Медицинская визуализация - Новая Медицина Тысячелетия

ХИРУРГИЯХИРУРГИЯИ вот – симптомы,явления, осложненияБариатрические вмешательства – серьезныехирургически процедуры, проведениекоторых сопровождается риском в широкомспектре периоперационных симптомов,явлений и осложнений. Многие из подострыхосложнений ЖШ аналогичны острымпослеоперационным в хирургии в целом,в связи с чем важно уметь их дифференциальнодиагностировать. Как и положено,приоритетного внимания заслуживаютвыявление, оценка и исключение потенциальноугрожающих жизни явлений –подтекания анастомоза, кишечной непроходимости,раневых осложнений.ПеритонитПеритонит после ЖШ с наибольшей вероятностьюесть результат подтекания анастомоза,странгуляционной тонкокишечнойнепроходимости (чаще из-за внутреннейгрыжи, реже – инвагинации) или послеоперационногопанкреатита. Рекомендуемыенеинвазивные методы диагностики:рентгенография верхних отделов желудочно-кишечноготракта (используют водорастворимыеконтрастные агенты, препаратыбария недопустимы) или компьютернаятомография (КТ) с пероральным контрастированием.В случае неинформативностиэтих мер абсолютно показаноэксплоративное лапароскопическое вмешательство.У больных с ожирением возможнозамедленное появление симптомовперитонита в более отдаленные сроки послеБХВ (Mehran A. et al., 2003).ТахикардияБолее сложное для дифференциальной диагностикиявление. Возможные причиныпосле БХВ:➤ гипоксия и не леченное апноэ во сне➤ подтекание анастомоза (в особенности –гастроеюностомы)➤ странгуляционная тонкокишечная непроходимость➢ чаще вследствие внутренней грыжи➢ реже из-за инвагинации➤ эмболия легочной артерии➤ кровотечение➢ интраперитонеальное➢ желудочно-кишечное➤ инфаркт миокарда➤ некроз ягодичных мышц (редко)➤ панкреатит (редко).При неясной природе тахикардии показанаэксплоративная лапароскопия.ГипотензияРазвитие артериальной гипотензии послеБХВ требует незамедлительного рассмотренияряда явлений, которые могут таковуювызывать. Большинство из них идентичныпричинам тахикардии. Дополнительнойпричиной может быть автономная нейропатияпри сахарном диабете (Lascano C. A.et al., 2005).РвотаСамое частое из нежелательных явленийпосле ЖШ. Причины:➤ побочное действие лекарственных препаратов(средств для наркоза)➤ реакция на (раннее) начало приема пищи➤ излишне быстрый прием пищи➤ прием избыточного количества пищи➤ развитие краевой язвы анастомоза➤ развитие стриктур в области гастроеюностомы➤ непроходимость тонкого кишечника(может быть следствием внутренней грыжиили инвагинации)➤ непроходимость билеопанкреатическогосегмента➤ острое растяжение желудка.В раннем периоде рвота вследствие непроходимостиеюноеюностомы может бытьпреходящей и пройти на фоне консервативноголечения (Lewis C.E. et al., 2009).Здесь важно наблюдение за подробностями.Рвота пищей с высокой вероятностьюобусловлена стриктурой в области гастроеюностомыили же обструкцией сегмента Ру.Непродуктивная рвота (рвотные спазмы)после приема пищи есть признак обструкциибилеопанкреатического сегмента, вособенности если сочетается с болью в эпигастрииили же в левом верхнем квадранте.Рвота желчью никогда не должна иметьместо после выполнения ReYB. Разобщениепроксимального сегмента, который можетсодержать желчь, и шунтированного желудка,а также длина сегмента Ру свыше 50см должны обеспечивать предотвращениев любом случае поступления желчи в проксимальныйсегмент.Рвота желчью в течение первых несколькихсуток после операции требует повторногохирургического вмешательства (NelsonL.G. et al., 2006). Чаще всего причинарвоты желчью:➤ внутренняя грыжа➤ ранняя обструкция дистальнее гастроеюностомы➤ формирование так называемого анастомозаRoux-en-О (если хирург совершилошибку, перепутав панкреатобилиарныйсегмент и еюнальный сегмент Ру, и сформироваланастомозы не тех сегментов, в результатечего получилась анатомия “замкнутойпетли” (Sherman V. et al., 2009).