Медицинская визуализация - Новая Медицина Тысячелетия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯДИАГНОСТИЧЕСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯВопросы сонографической диагностикизлокачественных новообразованийщитовидной железы 1Юрий АнтоненкоЕлена АфанасьеваДмитрий Афанасьев1 Окончание,начало – НМТ 2010/№5Оценка вероятности злокачественнойприроды узлов ЩЖна основе васкулярного паттернаи индекса резистентностихарактеризуется диагностическойчувствительностью свыше90% и специфичностью более85%.При сосудистом паттерне 4или 5 (независимо от величинырасчетных индексов), также как и при паттернах 2 или 3в сочетании с RI>0,77, риск ракаЩЖ определяет абсолютныепоказания к проведениютонкоигольной биопсии узла.В случае одновременно PI>1,53 вероятность еще выше.Характеристика узлов ЩЖна основании васкулярныхпаттерновУзлы ЩЖ классифицируют, в соответствии свизуально-аппаратной оценкой паттернакровотока, как сонографически аваскулярные,а также – периферически, центральноили смешанно (и периферически, и смешанно)васкулярные. Индекс резистентности (RI)и пульсационный индекс (PI) рассчитываютдля центрального и периферического кровотокаузла, причем производят не менее двухзамеров в центре и двух по периферии с вычислениемсредних значений. Как утверждаютM.C. Chammas и соавторы (2005), злокачественнаяприрода узла ЩЖ уверенно коррелируетс васкулярными паттернами 4 (интранодулярныйкровоток превышает перинодулярный)и 5 (исключительно интранодулярныйкровоток). В равной мере показательнымиявляются значения RI>0,77 и PI>1,53.Это справедливо для ~70% случаев рака ЩЖ(Papini E. et al., 2002; Chan B.K. et al., 2003).Однако, в свою очередь, в ~50% случаев гиперваскулярныеузлы ЩЖ оказываются доброкачественнымиобразованиями (FratesM.C. et al., 2003). Более информативным являетсяфакт аваскулярности узла (принциписключения) – злокачественная природа такихузловых образований крайне низка (ChanB.K. et al., 2003).Определение васкулярных паттернов узловЩЖ позволяет оптимизировать тактику клиницистапри многоузловом зобе, так каквполне очевиден приоритет гиперваскулярныхузлов перед аваскулярными в проведениитонкоигольной аспирационной биопсии(ТИАБ).В свою очередь, при наличии кровоизлиянийв узловых образованиях (в особенности –сложной кистозной природы) определениеотсутствия кровотока позволяет надежно ихдифференцировать с солидными компонентамиузлов, а потому не проводить заранееизвестно неинформативную ТИАБ в областигеморрагий.Особые случаив диагностикеКистозные или кальцифицированныеметастазы в лимфоузлыАтипично прилежащие к ЩЖ лимфатическиеузлы (ЛУ) могут быть ошибочно приняты за узлымногоузлового зоба, в особенности – еслиЛУ имеют кистозный компонент или кальцифицированы.УЗ-картина метастатического ЛУотличается от визуализационной характеристикиузла первичной опухоли ЩЖ. Однако, таккак по данным A. Kessler и соавторов (2003) в~70% случаев метастатические ЛУ при папиллярномсолидного строения раке ЩЖ имеюткистозный компонент, то вероятность невернойинтерпретации достаточно высока.Показательные признаки экстратиреоидногорасположения узла:➢ незавершенность (незамкнутость) ободкапаренхимы ЩЖ вокруг образования➢ отсутствие движения вместе с ЩЖ при глотании.Дополнительными критериями дифференциальнойдиагностики кистозных ЛУ с метастазамии доброкачественных узлов ШЖ являютсяналичие или отсутствие:➢ утолщения наружной стенки➢ внутренних эхо➢ внутренней нодулярности➢ септальности.Кистозный вариант папиллярногоракаКистозный компонент при раке ЩЖ имеетместо в 13–26% случаев (Watters D.A. et al.,1992; Chan B.K. et al., 2003), однако преимущественнокистозное строение опухоли встречаетсяредко (~5–7% случаев) и может бытьошибочно принято за результат кистозногоперерождения гиперпластического узла ЩЖ.УЗ-признаки рака ЩЖ при этом (Hatabu H. etal., 1992; Chan B.K. et al., 2003):➢ солидный компонент с васкулярностью➢ солидные отростки/выпячивания в полостькисты➢ микрокальцификаты.Диффузно-инфильтративныегиперваскуляризированныеопухолиСонографическая характеристика ЩЖ приаутоиммуннных заболеваниях органа – болезниГрейвса (тиреотоксикоз) и хроническомаутоиммунном тиреоидите в фазе гиперфункции– охватывает такие признаки,как (Dahnert W., 2003):➢ увеличенные размеры ЩЖ➢ сниженная эхогенность паренхимы➢ неоднородность➢ гиперваскулярный паттерн.