких (ЛКГЛ) (прежнее название –
эозинофильная гранулема, или гистиоцитоз Х).
Этиология гистиоцитоза до сих пор не выяснена,
однако имеются предположения о том, что лангергансоклеточный
гистиоцитоз является следствием неконтролируемого
иммунного ответа на неизвестный
экзогенный антиген, при котором клетки Лангерганса
играют вспомогательную роль при активации Т-
лимфоцитов. Для объяснения связи курения сигарет
и ЛКГЛ было предложено множество гипотез; повидимому,
компоненты сигаретного дыма являются
триггерами для периферических отделов легких, стимулируя
систему клеток Лангерганса. Тем не менее,
несмотря на то, что заболевание регистрируется преимущественно
у курильщиков (> 96 % случаев), убедительных
доказательств о взаимосвязи его с курением
не получено. Помимо курения, рассматриваются
и другие причины развития ЛКГЛ. В частности, имеются
данные о развитии этого заболевания после химиолучевой
терапии по поводу лимфогранулематоза,
а также выявлении ЛКГЛ у пациентов со злокачественными
опухолями различных локализаций. Однако
данные о том, является ЛКГЛ реактивным или
опухолевым процессом, противоречивы. Роль наследственных
и профессиональных факторов, предрасполагающих
к развитию этого заболевания, также пока
не доказана [2, 3].
Корреспонденцию адресовать:
ХАНИН Аркадий Лейбович,
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.
E-mail: viktorova@kuz.ru
ЛКГЛ является крайне редким заболеванием, и
реальные данные о заболеваемости и болезненности
ЛКГЛ неизвестны. Имеются единичные данные о распространенности
ЛКГЛ у мужчин (0,27 на 100 тыс.),
у женщин он встречается почти в 4 раза реже. Чаще
болеют курильщики в возрасте от 20 до 40 лет,
хотя случаи этого заболевания были зарегистрированы
в возрасте от 1 до 69 лет [3].
Клинические проявления ЛКГЛ неспецифичны:
кашель (60 %), одышка при физических нагрузках
(40 %), спонтанный пневмоторакс (20 %), общие симптомы
(слабость, недомогание, снижение веса, лихорадка)
встречаются в 15-30 % случаев; внелегочные
проявления отмечаются у 5-10 % больных, кровохарканье
– в 5 %. В 10-25 % случаев заболевание
протекает бессимптомно [2-4, 7-9].
Изменения, выявляемые при классической рентгенографии,
также неспецифичны: двусторонняя тотальная
или субтотальная полиморфная диссеминация с
преимущественным поражением верхних и средних
отделов легких. Наиболее полные представления о
характере имеющихся в легочной ткани изменений
дает компьютерная томография, которая выявляет
типичное для ЛКГЛ сочетание центрилобулярных
очагов и кист на фоне измененного интерстиция. При
этом имеется довольно четкая корреляция выявляемых
изменений с давностью заболевания: в начале
болезни преобладают очаговые тени (нередко с просветлениями
в центре), а с течением времени начинают
преобладать кистозные изменения [3-5, 10].
Диагностика ЛКГЛ основывается на гистологическом
исследовании биоптата легкого; при этом предпочтение
отдается хирургической биопсии, поскольку
чрезбронхиальная биопсия не позволяет получить достаточного
количества материала для исследования
и, кроме того, наличие кистозных изменений резко повышает
риск развития пневмоторакса [11, 12]. В настоящее
время считается, что для установления диагноза
ЛКГЛ достаточно применения компьютерной
томографии и биопсии легкого с применением рутинных
методик окрашивания биоптата гематоксилином
и эозином [5, 6, 8].
Лечение ЛКГЛ к настоящему времени не разработано.
Это связано не только с возможной спонтанной
ремиссией болезни, но и с редкостью ЛКГЛ,
что не позволяет выполнить контролируемые исследования
с достаточной группой пациентов. Первичным
методом лечения является отказ от курения, однако
четких данных о влиянии отказа от курения на
долгосрочный прогноз и смертность от ЛКГЛ не получено
[6, 13, 14]. Имеются сведения о стабилизации
заболевания на фоне приема системных глюкокорти-
Сведения об авторах:
ХАНИН Аркадий Лейбович, канд. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии, ГБОУ ДПО «НГИУВ» МЗ и СР, г. Новокузнецк,
Россия. E-mail: postmaster@ngiuv.net
ВИКТОРОВА Ирина Борисовна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра фтизиопульмонологии, ГБОУ ДПО «НГИУВ» МЗ и СР, г. Новокузнецк,
Россия. E-mail: viktorova@kuz.ru
НИКОЛАЕВА Людмила Петровна, зав. патолого-анатомическим отделением, Новокузнецкий филиал ГУЗ «КОКПТД», г. Новокузнецк,
Россия.
ГОЛОВНИН Василий Иванович, зав. отделением торакальной хирургии, Новокузнецкий филиал ГУЗ «КОКПТД», г. Новокузнецк, Россия.
44 T. 11 № 1 2012

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
коидов, при этом наиболее эффективным оказывается
их применение в начале болезни при отсутствии
выраженных кистозных изменений [4, 6]. В лечении
пациентов с полиорганным прогрессирующим течением
заболевания используется химиотерапия (циклофосфан,
винбластин, винкристин), однако ее эффективность
также не была доказана в контролируемых
исследованиях [14]. При быстром прогрессировании
легочного гистиоцитоза вариантом выбора является
трансплантация легких, хотя это заболевание нередко
рецидивирует и в трансплантанте [15]. При рецидивирующем
пневмотораксе применяются плевродез,
плеврэктомия или облитерация плевральной полости.
Прогноз при ЛКГЛ: почти в половине случаев
клинико-рентгенологическая картина болезни остается
стабильной, у четверти пациентов наблюдается
спонтанная ремиссия, и у 25 % – нарастание кистозных
изменений с развитием тяжелой дыхательной недостаточности
[14].
За последние 3 года (2008-2010 гг.) нам встретились
три случая ЛКГЛ. Пациенты – жители юга
Кузбасса, которые были госпитализированы в клинику
для гистологической верификации генеза легочной
диссеминации: две женщины (39 лет и 44 лет)
и мужчина (22 года). Одна пациентка (39 лет) выявлена
при обращении с респираторными симптомами
(сухой кашель, одышка при умеренных физических
нагрузках), остальные – при профилактическом
флюорографическом осмотре. Ретроспективная оценка
рентгенологического архива у обеих женщин показала
недавнее появление легочной диссеминации
(менее 1 года). У молодого человека 22 лет изменения
были выявлены за 5 лет до поступления в клинику
при первой в жизни профилактической флюорографии,
и на момент настоящего обследования уже
сопровождались такими симптомами, как одышка при
умеренных нагрузках, слабость, утомляемость. Все
пациенты являлись курильщиками (ИКЧ у женщин
составил 20 пачка/лет, у мужчины – 3 пачка/лет),
у одной женщины (44 лет) в анамнезе были вредные
производственные факторы (работа более десяти
лет в условиях угольной пыли).
Лишь одна пациентка была направлена для дифференциальной
диагностики без проведения пробного
лечения по месту жительства вскоре после выявления
рентгенологических изменений. Остальные получали
противотуберкулезную терапию. В частности,
женщина 39 лет, обратившаяся за медицинской
помощью с респираторными симптомами, принимала
противотуберкулезные препараты в течение 2 месяцев
и была направлена для выяснения генеза дис-
а
б
в
Рисунок 1
СКТ пациентов с лангергансоклеточным
гистиоцитозом легких
Примечание: а - СКТ пациентки 39 лет;
б - СКТ пациента 22 лет;
в - СКТ пациентки 44 лет.
Information about authors:
KHANIN Arkady Leibovich, candidate of medical sciences, professor, head of phthisiopulmonary department, Novokuznetsk State Institute of
Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: postmaster@ngiuv.net
VIKTOROVA Irina Borisovna, candidate of medical sciences, assistant, phthisiopulmonary department, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate
Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: viktorova@kuz.ru
NIKOLAEVA Lydmila Petrovna, head of morphologic department, Novokuznetsk branch of Kemerovo regional tuberculosis Dispensary, Novokuznetsk,
Russia.
GOLOVNIN Vasiliy Ivanovich, head of thoracic surgery department, Novokuznetsk branch of Kemerovo regional tuberculosis Dispensary, Novokuznetsk,
Russia.
T. 11 № 1 2012
45

ТРИ СЛУЧАЯ ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНОГО
ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ
Рисунок 2
Микропрепараты пациентов с лангергансоклеточным гистиоцитозом легких (окраска гематоксилин-эозином)
Примечание: а (увеличение × 40) и б (увеличение × 200) - препараты пациентки 39 лет; в (увеличение × 40) -
препарат пациента 22 лет; г (увеличение × 40) и д (увеличение × 200) - препараты пациентки 44 лет.
а
б
в
г
д
семинации при отсутствии рентгенологического улучшения
после интенсивной фазы химиотерапии предполагаемого
туберкулеза. Пациент 22 лет был снят
с фтизиатрического учета после 3-х летнего наблюдения
(с 2005 по 2008 гг.) в противотуберкулезном
учреждении по месту жительства по поводу «диссеминированного
туберкулеза», и за это время были
проведены не только основной курс лечения туберкулеза,
но и курсы противорецидивного лечения.
Лабораторные данные у всех пациентов были в
пределах нормы, параметры функции внешнего дыхания
были измененными лишь у одной больной (обратившейся
за медицинской помощью в связи с появлением
кашля и одышки): ЖЕЛ – 69 % от должных
величин, ФЖЕЛ – 63,9 %, ОФВ1 – 61,1 %, индекс
Тиффно – 82,7 %.
Всем пациентам выполнена спиральная компьютерная
томография (СКТ) органов грудной клетки,
где были выявлены диффузные интерстициальные
изменения в виде уплотнения междольковых и межальвеолярных
перегородок, наличия многочисленных
центрилобулярных, перибронховаскулярных полиморфных
очагов мелких и средних размеров, разнокалиберных
кист с различной толщиной стенок. Наиболее
выраженные изменения с формированием диффузного
интерстициального фиброза и преобладания
кистозных изменений были у пациента 22 лет (рис. 1б),
что связано с давностью заболевания. СКТ пациентов
с ЛКГЛ представлены на рисунке 1.
У всех больных диагноз был подтвержден гистологически,
при этом во всех трех случаях было
принято решение о проведении диагностической то-
46 T. 11 № 1 2012

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Легочный гистиоцитоз Х – современные представления, диагностика
и тактика лечения /Б.М. Корнев, Е.А. Коган, Е.Н. Попов и др.
//Терапевт. арх. – 2003. – № 3. – С. 68-72.
2. Респираторная медицина: руков. /под ред. А.Г. Чучалина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т. 2. – С. 281-288.
3. Du Bois, R.M. Interstitial lung diseases /R.M. du Bois, L. Richeldi //Eur.
Resp. Mon. – 2009. – V. 46. – P. 155-175.
4. Diffuse Lung Disease. A Practical Approach /R.P. Baughman, R.M. du Bois,
J.P. Lynchetal. – UK, London: Arnold, 2004. – 294 р.
5. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: emerging concepts in pathobiology,
radiology and clinical evolution of disease /K.M. Sundar, M.V. Gosselin,
H.L. Chung et al. //Chest. – 2003. – N 123(5). – Р. 1673-1683.
6. Pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis /R. Vassallo, J.H. Ryu, T.V. Colby
et al. //N. Engl. J. Med. – 2000. – N 342. – Р. 1969-1978.
ракотомии (а не чрезбронхиальной биопсии) с целью
получения достаточного количества исследуемого материала.
При морфологическом исследовании биоптатов
выявлена картина, характерная для лангергансоклеточного
гистиоцитоза легких.
У пациентки 39 лет выявлены многочисленные
гранулемы неправильной формы, состоящие преимущественно
из гистиоцитов; в части гранулем и прилежащих
альвеол видны скопления макрофагов с бурым
пигментом, в некоторых гранулемах видны мелкие
легочные артерии со стенками, инфильтрированными
эозинофилами, вокруг гранулем – умеренно
выраженный фиброз.
Микропрепараты пациентки 44 лет были консультированы
в отделе патоморфологии НИИ пульмонологии
ФМБА России: гранулемы, состоящие из
клеток Лангерганса, лимфоцитов, плазматических
клеток и эозинофилов, видны участки отложения
угольного пигмента и гемосидерина, лимфоидная инфильтрация
стенок артериол в зоне гранулемы.
У пациента 22 лет (с давностью болезни не менее
5 лет) при морфологическом исследовании преобладал
грубый фиброз с наличием деформированных
кистозных полостей, деформацией бронхопульмональных
ветвей. На этом фоне определялись звездчатые
инфильтраты из гистиоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов,
при этом эозинофильная инфильтрация была
выражена неравномерно – от значительного количества
до единичных клеток. Фото микропрепаратов
приведены на рисунке 2.
Ни у одного из больных не было выявлено внелегочного
поражения, что позволило диагностировать
всем трем пациентам лангергансоклеточный гистиоцитоз
легких. Тактика по выбору лечебных мероприятий
у больных была различной, однако всем было настоятельно
рекомендовано отказаться от курения, как
одного из главных факторов риска прогрессирования
заболевания. С учетом давности выявленных изменений
(не более 1 года), двум пациенткам была назначена
терапия системными глюкокортикостероидами
(СГКС). Пациентка 39 лет была выписана для наблюдения
терапевта по месту жительства с рекомендацией
проведения курса лечения СГКС в суточной дозе
40 мг (в пересчете на преднизолон), результаты лечения
отследить не удалось. Второй пациентке (44 лет)
также была назначена терапия СГКС (40 мг в сутки
в пересчете на преднизолон); через 6 месяцев у нее была
отмечена значительная положительная динамика по
данным СКТ в виде уменьшения количества и калибра
очаговых теней. Однако через год в рентгенологической
картине стали преобладать диффузный интерстициальный
фиброз и кистозные изменения.
Особенностью ЛКГЛ у пациента 22 лет стало то,
что, начавшись бессимптомно, в отсутствие своевременной
диагностики и лечения, заболевание приняло
упорный характер с формированием через 5 лет необратимых
изменений – диффузного интерстициального
фиброза, что требует ответа на ряд вопросов. Как
лечить пациента с прогрессирующим ЛКГЛ? Каково
будет его дальнейшее течение? Эффективность глюкокортикоидной
и иммуносупрессивной терапии при преобладании
кистозной трансформации легких низка. Такого
больного следует рассматривать как претендента
на трансплантацию легких, проведение которой сопряжено
с объективными трудностями. Кроме того, известно
о случаях рецидива ЛКГЛ в трансплантанте [15].
Приведенный краткий обзор литературы и собственные
наблюдения позволяют сделать следующее
заключение. Будучи крайне редким заболеванием,
ЛКГЛ встречается в практике пульмонологов и фтизиатров,
которые, к сожалению, не всегда соблюдают
существующие стандарты диагностики при диссеминированных
поражениях легких. Так, двум нашим
пациентам проводилась противотуберкулезная терапия,
несмотря на отсутствие достоверных данных в
пользу диссеминированного туберкулеза легких (бацилловыделения
и улучшения рентгенологической
картины на фоне химиотерапии). Более того, один
из них находился на диспансерном учете у фтизиатров
более трех лет, и при этом не было предпринято
попытки выяснения генеза легочной диссеминации.
Несмотря на высокоспецифичные данные СКТ
при ЛКГЛ [8], диагностика этого заболевания возможна
лишь при патоморфологическом исследовании
достаточного количества материала – диагностическая
торакотомия остается «золотым стандартом» диагностики
при диссеминированных (в том числе «редких»)
заболеваниях легких неясного генеза.
7. Juvet, S. Rare lung diseases III: pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis
/S. Juvet, D. Hwang, G. Downey //Can. Respir. J. – 2010. – N 17(3). –
Р. 55-62.
8. Случай гистиоцитоза Х легочной локализации /А.А. Визель, Е.Г. Дмитриев,
О.В. Булашова и др. //Пробл. туберкулеза. – 2002. – № 2. –
С. 45-47.
9. Clinical and radiologic features, lung function and therapeutic results
in pulmonary histiocytosis X /N. Schцnfeld, W. Frank, S. Wenig et al.
//Respiration. – 1993. – N 60(1). – Р. 38-44.
10. Olivieri, D. Interstitial lung diseases /D. Olivieri, R.M. du Bois //Eur.
Resp. Mon. – 2000. – V. 5, N 14. – 288 р.
11. Smoking-related interstitial lung diseases: a concise review /J.H. Ryu,
T.V. Colby, T.E. Hartman et al. //Eur. Respir. J. – 2001. – N 17(1). –
Р. 122-132.
T. 11 № 1 2012
47

