ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

More documents

Recommendations

Info

Bilag V: Kommunernes organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser Af Kommunernes Landsforening Hensigten med dette indlæg er at give et overblik over, hvordan kommunerne overordnet set organiserer arbejdet med rapporteringen af utilsigtede hændelser. Der foreligger ingen standardiserede retningslinjer for organiseringen af arbejdet med utilsigtede hændelser, hvorfor udgangspunktet for kommunernes organisering er tilpasning til lokale betingelser og eksisterende strukturer. Da kommunerne er inde i en fortsat udvikling på området, er indeværende en status dækkende for dags dato, og der vil derfor uden tvivl fortsat ske ændringer og justeringer i kommunernes organisering. Valget af organisering afhænger af den måde, man i øvrigt har valgt at organisere sig på i kommunen og af kommunens størrelse. Kommunerne kompenseres med 10 mio. kr. årligt til opgaven fra 2011 og årene frem (10 pl.). Det betyder, at der er begrænsede midler til arbejdet med utilsigtede hændelser i de enkelte kommuner og til at etablere et system herfor i det tværsektorielle samarbejde. Den økonomiske kompensation lægger nogle snævre rammer, som betyder, at rapporteringssystemet i så høj grad som muligt integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag og fora. To overordnede organisationsmodeller Kommunerne har valgt at organisere arbejdet forskelligt, men som hovedregel inden for to overordnede modeller med hhv. en central organisering og en decentral organisering. Den centrale organisering indebærer, at arbejdet primært varetages centralt i kommunens forvaltning(er). Det er således den/de centrale initialmodtager(e)/sagsbehandler(e) som modtager og sagsbehandler rapporteringer fra fagforvaltningernes udførerenheder, fx plejecentre, sundhedsplejen og sociale botilbud. De centrale sagsbehandlere sikrer i deres arbejde, at de lokale ledelser og medarbejdere orienteres om de utilsigtede hændelser og inddrages i sagsoplysning, analyser og udarbejdelse af handleplaner omkring forebyggende initiativer og tiltag. Den decentrale organisering indebærer, at sagsbehandlingen lægges ud til den enkelte udførerenhed, fx plejecenter, sundhedsplejen og botilbud. Her kan det være en leder eller medarbejder, som får opgaven med at sagsbehandle, analysere og udarbejde handleplaner. Som DPSD2 er opbygget er det dog ikke muligt at oprette initialmodtagelse i de enkelte udførerenheder, hvilket betyder, at rapporteringerne modtages af en eller flere centralt placerede initialmodtager(e), som så herefter sender rapporteringerne til sagsbehandling i udførerenhederne. DPSD2 understøtter således ikke fuldt ud den decentrale organisationsmodel, hvilke mange kommuner, som ønsker en decentral organisationsmodel, ikke finder hensigtsmæssigt. Det opleves som et tidskrævende og fordyrende led, at rapporteringerne skal igennem en central initialmodtager inden udførerenhedens leder eller 90 Årsrapport 2010, DPSD
medarbejder kan komme i gang med sagsbehandling, analyse og udarbejdelse af handleplaner til forebyggelse. Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det aftales mellem region og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning dette arbejde skal foregå i fællesskab. I alle de nye sundhedsaftaler fra 2010 er det således beskrevet, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange. I hovedparten af aftalerne er det beskrevet, at den indledende sagsbehandling skal foretages der, hvor hændelsen er sket. Dette skyldes, at rapporteringer i DPSD2 automatisk sendes til initialmodtageren fra hændelsesstedet. Herefter aftaler aktørerne i fællesskab, hvordan de vil foretage analysen og hvem, som har hovedansvaret. En udbredt model for organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange tager afsæt i de eksisterende samarbejdsfora, som fx samordningsudvalgene. Flere steder er det beskrevet, at analyser af utilsigtede hændelser i sektorovergange skal forelægges samordningsudvalget til orientering og drøftelse. Flere steder er det endvidere aftalt, at