Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

• Dialog og forbedringsorienteret tilgang
• Gør brug af den eksisterende organisation
Den første fase har omfattet orientering og dialog med
udgangspunkt i strategien. Der er etableret kontakt ved
deltagelse i diverse dialogmøder og regionale samarbejdsfora
samt oplæg og dialog ved faglige sammenkomster.
Budskabet har været, at formålet med loven er at
forbedre patientsikkerheden og at arbejdet skal give værdi,
mening og læring for den enkelte enhed.
Anden fase handler om at igangsætte de nye aktører til
opgaven med rapportering af UTH logistikken i rapportering
og håndtering af de rapporterede hændelser lokalt og
regionalt. Til at understøtte dette, er der udarbejdet nyhedsbreve
og bl.a. fra lægepraksis, en video og en artikel
med fokus på den gode historie, om hvordan der kan arbejdes
med UTH, således at det lokalt giver værdi, mening
og læring.
Læring og vidensdeling:
Aktuelt er der rapporteret 60 hændelser. Der er opstartet
et projekt, der har fokus på medicinering i lægepraksis og
på apotek. Hensigten er at flytte fokus fra enkelthændelser
til generel læring på baggrund af mønstre og tendenser
i rapporteringerne og anvende Human Factor tilgangen.
Strategien ligger op til større fokus på interventioner og
evaluering af interventionerne frem for udelukkende at
rette sit fokus på sagsbehandling af enkelthændelser. Efterhånden
som rapporteringen og håndteringen af de
rapporterede UTH kommer på plads, sættes øget fokus på
kulturændringer og en bredere og proaktiv tilgang til arbejdet
med patientsikkerhed.
Global Trigger Tool (GTI):
Ud fra et ønske om systematisk at monitorere patientsikkerheden
i RSD Syddanmark, blev det strategisk besluttet,
at implementere GTT som monitoreringsredskab på
alle somatiske sygehuse i regionen. I løbet af 2010 er
GTT taget i anvendelse på 3 ud af 4 sygehusenheder. På
alle enheder er medarbejdere blevet uddannet til at foretage
journal-gennemgang. GTT monitoreringen foretages
på sygehusniveau på 20 journaler pr. måned, der er tilfældigt
udtrukket på baggrund af HSMR - registeret. I løbet
af første halvår 2011 foreligger de første baselines, og
herefter foretages der en evaluering af anvendelsen af
GTT.
Patient Sikkerhedsrunderinger:
Patientsikkerhedsrunderinger ses i RSD, som en systematisk
og dokumenteret gennemgang indenfor udpegede fokusområder,
der har betydning for patientsikkerhed. Patientsikkerhedsrunderingerne
skal ses som en proaktiv metode
til at identificere og drøfte aktuelle og potentielle risici,
og gennemføres efter samme model, som anvendes
ved survey. Der er særligt fokus på patientsikkerheden og
sikkerhedskulturen, suppleret med metodik fra Human
factor. Patientsikkerhedsrunderinger vil forsat være et
prioriteret område.
68
Årsrapport 2010, DPSD