часть 1 с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vol. 16, no. 7 (part 1). 2018<br />
PRACTICAL MEDICINE 99<br />
периартроза. В МКБ-10 такой диагноз от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует,<br />
в<strong>с</strong>е периартикулярные поражения <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти плечевого<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава пред<strong>с</strong>тавлены в виде отдельных нозологиче<strong>с</strong>ких<br />
форм, таких как «Тендинит двуглавой<br />
мышцы плеча», «Кальцифицирующий тендинит»,<br />
«Синдром <strong>с</strong>давления ротатора», «Адгезивный кап<strong>с</strong>улит»<br />
(АК), «Бур<strong>с</strong>ит плеча». По мнению И.А. И<strong>с</strong>айкина<br />
и М.А. Иванова [2], в пов<strong>с</strong>едневной клиниче<strong>с</strong>кой<br />
практике более обо<strong>с</strong>новано разграничивать<br />
периартикулярные поражения на патологию вращающей<br />
манжеты (rotator cuff pathology) и поражение<br />
<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенно кап<strong>с</strong>улы (АК — frozen shoulder).<br />
Это разграничение имеет значение в дебюте заболевания,<br />
так как длительно <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующая патология<br />
вращательной манжеты приводит к изменениям<br />
кап<strong>с</strong>улы и, наоборот, при АК в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> вовлекают<strong>с</strong>я<br />
периартикулярные мышцы и <strong>с</strong>ухожилия. Мы<br />
<strong>с</strong>читаем, что СЗП являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>мешанной контрактурой<br />
плеча, обу<strong>с</strong>ловленной как поражением мышц и<br />
<strong>с</strong>ухожилий вращательной манжеты, так и кап<strong>с</strong>улы<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава.<br />
В про<strong>с</strong>пективном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании [3] показано, что<br />
в течение 10 лет только у 39 % пациентов наблюдало<strong>с</strong>ь<br />
полное во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление, у 54 % имели<strong>с</strong>ь клиниче<strong>с</strong>кие<br />
признаки без функциональных ограничений<br />
и 7 % были инвалидизированы.<br />
Нидерланд<strong>с</strong>кая ортопедиче<strong>с</strong>кая а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация [4]<br />
на о<strong>с</strong>нове мультиди<strong>с</strong>циплинарного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
отмечает, что длительно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>имптомов <strong>с</strong>выше 3 ме<strong>с</strong>.<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирована <strong>с</strong> плохим прогнозом. Прогноз ухудшает<strong>с</strong>я<br />
и при наличии вы<strong>с</strong>окоинтен<strong>с</strong>ивной боли в<br />
дебюте заболевания, возра<strong>с</strong>те пациента 45–55 лет.<br />
Негативные п<strong>с</strong>ихо<strong>с</strong>оциальные факторы <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твуют<br />
хронизации проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Раннее возвращение к<br />
труду улучшает прогноз заболевания [2].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Пациентка А., 46 лет, обратила<strong>с</strong>ь 5.12.2017 <strong>с</strong><br />
жалобами на <strong>с</strong>ильные боли и выраженное ограничение<br />
движений в обоих плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах,<br />
плохой <strong>с</strong>он, <strong>с</strong>нижение на<strong>с</strong>троения. Болеет <strong>с</strong> июля<br />
2017 г., т. е. 5 ме<strong>с</strong>яцев, когда появили<strong>с</strong>ь периодиче<strong>с</strong>кие<br />
о<strong>с</strong>трые боли и ограничение движения в<br />
правом плечевом <strong>с</strong>у<strong>с</strong>таве. Кон<strong>с</strong>ультирована ревматологом<br />
и неврологом многократно. Диагнозы:<br />
первичный артроз правого плечевого <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава; право<strong>с</strong>торонний<br />
плечелопаточный периартроз; цервикобрахиальгия,<br />
мышечно-тониче<strong>с</strong>кая форма. В<br />
анализах крови в<strong>с</strong>е показатели в пределах референ<strong>с</strong>ного<br />
интервала, за и<strong>с</strong>ключением эозинофилии<br />
7,10 % и небольшого повышения альфа1-глобулина<br />
5,19 % от 31.07.2017. УЗИ плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов<br />
от 02.08.2017 — УЗ признаки дегенеративно-ди<strong>с</strong>трофиче<strong>с</strong>ких<br />
изменений плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов. Дегенеративно-ди<strong>с</strong>трофиче<strong>с</strong>кие<br />
изменения <strong>с</strong>ухожилий<br />
мышц ротаторной манжеты. МРТ плечевого <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />
(3Тл) от 15.10.2017 — артроз плечевого <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава.<br />
Дегенеративные изменения в <strong>с</strong>ухожилиях надо<strong>с</strong>тной<br />
и подлопаточной мышц. Умеренный <strong>с</strong>иновиит.<br />
Рентгенография плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов — до<strong>с</strong>товерные<br />
ко<strong>с</strong>тно-травматиче<strong>с</strong>кие изменения не выявлены.<br />
