Медицинская визуализация - Новая Медицина Тысячелетия

СТАНДАРТЫ ВЗДРАВООХРАНЕНИИСТАНДАРТЫ ВЗДРАВООХРАНЕНИИки розчину Люголя і, особливо, спиртовоїнастоянки йоду повинне розглядатися яквиняткова, а не рівноцінна пігулкам KIміра, у зв’язку зі значною токсичністю атомарногойоду, що входить до складу настоянкийоду і розчину Люголя, в порівнянні зпігулками йодиду калію. Потрібне чітке і точнедозування вказаних розчинів (таблиця 5).Застосування цих альтернативних препаратівпроводиться виключно медичним персоналом.Аргументом на користь такогопідходу є те, що розчини йоду доступні дляпридбання, вони відносно стабільні, з нихлегко приготувати необхідні розчини.Починаючи з 1984 року, у американськихстандартах з аварійної йодної профілактикизазначається, що йодид калію має бутичастиною надзвичайного плану, який включаєевакуацію, уникнення вживання зараженоїїжі, молока і води. Препарати йодидукалію повинні бути доступними для населення,що мешкає в межах 200 миль від АЕС, танаявні у всіх сім’ях в межах 50 миль від АЕС(American Thyroid Association, 2011a).Інші питання, пов’язанііз проведенням аварійноїйодної профілактикиІснуючі необґрунтованірекомендаціїІснують хибні та/або помилкові рекомендаціїщодо використання у якості засобіваварійної йодної профілактики харчовихдомішок на основі морепродуктів або рослин,чи то препаратів йоду, що застосовуютьдля профілактичного прийому в умовахзобної ендемії (територій з природнімдефіцитом йоду в питній воді і продуктаххарчування). Ці джерела містять кількостірізних форм йоду, що не всі можуть бутизасвоєні організмом людини, від 10 до 1000мкг (тобто 0,01–1,0 мг)/100 г продукту, у тойчас як необхідна блокуюча доза йодидуСаме у питанні використання альтернативних форм йоду для аварійноїпрофілактики наша думка принципово відрізняється. Адже в 1 мл аптечного5% спиртового розчину (настоянки) йоду міститься 50 мг йоду і 20 мгкалію йодиду 1 . Молекулярний йод замість всмоктування реагує с мембранамиклітин епітелію стінки травного каналу (залежно від концентрації– аж до опіків і некрозу), тож оскільки у кишечнику всмоктуютьсялише йодиди (в даному випадку – йодид калію), то для забезпечення йогонадходження в кількості 130 мг необхідно було б прийняти 6,5 мл розчину.А не 1 мл, як рекомендує ФМБА РФ. Прийом же 1 мл аптечного 5%спиртового розчину йоду означає надходження 20 мг калію йодиду, що немає сенсу, оскільки аж ніяк не заблокує щитоподібну залозу.Крім того, вказаний вище (таблиця 4) рекомендований багаторазовийприйом препаратів стабільного йоду ніколи не проводився у популяціяхвеликої чисельності. А тому зважаючи на відсутність яких-небудь данихщодо як ефекту, так і несприятливих наслідків/ризиків, нас дивує самЕіснування такої рекомендації. Більш того, призначення дози калію йодиду,яка блокує щитоподібну залозу, дітям 3–12 років протягом 5 днів євкрай ризикованим заходом, загрозливі наслідки якого можуть вщентзнецінити відвертання дози опромінення щитоподібної залози.Вважаємо нераціональним:1) використання з профілактичною метою за умов загрози/виникненняядерного фнциденту аптечного 5% спиртового розчину йоду2) багаторазове призначення препаратів стабільного йоду, перш за все –у дитячому віці.1 Афанасьев Д. Что делать при радиационном событии. НМТ 2011; 1: 31–37.калію для ЩПЗ становить 125–130 мг одночасно.Іншими словами, доза KI для аварійноїпрофілактики радіаційного ураження відрізняютьсяв 500–1000 разів від тих, що застосовуютьсяпри ендемічному дефіциті мікроелементу(наприклад, для препарату “Антиструмін”– у 130 разів, тому потрібно вжитийого 130 пігулок одночасно) (таблиця 6).Молекулярночистий йод не всмоктується.