9_Актуальные вопросы современной клинической медицины с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
Том 16, №9. 2018<br />
Ри<strong>с</strong>унок 9.<br />
Литоэк<strong>с</strong>тракция<br />
Fig. 9.<br />
Lithoextraction<br />
Ри<strong>с</strong>унок 10.<br />
Ре<strong>с</strong>тентирование ОЖП, удаление <strong>с</strong>тента ГПП<br />
Fig. 10.<br />
Restenting of common bile duct, removing stent<br />
of the main pancreatic duct<br />
Ри<strong>с</strong>унок 11.<br />
Вид БДС по<strong>с</strong>ле через 4–5 дней по<strong>с</strong>ле первого<br />
этапа ЭПВ<br />
Fig. 11.<br />
Great duodenal papilla 4–5 days after the first<br />
stage of endopapillar intervention<br />
какой‐либо ри<strong>с</strong>к ретродуоденальной перфорации, а<br />
также мак<strong>с</strong>имально <strong>с</strong>охранить барьерную функцию<br />
<strong>с</strong>финктера Одди, не нано<strong>с</strong>я значительного и протяженного<br />
повреждения мышечных волокон ампулы<br />
БДС (ри<strong>с</strong>. 11).<br />
Дозированная папиллотомия позволяет минимизировать<br />
ри<strong>с</strong>к интраоперационных кровотечений,<br />
о<strong>с</strong>обенно у больных <strong>с</strong> клиникой механиче<strong>с</strong>кой желтухи.<br />
При возникновении интраоперационного кровотечения<br />
из краев папиллотомиче<strong>с</strong>кого разреза,<br />
наличие <strong>с</strong>тента, у<strong>с</strong>тановленного в желчный проток,<br />
позволяет бы<strong>с</strong>тро и надежно <strong>с</strong>оздать плотный под<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тый<br />
инфильтрат между билиарным <strong>с</strong>тентом<br />
и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еченными <strong>с</strong>лоями <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки и под<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>того<br />
<strong>с</strong>лоя. Этот же метод мы и<strong>с</strong>пользовали<br />
для профилактики от<strong>с</strong>роченных кровотечений, завершая<br />
папиллотомию превентивным введением<br />
физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>твора в под<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той <strong>с</strong>лой<br />
краев разреза.<br />
У<strong>с</strong>тановка билиарного <strong>с</strong>тента диаметром 2,3 мм<br />
или 2,8 мм на 3–5 <strong>с</strong>уток в конце первого оперативного<br />
этапа позволяет <strong>с</strong>формировать канал, <strong>с</strong>вободный<br />
для прохождения корзины для проведения<br />
литоэк<strong>с</strong>тракции и армированной оплетки механиче<strong>с</strong>кого<br />
литотриптора. Таким образом, при размерах<br />
конкремента более 8 мм удает<strong>с</strong>я избежать открытых<br />
(поло<strong>с</strong>тных) травматичных операций при вклинении<br />
в ампуле БДС корзины для литоэк<strong>с</strong>тракции <strong>с</strong> конкрементом.<br />
Временное <strong>с</strong>тентирование панкреатиче<strong>с</strong>кого<br />
протока позволяет <strong>с</strong>охранить возможно<strong>с</strong>ть<br />
бы<strong>с</strong>трого до<strong>с</strong>тупа в желчный проток (о<strong>с</strong>обенно при<br />
дивертикулах двенадцатипер<strong>с</strong>тной кишки) и избежать<br />
введения корзины Дормиа в панкреатиче<strong>с</strong>кий<br />
проток, минимизировать давление конкремента<br />
или его фрагментов на паренхиму поджелудочной<br />
железы при литоэк<strong>с</strong>тракции. Временное <strong>с</strong>тентирование<br />
желчного протока позволяет избежать вклинения<br />
конкремента в ампуле БДС, кровотечений из<br />
краев папиллотомиче<strong>с</strong>кого разреза при миграции<br />
конкремента по<strong>с</strong>ле первого этапа ЭПВ и уменьшить<br />
во<strong>с</strong>палительные изменения в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти операции,<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановить эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки <strong>с</strong><br />
заживлением по<strong>с</strong>леоперационной раны по верхней<br />
полуокружно<strong>с</strong>ти билиарного <strong>с</strong>тента <strong>с</strong> и<strong>с</strong>ключением<br />
<strong>с</strong>теноза БДС.<br />
Извлечение конкрементов во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях до<strong>с</strong>тигнуто<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом. Временное<br />
<strong>с</strong>тентирование ОЖП выполнено в 100% <strong>с</strong>лучаев,<br />
временное <strong>с</strong>тентирование ГПП выполнено в 75%<br />
<strong>с</strong>лучаев, что было обу<strong>с</strong>ловлено анатомией панкреатобилиарного<br />
<strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья. Интра- и ранних по<strong>с</strong>леоперационных<br />
о<strong>с</strong>ложнений не отмечено. Транзиторная<br />
амилаземия наблюдала<strong>с</strong>ь у 12 больных (32%).<br />
Наблюдаемое во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное повышение<br />
амилазы (мак<strong>с</strong>имальный показатель<br />
814 ед/л) мы отне<strong>с</strong>ли к интра- и по<strong>с</strong>леоперационным<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниям, не требующим дополнительных<br />
лечебных мероприятий. Средняя продолжительно<strong>с</strong>ть<br />
го<strong>с</strong>питализации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 8±2,4 дня.<br />
По данным гепатобилио<strong>с</strong>цинтиграфии признаки недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>финктера Одди от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали у 6<br />
из 7 больных (86% <strong>с</strong>лучаев).<br />
Выводы<br />
Разработанный <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
холедохолитиаза позволяет минимизировать<br />
ри<strong>с</strong>к развития интраоперационных о<strong>с</strong>ложнений и<br />
предупредить развитие ранних и поздних по<strong>с</strong>тманипуляционных<br />
о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Литература<br />
1. Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В. и др. Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие<br />
чре<strong>с</strong>папиллярные вмешатель<strong>с</strong>тва в диагно<strong>с</strong>тике и лечении<br />
холедохолитиаза // Фундаментальные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. — 2012. —<br />
№2. — С. 276–282.<br />
2. Ступин В.А., Ба<strong>с</strong>арболиева Ж.В., Агапов М.А. Результаты<br />
комбинированного лечения больных <strong>с</strong> механиче<strong>с</strong>кой желтухой до-<br />
<strong>Актуальные</strong> <strong>вопро<strong>с</strong>ы</strong> <strong>с</strong>овременной клиниче<strong>с</strong>кой <strong>медицины</strong>
Change language