Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

2.1.2 Temarapporter
Oftest har emnerne til temarapporterne været udvalgt ved hændelsernes hyppighed
samt den potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges.
I temarapporterne er årsagerne til hændelserne og eventuelt forslag til forebyggelse
af lignende hændelser udførligt beskrevet.
I 2010 udkom nedenstående temarapport.
2.1.2.1 Temarapport: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen
Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse har i samarbejde foretaget en analyse
af utilsigtede hændelser, som opstod i forbindelse med behandlingen af kræftpatienter.
Det er første gang Dansk Patientsikkerhedsdatabase er anvendt til at analysere utilsigtede
hændelser vedrørende en bestemt sygdomsgruppe. Analysen viste, at mange
hændelser opstod i forbindelse med kemoterapi og strålebehandling. Derudover
er der for kræftpatienter rapporteret mange hændelser, som også kan ske for andre
patientgrupper, fx unødvendige forsinkelser i behandlingsforløbet. Fire procent
(4 %) af de 2.429 analyserede hændelser er rapporteret som alvorlige.
Analysen giver mulighed for en målrettet indsats til forbedring af patientsikkerheden
i kræftbehandlingen.
2.1.3 OBS-meddelelser
Emnerne til OBS-meddelelserne er blevet identificeret på baggrund af hændelsernes
potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges.
OBS meddelelserne har været korte og haft en vis aktualitet.
I 2010 udkom nedenstående 4 meddelelser.
2.1.3.1 Fokus på håndtering og anvendelse af smerteplastre
Smerteplastre bliver i stigende omfang brugt som smertestillende medicin og giver
anledning til en del utilsigtede hændelser, som er potentielt farlige for patienterne.
En undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen viste, at der i det
seneste halvandet år er rapporteret 43 hændelser omhandlende smerteplastre til
Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I meddelelsen er der sat fokus på 19 af disse
hændelser, som var særlige for ordination eller administration af smerteplastre.
Den hyppigste hændelse var, at der blev ordineret plasterskift, som medførte risiko
for over- eller undermedicinering af patienterne. I andre hændelser var smerteplastre
blevet overset hos patienter, som fik behov for anden form for smertestillende
medicin, eller plastrene var ikke blevet fjernet, når nye blev påsat. Ingen af de utilsigtede
hændelser blev karakteriseret som meget alvorlige, men påvirkede eksempelvis
patienternes søvn eller gang.
Årsrapport 2010, DPSD 35