ТРИ СЛУЧАЯ ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНОГО
ГИСТИОЦИТОЗА ЛЕГКИХ
12. Torre, O. The diagnosis of cystic lung diseases: a role for bronchoalveolar
lavage and transbronchial biopsy? /O. Torre, S. Harari //Respir.
Med. – 2010. – N 104, Suppl. 1: S. – Р. 81-85.
13. Pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis /A.M. Garcнa Bernбrdez,
C.C. Alvarez Cuesta, M.E. Rivas Carmenado et al. //An. Med. Interna.–
2006. – N 23(2). – Р. 73-76.
14. Westerlaan, H.E. Clinical and radiological evolution in patients with pulmonary
Langerhans’ cell histiocytosis /H.E. Westerlaan, P.D. van der Valk
//Neth. J. Med. – 2002. – N 60(8). – Р. 320-326.
15. Relapsing pulmonary Langerhans cell histiocytosis after lung transplantation
/B. Etienne, M. Bertocchi, J.P. Gamondes et al. //Am. J. Respir.
Crit. Care Med. – 1998. – V. 157, N 1. – Р. 288-291.
Фёдоров А.С., Старых В.С., Дроботов В.Н., Грибанов Н.И.
Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
СЛУЧАЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХА АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Описан случай переломо-вывиха акромиального конца ключицы, включающий околосуставной и внутрисуставной перелом
с надакромиальным вывихом части головки ключицы с верхней акромиально-ключичной связкой и со смещением
другой части головки вместе с центральным отломком тела ключицы книзу при множественной скелетной травме,
сочетанной с повреждением головного мозга. Данный случай затрагивает и проблему выбора метода хирургического
лечения такого редкого повреждения.
Ключевые слова: переломо-вывих акромиального конца ключицы;
множественная скелетная и сочетанная травма; диагностика; лечение.
Fyodorov A.S., Starykh V.S., Drobotov V.N., Gribanov N.I.
City Clinical Hospital N 3 named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
A CASE OF FRACTURE DISLOCATION OF ACROMIAL EXTREMITY OF THE CLAVICLE
We have described an accident of dislocation fracture of acromial extremity of clavicle which includes juxta-articular and intra-articular
fractures with supraacromial dislocation of the head of the clavicle with the superior acromioclavicular ligament
and with downshift of another part of the head together with central fragment of the corpus clavicle associated with brain
damage. This medical case affects questions about method of surgical treatment of such uncommon type of damages.
Key words: dislocation fracture of acromial extremity of clavicle; multiple skeletal injury and polytrauma;
diagnosis; treatment.
Известно, что переломы ключицы составляют
3-16 % среди переломов костей скелета [1, 2].
Переломы акромиального конца ключицы
встречаются в 10 % всех переломов ключицы, а вывихи
её дистального конца составляют 6,8 % от всех
вывихов других локализаций [3]. «Переломо-вывихи»
ключицы, к которым относят околосуставные или
внутрисуставные переломы с вывихом акромиального
конца ключицы [4], составляют лишь 3,1 % среди
всех повреждений в акромиально-ключичном суставе
[5]. Некоторые из них встречаются чрезвычайно
редко.
Представляем вниманию читателей случай переломо-вывиха
акромиального конца ключицы у больной
с множественной скелетной травмой, сочетанной
с повреждением центральной нервной системы – сотрясением
головного мозга, возникшей при дорожнотранспортном
происшествии.
Корреспонденцию адресовать:
ФЁДОРОВ Андрей Сергеевич,
650099, г. Кемерово, ул. Островского, 27-119.
Тел.: +7-902-984-53-08.
E-mail: fas_83@mail.ru
Со слов врача скорой медицинской помощи, 4 ноября
2010 года 33-х летняя женщина А. по пути на
работу сбита легковым автомобилем на автобусной
остановке. Потеряла сознание. Через полчаса машиной
скорой медицинской помощи доставлена в приемное
отделение Кемеровской городской клинической
больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского.
При поступлении общее состояние пострадавшей
тяжёлое. Заторможена, дезориентирована, об обстоятельствах
травмы, локализации и направлении приложения
травмирующей силы не помнит. Жалобы на
головную боль и в местах ушибов покровов черепа,
лица, нижних и верхних конечностей, таза. Пульс
слабого наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту,
ритм сердца правильный, тоны ясные. Артериальное
давление 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка
симметрична, дыхание спонтанное, свободное, 16
в минуту, при аускультации везикулярное с обеих сторон.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Живот при пальпации мягкий безболезненный,
перитонеальных симптомов нет. При пальпации области
таза болезненность справа в проекции лонной
и седалищной костей, положительные симптомы Ларрея,
Верналя, прилипшей пятки справа.
48 T. 11 № 1 2012

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
В области правого плечевого сустава умеренный
отек мягких тканей. В области акромиального конца
правой ключицы и в проекции суставного отростка
правой лопатки костная крепитация и патологическая
подвижность. Движения в плечевом суставе
ограничены из-за боли. В области правого предплечья,
лучезапястного сустава и обеих кистей умеренный
отек мягких тканей, подкожные кровоизлияния. Над
коленными суставами подкожные кровоизлияния,
ссадины, умеренный отек мягких тканей, симптомов
повреждения связок и менисков не обнаружено, скопление
жидкости в суставах не определяется. Чувствительность
в конечностях и пульсация периферических
артерий не нарушена.
При неврологическом исследовании: зрачки одинакового
размера, глазодвигательных нарушений нет,
сухожильные рефлексы равномерные, средней живости,
очаговой неврологической симптоматики не
выявлено. Температура тела 36,6°С. Диурез сохранён,
моча прозрачная, жёлтая. Выполнена блокада
мест переломов 50 мл 0,5 % раствора новокаина. Осуществлена
иммобилизация правой верхней конечности
косыночной повязкой. Туалет ссадин.
Больная осмотрена реаниматологом, травматологом,
нейрохирургом, абдоминальным хирургом, урологом.
Произведена рентгенография, при которой
выявлены оскольчатый перелом лонной кости справа
со смещением, оскольчатый перелом правой седалищной
кости без смещения, перелом акромиального
конца правой ключицы со смещением и оскольчатый
перелом шейки суставного отростка правой лопатки
со смещением. На рентгенограммах черепа, грудной
клетки, правого предплечья с лучезапястным суставом
и коленного сустава признаков костных травматических
изменений не обнаружено.
При УЗИ в брюшной и плевральной полостях
свободной жидкости не отмечено. ЭХО-энцефалоскопия
не обнаружила смещения мозговых структур.
По электрокардиограмме выявлены метаболические
нарушения миокарда, признаки замедления хода возбуждения
по правой ножке пучка Гиса, синусовый
ритм 80-90 ударов в минуту, неполная блокада правой
ножки пучка Гиса. При лабораторном исследовании
крови: гемоглобин – 138 г/л; количество лейкоцитов
– 15,8 × 10 9 /л, количество эритроцитов –
4,23 × 10 12 /л; цветной показатель – 0,97. В системе
гемостаза: АПТВ – 26 с; протромбиновый индекс –
89; концентрация фибриногена в плазме – 1,5 г/л.
Поставлен диагноз: «Закрытый перелом лонной
кости. Оскольчатый.перелом седалищной кости справа.
Закрытый оскольчатый перелом шейки суставного
отростка правой лопатки. Ушиб мягких тканей
правого предплечья, правой и левой кисти. Ушиб мягких
тканей и ссадины области правого и левого коленных
суставов. Сотрясение головного мозга. Ушиб
мягких тканей головы и лица. Травматический шок».
Учитывая тяжесть состояния, больная госпитализирована
в реанимационное отделение, где проведена
интенсивная противошоковая терапия. Под местной
анестезией 0,25 % раствором новокаина (10,0 мл)
выполнена катетеризация подключичной вены слева.
Внутривенно введены 400 мл полиглюкина, 400 мл
0,9 % раствора натрия хлорида. Инъецирован 50 %
раствор анальгина (2,0 мл). Внутримышечно введены:
0,03 % кетанов 1,0 мл, цефазолин 1,0 мл, 12,5 %
этамзилат 2 мл, 50 % анальгин 2 мл, 1 % димедрол
1 мл, 2 % папаверин 2 мл. Подкожно назначены: гепарин
2500 ед 4 раза в день; 2 % пентоксифилин
5 мл 1 раз в сутки, внутривенно капельно в 150 мл
5 % раствора глюкозы. Выполнена анестезия мест переломов
0,5 % раствором новокаина, туалет ссадин.
Больная уложена в положение по Волковичу, правая
верхняя конечность иммобилизована косыночной
повязкой.
Через 12 часов состояние больной несколько улучшилось:
в ясном сознании, ориентируется в обстановке,
пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.
ст., частота дыхательных движений 16 в минуту, температура
36,6°С. Переведена в травматологическое
отделение с преемственностью в терапии. Кроме того,
рекомендованы ЛФК, дыхательная гимнастика,
профилактика пролежней.
После улучшения общего состояния больной при
пальпаторном исследовании дополнительно обнаружено
смещение дистального конца правой ключицы
ниже акромиона. Возникло подозрение на подакромиальный
вывих ключицы. При тщательном анализе
рентгенограмм уточнены признаки около- и внутрисуставного
перелома дистального конца правой ключицы
со смещением центрального отломка тела ключицы
книзу и с верхним подвывихом одного отломка
головки с суставной поверхностью ключицы и нижним
подвывихом другого, что предполагает разрыв
верхней акромиально-ключичной связки (рис. 1).
В последующие дни головные боли исчезли, беспокоили
боли в области таза и правого плечевого сустава.
Ежедневно осуществляли анестезию мест переломов
костей 40 мл 0,5 % раствора новокаина. Больная
занимается дыхательной гимнастикой. Боли постепенно
уменьшались, температура тела оставалась в
пределах нормы, только на пятый день кратковременно
повышалась до 37,3°С.
Больную подготовили к оперативному лечению.
Противопоказаний к хирургическому вмешательству
не выявлено. Планируется остеосинтез ключицы. На
ночь назначена таблетка нозепама. Перед операци-
Сведения об авторах:
ФЁДОРОВ Андрей Сергеевич, врач-травматолог-ортопед, отделение ортопедии № 1, МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово,
Россия.
СТАРЫХ Владимир Степанович, канд. мед. наук, доцент, ГУЗ «КОКБ», г. Кемерово, Россия.
ДРОБОТОВ Валерий Николаевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ
ВПО «КемГМА» МЗ и СР, г. Кемерово, Россия.
ГРИБАНОВ Никита Игоревич, врач-ординатор, ГБОУ ВПО «КемГМА» МЗ и СР, г. Кемерово, Россия.
T. 11 № 1 2012
49

СЛУЧАЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХА
АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Рисунок 1
Рентгенограммы пациентки А.
после травмы до операции
Рисунок 2
Рентгенограммы той же пациентки А.
после операции
ей пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.,
частота дыханий 16 в минуту, температура 36,6°С.
11 ноября 2010 года в операционной выполнена
катетеризация периферической вены, проведена анестезия
правого плечевого сплетения, применён 0,1 %
раствор наропина, 20 мл. Анестезия наступила через
10 минут. Внутривенно введён сибазон 10 мг. В асептических
условиях, под проводниковой анестезией,
после обработки операционного поля раствором антисептика,
разрезом до 10 см обнажено место перелома.
Костные отломки ключицы выделены, освежены,
крючок крючковидной пластины Synthes через
сустав подведён под акромион, отломки сопоставлены.
Вывихнутый верхний фрагмент головки ключицы
вправлен в сустав, костные отломки фиксированы
пластиной, которая винтами жестко прикреплена
к телу ключицы (рис. 2). Проведены туалет, гемостаз,
дренирование, ушивание раны послойно. Наложена
асептическая повязка. Косыночная иммобилизация.
Кровопотеря составила 100 мл. Осуществлена
инфузия 800 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, внутривенно
введён 0,5 % раствор сибазона (10 мг). Из
операционной больная доставлена в палату в компенсированном
состоянии.
Ввиду сохранности клювовидно-ключичной связки,
удерживающей тело ключицы от смещения кверху,
замещение повреждённой верхней акромиальноключичной
связки не проводили. Конечность временно
иммобилизована косыночной повязкой.
При рентгеновском исследовании после операции
стояние отломков ключицы правильное (рис. 2). На
следующие сутки после операции состояние больной
средней степени тяжести, она в ясном сознании, адекватна,
критична, отмечает боли в области оперированной
правой ключицы и таза. Сердечные тоны ясные,
ритмичные, гемодинамика стабильная, пульс
80 уд/мин. Частота дыханий 16 в мин. Артериальное
давление 110/70 мм рт. ст. Температура тела
36,6°С. Послеоперационные швы спокойные, умеренный
отек мягких тканей. Проведена перевязка, дренаж
удалён, смена асептической повязки с гипертоническим
раствором хлорида натрия. Швы без признаков
воспаления. Конечность на косыночной повязке.
Физиологические отправления в норме. Ссадины
области правого локтевого сустава с налетом фибрина,
гиперемия незначительная.
В последующие дни производилась анестезия мест
переломов. В терапии применены: анальгин 2 мл 3 раза
в день внутримышечно, гепарин 2500 ед. 4 раза в
день, димедрол 1 мл 3 раза в сутки внутримышечно,
кетанов 1 мл 3 раза в сутки внутримышечно, натрия
хлорид 1600 мл ежедневно внутривенно капельно,
папаверин 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно,
пентоксифилин 5 мл в 150 мл 5 % раствора глюкозы,
а также полиглюкин 400 мл ежедневно внутривенно
капельно, трамадол 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно,
цефазолин 1 г 3 раза в день внутримышечно,
этамзилат 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно. По
данным ЭКГ, в динамике лечения отмечено нарушение
обменных процессов миокарда.
23.11.2010 года, на 19-й день стационарного лечения,
больная находится в удовлетворительном состоянии,
пульс 72 удара в минуту, частота дыхания
16 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт.
ст. Температура тела 36,4°С. Выписана на амбулаторное
лечение у травматолога по месту жительства.
Даны рекомендации: постельный режим в положении
по Волковичу до 4 недель, затем активизация
в пределах кровати. Ношение косыночной повязки
в течение 8 недель. Избегать попадания влаги в об-
Information about authors:
FYODOROV Andrei Sergeyevich, traumatologist, orthopedist, department of orthopedics N 1, City Clinical Hospital N 3 named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia.
STARYKH Vladimir Stepanovich, candidate of medical sciences, docent, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
DROBOTOV Valeri Nikolaevich, doctor of medical sciences, professor, the chair of traumatology, orthopedics and field surgery, Kemerovo State
Medical Academy, Kemerovo, Russia.
GRIBANOV Nikita Igorevich, resident doctor, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
50 T. 11 № 1 2012