А диффузно-инфильтративный папиллярныйили фолликулярный рак ЩЖ можетиметь все эти признаки, а потому – бытьошибочно принят за аутоиммунное заболеваниеЩЖ. Клиническим проявлением приэтом может быть даже тиреотоксикоз. Ещеболее запутанная картина имеет место приодновременном сосуществовании аутоиммунногозаболевания и рака ЩЖ. Такиеслучаи специалисты эмоционально называют“западня для самого охотника” или “капканв диагностике”. Поскольку же такое сочетаниене является большой редкостью,многие авторы не исключат, что аутоиммунныеболезни ЩЖ есть фактор риска ракаоргана (Aozasa K., 1990; Stocker D.J.,Burch H.B., 2003; Pino Rivero V. et al., 2004;Harnsberger H., 2004; Ciric J., Beleslin-NedeljkovicB., 2005). В пользу злокачественногоновообразования при таких обстоятельствахуказывают:➢ неоднородность увеличения ЩЖ (вплотьдо картины узлового зоба)➢ отсутствие или малая выраженность инфильтративныхявлений в части органа➢ метастазы в ЛУ.Определение стадиирака ЩЖСтадии Т1–Т2В случаях локализации рака ЩЖ в пределахоргана возможностей ультрасонографиидостаточно для определения стадии опухолевогопроцесса и применение иных методоввизуализации не требуется. Исключениемявляются ситуации, когда новообразованиерасположено в “мертвом пространстве”для ультразвука, например – по среднейлинии позади трахеи.При стадиях Т1 и Т2 данные визуализациимало влияют на клиническую тактику, однакоиное положение дел представляется возможнымв двух случаях. К первому относятсямалого размера опухоли в стадии Т1. Донекоторого времени таковыми считали карциномыразмером менее 1 см (так называемаямикропапиллярная карцинома), однаков Шестом издании TNM-классификацииАмериканского объединенного комитета пораковым заболеваниям и Международногосоюза против рака – American Joint Committeeon Cancer /International Union AgainstCancer (AJCC/UICC) – пороговое значениеразмера увеличено до 2 см (таблица). Такаямодификация “уравнивает в правах” опухолиЩЖ и прочие новообразования областиголовы и шеи, где 2 см и 4 см – принципиальныепороговые значения для размеровпервичных неоплазм.Однако такой шаг оказался неоднозначнымпо своим последствиям, поскольку обширныйклинический опыт в тиреоидолгиипоказывает принципиально лучший прогнозу пациентов с размером опухоли менее 1 смв сравнении со случаями, когда таковой лежитв пределах от 1 до 2 см (Passler C. et al.,TNM-классификация Т-стадий папиллярного, фолликулярного, медуллярногои анапластического рака ЩЖ (AJCC/UICC, шестое издание)TXT0T1T2T3T4aT4bСтадию (размеры – прим. авт.) первичной опухоли не представляется возможным определитьПризнаки первичной опухоли отсутствуютОпухоль с наибольшим размером 2 см и менее, ограниченная пределами ЩЖОпухоль с наибольшим размером свыше 2 см и менее 4 см, ограниченная пределами ЩЖ2005). Вот почему у больных с папиллярнымраком менее 1 см в ряде случаев предпочтительнагемитиреоидэктомия (лобэктомияили лобэктомия с удалением перешейкаЩЖ) вместо тиреоидэктомии (Kebebew E.,Clark O.H., 2000). В частности, это релевантнодля случаев, когда папиллярная карциномаЩЖ оказывается неожиданной находкойв ходе гистологического исследования послелобэктомии по поводу многоузлового зоба.Чаще всего при этом можно не проводитьзавершающую тиреоидэктомию. В этойсвязи сонография, позволяющая выявлятьрак ШЖ размером менее 1 см, и обеспечиваеттем самым возможность проведениящадящего хирургического вмешательства.Впрочем, в отечественной тиреоидологиитакая точка зрения считается спорной.Другим случаем, где сонография оказывается“на переднем крае” принятия решенийв лечении рака ЩЖ, является многоочаговоеопухолевое поражение органа,что нередко как при папиллярных карциномах(до 30% случаев), так и при медуллярноми фолликулярном раке ЩЖ (до 8%)(King A.D., 2008). Современная сонографиявысокого разрешения позволяет выявлятьочаги размером 2–3 мм (типично гипоэхогенные),что при размере первичной опухолидо 1 см в таких случаях определяет необходимостьтиреоидэктомии.Стадии Т3–Т4Для достоверной полноразмерной визуализацииновообразований ЩЖ большогоразмера или же опухолей, выходящих запределы органа, в особенности в стадии Т4,необходимо проведение магнитно-резонанснойили компьютерной томографии.Опухоль с наибольшим размером свыше 4 см, ограниченная пределами ЩЖ, или опухоль любого размера с минимальнымэкстратиреоидным распространением (например, в грудино-щитовидную мышцу или перитиреоидные мягкие ткани)Опухоль любого размера, распространенная за пределы капсулы ЩЖ с инвазией подкожных мягких тканей, гортани,трахеи, пищевода или возвратного гортанного нерваОпухоль с инвазией в превертебральную фасцию или сдавливающая сонную артерию или сосуды средостенияВсе анапластические карциномы считаются опухолями в стадии Т4T4aT4bИнтратиреоидная анапластическая карцинома, резектабельная (операбельная)Экстратиреоидная анапластическая карцинома, нерезектабельная (неоперабельная)24НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ2/20112/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 25