часть 1 с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
Том 16, №7 (<strong>ча<strong>с</strong>ть</strong> 1). 2018<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Интерпретация ульразвукового <strong>с</strong>кана: Сплошные<br />
белые <strong>с</strong>трелки ― тень эпидурального катетера,<br />
контурная белая <strong>с</strong>трелка ― тень желтой<br />
<strong>с</strong>вязки; контурные черно-белые <strong>с</strong>трелки<br />
― тени о<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>тых отро<strong>с</strong>тков и надо<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>тая <strong>с</strong>вязка<br />
Figure 2.<br />
Interpretation of the ultrasound scan: Solid<br />
white arrows ― shadow of the epidural catheter,<br />
contour white arrow ― shadow of the yellow<br />
ligament; contour black-and-white arrows ―<br />
shadows of spinous processes and supraspinal<br />
ligaments<br />
ральную анальгезию в комбинации <strong>с</strong> общей поверхно<strong>с</strong>тной<br />
внутривенной ане<strong>с</strong>тезией <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
проведением эпидуральной анальгезии в раннем<br />
по<strong>с</strong>леоперационном периоде. Через 5 минут по<strong>с</strong>ле<br />
внутримышечного введения 75 мг кетамина<br />
и 2.5 мг диазепама в предоперационной была канюлизирована<br />
(Ø 0.9 мм) поверхно<strong>с</strong>тная вена на<br />
правом предплечье. В операционной под контролем<br />
ультразвука (8,5 Мгц) определена глубина залегания<br />
желтой <strong>с</strong>вязки на уровне L3-L4: 1,5 <strong>с</strong>м.<br />
В а<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких у<strong>с</strong>ловиях выполнена пункция эпидурального<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва в межо<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>том промежутке<br />
L3-L4, по<strong>с</strong>ле чего был выполнен те<strong>с</strong>т потери<br />
<strong>с</strong>опротивления желтой <strong>с</strong>вязки <strong>с</strong> помощью физиологиче<strong>с</strong>кого<br />
ра<strong>с</strong>твора.<br />
Катетер 19 G, введен на 3,5 <strong>с</strong>м за <strong>с</strong>рез про<strong>с</strong>вета<br />
иглы, для того, чтобы в<strong>с</strong>е его отвер<strong>с</strong>тия оказали<strong>с</strong>ь<br />
внутри эпидурального про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва. А<strong>с</strong>пирационная<br />
проба показала отрицательный результат.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тем, что на момент манипуляции пациент<br />
находил<strong>с</strong>я без <strong>с</strong>ознания, то было решено вве<strong>с</strong>ти<br />
в катетер 0.2 мл воздуха для улучшения эхоконтра<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти<br />
и визуализировать его положение<br />
при помощи ультразвука в а<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких у<strong>с</strong>ловиях<br />
без проведения те<strong>с</strong>т-дозы. При ультразвуковой визуализации<br />
канала позвоночника в <strong>с</strong>аггитальной<br />
пло<strong>с</strong>ко<strong>с</strong>ти через о<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>тые отро<strong>с</strong>тки удало<strong>с</strong>ь четко<br />
визуализировать <strong>с</strong>ами о<strong>с</strong>ти<strong>с</strong>тые отро<strong>с</strong>тки, желтую<br />
<strong>с</strong>вязку и аку<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую тень катетера в эпидуральном<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
По<strong>с</strong>ле визуализации катетера в эпидуральном<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве введено 5 мл 0.25% ра<strong>с</strong>твора ропивакаина,<br />
затем внутривенно, перед <strong>с</strong>амым началом<br />
и по ходу операции, которая продолжала<strong>с</strong>ь 102 минуты,<br />
было введено дополнительно де<strong>с</strong>ять болю<strong>с</strong>ов<br />
кетамина по 12,5 мг через каждые 10 минут. Дыхание<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное, через лицевую ма<strong>с</strong>ку увлажненной<br />
воздушно-ки<strong>с</strong>лородной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью. Гемодинамика<br />
<strong>с</strong>табильная, внутривенная инфузия 500 мл<br />
0.9% физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>твора. Пробуждение пациента<br />
через 15 минут по<strong>с</strong>ле окончания операции,<br />