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ласть послеоперационных швов 5-7 суток. ЛФК, дыхательная
гимнастика. Перевязки с мазью «Левомеколь»
на область правого локтевого сустава. Профилактика
пролежней. Рентгенологический контроль через
8 недель с момента операции.
Через четыре месяца после травмы пациентка госпитализирована
для удаления находящейся в тканях
организма металлической конструкции. Произведено
хирургическое удаление металлического фиксатора
из ключицы и акромиально-ключичного сустава. На
рентгенограммах после удаления фиксирующей пластины
соотношение ключицы и акромиального отростка
лопатки в суставе сохранено (рис. 3).
При исследовании через год после травмы и через
восемь месяцев после удаления фиксатора пациентка
жалоб не предъявляет, свободно передвигается,
ведёт активный образ жизни. Тактильная и
болевая чувствительность сохранена. В правом плечевом
суставе сгибание ограничено на 20°, отведение
– на 30°, а разгибание и ротационные движения
– в полном объеме (рис. 4). Мышечная сила в
обеих верхних конечностях одинакова. Женщина работает
на прежнем месте лаборанткой.
ОБСУЖДЕНИЕ
Рисунок 3
Рентгенограммы пациентки А. после удаления
фиксатора через четыре месяца после травмы.
Видны признаки консолидации костных отломков,
костно-хрящевые разрастания вокруг места
перелома и сужение суставной щели.
Признаки вывиха ключицы отсутствуют
Рисунок 4
При исследовании пациентки А. через год ограничено
движение правой верхней конечности вверх и кзади
на 20 градусов по сравнению со здоровой
В описываемом нами случае одной из особенностей
является смещение тела ключицы книзу, что встречается
достаточно редко [6]. При переломе же с вывихом
такое смещение встречается чрезвычайно редко
[3]. Возможно, такое смещение ключицы книзу в описанном
нами случае можно связать с направлением
травмирующей силы сверху вниз, а также с оскольчатым
переломом шейки суставного отростка правой
лопатки и натяжением прикреплённых к ней связок,
удерживающих ключицу от краниального смещения.
К другой особенности можно отнести характер внутрисуставного
перелома головки ключицы со смещением
её верхнего фрагмента кверху и нижнего – книзу.
Такие смещения фрагментов с суставными поверхностями
кости можно трактовать, соответственно,
как над- и подакромиальные вывихи частей головки
ключицы. Подакромиальный вывих возникает крайне
редко и происходит в результате действия большой
силы в отвесном направлении [7].
Данный случай отражает и проблемы выбора способа
хирургического лечения при «переломо-вывихе».
Ведь известно, у больных с переломом и вывихом
акромиального конца ключицы, как правило,
возникают разрывы связок, поэтому в таких случаях
применяют сочетание методик хирургического лечения
перелома кости, вывиха ключицы и разрыва
связок. В данном же случае полного разрыва клювовидно-ключичной
связки не было, о чём свидетельствует
отсутствие краниального смещения проксимального
отломка тела ключицы, и потребности
в её замещении не было. Линия околосуставного перелома
у пациентки проходит латеральнее уровня
прикрепления к гребешку ключицы трапециевидной
связки, которая прикреплена к ключице в среднем
на 11 мм от суставной поверхности акромиального конца
ключицы [8], по мнению других – на 15-17 мм
[9], что указывает на отсутствие механизма разры-
T. 11 № 1 2012
51

ДИСКУССИИ
ва связки. При внутрисуставном переломе верхний
отломок головки с суставной поверхностью ключицы,
в силу тяги трапециевидной мышцы в краниальном
направлении [10], сместился, приведя к надакромиальному
вывиху головки ключицы с разрывом
верхней акромиально-ключичной связки. Избранный
фиксатор (крючковидная пластина) обеспечил адекватное
удержание вправленной головки в сустав и
фиксацию репонированных костных отломков до их
консолидации. Нижняя часть головки, содержащая
часть суставной поверхности, сместилась вместе с
ЛИТЕРАТУРА:
центральным отломком ключицы книзу, манифестируя
нижний подвывих головки.
Таким образом, в нашем примере около- и внутрисуставной
перелом дистального конца ключицы с
надакромиальным вывихом части головки ключицы
с разрывом верхней порции акромиально-ключичной
связки и со смещением другой части головки книзу
– это случай весьма редкого переломо-вывиха акромиального
конца ключицы при множественной скелетной
травме, сочетанной с повреждением головного
мозга.
1. Юмашев, Г.С. Травматология, ортопедия /Г.С. Юмашев. – М.: Медицина, 1983. – 576 с.
2. Four-year outcome of operative treatment of acute acromioclavicular dislocation /Eskola A., Vainionpaa S., Korkala O. et al. //J. Orthop. Trauma. –
1991. – V. 5. – P. 9-13.
3. Колесников, Ю.П. Вывихи и переломы ключицы /Ю.П. Колесников, А.И. Свиридов, Г.М. Дубровин. – Воронеж, 1992. – 142 с.
4. Свердлов, Ю.М. Травматические вывихи и их лечение /Ю.М. Свердлов. – М.: Медицина, 1978. – 200 с.
5. Харютин, А.С. Лечение повреждений акромиального конца ключицы /А.С. Харютин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2005. – 18 с.
6. Allman, F. Fracture and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation /F. Allman //J. of Bone and Joint Surg. – 1967. – V. 49A, N 4. – P. 774-784.
7. Сорокин, А.А. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы /А.А. Сорокин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,
2008. – 24 с.
8. Анатомия связочного аппарата акромиально-ключичного сустава /А.А. Грицюк, А.Н. Середа, А.Н. Кострица, А.А. Столяров //Человек и его
здоровье: тез. докл. XIV Рос. нац. конгр. – М., 2009. – С. 14.
9. Бабич, Б.К. Травматические вывихи и переломы /Б.К. Бабич. – Киев: Госмедиздат УССР, 1968. – 458 с.
10. Dennis, M.G. Dislocations of the sternoclavicular joint /M.G. Dennis, F.J. Kuramer, J.D. Zuckerman //Bulletin (Hospital for Joint Dis.). – 2000. – V. 1. –
P. 156-184.
Петров К.Б.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА: В ЗАЩИТУ
НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ, ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ
И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
В Советском Союзе «остеохондроз позвоночника» выделился в самостоятельную нозологию к началу 70-х годов ХХ века. На
Западе такого представления нет до сих пор. Имеются существенные разногласия в терминологии. В связи с ликвидацией
многолетней изоляции отечественной науки, появлением новых методов клинической и инструментальной диагностики, распространением
идей мануальной терапии и внедрением унифицированной классификации болезней МКБ-10 среди российских
учёных появились необоснованные тенденции к ревизии учения об остеохондрозе позвоночника. Это ведёт к падению
уровня квалификации специалистов данного профиля и, как следствие, к ухудшению диагностики и результатов лечения.
Ключевые слова: остеохондроз позвоночника; боль в спине; нозология; классификация.
Petrov K.B.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk
SPINAL OSTEOCHONDROSIS: IN DEFENSE NOSOLOGICAL,
TERMINOLOGY AND CLASSIFICATION PERSONALITY
In the Soviet Union «spinal osteochondrosis» stood out as an independent nosology to the top 70-s of the twentieth century.
In the West, such a representation is not so far. There are substantial differences in terminology. In connection with the liquidation
of long-term isolation of Soviet science, the emergence of new methods of clinical and instrumental diagnosis of ideas
of manual therapy and the introduction of a uniform classification of diseases ICD-10 among Russian scientists appeared
unfounded trends in the audit exercise on osteochondrosis. This leads to a drop in the level of qualification of this profile, and
as a consequence – to the deterioration diagnosis and treatment outcomes.
Key words: spinal osteochondrosis; back pain; nosology; classification.
52 T. 11 № 1 2012

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА: В ЗАЩИТУ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ,
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
Корреспонденцию адресовать:
ПЕТРОВ Константин Борисович,
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, НГИУВ.
Тел.: 8 (3843) 73-47-30; +7-905-910-99-19.
E-mail: kon3048006@yandex.ru
ВСоветском Союзе уже к началу 70-х годов
ХХ века учение о так называемом «остеохондрозе
позвоночника» (ОП) созрело в стройную
систему знаний и специфических мероприятий
лечебно-диагностической и профилактической направленности,
имеющих все признаки сложившейся
нозологии, которая ближе всего тяготела к неврологии.
За рубежом до настоящего времени состояние
больных данного профиля описывается разрозненными
синдромами, входящими в компетенцию специалистов
различного профиля. В США, например,
ортопеды и нейрохирурги для обозначения вертеброневрологических
проблем применяют термин «грыжа»
или «повреждение диска»; семейные врачи, хиропрактики
и остеопаты – «дорсопатия» или «дорсальгия»;
неврологи – «ишиас». Целый ряд синдромов
дегенеративного заболевания позвоночника скрывается
под определением «миофасциальная боль» [1].
Рассмотрим кратко историю вопроса. Начиная со
второй половины XVIII века, названные клинические
проявления обозначались как ишиас (Cotunnius,
1770) или радикулит (Dejerine, 1896). В последующем
получили распространение синдромальные
определения – люмбальгия, торокальгия, цервикальгия,
т.е. позвоночная боль. Доминирующей на данном
этапе была концепция воспалительного (инфекционного)
поражения различных участков экстрадуральной
порции корешка (Sicard, 1918).
Beneke R. (1897) впервые отметил дистрофические
проявления в позвоночнике и собирательно обозначил
их термином «спондилез». Позже Ch.G. Schmorl
(1928-1932 гг.) на огромном аутопсическом материале
исследовал патоморфологические изменения в
межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах
позвонков. Все, что отличалось от нормы, он отнес
к патологии и предложил называть её межтеловым
остеохондрозом. Наименование «остеохондроз межпозвонкового
диска» было предложено A. Hildebrandt
в 1935 г.
Поскольку Ch.G. Schmorl не делал различий между
патологическими и саногенетическими реакциями,
на первых порах остеохондрозом назывались все
дистрофические и дегенеративные изменения позвоночно-двигательного
сегмента (ПДС). В дальнейшем
оказалось, что некоторые из них, например, грыжа
Шморля или деформирующий спондилёз, клинически
не актуальны, а вот деформирующий спондилоартроз
имеет вполне определённое значение. Это дало
повод И.Л. Клионеру (1957) расширить данное
понятие не только на межтеловую область, но и на
межпозвонковые суставы, изменив название на «межпозвонковый
остеохондроз».
Попелянский Я.Ю. [2] предложил ещё более широкую
трактовку для ОП, обозначив его как «полифакториальное
дегенеративное заболевание двигательного
сегмента, поражающее первично межпозвонковый
диск, а вторично – другие отделы позвоночника,
опорно-двигательного аппарата и нервную систему».
Шмидт И.Р. [3] были конкретизированы основные
патоморфологические субстраты ОП: внутридисковая
дистрофия, нестабильность вследствие нарушения
фиксационной способности фиброзного кольца,
грыжа диска, спондилоартроз, а также возникающие
в связи с дистрофическими изменениями в ПДС сужения
межпозвонкового отверстия и спинального канала,
реактивный асептический лептоменингит или
эпидурит. Её клинико-генеалогические и генетикоматематические
исследования установили, что ОП –
это мультифакториальное заболевание, фенотип которого
детерминирован олигогенной комплиментарной
системой главных генов и генов модификаторов
при влиянии других систем генома.
На основании этих исследований была доказана
нозологическая самостоятельность ОП. Дано следующее
определение: «Остеохондроз позвоночника –
это мультифакториальное заболевание, характеризующееся
дистрофическим поражением ПДС, преимущественно
их передних отделов, проявляющееся в
определенных условиях полиморфными (рефлекторными,
компрессионными, компрессионно-рефлекторными
и рефлекторно-компрессионными) неврологическими
синдромами. Это хронически рецидивирующее
заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности
в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности –
в пожилом, к клиническому выздоровлению – в старческом
возрасте, несмотря на необратимость самого
дистрофического процесса».
Уже в 30-е годы 20-го столетия стало ясно, что
ОП (в частности, его рентгенологические признаки)
далеко не всегда имеет клиническое значение. Чтобы
внести ясность, говорили о «клинически значимом
остеохондрозе» или о «неврологических синдромах
ОП». В 70-е годы получил распространение термин
«неврологические проявления остеохондроза позвоночника»
(НПОП) [3].
Обсуждая роль центра и периферии в реализации
НПОП, В.П. Веселовский [4] писал, что это не
только и не столько проблема заболевания опорнодвигательного
аппарата и периферической нервной
системы; лишь с позиции нарушения функционирования
таламо-рубральных структур центральной нервной
системы (ЦНС) можно объяснить происхождение
большинства его рефлекторных синдромов. В
этом он видел одну из причин отсутствия чётких корреляций
между патоморфологическими субстратами
ОП и клиническими проявлениями, а также закономерное
выявление функциональных патобиомеханических
нарушений в значительном числе непораженных
дистрофическим процессом ПДС.
Дальнейшее развитие эти идеи получили в работах
Г.А. Иваничева [5]. Он утверждает, что представления
об обязательном сопровождении дегенеративно-дистрофических
изменений ПДС клиническими
синдромами следует считать ошибочными. Патологическая
интеграция морфологических субстратов ОП
осуществляется в ЦНС, где нарушение деятельнос-
T. 11 № 1 2012
53

