2018 с обл

More documents

Recommendations

Info

Vol. 16, no. 10. 2018 PRACTICAL MEDICINE 49 Значимой медико-социальной проблемой является лечение пациентов с первично-прогредиентным рассеянным склерозом [9]. Длительное время заболевание прогрессирование заболевания не поддавалось коррекции никакими препаратами и пациенты считались «бесперспективными». В 2017 года впервые достоверно показана эффективность препарата ПИТРС для лечения рассеянного склероза ― окрелизумаб [10]. Данные о распространенности первично-прогредиентного рассеянного склероза согласно литературным данным разняться в очень больших пределах ― от 5 до 15% [1, 2, 9]. В Самарской области на наблюдении находится 148 [11] пациентов с клиническим диагнозом первично-прогредиентный рассеянный склероз (7,8% от пациентов, находящихся в регистре Самарской области). Наблюдение и лечение проводится на базе областного центра демиелинизирующих заболеваний ГБУЗ СОКБ им В.Д. Середавина и кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Действующие диагностические критерии (критерии МакДональда 2017 г. пересмотра) [11] для постановки диагноза достоверный первичнопрогредиентный рассеянный склероз требуют выполнения следующих требований: обязательный критерий ― 1 год и более неуклонного прогрессирования, 2 из 3-х следующих критериев: 1 и более T2-гиперинтенсивный очаг в характерных зонах головного мозга, 2 и более T2-очагов в спинном мозге и наличие олигоклональных полос в цереброспинальной жидкости [9]. В связи с малой доступностью терапии, а также тем, что анализ спинномозговой жидкости на олигоклональный ответ является инвазивным и до настоящего времени не входит в стандарт диагностики рассеянного склероза (планируется к введению в клинические рекомендации в 2018 году), не все пациенты прошли необходимое дообследование для подтверждения диагноза. На базе кабинета поликлинического приема центра демиелинизирующих заболеваний Самарской области за последние 12 месяцев (с августа 2017 по август 2018 гг.) осмотрен 31 пациент, удовлетворяющие критериям первично-прогрессирующего рассеянного склероза, 16 из них ― обратились первично. Анализ ликвора на олигоклональные антитела назначен всем пациентам, на момент осмотра – проводится дообследование, дифференциальный диагноз и динамическое наблюдение. Распределение по полу в группе амбулаторных пациентов: 18 мужчин (58%), 13 женщин (42%), средний возраст пациентов 40,84 лет (от 24 до 59 лет). Средний балл по шкале EDSS 4,16 балла (от 2 до 6,5). Как и в случае ремитирующих форм, отмечается крайняя гетерогенность группы по скорости прогрессирования заболевания у данных пациентов. 24 пациента (77%) пациентов на момент осмотра продолжало работать. Целью работы являлся анализ данных анамнеза, клинической картины и результатов обследования группы пациентов, получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) в Самарской области и сравнение эффективности терапии I и II линии, возможность и оправданность перевода на более агрессивную терапию, потенциальные риски, а также эффективность, переносимость и побочные эффекты терапии натализумабом в реальной клинической практике. Материал и методы В течение 3-х лет проводилось наблюдательное исследование, анализировались пациенты, получающие терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. В качестве препаратов сравнения в реальной клинической практике выбраны препараты высокодозных бета-интерферонов вводимых внутримышечно через день (как самый эффективный из «традиционных» ПИТРС) и натализумаб ― моноклональное антитело, препарат II линии терапии, для которого накоплен самый большой опыт применения в РФ. В рамках наблюдательного исследования «Совет» пациенты получали натализумаб с 2011 года, затем он был включен в Федеральную программу «7 ресурсозатратных заболеваний» с 2016 года, таким образом, являясь самым доступным препаратом II линии. В исследование включены 64 пациента, соответствующие критериям диагноза рассеянный склероз согласно диагностическим критериям МакДональда в модификации 2010 г.: 39 пациентов, получающих высокодозные интерфероны, и 25 человек, получающих натализумаб (10 мужчин и 15 женщин). В ходе динамического наблюдения проводился неврологический осмотр с определением неврологического дефицита по расширенной шкале инвалидизации EDSS, проводился анализ данных выписных эпикризов и протоколов медицинских осмотров пацентов, получающих интерфероны и натализумаб, проводились анализы и оценивались титры антител (АТ) к полиомавирусу человека 2 (JC virus, JCV) у пациентов соответствующих критериям неэффективности ПИТРС (так называемый, высокоактивный рассеянный склероз) и пациентов, находящихся на терапии натализумабом. Проведен анализ у 39 пациентов, получающих терапию высокодозными интерферонами (интерферон бета-1b для п/к введения через день). В исследование включались пациенты, начавшие получать терапию ПИТРС в течение 2-х лет до начала наблюдения (2014 и 2015 годы) для уменьшения воздействия на результаты исследования формирования нейтрализующих антител. В группу вошли 15 мужчин и 24 женщины. Средний возраст пациентов 44,6 лет. 31- му пациенту из группы высокодозные интерфероны были назначены первично, 