der nedsættes netværksgrupper eller koordinerende grupper under det administrative sundhedsaftalesystem, som sørger for, at der sker en koordineret erfaringsopsamling af arbejdet i samordningsudvalgene. Her kan man også vurdere behovet for og foretage nærmere analyser af de tværsektorielle hændelser, som parterne vurderer, er af en sådan karakter, eller kvantitet, at de bør afdækkes nærmere. Da sygehusene i januar 2011 endnu ikke er blevet koblet op på DPSD2, er der endnu begrænsede erfaringer med samarbejdet. Når sygehusene kommer med på DPSD2 i april 2011 formodes det dog at blive muligt at dele sager og etablere konkrete samarbejder om utilsigtede hændelser i sektorovergange. I 2010 har der således ikke været det forventede fælles redskab for kommuner og sygehuse til at sagsbehandle utilsigtede hændelser i sektorovergange. Uddannelsesaktiviteter Kommunerne har i 2010 haft stor uddannelsesaktivitet i relation til rapportering af utilsigtede hændelser. Rigtig mange kommuner har sendt medarbejdere af sted på COK og Dansk Selskab for Patientsikkerheds risikomanagerkursus og CSC’s superbrugerkursus i DPSD2. Samtidig har kommunerne lokalt iværksat store uddannelsesindsatser for frontlinjemedarbejderne med henblik på at informere om lovens indhold, om afgrænsning af rapporteringspligtige hændelser og ikke mindst om udfyldelse af det elektroniske rapporteringsskema i DPDS2. Uddannelsesaktiviteten forventes at fortsætte i 2011, da information om loven skal ud til rigtig mange kommunale medarbejdere, og da løbende og forventede justeringer i DPSD2 skal kommunikeres ud til frontlinjepersonalet og alle de mange kommunale medarbejdere, der skal sagsbehandle i DPSD2. Årsrapport 2010, DPSD 91
Page 1 and 2:
ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4:
Forord Patientsikkerhedsordningen h
Page 5 and 6:
1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der
Page 7 and 8:
Figur 3: Rapporter indsendt til Sun
Page 9 and 10:
Nedenfor vises, hvorledes de 210 in
Page 11 and 12:
Tabel 1: Rapporter indsendt til Sun
Page 13 and 14:
e læring i at udføre en analyse.
Page 15 and 16:
1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse
Page 17 and 18:
To andre rapporter omhandlede patie
Page 19 and 20:
Kortikosteroider til systemisk brug
Page 21 and 22:
Patienten fik derfor lagt en rektal
Page 23 and 24:
latorisk velperfunderet. Derefter f
Page 25 and 26:
skrevet, at patienternes overflytni
Page 27 and 28:
at det personale, der var til stede
Page 29 and 30:
Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 31 and 32:
Hændelseskategori dødsfald Udmeld
Page 33 and 34:
2.1.2 Temarapporter Oftest har emne
Page 35 and 36:
delvis har baggrund i utilsigtede h
Page 37 and 38: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 39 and 40: Lægemiddelstyrelsens søgning i da
Page 41 and 42: handling for at undgå ovennævnte,
Page 43 and 44: 4) Kontrol af billedmateriale I fle
Page 45 and 46: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 47 and 48: 6 Udvidelse af patientsikkerhedsord
Page 49 and 50: 7 Patientombuddet Den 1. januar 201
Page 51 and 52: Bilag I: Klassifikation af hændels
Page 53 and 54: Bilag II: Udmeldinger fra DPSD syst
Page 55 and 56: Bilag IV: Regionernes arbejde med u
Page 57 and 58: Patientsikkerhedsrunder: Alle sygeh
Page 59 and 60: • DPSD2: Regionen har i 2010 delt
Page 61 and 62: samt utilsigtede hændelser i forbi
Page 63 and 64: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 65 and 66: Region Region Syddanmark (RSD): Reg
Page 67 and 68: Indsatsområder: Risikolægemidler:
Page 69 and 70: Forskningsenhed: De overordnede for
Page 71 and 72: • Ugeskrift for Læger To artikle
Page 73 and 74: Der er gennemført 27 kerneårsagsa
Page 75 and 76: • Sepsis (sen behandling og dyrkn
Page 77 and 78: • En gang om året udarbejdes en
Page 79 and 80: Region Aktiviteter i 2010: Region H
Page 81 and 82: IPL-Patientsikkerhed (Identifikatio
Page 83 and 84: • Systemgruppe for EPM og effekti
Page 85 and 86: Har indført månedlig workshop, hv
Page 87: En aktivitet der er lagt særlig v
show all

ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?