затем 2 болю<strong>с</strong>ных введения 2,5 мл 0.25% ра<strong>с</strong>твора<br />
ропивакаина, через 3 ча<strong>с</strong>а по<strong>с</strong>ле операции и вечером<br />
перед <strong>с</strong>ном. По<strong>с</strong>леоперационный период ребенок<br />
провел <strong>с</strong>покойно, кушал в полдник и в ужин,<br />
вечером и ночью мочил<strong>с</strong>я в пампер<strong>с</strong>, а утром уже<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно. Эпидуральный катетер был удален<br />
утром <strong>с</strong>ледующего дня. Характер операции: и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение<br />
рубцов, тенолиз <strong>с</strong>ухожилий, и<strong>с</strong>правление порочного<br />
положения <strong>с</strong>топы и фик<strong>с</strong>ация ко<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>топы<br />
и пальцев <strong>с</strong>пицами. На второй день по<strong>с</strong>ле операции<br />
кожная пла<strong>с</strong>тика (40 минут) незакрытого по<strong>с</strong>леоперационного<br />
дефекта <strong>с</strong>вободным перфорированным<br />
кожным ло<strong>с</strong>кутом, взятым в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти паховой<br />
<strong>с</strong>кладки под внутривенной ане<strong>с</strong>тезией кетамином<br />
(2 мг кг/через 10 минут).<br />
Об<strong>с</strong>уждение клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>лучая<br />
В до<strong>с</strong>тупных информационных и<strong>с</strong>точниках опи<strong>с</strong>ано<br />
чуть более де<strong>с</strong>ятка разных <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обов идентификации<br />
эпидурального про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва и правильно<strong>с</strong>ти<br />
у<strong>с</strong>тановки в нем катетера. Эпидурография и<br />
баллон Макинтоша изве<strong>с</strong>тны <strong>с</strong> <strong>с</strong>ередины 20-го века.<br />
Среди ультра<strong>с</strong>овременных методик можно отметить<br />
оптиче<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>пектро<strong>с</strong>копию, инфракра<strong>с</strong>ную когерентную<br />
томографию или анализ кривой пуль<strong>с</strong>ового<br />
давления внутри эпидурального про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва.<br />
Однако в<strong>с</strong>е они к на<strong>с</strong>тоящему времени, за и<strong>с</strong>ключением<br />
ультразвуковой визуализации (в большей<br />
<strong>с</strong>тепени) и электрофизиологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>тимуляции<br />
(в гораздо меньшей <strong>с</strong>тепени) практиче<strong>с</strong>ки не находят<br />
или пока еще не нашли <strong>с</strong>воей ниши в пов<strong>с</strong>едневной<br />
клиниче<strong>с</strong>кой практике. Опи<strong>с</strong>анный нами<br />
<strong>с</strong>лучай интере<strong>с</strong>ен <strong>с</strong>очетанием традиционной техники<br />
катетеризации эпидурального про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием ультразвуковой визуализации и<br />
повышения эхоконтра<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти эпидурального катетера<br />
путем заполнения его про<strong>с</strong>вета воздухом<br />
Вывод<br />
Можно и должно и<strong>с</strong>пользовать ультразвуковую<br />
аппаратуру, е<strong>с</strong>ли ее рабочие характери<strong>с</strong>тики позволяют<br />
визуализировать анатомиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>труктуры<br />
позвоночного канала пациента, по<strong>с</strong>кольку более<br />
вы<strong>с</strong>окий уровень безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти и надежно<strong>с</strong>ти при<br />
катетеризации эпидурального про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва у пациентов<br />
дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та никогда и нигде не бывает<br />
лишним.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Teng W.N. Eyes on the needle: Identification and confirmation<br />
of the epidural space / W.N. Teng, M.Y. Tsou, W.K. Chang, C.K. Ning //<br />
AJA. ― 2017. ― Vol. 55. ― P. 30-35.<br />
2. Voloshin A.G. Four-dimensional ultrasound guidance during<br />
epidural anaesthesia / A.G. Voloshin // J. Ultrasound. ― 2014. ―<br />
Vol 18, №2. ― P. 135-142.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / <strong>ча<strong>с</strong>ть</strong> 1
Change language