часть 1 с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
Том 16, №7 (<strong>ча<strong>с</strong>ть</strong> 1). 2018<br />
тологии. Ри<strong>с</strong>к инфаркта миокарда оценен как 3,09<br />
(2,69-3,54), а ин<strong>с</strong>ульта в 2,47 (2,22-2,75), причем<br />
ри<strong>с</strong>к кардиова<strong>с</strong>кулярной летально<strong>с</strong>ти до<strong>с</strong>тигает<br />
1,71 (1,49-1,98) [14, 15].<br />
И<strong>с</strong>пользование как <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных, так и ме<strong>с</strong>тных<br />
форм НПВП как в нашей <strong>с</strong>тране, так и за рубежом,<br />
не привел к вы<strong>с</strong>окому проценту удовлетворенно<strong>с</strong>ти<br />
пациентов проводимым лечением. Это подтверждает<strong>с</strong>я<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием CATI, где у<strong>с</strong>тановлено лишь<br />
20% пациентами удовлетворенно<strong>с</strong>ть эффективно<strong>с</strong>тью<br />
лечения хрониче<strong>с</strong>кой боли [16].<br />
На этом фоне, факт возра<strong>с</strong>тания ри<strong>с</strong>ка о<strong>с</strong>ложнений<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
за<strong>с</strong>тавляет задумать<strong>с</strong>я о <strong>с</strong>тратегии терапии о<strong>с</strong>теоартроза<br />
<strong>с</strong> точки зрения безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти. Снижение<br />
потребно<strong>с</strong>ти в и<strong>с</strong>пользовании обезболивающих<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв на этапах лечения являет<strong>с</strong>я ключевой задачей<br />
терапии и во многом может быть решена за<br />
<strong>с</strong>чет <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв мультимодального обезболивания.<br />
Речь в первую очередь идет об и<strong>с</strong>пользовании<br />
адъювантных препаратов. Это фармакологиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тва, у которых о<strong>с</strong>новное дей<strong>с</strong>твие не обезболивание,<br />
но которые могут дополнять дей<strong>с</strong>твие<br />
анальгетиков, делая его более эффективным [17,<br />
18].<br />
Фармакокинетиче<strong>с</strong>кие характери<strong>с</strong>тики подобных<br />
препаратов позволяют и<strong>с</strong>пользовать их при хрониче<strong>с</strong>ком<br />
болевом <strong>с</strong>индроме о<strong>с</strong>обенного нейрогенного<br />
генеза, для лечения которого ча<strong>с</strong>то применяют<br />
полифармакотерапию — как для уменьшения боли,<br />
так и <strong>с</strong> целью терапии <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии<br />
[19].<br />
Важным преимуще<strong>с</strong>твом этих препаратов являет<strong>с</strong>я<br />
их отно<strong>с</strong>ительная безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть в плане воздей<strong>с</strong>твия<br />
на коморбидный фон пациента. К их категории<br />
отно<strong>с</strong>ят антидепре<strong>с</strong><strong>с</strong>анты, нейролептики и<br />
антиконвуль<strong>с</strong>анты.<br />
В этом плане интере<strong>с</strong>но и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, проведенное<br />
Марковым П.В. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавторами, цель которого<br />
заключала<strong>с</strong>ь в оценке эффективно<strong>с</strong>ти фармакотерапии<br />
болевого <strong>с</strong>индрома по<strong>с</strong>ле тотального эндопротезирования<br />
коленного и тазобедренного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />
ацеклофенаком в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> толперизоном.<br />
Оценивали выраженно<strong>с</strong>ть болевого <strong>с</strong>индрома по<br />
визуально-аналоговой шкале, объем движений, динамику<br />
отека мягких тканей. У<strong>с</strong>тановлено, что комбинированная<br />
терапия ацеклофенаком в <strong>с</strong>очетании<br />
<strong>с</strong> толперизоном эффективно <strong>с</strong>нижает выраженно<strong>с</strong>ть<br />
болевого <strong>с</strong>индрома, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует выраженному регре<strong>с</strong><strong>с</strong>у<br />
отека мягких тканей и более полному во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению<br />
объема движений по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> монотерапией<br />
не<strong>с</strong>тероидными противово<strong>с</strong>палительными<br />
препаратами [20, 21].<br />
Во вторую очередь (не по значимо<strong>с</strong>ти) <strong>с</strong>ледует<br />
обратить внимание на хондропротекторы, или как<br />
<strong>с</strong>ейча<strong>с</strong> принято обозначать эту группу ― <strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кие<br />
медленно дей<strong>с</strong>твующие препараты, включающие:<br />
хондроитин, глюкозамин, диацереин, неомыляемые<br />
<strong>с</strong>оединения авокадо и <strong>с</strong>ои.<br />
Ма<strong>с</strong>штабное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование в 16 ревматологиче<strong>с</strong>ких<br />
центрах США <strong>с</strong> оценкой результатов лечения<br />
1583 пациентов, показало эффект применения комбинации<br />
хондроитина <strong>с</strong>ульфата и глюкозамина гидрохлорида<br />
для <strong>с</strong>нижения болевого <strong>с</strong>индрома при<br />
гонартрозе [22].<br />
Следует подчеркнуть незави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть этого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
и его <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия в<strong>с</strong>ем правилам GCP.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании было показано, что комбинация<br />
Глюкозамина гидрохлорида и Хондроитина <strong>с</strong>ульфата<br />
в <strong>с</strong>уточных дозах 1500 и 1200 мг эффективно<br />
