Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

at det personale, der var til stede, ikke var trænet i at behandle patienter med hjertestop.
Til forebyggelse af lignende hændelser er i nogle af rapporterne beskrevet, at der
lokalt skal udarbejdes instrukser, som klart beskriver sammensætningen og arbejdsfordelingen
af personalet i et hjertestophold. I én af de medsendte handleplaner er
endvidere beskrevet, at der efterfølgende er ansat en sundhedsperson med særlige
kompetencer indenfor hjertestopbehandling, som er ansvarlig for oplæring og uddannelse
af personale i genoplivning. På den aktuelle afdeling er der indført systematisk
undervisning i emnet såvel teoretisk som praktisk, idet der også er anskaffet
en genoplivningsdukke.
I andre rapporter er beskrevet hændelser, der opstod i forbindelse med anvendelse
af apparatur ved hjertestopbehandlingen. Det er fx beskrevet, at Rubenballoner,
sug, hjertestartere mv. ikke virkede, eller det ikke var muligt at finde apparaturet på
de aktuelle afdelinger.
Behandlingen af patienterne blev
således ikke optimal, og dette havde
alvorlige konsekvenser for patienterne.
På nogle af afdelingerne er der
efterfølgende implementeret instrukser,
som beskriver ansvarsfordelingen
vedrørende tilstedeværelse af funktionsdygtigt
apparatur på afdelingerne.
En patient havde fået hjertestop.
Som en intern procedure foreskrev,
var der en plomberet akuttaske på
afdelingen, men ventilationsballonen
virkede ikke. En ny ballon blev fremskaffet,
men behandlingen blev væsentlig
forsinket, hvilket forværrede
patientens prognose.
I den anden halvdel af rapporterne i denne kategori er beskrevet hændelser, hvor
patienterne havde en sygdom, som kunne være medvirkende eller direkte årsag til
hjertestoppet, fx psykisk syge patienter, som havde et stort forbrug af alkohol eller
andre centralstimulerende stoffer, eller somatisk syge patienter, som udover deres
grundsygdom fik lungebetændelse.
1.2.6.3.9 Øvrige hændelser
I denne kategori er i alt 62 rapporter indsendt.
Dette er en heterogen gruppe af rapporter.
De fleste rapporter omhandlede
fejl eller manglede
diagnosticering og
behandling. Der er fx beskrevet
hændelser, hvor
resultaterne af CTG (CardioTocoGraphy)
overvågningen
af fødende blev
tolket forkert, hvilket
havde store konsekvenser
for de børn, der blev født.
En rapport omhandlede en patient, som fik fjernet
en knude på livmoderhalsen. Mikroskopiundersøgelse
af knuden viste, at patienten havde
livmoderhalskræft.
Patienten var to gange tidligere blevet undersøgt
for livmoderhalskræft. Begge gange havde hun
fået skriftligt svar om, at de udtagne prøver var
normale. Da patienten fik stillet diagnosen, blev
de tidligere prøver undersøgt igen, og man fandt
også celleforandringer i disse prøver. Der var således
sket en fejltolkning af prøverne.
I andre rapporter er beskrevet, at nyfødte, hos hvem det var nødvendigt at understøtte
vejrtrækningen med CPAP (Continious Positive Airway Pressure), utilsigtet
blev behandlet med et for højt tryk, hvilket medførte, at lungerne klappede sammen.
Årsrapport 2010, DPSD 29