Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Patienten fik derfor lagt en rektalsonde i hvilken, der blev administreret laksantia.
Sonden perforerede tarmen, og patienten blev opereret akut.
I en rapport er beskrevet en patient med esophagusvaricer, som fik anlagt en
sengstakensonde. Der blev taget et røntgenbillede for at kontrollere sondens placering,
men det var ikke dokumenteret, at beskrivelsen blev set af sundhedspersonalet
i patientens stamafdeling. Patienten blev tiltagende dårligere de næste dage, og det
viste det sig, at patientens spiserør utilsigtet var blevet perforeret af sonden.
Senere er der lokalt udarbejdet en handleplan, i hvilken det bl.a. er beskrevet, at når
patienter får taget kontrolrøntgenbilleder af sonders placeringer, skal røntgenafdelingen
telefonisk kontakte rekvirenten, hvis sonden ikke er placeret rigtigt.
Flere andre rapporter omhandlede patienter, som skulle have udtømt væske ansamlinger
fra pleurahulen, og som i forbindelse med anlæggelse af drænet udviklede
hæmothorax (blodansamling i pleurahulen) eller blødning fra leveren.
1.2.6.3.3 Fald / Patientuheld
I denne kategori er i alt 55 rapporter indsendt. Rapporten, der er indsendt i det nye
elektroniske system og kategoriseret under patientuheld, omhandlede en patient,
som faldt og er inkluderet i dette kapitel.
I mange af rapporterne er beskrevet, at
patienterne, der faldt, havde en eller flere risikofaktorer
for at falde. Der er eksempler
på, at patienterne havde dissemineret cancer,
Parkinsons sygdom, othostatisk hypotension,
demens eller anden psykisk sygdom,
En patient skulle på toilettet og
glemte, at han skulle have sin
rollator med. På vej fra toilettet
faldt han og pådrog sig en fraktur
af venstre skinneben.
som medførte, at de skulle indtage medicin, der påvirkede centralnervesystemet. I
en del af rapporterne er endvidere beskrevet, at patienterne brugte hjælpemidler (fx
rollatorer) til at gå.
I mange af hændelserne omhandlede demente patienter er beskrevet, at de faldt fra
sengen og ned på gulvet på sygestuen. Patienterne glemte, at de ikke selv kunne stå
ud af sengene og kaldte derfor ikke på hjælp. I andre rapporter er beskrevet, at de
demente patienter faldt, når de gik, fordi de glemte at tage deres rollatorer med.
Konsekvenserne af hændelserne er beskrevet som knoglebrud (brud på skinneben,
hoftefraktur, brud på overarm mv.) samt hofteluksationer. I få rapporter er beskrevet,
at patienterne fik cerebrale blødninger (blødninger i hjernen) ved faldet.
For at forebygge lignende hændelser er i mange rapporter forslået, at patienterne
skal have en fast vagt, eller der skal opsættes sensorer, som registrerer og tilkalder
personale ved en patients bevægelser uden for en given zone.
1.2.6.3.4 Selvmord eller selvmordsforsøg
I denne kategori er i alt 115 rapporter indsendt.
Enoghalvfjerds (71) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord.
Årsrapport 2010, DPSD 23