5 человек были переведены с терапии глатирамера ацетатом, 2 ― с высокодозного интерферона (интерферон бета-1а для п/к введения 3 раза в неделю), 1 с низкодозного интерферона (интерферон бета-1а для в/м введения 1 раз в неделю). Медиана EDSS на момент начала терапии составляла 3,41 балла. Через год от начала наблюдения (2016 год) средняя EDSS отмечалась на уровне 3,65 балла. Через 2 (2017) год 3,78 балла. Через 3 года 3,87 балла. Условно пациентов можно разделить на 3 группы: Пациенты с восстановлением функции на фоне терапии (Уменьшение EDSS на 1 балл и более) ― 1 пациент (2,56%); Пациенты со стабилизацией состояния на терапии (динамика EDSS в пределах 0,5 баллов в год) ― 29 (74,4%); Пациенты с прогрессированием 1 более баллов по EDSS за время наблюдения ― 9 пациентов (23,1%). Средняя частота обострений на терапии интерферонами составила за 2016 и 2017 годы составляла соответственно 0,61 и 0,71. На сегодняшний день в центре диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний Самар- NEUROLOGY
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №10. 2018 Рисунок 1. Динамика EDSS в группе пациентов, находящихся на терапии интерфероном Figure 1. EDSS dynamics in the group of patients on interferon therapy ской области на терапии препаратом II линии натализумаб наблюдается 25 пациентов, 10 из которых получают терапию более 2-х лет, остальные ― менее года. Для анализа эффективности препарата натализумаб в реальной клинической практике производилось определение неврологического дефицита с использованием расширенной шкалы инвалидизации EDSS, проводился анализ данных выписных эпикризов и протоколов медицинских осмотров у 10 пациентов, получающих терапию препаратом более 2-х лет. Натализумаб в качестве препарата «второй линии» рекомендован пациентам с высокоактивным течением заболевания, несмотря на проведение полного и адекватного курса лечения как минимум одним препаратом ПИТРС «первой линии» или как «первая линия» пациентам с быстропрогрессирующем (агрессивным) РС (т. е. перенесших 2 или большее число инвалидизирующих обострений в течение года и имеющих 1 и более очаг по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, накапливающий контрастные средства для МРТ, содержащие гадолиний, либо значительное увеличение объема поражения в режиме Т2 по сравнению с результатами предыдущей МРТ). Среди 10 пациентов, получавших терапию натализумабом более 2-х лет, 6 пациентов были переведены после более 1 года терапии препаратами высокодозных интерферонов в связи с неэффективностью ПИТРС, 2 были переведены с терапии глатирамера ацетатом, 1 ― с терапии лаквинимодом, 1 пациент был взят на терапию первично в связи с высокоактивным течением заболевания. Среднегодовая частота обострений до начала терапии натализумабом составляла 1,5 (от 1 до 3-х в год), в 2016 г. ― 0,3, в 2017 г. ― 0,2. Динамика показателей EDSS в группе пациентов, находящихся на терапии натализумабом представлена на рисунке 2. Общее снижение среднего показателя EDSS сохранялось в течение всего периода наблюдения (рис. 3): на момент начала терапии (2015) ― 3,3 балла, 2016 г. ― 2,9 балла, 2017 ― 2,85 балла, 2018 ― 2,75 балла. Принимая сходные критерии оценки, в группе натализумаба пациентами со стабильным течением оказались 6 пациентов (60%), у 4 пациентов (40%) отмечалось уменьшение показателя EDSS на 1 балл и более по шкале EDSS за время наблюдения (рис. 2, 3). Критерии NEDA на терапии натализумабом за 2017 год достигнуты 4-мя больными (40%) рассеянным склерозом. При анализе переносимости терапии натализумабом, выявлено, что препарат переносится хорошо, из побочных явлений у одной пациентки отмечалась головная боль, у трех легкое головокружение. За 3 года наблюдения терапии натализумабом приостановлена в связи с активацией оппортунистических инфекций у 1 пациентки. У пациентки 40 лет без признаков иммунодефицита в анамнезе после 2-ой инфузии натализумаба выявлялась активация герпес-вирусной инфекции в виде herpes zoster, после терапии противовирусными препаратами менее чем через месяц отмечалась вторая «волна» высыпаний. После проведения консилиума терапия натализумабом приостановлена. Аллергических реакций за время наблюдения отмечено не было. Самым грозным осложнением терапии натализумабом является активация оппортунистической инфекции. Поэтому, пациенты, удовлетворяющие критериям неэффективности терапии «первой лини» ПИТРС и пациенты, получающие натализумаб, скринируются на наличие в крови антител к JCV. Всего на антитела к JCV вирусу в Самаре и области на момент написания статьи прошли скрининг 85 человек, из них: • 15,3% (13) 1,5 ― высокий риск развития осложнения ПМЛ. Таким образом, даже при переключении с терапии «первой линии» и первичном выборе препаратом «второй линии» натализумба 58,8% пациентов имеют сравнительно высокий риск развития потенциально жизнеугрожающего состояния ― прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии НЕВРОЛОГИЯ
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 49: 48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 101 and 102:
100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133:
show all

2018 с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?