Медицинская визуализация - Новая Медицина Тысячелетия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯДИАГНОСТИЧЕСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯАтерогенез детского возрастаи оценка рисков ñ возможности сонографии 1М.А. Вергун1 Окончание,Прочие подходы в оценкериска сосудистойпатологииДавно и хорошо известно, что утолщениекомплекса интима-медиа общей сонной артерии(КИМ ОСА) может служить маркеромпреклинической патологии сосудов у взрослых(Davis P.H. et al., 1999; O’Leary D.H. et al.,1999; Smilde T.J. et al., 2001), так же как и прогностическимфактором поражения венечныхартерий сердца при полном отсутствии симптоматики(Salonen J.T., Salonen R., 1991; BruckertE. et al., 1992; Bots M.L. et al., 1997; ChamblessL.E. et al., 1997). В свою очередь, H.N.Hodis и соавторы еще в 1998 году показали,что утолщение КИМ ОСА и прогрессированиетакого утолщения соответствовали в прогностическомотношении результатам ангиографическихисследований и нарушениям липидногоспектра крови. А P.H. Davis и сотрудники(1999) вывили взаимосвязь утолщенияКИМ ОСА и кальцификации венечных сосудовсердца у молодых взрослых, на основаниичего предложили методом соноангиографиивыявлять молодых лиц с высоким рискомраннего коронарного атеросклероза. Своегорода “точку” в четком обосновании возможностиоценки коронарных рисков методом каротиднойсонографии при отсутствии симптоматикипоставила Креативная группа III попервичной профилактике V КонференцииАмериканской кардиологической ассоциации(Primary Prevention Writing Group III for theAHA Prevention Conference V, 2000): “надлежащимобразом проведенное ультрасонографическоеисследование сонной артерии можетбыть источником ценных дополнительныхсведений для традиционных оценок кардиоваскулярныхрисков при отсутствии симптоматики”.И нет никаких оснований считать, чтоэто неприменимо в педиатрической практике.Группой специалистов из Университета Турку,Финляндия под руководством M.J. Jarvisalo(2001) было доказано значение определениятолщины КИМ ОСА для оценки рисков устрадающих гиперхолестеринемией детей сконечной целью определения случаев дляпроведения активной терапии. В свою очередь,G. Gaeta и сотрудники (2000) определиликритерии данных сонокаротографии дляоценки рисков патологии венечных сосудов вмолодом возрасте. Определение толщиныКИМ ОСА характеризуется в педиатрическойпрактике хорошей повторяемостью, в отличиеот некоторых случаев у взрослых, где вариабельностьрезультатов нередко зависит отсобственно степени утолщения (Stensland-Bugge E. et al., 1997). M.J. Jarvisalo (2001) и соавторытакже утверждали, что определение толщиныКИМ брюшной аорты (БА) является ещеболее достоверным маркером доклиническогопоражения сосудов у детей и подростков.МетодикиПосле визуализации луковицы сонной артериисканируют сегмент ОСА на протяжении1–2 см проксимальнее синуса. Изображениефокусируют на задней (дальнейстенке) с увеличением (функция resolutionbox). Визуализацию осуществляют в переднейкосой и латеральной позициях датчика.Медиа-поток нескольких пульсовых цикловзаписывают в память оборудования длядальнейшего офф-лайн анализа. В каждомслучае отбирают два кадра, соответствующиефазе поздней диастолы пульсовогоцикла (непосредственно перед зубцом Rсинхронно регистрируемой электрокардиограммы),и определяют среднюю величинутолщины КИМ для правой и левойсонных артерий. Принципиально важно,чтобы для минимизации фактора субъективностирезультаты визуализации анализировалидва независимых специалиста,усредненные данные которых и регистрируютсяв конченом итоге.