Медицинская визуализация - Новая Медицина Тысячелетия

ХИРУРГИЯХИРУРГИЯИдею реконструкции пищеварительного канала посредством формированияY-образного анастомоза, обозначаемого ныне как “анастомоз по Ру”(Roux-en-Y bypass – ReYB), впервые высказал в 1883 году A. Walfler. Выключениедвенадцатиперстной кишки (ДПК) и первой петли тонкой кишки изпассажа химуса, по замыслу автора, должно предотвращать рефлюкс дуоденальногосодержимого в желудок, что и было показано в экспериментахна животных. Тем не менее, первые опыты применения Y-образного анастомозав клинической практике и оценка его положительных и отрицательныхсторон, датированные 1890–1893 годами, связаны с именем С. Roux,что и послужило причиной присвоения методике имени швейцарского хирурга(в англоязычной литературе – Roux-en-Y gastrectomy). Впоследствииоригинальные варианты формирования Y-образного анастомоза предложилиL. Rydygier (1904) В. Schiassi (1913), В. Moynihan (1910) и некоторыедругие хирурги. Варианты резекциипо Ру различались впереди- или позадиободочнымпроведением петлитонкой кишки и способом формированиягастроэнтероанастомоза, некасаясь самой идеи Y-анастомоза:исключение пассажа пищи по ДПК иневозможность заброса дуоденальногосодержимого в культю желудка.Со временем стало очевиднымболее существенное преимуществоналожения анастомоза по Ру (примногих показаниях), а именно – препятствиедля рефлюкса пищевыхмасс и предотвращение повышениядавления в ДПК или в любой другойизолированной таким способом петлетонкой кишки.при симптомах стеатореи. Назначение отдельныхпрепаратов цианокобаламина ифолиевой кислоты обычно не проводят, посколькукомплексные лекрственные формывитаминов и минеральных элементов обычнообеспечивают потребность больного.У больных сахарным диабетом (СД) следуетстремиться к достижению уровня гликозилированногогемоглобина 7% и менее,гликемии натощак – 6,1 ммоль/л, постпрандиальнойгликемии – 10 ммоль/л.Персонал хирургических отделений, гдепроходит послеоперационный период такихбольных, должен быть подготовлен вобласти оценки состояния углеводного обмена,применения антигипергликемическихлекарственных средств и проведения необходимойпри СД инфузионной терапии.У больных СД 1 типа проводят индивидуализированнуютерапию препаратами инсулинас ежедневной оценкой состояния икоррекцией, при необходимости, доз и режимавведения.1 Всероссийское научное общество кардиологов, Москва, 2009При нарушениях липидного обмена проводятлечение в соответствии с соответствующимируководствами, например – Национальнойобразовательной программойСША по снижению холестерина III пересмотрапо терапии у взрослых лиц (NationalCholesterol Education Program. Adult TreatmentPanel III guidelines – NCEP ATP III) илиже Российскими рекомендациями IV пересмотра“Диагностика и коррекция нарушенийлипидного обмена с целью профилактикии лечения атеросклероза” 1 . Нормолипидемическаятерапия показана в случаеперсистирующих повышенных уровней липопротеиновнизкой плотности и триглицеридов.Лицам, страдающих подагрой, необходимасоответствующая профилактическаятерапия, поскольку на фоне ожидаемого/желаемогоснижения массы тела возможныострые приступы заболевания.Выписку из больничных отделений пациентов,перенесших БХВ, можно планироватьпосле того, как они смогут удовлетворительнопринимать перорально воду ижидкую пищу в необходимом суточном количестве.Демпинг-симптомы в виде абдоминальнойболи, тошноты, диареи, головокружения,приливов жара, тахикардии и обморочныхсостояний типично становятся режеи менее выраженными по мере обретенияпациентом навыков адекватного питания сисключением богатых простыми углеводамиблюд и напитков. Случаи нейрогликопеническихсимптомов (астения, снижениеконцентрации внимания, головная боль,чувство страха, спутанность, дезориентация,галлюцинации, речевые, зрительные,поведенческие нарушения, амнезия, нарушениесознания, судороги, преходящие параличи)или же явлений постпрандиальнойгипогликемии требуют тщательного обследования.