Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Temarapporter<br />
Der er udarbejdet temarapporter om<br />
• Opsamling på 63 analyser over medicineringsfejl<br />
• Infusionspumper<br />
• Telefoni<br />
• Kritiske prøvesvar (er ikke godkendt ultimo <strong>2010</strong>)<br />
Akut Regionalt Patientsikkerheds-team (APS-team)<br />
Formålet med APS-team er at kunne foretage en hurtig<br />
risikovurdering og håndtering af akutte alvorlige patientsikkerhedsmæssige<br />
problemer, når disse vedrører et større<br />
antal patienter eller organisatoriske enheder og er på<br />
tværs af flere virksomheder i regionen.<br />
Region Hovedstaden har i <strong>2010</strong> aktiveret APS-teamet én<br />
gang på baggrund af risiko for forkerte blodprøvesvar ved<br />
udprint fra Labka.<br />
Administration og overvågning<br />
<strong>DPSD</strong>2<br />
I forbindelse med udvidelsen af loven, som trådte i kraft<br />
den 1. september <strong>2010</strong>, etablerede Sundhedsstyrelsen en<br />
ny database til rapportering af utilsigtede hændelser.<br />
Kort tid før implementeringen den 1. september viste det<br />
sig, at <strong>DPSD</strong>2 alene fungerede i Internet Explorer 6, som<br />
langt fra bruges alle steder i alle regioner. Det betød, at<br />
<strong>DPSD</strong>2 ikke var funktionsdygtigt på Region Hovedstadens<br />
hospitaler. Region Hovedstaden valgte derfor at fortsætte<br />
med rapportering og sagsbehandling fra hospitalerne og<br />
det præhospitale område i <strong>DPSD</strong>1. Praksisområdet, som<br />
ikke er afhængig af IE version, tog <strong>DPSD</strong>2 i anvendelse.<br />
Det er planen, at <strong>DPSD</strong>2 vil være klar til implementering<br />
medio 2011.<br />
Harmonisering af vejledninger<br />
I forbindelse med at regionens handlingsplan for patientsikkerhed<br />
udløb i <strong>2010</strong>, har der været gennemført en<br />
yderligere harmonisering og udvikling af tværgående vejledninger<br />
indenfor patientsikkerhedsområdet.<br />
Overvågning af patientsikkerhed<br />
• Hospitalerne i regionen har i forbindelse med forberedelse<br />
til akkreditering opstillet indikatorer og gennemført<br />
løbende monitorering af Joint Commissions seks<br />
patientsikkerhedsmål.<br />
• De fleste hospitaler i regionen har igangsat monitorering<br />
af patientskader ved anvendelse af global trigger<br />
tool i <strong>2010</strong>. Der har i regional regi været afholdt kurser<br />
samt netværksmøde med henblik på udveksling af erfaringer<br />
og resultater.<br />
• Hvem måned udarbejdes en oversigt til regionens kvalitetsråd.<br />
Her beskrives de alvorlige utilsigtede hændelser<br />
med patientdata (alder og køn), hændelsen (én<br />
sætning) og skaden (død eller varigt handicap).<br />
82<br />
Årsrapport <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong>
Change language