Рвота желчью в отдаленном периоде(спустя от недель до лет) после операцииесть основание подозревать появлениедистальной адгезивной обструкции тонкойкишки, внутренней грыжи или реже – гастрогастральнойфистулы.Первые шаги в диагностике причинырвоты предпринимаются путем проведенияКТ с перорально принимаемым контрастомили же рентгенологической визуализацииверхних отделов желудочно-кишечноготракта с использованием водорастворимогоконтраста (не препаратов бария) для поискаобструкции тонкой кишки, внутреннихгрыж или же внешней грыжи в области раневогорубца.Эндоскопическое исследование верхнихотделов желудочно-кишечного тракта предпочтительнов случае сопутствующей боли вверхних отделах живота, а также при подозрениив отношении стриктур, образованияязв или ишемии гастроеюнальногоанастомоза (Wilson J.A. et al., 2006). Гастроеюнальныйанастомоз должен в норме бытьдиаметром 12–21 мм. А его стриктуры – основнаяаномалия, выявляемая эндоскопическипосле ReYB как в раннем, так и в позднемпослеоперационном периоде (4–10 и2–4%, соответственно). Гастроеюнальныестриктуры после ReYB – более частое явлениеу больных, которым проводили ручноесшивание анастомоза с наложением многониточныхшвов или же с использованиемнерассасывающегося шовного материала.В большинстве случаев появления стриктурв течение первого месяца после операциивозможно успешное лечение однимсеансом дилатации анастомоза до размерапросвета 15мм, используя специальнуютрансэндоскопическую систему. У некоторыхбольных могут потребоваться повторныесеансы. Поздние стриктуры (появляющиесячерез более чем 3 месяца после БХВ)намного более проблематичны. В этом случаенеобходим поиск их причин (нередкоэто оказывается прием пациентами нестероидныхпротивовоспалительных средств)и не исключено, что – хирургическое ревизионноевмешательство.Процедуры нейровизуализации головногомозга или его ствола следует планироватьв случае длительной (свыше 3–6 суток)рвоты после операции для исключенияцеребрального инфаркта, возникшего впериоперационном периоде. Существуютсообщения о казуистических случаях рвотывследствие формирования безоаров в желудкеили тонкой кишке, вероятно вследствиеприема пищи из богатых клетчаткойпродуктов, приема замедляющих транзитхимуса лекарственных средств или же иззастриктуры анастомоза.КровотечениеЛокальный геморрагический синдром развиваетсяв 1–3% случаев после ReYB. Остроекровотечение может быть по происхождениюлибо интраперитонеальным,либо желудочно-кишечным (Fernandez-Esparrach G. et al., 2008; Bakhos C. et al.,2009) (таблица 2).Интраперитонеальное кровотечениеИсточники обильного острого кровотеченияобычно интраперитонеальной природы.Среди них: места рассечения брыжейкижелудка и/или тонкой кишки, повреждениеселезенки, места введения троакаров.У больных с интраперитонеальным кровотечениемтипично проявляются ранниепризнаки острой кровопотери. Так что,иными словами, внезапное и быстрое развитиесимптомов указывает на их интраперитонеальноепроисхождение. Неотложныемероприятия заключаются в восстановлениифункции кровообращения и принятиирешения хирургом о повторном вмешательстве(первоначально возможна эксплоративнаялапароскопическая процедура).Желудочно-кишечное кровотечениеПри желудочно-кишечном кровотечениипосле ЖШ кровопотеря происходит типичномедленнее, нежели при интраперитонеальноми симптомы проявляются позднее.Продолжение следуетТаблица 2. Источники кровотечения после ReYB(Fernandez-Esparrach G. et al., 2008; Bakhos C. et al., 2009)Источник кровотеченияПризнакиИнтраперитонеальноеКрая рассечения брыжейкиКультя желудка – линия наложения скобМеста введения троакаровЯтрогенные повреждения (чаще селезенка)ГастроинтестинальноеКультя желудка – линия наложения скобСформированный малый желудок – линия наложения скобПеригастральные кровеносные сосудыГастроеюностомаЕюноеюностомаРанниеРанниеРанниеРанниеПоздние, медленноПоздние, медленноПоздние, медленноПоздние, медленноПоздние, медленно16НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ2/20112/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 17