БА визуалализируют в эпигастральнойзоне, используя детский фазированныйдатчик с рабочей частотой 7,5 МГц, и далеепрослеживают сосуд дистально до бифуркации.Определяют глубину (локализациюв переднезаднем направлении) и высоту (вкраниокаудальном направлении) 15-миллиметровогодистального участка БА и наосновании этих параметров локализуютКИМ БА с использованием линейного датчика13 МГц. Изображение опять-таки фокусируютна дальней (задней стенке) БА,активируя функцию увеличения (resolutionbox) для оптимизации изображения и записываютв память оборудования медиапотокнескольких пульсовых циклов длядальнейшего офф-лайн анализа. Далее изнескольких кадров в фазе поздней диастолывыбирают два фрейма наилучшего качествадля анализа двумя специалистами.При расхождении их оценок/мнений болеечем на 10% проводят повторное исследование.Толщину КИМ ОСА и БА не следуетпредставлять как взаимно соответствующиепараметры. Здесь речь скорее идет о взаимномдополнении в “построении картины”сосудистых нарушений, а потому можносчитать оправданным выполнение сонографическихисследований обоих типов магистральныхсосудов.Таблица 1. Толщина КИМ ОСА у подростков и молодых взрослыхАвторы Возраст Толщина КИМCuomo S. et al., 2002 5–18 лет 0,40±0,066Pozza R.D. et al., 2007 8,5–22,4 года 0,423±0,011 (0,04–0,045)Gonzalez J. et al., 2008 18–25 лет 0,380±0,045ЗаключениеИБС, все чаще именуемая коронарной болезньюсердца, не есть некое изолированноезаболевание, будучи одним из проявленийгенерализованного системного структурно-функциональногонарушения сосудистойсистемы. Одним из патогенетическихаспектов системных сосудистых нарушенийявляются эндотелиальная дисфункцияи утолщение внутренней и среднейоболочек артериальных сосудов, которые,как оказывается, присущи и лицам молодоговозраста, включая детей. Прежде непризнаваемые в педиатрии явления такогорода заслуживают, однако, серьезного отношенияв свете современных представленийо патогенезе сосудистых нарушений напротяжении жизни. И наряду с тем, что точныезависимости таковых в молодом, зреломи пожилом возрасте еще только предстоитизучить и оценить в различных популяционныхгруппах, их выявление у детей иподростков несомненно оправдано, преждевсего – при наличии изменений липидногоспектра крови и/или при отягощенномсемейном анамнезе в отношении любыхкардиоваскулярных событий и явлений.начало – НМТ 2011/№1 Таблица 2. Толщина КИМ задней стенки ОСА у взрослых по M.W. Lorenz и сотрудникам (2007)с адаптацией Т.В. Балахоновой и соавторов (2010)ПроцентильВозраст, лет25 35 45 55 65 75 85мужчины25-й 0,515 0,585 0,634 0,68 0,745 0,814 0,8350-й 0,567 0,633 0,686 0,746 0,83 0,914 0,93775-й 0,633 0,682 0,756 0,837 0,921 1,028 1,208женщины25-й 0,524 0,575 0,619 0,665 0,718 0,771 0,80750-й 0,567 0,615 0,665 0,719 0,778 0,837 0,88075-й 0,612 0,66 0,713 0,776 0,852 0,921 0,93Значения >75-го процентиля определяются как достоверно высокие и свидетельствуют об увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеванийТаблица 3. Толщина КИМ ОСА и АО у подростков и молодых взрослых (собственные данные)Толщина КИМВозраст, летВ таблицах приводятся величинытолщины КИМ в мм из некоторыхпубликаций и собственные данные.Автор выражает признательностьведущему специалисту Клиники“Сердце и сосуды” Е.В. Афанасьевойза методическую помощь.10 15 20 25Общая сонная артерия 0,445±0,074 0,466±0,065 0,481±0,058 0,512±0,062Аорта 0,474±0,089 0,530±0,081 0,592±0,075 0,629±0,07428НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ2/20112/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 29