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА: В ЗАЩИТУ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ,
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
ти одного ПДС может быть представлено в виде генератора
патологической детерминантной системы по
Г.Н. Крыжановскому. В результате, развиваются нарушения
двигательного стереотипа, трофики, гемодинамики,
иммунных реакций и пр., распространяющиеся
далеко за пределы поражённого ПДС.
В 1962-1973 гг. в рамках вертеброневрологии постепенно
сложилась синдромно-патогенетическая классификация
ОП, в которой выделялись компрессионные
(корешковые и спинальные), рефлекторные
(мышечно-тонические и нейродистрофические), а позже
и миоадаптивные синдромы. При этом подчёркивалось,
что любой из этих вариантов редко выступает
изолированно [2].
В 1982 году Антонов И.П. [6] предложил развёрнутую
клиническую классификацию заболеваний
периферической нервной системы, в которую рефлекторные
и компрессионные проявления при «вертеброгенных
поражениях» входили как составная
часть. Здесь впервые учитывался характер течения
заболевания, его стадия, степень нарушения функций
и трудоспособность. После обсуждения на расширенном
заседании пленума Всесоюзной проблемной
комиссии «Заболевания периферической нервной
системы» в Киеве она была принята в 1984 г. как
«Всесоюзная».
Примерно в это же время наиболее авторитетные
вертеброневрологические школы разработали свои
классификации, которые получили региональное распространение.
В «Казанской» классификации Веселовского В.П.
[4] при вертеброгенных заболеваниях нервной системы
предлагается выделять вертебральный, невральный,
нейрососудистый и мышечный синдромы. При
формулировке диагноза на первое место рекомендуется
ставить синдром, на второе – этиологический
фактор, затем механизм поражения, саногенеза, вид
течения, стадию и этап процесса, а также выраженность
клинических проявлений.
«Новокузнецкая» многоаспектная классификационная
модель НПОП Когана О.Г., Шмидт И.Р. и соавт.
[3] включает 7 категорий деления: 1) локализация
патологического процесса в позвоночнике; 2) степень
его выраженности; 3) зависимость от существующих
врождённых и приобретенных изменений позвоночника;
4) динамика болезни; 5) топико-патогенетические
варианты неврологических синдромов; 6) их
динамика; 7) степень выраженности клинических проявлений.
С распространением в нашей стране идей мануальной
медицины классификационная модель НПОП
была доработана. В этой связи Шмидт И.Р. [3] подчёркивала:
«… истинная классификация является инструментом
мышления и отражает определённый этап
развития учения о классифицируемом явлении. Другими
словами, классификация не может быть ни единой,
ни окончательной».
В США и Великобритании наименование «остеохондроз
позвоночника» в привычном для нас смысле
до недавнего времени не употреблялось, им обозначали
дегенеративный процесс в одном или более
центрах окостенения у детей [1]. Однако в последние
годы в этом направлении наблюдается некоторое сближение
позиций. В 2001 году три радиологические
организации США разработали новый терминологический
словарь по патологии поясничного диска. В
нём под термином «межпозвоночный остеохондроз»
предлагается подразумевать дегенеративный процесс
позвоночника, захватывающий тело позвонка и его
диск (фиброзное кольцо и пульпозное ядро).
В 2003 г. на Международной конференции в США
межпозвонковый ОП был официально признан главной
причиной «of Low Back and Neck Pain». По грустной
иронии судьбы в том же году ушёл из жизни
великий основоположник вертеброневрологии Попелянский
Я.Ю. [2].
К сожалению, на этой сентиментальной фразе
мы не можем поставить точку, ибо обсуждаемая нозология
по роковому стечению обстоятельств теперь
уже становится изгоем в нашем собственном отечестве.
В связи с ликвидацией многолетней изоляции отечественной
науки, интенсивным изучением проблемы
боли, как самодавлеющего наднозологического
фактора, и внедрением в клиническую практику международной
классификации болезней появились высказывания
о том, что наилучшим диагнозом для обозначения
вертеброгенной патологии являются принятые
в западных странах дефиниции типа «дорсопатия»
или «дорсалгия». При этом одни авторы под «дорсопатией»
подразумевают болевой синдром в области
туловища и конечностей невисцеральной этиологии,
связанный с дегенеративными заболеваниями
позвоночника [7], другие характеризуют её как собирательный
термин, применяющийся не только для
обозначения патологии позвоночника, но и всех других
невоспалительных поражений мягких тканей спины
[8, 9]. Иными словами, возникает ситуация, в которой
предлагается заново «открывать остеохондроз».
Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) –
это нормативный документ ВОЗ, предназначенный
для обеспечения единства методических подходов при
оценке заболеваемости и спертности населения. С
января 1991 года действует её десятый пересмотр –
МКБ-10. Приказом Минздрава России от 27.05.1997 г.
№ 170 всем органам и учреждениям отечественного
здравоохранения было предписано с 01.01.1999 г.
перейти на использование МКБ-10.
В инструкции по использованию МКБ [10] подчёркивается,
что она: «…должна способствовать унификации
деятельности научных школ, защищающих
различные направления в формировании клинических
классификаций болезней. …. Вместе с тем, из
Сведения об авторах:
ПЕТРОВ Константин Борисович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, ГБОУ «НГИУВ» МЗ и СР,
г. Новокузнецк, Россия.
54 T. 11 № 1 2012

ДИСКУССИИ
этого не следует, что сейчас … < её > можно рекомендовать
в качестве образца терминологии и записей
клинических диагнозов в учетных медицинских
документах. … Остается проблемой сопоставление
клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в
МКБ».
Исходя из сказанного, у большинства учёных и
практических врачей сформировалось вполне логичное
убеждение, что МКБ-10 носит рекомендательный
характер, не заменяет клинических диагнозов
и не противопоставляется национальным классификациям
и классификациям ведущих научных школ.
Очевидно, что МКБ-10 не предназначена и для индексации
отдельных клинических случаев. Поэтому
в научной литературе обычно дается двойной диагноз
– один согласно МКБ-10, другой – в соответствии
с принятыми в РФ классификациями.
Тем не менее, не только сотрудники судебных,
налоговых, страховых и т.п. органов (что ещё можно
понять), но и чиновники от здравоохранения стали
требовать при ведении медицинской документации
(истории болезней, амбулаторные карты, справки)
исключительного использования терминов МКБ-10.
Статистическая терминология всё чаще звучит и в
клинических диагнозах.
В международной классификации десятой редакции
НПОП предлагается шифровать в разделе «Дорсопатии»
(М40 – М54) класса заболеваний скелетно-мышечной
системы и соединительной ткани. Действительно,
там, в группе «Деформирующие дорсопатии»
есть пункт «Остеохондроз позвоночника» (М42),
а в нём содержится код М42.1 («Остеохондроз позвоночника
у взрослых»). Однако, судя по тому, что
первым в этой рубрике (М42.0) указан «Юношеский
остеохондроз позвоночника», то есть болезнь Кальве
и болезнь Шойермана-Мау, то термин «остеохондроз»
здесь не соответствует российскому понятию
«ОП» и используется для обозначения остеохондропатий.
Этой сугубо ортопедической патологией вертеброневрология
не занимается [3].
В 2002 году появилось информационно-методическое
письмо [11], в котором признавалось, что в
настоящее время в отечественной медицине используется
значительное число диагностических терминов,
не имеющих четких аналогов в МКБ-10. Часть из
них соответствует современным национальным клиническим
классификациям, другие представляют собой
устаревшие термины, которые, однако, еще широко
используются. В этом письме, в частности, предписывается
использовать при ОП коды группы «Другие
дорсопатии» (М50 – М54) – рубрика «Дорсалгии»
(М54.1 – «Радикулопатия», М54.2 – «Цервикальгия»,
М54.3 – «Ишиас», М54.4 – «Люмбаго с ишиасом»).
Шмидт И.Р. [3], проанализировав МКБ-10, пришла
к выводу, что НПОП не находят себе места ни
в пункте М42 подраздела «Деформирующие дорсопатии»,
ни в рубрике «Дорсалгии». Хотя её коды
М54.1 – М54.4 и могут иметь отношение к НПОП,
каждый из них снабжён пометкой: «исключены –
... при поражении межпозвоночного диска».
Не удовлетворяет требованиям к шифровке НПОП
и блок «Спондилопатии» (M45 – M49). Так, включённая
в него рубрика М47 («Спондилез») отражает
первичные воспалительные и дистрофические поражения
суставов позвоночника, что не соответствует
российскому термину «деформирующий спондилез».
Ещё одна рубрика – M48 («Другие спондилопатии»)
охватывает чисто ортопедическую патологию: спинальный
стеноз, болезнь Форестье, «целующиеся»
позвонки, травматическую спондилопатию и т.п.
По мнению Шмидт И.Р. [3], проявления НПОП
следует относить к рубрикам М50 и М51 блока «Другие
дорсопатии» (М50 – М54). При этом компрессионные
синдромы шейного остеохондроза соответствуют
пунктам М50.0 – поражение межпозвонковых
дисков с миелопатией и М50.1 – с радикулопатий.
Компрессионные синдромы поясничного и грудного
остеохондроза шифруются как М51.0 – поражение
дисков с миелопатией и М51.1 – с радикулопатией.
Все рефлекторные синдромы шейного остеохондроза,
в том числе туннельные рефлекторно-компрессионные
синдромы, должны быть отнесены в рубрику
М50.3 («Другая дегенерация межпозвоночного
диска шейного отдела»). Что касается рефлекторных
синдромов грудного и поясничного остеохондроза
(люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, синдром грушевидной
мышцы и т.п.), то они могут быть отнесены
к рубрике М51.2 («Другое уточнённое смещение
межпозвоночного диска»), если установлено, что
их патоморфологическим субстратом является грыжа
диска. Если же в основе перечисленных синдромов
лежат другие патоморфологические субстраты
(внутридисковая дистрофия, нестабильность и т.п.),
то их следует отнести в рубрику М51.3 («Другая
уточнённая дегенерация межпозвоночного диска»).
В рубрике М53 можно найти некоторые вегетативные
проявления ОП. «Шейно-черепной синдром»
(М53.0) соответствует широко распространенному в
нашей стране термину «синдром позвоночной артерии».
Под «шейно-плечевым синдромом» (М53.1) следует
понимать вегетативно-дистрофические изменения типа
плечелопаточного периартроза или синдрома «плечо-кисть».
Когцигодиния шифруется как «крестцово-копчиковые
нарушения, не классифицированные
в других рубриках» (53.3) [7].
Следует также напомнить, что в МКБ-10 отсутствует
понятие о степени выраженности обострения
и полноте ремиссии, характере течения заболевания
и его фазности. Всё это отрицательно сказывается
на эффективности вновь возрождаемой диспансеризации,
профориентации и других профилактических
мероприятий.
Очевидно, применительно к российской действительности,
«боль в спине» не только не подходит для
Information about authors:
PETROV Konstantin Borisovich, doctor of medical sciences, professor, head of the rehabilitation medicine department, Novokuznetsk State Institute
of Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia.
T. 11 № 1 2012
55

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА: В ЗАЩИТУ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ,
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
определения болезни, но даже не дотягивает до понятия
«синдром», поскольку имеет различное семиотическое
содержание при разных заболеваниях, а обозначать
нозологическую форму одним симптомом –
нонсенс. Кроме того, заболевание, которое хотят назвать
«дорсопатией», не ограничивается только болью,
а сопровождается целым рядом других проявлений
[12].
Обычно критики вертеброневрологической концепции,
забыв (или не зная!) историю эволюции термина
«остеохондроз позвоночника», пеняют на то,
что, во-первых, его нет в западной клинической медицине,
во-вторых, он не соответствует по смыслу
сути заболевания и в дословном переводе означает
«окостенение хряща» [9].
Все эти авторы никак не могут понять, что знакомое
миллионам людей на постсоветском пространстве
понятие «остеохондроз» в современной вертеброневрологии
давно имеет более широкую трактовку,
чем только патология диска. По существу, это уже
нарицательное наименование, выходящее далеко за
рамки его первоначального семантического смыла.
Безусловно, «ОП» – исторически сложившееся
в нашей стране, в чём-то собирательное, название, но
собирательности в нём не больше, чем в понятии
«остеоартроз», или «цереброваскулярная болезнь»!
Последняя представляет собой группу патологических
состояний, имеющих различную этиологию и отличающихся
порой своеобразием патогенеза, но ведь
мы относимся к ней как к единой нозологической
единице, исходя во многом из общности лечебно-реабилитационных
мероприятий. Известно достаточно
много заболеваний, привычные названия которых далеко
не исчерпывающе отражают представление об
их этиопатогенетической сущности.
Алтунбаев Р.А. [8] полагает, что современные
представления об ОП как о мультифакториальном
заболевании давно утратили своё нозологическое единство.
Патология межпозвонкового диска, хотя и наиболее
частая причина позвоночной боли, но далеко
не единственная, а механизмы реализации рефлекторных
и корешковых синдромов НПОП имеют различный
патогенез. Именно по этой причине словосочетание
«остеохондроз позвоночника» якобы не может
быть принято в качестве обозначения нозологической
единицы и потому международное понятие «back
pain» (боль в спине) не имеет альтернативы.
Сложность идентификации в рамках НПОП многочисленных
рефлекторных синдромов (туннельных
и вегетативно-ирритативных, периартрозов и т.д.)
обусловлена тем, что их проявления неспецифичны
и нередко бывают обусловлены другими заболеваниями
опорно-двигательного аппарата или внутренних
органов. Однако многочисленные исследования
[13-15] убедительно доказали их патогенетическую
связь, в том числе и с дегенеративно-дистрофическими
поражениями ПДС.
В конце концов, в патогенезе большинства известных
болезней присутствуют такие универсальные
механизмы, как воспаление, аллергия или стресс, однако
это не мешает клиницистам выделять индивидуальные
черты воспаления почки или особенности
иммунитета при ревматоидном полиартрите!
Известно, что признаком нозологии, помимо прочего,
является единство этиологии, патогенеза и морфогенеза,
а также общность алгоритма постановки
диагноза [16]. Вряд ли эти критерии позволяют на
данном этапе знаний разделить ОП на ряд автономных
болезней.
Например, Луцик А.А. с соавт. [12] в порядке
дискуссии предлагают считать самостоятельными заболеваниями
спондилоартроз и остеохондроз. Вместе
с тем, это не мешает ему признать, что «в каждом
конкретном случае трудно отличить артрогенные
боли от дискогенных, патогенез которых сходен в
связи с общностью вегетативной и соматической иннервации
элементов ПДС». Очевидно, что в данном
случае отсутствуют главные черты нозологии – своеобразие
клинических проявлений и наличие чётких
дифференцильно-диагностических критериев.
Там, где патология диска не доказана, можно было
бы попытаться давать название по имеющимся
патоморфологическим признакам: «стенозирующий
лигаментоз жёлтой связки», «спондилоартроз», но
они, как правило, не встречаются изолированно. В
одном сегменте доминируют одни изменения, в другом
– преобладают другие. Случается, что причинами
различных по времени обострений болезни служат
неидентичные патоморфологические субстраты,
реализующиеся к тому же в разных ПДС. В подавляющем
большинстве случаев все они объединены
сложными причинно-следственными связями в рамках
единого патологического (дегенеративно-дистрофического)
процесса.
Отдельно следует сказать об аномалиях развития
и дезонтогениях позвоночника (аномалии краниовертебральной
области, Кимерли, суставного тропизма,
шейные рёбра, врождённые конкресценции, spina
bifida и т.д., конституциональная слабость связочного
аппарата, спондилолиз и т.п.). Традиционно они
также рассматриваются в связи с ОП, как факторы,
способствующие его более ранней манифестации или
усугубляющие его течение. За исключением случаев
с грубыми анатомическими дефектами, большинство
из них без сопутствующих дегенеративно-дистрофических
изменений в ПДС себя не реализуют.
Будучи вычлененными из контекста единой клинической
картины заболевания, они вряд ли смогут претендовать
на статус самостоятельной нозологии.
Мануальная медицина получила широкое распространение
в Советском Союзе, начиная 80-х годов
XX века. С одной стороны, она обогатила вертеброневрологию
чрезвычайно эффективными методами
лечения, с другой – привнесла новые понятия
о «функциональности» (обратимости) ряда патологических
изменений не только в поражённых дистрофическим
процессом ПДС, но и в интактных, а также
во всей мышечно-скелетной системе в целом.
Являясь полноценным детищем западной медицинской
мысли, мануальная медицина не придаёт существенного
значения понятию «остеохондроз». Напротив,
всячески подчёркивается, что патоморфологи-
56 T. 11 № 1 2012