Розрахунок показує, що 130 мг йодидукалію, який міститься у спиртовому розчинійоду, при прийомі усередину при недостатньомурозведені може викликати хімічнийопік слизової оболонки порожнинирота і стравоходу, аж до їх некрозу. Прирозведенні розчину йоду, наприклад – умолоці до безпечної концентрації, об’єм повиненскладати 2–3 літрів. Спроба прийнятиусередину такий “лікарський продукт” такожвикличе блювоту і, можливо, ряд іншихнеочікуваних наслідків.У свою чергу, “рекомендації” нанесеннярозчину йоду на шкіру тіла також є хибними.Калію йодид (де йод є аніоном, а полярніагенти через шкіру за звичайних умов непроходять) у складі розчину йоду спиртовогочерез шкіру не всмоктується, а йод зі складуцього розчину взаємодіє з клітинами роговогошару епідермісу, де здебільше і лишається.Отже, така маніпуляція супроводжуєтьсявсмоктуванням всього декількох відсотківмікроелементу, а для надходження 100міліграмів йоду необхідно було б нанести нашкіру не менш 50 мл розчину, при цьому –максимально рівномірно по всьому тілу.Таблиця 6. Інші препарати йоду та розрахунки еквівалентних доз для аварійної профілактикиПрепарат Доза KI Еквівалентна кількість пігулокХарчові домішки 1 20-100 мкг 6500-1300KI для профілактики ендемічного зобу 2 100 мкг 1250200 мкг 625Антиструмін 1 мг (1000 мкг) 125-130KI для йодної профілактики при ядерних інцидентах 125 або 130 мг 1(стандартна пігулка)1 В середньому2 Найбільш поширені препаратиАвтори виражають впевненість, що якфахівці, так і населення самостійно ніколи,ні при яких обставинах не будуть діяти інакше,ніж відповідно до наукових рекомендацій:блокування ЩЗ можливе лише каліюйодидом в дозі 130 мг у дорослих осіб привнутрішньому застосуванні.На цей час, згідно наявних даних, лікарськийзасіб КАЛІЮ ЙОДИД пігулки по0,125 г або у дозах, адекватних для проведенняйодної профілактики при за грозіта/або виникненні ядерної аварії, в Україніне виробляється. Аналогічні препарати іноземноговиробництва, за даними укладачівданого стандарту, в Україні у вільному продажувідсутні. Отже, при ядерних інцидентахнаселення має забезпечуватися препаратамийодної профілактики із спеціальнихдержавних/відомчих резервів.Побічні ефекти та особливостійодної профілактики у деякихпопуляційних групКороткострокові побічні ефекти в зв’язку ззастосуванням препаратів йоду у переважнійбільшості випадків незначні за тяжкістю іполягають у явищах подразнення шлунковокишковоготракту або шкірних висипань(American Academy of Pediatrics, 2003).Застосування препаратів йодиду калію внемовлят супроводжувалося транзиторнимзниженням вмісту в крові тироксину порядзі збільшенням концентрації тиреотропногогормону гіпофізу. У зв’язку з цим рекомендуєтьсяв таких випадках досліджуватипоказники тиреоїдної функції дітей через2–4 тижні після однократного застосування.У випадку застосування понад 1 дози KIабо КІО 3 потрібне більш тривале спостереженняз періодичним проведенням гормональнихдосліджень. Рекомендується такожприйом препаратів йоду вагітнимижінками з метою самостійної профілактикиі профілактики патології плоду (AmericanAcademy of Pediatrics, 2003). Однак повторнийприйом у таких випадках супроводжуєтьсяризиком розвитку гіпотиреозу немовляти,а тому рішення приймають фахівцііндивідуально.Оскільки інкорпорований організмом матерірадіоактивний йод активно виділяєтьсяз грудним молоком при лактації, експертирекомендують тимчасового припиненнягрудного вигодовування при контакті з йогорадіонуклідами в результаті радіаційнихінцидентів (Balk S.J., Miller R.W., 2002). ОднакFDA притаманна альтернативна думкапро можливості продовження грудного вигодовуванняза умови прийому матерямипрепаратів йоду (US Food and Drug Administration,Center for Drug Evaluation andResearch, 2002).