Женщинам детородного возраста следуетнастоятельно рекомендовать применениенадежных средств контрацепции напротяжении 12–18 месяцев после БХВ. В любомслучае, при наступлении беременностинеобходимо участие специалиста в планированиипитания женщины.Общие рекомендации попитанию после рестриктивныхБХВ на желудке:➢ принимать пищу медленно в спокойныхусловиях при отсутствии стресса➢ постепенно усложнять диету от жидкойпищи к таковой в виде пюре и затем – твердой➢ тщательно прожевывать пищу передпроглатыванием➢ немедленно прекращать прием пищи приощущении наполнения➢ никогда не запивать пищу➢ пить напитки не менее чем через 1 часпосле приема пищиПри появлении рвоты илиупорной регургитации:➢ попробовать выяснить причину➢ подождать 4 часа до приема напитков➢ усложнять диету в направлении твердойпищи только при условии хорошей переносимоститекущего рациона➢ в противном случае обратиться к оперировавшемухирургу или к рабочей группеспециалистов.Ориентировочная диетапосле рестриктивныхБХВ на желудкеРекомендуемая диета обычно состоитиз четырёх фаз. Их прохождение зависитот индивидуальных особенностейпациента, причем – и его характериологическихчерт, включая терпеливость.Нулевая диетаНа протяжении первых одной-двух недельпосле операции главная задача –употребление достаточного количестважидкости. Цель – выпивать 2 литра вдень (маленькими глотками только прозрачныенапитки). Рекомендуются разведённыефруктовые соки (яблочный, виноградный,клюквенный), белковыефруктовые напитки, бульоны (прозрачныйговяжий, куриный и овощной), желебез сахара и искусственно подслащённыенегазированные напитки. Следуетизбегать использования трубочек-“соломинок”,медленно пить маленькимиглотками на протяжении всего дня по25–50 мл через каждые 30 минут.Жидкая диетаЧерез неделю после операции возможнодобавление в рацион полноценных(непрозрачных, неосветвленных) жидкихпродуктов: бульонов низкой жирности,сливочных бариатрических супов,белковых коктейлей и смузи, обезжиренногомолока, йогурта, диетическихпудингов и жидких белковых пищевыхдобавок.Пюреобразная диетаПюреобразные продукты не содержаткусочков или комков. Продукты/блюда,приготовленные из просто порубленныхна кусочки твердых продуктов неявляются пюре и их употребление вэтой фазе не допускается. Приоритетотдается пюреобразным продуктам свысоким содержанием белка. Для изготовленияпюре используют блендер иликухонный комбайн, добавляют немногожидкого бульона, обезжиренного молокаили же низкокалорийного соуса.Взбивают пюре до однородной массы.Следует продолжать пить много жидкости,однако не следует одновременнопить и принимать пищу (пюре). Рекомендуетсяпрекращать пить жидкостьза 20–30 минут до того, как планируетсяприем пищи. После приёма пищи питьжидкость можно не менее чем через 1час. Диета на основе пюреобразныхпродуктов обычно рекомендуется на периодпродолжительностью от трёх дочетырёх недель.Мягкая пищаЧерез пять-шесть недель после операциив рацион включают мягкую пищу,обладающую большей плотностью.Мягкая пища должна быть нежной, чтобыеё можно было легко прожевать(например, измельчённое или мелко нарезанноемясо, консервированные илимягкие фрукты, обработанные овощи,рис, макароны, лапша). В период переходана такую диету требуется многократныйприём пищи, между которымипринимается жидкость. Начав с шестинеболших приёмов пищи в день, доходятдо четырёх приёмов. Опять приоритетотдается продуктам, богатым белком(постное мясо, йогурт, яйца). Какправило, мягкую пищу принимают напротяжении приблизительно восьминедель до того, как перейти на продуктыобычной плотности.Обычная диетаПо прошествии трёх месяцев, как правило,можно начинать есть обычныепродукты, употребляя их в ходе трехприёмов пищи и трех “полуприемов”,или “перекусов” в день. Приём пищидолжен включать в себя источники постногобелка, фрукты, овощи и цельнозерновыепродукты. Для продолжения снижениявеса консультирующие специалистыобычно составляют низкокалорийнуюдиету (1000–1200 калорий вдень). Следует и далее ограничиватьупотребление калорически богатыхсладких и жирных продуктов, лишённыхпитательных веществ.12НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ2/20112/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 13