ДИСКУССИИ
ческие изменения в ПДС не коррелируют с клиническими
проявлениями. Этот факт нашёл отражение
в дискуссиях между корифеями вертеброневрологии
и мануальной медицины в начале 90-х годов [2, 17].
Бездумное противопоставление мануальной медицины
и вертеброневрологии приводит к тому, что
целый ряд клинических феноменов (триггерная точка,
миофасциальный болевой синдром, мышечный
гипертонус, соматическая дисфункция и т.д.) нередко
рассматриваются без должной нозологической конкретизации.
Создается видимость самостоятельного
существования отдельных синдромов (локтевой и
крестцово-копчиковый периартрозы, межлопаточный
болевой синдром и др.) в отрыве от их вертеброневрологической
сущности. С другой стороны, без учёта
функциональных патобиомеханических изменений,
изучаемых мануальной медициной, нельзя объяснить
дисфункциональные изменения в опорно-двигательном
аппарате вдали от очага поражения в ПДС. В
свете сказанного эти клинические дисциплины следует
рассматривать как нечто единое, дополняющее
друг друга.
В эпоху беспрецедентного плюрализма мнений в
науке приходится защищать вертеброневрологию от
нападок различных ревизионистов-демагогов и дилетантов-ниспровергателей.
Эрдес Ш.Ф. с соавт. [18] полагает, что больные
с диагнозом «обострение остеохондроза» не нуждаются
в обязательной консультации невролога и плановой
рентгенографии позвоночника, а должны лечиться
у семейного врача, участкового терапевта или
врача общей практики. Любопытны и другие его высказывания:
«… к остеохондрозу по недоразумению
относят и грыжу диска …»; а также: «… Грыжи диска
образуются чаще у молодых …. Грыжа диска пожилых
людей … случайная находка ..., так как
содержимым грыжи является пульпозное ядро, в пожилом
возрасте фибратизированное, которое практически
не может выпадать через разрыв диска». Далее
следует: «… умозрительные утопические учения приносят
вред медицине и больному …, ярким примером
этому может служить отечественное изобретение
– учение об остеохондрозе …».
Представим на минуту, что остеохондроз (или то,
как мы его будем называть) перестанет существовать.
Тогда больных с синдромом позвоночной артерии
будут лечить классические неврологи от вертебробазилярной
сосудистой недостаточности преимущественно
медикаментозными средствами. Вполне
очевидно, что без воздействия на шейный отдел позвоночника
блокадами, мануальной терапией или физиопроцедурами
радикального улучшения не наступит.
Плечелопаточные периартрозы отдадут на откуп
ортопедам-травматологам, и те тоже будут проводить
лечение без вертеброневрологической специфики.
Остальные рефлекторные синдромы, по-видимому,
достанутся участковым терапевтам и семейным
врачам. Стоит ли дальше продолжать? Проигравшей
в этом случае будет лишь одна сторона – больные.
Даже в угоду всеобщей стандартизации и унификации
такая жертва вряд ли оправдана.
Жарков П.Л. [9] безапелляционно утверждает,
что: «… боли в опорно-двигательной системе … являются
не следствием остеохондроза, а
результатом повреждения дистрофически
измененных сухожилий мышц, самих мышц, связок
у людей зрелого и пожилого возраста, а у молодых
спортсменов – следствием механической травмы нормальных
связок, сухожилий, мышц. … Теория же
остеохондроза не только ничего не даёт науке, но в
практике затягивает лечение на многие недели и даже
месяцы, ведёт к бесполезной трате сил и средств
на обследование и нецеленаправленное лечение и уже
создала целые фабрики по производству инвалидов …».
Ему вторит Богачёва Л.А. [19], призывающая не
использовать больше «псевдоучение об остеохондрозе
позвоночника и ложную концепцию его неврологических
проявлений». Вместо этого она претендует
на открытие «новой ортопедической болезни в области
спины» под названием «Дорсалгия» и пропагандирует
якобы созданное ею научное направление,
называемое «деструктивно-дисфункциональной мышечно-скелетной
болью».
Безусловно, изолированные связочно-мышечные
(миофасциальные) проявления, будучи, как указывалось
выше, неспецифическими рефлекторными синдромами,
могут реализоваться в результате хронических
профессиональных или спортивных перегрузок,
однако при отсутствии фоновых вегетативно-трофических
расстройств, а также стойких динамических
сдвигов в ЦНС [5] (вследствие ОП или других причин)
они скоротечны и легко курабельны. Впрочем,
видение проблемы зависит даже от того, с какими
пациентами работает специалист: пользует посетителей
фитнес-клуба или лечит больных в нейрохирургическом
отделении.
Если мы уйдём от «остеохондроза» как нозологии,
то потеряем связь между позвоночником и многими
рефлекторными синдромами. Как следствие,
ухудшатся диагностика и результаты лечения, особенно
если данными больными будут заниматься непрофильные
специалисты. Любой практический врач
знает, как трудно вылечить, например, локтевой эпикондилит
или когцигодинию без воздействия на соответствующие
ПДС, хотя на первый взгляд они кажутся
многим самостоятельными заболеваниями.
Подводя итог, можно выделить как минимум 6 причин,
которые привели к ревизии понятия «остеохондроз
позвоночника».
Смена поколений в вертеброневрологии: уход
лидеров (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П.,
Шмидт И.Р. и др.), долгое время определявших её
основные положения и защищавших её от неадекватной
критики, при недостаточной общественной активности
их преемников.
Несоответствие термина «ОП», имеющего чёткие
морфологические признаки, характеру клинического
течения заболевания (эту надоевшую тему, несмотря
на неоднократные высказывания классиков по данному
поводу, муссируют до сих пор).
Появление новых методов клинической и инструментальной
диагностики, позволяющих избиратель-
T. 11 № 1 2012
57

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА: В ЗАЩИТУ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ,
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОЙ И КЛАССИФИКАЦИОННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ
но дифференцировать патологию отдельных структур
ПДС, ранее не различаемую в рамках единой дискогенной
концепции.
Широкое распространение в нашей стране идей
мануальной терапии, которая, во-первых, отдаёт приоритет
биомеханике, в отличие от господствовавших
ранее гистохимических и нейрорефлекторных концепций;
во-вторых, рассматривает в качестве основных
патоморфологических субстратов патологии двигательной
системы изменения со стороны межпозвонковых
суставов, скелетных мышц и двигательного стереотипа
в целом, а не только межпозвонкового диска.
Отсутствие в западной и американской медицине
концепций и понятий, аналогичных отечественным.
Внедрение унифицированной классификации болезней
МКБ-10, которая должна пересматриваться
каждое десятилетие, но существует уже 14 лет.
Наша страна стремительно встраивается в мировое
сообщество, а в чужой дом, как известно, со своими
порядками не приходят. В итоге происходит худшее
из возможного: отечественная медицина теряет
ЛИТЕРАТУРА:
1. Попелянский, А.Я. Об отце и его деле [Электронный ресурс] /А.Я. Попелянский.
– Режим доступа: http://www.russianseattle.com/spinalneurology/2_about_my_father_rus.shtml
(дата обращения: 15.07.2011).
2. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология):
рук-во для врачей /Я.Ю. Попелянский. – М.: МЕДпресс-информ,
2003. – 672 с.
3. Шмидт, И.Р. Решенные и нерешенные проблемы вертеброневрологии
на современном этапе развития науки /И.Р. Шмидт //Медицина
в Кузбассе. – 2004. – № 2. – С. 13-17.
4. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия
[Электронный ресурс] /В.П. Веселовский – Рига, 1991. – 343 с. –
Режим доступа: http://www.kodges.ru/67544-prakticheskaya-vertebronevrologiya-i-manualnaya.html
(дата обращения: 13.07.2011).
5. Иваничев, Г.А. Боль в спине: эволюционные аспекты и проблемы
реабилитации /Г.А. Иваничев, K. Lewit //Неврологический вестн. –
1994. – Т. XXVI, вып. 3-4. – С.67-68.
6. Антонов, И.П. Клиническая классификация заболеваний периферической
нервной системы /И.П.Антонов. – М., 1987. – 14 с.
7. Федин, А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) [Электронный
ресурс] /А.И. Федин. – Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=8832
(дата обращения: 17.07.2011).
8. Алтунбаев, Р.А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода
к терминологической дилемме) /Р.А. Алтунбаев //Неврологический
вестник. – 1996. – Т. XXVIII, вып. 1-2. – С. 44-50.
9. Жарков, П.Л. «Поясничные» боли: диагностика, причины, лечение
/П.Л. Жарков, А.П. Жарков, С.М. Бубновский. – М.:ОАО «Оригинал»,
2001. – 143 с.
10. Инструкция по использованию международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого
пересмотра (утв. Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52-
98) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14400
(дата обращения: 17.07.2011).
нозологию, в которой когда-то занимала лидирующие
позиции. В национальном руководстве по неврологии
[20] сведения о НПОП уже полностью отсутствуют.
Как следствие, падает квалификация врачей
в данной области, довершаемая терминологической
неразберихой.
Обидно сознавать, что «за право на вход» мы платим
неоправданно высокую цену! Может быть, следует
попытаться сохранить свои очевидные научные
приоритеты и добиваться их внедрения в МКБ будущих
пересмотров? Не надо воспринимать учение
о НПОП, как заблуждение или местечковую экзотику.
Без ложной скромности следует признать, что
не только «в области балета и ракет» мы были «впереди
планеты всей». Вертеброневрология – гордость
национального здравоохранения.
Попелянский А.Я., сын великого учёного, сам обладающий
незаурядным талантом учёного-публициста
[1], так отозвался на обсуждаемую проблему из
США: «Всё образуется. Классика никуда не исчезнет.
Просто будет более или менее выпячена или заслонена,
в зависимости от готовности к ней общества».
11. Кокорина, Е.П. Использование Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого
пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины: инф.-
метод. письмо [Электронный ресурс] /Е.П. Кокорина, М.В. Максимова,
О.Д. Мишнев. – М., 2002. – Режим доступа: http://www.zdrav.
spb.ru/official_documents/other/mkb.doc (дата обращения: 14.07.2011).
12. Луцик, А.А. Спондиллоартроз /А.А. Луцик, И.Р. Шмидт, Е.Б. Колотов.
– Новосибирск: Издатель, 2003. – 290 с.
13. Гордон, И.Б. К патогенезу дифференциации верхне-квадрантных
вегетативных расстройств с болями в области сердца /И.Б. Гордон
//Остеохондроз позвоночника: 3 Всерос. конф. по проблеме остеохондроза
позвоночника. – Новокузнецк, 1973. – Ч. 1. – С. 218-224.
14. Петров, Б.Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным
остеохондрозом /Б.Г. Петров //Остеохондрозы позвоночника.
– Новокузнецк, 1962. – С. 119-122.
15. Заславский, Е.С. Синдром плечо-кисть у больных туберкулезом легких
/Е.С. Заславский //Пробл. туберкулеза. – 1970. – № 9. – C. 84-85.
16. Википедия – свободная энциклопедия [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki (дата обращения: 18.07.2011).
17. Левит, К. Замечания к номенклатуре вертебральных расстройств и
нарушений функций опорно-двигательного аппарата /К. Левит,
Х.Д. Вольф //Мануальная медицина. – Новокузнецк, 1993. – № 5. –
С. 37-39.
18. Эрдес, Ш.Ф. Остеохондроз – особенности отечественной интерпретации
болезни /Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фломеева //Научно-практическая
ревматология. – 2010. – № 4. – С. 87-93.
19. Богачёва, Л.А. Дорсалгия – новая ортопедическая болезнь [Электронный
ресурс] /Л.А. Богачёва. – Режим доступа: http://www.dorsalgia.ru
(дата обращения: 18.07.2011).
20. Неврология. Национальное руководство /под ред. Е.И. Гусева,
А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. – 1040 с.
58 T. 11 № 1 2012

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Шпилянский Э.М., Краснова С.В., Коваленко О.В., Насибян Г.Р.
Управление здравоохранения администрации города Кемерово,
г. Кемерово,
Управление здравоохранения ЮЗАО,
г. Москва
ТЕХНОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРСПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ/КЛИЕНТАМ
СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
В статье представлены организационные технологии создания модели взаимодействия учреждений здравоохранения,
социальной защиты населения, консолидация усилий и ресурсов всего городского сообщества в интересах пожилых
людей и инвалидов.
Ключевые слова: пациенты/клиенты старших возрастных групп; медико-социальная помощь;
модель взаимодействия.
Shpilyanskiy E.M., Krasnova S.V., Kovalenko O.V., Nasibyan G.R.
Municipal Health Care Authority of Kemerovo administration, Kemerovo,
Administrations of public health SWAD, Moscow
TECHNOLOGY OF FROMATION PERSPECTIVE COOPERATION MODEL BETWEEN HEALTH AND SOCIAL CARE
INSTITUTIONS WHEN PROVIDING SERVICES TO ELDERLY PATIENTS/CLIENTS
The organizational technologies of formation cooperation model between health and social care institutions, consolidation of
efforts and resources of municipal community in the interests of elderly and disabled are described in the article.
Key words: patients/clients of elder age groups; medical-social care; cooperation model.
Корреспонденцию адресовать:
ШПИЛЯНСКИЙ Эдуард Маркович,
650000, г. Кемерово, ул. Арочная, 41.
E-mail: shp1961@mail.ru
Мировая и всероссийская проблема постарения
населения не обошла и г. Кемерово. На
начало 2010 года в составе населения доля
пожилых кемеровчан составила 17,0 % и возросла
по сравнению с 2000 годом на 3,3 %. Каждый 6-й
житель города является пожилым пенсионером. Если
в 2000 году на одного пенсионера приходилось
4,7 трудоспособных граждан, то в 2009 году этот показатель
составил 3,8.
Среди пожилых и престарелых кемеровчан число
работающих пенсионеров соответствует в среднем
20 %.
Медико-социальное обслуживание пожилых всегда
являлось одним из основных направлений общественно-политической
деятельности руководителей области
и города в работе с населением.
Однако общественно-политическая ситуация в России
90-х годов минувшего столетия привела к необходимости
внести значительные коррективы в организацию
медико-социальной помощи населению и,
в первую очередь, людям пожилого и старческого возраста.
Цель исследования – создание эффективной межведомственной
системы взаимодействия учреждений
здравоохранения, социальной защиты населения, юридических
служб, правоохранительных органов, пенсионного
фонда, религиозных конфессий, учреждений
всех форм собственности, различных общественных
организаций, занимающихся в той или иной степени
вопросами жизнеобеспечения пациентов/клиентов
старшего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Программа исследования определяла стратегическое
направление работы. С использованием классического
подхода формировались этапы исследования.
Вопросы организационно-методического характера
нашли отражение в плане исследования, в соответствии
с которым определялись объект и единицы
наблюдения; объем и сроки исследования; учетные
признаки и регистрационные документы; технология
статистической сводки и обработки; возможные
варианты моделирования; порядок и последовательность
проведения научно-исследовательской работы.
Начальным этапом статистической обработки полученной
информации предусматривалось применение
программы Microsoft Office Excel 2003 для работы с
электронными таблицами (лицензионное соглашение
74017-640-0000106-57177). С использованием названной
программы осуществлялось формирование базы
данных, включающей информацию об изучаемом
контингенте населения и факторах, определяющих его
здоровье и потребность в медико-социальной помощи.
На основе сформированной базы данных проводились
проверка, сортировка и кодирование (шифровка)
полученной информации. В процессе следующего
этапа обработки информации формировались сводные
таблицы. Для наглядного изображения материалов
исследования применялись различные виды диаграмм.
T. 11 № 1 2012
59

ТЕХНОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРСПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ/КЛИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Для статистического анализа использовался пакет
прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное
соглашение ВХХR006B092218FAN11).
Статистическая обработка информации строилась
с учетом характера распределения полученных данных.
Характер распределения переменных величин
в рассматриваемых совокупностях определялся с помощью
построения гистограмм.
Использованная методика исследования позволила
определить реальную потребность изучаемого
контингента населения в медико-социальной помощи
и сформировать эффективную модель взаимодействия
медицинских и социальных учреждений на уровне
муниципальных образований.
В целях консолидации усилий и ресурсов городского
сообщества в интересах пожилых людей в 2001 году
создан городской Координационный Совет по делам
пожилых людей и инвалидов. В процессе работы
определились основные направления деятельности
Совета:
- изучение условий жизнедеятельности пожилых
людей и инвалидов; подготовка предложений для
рассмотрения в администрации города вопросов
активного вовлечения их в социально-экономическую
жизнь кемерова;
- содействие в принятии эффективных мер по дальнейшему
совершенствованию разнообразных форм
социальной и медицинской помощи людям старших
возрастных групп, обеспечение их качественной
и доступной медицинской помощью;
- рассмотрение вопросов беспрепятственного содействия
общественным организациям ветеранов
и инвалидов по созданию новых и сохранению
существующих рабочих мест на действующих предприятиях;
- развитие социального партнерства учреждений,
объединений и общественных организаций;
- обеспечение социальной сферы квалифицированными
специалистами; обучение и повышение квалификации
специалистов по социальной работе;
- изучение и распространение лучшего опыта взаимодействия
медицинских учреждений и социальных
служб в оказании помощи пациентам/клиентам
старшего возраста.
Повышению качества медико-социальной помощи
пожилым способствовала организация в городе
геронтологической службы. В поликлиниках организованы
8 приемов врачей-гериатров, в т.ч. гинекологический
прием. В дневных стационарах поликлиник
созданы 11 гериатрических коек. Врачи-гериатры и
терапевты участвуют в работе межведомственных консультативно-отборочных
комиссий, созданных при
Комплексных центрах социального обслуживания населения.
На основании действующих закона «О ветеранах»
(1995) и приказа МЗ «О совершенствовании организации
медицинской помощи гражданам пожилого
и старческого возраста в Российской Федерации»
(1999) в г. Кемерово открыт Областной госпиталь
ветеранов войн, отделение для ветеранов войны и
труда в Городской клинической больнице № 3 им.
М.А. Подгорбунского.
На базе терапевтического отделения МУЗ «Городская
больница № 13» организован лечебно-оздоровительный
центр «Милосердие», где ежегодно получают
помощь около 900 человек.
На базе МУЗ «Городская клиническая больница
№ 4» создан Городской паллиативный центр, в
состав которого вошло хосписное отделение.
Значительный рост заболеваемости среди пожилых
людей без определенного места жительства, необходимость
оказания им социальной помощи выдвинули
проблему организации медико-социальных
коек для этой категории пациентов. В больницах открываются
отделения сестринского ухода; оборудуются
специальные палаты для оказания «бомжам»
плановой медицинской помощи; многопрофильные
стационары оказывают помощь бездомным согласно
графику дежурств по городу; амбулаторно-поликлинические
учреждения работают с этой категорией
пациентов по направлениям муниципальных учреждений
«Центр социальной адаптации населения» и
территориальных Комплексных центров социального
обслуживания населения.
В зависимости от индивидуальных особенностей
пожилого человека, определяется маршрут клиента
социальной службы, комплекс необходимых социально-реабилитационных
мероприятий, показания для
направления в учреждения медико-социальной помощи.
При планировании реабилитационной программы
для пожилых людей учитываются их интересы и
нуждаемость в определенных видах услуг. Поэтому
в практике совместной работы учреждений здравоохранения
и социальной защиты населения при выявлении
потребности пациента/клиента в медико-социальной
помощи обязательным условием является
«индивидуальная оценка нуждаемости». При заполнении
«Акта нуждаемости» принимают участие специалисты
по социальной работе, лечащий врач и психолог.
По данным медицинской статистики, 60 % пациентов
ЛПУ – это люди пенсионного возраста. Они
состоят на учёте в амбулаторно-поликлинических
Сведения об авторах:
ШПИЛЯНСКИЙ Эдуард Маркович, доктор мед. наук, директор Управления здравоохранения ЮЗАО, г. Москва, Россия. E-mail: shp1961@mail.ru
КРАСНОВА Светлана Васильевна, канд. мед. наук, главный врач, МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница № 8», г. Кемерово,
Россия. E-mail: svkrasnova@mail.ru
КОВАЛЕНКО Олег Владимирович, начальник Управления здравоохранения администрации города Кемерово, г. Кемерово, Россия. E-mail:
priem@kemzdrav.ru
НАСИБЯН Геворк Размикович, главный врач, МУЗ «Городская поликлиника № 20», г. Кемерово, Россия. E-mail: pol20.priem@mail.ru
60 T. 11 № 1 2012

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
учреждениях и находятся под постоянным наблюдением
медицинских работников.
Около 40 % пожилых пенсионеров нуждаются в
медико-социальной помощи. Большинство из них во
время госпитализации длительно занимают дорогостоящую
больничную койку не потому, что нуждаются
в продолжительном лечении, а потому, что социально-бытовые
условия не способствуют продолжению
их реабилитации во внегоспитальных условиях.
В последнее десятилетие для таких пациентов медико-санитарные
учреждения превращены в медико-социальные,
а учреждения социальной защиты
населения выполняют и медицинские функции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для лечебно-профилактических учреждений и учреждений
социальной защиты населения разработано
Положение о взаимодействии медико-социальных
служб в оказании помощи пациентам, находящимся
на стационарном лечении, нуждающимся в постоянном
уходе и жизнеустройстве. Согласно «Положению»,
учреждения здравоохранения:
- оказывают содействие специалисту по социальной
работе в сборе информации о пациенте;
- предоставляют информацию о пациенте в «Центр
социальной адаптации населении», Комплексные
центры социального обслуживания населения или
в Управление социальной защиты населения;
- оформляют медицинское заключение с указанием
профиля интерната (при направлении в дом инвалидов,
дом престарелых) и другие документы,
необходимые для дальнейшего жизнеустройства;
- направляют на медико-социальную экспертную комиссию
для определения группы инвалидности;
- выдают рекомендации по дальнейшему уходу за
больными.
После выписки из стационара нуждающиеся в
дальнейшем уходе и жизнеустройстве могут быть переведены
в «Центр социальной адаптации населения».
В «Центре» созданы условия для оказания социальных
и медицинских услуг пожилым людям и инвалидам.
Дневной стационар «Центра» предназначен для
консультативно-диагностической помощи и лечения
клиентов по договорам с Городской поликлиникой
№ 20.
Отделение «Срочной помощи» оказывает первую
доврачебную помощь; при необходимости направляет
в другие подразделения «Центра» или в ЛПУ города;
предоставляет одежду, обувь, питание и другие
предметы первой необходимости;
В отделении «Социально-медицинского ухода»
обеспечиваются:
- уход и содержание граждан, не способных самостоятельно
себя обслуживать;
- оказание медицинских услуг по назначению врача
и содействие в реализации индивидуальных
программ реабилитации;
- медико-социальное обслуживание на дому;
- помощь в обеспечении нуждающихся протезноортопедическими
изделиями, колясками, слуховыми
аппаратами, очками;
- содействие в получении медицинского страхового
полиса;
- оказание юридической помощи;
- бесплатное проживание и 3-х разовое питание.
Территориальные комплексные центры социального
обслуживания населения:
- выясняют возможность индивидуального ухода
за пациентами и дальнейшего их местонахождения
после выписки из стационара;
- определяют оценку нуждаемости, форму обслуживания
и условия заключения договора на обслуживание;
- совместно с поликлиникой по месту жительства
осуществляют социально-медицинскую реабилитацию;
- обеспечивают обслуживание клиентов на дому;
- занимаются оформлением документов, удостоверяющих
личность.
На основании полученных материалов в «Комплексных
центрах» создан единый банк данных на
пожилых людей – «Социальный паспорт».
В рамках международного проекта «Поддержка
развития социального обслуживания пожилых людей
в г. Кемерово и Кемеровской области» (2001-2003 гг.)
разработана и внедрена система командной работы социальных
и медицинских работников по осуществлению
ухода на дому, соответствующая индивидуальным
потребностям пожилого человека. Решена проблема
оказания всесторонней квалифицированной социально-психологической
помощи не только пожилым людям,
но и специалистам по социальной работе.
В зависимости от патологии пожилого человека,
его потребности в определенных услугах, врачами,
медицинскими сестрами совместно с социальными
работниками разрабатываются индивидуальные планы
ухода за пациентами ЛПУ, клиентами социальных
служб.
Согласно совместному приказу Управления здравоохранения
и Управления социальной защиты населения
администрации города Кемерово (2003 г.)
разработаны Положение и Схема взаимодействия социальной
защиты г. Кемерово с учреждениями здравоохранения
в работе с одинокими больными людьми,
находящимися на стационарном лечении (рис.).
Information about authors:
SHPILYANSKIY Eduard Markovich, doctor of medical sciences, director of Administrations of public health SWAD, Moscow, Russia. E-mail:
shp1961@mail.ru
KRASNOVA Svetlana Vasilievna, candidate of medical sciences, chief-doctor, Municipal Infectious diseases clinical hospital N 8, Kemerovo, Russia.
E-mail: svkrasnova@mail.ru
KOVALENKO Oleg Vladimirovich, head of Municipal Health Care Authority of Kemerovo, Kemerovo, Russia. E-mail: priem@kemzdrav.ru
NASIBYAN Gevork Razmikovich, chief-doctor, Municipal policlinic N 20, Kemerovo, Russia. E-mail: pol20.priem@mail.ru
T. 11 № 1 2012
61

ТЕХНОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРСПЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ/КЛИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Для оперативного и комплексного решения проблем
одиноких в Комплексных центрах социального
обслуживания населения созданы «Бригады быстрого
реагирования». Эти бригады специалистов включаются
в работу при поступлении тревожных сигналов
от пожилых людей, их соседей, представителей
общественных организаций в ситуациях, когда необходимо
принятие безотлагательных мер, сложных
решений, четкого взаимодействия различных служб.
При необходимости, по существующей между учреждениями
договоренности, к работе «Бригад быстрого
реагирования» подключаются медицинские работники,
сотрудники ОВД, ЖКХ, юристы, психологи.
В течение года «Бригады быстрого реагирования» совершают
до 60 выездов к одиноким пожилым людям.
Для оказания помощи одинокому пожилому человеку,
нуждающемуся в уходе и присмотре в ночное
время, праздничные дни или круглосуточно, на
период отъезда близких родственников, разработано
и внедрено «Положение о семейном социальном работнике».
Услуги «семейного» социального работника
предоставляются на договорной платной основе.
Программно-методическое обеспечение предоставления
услуг «семейного» работника осуществляют организационно-методические
отделения КЦСОН; их
оказывают квалифицированные специалисты по социальной
работе, медицинские сестры, психологи, работающие
в центрах социального обслуживания или
приглашенные по контракту.
В целях обеспечения пожилых людей необходимыми,
но несложными в изготовлении, средствами
реабилитации, в школьных мастерских вместе с учащимися
«работают» пенсионеры. Они обеспечивают
нуждающихся ветеранов специальными приспособлениями
для перемещения, разработки мелкой моторики,
сидениями для ванн, противопролежневыми
кольцами и т.д. На реализацию проекта муниципалитет
выделил учреждениям образования 350 тыс.
руб. Необходимые реабилитационные средства получили
более 3000 пожилых людей и инвалидов.
В 2007 г. модель медико-социальной помощи пациентам
старших возрастных групп, при поддержке
губернатора Кемеровской области А.Г. Тулеева и главы
г. Кемерово В.В. Михайлова, была воплощена в
создание лечебного учреждения нового типа – «Областного
центра медико-социальной помощи» для малообеспеченных
категорий населения и лиц, оказавшихся
в сложной жизненной ситуации.
Согласно Положению об «Областном центре медико-социальной
помощи», Центр оказывает экстрен-
Рисунок
Схема взаимодействия социальной защиты г. Кемерово с учреждениями здравоохранения
в работе с одинокими больными людьми, находящимися на стационарном лечении
62 T. 11 № 1 2012

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ную и неотложную многопрофильную медицинскую
помощь, осуществляет долечивание пациентов, направленных
из других стационаров города в отделение
восстановительного лечения.
Основное отличие «Центра» от других стационаров
города – бесплатное оказание медико-социальной
помощи малообеспеченным категориям населения
и содействие в предоставлении услуг пациентам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации, после
выписки из стационара. Центр рассчитан на 410 коек.
За период работы (3 мес. 2007 – 2010 гг.) здесь
пролечены 15269 неработающих пожилых пенсионеров
и 1500 инвалидов. Проведено 5348 оперативных
вмешательств, в т.ч. 290 эндоскопических (до 2007 г.
ЛИТЕРАТУРА:
операции по альтернативным технологиям бесплатно
не проводились).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В оказании помощи кемеровчанам старших возрастных
групп и инвалидам принимает участие все городское
медико-социальное сообщество. Совместная работа
медицинских и социальных учреждений позволила
снять нагрузку с дорогостоящих коек стационаров. За
3 месяца 2007 – 2010 гг. на медико-социальных койках
пролечены 16769 пациентов; за данный период,
при средней стоимости лечения 15,5 тыс. рублей, экономический
эффект составил 26 млн. рублей.
1. Голубева, Е.Ю. Модель взаимодействия государственных и негосударственных структур в системе социального обслуживания/ухода за пожилыми
людьми /Е.Ю. Голубева //Клин. геронтология. – 2009. – № 12. – С. 3-7.
2. Модель социального обслуживания пожилых людей в г. Кемерово /под ред. И.Ф. Федоровой. – Кемерово, 2007. – 91 с.
3. Насибян, Г.Р. Порядок взаимодействия МУЗ «Городская поликлиника № 20» и МУ Центр социальной адаптации населения» г. Кемерово /Г.Р. Насибян,
Л.И. Токарева //Из опыта работы с бездомными в г. Кемерово. – Кемерово, 2008. – С. 39-42.
4. Шпилянский, Э.М. Современные технологии организации помощи пострадавшим от термотравм: монография /Э.М. Шпилянский. – Кемерово:
ИнСЭПЗ, 2008. – С. 41-49.
Сергеев А.С., Ивойлов В.М., Цой В.К., Царик Г.Н., ШтернисТ.А.
Администрация Кемеровской области,
Кемеровская государственная медицинская академия,
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области,
г. Кемерово
ИТОГИ АПРОБАЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ
ПАРАГОСПИТАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
В рамках реализации программы модернизации здравоохранения Кемеровской области и дальнейшего развития многоэтапной
системы организации медицинской помощи в 2011 году проведена апробация экспериментальной модели парагоспитальной
службы. Реализация проекта формирования парагоспитальной службы осуществлялась путем оптимизации деятельности
отделения краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний), создания службы маршрутизации, службы
доставки, патронажной службы, совершенствования деятельности амбулаторно-поликлинического звена. При разработке модели
парагоспитальной службы формировались медико-экономические стандарты, регламентирующие предоставление пациентам
на каждом этапе лечения необходимого объема медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи в
рамках программы госгарантий, исключающие возможность перепотребления или недостаточного оказания медицинских услуг.
Анализ эффективности внедрения парагоспитальной службы проводился с использованием критериев эффективности,
характеризующих удовлетворенность населения, нагрузку персонала, эффективность использования ресурсов учреждения.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения; развитие многоэтапной системы;
создание парагоспитальной службы.
Sergeev A.S., Ivoilov V.M., Tsoi V.K., Tsarik G.N., Shternis T.A.
The Administration of Kemerovo region,
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Region Healthcare Department, Kemerovo
EXPERIMENTAL PARAHOSPITAL SERVICE MODEL APPROBATION RESULTS AND CHALLENGES
IN HOSPITAL REPLACING TECHNOLOGIES DEVELOPMENT
Experimental parahospital service model approbation was carried out in 2011 in the framework of a program for Kemerovo region
healthcare modernization and further development of multilevel system for healthcare organization. Realization of parahospital
service setting up project was carried out by optimization of activities in the departments for a short-stay (mana-
T. 11 № 1 2012
63