Слід запобігати кількаразового застосуванняпрепаратів йоду у вагітних жінок і немовлятза винятком випадків, коли всі іншізахисні заходи (евакуація, герметизація жител,радіологічний контроль харчових продуктіві т.д.) нереальні (US Food and DrugAdministration, Center for Drug Evaluationand Research, 2002).Протипоказання до йодноїпрофілактики опромінення призагрозі та/або виникненніядерної аваріїЙодид та йодат калію протипоказаний особамз гіперчутливістю до препаратів йоду, атакож хворим на герпетиформний дерматит(dermatitis herpetiformis) або гіпокомплементемічнийваскуліт (hypocomplementemicvasculitis) – обидва зазначені доситьрідкісні захворювання супроводжуютьсявисоким ризиком гіперчутливості до йоду.Обережності у застосуванні препаратів йодуварто дотримуватися в хворих із захворюваннямиЩПЗ (багатовузловий зоб, гіпертиреоз,аутоімунний тиреоїдит) особливоу випадку, якщо прийом відповіднихагентів передбачається протягом декількохдіб. У будь-якому випадку при цьому необхіднеретельне дослідження тиреоїдноїфункції надалі.Фармацевтичні форми випускупрепаратів КІ та особливостізастосування у дітейУ США і більшості інших країн препараткалію йодид випускається у пігулках по 130 і65 мг (вміст йоду 100 і 50 мг, відповідно),наднасиченому розчині калію йодиду (supersaturated potassium iodide – SSKI). В РосійськійФедерації випускають препарат каліюйодид в пігулках по 125 і 40 мг. Існують такожпігулки калію йодату 170 мг.При застосуванні препаратів йоду у дітейобов’язковим є їхнє розчинення у смачномудля дитини напої через виражено солоно-гіркийсмак препарату. Найкращим вибором,як показує практика, для усуненнясмаку йодиду є використання малиновогосиропу. Прийнятні результати досягаютьсяпри розчиненні пігулок у шоколадних молочнихнапоях з невисоким вмістом жируабо в апельсиновому соку. Звичайне молоконе забезпечує маскування смаку препаратівйоду.Захисний ефект прийому калію йодидуабо йодату триває приблизно 24 години.При неможливості евакуації необхідно повторне(іноді багаторазове) застосуванняпрепаратів. Рішення про це приймається винятковофахівцями-радіологами.Умови недоцільності йодноїпрофілактики опромінення призагрозі та/або виникненніядерної аваріїНеобхідно враховувати, що радіоактивниййод (поза залежністю від ізотопного складу)характеризується нетривалим періодом напіврозпаду,у зв’язку з чим не може бутиприсутнім у продуктах розпилення радіоактивнихречовин терористами шляхом підривурезервуара з їхнім вмістом звичайноювибухівкою (“брудна бомба”). Тому привстановленні такого роду джерела радіаційноїнебезпеки проведення йодної профілактикинедоцільне.ВИСНОВКИ(загальні рекомендації)Аварійна йодна профілактика (АЙП) повиннапроводитись:1) при загрозі забруднення повітря або територійвикидами радіоактивних продуктів,що містять радіоактивні ізотопи йоду2) завчасно – за 40 хвилин до надходженняізотопів йоду, або як найскоріше в перші поаварійніхвилини-години3) для цього застосовують йодид або йодаткалію у дозах, що блокують ЩПЗ4) за командою місцевих або верховних органіввлади5) у адекватних до віку дозах – для дорослихосіб – 125–130 мг одноразово КІ (100 мг пойоду), для інших категорій – згідно таблиці 36) багаторазово пігулками КІ один раз надобу до моменту евакуації (виведення іззони зараження), але не довше 5 діб (яквиключення, за рішенням відповідальноїособи)7) її не проводять дорослим особам, які маютьвік 40 років або старше, особам з захворюваннямиЩПЗ і алергічною реакцією найод.34НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ2/20112/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 35