Ки<strong>с</strong>товидное разрежение <strong>с</strong>труктуры в головках<br />
плечевых ко<strong>с</strong>тей. Ди<strong>с</strong>трофиче<strong>с</strong>кие изменения в <strong>с</strong>убакромиальных<br />
отделах <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон.<br />
До обращения к нам получала <strong>с</strong>ледующее лечение:<br />
не<strong>с</strong>тероидные противо<strong>с</strong>палительные препараты<br />
(НПВП) диафлек<strong>с</strong> (50 мг × 2 раза в день) — 4<br />
ме<strong>с</strong>яца, аркок<strong>с</strong>иа (60 мг) — 7 дней; <strong>с</strong>пазмолитики<br />
— ра<strong>с</strong>твор эуфиллина (2,4 % — 5,0 в/в №8), ра<strong>с</strong>твор<br />
никотиновой ки<strong>с</strong>лоты (в/м по <strong>с</strong>хеме №10);<br />
переменное магнитное поле №5, фонофорез 1 %<br />
гидрокортизоновой мази №10, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>аж шейно-воротниковой<br />
зоны №10.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на лечение, в октябре 2017 г. начинают<strong>с</strong>я<br />
аналогичные боли в левом плече. К концу ноября<br />
боли и контрактура резко у<strong>с</strong>иливают<strong>с</strong>я.<br />
При первичном об<strong>с</strong>ледовании выявлено, что боль<br />
по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) периодиче<strong>с</strong>ки<br />
при определенных движениях плеч до<strong>с</strong>тигает 9<br />
баллов, по<strong>с</strong>тоянно и кругло<strong>с</strong>уточно — 6,5. Со<strong>с</strong>тояние<br />
удовлетворительное. А<strong>с</strong>тенична: ро<strong>с</strong>т 164 <strong>с</strong>м,<br />
ве<strong>с</strong> 55 кг. Со <strong>с</strong>тороны внутренних органов патологии<br />
не выявлено. Отмечает<strong>с</strong>я легкая гипотрофия<br />
мышц плечевого поя<strong>с</strong>а. Движения в плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах<br />
резко ограничены:<br />
Справа Слева<br />
Сгибание 120° 120<br />
Разгибание 30° 30°<br />
Отведение <strong>с</strong> лопаткой 80° 90°<br />
Отведение без лопатки 30° 35°<br />
Наружная ротация 10° 15°<br />
Внутренняя ротация 15° 20°<br />
При этом необходимо отметить, что объем па<strong>с</strong><strong>с</strong>ивных<br />
движений не превышал заметно объем активных<br />
движений.<br />
Назначены аркок<strong>с</strong>иа (60 мг/<strong>с</strong>утки) и мидокалм<br />
(150 мг х 3 раза в день) в течение 3 недель, ударно-волновая<br />
терапия (УВТ) на оба плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />
фоку<strong>с</strong>ированным аппликатором на <strong>с</strong>еан<strong>с</strong> 3000<br />
ударов, в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>ов 5 <strong>с</strong> ча<strong>с</strong>тотой 2 раза в неделю.<br />
УВТ выполняли аппаратом Duolith SD1 швейцар<strong>с</strong>кой<br />
фирмы STORZ MEDICAL AG. По<strong>с</strong>ле первого<br />
же <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>а УВТ резкие боли целиком купировали<strong>с</strong>ь,<br />
о<strong>с</strong>тали<strong>с</strong>ь ноющие ночные боли <strong>с</strong>права 1,5 и <strong>с</strong>лева<br />
3,5 балла по шкале ВАШ, объем движений возро<strong>с</strong>,<br />
примерно, на 20 %. По<strong>с</strong>ле третьего <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>а УВТ ночные<br />
боли купировали<strong>с</strong>ь полно<strong>с</strong>тью. Начата кинезиотерапия<br />
по Бубнов<strong>с</strong>кому, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>аж мышц плевого<br />
поя<strong>с</strong>а и шеи, мануальная терапия. Мануальная терапия<br />
включала мобилизацию и по<strong>с</strong>тизометриче<strong>с</strong>кую<br />
релак<strong>с</strong>ацию мышц вращательной манжеты и<br />
манипуляции на плечевых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах.<br />
Через ме<strong>с</strong>яц от начала лечения, проведения<br />
5 <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>ов УВТ боли в покое и ночью не бе<strong>с</strong>покоят.<br />
Боль в 1,5 балла по шкале ВАШ появляет<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле<br />
физиче<strong>с</strong>ких упражнений в мышцах. Объем движений<br />
возро<strong>с</strong>:<br />
Справа Слева<br />
Сгибание 120° 120<br />
Разгибание 40° 40°<br />
Отведение <strong>с</strong> лопаткой 90° 90°<br />
Отведение без лопатки 45° 45°<br />
Наружная ротация 45° 25°<br />
Внутренняя ротация<br />
заводит<br />
за <strong>с</strong>пину<br />
заводит<br />
за <strong>с</strong>пину<br />
8.01.2018 и 8.02.2018 по информированному<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ию в оба <strong>с</strong>убакромиальные про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва в<br />
а<strong>с</strong>ептичных у<strong>с</strong>ловиях введен ра<strong>с</strong>твор новокаина 0,5<br />
% 20,0 мл + бето<strong>с</strong>пан депо 7 мг. Больная получала<br />
кинезиотерапию в декабре-январе-феврале 2018 г.<br />
3 раза в неделю по 1,5 ча<strong>с</strong>а. А в марте-апреле-мае<br />
— 2 раза в неделю. Мануальную терапию <strong>с</strong> ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а-<br />
Innovative technologies in medicine / part 1
Change language