ИТОГИ АПРОБАЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПАРАГОСПИТАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
gement of emergency conditions), creation of routing service, patients transporting service, hospital liaison health visitor service,
and outpatient work improvement. While parahospital service model was being worked out, medical and economic standards
that render patients necessary minimum of medical, health-improving and rehabilitation care in the framework of the
state guarantees program eliminating the possibility of overconsumption and lack of health care services were developed. The
analysis of parahospital service model efficiency was carried out according toperformance criteria. The criteria define population
satisfactionwithqualityofmedicalservices, load on health personnel, and medical institution resources usage efficiency.
Key words: health care modernisation, the development of a multi-stage system, setting up a parahospital service.
Врамках реализации программы модернизации
здравоохранения Кемеровской области и дальнейшего
развития многоэтапной системы организации
медицинской помощи на базе МУЗ «Горбольница
№ 1» г. Прокопьевска и МУЗ «ЦРБ Тисульского
района» в 2011 году проведена апробация
экспериментальной модели парагоспитальной службы.
Реализация проекта формирования парагоспитальной
службы осуществлялась путем оптимизации деятельности
отделения краткосрочного пребывания
(коррекции неотложных состояний), создания службы
маршрутизации, службы доставки, патронажной
службы, совершенствования деятельности амбулаторно-поликлинического
звена.
При разработке модели парагоспитальной службы
формировались медико-экономические стандарты,
регламентирующие предоставление пациентам на
каждом этапе лечения необходимого объема медицинской,
оздоровительной или реабилитационной помощи
в рамках программы госгарантий, исключающие
возможность перепотребления или недостаточного
оказания медицинских услуг.
Анализ эффективности внедрения парагоспитальной
службы проводился с использованием критериев
эффективности, характеризующих:
- удовлетворенность населения;
- нагрузку персонала;
- эффективность использования ресурсов учреждения.
В течение апробации экспериментальной модели
парагоспитальной службы на базе МУЗ «Городская
больница № 1» г. Прокопьевска в отделение коррекции
неотложных состояний поступили 1049 пациентов,
в том числе 64,8 % доставлены бригадой СМП,
27,6 % пациентов направлены врачами амбулаторно-поликлинических
служб, 7,5 % пациентов обратились
в отделение краткосрочного пребывания самостоятельно.
Все 1049 пациентов, поступивших в отделение коррекции
неотложных состояний, в соответствии с медицинскими
показаниями, были осмотрены специалистами
с последующим проведением лабораторнодиагностического
обследования.
Подавляющее большинство пациентов осмотрены
терапевтами (97,6 %) с привлечением, по мере необходимости,
специалистов различных профилей, в
том числе кардиологов (84,8 %), неврологов (84 %),
Корреспонденцию адресовать:
ЦАРИК Галина Николаевна,
650056, проспект Ленина, 121Б.
Тел.: 8 (3842) 54-04-49; +6-903-907-12-96.
E-mail: insepz@yandex.ru
хирургов (50,9 %) и других специалистов. Среднее
количество консультаций в расчете на одного больного
составило 3,4.
Среднее количество лабораторно-диагностических
исследований на одного больного соответствовало 8,6.
Подавляющему большинству пациентов проводился
общий анализ крови (100 %), общий анализ мочи
(100 %), биохимический анализ крови (86 %). Рентгенография
органов грудной клетки, брюшной полости
сделана 86,4 % пациентов, электрокардиография
– 79,7 %, ультразвуковые исследования – 34,1 %.
Полный перечень выполненных исследований представлен.
Из числа обратившихся в отделение краткосрочного
пребывания 16,2 % госпитализированы в стационарные
отделения больницы; 49,8 % пациентов, после
оказания неотложной помощи, направлены на амбулаторное
лечение; 19 % больных получили направление
в специализированные больницы и диспансеры;
15 % отпущены домой после оказания медицинской
помощи.
Среди пациентов, направленных на амбулаторный
этап лечения, 47,1 % больных продолжили лечение в
дневном стационаре поликлиники. Удельный вес пациентов,
пролеченных в стационаре на дому, составил
30,3 %; 22,6 % обратившихся за медицинской помощью
переданы под наблюдение участковых врачей.
В городскую больницу № 1 в течение исследуемого
периода госпитализированы 275 человек. Наибольшее
количество больных поступили в терапевтическое
(40,8 %), кардиологическое (14,9 %) и неврологическое
(10 %) отделения.
В структуре госпитализированных больных наибольший
удельный вес занимают пациенты с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (37 %). На втором
месте находились больные с заболеваниями бронхолегочной
системы (16 %); на третьем месте – страдающие
болезнями желудочно-кишечного тракта (13 %).
Согласно данным социологического опроса, проведенного
на базе МУЗ «Городская больница № 1»
г. Прокопьевска, организацию работы парагоспитальной
службы 80 % пациентов из числа воспользовавшихся
услугами парагоспитальной службы оценили
в 5 баллов (по пятибалльной шкале оценок); 16 %
опрошенных – в 4 балла; 4 % – в 3 балла.
Изучение продолжительности ожидания медицинской
сестры для начала лечения в домашних условиях
показало, что в 15 % случаев выполнение лечебных
процедур и манипуляций началось в день выписки
из отделения коррекции неотложных состояний, стационара
или в день назначения лечения врачом поликлиники.
Для 82 % пациентов лечение на дому началось
на следующий день. Лишь 3 % пациентов стали
64 T. 11 № 1 2012

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
получать лечебные процедуры и манипуляции на дому
спустя 2 дня после выписки из стационара. Анализ
ситуации показал, что это были пациенты хирургического
профиля, не нуждающиеся в ежедневных
перевязках.
В процессе проведения социологического опроса
важное место уделялось изучению регулярности
посещения больных на дому врачом. Согласно полученным
данным, 17 % опрошенных отметили, что
лечащий доктор посетил их на дому в первый день
после выписки из стационара. К 78 % пациентов визит
доктора состоялся на второй день лечения во внебольничных
условиях. Относительно небольшое количество
пациентов (5 %) врач посетил на дому на
3-й день лечения в домашних условиях.
Подведение итогов апробации модели парагоспитальной
службы на базе МУЗ «Городская больница
№ 1» г. Прокопьевска позволяет констатировать следующее:
- удовлетворенность пациентов обследованием и лечением
в отделении коррекции неотложных состояний
составляет 100 %.
- произошло снижение госпитализации больных с
1 категорией сложности курации с 9 % до 4 %.
- отмечается увеличение больных со II-III категориями
сложности курации с 82 % до 90 %.
- отсутствует необоснованная госпитализация;
- экономический эффект в результате ранней выписки
из стационара составил 141599,6 руб. При
сокращении сроков лечения в стационаре на два
или три дня величина экономического эффекта
увеличится, соответственно, до 283199,2 руб. или
424798,8 руб.;
- организация парагоспитальной службы позволила
разгрузить участковую сеть, так как солидную
часть вызовов, обеспечивающих выполнение процедур
и манипуляций на дому, взяла на себя мобильно-патронажная
бригада парагоспитального
сектора;
- вызовы скорой помощи к хроническим больным
в часы работы поликлиники снизились на 32 % и
стали единичными;
- госпитализация в стационар с круглосуточным
пребыванием сократилась на 8 %;
- количество больных, пролеченных на дому, увеличилось
на 24 %. Средние сроки лечения на дому
составили 9,3 дней.
За период исследования в отделение коррекции
неотложных состояний (ОКНС) МУЗ «ЦРБ Тисульского
района» поступили 1413 человек. Из них 46,2 %
пациентов доставлены бригадой СМП; 24,2 % пациентов
направлены врачами амбулаторно-поликлинических
служб; 8,6 % пациентов имели направления
участковых больниц, врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских
пунктов; 21 % самостоятельно
обратились в отделение краткосрочного пребывания.
Из 1413 обратившихся в отделение коррекции неотложных
состояний, 1002 пациента (70,9 %) прошли
комплексное обследование с участием 20 специалистов
различных профилей, с последующей постановкой
диагноза и определением этапов дальнейшего лечения.
Среднее количество консультаций специалистов
и лабораторно-диагностических исследований в расчете
на одного обследованного составило 3,2 и 6,5,
соответственно.
Из числа обратившихся в отделение краткосрочного
пребывания 22 % госпитализированы в стационарные
отделения больницы; 49 % пациентов, после
оказания неотложной помощи, направлены на амбулаторное
лечение; 29 %, после оказания медицинской
помощи, отпущены домой.
Среди госпитализированных 45,5 % больных
поступили в терапевтическое отделение, 20,8 % – в
хирургическое, 24,7 % – в отделение реанимации,
4,9 % – в инфекционное отделение, 2,9 % и 1,3 %
пациентов – в гинекологическое и детское отделения,
соответственно.
В структуре госпитализированных больных преобладали
пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями
(30,5 %). На втором месте находились пациенты,
нуждающиеся в наркологической помощи (28,9 %).
Третье место занимали больные с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта.
На амбулаторный этап лечения службой маршрутизации
направлены 694 человека. Из них, 52,2 %
пациентов продолжили лечение в стационаре на дому,
15 % больных лечились в дневном стационаре поликлиники
и 32,8 % пациентов переданы под наблюдение
участковых врачей (ОВП).
Среди госпитализированных больных 7,6 % выписаны
раньше установленных сроков лечения. Из
числа выписанных больных, 77 % переданы под наблюдение
участкового врача, 13 % направлены в стационар
на дому, 10 % продолжили лечение в дневном
стационаре поликлиники.
Среди выписанных раньше установленных сроков
лечения наибольший удельный вес приходился
на пациентов терапевтического отделения (65 %),
далее следовали пациенты хирургического (23 %) и
эндокринологического (12 %) отделений.
За период реализации проекта услугами патронажной
службы воспользовались 951 пациент. При
Сведения об авторах:
СЕРГЕЕВ Алексей Станиславович, заместитель Губернатора Кемеровской области по вопросам социальной политики, г. Кемерово, Россия.
ИВОЙЛОВ Валерий Михайлович, доктор мед. наук, профессор, ректор, ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово,
Россия.
ЦОЙ Валерий Константинович, начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, г. Кемерово, Россия.
ЦАРИК Галина Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и медицинской
информатики, ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия.
ШТЕРНИС Татьяна Александровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики,
ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия.
T. 11 № 1 2012
65

ИТОГИ АПРОБАЦИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПАРАГОСПИТАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
этом 548 пациентов обратились в патронажную службу
по направлению врачей первичного звена. С участием
специалистов патронажной службы 403 пациента
пролечены в стационаре на дому.
В процессе изучения удовлетворенности населения
работой парагоспитальной службы установлено,
что за весь период реализации проекта обращений
пациентов на предмет недостаточной доступности и
качества медицинской помощи не зафиксировано.
Удовлетворенность пациентов обследованием и лечением
в отделении коррекции неотложных состояний
составила 100 %. Перевод больных (по желанию) на
долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях
с участием патронажной службы удовлетворялся
полностью.
При подведении итогов реализации проекта важное
место отводилось мониторингу нагрузки персонала
и эффективности использования ресурсов больницы.
Согласно полученным данным, за период реализации
проекта произошло снижение уровня госпитализации
на 3,2 % (с 16,7 % до 16,2 %).
Ранняя выписка из стационара с последующим долечиванием
специалистами мобильной бригады на амбулаторном
этапе обеспечила снижение среднего пребывания
больного в стационаре на 2,4 % – с 10,1 дн.
до 9,9 дн. При этом в эндокринологическом отделении
среднее пребывание больного сократилось с
15,0 дн. до 13,5 дн.; в детском отделении – с 10,0 дн.
до 9,5 дн.; в хирургическом отделении – с 11,6 дн.
до 11,3 дн.; в травматологии – с 13,0 дн. до 12,0 дн.
Госпитализация больных, поступивших в отделение
коррекции неотложных состояний, при наличии
медицинских показаний, осуществлялась в день поступления.
Продолжительность ожидания плановой
госпитализации в терапевтическое отделение – до
4 дней.
В результате реализации проекта произошло снижение
госпитализированных с I категорией сложности
курации с 7 % до 3 %. Наметилось увеличение
больных со II-III категориями сложности курации с
83 % до 87 %. Необоснованных госпитализаций не зафиксировано.
Обследование пациентов в отделении коррекции
неотложных состояний с участием специалистов больницы
способствовало сокращению сроков обследования,
постановки точного диагноза и определению
маршрута (организационных технологий) оказания
медицинской помощи.
Реализация проекта способствовала увеличению
количества больных, пролеченных в домашних условиях,
на 16 %.
Экономический эффект в результате ранней выписки
из стационара составил 437440 руб.
При ранней выписке больных из стационара центральных
районных больниц (сокращение пребывания
больных в стационаре на 3-4 дня) экономический
эффект составит 1,3-1,7 млн. руб.
По данным социологического опроса, проведенного
на базе МУЗ «ЦРБ Тисульского района», 72 %
пациентов из числа пролеченных специалистами парагоспитальной
службы оценили деятельность парагоспитальной
службы в 5 баллов (по пятибалльной
шкале оценок); 20 % опрошенных – в 4 балла и
8 % – в 3 балла. Неудовлетворительных оценок не
было.
Определение продолжительности ожидания медицинской
сестры для начала лечения в домашних
условиях позволило установить, что в 72 % случаев
выполнение лечебных процедур и манипуляций началось
в день выписки из отделения коррекции неотложных
состояний, стационара или в день назначения
лечения врачом поликлиники. В 25 % случаев
лечение пациентов на дому началось на следующий
день; 3 % пациентов стали получать лечебные процедуры
и манипуляции на дому спустя 2 дня после
выписки из стационара. Анализ ситуации показал, что
это были пациенты хирургического профиля, не нуждающиеся
в ежедневных перевязках.
При проведении социологического опроса особое
внимание уделялось изучению регулярности посещения
больных на дому врачом. Согласно полученным
данным, 28 % опрошенных отметили, что лечащий
доктор посетил их на дому в первый день после выписки
из стационара. К 66 % пациентов визит доктора
состоялся на второй день лечения во внебольничных
условиях. Относительно небольшое количество
пациентов (6 %) врач посетил на дому на 3-й день
лечения в домашних условиях.
Резюмируя изложенное, необходимо подчеркнуть,
что реализация проекта в условиях ЦРБ позволила
разгрузить участковую службу. При этом патронажная
служба с участием мобильно-патронажных бригад
обеспечила выполнение в домашних условиях, с
учетом медико-социальных показаний, необходимых
манипуляций и процедур. В результате чего вызовы
к хроническим больным в часы работы поликлиники
стали единичными и снизились на 36 %.
За исследуемый период произошло снижение
вызовов скорой медицинской помощи на 20 % – с
8921 случаев до 7126. Сокращение затрат составило
2416070 руб. Частота вызовов СМП к онкологическим
больным в вечернее и ночное время осталась
без изменений.
Information about authors:
SERGEEV Aleksey Stanislavovich, deputy Governor of the Kemerovo region for social policy, Kemerovo, Russia.
IVOILOV Valeriy Mihailovich, doctor of medical sciences, professor, the head, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
TSOY Valeriy Konstantinovich, head of Kemerovo region healthcare department, Kemerovo, Russia.
TSARIK Galina Nikolaevna, doctor of medical sciences, professor, the head of department of public health and public health services and medical
information, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
SHTERNIS Tatiana Aleksandrovna, candidate of medical sciences, docent, department of public health and public health services and medical
information, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
66 T. 11 № 1 2012