уменьшает боль у пациентов <strong>с</strong> умеренным и выраженным<br />
болевым <strong>с</strong>индромом, причем по болеутоляющему<br />
дей<strong>с</strong>твию эффективно<strong>с</strong>ть комбинации<br />
превышает эффективно<strong>с</strong>ть Целекок<strong>с</strong>иба, и еще в<br />
большей <strong>с</strong>тепени ― монопрепаратов.<br />
Многоцентровое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование MOVES выполнено<br />
изве<strong>с</strong>тным канад<strong>с</strong>ким ревматологом, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ором<br />
Марком Хочбергом, который ве<strong>с</strong>ьма негативно оценивал<br />
эффективно<strong>с</strong>ть тех же хондропротекторов в<br />
отношении влияния на <strong>с</strong>имптомы о<strong>с</strong>теоартрита. Результаты<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования позволили автору изменить<br />
<strong>с</strong>вою точку зрения. Через 180 дней наблюдений,<br />
уменьшение <strong>с</strong>кованно<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>нижение болевого <strong>с</strong>индрома<br />
и повышение подвижно<strong>с</strong>ти у пациентов были<br />
аб<strong>с</strong>олютно <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимы по эффективно<strong>с</strong>ти применения<br />
Целекок<strong>с</strong>иба (200 мг в <strong>с</strong>утки). Данные были<br />
пред<strong>с</strong>тавлены в виде докладов на конференциях<br />
ревматологиче<strong>с</strong>ких обще<strong>с</strong>тв OARSI (2014) и EULAR<br />
(2014) [23].<br />
В вопро<strong>с</strong>е назначения подобных препаратов рекомендации<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>тв демон<strong>с</strong>трируют<br />
значительное ра<strong>с</strong>хождение. В отличие от<br />
отече<strong>с</strong>твенных и европей<strong>с</strong>ких рекомендации, американ<strong>с</strong>кие<br />
и англий<strong>с</strong>кие, не включают их в <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок<br />
обязательных к назначению. Почему? Причина невключения<br />
в рекомендации ― это низкое и непроверенное<br />
каче<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>танций, и<strong>с</strong>пользуемых для<br />
изготовления данной группы препаратов на территории<br />
США, в то время как <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>танции европей<strong>с</strong>ких<br />
производителей прошли необходимые процедуры<br />
<strong>с</strong> точки зрения доказательной медицины (т.е. РКИ,<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кие обзоры, метаанализы). К тому же<br />
на территории США, вероятно, по причине, указанной<br />
выше, Комитетом по контролю лекар<strong>с</strong>твенных<br />
препаратов и пищевых добавок США (FDA) в<strong>с</strong>е<br />
препараты на о<strong>с</strong>нове хондроитина и глюкозамина<br />
зареги<strong>с</strong>трированы лишь как пищевые добавки. По<br />
мнению Наумова А.В. и Хова<strong>с</strong>овой Н.О. [2017] в<br />
клиниче<strong>с</strong>кой практике е<strong>с</strong>ть определенные позиции,<br />
позволяющие широко и<strong>с</strong>пользовать хондропротекторы.<br />
Во-первых, это от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие до<strong>с</strong>таточной двигательной<br />
реабилитации больных, объя<strong>с</strong>няемое<br />
низкой приверженно<strong>с</strong>тью отече<strong>с</strong>твенных пациентов<br />
данной рекомендации. Во-вторых, трудно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> назначением<br />
центральных анальгетиков. В-третьих,<br />
ограниченная до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть эндопротезирования.<br />
И наконец, мнение ведущих лидеров и главных <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов,<br />
оценивающих данную терапию до<strong>с</strong>таточно<br />
эффективной интервенцией в терапии боли<br />
при о<strong>с</strong>теоартрозе [24].<br />
Ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривая пр<strong>обл</strong>ему <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной терапии о<strong>с</strong>теоартроза<br />
на длительном <strong>с</strong>роке, <strong>с</strong>ледует учитывать<br />
приверженно<strong>с</strong>ть ряда пациентов к инъекционным<br />
формам препаратов. П<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>кий комфорт и<br />
уверенно<strong>с</strong>ть в большей эффективно<strong>с</strong>ти подобного<br />
лечения оказывают<strong>с</strong>я немаловажным фактором<br />
доверия к лечащему врачу. Интере<strong>с</strong>ен факт недооценки<br />
врачами приоритетов пациента в лечении<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавной патологии. Анализ мнений тех и других<br />
явно не <strong>с</strong>овпадал в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании P. de Silva и <strong>с</strong>оавторов<br />
(2010), где пациенты <strong>с</strong> ревматоидным артритом<br />
во главу угла <strong>с</strong>тавили купирование болевого<br />
<strong>с</strong>индрома и возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>вободного передвижения,<br />
а <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны врача ― работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть, на<strong>с</strong>троение<br />
и <strong>с</strong>емейная поддержка больному [25].<br />
По подобному образцу развивает<strong>с</strong>я недопонимание<br />
и приоритеты в выборе форм приема лекар<strong>с</strong>твенных<br />
препаратов.<br />
Конечно, медикаментозная терапия гонартроза<br />
не обходит<strong>с</strong>я в «промежуточных» <strong>с</strong>тадиях без и<strong>с</strong>-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / <strong>ча<strong>с</strong>ть</strong> 1
Change language