Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
e læring i at udføre en analyse. Alle resuméer indgår i Patientombuddets videre<br />
arbejde i udarbejdelsen af udmeldinger.<br />
Nedenfor beskrives fordelingen af de rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen<br />
i det tidligere elektroniske system, og hvor det er beskrevet, at den faktuelle<br />
konsekvens af hændelsen er vurderet til en SAC 3, eller indsendt til Sundhedsstyrelsen<br />
i det nye elektroniske system og det er beskrevet, at patienten døde eller fik<br />
en anden alvorlig skade (se Bilag I).<br />
1.2.6.1 Indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem<br />
De 492 rapporter, der i <strong>2010</strong> er indsendt i det tidligere system med en faktuel risikoscore<br />
på 3, fordelte sig på de 9 kategorier som vist nedenfor i tabel 3.<br />
Tabel 3: Indsendte rapporter med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9<br />
hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede<br />
resuméer af udførte analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser<br />
samt audits) i den aktuelle kategori<br />
Hændelseskategori<br />
Antal rapporter<br />
(antal indsendte resuméer)<br />
Hændelser i forbindelse med medicinering 33 (7)<br />
Hændelser i forbindelse med operative eller<br />
invasive indgreb<br />
31 (7)<br />
Fald 54 (0)<br />
Selvmord og selvmordsforsøg 115 (37)<br />
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer<br />
8 (1)<br />
Forveksling eller fejlkommunikation 4 (2)<br />
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud<br />
117 (32)<br />
Hjertestop eller uventet dødsfald 69 (18)<br />
Øvrige hændelser 61 (24)<br />
1.2.6.2 Indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem<br />
De 6 rapporter, der i <strong>2010</strong> er indsendt i det nye system, og hvor det er beskrevet, at<br />
patienten døde eller fik anden alvorlig skade, fordelte sig på de 13 nye hændelseskategorier<br />
som vist i tabel 4.<br />
Som beskrevet under fordelingen af rapporter på hændelseskategorier blev det med<br />
implementeringen af den nye hændelseskategorisering muligt at kategorisere den<br />
enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen<br />
i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal,<br />
man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori.<br />
Årsrapport <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong> 15
Change language