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Развитие парагоспитальной службы способствовало
уменьшению нагрузки участковых медицинских
сестер и улучшению патронажа больных, состоящих
на диспансерном наблюдении, путем организации своевременного
проведения необходимых исследований
и направления на осмотр к врачу.
За период реализации проекта мобильной бригадой
сделаны 4834 посещений больных на дому. При
этом выполнены 4428 исследований и 6273 лечебных
манипуляций.
Наметилась тенденция ранней выписки больных из
стационара для долечивания в домашних условиях.
Произошло снижение уровня госпитализации в
стационар с круглосуточным пребыванием на 3,2 %.
На 2,4 % сократилась средняя продолжительность
пребывания больного в стационаре.
Количество больных, пролеченных на дому, увеличилось
на 16 %.
В результате централизации лекарственных
средств, предназначенных для дневных стационаров,
произошло уменьшение их реальной потребности.
Отмечается уменьшение расхода горюче-смазочных
средств, так как водитель имеет возможность
формировать оптимальный маршрут движения.
Согласно полученным данным, отмечается снижение
смертности на дому лиц в возрасте до 65 лет
на 30 %. Смертность в трудоспособном возрасте снизилась
на 9,2 %, в том числе от сердечно-сосудистых
заболеваний – на 12 %. Смертность от внешних
причин уменьшилась на 19 %; общая смертность –
на 2,2 %.
T. 11 № 1 2012
67

ИНФОРМАЦИЯ
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНА В КУЗБАССЕ»
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Журнал «Медицина в Кузбассе» является рецензируемым,
периодическим (выходит 4 раза в год) печатным
изданием, публикующим наиболее важные научные
и научно-практические достижения, краткие
научные сообщения, дискуссии, письма читателей,
нормативно-правовую и рекламную информацию в
области медицины, медицинского образования и здравоохранения.
Представляемые в редакцию материалы должны
отличаться четкой и ясной формой изложения, доступной
для широкого круга специалистов медицинского
профиля.
Принятые к рассмотрению рукописи направляются
на рецензирование внешним рецензентам. Окончательное
решение о публикации статьи принимается
редакционной коллегией на основании мнения рецензентов.
Редакция оставляет за собой право сокращать
и редактировать материалы статьи.
Представление в редакцию ранее опубликованных
или направленных в другие журналы статей не
допускается. Рукописи, оформленные не по правилам,
не рассматриваются.
Работы авторов из медицинских учреждений Кемеровской
области публикуются за счёт средств Администрации
Кемеровской области и КемГМА. Статьи
авторов из других регионов публикуются на возмездной
основе по договорам, заключенным с медицинскими
организациями и учреждениями.
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не
взимается.
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ
РУКОПИСИ
Общие правила. Рукопись должна быть представлена
в редакцию в двух экземплярах, подписанных
всеми авторами на титульном листе. На первой
странице – виза руководителя учреждения, заверенная
печатью. К работе прилагается письмо-сопровождение,
подтверждающее передачу прав на публикацию,
с указанием, что данный материал не был опубликован
в других изданиях, и направление к публикации
с экспертным заключением руководителя об отсутствии
в материале сведений, не подлежащих опубликованию.
Формат. Печатать текст и остальные компоненты
статьи следует на белой бумаге формата А4 с размером
полей не менее 2,5 см справа, слева, вверху и
внизу, на одной стороне листа через 1 междустрочный
интервал, используя шрифт Times New Roman, размер
14 пунктов. Страницы должны быть пронумерованы
арабскими цифрами в нижнем правом углу, начиная
с титульной. Общий объем оригинальной статьи
не должен превышать 10, обзорной работы – 14, кратких
сообщений – 4 страниц машинописного текста
(включая иллюстрации и список литературы).
Титульный лист содержит название статьи, фамилии,
инициалы авторов, полное название учреждения(й),
где выполнялась работа, город на русском
и английском языках.
Ниже указываются данные об авторах в последовательности,
которая определяется их совместным
решением и подтверждается подписями на титульном
листе. В обязательном порядке указываются:
фамилия, имя, отчество всех авторов полностью; ученая
степень, звание, должность, полное название организации
– место работы каждого автора в именительном
падеже, страна, город (на русском и английском
языках); адрес электронной почты для каждого
автора; корреспондентский почтовый и электронный
адреса, телефон автора статьи, с которым вести
переписку.
Иные лица, внесшие вклад в выполнение работы,
недостаточный для признания авторства (не принимающие
на себя ответственность за содержание работы,
но оказавшие техническую, финансовую, интеллектуальную
помощь), должны быть перечислены
(с их письменного согласия) в разделе «Выражение
признательности» после текста статьи.
Резюме (на русском и английском языках). В
резюме объемом не более 250 слов должны быть отражены
предмет исследования (наблюдения), цель,
методы, основные результаты, область их применения
и выводы. Далее следуют 5-8 ключевых слов.
Рубрикация. Оригинальная статья обычно имеет
следующую композицию: введение, методы (материал
и методы), результаты, обсуждение, заключение
(выводы). В больших статьях главы «Результаты»
и «Обсуждение» могут иметь подзаголовки. В обзорах,
описаниях случаев возможна другая структура
текста. Следует избегать дублирования одних и
тех же результатов в тексте статьи и графическом
материале (таблицы, диаграммы).
Библиографические ссылки должны быть сверены
с оригиналами и приведены под заголовком
«Литература» на отдельном листе: в оригинальных
статьях – в порядке цитирования, в обзорах литературы
– в алфавитном порядке. В тексте ссылки
нумеруются в квадратных скобках: [1], [3-6], [8, 9].
Библиографическое описание выполняется на основе
ГОСТ Р7.0.5-2008 («Библиографическая запись.
Библиографическое описание»). Ссылки на интернетдокументы
должны оформляться согласно ГОСТ 7.82-
2001 «Библиографическая запись. Библиографическое
описание электронных ресурсов». Использовать
не более 15 литературных источников последних 10 лет
в оригинальных статьях и не более 50 – в обзорах
литературы. Не рекомендуется использовать более
трех интернет-источников. В список литературы не
включаются неопубликованные работы, учебники,
68 T. 11 № 1 2012

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНА В КУЗБАССЕ»
учебные пособия, диссертации и авторефераты диссертаций.
Иллюстрации. Каждая иллюстрация должна
быть представлена на отдельном листе. Рисунки, графики,
схемы, фотографии представляются в двух
экземплярах, нумеруются и подписываются с указанием
«верх», фамилией первого автора и началом
названия статьи на приклеенном на обороте ярлычке.
Подписи к иллюстрациям прилагаются на отдельном
листе с нумерацией рисунка. В тексте и на левом
поле страницы указываются ссылки на каждый
рисунок в соответствии с первым упоминанием в тексте.
Иллюстрации должны быть четкими, пригодными
для воспроизведения. Для ранее опубликованных
иллюстраций необходимо указать оригинальный
источник и представить письменное разрешение на
воспроизведение от их автора (владельца). Таблицы
нумеруются, если их число более одной, и последовательно
цитируются в тексте. Каждый столбец
должен иметь краткий заголовок, пропуски в строках
(за отсутствием данных) обозначаются знаком
тире. Дублирование одних и тех же сведений в тексте,
графиках, таблицах недопустимо. Общее количество
иллюстраций и таблиц – не более 5-7.
Сокращения. Следует ограничиться общепринятыми
сокращениями (ГОСТ 7.12-93 для русского и
ГОСТ 7.11-78 для иностранных европейских языков),
избегая новых без достаточных на то оснований. Аббревиатуры
расшифровываются при первом использовании
терминов и остаются неизменными по всему
тексту. Сокращения, аббревиатуры в таблице и
диаграммах разъясняются в примечании.
Этические аспекты. Если в статье имеется
описание исследований с участием людей, необходимо
указать, соответствовали ли они этическим стандартам
биоэтического комитета (входящего в состав
учреждения, в котором выполнялась работа), разработанным
в соответствии с Хельсинкской декларацией
Всемирной ассоциации «Этические принципы
проведения научных медицинских исследований
с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами
клинической практики в Российской Федерации»
(Приказ МЗ РФ № 266 от 19.06.2003 г.).
Все лица, участвующие в исследовании, должны дать
информированное согласие на участие в исследовании.
В статьях, описывающих эксперименты на животных,
необходимо указать, что они проводились в
соответствии с «Правилами проведения работ с использованием
экспериментальных животных» (Приложение
к приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.).
Копии всех материалов хранятся у авторов.
Статистические методы исследования. В
разделе «Материалы и методы» должны быть указаны
программы и статистические методы, которые
применялись для обоснования полученных выводов.
ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ
К рукописи, принятой для публикации, должен
быть приложен окончательный электронный вариант
статьи и иллюстративного материала на CD-диске
200 МВ или 700 МВ (высокого качества). Текстовая
информация предоставляется в редакторе Microsoft
Office Word 97-2003; таблицы и графики – в
Microsoft Office Excel; фотографии и рисунки – в
формате TIF с разрешением 300 точек, векторные
изображения – в EPS, EMF, CDR. Размер изображения
должен быть не менее 8 × 5 см, по площади занимать
не более 200 кв.см при ширине не более 15 см.
Диск должен быть четко подписан (автор, название
статьи и журнала, программы обработки текстов).
T. 11 № 1 2012
69

МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА
ИЗ НОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ В КЕМЕРОВСКУЮ ОБЛАСТНУЮ
НАУЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ БИБЛИОТЕКУ И НАУЧНУЮ БИБЛИОТЕКУ
КЕМЕРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Чернеховская, Н.Е. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания: учеб. пособие /Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев,
А.В. Поваляев. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 144 с.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ
2. Гросс, Джеффри Физикальное исследование костно-мышечной системы: руков. /Д. Гросс, Д. Фетто, Э. Роузен; пер. с англ. О.Б. Писаревой, Т.М. Андреевой;
под ред. С.П. Миронова, Н.А. Еськина. – М.: БИНОМ, 2011. – 472 с.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
3. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники: руков. /Ю.В. Белов. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 464 с.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
4. Ильченко, А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: руков. для врачей /А.А. Ильченко. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 880 с.
5. Кайзер, А.М. Колоректальная хирургия: монография /под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова. – М.: Панфилов, 2011. – 738 с.
6. Макаров, В.К. Клинико-патогенетические варианты HBV-инфекции. Роль алкоголя в их формировании: монография /В.К. Макаров. – Тверь: Вывод,
2011. – 95 с.
7. Опухоли пищеварительного тракта: учеб. пособие /под ред. С.С. Чистякова. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 197 с.
8. Справочник по гастроэнтерологии: справ. издание /под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 472 с.
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
9. Бэран, Роберт Дифференциальная диагностика поражений ногтей: атлас /Роберт Бэран, Экарт Ханеке; пер. с англ. под ред. В.Ю. Васеновой. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 195 с.
10. Дерматовенерология [Комплект]: нац. руков. с прилож. на компакт диске /под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. – 1024 с.
11. Дерматология в клинической практике /пер. с англ. под ред. Н.Н. Потекаева; под ред. Э. Финлея, М. Чаудхэри. – М.: Практ. медицина, 2011. – 205 с.
12. Рубинс, А. Дерматовенерология: илл. руков. /под ред. А.А. Кубановой. – М.: Панфилова, 2011. – 348 с.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
13. Дорошенко, Г.В. Менеджмент в здравоохранении: учеб. пособие /Г.В. Дорошенко, Н.И. Литвинова, Н.А. Пронина. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2011. –
160 с.
14. Коротков, Ю.А. Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях: прил. к журн. «ГлавВрач» № 3 /Ю.А. Коротков. – М.:
Панорама, 2011. – Ч. 1. – 77 с.; Ч. 2. – 79 с.
15. Планирование здравоохранения: метод. реком. к семинарским занятиям /В.М. Ивойлов [и др.]; Кемеровская гос. медицинская академия. – Кемерово:
КемГМА, 2011. – 98 с.
16. Сабаев, А.В. Организация медицинской помощи населению при острых отравлениях химической этиологии: монография /А.В. Сабаев, О.П. Голева. –
Омск: ОмГМА, 2011. – 127 с.
17. Улумбекова, Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения: аналитич. справка
/Г.Э. Улумбекова. – М.: Литтерра, 2011. – 104 с.
НЕВРОПАТОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
18. Беккер, И.М. Школа молодого психиатра: избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии /И.М. Беккер. – М.: БИНОМ, 2011. – 424 с.
19. Деменции: руков. для врачей /Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 264 с.
20. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руков. для врачей /Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 488 с.
21. Левин, О.С. Болезнь Паркинсона: монография /О.С. Левин, Н.В. Федорова. – М.: МЕДпресс -информ, 2011. – 352 с.
22. Мигрень: патогенез, клиника, фармакотерапия: руков. для врачей /А.В. Амелин [и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 256 с.
23. Ферстл, Ханс Деменция: илл. руков.: пер. с нем. /под ред. О.С. Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 112 с.
ОНКОЛОГИЯ
24. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний: руков. /под ред. Н.И. Переводчиковой. – М.: Практич. медицина, 2011. – 512 с.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
25. Лопатин, А.С. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения: учеб. пособие /А.С. Лопатин,
В.П. Гамов. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 70 с.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
26. Патологическая анатомия [Комплект]: нац. руков. /гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц; Ассоциация медицинских обществ по качеству.
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1259 с.
СТОМАТОЛОГИЯ
27. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем [Комплект]: [атлас]. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 159 с.
28. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов: учеб. пособие для студентов /под ред. И. Лебеденко и
др. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 442 с.
29. Цепов, Л.М. 555 заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ: науч. издание /Л.М. Цепов, Е.Л. Цепова, А.Л. Цепов. – М.: МЕДпресс-информ,
2011. – 224 с.
30. Чернобай, Г.Н. Патологическая анатомия орофациальной области, головы и шеи: учеб. пособие для студентов /Г.Н. Чернобай; Кемеровская гос. медицинская
академия. – Кемерово: КемГМА, 2011. – 118 с.
ТЕРАПИЯ. ФИЗИОТЕРАПИЯ. ДИАГНОСТИКА
31. Аллахвердов, Ю.А. Атлас ультразвуковой диагностики: учеб.-практ. пособие /Ю.А. Аллахвердов. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. – 117 с.
32. Садерленд, Рут. Рентгенографические укладки: справ. издание: пер. с англ. /под ред. И.Е. Тюрина. – М.: Практич. медицина, 2011. – 152 с.
33. Шахов, Б. Е. Клиническая превентология: науч.-попул. литература /Б.Е. Шахов, В.Д. Трошин. – М.: Мед. информ. агентство, 2011. – 736 с.
ХИРУРГИЯ
34. Анестезиология [Комплект]: нац. руков. с прилож. на компакт диске /под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
35. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руков. для врачей /под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 672 с.
36. Корячкин, В.А. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии: руков. для врачей /В.А. Корячкин, В.Л. Эмануэль, В.И. Страшнов. – СПб.: Спец-
Лит, 2011. – 414 с.
КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА
650061 г. Кемерово, пр-т Октябрьский 22, тел. 8(3842)72-19-91;
E-mail: medibibl@kuzdrav.ru; http: www.kuzdrav.ru/medlib
8-18; суббота – 9-17; выходной день – воскресенье.
НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА КЕМЕРОВСКОЙ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, 8(3842)73-44-23
E-mail: library@kemsma.ru; http: www.kemsma.ru
9-18; суббота – 9-17; выходной день – воскресенье.
70 T. 11 № 1 2012