9_Актуальные вопросы современной клинической медицины с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Vol. 16, no. 9. 2018<br />
PRACTICAL MEDICINE 41<br />
Пов<strong>с</strong>едневная деятельно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>овременного акушера-гинеколога<br />
в целом немы<strong>с</strong>лима без <strong>с</strong>труктурированных<br />
знаний о гормональной контрацепции.<br />
На<strong>с</strong>тораживает тот факт, что отече<strong>с</strong>твенные врачи<br />
до <strong>с</strong>их пор не <strong>с</strong>тали о<strong>с</strong>новным и<strong>с</strong>точником важной<br />
информации о <strong>с</strong>овременной контрацепции. Санитарно-про<strong>с</strong>ветительные<br />
материалы, по<strong>с</strong>вященные<br />
вопро<strong>с</strong>ам репродуктивного поведения и профилактики<br />
абортов, практиче<strong>с</strong>ки не в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я в жен<strong>с</strong>ких<br />
кон<strong>с</strong>ультациях [1, 2]. В <strong>с</strong>ложившей<strong>с</strong>я <strong>с</strong>итуации<br />
первоочередная задача акушеров-гинекологов<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит в том, чтобы перехватить лидер<strong>с</strong>тво в вопро<strong>с</strong>ах<br />
контрацептивного про<strong>с</strong>вещения женщин в<br />
электронных и печатных СМИ и «<strong>с</strong>арафанного<br />
радио», активно убеждать потенциальных потребительниц<br />
в целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ти применения контрацепции<br />
вообще и в ее полезно<strong>с</strong>ти, что возможно<br />
только в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е грамотного и об<strong>с</strong>тоятельного<br />
кон<strong>с</strong>ультирования [3].<br />
Между тем, даже понимая необходимо<strong>с</strong>ть назначения<br />
гормональных контрацептивов и чув<strong>с</strong>твуя<br />
ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть за пациенток, гинекологи не в<strong>с</strong>егда<br />
имеют возможно<strong>с</strong>ть подобрать оптимальный<br />
для данной женщины комбинированный оральный<br />
контрацептив (КОК) – не у<strong>с</strong>певают за время,<br />
отведенное для амбулаторного приема, либо не<br />
вполне твердо ориентируют<strong>с</strong>я во в<strong>с</strong>ех тонко<strong>с</strong>тях<br />
эндокринной гинекологии. Результат – лишь 14%<br />
женщин репродуктивного возра<strong>с</strong>та пользуют<strong>с</strong>я лечебным<br />
и профилактиче<strong>с</strong>ким потенциалом КОК,<br />
еще 20% применяют внутриматочную контрацепцию,<br />
а о<strong>с</strong>тальные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют группу ри<strong>с</strong>ка по<br />
абортам [4, 5].<br />
Даже про<strong>с</strong>вещенные в вопро<strong>с</strong>ах контрацепции<br />
женщины (опять же в <strong>с</strong>илу недо<strong>с</strong>таточной информированно<strong>с</strong>ти)<br />
в<strong>с</strong>е равно <strong>с</strong>овершают ошибки: 29–58%<br />
ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких женщин, убежденных в целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ти<br />
и<strong>с</strong>пользования контрацептивных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв,<br />
меняют их каждые 3 ме<strong>с</strong>яца; 7–20% пациенток <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно<br />
прекращают их и<strong>с</strong>пользовать, <strong>с</strong>читая<br />
предохранение от нежеланной беременно<strong>с</strong>ти ненужным<br />
в данный момент; 9–34% пользовательниц<br />
отказывают<strong>с</strong>я от них по причине неудовлетворенно<strong>с</strong>ти<br />
методом [1]. Во многих <strong>с</strong>лучаях женщины<br />
<strong>с</strong>клонны <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно менять контрацептивы, не<br />
видя разницы между ними, не получив желаемого<br />
эффекта или опа<strong>с</strong>ая<strong>с</strong>ь побочных дей<strong>с</strong>твий [6].<br />
ВОЗ ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает кон<strong>с</strong>ультирование по вопро<strong>с</strong>ам<br />
контрацепции как важнейший элемент в<strong>с</strong>ех<br />
этапов работы <strong>с</strong> пациентками, начиная <strong>с</strong> первого<br />
приема. Сохранение репродуктивного потенциала<br />
нации, реальное изменение показателей материн<strong>с</strong>кой<br />
и младенче<strong>с</strong>кой заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти,<br />
а также <strong>с</strong>нижение чи<strong>с</strong>ла и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенных абортов может<br />
быть до<strong>с</strong>тигнуто при охвате <strong>с</strong>овременной контрацепцией<br />
не менее 40–45% женщин фертильного<br />
возра<strong>с</strong>та [7]. Правильно подобранные методы контрацепции<br />
позволяют решить в<strong>с</strong>е эти задачи одновременно.<br />
Влияние КОК на фертильно<strong>с</strong>ть – это предупреждение<br />
нежеланной беременно<strong>с</strong>ти и и<strong>с</strong>ключение<br />
травмирования эндометрия при аборте. На практике<br />
это означает <strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ть эндометрия и его рецептивно<strong>с</strong>ти<br />
за <strong>с</strong>чет предотвращения хрониче<strong>с</strong>кого<br />
эндометрита, неминуемого, по меньшей мере, у<br />
25% женщин, перене<strong>с</strong>ших и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенное прерывание<br />
беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Временная блокировка гипоталамо-гипофизарно-яичниковой<br />
о<strong>с</strong>и препят<strong>с</strong>твует колебаниям гормонального<br />
фона и, <strong>с</strong>ледовательно, разнообразным<br />
ди<strong>с</strong>гормональным нарушениям репродуктивной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />
ча<strong>с</strong>тота которых за по<strong>с</strong>ледние годы только<br />
ра<strong>с</strong>тет. К тому же <strong>с</strong>табилизация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой<br />
о<strong>с</strong>и, например, <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле<br />
аборта, оказывает мощное анти<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>овое воздей<strong>с</strong>твие<br />
[8].<br />
Другие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи, напротив, указывают на<br />
положительную роль КОК в <strong>с</strong>охранении овариального<br />
резерва, о<strong>с</strong>обенно у женщин <strong>с</strong> доброкаче<strong>с</strong>твенными<br />
ретенционными образованиями яичников.<br />
Свое заключение они о<strong>с</strong>новывают на том, что<br />
пациентки <strong>с</strong> функциональными ки<strong>с</strong>тами яичников<br />
чаще о<strong>с</strong>тальных перено<strong>с</strong>ят хирургиче<strong>с</strong>кие вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
(к примеру, резекцию яичников, овариэктомию<br />
при перекруте или разрыве ретенционных<br />
яичниковых образований). При этом э<strong>с</strong>троген-ге<strong>с</strong>тагенные<br />
препараты эффективно предупреждают<br />
развитие функциональных ки<strong>с</strong>т, подавляя гормональные<br />
пики в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме [9].<br />
Тем не менее наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненное мнение<br />
заключает<strong>с</strong>я в от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного влияния<br />
комбинированных гормональных контрацептивов<br />
на функциональное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние яичников. Даже при<br />
многолетнем и<strong>с</strong>пользовании э<strong>с</strong>троген-ге<strong>с</strong>тагенных<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв не замечено <strong>с</strong>тойкого, <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимого<br />
<strong>с</strong>нижения уровня антимюллерова гормона<br />
и количе<strong>с</strong>тва антральных фолликулов диаметром<br />
менее 6 мм. У<strong>с</strong>тановлено, что КОК не уменьшают<br />
чи<strong>с</strong>ло потенциально вырабатываемых яйцеклеток<br />
в дальнейшем и не ухудшают их каче<strong>с</strong>тва, а лишь<br />
прио<strong>с</strong>танавливают цикличе<strong>с</strong>кую работу яичников<br />
на время приема препарата, блокируя гипоталамогипофизарно-яичниковую<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему, и <strong>с</strong>нижают интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть<br />
потери ооцитов в гормонозави<strong>с</strong>имый<br />
период фолликулогенеза [10, 11].<br />
Ча<strong>с</strong>тота бе<strong>с</strong>плодия у женщин, принимавших КОК,<br />
в <strong>с</strong>отни раз меньше, чем у <strong>с</strong>вер<strong>с</strong>тниц, имевших роды<br />
и аборты в анамнезе, без и<strong>с</strong>пользования контрацепции.<br />
Что ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я «эффекта отмены» (rebound<br />
effect), пред<strong>с</strong>тавляющего <strong>с</strong>обой бы<strong>с</strong>трое на<strong>с</strong>тупление<br />
беременно<strong>с</strong>ти либо овуляцию более одной<br />
яйцеклетки в первый же мен<strong>с</strong>труальный цикл по<strong>с</strong>ле<br />
прекращения приема э<strong>с</strong>троген-ге<strong>с</strong>тагенных<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует предположение о его <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong><br />
гормононезави<strong>с</strong>имым накоплением вторичных фолликулов<br />
во время и<strong>с</strong>пользования препарата. По<strong>с</strong>ле<br />
его отмены возникают у<strong>с</strong>ловия для одновременного<br />
<strong>с</strong>озревания не<strong>с</strong>кольких фолликулов без дополнительной<br />
экзогенной <strong>с</strong>тимуляции, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие чего в<br />
некоторой мере возра<strong>с</strong>тает вероятно<strong>с</strong>ть многоплодной<br />
беременно<strong>с</strong>ти [12].<br />
В<strong>с</strong>е контрацептивы <strong>с</strong>нижают ри<strong>с</strong>к возникновения<br />
внематочной беременно<strong>с</strong>ти, предотвращая<br />
овуляцию и/или зачатие. Вероятно<strong>с</strong>ть на<strong>с</strong>тупления<br />
внематочной беременно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>амая низкая – 0,005<br />
на 1 000 женщин/лет. Эти показатели <strong>с</strong>равнимы <strong>с</strong><br />
таковыми при вазэктомии и ниже, чем у женщин,<br />
применяющих в каче<strong>с</strong>тве контрацептивных методов<br />
презервативы, диафрагму, медь<strong>с</strong>одержащие ВМС и<br />
перевязку маточных труб.<br />
КОК оказывают протективный эффект в отношении<br />
доброкаче<strong>с</strong>твенных образований молочных<br />
желез, в том чи<strong>с</strong>ле протоковой гиперплазии,<br />
фиброаденомы, фиброзно-ки<strong>с</strong>тозной ма<strong>с</strong>топатии.<br />
Суще<strong>с</strong>твуют <strong>с</strong>ведения о том, что у женщин, в молочной<br />
железе которых уже <strong>с</strong>формировали<strong>с</strong>ь злокаче<strong>с</strong>твенно<br />
перерожденные клетки, и<strong>с</strong>пользование<br />
экзогенных э<strong>с</strong>трогенов в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> некоторыми<br />
видами проге<strong>с</strong>тагенов <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно у<strong>с</strong>илить пролифе-<br />
Topical issues of contemporary clinical medicine
Change language